bewust bekwaam ERVARINGEN VAN VERPLEEGKUNDIGEN MET BETREKKING TOT BEKWAAMHEID BIJ VOORBEHOUDEN HANDELINGEN Juni 2012 Nadine Labruyère - de Visser

bewust

bekwaam

ERVARINGEN VAN VERPLEEGKUNDIGEN MET BETREKKING TOT BEKWAAMHEID BIJ VOORBEHOUDEN HANDELINGEN

Juni 2012 | Nadine Labruyère - de Visser

Bewust bekwaam  

Ervaringen van verpleegkundigen met betrekking tot   bekwaamheid bij voorbehouden handelingen    

****** 

Naam:      Nadine Labruyère ­ de Visser   

Studentnummer:  45120   

Cursus:     Praktijkgericht onderzoek 2    

Code:       CU09322 

Studie:      HBO­V  

Differentiatie:    Maatschappelijke gezondheidszorg (MGZ)   

School:     Hogeschool Zeeland, Vlissingen   

Studiejaar:     2011­2012, 4^e leerjaar   

Begeleider:    Dr. O.A.M.M.J. Timmermans   

Tweede lezer:    Dr. R.J. Uitterhoeve   

Datum:     Juni 2012  

Niets uit deze opgave mag worden verveelvoudigd en/of openbaar gemaakt worden door middel  van  druk,  fotokopie,  microfilm  of  op  welke  andere  wijze  dan  ook,  zonder  voorafgaande  schriftelijke toestemming van de auteur. 

Voorwoord  

Na vier jaar studeren aan de Hogeschool Zeeland, is het einde in zicht van mijn Bacheloropleiding  tot  Verpleegkundige.  In  deze  jaren  heb  ik  ontzettend  veel  geleerd.  Een  belangrijk  en  leerzaam  onderdeel van het laatste jaar van deze opleiding is het doen van praktijkgericht onderzoek. Een  half jaar lang heb ik in dit onderzoek veel tijd en energie gestoken. Het eindresultaat hiervan ligt  nu  voor  u.  Het  onderwerp  van  het  onderzoek  is  de  bekwaamheid  van  verpleegkundigen.  Ik  zal  hieronder toelichten waarom ik voor dit onderwerp gekozen heb.   

Binnen  mijn  afstudeerrichting  Maatschappelijke  Gezondheidszorg  (MGZ)  is  de  thuiszorg  een  belangrijk werkveld. Omdat ik in dit werkveld nog geen stage­ of werkervaring heb, maar dit wel  erg interessant vind, was de keuze voor de thuiszorg, als sector voor mijn afstudeeronderzoek snel  gemaakt.  

Voor deze organisatie als opdrachtgever heb ik gekozen, omdat zij een onderzoek hadden liggen,  dat mij erg interessant leek. Daarom ben ik daarmee aan de slag gegaan en tijdens mijn onderzoek  bleek het onderwerp nog interessanter te zijn, dan ik van te voren had gedacht. Met bekwaamheid  en de Wet BIG komt namelijk elke verpleegkundige in aanraking. 

Om tot dit eindresultaat te komen, heb ik van verschillende mensen hulp gehad, waarvoor ik hen  erg  dankbaar  ben.  In  de  eerste  plaats  wil  ik  de  opdrachtgevers  hartelijk  bedanken  voor  het  verstrekken van de opdracht en de enthousiaste manier waarop zij mij gecoacht hebben. Ook de  respondenten  die  tijd  hebben  vrij  gemaakt  om  de  interviews  af  te  nemen,  wil  ik  hartelijk  bedanken.  

Daarnaast  wil  ik  Olaf  Timmermans  bedanken  voor  zijn  goede  begeleiding  in  het  afgelopen  jaar. 

Door zijn feedback werd ik steeds de goede richting in gestuurd. Verder wil ik de tweede lezer van  mijn scriptie, Ruud Uitterhoeve, bedanken voor zijn inzet. Ten slotte ben ik mijn man, familie en  vrienden erg dankbaar, voor de steun en het meedenken tijdens het onderzoeksproces.  

Ik wens u veel leesplezier! 

Nadine Labruyère ­ de Visser  Goes, juni 2012  

Samenvatting 

Aanleiding en onderzoeksvraag  

Bekwaamheid  van  verpleegkundigen  in  de  zorg  aan  huis,  en  vooral  het  beoordelen  van  de  bekwaamheid, is een actueel thema. De Wet BIG eist dat verpleegkundigen bekwaam zijn als zij  een  voorbehouden  handeling  uitvoeren.  De  bekwaamheid  moeten  verpleegkundigen  zelf  beoordelen.  De  zorg  aan  huis  kenmerkt  zich  door  steeds  meer  complexe  zorgvragen.  Hierdoor  komen  verpleegkundigen  die  zorg  aan  huis  leveren  meer  en  meer  in  situaties  waarbij  de  eigen  bekwaamheid  beoordeeld  moet  worden.  Het  opdrachtgevend  team  heeft  onderzoek  laten  doen  naar dit  onderwerp.  De onderzoeksvraag  is:  ‘Hoe  ervaren  ambulant  werkende  verpleegkundigen  de eigen bekwaamheid ten aanzien van voorbehouden handelingen? 

Methode  

In  dit  praktijkgerichte,  kwalitatieve  onderzoek  zijn  gegevens  verzameld  door  het  afnemen  van  semigestructureerde interviews onder vijf verpleegkundigen. De verpleegkundigen zijn afkomstig  uit  verschillende  teams  van  een  organisatie  waar  ambulant  en  generalistisch  gewerkt  wordt.  De  gegevens zijn gefragmenteerd en voorzien van labels en kernlabels.      

Resultaten  

De analyse leverde de kernlabels ‘bekwaamheid’, ‘onbekwaamheid’ en ‘gewenste situatie’ op. De  respondenten  weten  wat  bekwaamheid  inhoudt,  gebruiken  allerlei  methoden  om  aan  hun  bekwaamheid  te  werken,  hebben  hiervoor  verschillende  redenen  en  beoordelen  de  eigen  bekwaamheid  op  basis  van  gevoel.  Ook  zijn  verschillende  oorzaken  en  gevolgen  van  onbekwaamheid  genoemd  en  hoe  daarbij  te  handelen.  De  invloed  van  de  teamsfeer  op  het  adequaat  omgaan  met  onbekwaamheid  is  groot.  Wat  betreft  gewenste  situatie  geven  de  respondenten aan dat het meest ideaal is wanneer ieder teamlid bekwaam is voor alle handelingen  of dat de bekwaamheid in het team aanwezig is.   

Discussie  

Belangrijke verschillen tussen de resultaten en de literatuur zijn onder andere terug te zien in de  methoden  die  de  respondenten  gebruiken  om  aan  hun  bekwaamheid  te  werken.  Scholing,  vakliteratuur en het meelopen met een collega wordt op beide plaatsen genoemd. Reflecteren en  intervisie worden in de resultaten niet of nauwelijks genoemd, het hebben van een stagiaire en het  realiseren van een skillslab wordt alleen in de resultaten genoemd. Redenen om aan bekwaamheid  te  werken  zoals  het  opdoen  van  nieuwe  kennis  en  patiëntveiligheid  worden  op  beide  plaatsen  genoemd. De reden ‘voor mijn eigen gevoel’ wordt uitsluitend in de resultaten genoemd.   

Conclusies 

Verpleegkundigen ervaren de eigen bekwaamheid over het algemeen positief, maar er kunnen nog  verschillende verbeteringen plaatsvinden die ten goede komen aan de kwaliteit van de zorg die zij  leveren. Deze verbeteringen zijn nodig om voldoende bekwaam te blijven en om in de toekomst  de steeds complexer wordende zorg te kunnen blijven leveren.  

Aanbevelingen  

Het  is  van  belang  dat  alle  teams  overeenstemming  krijgen  over  hun  doel  van  bekwaamheid. 

Onderzocht  kan  worden  in  hoeverre  het  realiseren  van  een  skillslab  haalbaar  en  zinvol  is.  Ook  wordt er aanbevolen te zorgen voor meer eenduidigheid bij het inzetten van pompen. Ten slotte  wordt  aanbevolen  in  de  verpleegkunde  opleiding  meer  aandacht  te  besteden  aan  objectief  beoordelen van bekwaamheid en omgaan met onbekwaamheid.   

Inhoudsopgave 

Inleiding ... 10 

Hoofdstuk 1 Literatuurstudie ... 12 

Inleiding ... 12 

1.1 Zoekstrategie ... 12 

1.2 Bekwaamheid ... 15 

1.3 Wet BIG ... 18 

1.4 Domeinen bekwaamheid ... 25 

1.5 Werken met competenties in de ambulante setting ... 27 

1.6 Implicaties ... 28 

Hoofdstuk 2 Probleemanalyse ... 30 

Inleiding ... 30 

2.1 Aanleiding en omschrijving probleem ... 30 

2.2 Afbakening ... 30 

2.3 Probleemstelling ... 31 

2.4 Deelvragen ... 31 

2.5 Doelstelling ... 31 

Hoofdstuk 3 Methode ... 32 

Inleiding ... 32 

3.1 Onderzoeksontwerp ... 32 

3.2 Onderzoekspopulatie ... 32 

3.3 Periode ... 33 

3.4 Gegevensverzameling... 33 

3.5 Gegevensverwerking ... 35 

3.6 Betrouwbaarheid ... 35 

3.7 Validiteit ... 36 

3.8 Juridische en ethische aspecten ... 36 

3.9 Samenwerking met derden ... 36 

3.10 Wijze van rapportage ... 37 

3.11 Tijdsplanning ... 37 

3.12 Begroting ... 37 

Hoofdstuk 4 Resultaten ... 38 

Inleiding ... 38 

4.1 Respondentkenmerken ... 38 

4.2 Kernlabels ... 38 

4.3 Bekwaamheid ... 38 

4.4 Onbekwaamheid ... 40 

4.5 Gewenste situatie ... 44 

Inleiding ... 48 

5.1 Algemeen ... 48 

5.2 Bekwaamheid ... 49 

5.3 Onbekwaamheid ... 50 

5.4 Gewenste situatie ... 51 

Hoofdstuk 6 Conclusies ... 52 

Inleiding ... 52 

6.1 Deelvraag 1 ... 52 

6.2 Deelvraag 2 ... 52 

Hoofdstuk 7 Aanbevelingen ... 54 

Inleiding ... 54 

7.1 Bekwaamheid ... 54 

7.2 Onbekwaamheid ... 54 

7.3 Gewenste situatie ... 55 

Literatuurlijst... 57 

Bijlage 1 Gebruikte afkortingen ... 60 

Bijlage 2 Kernlabels en labels ... 61   

Inleiding 

Sinds  1998  is  de  Wet  BIG  van  kracht.  Hierin  is  vastgelegd  dat  verpleegkundigen  die  zich  niet  bekwaam  achten  om  een  voorbehouden  handeling  uit  te  voeren,  ook  niet  bevoegd  zijn.  Kort  gezegd:  onbekwaam  is  onbevoegd.    Ondanks  het  feit  dat  er  verschillende  maatregelen  genomen  worden  om  de  kwaliteit  van  de  zorg  te  verbeteren  (bijvoorbeeld  door  (her)registratie  en  bekwaamheidsverklaringen),  geven  verpleegkundigen  in  de  praktijk  aan  dat  het  lastig  is  om  te  bepalen in hoeverre je ergens toe bekwaam bent. Zij vragen zich af: wanneer ben je nog net wel  bekwaam en wanneer net niet meer? Volgens hen is dit een grijs gebied.  

Het  is  voor  een  goede  kwaliteit  van  zorg  en  de  veiligheid  van  de  cliënt  belangrijk  dat  verpleegkundigen  bekwaam  zijn  om  hun  werk  uit  te  voeren.  Door  onder  andere  ziekenhuis  verplaatste  zorg  wordt  de  zorg  thuis  in  de  toekomst  steeds  complexer,  waardoor  de  bekwaamheidsvraag actueel is. Verpleegkundigen van het opdrachtgevend team streven naar een  continu verbetering van de kwaliteit van de zorg die zij leveren. Een manier om de kwaliteit van  hun  zorg  te  verbeteren  is  het  minimaliseren  van  het  grijze  gebied  waarin  verpleegkundigen  onzeker  zijn  over  hun  bekwaamheid.  Om  inzicht  te  krijgen  in  dit  grijze  gebied  heeft  een  team  verpleegkundigen opdracht gegeven om hier onderzoek naar te doen. Dit onderzoek heeft daarom  de volgende probleemstelling:  

Hoe ervaren ambulant werkende verpleegkundigen de eigen bekwaamheid ten aanzien van   voorbehouden handelingen? 

Het  zou  te  ver  gaan  voor  dit  onderzoek  om  alle  situaties  waarin  een  verpleegkundige  zich  onbekwaam  zou  kunnen  achten,  te  onderzoeken.  Omdat  de  bekwaamheidseis  vooral  bij  voorbehouden handelingen telt, is uitsluitend naar deze situaties onderzoek gedaan.  

In het eerste hoofdstuk zal beschreven worden welke literatuur relevant is voor dit onderzoek en  op  welke  manier  er  gezocht  is  naar  deze  literatuur.  Onderwerpen  die  behandeld  worden,  zijn: 

bekwaamheid,  de  Wet  BIG,  domeinen  van  bekwaamheid  en  werken  met  competenties  in  de  ambulante  setting.  In  het  tweede  hoofdstuk  wordt  het  centrale  probleem  geanalyseerd.  De  methode van het onderzoek wordt beschreven in hoofdstuk drie. Hoofdstuk vier is een weergave  van de resultaten en in hoofdstuk vijf is de discussie opgenomen. De conclusies zijn beschreven in  hoofdstuk zes en in hoofdstuk zeven worden aanbevelingen gedaan. Aan het einde van het verslag  volgt  een  verantwoording  van  de  gebruikte  literatuur.  Aan  het  einde  van  het  verslag  zijn  twee  bijlagen toegevoegd. Bijlage één is een overzicht van alle gebruikte afkortingen. In bijlage twee is  een overzicht opgenomen van alle kernlabels en daarbij behorende labels.  

De beoogde doelgroepen van dit verslag zijn de opdrachtgever en docenten en leerlingen van de  Bacheloropleiding  Verpleegkunde  aan  de  Hogeschool  Zeeland.  Daarnaast  is  het  verslag  bedoeld  voor iedereen die hiervoor belangstelling heeft.  

Hoofdstuk 1 Literatuurstudie  

Inleiding  

In  dit  hoofdstuk wordt  de  literatuur  beschreven  die  relevant  is  voor dit  onderzoek.  In  de  eerste  paragraaf  wordt  beschreven  op  welke  manier  er  naar  deze  literatuur  is  gezocht.  In  de  daarop  volgende paragrafen zullen verschillende onderwerpen aan de orde komen. Ingegaan wordt op het  begrip  bekwaamheid  in  relatie  tot  het  verpleegkundig  beroep,  welke  definities  er  zijn  voor  bekwaamheid en wat bekwaamheid inhoudt. Daarnaast wordt beschreven wat de relatie van dit  onderwerp is met patiëntveiligheid en kwaliteit van zorg. Ook wordt uitgewerkt wat de relatie is  van de Wet BIG met bekwaamheid. Verder wordt beschreven welke bekwaamheid van de HBO­

verpleegkundige wordt verwacht en hoe zij¹ die in de thuiszorg toe kan passen. Als laatste wordt  beschreven wat de literatuurstudie heeft opgeleverd voor het praktijkgerichte onderzoek en wordt  er een samenvatting gegeven van het hoofdstuk.   

1.1 Zoekstrategie  

Om gericht te kunnen zoeken zijn verschillende zoekvragen opgesteld:  

- Wat houdt bekwaamheid(­sbevordering) van de verpleegkundige in?  

- Wat zegt de Wet BIG over bekwaamheid (bij voorbehouden handelingen)?  

- Hoe houden verpleegkundigen in een ambulante setting de  bekwaamheid ten aanzien van  voorbehouden handelingen op peil?  

- Is  er  eerder  onderzoek  verschenen  over  ervaringen  van  (ambulant  werkende)  verpleegkundigen met betrekking tot bekwaamheid, en zo ja, wat zijn de bevindingen?   

- Op welke domeinen moet de verpleegkundige bekwaam zijn?  

- Hoe ziet het werk van de ambulant werkende verpleegkundige eruit?  

- Wat  is  de  meerwaarde  van  competentiebeschrijvingen  voor  de  ambulant  werkende  verpleegkundige?  

1.1.2 Zoektermen

Uit  de  zoekvragen  kwamen  verschillende  zoektermen  naar  voren,  zoals  “bekwaam(­heid)”,  deskundigheidsbevordering”, “(wijk­)verpleegkundige”, “Wet BIG”. Voor een compleet overzicht  van de gebruikte zoektermen, zie § 1.1.4. Deze woorden zijn los van elkaar en in combinatie met  elkaar gebruikt. Met deze zoektermen is ook in het engels gezocht, in engelstalige databases. Dit  leverde  echter  geen  bruikbare  resultaten  op.  Een  verklaring  hiervoor  kan  zijn  dat  de  bekwaamheidseis nederlandse wetgeving is.  

1.1.3 Inclusiecriteria  

De  zoekresultaten  moesten  zowel  aan  algemene  als  aan  inhoudelijke  criteria  voldoen.  Een  algemeen  criterium  voor  dit  onderzoek  was  dat  er  uitsluitend  gebruik  gemaakt  is  van  nederlandstalige literatuur. Daarnaast moest de literatuur zo recent mogelijk zijn, omdat een groot  deel  van  de  literatuur  gebaseerd  is  op  wetgeving.  Deze  wetgeving  is  in  de  loop  van  de  tijd  verschillende  keren  gewijzigd.  Daarom  was  het  van  belang  dat  de  meest  actuele  informatie  gebruikt werd. Inhoudelijke criteria waren dat de literatuur alleen over verpleegkundigen moest         

1 Overal waar de verpleegkundige genoemd wordt in de vrouwelijke vorm, kan ook de mannelijke vorm gelezen worden. Deze keuze is  gemaakt in verband met de leesbaarheid.   

gaan, het moest betrekking hebben op bekwaamheid of competentie, of het moest wetgeving over  dit onderwerp zijn.   

1.1.4 Zoekresultaten  

Eerst  is  oriënterend  gezocht  naar  informatie.  Begonnen  is  met  het  zoeken  naar  boeken. 

Vierentwintig boeken leken bruikbaar bij selectie op titel en inhoudsopgave. Hiervan zijn dertien  boeken  uiteindelijk  gebruikt.  Bij  het  zoeken  via  zoekmachine Google  bleken  twee  folders,  twee  onderzoeken en drie publicaties bruikbaar (zie zoekboom §1.1.5). Door in de bronvermelding van  één  onderzoek  te  kijken,  bleek  nog  een  ander  rapport  bruikbaar  te  zijn.  Via  database  hbo­

voorsprong  zijn  twee  digitale  boeken  gebruikt.  Bij  het  zoeken  via Google  en  de  databases,  werd  veel  informatie  over  het  onderwerp  gevonden.  Echter  alleen  de  daadwerkelijk  gebruikte  informatie is in de zoekboom weergegeven. Geen onderzoek werd gevonden over ervaringen van  verpleegkundigen met betrekking tot bekwaamheid. Ook is er geen informatie gevonden over hoe  vaak verpleegkundigen zich in de praktijk onbekwaam achten. 

1.1.5 Zoekboom

Internet 

Zoekmachine  Google 

Databases   PubMed, hbo‐

voorsprong,  Invert,  ScienceDirect,   hbo‐kennisbank.  

Resultaten  HZ: 6 boeken 

Zeeuwse Bibliotheek: 9  boeken 

Studieboeken: 9 boeken  Bibliotheek Hogeschool 

Zeeland (HZ)   Zeeuwse Bibliotheek 

Middelburg  Eigen studieboeken 

Bachelor opleiding  Verpleegkunde 

Boeken 

Bruikbare resultaten:  

‐ Boek Boog e.a. 

(HBO‐voorsprong 

“deskundigheidsbevo rdering”)  

‐ Boek Biesaart    (Hbo‐voorsprong 

“bekwaam”)  Resultaten incl. zoektermen: 

‐ Folder  Herregistratie  verpleegkundige (“BIG‐

register verpleegkundige”)  

‐ Folder Tuchtcollege  (“tuchtcollege”)  

‐ Onderzoek Kortstee e.a. 

(“onbewust onbekwaam naar  onbewust bekwaam”)  

‐ Onderzoek Speet e.a. 

(“deskundigheidsbevordering  verpleegkundige”)  

‐ Publicatie ‘Onder  Voorbehoud’ (“Wet BIG”) 

‐ Publicatie Movisie (“mbo‐

verpleegkundige”)  

‐ Publicatie Terlouw (“zorg  thuis”).  

‐ Afbeelding Van Oosten  (“bewust bekwaam”)    

Geselecteerd op titel  en inhoudsopgave  Zoektermen: 

Bekwaam(­heid) (wijk­)/(mbo­)verpleegkund(ig)e  Competent(­ie), Wet BIG, BIG­register, herregistratie,  deskundigheidsbevordering verpleegkundige, bewust  bekwaam, tuchtcollege, onbewust onbekwaam naar  onbewust bekwaam, ervaringen, zorg thuis.  

Gericht zoeken  Fase 1a opgesteld 

Selectie op inhoud  

Bruikbaar   HZ: 3 

Zeeuwse Bibliotheek: 6  Studieboeken: 4  Sites  

­ BIG­register 

“herregistratie” 

­ Van Dale 

“competent” 

­ Wetten.overheid 

“Wet BIG” 

­ KNMG.artsennet  

“herregistratie” 

­ V&VN  vakdossiers    

Sneeuwbalmethode   

 Via BIG‐register   www.verpleegkund igspecialismen.nl   

Sneeuwbalmethode   

Google: “Onderzoek 

voorbehouden handelingen” 

 rapport Nivel  rapport  Van der Wal (2009)  

Oriënterend zoeken 

1.2 Bekwaamheid

In  deze  paragraaf  wordt  uitgelegd  wat  bekwaamheid  is,  waarom  verpleegkundigen  hun   bekwaamheid op peil houden en hoe zij dat doen.   

1.2.1 Definities 

In  de  literatuur  worden  verschillende  termen  gebruikt  om  bekwaamheid  aan  te  duiden. 

Verschillende bronnen stellen dat bekwaamheid een synoniem is van competentie. Als het in de  literatuur  gaat  over  bekwaamheidsbevordering,  dan  wordt  ook  vaak  de  term  deskundigheidsbevordering  genoemd.  Dit  zou  dus  betekenen  dat  bekwaamheid,  competentie  en  deskundigheid  hetzelfde  zijn.  In  andere  bronnen  wordt  gesteld  dat  deskundigheid  en  bekwaamheid  niet  hetzelfde  zijn  (zie  §  1.3).  Om  verwarring  te  voorkomen,  worden  de  verschillende  begrippen  hieronder  eerst  gedefinieerd.  Bij  de  definiëring  is  de  Wet  BIG  het  uitgangspunt.    

Bekwaam:   ‘betreft  het  vermogen  van  een  beroepsbeoefenaar  om  in  een  bepaalde  situatie verantwoord een (voorbehouden) handeling uit te kunnen voeren’ 

(VWS, 2010).  

Bevoegd of deskundig: ‘bevoegd of deskundig is iemand die een opleiding gevolgd heeft op een  vakgebied en daarvoor een diploma heeft ontvangen’ (Grotendorst, 1998). 

Competent:       betreft zowel bevoegdheid als bekwaamheid (Van Dale, 2012).  

Zoals  in  de  definitie  van  bekwaam  beschreven  staat,  moet  een  beroepsbeoefenaar  een  (voorbehouden) handeling verantwoord kunnen uitvoeren (VWS, 2010). Verantwoord houdt niet  alleen in dat de handeling technisch juist verricht wordt. Het betekent ook dat de verpleegkundige  weet wat het doel is van de handeling en wat de gevolgen kunnen zijn. Daarnaast moet zij weten  hoe te reageren als er complicaties optreden (Biesaart, 2004).    

Verpleegkundigen  kunnen  zich  op  allerlei  gebieden  bekwaam  of  onbekwaam  achten.  Dit  kan  betrekking hebben op voorbehouden handelingen, maar bijvoorbeeld ook met betrekking tot het  omgaan met een dementerende zorgvrager. In dit onderzoek zal gefocust worden op bekwaamheid  bij voorbehouden handelingen. Welke handelingen voorbehouden zijn wordt uitgelegd in § 1.3.   

1.2.2 Nut bekwaamheid 

Waarom  is  het  belangrijk  dat  verpleegkundigen  bekwaam  zijn?  Hiervoor  zijn  verschillende  redenen  te  noemen.  In  de  eerste  plaats  is  bekwaamheid  van  groot  belang  voor  de  patiëntveiligheid. Patiëntveiligheid is ‘het (nagenoeg) ontbreken van (de kans op) aan de patiënt  toegebrachte schade (lichamelijk/psychisch) die is ontstaan door het niet volgens de professionele  standaard handelen van hulpverleners en/of door tekortkoming van het zorgsysteem’ (de Bekker,  Eliens, de Haan, Schouten, & Wigboldus, 2010).   

Wanneer voorbehouden handelingen uitgevoerd worden door iemand die niet bekwaam is, levert  dit  risico’s  op  voor  het  leven  en  de  gezondheid  van  de  patiënt  (Biesaart,  2004).  Daarom  mogen  voorbehouden handelingen alleen uitgevoerd worden door iemand die bekwaam is (VWS, 2010).  

Daarnaast is kwaliteit van zorg een belangrijke reden waarom verpleegkundigen bekwaam moeten  zijn.  Kwalitatief  goede  zorg  is  zorg die  gericht  is op  de  patiënt,  veilig  is,  effectief,  gelijkwaardig,  doelmatig en op het juiste moment gegeven wordt. De dimensie ‘veilig’ houdt in dat de zorg vrij is  van fouten, die schade kunnen toebrengen aan de patiënt (de Bekker, Eliens, de Haan, Schouten, 

& Wigboldus, 2010). Kwaliteit van zorg bij voorbehouden handelingen houdt in dat degene die de  handeling verricht bekwaam is en daarmee de betekenis van die handeling voor de patiënt begrijpt  (Biesaart, 2004).  

1.2.3 Bekwaamheidsbevordering  

Speet  en  Francke  (2004)  hebben  onderzoek  gedaan  onder  bijna  vierhonderd  verpleegkundigen  naar het onderwerp individuele professionalisering van verpleegkundigen. Een onderdeel hiervan  is  bekwaamheidsbevordering.  Uit  dit  onderzoek  blijkt  dat  71,5%  van  de  verpleegkundigen  bekwaamheidsbevordering  en  het  volgen  van  relevante  ontwikkelingen  belangrijk  of  erg  belangrijk vindt. Bij een andere vraag geeft 69,6% van de respondenten aan dat zij zorgen goed op  de hoogte te zijn van vakinhoudelijke ontwikkelingen. Als het gaat over bijscholing op het gebied  van  individuele  professionalisering  en  dan  vooral  bekwaamheidsbevordering  en  het  volgen  van  vakinhoudelijke ontwikkelingen, geeft 49,1% aan daar behoefte aan te hebben (Speet & Francke,  2004).    

Motieven bekwaamheidsbevordering  

De verpleegkundige kan verschillende motieven hebben voor het werken aan bekwaamheid. In de  eerste plaats kan kennis vanuit de opleiding weggezakt, vergeten of verouderd zijn. Daarnaast kan  deze  kennis  minder  relevant  of  irrelevant  geworden  zijn.  Een  ander  motief  kan  zijn  dat  in  de  huidige situatie uitgevoerde taken niet meer nodig zijn of worden vervangen door andere taken. 

Ook het opdoen van nieuwe kennis of nieuwe vaardigheden kan reden zijn voor het werken aan  bekwaamheid. Deze kennis en vaardigheden kunnen in het werk vereist zijn, terwijl zij niet in de  opleiding aangeleerd zijn. Daarnaast voorkomt het bevorderen van de bekwaamheid ‘vastroesten’ 

en bevordert het flexibiliteit (Hunink, et al., 2000). Als laatste kunnen verpleegkundigen werken  aan  hun  bekwaamheid  om  de  bevoegdheid  niet  te  verliezen  voor  voorbehouden  handelingen  (VWS, 2010). Dit wordt verder uitgewerkt in § 1.3.  

Methoden bekwaamheidsbevordering  

Verpleegkundigen  kunnen  verschillende  methoden  gebruiken  om  hun  bekwaamheid  te  bevorderen  en  op  peil  te  houden.  Hunink  et  al.  (2000)  beschrijven  enkele  van  deze  methoden,  gebaseerd  op  het  eindrapport  Commissie  Kwalificatiestructuur  (1996)  die  hieronder  verder  uitgewerkt zullen worden.    

Vakliteratuur  

In de eerste plaats is het lezen van vakliteratuur een manier om de bekwaamheid te bevorderen. 

Onder  vakliteratuur  worden  vakbladen,  naslagwerken  en  studieboeken  verstaan  (Hunink,  et  al.,  2000). Maar ook databases op internet kunnen gebruikt worden als informatiebron (Boog, de Jong, 

& Kerstens, 2002). 

Vakliteratuur  bijhouden  kan  volgens  twee  benaderingen.  In  de  eerste  plaats  de  kennisgerichte  benadering, waarbij niet specifiek gezocht wordt. Hiermee wordt het bijhouden van vakliteratuur  in  het  algemeen  bedoeld,  bijvoorbeeld  via  een  eigen  abonnement.  Daarnaast  kan  een  probleemgerichte  benadering  gebruikt  worden.  Daarbij  wordt  gericht  naar  specifieke  literatuur  gezocht, dat antwoord geeft op een bestaand probleem, knelpunt of vraagstuk. Om vakliteratuur  adequaat te gebruiken, zijn beide strategieën nodig (Hunink, et al., 2000).  

Reflecteren 

Door  reflectie  leert  de  verpleegkundige  haar  sterke  en  zwakke  kanten  kennen.  Dit  stukje  zelfinzicht  is  een  voorwaarde  voor  bekwaamheidsbevordering.  Zelfinzicht  geeft  de  verpleegkundige de mogelijkheid om problemen of situaties zelf te analyseren en daarbij de juiste  oplossing te vinden. Reflecteren moet zowel op procesniveau als op productniveau plaatsvinden en  kan  zowel  mondeling  als  schriftelijk  plaatsvinden.  Het  doel  van  reflectie  is  dat  met  behulp  van 

kennis en ervaringen nagegaan wordt of de gehanteerde werkwijze of mening nog bruikbaar is, of  dat deze bijgesteld moet worden (Hunink, et al., 2000). 

Consulteren  

Met consulteren wordt het raadplegen van anderen bedoeld. Dit is iemand die deskundiger wordt  geacht,  dan  degene  die  de  consultatie  aanvraagt.  Om  de  juiste  deskundige  te  vinden  is  het  van  belang om een goed overzicht te hebben van het aanbod van deskundigen. Dit wordt ook wel de  sociale  kaart  genoemd.  Een  vorm  van  structurele  consultatie  is  het  multidisciplinair  overleg  (MDO), waarbij verschillende disciplines samen de problemen van één zorgvrager bespreken. De  verpleegkundige kan ook zelf geconsulteerd worden door anderen (Hunink, et al., 2000).  

Bijscholing  

Het  volgen  van  bijscholing  is  ook  een  manier  om  de  bekwaamheid  van  de  verpleegkundige  te  bevorderen.  Bijscholing  kan  op  verschillende  manieren  vorm  gegeven  worden.  Hierbij  kan  men  denken  aan  themabijeenkomsten,  symposia  en  congressen.  Het  is  daarbij  van  belang  dat  verpleegkundigen deze vormen van bijscholing niet alleen bezoeken, maar deze ook organiseren  of een deel daarvan zelf verzorgen. Ook kan men een klinische les of bijscholingscursus bijwonen  of  zelf  verzorgen.  Bijscholing  kan  zowel  betrekking  hebben  op  kennis  als  op  vaardigheden. 

Randvoorwaarde  hierbij  is  dat  de  organisatie,  waar  de  verpleegkundige  werkzaam  is,  geld  beschikbaar stelt om bezig te zijn met bekwaamheidsbevordering (Hunink, et al., 2000).   

Intercollegiale ondersteuning 

Collega’s  kunnen  op  verschillende  manieren  elkaar  ondersteunen  en  begeleiden  bij  bekwaamheidsbevordering.  Zo  bestaat  er  onder  andere  intervisie,  supervisie,  coaching  en  loopbaanbegeleiding.  Een  ander  woord  voor  supervisie  is  methodische  praktijkbegeleiding  (Hunink, et al., 2000). 

Een veel gebruikte manier van intercollegiale ondersteuning is intervisie. Door intervisie kunnen  problemen  op  het  werk  of  iets  wat  de  verpleegkundigen  bezighoudt,  besproken  worden.  De  intervisiegroep moet bestaan uit gelijken, die elkaar onderling kunnen adviseren. Intervisie moet  plaatsvinden  volgens  een  vaste  structuur  waarbinnen  de  groep  een  oplossing  probeert  te  vinden  voor het probleem (Boog, de Jong, & Kerstens, 2002).  

1.2.4 Bewustwording van (on)bekwaamheid  

Voordat de verpleegkundige aan bekwaamheid kan gaan  werken, moet zij zich eerst bewust zijn van de noodzaak  hiertoe. Wat betreft bewustzijn kunnen er verschillende  fases onderscheiden worden.  

Fase één is ‘onbewust onbekwaam’. Dit betekent dat de  verpleegkundige  zich  niet  bewust  is  van  het  feit  dat  zij  niet  bekwaam  is.  Fase  twee  is  ‘bewust  onbekwaam’.  De  verpleegkundige  wordt  zich  bewust  dat  zij  niet  bekwaam  is  en  zij  leert  hoe  iets  anders  of  beter  moet. 

Fase drie is ‘bewust bekwaam’. De verpleegkundige weet  hoe het nieuw geleerde moet worden toegepast en zij is  ook  in  staat  om  dit  succesvol  te  doen.  Fase  vier  is 

‘onbewust bekwaam’. In deze fase is het vanzelfsprekend  dat de verpleegkundige bekwaam is en het toepassen van 

de bekwaamheid gaat automatisch (Kortstee, et al., 2009).     Figuur 1 Bewustwordingsproces  (on)bekwaamheid (van Oosten, 2010) 

1.3 Wet BIG 

1.3.1 Inleiding  

De Wet op de Beroepen in de Individuele Gezondheidzorg (Wet BIG) is een belangrijk middel om  de kwaliteit van zorg in Nederland te waarborgen. Het belangrijkste doel van deze wet is dan ook  dat de kwaliteit van de beroepsuitoefening bevorderd en bewaakt wordt. Het beschermen van de  patiënt tegen onzorgvuldig en ondeskundig handelen door de beroepsbeoefenaars maakt hier een  belangrijk deel van uit. Door de invoering van de Wet BIG heeft de patiënt keuzevrijheid, welke  beroepsbeoefenaar  geraadpleegd  wordt  (Beumer  &  den  Hartog­van  Ter  Tholen,  2000).  In  deze  paragraaf  worden  de  kernpunten  van  de  Wet  BIG  beschreven,  die  van  belang  zijn  voor  dit  onderzoek .   

1.3.2 Oorsprong 

De Wet BIG is een kaderwet die vanaf 1998 in zijn geheel is ingevoerd. In de wet worden de grote  lijnen  aangegeven.  De  uitgewerkte  regelingen  op  onderdelen  worden  vastgelegd  in  Algemene  Maatregelen Van Bestuur (AMvB). De wet vervangt de wetgeving die van kracht was voor de Wet  BIG, zoals de Wet op de uitoefening van de geneeskunst (WUG), de Medische Tuchtwet, de Wet  tot  bescherming  van  het  diploma  van  verpleegkundige  etc.  (de  Jong,  Kerstens,  Sesink,  & 

Vermeulen, 2003).  

1.3.3 Onderscheid deskundigheid en bekwaamheid  

In  de  Wet  BIG  worden  deskundigheid  of  bevoegdheid  enerzijds  en  bekwaamheid  anderzijds  onderscheiden van elkaar. Deskundig of bevoegd is iemand die een opleiding gevolgd heeft op een  vakgebied  en  daarvoor  een  diploma  heeft  ontvangen.  Toch  kunnen  twee  mensen  die  dezelfde  opleiding  gevolgd  hebben,  verschillen  in  bekwaamheid.  Dit  komt  door  het  verschil  in  stages,  werkervaring en voor­ of vervolgopleiding. Bekwaamheid gaat over wat iemand weet en kan. Dit  moet  in  de  praktijk  beoordeeld  worden  en  kan  niet  afgelezen  worden  van  een  diploma.  In  hoeverre iemand bekwaam is, laat de Wet BIG over aan de verantwoordelijkheid van die persoon  zelf (Grotendorst, 1998). Met betrekking tot bekwaamheid spreekt de wet over bekwaam achten  en  niet  over  bekwaam  voelen.  Omdat  de  Wet  BIG  het  uitgangspunt  is,  wordt  daarom  in  dit  onderzoek gesproken over bekwaam achten (VWS, Wet BIG, 2007).  

1.3.4 Registratie en Titelbescherming 

In  de  Wet  BIG  is  in  artikel  3  vastgelegd  welke  acht  beroepsgroepen  het  recht  hebben  om  een  beschermde  titel  te  voeren.  Het  gaat  hier  om  artsen,  tandartsen,  apothekers,  gezondheidszorg  psychologen,  psychotherapeuten,  fysiotherapeuten,  verloskundigen  en  verpleegkundigen. 

Voorwaarde voor het voeren van één van deze titels is registratie in het BIG­register. Dit register  is  in  het  beheer  van  het  ministerie  van  Volksgezondheid  Welzijn  en  Sport  (VWS).  Iemand  kan  zich  alleen  inschrijven  in  dit  register  als  er  voldaan  wordt  aan  de  wettelijke  opleidingseisen  die  voor dat beroep gelden. Het ten onrechte voeren van een titel is strafbaar (VWS, 2010).      

Titelbescherming  is  er  niet  alleen  voor  de  beroepen  die  opgenomen  zijn  in  artikel  3.  Ook  krachtens  artikel  34  kunnen  beroepen  zoals  logopedist,  diëtist  of  verzorgende  IG  bij  AMvB  bescherming  van  de  titel  krijgen  (Beumer  &  den  Hartog­van  Ter  Tholen,  2000).  Voor  deze  beroepen gelden wel opleidingseisen en het deskundigheidsgebied is ook omschreven, maar er is  geen  sprake  van  wettelijk  geregelde  registratie.  Tevens  vallen  deze  beroepen  niet  onder  het  tuchtrecht (VWS, 2010).  

Bij de beheerder van het BIG­register kunnen verschillende gegevens opgevraagd worden:  

1. of iemand geregistreerd staat;  

2. of iemand is geschorst;  

3. of de bevoegdheid deels is ontzegd;  

4. of  er  voorwaarden  aan  de  bevoegdheid  gebonden  zijn  (Beumer  &  den  Hartog­van  Ter  Tholen, 2000).   

Herregistratie  

Beroepsbeoefenaren  behoren  de  eigen  bekwaamheid  op  peil  te  houden  (Leenen,  2002). 

Herregistratie  is  een  instrument  om  de  deskundigheid  van  beroepsbeoefenaren  te  waarborgen. 

Daarmee is het ook een instrument om de kwaliteit van de zorg en de veiligheid van de patiënt te  waarborgen.  Het  herregistreren  voor  verpleegkundigen  is  sinds  1  januari  2009  verplicht  (CIBG  Ministerie van VWS, 2011). Artikel 8 beschrijft, dat alle artikel 3 beroepen zich periodiek moeten  herregistreren.  Dit  betekent  dat  na  een  bepaalde  periode  de  inschrijving  in  het  register  wordt  doorgehaald, mits er aan een werkervarings­ en/of scholingseis wordt voldaan (Leenen, 2002).  

Voor  verpleegkundigen  is  dit  een  periode  van  vijf  jaar.  De  werkervaringseis  houdt  in  dat  gedurende  vijf  jaar  minimaal  2080  uur  gewerkt  moet  zijn,  binnen  het  beroep  waarvoor  men  ingeschreven  staat  in het register.  Als  deze  urennorm  niet  gehaald  kan  worden,  is  herregistratie  mogelijk door een scholingstraject te volgen. Hiermee kan getoetst worden of de beheersing van  de  noodzakelijke  kerncompetenties  en  –  vaardigheden  voldoende  is.  Dit  scholingstraject  is  niet  hetzelfde  als  bijscholing  voor  deskundigheidsbevordering.  De  verpleegkundige  die  voor  het  scholingstraject in aanmerking komt, kan meteen beginnen met het traject of kan eerst een Cito­

toets  afleggen,  waarin  de  benodigde  kerncompetenties  getoetst  worden.  Naar  aanleiding  van  de  uitslag van deze toets wordt bepaald of bijscholing noodzakelijk is. Als de verpleegkundige de toets  behaalt, kan zij zich op basis van dit certificaat laten herregistreren en is het scholingstraject niet  noodzakelijk. Als zij niet slaagt voor de toets, moet een scholingstraject gevolgd worden om weer  in aanmerking te komen voor herregistratie. Er wordt alleen geschoold op de onderdelen die in de  toets niet behaald zijn. Wanneer de scholing met succes afgerond wordt, kan de verpleegkundige  zich laten herregistreren. Wanneer de verpleegkundige aan de werkervaringseis voldoet, is er dus  voor herregistratie geen scholingseis (CIBG Ministerie van VWS, 2011).  

Bij alle andere artikel 3 beroepen geldt voor herregistratie dezelfde regel. Er moet voldaan worden  aan  de  werkervaringseis.  Voor  de  gezondheidszorgpsycholoog  en  de  psychotherapeut  is  de  werkervaringseis  3120 uur  per  vijf  jaar,  voor de andere  zes  beroepen  geldt  een  werkervaringseis  van  2080  uur.  Als  daaraan  niet  wordt  voldaan  kan  herregistratie  geschieden  op  basis  van  de  scholingseis.  Deskundigheidsbevordering  is  dus  niet  verplicht  voor  herregistratie.  Echter  voor  beroepsbeoefenaren  uit  artikel  3  die  daarnaast  staan  ingeschreven  in  een  specialistenregister,  gelden  andere  regels.  Dit  is  afhankelijk  van  het  specialistenregister  waar  de  beroepsbeoefenaar  ingeschreven staat (CIBG Ministerie van VWS, 2012).  

De  arts  bijvoorbeeld,  die  staat  ingeschreven  in  het  specialistenregister  voor  huisarts,  moet  minimaal  40  uur  per  jaar  aantoonbaar  aan  deskundigheid  gewerkt  hebben.  De  arts  die  staat  ingeschreven  als  medisch  specialist  moet  minimaal  200  uur  per  vijf  jaar  aantoonbaar  gewerkt  hebben    aan  deskundigheid.  Voor  hen  geldt  dus  zowel  de  werkervaringseis  als  de  scholingseis  (KNMG, 2012). 

Voor  verpleegkundigen  die  zich  inschrijven  in  het  specialistenregister  van  de  Registratiecommissie  Specialisten  Verpleegkunde  (RSV)  geldt,  dat  inschrijving  in  het 

specialistenregister  automatisch  zorgt  voor  verlenging  van  de  BIG­registratie.  Wanneer  de  specialistenregistratie  wordt  doorgehaald,  moet  weer  voldaan  worden  aan  de  eisen  van  BIG­

herregistratie (CIBG Ministerie van VWS, 2011). Voor verpleegkundig specialisten geldt zowel de  werkervaringseis  als  de  scholingseis.  De  periode  dat  de  verpleegkundige  specialist  ingeschreven  staat  is,  net  als  in  het  BIG­register,  vijf  jaar.  In  deze  vijf  jaar  moet  de  verpleegkundig  specialist  minimaal 4160 uur werkzaam zijn binnen het specialisme. Daarnaast is zij verplicht te voldoen aan  de eisen van deskundigheidsbevordering (scholingseis). De scholingseis houdt in dat elke vijf jaar  minimaal 200 uur aan deskundigheidsbevordering gewerkt moet worden. Daarvan moet minimaal  100  uur  bij­  en  nascholing  zijn,  minimaal  40  uur  intercollegiale  toetsing  en  minimaal  60  uur  overige deskundigheidsbevorderende activiteiten. Bij­ en nascholing kan alleen gebruikt worden  voor herregistratie, als deze geaccrediteerd is door de RSV Accreditatiecommissie (V&VN, 2012).     

1.3.5 Bevoegdheidsregeling en voorbehouden handelingen  

Het verbod op de uitoefening van de geneeskunde door onbevoegden, zoals die beschreven stond  in  de  WUG  art.  1,  is  door  de  Wet  BIG  opgeheven.  Het  uitoefenen  van  de  geneeskunde  wordt  daarmee  in  beginsel  vrijgelaten.  Uitzonderingen  hierop  zijn  risicovolle  handelingen,  die  alleen  uitgevoerd  mogen  worden  door  hiervoor  bevoegde  beroepsbeoefenaren.  Dit  worden  voorbehouden handelingen genoemd. Voor alle voorbehouden handelingen geldt dat men daartoe  niet alleen bevoegd moet zijn, maar dat men ook bekwaam moet zijn. Dit houdt in dat een arts,  hoewel bevoegd voor het gebruik van röntgenapparatuur, deze niet mag gebruiken wanneer niet  bekend  is  hoe  met  deze  apparatuur  gewerkt  moet  worden.  De  bekwaamheid  voor  deze  voorbehouden handeling ligt bij de radioloog. Wanneer de beroepsbeoefenaar niet bekwaam is, is  men ook niet bevoegd: onbekwaam is onbevoegd. Wie een handeling toch uitvoert zonder daartoe  bekwaam te zijn, is strafbaar (Beumer & den Hartog­van Ter Tholen, 2000).  

Een  handeling  is  voorbehouden  als  deze  een  onverantwoord  risico  voor  het  leven  of  de  gezondheid  van  de  cliënt  oplevert,  wanneer  zij  wordt  uitgevoerd  door  een  ongekwalificeerde  (Leenen,  2002).  In  de  wet  is  opgenomen  welke  handeling  voorbehouden  zijn  aan  bevoegde  beroepsbeoefenaren.  De  voorbehouden  handelingen  die  hieronder  benoemd  worden,  staan  beschreven in artikel 36 van de wet BIG. Het gaat om:  

- ‘het verrichten van heelkundige handelingen ­ waaronder worden verstaan handelingen,  liggende op het gebied van de geneeskunst, waarbij de samenhang der lichaamsweefsels  wordt verstoord en deze zich niet direct herstelt;  

- het verrichten van verloskundige handelingen;  

- het verrichten van endoscopieën;  

- het verrichten van catheterisaties;  

- het geven van injecties;  

- het verrichten van puncties;  

- het brengen onder narcose;  

- het verrichten van handelingen, op het gebied van de individuele gezondheidszorg, met  gebruikmaking van radioactieve stoffen of toestellen die ioniserende stralen uitzenden  - het verrichten van electieve cardioversie;  

- het toepassen van defibrillatie;  

- het toepassen van electroconvulsieve therapie;  

- steenvergruizing voor geneeskundige doeleinden;  

- het verrichten van handelingen ten aanzien van menselijke geslachtscellen en embryo's,  gericht op het anders dan op natuurlijke wijze tot stand brengen van een zwangerschap; 

- het voorschrijven van UR­geneesmiddelen’ (uitsluitend op recept verkrijgbare  geneesmiddelen) (VWS, Wet BIG, 2007).     

Wanneer een handeling niet voorbehouden is, wil dat niet zeggen dat de handeling niet risicovol  kan  zijn  of  dat  er  voor  de  uitvoering  van  de  handeling  geen  deskundigheid  en  zorgvuldigheid  nodig is. Andere selectiecriteria naast ‘risicovol’ zijn, dat de handeling niet al in een andere wet  geregeld is en de handeling moet duidelijk omschreven en afgebakend zijn (VWS, 2010).  

Noodsituaties  zijn  een  uitzondering  op  de  regel.  Van  een  noodsituatie  is  sprake  als  ‘plotselinge  geneeskundige hulp dringend noodzakelijk is en die niet tijdig van een bevoegde is te verkrijgen’. 

Van iedereen wordt dan verwacht naar beste weten en kunnen te handelen (VWS, 2010).   

(Niet­) zelfstandig bevoegd  

Artsen, tandartsen en verloskundigen zijn zelfstandig bevoegd voor het stellen van een indicatie  tot een voorbehouden handeling en voor het verrichten van een voorbehouden handeling. Echter  mogen  zij  alleen  voorbehouden  handelingen  uitvoeren,  die  vallen  binnen  hun  deskundigheidsgebied (Beumer & den Hartog­van Ter Tholen, 2000).  

Verpleegkundigen zijn dus niet zelfstandig bevoegd om voorbehouden handelingen uit te voeren. 

Dit zou betekenen dat zij geen voorbehouden handelingen uit mogen voeren. De wet geeft echter  twee  mogelijkheden  waardoor  verpleegkundigen  toch  voorbehouden  handelingen  uit  mogen  voeren.  

1. De  onbevoegde  mag  onder  zekere  voorwaarden  een  voorbehouden  handeling  uitvoeren. 

Hier  is  dan  sprake  van  een  opdrachtgever  en  een  opdrachtnemer.  Voorwaarden  hierbij  zijn: er moet opdracht gegeven worden door een zelfstandig bevoegde, de opdrachtnemer  moet  bekwaam  zijn  en  moet  handelen  volgens  de  aanwijzingen  van  de  opdrachtgever. 

Daarnaast  moet  het  toezicht  op  de  opdrachtnemer  en  de  mogelijkheid  van  ingrijpen  (tussenkomst) door de opdrachtgever voldoende verzekerd zijn. 

2. De  tweede  mogelijkheid  is  functionele  zelfstandige  bevoegdheid.  Dit  betekent  dat  categorieën  van  beroepsbeoefenaren  bij  AMvB  aangewezen  zijn  om  sommige  voorbehouden  handelingen  te  verrichten  zonder  toezicht  en  tussenkomst  van  de  opdrachtgever.  Ook  aan  deze  mogelijkheid  zijn  voorwaarden  verbonden:  de  opdrachtnemer  moet  bekwaam  zijn,  mag  uitsluitend  handelen  in  opdracht  van  een  zelfstandig  bevoegde  en  moet  handelen  volgens  de  aanwijzingen  van  de  opdrachtgever. 

Hierbij geldt niet de voorwaarde van toezicht en tussenkomst (Beumer & den Hartog­van  Ter Tholen, 2000).  

Voor een schematisch overzicht van de bevoegdheidsregeling zie figuur 2.  

  Figuur 2 Stroomschema regeling bevoegdheden (Biesaart, 2004) 

1.3.6 Kwaliteitsbewaking  

Artikel 40 van de Wet BIG gaat expliciet over de kwaliteit van de beroepsuitoefening. Daarin staat  dat  de  beroepsbeoefenaar  die  valt  onder  de  Wet  BIG,  verantwoorde  zorg  moet  bieden.  De  wet  geeft drie middelen om de kwaliteit van de beroepsuitoefening te bewaken. Deze drie middelen  zullen hieronder beschreven worden.  

Overheidsbemoeienis  

De Wet BIG is deels als kaderwet opgesteld. Verdere invulling en actualisering wordt gedaan bij  AMvB (Leenen, 2002). Met een AMvB is de overheid in staat om regels op te leggen aan bepaalde  groepen  van  geregistreerde  beroepsbeoefenaren  (de  Jong,  Kerstens,  Sesink,  &  Vermeulen,  2003). 

AMvB’s  komen  altijd  voort  uit  een  kaderwet.  Wijzigingen  in  de  vorm  van  een  AMvB  kunnen  uitgevaardigd worden door de regering en hoeven niet besproken te worden in de Tweede Kamer. 

Dit  in  tegenstelling  tot  een  wetswijziging  van  de  kaderwet,  waarbij  dit  wel  noodzakelijk  is  (Beumer & den Hartog­van Ter Tholen, 2000).       

Tuchtrechtstelsel  

Een  tweede  middel  om  de  kwaliteit  van  de  zorg  in  zekere  mate  te  garanderen,  is  het  tuchtrechtstelsel van de Wet BIG (Beumer & den Hartog­van Ter Tholen, 2000). Het stelsel legt  beroepsbeoefenaren  gedragsregels  op.  Voor  verpleegkundigen  houdt  dit  in,  dat  zij  middels  het  tuchtrecht  aansprakelijk  gesteld  kunnen  worden,  voor  het  niet  opvolgen  van  de  gedragsregels  tijdens de uitoefening van het beroep. Het stelsel biedt zorgvragers de mogelijkheid om een klacht  in te dienen over een beroepsbeoefenaar  (de Jong, Kerstens, Sesink, & Vermeulen, 2003).   

Klachten  over  een  beroepsbeoefenaar  worden meestal  (bij  voorkeur)  binnen de  zorginstelling  of  de  zorgorganisatie  opgelost,  bijvoorbeeld  in  onderling  overleg  of  in  het  bijzijn  van  de  leidinggevende (Grotendorst, 1998). Mocht dit niet het gewenste resultaat opleveren dan kan men  zich wenden tot het regionaal tuchtcollege. Dit college bestaat uit twee juristen en drie leden die  beroepsgenoten van de beroepsbeoefenaar zijn (de Jong, Kerstens, Sesink, & Vermeulen, 2003). In  Nederland  zijn  vijf  regionale  tuchtcolleges.  Na  het  indienen  van  een  klacht  wordt  eerst  een  vooronderzoek  gedaan  (Tuchtcollege  voor  de  Gezondheidszorg),  waarbij  de  klacht  niet­

ontvankelijk of verjaard verklaard kan worden. Daarnaast kan men overeenkomen te kiezen voor  een  minnelijke  schikking  of  de  aanklager  kan  de  klacht  intrekken.  Wanneer  dit  echter  niet  het  geval is, wordt de klacht ontvankelijk verklaard en vindt er een openbare rechtszitting plaats (de  Jong, Kerstens, Sesink, & Vermeulen, 2003).  

Wanneer  een  beroepsbeoefenaar  voor  het  tuchtcollege  moet  verschijnen,  kan  dit  twee  redenen  hebben.  De  eerste  is  vanwege  een  tekortkoming  in  de  zorg  die  men  in  de  professionele  rol  tegenover  de  zorgvrager  moet  vervullen.  De  andere  reden  is  in  verband  met  een  gedraging  die  schade  kan  toebrengen  aan  de  individuele  gezondheidszorg  in  het  algemeen  (de  Jong,  Kerstens,  Sesink, & Vermeulen, 2003).  

Zoals  eerder  beschreven,  begint  de  procedure  van  tuchtrecht  dus  met  een  klacht.  Naast  zorgvragers  kunnen  ook  verwanten  van  de  zorgvrager  een  klacht  indienen,  evenals  de  opdrachtgever  van  een  handeling  of  de  inspectie  van  de  gezondheidszorg.  Tuchtrecht  is  van  toepassing  op  de  acht  beroepen  uit  artikel  3  van  de  wet,  waaronder  dus  het  beroep  van  verpleegkundige (de Jong, Kerstens, Sesink, & Vermeulen, 2003).  

Wanneer een klacht gegrond verklaard wordt, volgt er altijd een maatregel (Grotendorst, 1998). In  artikel  48  zijn  zes  maatregelen  opgenomen  die  het  tuchtcollege  kan  opleggen.  Maatregelen  zijn  een  waarschuwing,  berisping,  geldboete  van  maximaal  €  4500,  schorsing  van  inschrijving  in  het  BIG­register voor maximaal één jaar, gedeeltelijke ontzegging van de bevoegdheid en doorhaling  van de inschrijving in het register (VWS, Wet BIG, 2007).  

Tegen  een  uitspraak  van  het  regionaal  tuchtcollege  kan  de  klager  alleen  in  hoger  beroep  gaan,  wanneer  de  klacht  is  afgewezen  of  wanneer  de  klager  niet­ontvankelijk  verklaard  is.  Dit  hoger  beroep  wordt  ingediend  bij  het  Centraal  Tuchtcollege.  De  aangeklaagde  en  de  inspectie  voor  de  gezondheidszorg  hebben  altijd  het  recht  om  in  hoger  beroep  gaan  (Tuchtcollege  voor  de  Gezondheidszorg).  

Het  College  van  Medisch  Toezicht  kan  bij  ongeschiktheid  om  het  beroep  uit  te  oefenen,  maatregelen  treffen.  Deze  ongeschiktheid  is  dan  het  gevolg  van  lichamelijke  of  geestelijke  gesteldheid  van  de  beroepsbeoefenaar,  of  het  gevolg  van  misbruik  van  drank  of  verdovende  middelen. Maatregelen kunnen zijn het (deels) doorhalen van de registratie of het opleggen van  voorwaarden aan het uitoefenen van het beroep (Leenen, 2002).   

Strafbepalingen 

Strafbepalingen zijn een derde middel in de Wet BIG om de kwaliteit van de zorg te bewaken. Zij  zijn,  in  tegenstelling  tot  het  tuchtrecht,  van  toepassing  op  alle  beroepsbeoefenaren  in  de  gezondheidszorg.  De  wet  BIG  stelt  zorgverleners  strafbaar  wanneer  zij  een  voorbehouden  handeling  onbevoegd  uitvoeren  of  deze  handeling  opdragen  zonder  aan  de  gestelde  eisen  te  voldoen. Daarnaast is iemand strafbaar die schade of een aanmerkelijke kans daarop veroorzaakt 

aan de gezondheid en iemand die onterecht een titel voert, die wettelijk beschermd is (de Jong,  Kerstens, Sesink, & Vermeulen, 2003).    

1.4 Domeinen bekwaamheid  

1.4.1 Inleiding  

De  hbo­verpleegkundige  wordt  opgeleid  om  in  verschillende  omstandigheden  zorg  te  verlenen. 

Zij moet in al deze zorgsituaties bekwaam zijn. Pool et al. (2001) hebben een indeling gemaakt met  drie domeinen waarop de verpleegkundige bekwaam is: ‘zorg’, ‘organisatie van zorg’ en ‘beroep’. 

Op deze drie domeinen moet de verpleegkundige competenties behalen.  

1.4.2 Domeinen   Zorg  

Het domein ‘zorg’ is de kern van het beroep (Mast & Pool, 2003). Mensen zorgen voor zichzelf en  voor elkaar. De zorg voor elkaar wordt vooral gegeven door mantelzorgers, zoals familieleden en  vrienden.  Omdat  niet  alle  zorg  door  mantelzorgers  verleend  kan  worden,  kan  daarnaast  professionele  zorg  gegeven  worden door  verpleegkundigen. Het  is  van  belang  dat mantelzorgers  en  verpleegkundigen  goed  kunnen  samenwerken.  Het  domein  zorg  bevat  vier  elementen,  namelijk zorg voor, zorg om, zorg geven en zorg ontvangen.  

De  verpleegkundige  zorg  heeft  verschillende  doelen,  die  overeenkomen  met  de  gemeenschappelijke  doelen  voor  gezondheidzorg.  Deze  doelen  zijn  het  bevorderen  en  in  stand  houden van de gezondheid, voorkomen van ziekte en handicap, bijdragen aan genezing en herstel  van  ziekte  en  het  verlichten  van  lijden  en  ongemak.  Belangrijk  hierbij  zijn  preventieve  taken,  coördinatie  en  continuïteit  van  zorg.  Ontwikkelingen  op  ICT­gebied  en  medisch­technische  ontwikkelingen hebben sterke invloed op het domein zorg (Pool, Pool­Tromp, Veltman­van Vugt, 

& Vogel, 2001).  

Organisatie van zorg 

Bij  organisatie  van  zorg  gaat  het  ten  eerste  om  de  context  waarbinnen  zorgvragers  en  zorgverleners elkaar ontmoeten. Dit kan in het ziekenhuis zijn, een verpleeghuis, maar ook in de  thuiszorg. De verpleegkundige heeft daarin twee functies. Aan de ene kant is zij werknemer, aan  de  andere  kant  is  zij  zorgverlener.  Beide  functies  brengen  een  andere  verantwoordelijkheid met  zich mee. Dat kan verwarrend zijn voor verpleegkundigen. Het is belangrijk dat alle betrokkenen  dit  gegeven  onderkennen  en  dat  daarnaar  gehandeld  wordt  (Pool,  Pool­Tromp,  Veltman­van  Vugt, & Vogel, 2001).  

De verpleegkundige heeft als taak en verantwoordelijkheid actief bij te dragen aan het realiseren  van de doelen van de organisatie waarin zij werkzaam is. In hoeverre de verpleegkundige bijdraagt  aan de organisatie van de zorg, is afhankelijk van de setting waarin de verpleegkundige werkt. Zij  draagt voornamelijk bij aan organisatietaken die op het snijvlak liggen van professionaliteit en de  organisatie (Pool, Pool­Tromp, Veltman­van Vugt, & Vogel, 2001). Verpleegkundigen die in een  zelfsturend team werken, zullen naast de primaire zorgtaken ook een aanzienlijk deel van hun tijd  steken in het organiseren van de zorg (Blok & Pool, 2010).  

Beroep     

Wanneer een verpleegkundige staat ingeschreven in het BIG­register, maakt zij onderdeel uit van  de beroepsgroep. Daarmee heeft de verpleegkundige verschillende verplichtingen (Pool, 2007). Zij  hoort  zich  te  houden  aan  de  ethische  codes  en  beroepscodes.  Als  individu  hoort  zij  de  beroepswaarden uit te dragen. Ook hoort zij zich sterk te maken voor een continue verhoging van  de  kwaliteit  van  het  beroep.  Daarnaast  wordt  van  haar  verwacht  flexibel  te  reageren  op  maatschappelijke, morele en technologische ontwikkelingen in de samenleving (de Jong, Kerstens,  Sesink, & Vermeulen, 2003).  

De  verpleegkundige  wordt  gekwalificeerd  als  professional.  Op  veel  manieren  moet  de  verpleegkundige  beroepsgroep  aantonen dat zij deze kwalificatie waard is en wat hun bijdrage is  aan de gezondheidszorg (Pool, Pool­Tromp, Veltman­van Vugt, & Vogel, 2001).  

1.4.3 Rollen  

Het  takenpakket  van  de  verpleegkundige  kan  heel  verschillend  zijn,  afhankelijk  van  de  setting  waarin zij werkzaam is. Wat Bachelorverpleegkundigen gemeenschappelijk hebben, zijn de rollen  die  zij  vervullen  tijdens  het  werk.  Deze  rollen  vormen  de  verbinding  tussen  de  verschillende  verpleegkundige  activiteiten.  De  verpleegkundige  moet  deze  rollen  in  uiteenlopende  omstandigheden  en  situaties  kunnen  vervullen.  De  vijf  rollen  voor  de  Bachelorverpleegkundige  zijn: zorgverlener, regisseur, ontwerper, coach en beroepsbeoefenaar.  

1.4.4 Domeinspecificaties  

Om de drie hierboven beschreven domeinen specifieker te maken, beschrijven Pool et al. (2001)  domeinspecificaties (zie figuur 3). Per domeinspecificatie is een competentie geformuleerd.  

Domein  Rol  Domeinspecificatie 

Zorg  Zorgverlener  Zorg voor zieken, gehandicapten en stervenden  Individuele en collectieve preventie 

Gezondheidsvoorlichting en –opvoeding (GVO)  Regisseur  Zorg voor zieken, gehandicapten en stervenden 

Individuele en collectieve preventie en GVO  Organisatie van 

zorg 

Ontwerper  Zorgprogrammering  Verpleegbeleid  Kwaliteitszorg 

Coach  Zorgprogrammering en verpleegbeleid  Werkbegeleiding 

Beroep  Beroepsbeoefenaar  Beroepsinnovatie 

Deskundigheidsbevordering 

Figuur 3 Competentieprofiel Bachelorverpleegkundige (Pool et al., 2001) 

1.4.5 Mbo­verpleegkundige  

De  domeinen  waarop  de  verpleegkundige  bekwaam  moet  zijn,  gelden  zowel  voor  de  bachelorverpleegkundige als voor de mbo­verpleegkundige. Voor de mbo­verpleegkundige wordt  het  woord  taakgebied  gebruikt  in  plaats  van  domein.  De  taakgebieden  voor  de  mbo­

verpleegkundige  zijn  de  verpleegkundige  zorg,  de  organisatie  en  de  professionalisering  van  het  beroep.  De  naamgeving  is  dus  niet  volledig  identiek,  maar  inhoudelijk  komen  de  taakgebieden  overeen  met  de  domeinen.  De  rollen  gelden  alleen  voor  de  bachelorverpleegkundige.  De  mbo­

verpleegkundige vertaalt de taakgebieden naar kerntaken, kernopgaven en competenties (Movisie,  2007).  In  de  toekomst  gaan  de  beroepsprofielen  van  de  verpleegkundige  mogelijk  veranderen  (V&VN, 2012).  

1.5 Werken met competenties in de ambulante setting   

1.5.1 Inleiding 

Binnen de organisaties waar ambulant werkende verpleegkundigen werkzaam zijn, groeit de vraag  naar het werken met competenties (Mast & Pool, 2003). In deze paragraaf zal beschreven worden  hoe  het  werk  er  uit  ziet  van  de  verpleegkundige  die  ambulant  werkzaam  is.  Daarnaast  wordt  beschreven  wat  de  meerwaarde  is  van  competentiebeschrijvingen  voor  de  ambulant  werkende  verpleegkundige 

1.5.2 Ambulant werkende verpleegkundige  

De functie van de ambulant werkende verpleegkundige wordt vaak gezien als spil in de zorg voor  mensen thuis. Zij leveren hoogwaardige zorg aan zorgvragers thuis en stellen daarbij de wensen  van de zorgvrager centraal (Mast & Pool, 2003).  

Hoe  het  werk  van  de  ambulant  werkende  verpleegkundige  eruit  ziet,  wordt  mede  bepaald  door  het profiel van de patiënt, de zorgbehoeften van de patiënt, kernpunten in het takenpakket van de  verpleegkundige en de organisatie waarin de verpleegkundige werkzaam is.  

Welke patiënten de ambulant werkende verpleegkundige tegenkomt is erg veelzijdig. Het profiel  van deze  patiënt is afhankelijk van de woonomgeving. Dit kan het huis zijn van de patiënt, maar  dit kan ook breder gezien worden, zoals het dorp of de stad. Ook de bereikbaarheid speelt daarin  mee. Verder wordt het profiel ook bepaald door het opleidingsniveau, het sociale netwerk en de  financiële omstandigheden. Daarnaast is de gezondheidssituatie van de patiënt bepalend voor het  werk  van  de  verpleegkundige.  Genoemde  factoren  zijn  van  invloed  op  de  problematiek  en  het  ziektegedrag  waarmee  de  verpleegkundige  te  maken  krijgt.  Ook  het  ziekte­inzicht  hangt  sterk  samen met deze factoren.  

De zorgbehoefte van de patiënt is vaak een behoefte aan advisering, ondersteuning of aanvulling. 

Dit  kan  zijn  met  betrekking  tot  het  behoud  van  gezondheid,  om  een  gezonde  ontwikkeling  te  bevorderen,  overname  van  de  zelfzorgactiviteiten  of  met  betrekking  tot  overname  van  mantelzorgactiviteiten. 

De  zorgbehoefte  kan  ook  ingedeeld  worden  naar  leeftijdscategorie.  Kinderen  vragen  een  andere  benaderingswijze dan volwassenen of ouderen.   

Het takenpakket van de verpleegkundige is afhankelijk van de aard van de zorg. Er kan sprake zijn  van preventieve of curatieve activiteiten. De organisatie waarin de verpleegkundige werkzaam is,  heeft  ook  invloed  op  haar  werkzaamheden  (zie  §  1.4)  (de  Jong,  Kerstens,  Sesink,  &  Vermeulen,  2003). 

1.5.3 Competentiebeschrijvingen  

De  laatste  jaren  hebben  er  veel  veranderingen  plaatsgevonden  binnen  de  organisaties  waar  ambulant  werkende  verpleegkundigen  werkzaam  zijn.  Het  is  daarom  noodzakelijk  dat  verpleegkundigen  zich  bewust  zijn  of  bewust  worden  van  hun  mogelijkheden.  Zij  moeten  zich  profileren  als  professionals  met  bijzondere  kwaliteiten  en  taken.  Om  deze  profilering  vorm  te  geven  kan  gebruik  worden  gemaakt  van  competentiebeschrijvingen.  Dit  zijn  expliciete  beschrijvingen van de capaciteiten die iemand heeft. Deze beschrijvingen vormen het profiel van  de zorg die de wijkverpleegkundige levert. Het geeft inzicht in de verwachtingen die er zijn ten  aanzien van de verpleegkundige en kan gebruikt worden als spoorboekje. Dat laatste wil zeggen  dat  er  gericht  gezocht  wordt  naar  het  doel  waar  de  verpleegkundige  heen  wil  en  daarna  wordt  bekeken op welke manier zij dit vorm gaat geven (Mast & Pool, 2003).  

Competentiebeschrijvingen kunnen gebruikt worden om de juiste persoon uit te kiezen voor een  bepaalde  taak  en  voor  het  opstellen  van  een  persoonlijk  ontwikkelingsplan.  Daarnaast  kunnen  deze  beschrijvingen  de  verpleegkundige  een  spiegel  voorhouden.  De  competenties  waarin  de  verpleegkundige  zich  onvoldoende  bekwaam  acht,  kunnen  verder  ontwikkeld  worden  (Mast  & 

Pool, 2003).  

Competentiebeschrijvingen kunnen opgesteld worden volgens een vaste formule. Pool et al (2001)  omschrijven dat de formule bestaat uit een beschrijving van de werksituatie, een beschrijving van  gedrag  en  een  criterium  voor  de  effectiviteit  van  het  gedrag  (Pool,  Pool­Tromp,  Veltman­van  Vugt, & Vogel, 2001).   

1.6 Implicaties  

In  deze  paragraaf  wordt  beschreven  wat  de  literatuurstudie  heeft  opgeleverd  voor  het  praktijkgerichte onderzoek.  

Door de literatuurstudie is de kennis van het onderzoeksonderwerp vergroot.  Een beter beeld is  ontstaan van de context van dit onderzoek en de onderzoeksvraag is specifieker geworden. Ook is  meer  inzicht  ontstaan  in  de  wettelijke  regelingen  die  een  verband  hebben  met  dit  onderzoek. 

Verschillende  termen  zijn  aangepast:  ‘verpleegtechnische  handelingen’  is  veranderd  in 

‘voorbehouden  handelingen’  en  ‘bekwaam  voelen’  is  veranderd  in  ‘bekwaam  achten’.  De  onderzoeker  is  door  de  literatuurstudie  beter  op  de  hoogte  van  alles  rondom  het  onderwerp  bekwaamheid, waardoor er meer mogelijkheid is tot doorvragen tijdens de interviews.  

Daarnaast  is  aan  de  hand  van  de  literatuurlijst  een  topiclijst  gemaakt  voor  het  afnemen  van  de  interviews. In de literatuurstudie is daardoor de onderbouwing van de topics terug te vinden. In 

§3.4 wordt hiervan een overzicht gegeven.   

Samenvatting  

In  dit  hoofdstuk  is  de  literatuur  beschreven  die  relevant  is  voor  dit  onderzoek.  Allereerst  is  beschreven  hoe  naar  deze  informatie  is  gezocht.  In  de  daaropvolgende  paragrafen  is  deze  literatuur per onderwerp beschreven. Zo is er stilgestaan bij bekwaamheid, het nut hiervan, hoe  bekwaamheid  bevorderd  kan  worden  en  hoe  de  bewustwording  van  bekwaamheid  verloopt. 

Daarnaast  is  ingegaan  op  de  betekenis  van  de  Wet  BIG  met  betrekking  tot  bekwaamheid. 

Kernpunten  uit  de  Wet  BIG  die  betrekking  hebben  op  bekwaamheid  zijn  registratie,  titelbescherming,  de  bevoegdheidsregeling,  voorbehouden  handelingen  en  drie  methoden  van  kwaliteitsbewaking.  Ook  is  uitgelegd  dat  de  verpleegkundige  bekwaam  moet  zijn  op  de  drie  domeinen  zorg,  organisatie  van  zorg  en  beroep.  Verder  is  er  aandacht  besteed  aan  de  bekwaamheid  van  de  ambulant  werkende  verpleegkundige  en  de  meerwaarde  van  competentiebeschrijvingen  voor  deze  beroepsgroep.  Ten  slotte  is  beschreven  dat  de  literatuurstudie heeft geleid tot meer achtergrondkennis, tot aanpassing van verschillende termen  en dat de basis is gelegd voor het opstellen van de topics voor de interviews.