Strategieën

Hierboven werd duidelijk dat enerzijds slikproblemen ervoor kunnen zorgen dat medicatie niet adequaat wordt ingenomen, maar dat anderzijds het aanpakken van de slikproblemen niet altijd zonder gevaar verloopt. Om de slikproblemen te (proberen) verhelpen en zo een meer consistente inname van de medicatie te verzekeren (107), kunnen patiënten en zorgverleners een aantal strategieën toepassen. Hieronder worden de voornaamste opgesomd.

Slikhouding aanpassen

Volgens een studie (79) vermeldde een derde van de patiënten met slikproblemen dat ze hun hoofd naar achteren kantelden om tabletten te slikken. Het aanpassen van de houding tijdens het slikken kan er inderdaad voor zorgen dat de medicatie gemakkelijker wordt geslikt. De aangehaalde techniek (hoofd naar achter kantelen) doet het risico op aspiratie echter toenemen omdat het de oesofagus versmalt en de trachea opent. Er wordt vaak geadviseerd om de chin tuck techniek (kin naar de borst brengen tijdens het slikken (148)) toe te passen. Toch gaan personen met dysfagie idealiter bij een arts en/of logopedist langs, zodat een individuele aangepaste slikhouding kan worden aanbevolen om het risico op aspiratie te beperken (149).

Medicatie beperken

Veel ouderen nemen jarenlang medicatie zonder dat dit eigenlijk nodig is. Een regelmatig medicatienazicht, waarbij het medicatieschema zoveel mogelijk beperkt wordt, kan de sliklast verlagen en zo de mogelijkheid om de overige geneesmiddelen te slikken, verbeteren (150).

24

Verstandig omgaan met modificatie van doseringsvormen

Ondanks alle reeds aangehaalde risico’s, blijft modificatie van de doseringsvorm van commerciële geneesmiddelen de meest gebruikte methode om de slikproblemen van patiënten met dysfagie te verminderen (85).

Toch zou een vaste orale doseringsvorm enkel gemodificeerd mogen worden bij gebrek aan een alternatieve toedieningsroute of een andere doseringsvorm (151).

Indien de modificatie echt noodzakelijk is, zou de arts, in samenspraak met de apotheker de risico-batenverhouding van de modificatie van het preparaat moeten evalueren. Aandachtspunten zijn hierbij de formulering, de therapeutische index van het API, de zuurgevoeligheid van het API en impact ervan op het gastro-intestinaal systeem (85). Zo laat het EMA toe preparaten met onmiddellijke vrijstelling te kauwen of te pletten om het slikken te vergemakkelijken, tenzij anders vermeld in de samenvatting van de kenmerken van het product (SKP).

Preparaten met verlengde afgifte daarentegen mogen niet gemodificeerd worden, tenzij de SKP het toelaat (2). In dat geval dient de dosis extra voorzichtig geëvalueerd worden om ‘dose-dumping’ te vermijden. Bij modificatie van een gecoate vorm, moet de reden van de coating eerst nauwkeurig nagegaan worden (85).

Ten slotte moet worden opgemerkt dat de patiënt altijd geïnformeerd moet worden over de modificatie en dat idealiter een apotheker de modificatie moet uitvoeren (85). Wanneer de tabletten gesplitst moeten worden, wordt het gebruik van een tabletsplitter aangeraden om het verlies aan werkzame bestanddelen te beperken (146). Na de modificatie wordt het verkregen poeder, bij voorkeur gemengd met water, toegediend aan de patiënt (152).

Bij patiënten met een enterale sonde, dient het poeder zeer fijn gemalen te worden alvorens het te mengen met water (152). Het kan pas via de sonde worden toegediend nadat de voeding gestopt is en de sonde eerst grondig gespoeld werd met water. Idealiter wordt elk geneesmiddel apart toegediend en wordt de sonde telkens opnieuw gespoeld tussen de toedieningen en na de laatste toediening (153).

Er bestaan verschillende (online) bronnen om na te gaan of een geneesmiddel geplet mag worden en/of er alternatieve doseringsvormen beschikbaar zijn. Een voorbeeld van een online bron is: ‘www.pletmedicatie.be’ (153) van de Vlaamse vereniging van ziekenhuisapothekers.

25

Veranderen van doseringsvorm

Dankzij de farmaceutische technologie werden tal van doseringsvormen ontwikkeld die slikproblemen kunnen verbeteren, zoals minitabletten, orodispergeerbare tabletten (ODT) en vloeibare geneesmiddelen. Hoewel sommige van deze vormen oorspronkelijk werden ontwikkeld voor pediatrisch gebruik (154) kunnen ze uiteraard ook toegediend worden aan ouderen.

Indien er geen alternatieve vorm beschikbaar is, kan een apotheker een geschikte vorm magistraal bereiden.

Indien het API niet als grondstof voor magistrale bereiding beschikbaar is, is het openen van capsules of het pletten van tabletten de enige bron tot het bekomen van het actieve bestanddeel (111). Het nadeel hiervan is dat in de oorspronkelijke formulering bestanddelen aanwezig kunnen zijn die het moeilijk maken om een geschikte, nieuwe doseringsvorm te maken. Zo bestaan er bijvoorbeeld preparaten waarin een onoplosbaar bestanddeel zit, wat het moeilijk maakt om hiervan een vloeibaar preparaat te maken (155).

Hieronder worden de meest voorkomende doseringsvormen besproken die een oplossing kunnen bieden voor slikproblemen bij de inname van vaste, orale medicatie.

Minitabletten

Volgens de deelnemers van een studie (156) waren minitabletten van 4 mm diameter gemakkelijker te slikken dan conventionele tabletten dankzij hun kleinere omvang. Een studie met patiënten met de ziekte van Parkinson (157) toonde aan dat minitabletten van 3 mm gemakkelijker te slikken waren. Hierbij dient wel te worden opgemerkt dat er bezorgdheden heersen over de zichtbaarheid en hanteerbaarheid van deze vorm, vooral bij toediening aan ouderen en mensen met de ziekte van Parkinson (156).

Kauwtabletten

Hoewel kauwtabletten logischerwijs minder slikproblemen veroorzaken dan sliktabletten, kunnen ze minder geschikt zijn voor ouderen omwille van het verlies van tanden en kauwcapaciteit en de verminderde speekselproductie (158, 159). Kauwtabletten bevatten bovendien vaak suikeralcoholen (sorbitol, mannitol) die, wanneer ze in grote hoeveelheden (meer dan 20 g per dag (160)) worden ingenomen, een laxatief effect kunnen hebben (2).

26

Oraal dispergeerbare tabletten (ODT)

In een studie met patiënten met dysfagie verkozen vrijwel alle deelnemers een ODT boven een conventionele tablet omdat de ODT gemakkelijker te slikken was. Er moest immers minder vaak geslikt worden, de slikduur en de slikapneu waren korter en er was minder spierwerking en speeksel nodig. Terwijl 61% van de deelnemers moeilijkheden ervaarde met het slikken van een conventionele tablet, ondervond slechts 39% gelijkaardige problemen met een ODT. Er werd echter geen verschil in achterblijvend residu in de orofarynx noch in aspiratie vastgesteld (107).

Daarnaast hebben ODT’s ook nog andere nadelen. Zo worden ze ter bescherming tegen vocht verpakt in een gesloten container of blister, die soms moeilijk te openen is voor ouderen. Bovendien hebben ouderen vaak niet genoeg speekselproductie meer voor het dispergeren van de tablet (2).

Bruistabletten

Ook bruistabletten hebben als voordeel dat ze gemakkelijker te slikken zijn doordat het niet meer gaat om een vaste doseringsvorm, maar om een vloeibare. Het risico bestaat echter dat de patiënt een te hoge dosis natrium binnenkrijgt of niet alles kan opdrinken (2).

Orale vloeibare preparaten

De hierboven aangehaalde risico’s van bruistabletten kunnen worden vermeden door het gebruik van vloeibare preparaten. Deze worden veel gebruikt bij personen met slikproblemen. Om het slikproces te faciliteren, zou de gewenste dosis moeten overeenkomen met ongeveer 5 ml (1 theelepel) (161). Toch kunnen ook bij de inname van orale vloeibare preparaten slikproblemen (blijven) bestaan. Deze worden verder besproken onder 4.1.2.

In het algemeen moet er bij het gebruik van vloeibare geneesmiddelen op worden gewezen dat diarree kan ontstaan door een grote inname (meer dan 20 g per dag (160)) van sorbitol (162), de zoetstof die heel vaak in deze preparaten verwerkt wordt. Ook met het vaak gebruikte ethanol moet voorzichtig worden omgegaan, in het bijzonder bij patiënten met leverlijden (161).

Er zijn al enkele vloeibare doseringsvormen met een verlengde vrijstelling op de markt gebracht en er wordt verder gewerkt aan de ontwikkeling van nieuwe technologieën voor de productie van deze doseringsvorm. Deze doseringsvormen kunnen een alternatief zijn voor patiënten die slikproblemen ervaren bij vaste doseringsvormen met een verlengde vrijstelling (163).

27

Inhalatiepreparaten

Door de goede doorbloeding van de longen, zouden inhalatiepreparaten gebruikt kunnen worden om geneesmiddelen in de algemene circulatie te brengen. De meeste geneesmiddelen die beschikbaar zijn als inhalatiepreparaat worden echter gebruikt voor de behandeling van luchtwegaandoeningen zoals astma en chronisch obstructieve longziekte (COPD). Deze toedieningsvorm blijft momenteel dus, ook voor patiënten met slikproblemen, beperkt tot deze indicaties (161).

Transdermale patches

De voordelen van transdermale patches zijn talrijk: het gebruik is zowel doelgericht als comfortabel, slikproblemen worden volledig omzeild, er kan gedurende lange tijd een welbepaalde hoeveelheid van het geneesmiddel worden afgegeven en wanneer de patiënt bijwerkingen ondervindt, kan de patch gemakkelijk verwijderd worden. Een groot nadeel is echter dat de huid een zeer goede barrière is, waardoor slechts een beperkt aantal geneesmiddelen in aanmerking komt voor een transdermale formulering (161).

Injecteerbare preparaten

Geneesmiddelen kunnen ten slotte ook subcutaan, intramusculair of intraveneus worden geïnjecteerd, hetzij met tussenpozen, hetzij continu met een infuus. Dit zijn echter invasieve routes waarbij de toediening vaak gebeurt door een verpleegkundige of arts. Bovendien hebben ze een hogere kostprijs dan andere toedieningsroutes (111).

Sliktherapie

Logopedisten kunnen patiënten een aantal strategieën aanleren om vaste orale doseringsvormen tijdens de inname te verbergen voor de zeer gevoelige orale sensorische receptoren in de mondholte. Zo kunnen ze voorstellen de vaste doseringsvorm te verbergen in een zachte voedselbolus. Deze strategie geniet echter niet de voorkeur omdat het voedsel in de bolus kan leiden tot interacties met het geneesmiddel. Een andere strategie is het desensibiliseren van de orale receptoren. Hierbij start de patiënt met het slikken van iets zeer kleins. Wanneer dit probleemloos lukt, wordt er overgegaan naar iets groters totdat de grootte van het geneesmiddel is bereikt (111).

28

Commerciële hulpmiddelen

Ten slotte moeten ook commerciële hulpmiddelen worden aangehaald. Bevochtigers bijvoorbeeld, zouden voor een vlotte passage doorheen de orofarynx zorgen en er zijn producten beschikbaar die een coating of gel rondom de medicatie aanbrengen (164). Ook zijn er bekers en rietjes die ervoor zorgen dat de medicatie gemakkelijk met drank kan worden ingenomen. De effectiviteit van deze hulpmiddelen is echter niet aangetoond en er werden nog geen vergelijkingen gemaakt tussen deze middelen onderling (111).