Gevaren

Zoals reeds aangehaald kan dysfagie leiden tot aspiratie van voedsel (22). Het is bijgevolg vanzelfsprekend dat ook medicatie kan geaspireerd worden als gevolg van slikproblemen. Daarnaast is het ook mogelijk dat het geneesmiddel (deels) in de orofarynx blijft zitten. Ten slotte kunnen slikproblemen ook onrechtstreeks leiden tot slechte therapietrouw en/of modificatie van de doseringsvorm (90, 91).

Gebrekkige inname van de doseringsvorm

Uit een onderzoek (92) waarbij patiënten die een CVA hadden doorgemaakt een placebotablet moesten inslikken met een vloeistof met de viscositeit van pudding, bleek dat bij 20% van de patiënten een deel van de tablet

19

achter in de orofarynx bleef zitten. Dit kan een verminderde effectiviteit van het geneesmiddel, ulceratie van de mucosa alsook aspiratie teweegbrengen.

Aspiratie van de doseringsvorm

De inname van een tablet verhoogt dus de kans op aspiratie (zie hierboven). Verder treedt er meer lekkage op van vloeistof uit de mond tijdens de inname van een tablet. Dit zou ook bedragen tot het verhoogde risico op aspiratie (93, 94).

Bij het onderzoek (92) dat hierboven reeds werd aangehaald, deed de inname van een tablet de slikproblemen zelfs zodanig toenemen dat het aantal aspiraties verdubbelde. Het aantal stille aspiraties steeg van 0 tot 15%. Het probleem bleek bovendien nog groter bij de inname van de tablet met melk. Geschat wordt dat ongeveer 7% van de geaspireerde voorwerpen geneesmiddelen zijn. Wanneer een geneesmiddel geaspireerd wordt, kan dit leiden tot obstructie van de luchtwegen, ademhalingsproblemen, pneumonie of zelfs tot de dood (95-97). Verder kan een geneesmiddel in de luchtwegen beginnen te desintegreren en geabsorbeerd worden door de bronchiale mucosa, met een mogelijke inflammatie tot gevolg (98).

Van de 3962 klachten met betrekking tot slikproblemen bij de inname van voedingssupplementen bij de

‘Food and Drug Administration’ (FDA) in de periode 2006 – 2015, betrof 7,8% aspiratie en 86% verstikking. Ongeveer de helft (49,5%) van deze problemen was opgetreden bij ouderen en 0,1% van de voorvallen kende een fatale afloop (99).

Daarnaast worden in de literatuur hoofdzakelijk case reports gevonden met specifieke symptomen, onderzoeken en behandelingen bij de aspiratie van een welbepaald vast geneesmiddel (zie Bijlage IV).

Veelvoorkomende symptomen zijn hoesten, al dan niet met bloed, pijn in de borst en ademnood. Ook leidt aspiratie soms tot een pneumonie en/of hospitalisatie. In enkele casussen leidde aspiratie van een geneesmiddel tot de dood.

Sommige patiënten merkten niet onmiddellijk op dat ze een geneesmiddel hadden geaspireerd en meldden zich pas maanden later aan in het ziekenhuis. Die patiënten hadden last van (chronische) hoest of dachten dat de symptomen veroorzaakt werden door een onderliggende aandoening, bijvoorbeeld astma (100).

De aspiratie die het meest beschreven wordt in de case reports, is die van ijzersulfaat, wellicht omwille van de veelal ernstige gevolgen. Van zodra de ijzertablet geaspireerd is, desintegreert ze, waardoor vrije radicalen

20

ontstaan die ernstige weefselbeschadiging kunnen veroorzaken (97, 98, 101). Dit kan leiden tot het ijzerpil-aspiratie syndroom (IPA-syndroom), gekenmerkt door luchtweginflammatie met bronchiale stenose (97).

Om de diagnose van pil-aspiratie vast te stellen, worden computertomografie, röntgenfoto’s en bronchoscopie gebruikt (102). Ten gevolge van desintegratie van het geneesmiddel kan het zijn dat hiermee echter niets wordt waargenomen. Een bronchiale biopsie kan dan aantonen dat er afzetting van het geneesmiddel is in het longweefsel (97). De behandeling bestaat erin de tablet zo snel mogelijk te verwijderen door middel van bronchoscopie en/of de bronchiale mucosa te wassen om (verdere) schade te voorkomen (103). Ook kan er gekozen worden voor een ballon bronchoplastie met eventuele plaatsing van een stent (104). De schadelijke effecten van ijzersulfaataspiratie namen in sommige gevallen af met een combinatie van antibiotica, steroïden en topicaal mitomycine C (97, 105, 106).

Slechte therapietrouw

In studies naar medicatiegebruik in de algemene populatie wordt gerapporteerd dat 22 tot 69% van de patiënten omwille van slikproblemen soms een dosis overslaan (79, 90) of zelfs volledig stoppen met het innemen van medicatie (79). Dit heeft een negatief effect op hun gezondheid (84), met een verhoogde morbiditeit en/of mortaliteit tot gevolg (107). Daarenboven bleek uit een ander onderzoek dat artsen en apothekers aan hun patiënten bijna nooit (97,7%) vragen naar eventuele slikproblemen bij de inname van medicatie. Bij patiënten bleek 85,4% hun arts of apotheker hiervan ook niet zelf op de hoogte te brengen (83).

Modificatie van de doseringsvorm

Om het slikken te vergemakkelijken, gaan 50-60% van de patiënten met slikproblemen en sommige zorgverleners de doseringsvormen modificeren (83, 108-110) door bijvoorbeeld tabletten te pletten, te splitsen of te kauwen of door capsules te openen (111).

De meeste capsules kunnen eenvoudig geopend worden. Tabletten kunnen gesplitst of geplet worden met behulp van een mes, lepel, schaar, stamper en mortier of met commercieel beschikbare tabletsplitters (111).

Vervolgens worden het verkregen poeder of de stukjes tablet toegevoegd aan voedsel (112) of gemengd met een vloeistof. Soms wordt hieraan nog een viscositeitsverhoger toegevoegd omdat vloeistoffen met een hogere viscositeit meer controle geven over het slikproces en het risico op aspiratie verlagen (109, 113-115).

21

Uit een bevraging in officina-apotheken bleek dat 44,2% van de patiënten met slikproblemen bij inname van medicatie veronderstellen dat het modificeren van de doseringsvorm onschadelijk is (116). Toch kan hierdoor de gezondheid van de patiënt in het gedrang komen (117). Zo rapporteerden verschillende studies dat 5 tot 10% van de dosis niet wordt ingenomen door de patiënt ten gevolge van verlies of morsen tijdens het pletten en/of het onvolledig nuttigen van het voedsel of de drank (111, 118-120).

Bovendien kan de gelijktijdige inname van een geneesmiddel met voedsel en/of drank de stabiliteit en de absorptie van het geneesmiddel in vivo beïnvloeden (121-123). Daarnaast kunnen viscositeitsverhogers in vloeistoffen de vrijstelling van het API doen dalen. Zo vertoonden geplette tabletten met warfarine en carbamazepine, een halfuur nadat ze gemengd werden met een lepel aangedikt water, een dissolutie van slechts 14% (124). Ook de lading van de

gebruikte viscositeitsverhoger zoals xanthaan gom, kan de vrijstelling van het API bemoeilijken (125).

Daarenboven kan modificatie van specifieke doseringsvormen ook leiden tot specifieke problemen.

Modificatie van preparaten met onmiddellijke vrijstelling kan leiden tot wijzigingen in de stabiliteit en farmacokinetiek, een hogere biologische beschikbaarheid en bijgevolg meer nevenwerkingen (126, 127). Dit probleem is het grootst bij geneesmiddelen met een nauwe therapeutische index zoals warfarine, carbamazepine, lithium en digoxine. Hierbij kunnen kleine wijzigingen in de systemische concentratie de farmacodynamiek immers sterk veranderen (124).

Terwijl preparaten met verlengde afgifte ontwikkeld zijn om het API geleidelijk aan vrij te stellen over een lange tijdsperiode, zal de inname van een geplette vorm leiden tot een snelle vrijstelling en absorptie van de volledige dosis. Dit fenomeen staat bekend als ‘dose-dumping’ (117, 128). Ook de plaats van vrijstelling kan veranderen bij de toediening van een geplette vorm. Dit alles kan leiden tot ernstige neveneffecten bij de patiënt (85).

Verder valt ook het modificeren van gecoate preparaten te vermijden. In het beste geval werd gekozen voor een coating om de smaak te maskeren (129). Bij modificatie zou dit kunnen leiden tot verminderde therapietrouw omwille van de slechte smaak (130). Vaak echter krijgen preparaten een coating om zuurgevoelige API’s te beschermen tegen het maagzuur (131, 132). De coating bestaat dan uit polymeren die intact blijven in de zure maag.

Door de hogere pH in de dunne darm lossen de polymeren op, waarna het API wordt vrijgesteld (85). Bij modificatie zal de enterische coating zijn beschermende werking echter verliezen, met inactiviteit van het API in de maag tot gevolg. De farmacologische werking zal dan ook dalen (131, 132). Enterische coatings worden ook gebruikt wanneer

22

het API schadelijk is voor de maag. Dit is het geval bij ijzersulfaat (133), bisfosfonaten (134), kaliumchloride (135), tetracyclines (136) en niet-steroïdale anti-inflammatoire geneesmiddelen (NSAID’s) (137). Modificatie zal dan schade berokkenen aan het gastro-intestinaal systeem, wat kan leiden tot diarree, perforaties of zelfs fatale bloedingen (138).

Wat patiënten met een enterale sonde betreft, moet er rekening mee gehouden worden dat geplette tabletten de sonde kunnen verstoppen en/of kunnen interageren met de sonde of het voedsel. Wanneer het gaat om een jejunostomie, een kunstmatige toegang naar de dunne darm, wordt de maag gebypasst, wat de absorptie kan verminderen (139).

Ten slotte moet worden opgemerkt dat bij modificatie ook contaminatie regelmatig voorkomt. Dit kan verklaard worden doordat de hulpmiddelen om medicatie te modificeren herhaaldelijk en vaak ook door verschillende personen worden gebruikt (140). Het gevaar van contaminatie is zeker groot in WZC’s. Zo werd in een studie (110) gerapporteerd dat voor de modificatie van medicatie voor 77% van de ouderen in een WZC een gemeenschappelijke stamper en mortier werden gebruikt. Volgens een andere studie (141) werden zelfs deze en ook de andere hulpmiddelen in WZC’s altijd gemeenschappelijk gebruikt. Bovendien bleek uit beide studies dat bij 59 tot 100% van de gevallen de hulpmiddelen voor de modificatie niet adequaat gereinigd werden (110, 141).

Verpleegkundigen zijn zich vaak bewust van de potentiële gevolgen van modificatie van doseringsvormen, maar door gebrek aan informatie, begeleiding en ondersteuning door andere zorgverleners, weten ze soms niet hoe ze moeten omgaan met deze problemen (142). Van de verpleegkundigen in een studie gaf 39,8% aan een preparaat met verlengde vrijstelling nooit te pletten en 23,7% plette nooit enterisch gecoate tabletten (143).

Naast alle gezondheidsrisico’s voor de patiënt dient bovendien ook steeds in acht te worden genomen dat aanpassingen aan de doseringsvorm worden gezien als ‘off-label use’, omdat de veiligheid en effectiviteit van het geneesmiddel uitsluitend gegarandeerd worden op basis van studies op de oorspronkelijke doseringsvorm. Als de patiënt na inname van een gemodificeerde doseringsvorm schadelijke effecten ondervindt, kan bijgevolg enkel de persoon die de modificatie heeft uitgevoerd of de persoon die daar het advies toe gaf verantwoordelijk gesteld worden (85). In een WZC is dat veelal iemand van het verplegend personeel (144). De modificatie kan dan ook juridische gevolgen hebben, vooral wanneer de modificatie niet werd voorgeschreven door de arts en de patiënt toxische gevolgen heeft ondervonden. Ook het mengen van medicatie met voedsel zonder medeweten van de patiënt

23

kan wettelijke gevolgen hebben (145). Hoewel dit een grote bezorgdheid omtrent medicatiefouten met zich meebrengt, werd aangetoond dat 15% van de medicatie in WZC’s wordt gemodificeerd (146).

Verantwoordelijk worden gesteld voor de negatieve gevolgen die patiënten van gemodificeerde medicatie ondervinden, is trouwens niet het enige risico dat de uitvoerder van de modificatie loopt. Tijdens het modificeren kan immers eventuele inademing van fijne deeltjes van het geneesmiddel leiden tot overgevoeligheidsreacties of allergische reacties. Dit gebeurt vooral bij antitumorale geneesmiddelen, fenothiazines en antibiotica (147).