Voortgangsrapportage SURF
Periode:
1 maart 2001 tot 1 mei 2001
Project:
Interfacultaire communicatie training via een virtuele patiënt status
Uitvoerders:
LUMC, Leiden
AMC, Amsterdam
Inhoudsopgave
Samenvatting ... 3
Project doelstelling ... 3
Voortgang per fase ... 3
Fase 1 Inwerken ICT-ers in DPS... 3
Fase 2 Aanpassing DPS (herzien) ... 4
Fase 3 t/m 6 Verzamelen onderwerpen casus... 7
Fase 7 Helpdesk ... 7
Fase 8 Meting onderwijskundige effecten... 8
Deliverables ... 8
Casus 1 Fase B... 8
Casus 2 Fase B...19
Casus 3 Fase B...32
Casus 4 Fase A...48
Casus 5 Fase A...49
Casus 6 Fase A...50
Casus 7 Fase A...51
Casus 8 Fase A...52
Casus 9 Fase A...53
Standlijnenoverzicht ...54
Kostenoverzicht ...56
Knelpunten ...59
Appendix ...59
Beschrijving deliverables...59
Dynamische Patiënt Simulaties via Windows Based Terminal ...63
Verslagen bijeenkomsten...67
Verslag SURF-ICT overleg, Leiden, 9 maart 2001. ...67
Overleg betreffende het testen van DPS WBT tussen LUMC en AMC ...70
Notulen Tender overleg LUMC/AMC dd. 12 april 2001 ...77
Samenvatting
Het project ligt op schema.
Zoals in de vorige rapportage vermeld, heeft het AMC wat tegenslag gehad bij het werven van personeel. Inmiddels is dit probleem verholpen en konden fase 1 en 8 worden gestart. Deze fasen lopen daarom nog iets achter op de originele planning, wat geen invloed heeft op de andere fasen en dus ook niet op de voortgang van het gehele project.
Fase 2 is herschreven en wordt in dit rapport ter goedkeuring voorgelegd.
Project doelstelling
Dit project beoogt het ontwikkelen van nieuwe casus in DPS, uitgaande van bestaande middelen.
De casus maken optimaal gebruik van de mogelijkheden die worden geboden door ICT. De inhoud van de casus wordt in overleg met artsen/docenten bepaald, zodat tijdens het maken overeenstemming kan worden bereikt over de uiteindelijke implementatie van de casus in het onderwijsprogramma.
Inzet van de casus in het onderwijs heeft tot doel de studenten te trainen in het overdragen van patiëntgegevens in een klinische setting met als oogmerk:
• waarborgen van continue adequate patiëntenzorg,
• verbetering van de besluitvaardigheid,
• bevorderen van een doelmatige samenwerking,
• leren gebruiken van reeds opgedane kennis in de praktijk,
• vorming van de attitude ten opzichte van de collegae en patiënten.
Voortgang per fase
Fase 1 Inwerken ICT-ers in DPS
Doelstelling
Opdoen van kennis en ervaring met DPS voor alle medewerkers aan het project die voorheen niet met deze programmatuur hebben gewerkt.
Tijdsplanning
De originele planning ging uit van de eerste 3 maanden (jan-maart 2001). Aangezien het AMC pas in april een nieuwe functionaris op het project kon aantrekken en het LUMC in januari al voorzien was, is de planning uitgetrokken van januari t/m mei 2001. De totale omvang wat betreft werkbelasting blijft echter gelijk. De eerste 2 cursusdagen werden gegeven op 28 maart en 18 april. Voor 9 mei staat een derde cursusdag gepland en een eventuele reservedag staat gepland op 3 juli.
Gedurende de looptijd van het project is het LUMC beschikbaar voor het beantwoorden van vragen van de cursisten.
Deelnemers en organistatie
De cursus is draait met 7 deelnemers:
J. Broeren (medewerker AMC) W.K. Posthumus (medewerker AMC) R. Sijsterman (student AMC)
N. Daems (student AMC)
J. Meesters (student AMC) D. Borensztajn (student AMC)
E.M. Schoonderwaldt (medewerker LUMC)
De cursus wordt georganiseerd in het LUMC door P.M. Bloemendaal en S. Eggermont.
Resultaat
Gedurende de cursus werken alle cursisten aan een eigen casus, hierbij ligt de nadruk op het voorbereiden van de informatie die in een casus verwerkt moet worden en het opdoen van ervaring met het programmeren in DPS. De casus die de cursus voortbrengt zijn niet speciaal bestemd of geschikt voor het gebruik in dit project, maar vooral bedoeld als oefenmateriaal.
De vaste medewerkers zijn inmiddels al redelijk in staat om in DPS te programmeren. De studenten in het AMC worden hierbij begeleid door J. Broeren en W.K. Posthumus.
Fase 2 Aanpassing DPS (herzien)
Doel
De Dynamische Patiënt Simulator (DPS) geschikt maken om casus tussen het LUMC-UL en het AMC-UvA te spelen, waarbij de casus vanaf een centraal punt geladen worden en de resultaten weer centraal worden weggeschreven. Het oorspronkelijke plan ging uit tunneling techniek met behulp van Virtual Private Networking (VPN). Dit onderdeel van het plan wordt niet uitgevoerd (zie vorig verslag). VPN wordt dus niet in het LUMC geïmplementeerd. Wel moet (is) DPS licht aangepast aan de WBT omgeving. Dit heeft echter zo weinig uren gekost, dat ik deze niet meer in het project zijn opgenomen.
Wie
Programmeur / Projectleiding (LUMC-UL)
Medewerkers automatisering (LUMC-UL Centrale Dienst voor Informatie Voorziening (CDIV)) onder de verantwoording van de heer E.L.A. Flikkenschild
Plan van aanpak
Uitgaande van het huidige DPS programma wordt een nieuwe versie ontwikkeld. Hierbij moet het mogelijk zijn zowel de te ontwikkelen nieuwe casus als oude casus met dit programma te gebruiken.
Zoals in de eerste voortgangsrapportage aan SURF reeds vermeld bleek de oorspronkelijke opzet van fase 2 uit het controlling document, om DPS via Internet tussen het LUMC en AMC af te spelen, in de praktijk niet haalbaar.
Er is na uitvoerig overleg en een geslaagde test besloten om Windows Based Terminal (WBT) technologie te gebruiken om het doel wel te realiseren. Zie het testverslag “Dynamische Patiënt Simulaties via Windows Based Terminal” elders in dit rapport.
Om de geproduceerde casus in een vroeg stadium in een realistische setting te kunnen testen (fase 6 van het project) is het zaak zo snel mogelijk over te gaan naar een productiefase van de WBT. Hiervoor zijn nodig:
Hardware: een WBT server uitsluitend bedoeld voor het gebruik met DPS.
Software: o.a. ICA clients met licenties + aanpassingen in DPS
Implementatieplan: o.a. installeren van de server in de DMZ van het LUMC-UL, configureren van de firewalls in het LUMC-UL en AMC-UvA, installeren van de software in het LUMC-UL en AMC-UvA.
Support: tijd en mankracht voor onderhoud van de WBT server en van DPS en het oplossen van problemen met de server en DPS.
De implementatie en de support worden gedaan door het CDIV-LUMC.
Resultaat
Een nieuwe versie van DPS en de middelen, nodig om DPS casus gelijktijdig te laten spelen door studenten in het LUMC-UL en in het AMC-UvA middels WBT technologie.
Tijdsplanning
Totaal 24 maanden: 8 maanden voor de ontwikkeling en implementatie van DPS via WBT technologie en vervolgens 16 maanden voor beheer en onderhoud van de WBT server en van DPS.
Januari – Februari 2001
Zoeken naar alternatieve technieken voor het ‘afspelen’ van casus tussen LUMC en AMC Maart – April 2001
LUMC: Testen WBT technologie in het LUMC-UL: test geslaagd gebleken
LUMC en AMC: Testen van WBT technologie tussen LUMC-UL en AMC-UvA: test geslaagd gebleken.
Mei 2001
LUMC: Opstarten productiefase WBT
Offerte maken voor kosten van aanschaf van WBT server en bijbehorende software
Offerte maken voor kosten van installatie en beheer van de server.
Uitvoering: CDIV-LUMC
SURF informeren over aanpassingen fase 2 en bijbehorende budget en goedkeuring vragen om dit door te voeren.
Uitvoering: Projectleiding Juni – Augustus 2001
LUMC: Server en software (ICA clients + licenties) aanschaffen Server installeren en in de DMZ plaatsen
ICT personeel bijscholen in WBT technologie Firewall configureren voor DPS via WBT
Clients installeren op PC’s die voor het spelen van DPS casus gebruikt worden Uitvoering: CDIV-LUMC
DPS executable op de server installeren
Gereedgekomen DPS casus op de server installeren Uitvoering: Projectleiding
AMC: Firewall configureren voor DPS via WBT
Clients installeren op PC’s die voor het spelen van DPS casus gebruikt worden Uitvoering: Informatiseringsdienst & COMMON van het AMC
LUMC en AMC: Testen van de nieuwe WBT server Uitvoering: Projectleiding
September 2001 – December 2002
LUMC: Support bij het draaiende houden van de WBT server
Uitvoering: CDIV-LUMC
Gereedgekomen DPS casus op de server installeren Uitvoering: Projectleiding
Budgettering
De totale kosten voor het realiseren van de herziene fase 2 worden begroot op 121.4 kFL.
Het project wordt budgettair groter en komt dus nog iets verder over de 2000Kfl. SURF subsidieert maximaal 1000Kfl.
Aangezien de exploitatie over de eerste maanden lager uitvalt en ook de prognose voor de toekomst een lager exploitatiesaldo laat zien, is het de verwachting dat de exploitatie over het gehele project binnen de 2000 Kfl blijft. Er is dus geen reden voor bezuiniging.
De kosten zijn hieronder gespecificeerd.
Motivering
Met deze uitbreiding en techniek wordt het op een veilige en goed beheersbare,
onderhoudsarme, manier mogelijk een casus op te starten, af te breken en op een later tijdstip te vervolgen. Tevens wordt het voor de student mogelijk via de status van de casus met andere studenten te communiceren om zo consultsituaties na te bootsen.
Herziene begroting fase 2
Server compleet + overige hardware (1-malig) 14.5 kFL Win NT adv. server + 10 user licenties (1-malig) 7.2 kFl Bijscholingskosten ICT personeel voor WBT beheer 10 kFl Kosten voor onderhoud + support server sept. 2001 – dec. 2002
(69 weken x fl 1300,= per week) 89.7 kFl
Totaal 121.4 kFL
Deze kosten zijn exclusief de gebruikelijke wachtgelden (6.5%) en overheadkosten (9.5%).
De financiële controle van deze projectfase blijft onder de verantwoording van de projectleiding.
Het CDIV werkt mee aan de maandelijkse financiële rapportage.Specificatie (E. Flikkenschild)
WBT DPS Total Cost Of ownership
Overzicht van de investering- en beheerkosten van een server met metaframe t.b.v. de applicatie DPS
Eenmalige licentie aanschaf:
Windows NT advanced server fl 500,- 10 user licentie Metaframe fl 6698,-
citrix clients fl 0,-
Eenmalige hardware aanschaf
Dell 2450 server fl 12300,-
Netwerkaansluiting tape backup fl 150,- Netwerkaansluiting LUMCnet fl 150,-
Netwerk bekabeling fl 500,-
Wright Line kast 2u deel fl 400,-
Backup tapes fl 1000,- ( 5 tapes)
Beheer van de server / service
Dagelijks serverbeheer (controle / backup) 2,5 uur / week 100,- / uur Service packs / systeem updates 2 uur / week 175,- / uur DPS updates (4x / jaar) en support aan DPS ontwikkelaars 4 uur / week 175,-/ uur Niet gerekend:
• Helpdeskondersteuning
• PC hardware
• PC beheer
• Training gebruikers, beheerders, ontwikkelaars
• Support contract server
De WBT service wordt na de 2 jaar gecontinueerd. Onderhoud blijft bij het LUMC. Er is alleen geen updateplan voor de hardware. Wel bestaan nu concrete plannen voor verdere exploitatie van het WBT concept. Hierbij moet ook ander COO materiaal via WBT ter beschikking komen.
Voor dit nieuwe plan moet nog een project geschreven worden en financiering gezocht worden.
Fase 3 t/m 6 Verzamelen onderwerpen casus
Fase 3 t/m 6 betreft de productie van 20 DPS casus.
Fasen 3, 4, 5 en 6 zijn tijdens de kickoff meeting omgedoopt tot fase A,B,C en D wat betreft de naamgeving van de deliverables.
Tijdsplanning
Gezien het feit dat de tweede rapportage periode half mei ingeleverd moest wordenis er besloten de volgende deliverables begin mei op te leveren. De omvang van deze productie is conform het controlling document. De deliverables zijn opgeleverd conform deze tijdsplanning.
Casus 1 Casus 2 Casus 3 Casus 4 Casus 5
Auteur Eggermont Posthumus Schoonderwaldt Broeren Eggermont Fase A Half februari Half februari Eind februari Eind maart Half maart Fase B Half maart Eind april Eind maart Eind juni Eind juni
Casus 6 Casus 7 Casus 8 Casus 9
Auteur vd Heijden Schoonderwaldt Broeren Eggermont Fase A Eind maart Eind maart Eind maart Eind april Fase B Eind juni Eind juni Eind juni Eind juni
Fase 7 Helpdesk
Deze fase heeft minder tijd gekost dan begroot, gezien de latere start van de DPS cursus. De medewerker in het LUMC is reeds ingewerkt, waardoor de werkdruk lager uitviel. Wel zal deze fase twee maanden verlengd worden, aangezien de medewerkers in het AMC later zijn begonnen. De totale omvang van deze fase blijft gelijk.
Fase 8 Meting onderwijskundige effecten
De onderwijskundige onderbouwing van dit project wordt opgesteld in samenwerking met de onderwijskundige functionaris van het AMC. Zoals al in de vorige rapportage is gemeld is de beoogde onderwijskundige pas per 1 april in dienst getreden van het AMC.
Vanaf die tijd zijn er een aantal bijeenkomsten geweest waarin de drie vraagstellingen zijn afgebakend.
- Wat is (goede) patiëntoverdracht en hoe onderwijst men die.
- Op welke wijze kan dit worden opgenomen en beoordeeld in DPS - De manier waarop het leereffect gemeten gaat worden.
Voor het eerste gedeelte van deze vragen is een rapport in voorbereiding waarin uitgebreid zal worden ingegaan op de verschillende soorten arts-arts interacties en de bijbehorende
overdrachtmomenten. Hierin worden uiteraard ook meegenomen de ideeën die inmiddels in DPS zijn verwerkt.
Tijdsplanning
De uren welke gepland waren tot maart zijn maar ten delen ingevuld (zie vorige rapportage).
Besloten is het overschot van deze uren door te schuiven naar de maanden april t/m augustus. In maart zijn 8 uren besteed aan deze fase. In april is meer dan het geplande aantal uren besteed (38/ ipv 20).
Verwacht wordt dat de volgende maanden in minimaal noodzakelijk is:
Mei: 45 uur (ipv 10) Juni: 45 uur (ipv 0)
Juli/augustus: 20 uur (ipv 0)
De totale omvang van deze fase blijft hierdoor ongeveer gelijk met die van het controlling document.
Deliverables
Casus 1 Fase B
Titel
Misschien opnieuw een hartinfarct
Ziekteverloop
De heer Ganpath wordt door de huisarts, met verwijsbrief, ingestuurd naar de eerste hulp met klachten die kunnen duiden op een hartinfarct. Op de EHBO kan met het ECG niet direct een infarct worden uitgesloten en patiënt heeft al eerder een onderwand infarct gehad en zal dus op de afdeling interne opgenomen worden.
De oorzaak van de klachten is cholecystitis, wat ook blijkt uit labwaarden en met een echo van de buik kan worden bevestigd. Patiënt blijkt bij navraag naast de medicatie van de huisarts veel paracetamol te slikken.
Na ongeveer 1 dag is labonderzoek bekend en kan ECG worden herhaald. Hieruit blijkt dat de klachten niet veroorzaakt worden door een hartinfarct. Echo van de buik en temperatuur stijging tonen verergering van de galproblematiek.
Vanwege een eerder hartinfarct is patiënt ingesteld op bloedverdunnende en bloeddruk verlagende medicatie. Voordat geopereerd kan worden moet een hartinfarct zijn uitgesloten en moeten de bloedstolling en de bloeddruk op peil zijn.
Introductie
De heer Ganpath, 73 jaar, meldt zich op verwijzing van zijn huisarts bij u, internist op de eerste hulp. Meneer wordt vergezeld door zijn echtgenote, die u het verwijsbriefje overhandigt.
Foto: man met India’s uiterlijk van 73 jaar, eventueel met zijn vrouw ernaast.
Verwijsbrief huisarts
Verwijsindicatie: aspecifieke klachten van pijn in de bovenbuik.
Myocardinfarct in voorgeschiedenis met vergelijkbare pijnklachten. Recidief infarct?
Voorgeschiedenis:
leeftijd 10 jaar onderbeensfractuur rechts na val leeftijd 23 jaar liesbreuk OK links
leeftijd 60 en 63 jaar niersteen rechts vergruisd leeftijd 66 jaar onderwandinfarct
leeftijd 72 jaar pneumonie bekend met hypertensie
bekend met arthrose rechter heup Medicatie:
Sintrom (acenocoumarol) tabl. 1 mg op geleide Trombotest (thrombosedienst) ivm status na MI momenteel 1dd1, sinds 8 jaar.
Lanoxin (digoxine) tabl 0,125 mg 2dd1, sinds 8 jaar.
Tenormin (atenolol) tabl. 50 mg 1dd1 ivm hypertensie, sinds 13 jaar.
Losec (omeprazol) tabl. 10 mg 1dd1 ivm dyspepsieklachten 3 jaar.
De verwijsbrief kan als HTML bestand worden opgenomen met een hyperlink hier naartoe vanuit de status.
Anamnese
Medicatie
Bij navraag bij de patiënt:
Naast de genoemde medicatie van de huisarts slikt patiënt nog Paracetamol tabl. 500 mg zo nodig, maximaal 6x daags, op advies van de drogist. Patiënt blijkt vrijwel dagelijks 6 tabl. te slikken ivm arthroseklachten rechter heup.
Verder slikt patiënt Rennies, meestal 1 na elke warme maaltijd.
Pijn
Onaangenaam gevoel, pijnlijk, drukkend boven in de buik Geen invloed van houdingsveranderingen
Niet continue aanwezig
Pijn lijkt op de pijn van vorige keer bij zijn hartinfarct.
Pijn verergering door koffie drinken (meldt hij pas bij verder uitvragen) Pijn op de borst bij inspanning:
Heeft zich niet ingespannen omdat hij zich niet goed voelde.
Uitstraling pijn:
Geen uitstraling.
Kortademig/benauwdheid Geen last.
Hartkloppingen
Af en toe, niet duidelijk veranderd in de laatste dagen.
Laatste maaltijd
Boerenkool, vrouw heeft ook last van zuurbranden gehad, maar dat heeft ze wel vaker.
Zuurbranden
Patiënt heeft vaak last van zuurbranden na de warme maaltijd en neemt dan meestal een Rennie.
Misselijk
Patiënt is misselijk, maar dat was hij eigenlijk voor het eten ook al. Hij heeft ook niet veel kunnen eten. Misselijkheid verdwijnt na een dag of 2.
Braken
Wel neiging, niet echt braken.
Defaecatie Onveranderd.
Gewichtsveranderingen
Patiënt staat eigenlijk nooit op de weegschaal, maar het is zijn vrouw wel opgevallen dat zijn broeken de laatste tijd steeds losser zijn gaan zitten om zijn middel. Hij eet ook niet goed.
Intoxicaties
Alcohol 1 of 2 borreltjes ’s avonds. Laatste dagen mee gestopt.
Rookt meestal pijp, maar dit smaakt hem de laatste dagen niet meer.
Koude rillingen
Gisteren wat kouwelijk geweest, meldt zijn vrouw, geen koorts opgemeten.
Zweterig Ja
Loopafstand
Laat iedere dag de hond uit. Dit klopt niet volgens zijn vrouw. Hij doet ook geen boodschappen meer. Patiënt geeft uiteindelijk toe dat hij pijn heeft bij het lopen en nog net van huis naar de bushalte kan lopen, dit is een paar honderd meter.
Claudicatie
Patiënt heeft pijn bij het lopen. Hij loopt dan ook niet meer zulke grote afstanden.
Voorgeschiedenis
Patiënt vertelt dat hij is geboren in India, waarna zijn ouders toen hij 11 jaar oud was zijn verhuisd naar Nederland. Vroeger is hij nog wel eens terug geweest naar India, maar de laatste jaren kan hij het reizen niet meer opbrengen omdat hij moeilijk loopt. Het laatste jaar in India heeft hij zijn rechter been gebroken. Aan datzelfde been heeft hij nu nog altijd last van zijn heup.
Rond zijn 24e verjaardag is hij geopereerd aan een liesbreuk en op latere leeftijd is hij 3 keer opgenomen geweest in het ziekenhuis, 2 keer voor zijn nieren en een keer voor zijn hart.
De laatste keer dat hij in het ziekenhuis is geweest, was vorig jaar voor zijn longen.
Lichamelijk onderzoek
Temperatuur 37.8.
De temperatuur loopt op in de tijd.
Bloeddruk
Systolisch 160, diastolisch 120.
De bloeddruk verandert alleen met behulp van ACE remmers.
Inspectie ogen Normale sclerae.
Foto: Close-up van het gezicht met 1 geopend oog.
Inspectie huid
De huid van patiënt heeft een donkere tint, verder geen bijzonderheden.
Foto: Beeld van de onderarm van de patiënt met opgestroopte mouw.
Palpatie huid
De huid is klam en zweterig. De huidturgor is verminderd.
Foto: Beeld van de onderarm van de patiënt met opgestroopte mouw en de duim en wijsvinger van de dokter die de huid omhoog tilt.
Auscultatie thorax
Regelmatig hartritme, normale eerste en tweede toon, geen souffles.
Lichte crepitaties basaal.
De crepitaties van de longen verdwijnen niet in de loop van de tijd.
Foto: Stethoscoop op de blote borst van de patiënt.
Geluid: Normaal hartgeluid Geluid: Longgeluid met crepitaties.
Inspectie buik Litteken liesbreuk Bolle, iets opgezette buik
Foto: Beeld van de ontblote buik.
Foto: Detail van het litteken van de liesbreuk.
Auscultatie buik Souffle rechts onder Geluid: Souffle Geluid: darmgeluiden Palpatie buik
Rechter bovenkwadrant drukpijnlijk, dubieus loslaatpijn.
Geen ascites, geen defense, geen abnormale weerstanden Rectaal toucher
Geen bijzonderheden.
Beweging benen
Rechter heup beperkte flexie en exorotatie. Rechts iets verkort t.o.v. links. Rechts geen pulsaties arteria tibialis posterior.
Laboratorium
Leverenzymen
ALAT, Gamma glutamyl transpeptidase, ASAT (werking van de lever, alledrie verhoogd) Galblaas/galwegen/lever: Bilirubine (wat de lever nog moet omzetten is verhoogd), geconjugeerd Bilirubine (al omgezet door de lever, kan verhoogd zijn, hoeft niet), Alkalische fosfatase
(cholestase, verhoogd)
ALAT percentueel veel meer verhoogd dan Bilirubine ? oorzaak in de lever, ALAT percentueel veel minder verhoogd dan Bilirubine ? oorzaak in de leverafvoer. In dit geval geen van beide.
Het Bilirubine is zo hoog dat er verdenking is op galweg obstructie en dus moet een ERCP worden uitgevoerd voor eventuele cholecystectomie.
Hartenzymen
CK (komt vrij bij afbraak van spierweefsel, licht verhoogd) en CK-MB fractie (normaal < 4-5 % van totale CK, verhoging wijst op afbraak hartspierweefsel, MI), LDH (algemeen weefselafbraak, verhoogd) Troponine I is verhoogd wanneer het om een acuut myocard infarct gaat (nu normaal).
Een verhoogde concentratie CK in het plasma, maar een lage CK-MB fractie en een herhaald ECG kunnen een hartinfarct uitsluiten.
Bloedstolling
INR: 4,2 normaal 2,5 tot 3,0 trombinetijd licht verhoogd (komt door Sintrom, anti-stolling om nieuw infarct te voorkomen). Vitamine K geven voordat geopereerd mag worden.
Aanvullend onderzoek
Belangrijkste onderzoeken
Echografie van de lever, galwegen en pancreas kan obstructie aantonen, bij dilatatie van de galwegen, galstenen en een normale pancreas is ERCP geïndiceerd. Geen galstenen, een afwijkende pancreas of een slecht te beoordelen echo vraagt om een CT scan.
ERCP kan de oorzaak van de obstructie opsporen en soms verhelpen, zo niet dan opereren.
X-thorax
Liggend; licht gestuwd beeld op eerste dag, matige kwaliteit foto.
Dag later staande thorax foto nog steeds licht gestuwd, geen toename, goede kwaliteit foto.
Therapie hiervoor zou lasix kunnen zijn, maar dit heeft weinig/geen effect.
Foto: X-thorax met gestuwd beeld.
ECG
Bevindingen passend bij linker vertrikel hypertrofie.
Tekenen van een oud onderwandinfarct.
Geen tekenen van een recent infarct.
Het ECG verandert niet in de tijd.
Plaatje: Uitdraai van een ECG
Echo rechter bovenbuik
Forse galblaas met matig verdikte wand, steentjes en sludge in galblaas.
Ductus hepatocholedochus niet goed a vue.
Plaatje: Afbeelding van de galblaas met steentjes en verdikte wand.
Echo buik na een dag: Dikwandige galblaas, beginnend infiltraat rond galblaas.
Plaatje: Afbeelding van de galblaas met een beginnend infiltraat.
ERCP Endoscopische retrograde cholangiopancreaticografie
Op de ERCP zijn geen aanwijzingen voor stenen in de galwegen zichtbaar.
Plaatje: Schematisch overzicht van het ERCP.
PTC Percutane transhepatische cholangiografie
Rechtstreeks aanprikken van de galgangen door de lever. Bij uitstek geschikt voor visualisatie van door cholestase uitgezette intrahepatische galwegen. Risico op gallekkage. Hierbij kan een Percutane galblaas drainage worden geplaatst om de gal af te voeren.
Uitslag PTC: Goede doorgankelijkheid van de galwegen Plaatje: Schematisch overzicht van het PTC.
Therapie
Opname
Wanneer een acuut infarct is uitgesloten moet patiënt opgenomen worden op de afdeling interne voor nader onderzoek en eventuele therapie.
Furosemide/Lasix Tegen de stuwing.
Infuus
Het infuus remt de eetlust en voorkomt uitdroging.
ACE remmers
De bloeddruk moet eerst op normaal peil worden gebracht voordat eventueel geopereerd kan worden. Patiënt gebruikt al Tenormin en kan ACE remmers als aanvullende medicatie krijgen.
Wanneer is uitgesloten dat het om een hartinfarct gaat en besloten wordt tot opereren, is het goed om Sintrom te stoppen en vitamine K te geven.
Sintrom (acenocoumarol) stoppen
De medicatie van de patiënt moet gestopt worden om het operatierisico te verkleinen.
Vitamine K
Om de bloedstolling weer op peil te krijgen kan het effect van de acenocoumarol in korte tijd worden gecoupeerd met vitamine K.
(plaatje: flesje met fytomenadionconcentraat).
Cholecystectomie
Aan de hand van de beste therapie op een bepaald moment is de casus in te delen in 5 fasen
Mate van ziekte
Ziektebeeld Therapie
0-20 Genezen Casus afgelopen
20-40 Galstenen in de galblaas zonder ontsteking
Cholecystectomie na uitsluiten van hartinfarct
40-60 Galblaasstenen met lichte ontstekings- verschijnselen
Cholecystectomie
Tijdens cholecystectomie blijkt uit cholangiografie dat cystectomie uitgevoerd kan worden zonder veel gevaar.
60-80 Galblaasstenen en infiltraat
Cholecystectomie
Tijdens cholecystectomie blijkt uit cholangiografie dat cystectomie te gevaarlijk is.
Er wordt dan een drain geplaatst 80-100 Galblaasstenen met
infiltraat
Percutane galblaas drainage.
Op lange termijn een cholecystectomie a froid
Differentiaaldiagnose
Dd eerste dag na anamnese last heup, claudicatio?
Dd geen mesenteriaal trombose want:
- en hevige pijn zonder bijzonderheden bij lichamelijk onderzoek
- tiënt is zuur bij mesenteriaal trombose en zou dan compensatoir hyperventileren.
Dd Cardiaal minder waarschijnlijk
Leverfunctie gestoord bij galstenen en hepatotoxische medicijnen.
Dd Prehepatische stuwing Hep medicatie
Past: stenen
Dd galstenen en ontstoken galblaas.
Technische opbouw casus
Parameters
Relevante bestaande parameters in DPS:
- Plasma ALAT (cito) is verhoogd en loopt op (normaal 2-15 U/L) - Plasma ASAT (cito) is verhoogd en loopt op (normaal 2-15 U/L)
- Plasma Gamma glutamyl transpeptidase (cito) is verhoogd en loopt op (normaal 6-28 U/L bij mannen)
- Plasma Bilirubine (cito) is verhoogd en loopt op (normaal tot 17,0 µmol/l)
- Plasma Bilirubine geconjugeerd (cito) is verhoogd en loopt op (normaal tot 4,0 µmol/l) - Plasma Alkalische fosfatase (cito) is verhoogd en loopt op (normaal 15-60 U/L) - Plasma CK (cito) is iets verhoogd en blijft gelijk (normaal 5-50 U/L bij mannen) - Plasma LDH (cito) is iets verhoogd en blijft gelijk (normaal tot 160 U/L)
- Leucocyten zijn verhoogd en lopen op (normaal 4.3-10 10e9/l)
- Leucocyten Staafkernigen fractie is verhoogd en loopt op (normaal 0.01-0.06) - Bloed BSE is verhoogd en loopt op (normaal tot 40 mm)
- Temperatuur is verhoogd en loopt verder op (normaal 36.5-37.5)
- Bloeddruk is verhoogd en blijft constant, ACE remmers brengt hem terug naar normaal. - normaal systolisch 115-180 diastolisch 70-95)
Casus specifieke nieuwe parameters:
Hartklachten blijft gelijk Mate van ziekte
CK-MB fractie (cito) is normaal (normaal < 5 % van totaal CK)
INR (cito) is verhoogd en blijkt gelijk, Vitamine K brengt hem naar normaal terug (normaal 2,5- 3,0).
Koppeling van symptomen en parameters
Parameter-parameter koppelingen
De labwaarden die tijdens de casus veranderen kunnen met een calculate aan de mate van ziekte (oplopend van 20 tot 100 in ongeveer 5 dagen) worden gekoppeld en lopen van de start tot het eind van de casus op in de tijd:
- Plasma ALAT (start: 24 eind: 110) - Plasma ASAT (start: 26 eind: 120)
- Plasma Gamma glutamyl transpeptidase (start 45 eind: 145) - Plasma Bilirubine (start: 27 eind: 85)
- Plasma Bilirubine geconjugeerd (start: 5.4 eind: 20) - Plasma Alkalische fosfatase (start: 70 eind: 90) - Bloed Leucocyten (start: 11.3 eind: 22)
- Bloed Leucocyten Staafkernigen fractie (start: 0.12 eind: 0.23) - Bloed BSE (start: 42 eind: 82)
- Temperatuur (start: 37.8 eind: 39.8).
De parameters Plasma CK-MB fractie (2-5%) en Plasma Troponine ( 0-0.4) vallen binnen de normaalrange.
De parameters Plasma CK (51-54), Plasma LDH (170-180), Systolische bloeddruk (162-165), diastolische bloeddruk (122-125) en Bloed INR (4.2-4.3) wijken wel af van normaal, maar worden niet gekoppeld omdat ze niet veranderen in de tijd.
De cito labwaarden zijn gelijk aan de gewone en worden hieraan d.m.v. de rules gekoppeld.
Parameter-symptoom koppelingen
Alle symptomen die met de galblaasproblematiek samenhangen kunnen gekoppeld worden aan de “Mate van ziekte”.
De symptomen die met een mogelijk hartinfarct te maken hebben worden gekoppeld aan de parameter “Hartklachten”.
Parameter-operatie koppelingen
Alle behandelingen van de patiënt kunnen aan drie parameters worden gekoppeld; Mate van ziekte, diastolische bloeddruk en Bloed INR.
Casus 2 Fase B
Titel casus
Een kind met een loopoor.
Docenten
L.J. Schot, KNO-arts
S.L. Ploos van Amstel, kinderarts
Technisch verantwoordelijke
Drs. W.K. Posthumus
Ziektebeloop
Een 5 jarig jongetje (Otto) komt met zijn ouders op de polikliniek KNO i.v.m. oorklachten, koorts en algehele malaise. Hij blijkt al ongeveer vier weken wat te sukkelen met een rhinitis en een daarop volgende otitis en otorrhoe (loopoor).
Na het verder uitdiepen van de anamnese moet de student overgaan tot het lichamelijk
onderzoek. Van cruciaal belang voor de juiste diagnose (acute mastoïditis) is hierbij het klinische beeld en in dat verband het niet missen van de verstreken retroauriculaire plooi (kijken achter het oor) en het afstaan van het oor (kijken naar stand van oorschelp, verschil links/rechts).
Na deze constatering – en daarmee diagnosestelling – dient nog poliklinisch een verruimende paracentese van het trommelvlies te worden gezet, een grampreparaat te worden gemaakt en een kweek te worden ingezet. Vervolgens moet het kind worden opgenomen op de afdeling KNO.
De laboratoriumbepalingen (BSE, Leuco’s, Leucodiff, CRP) moeten (cito) worden aangevraagd en in eerste instantie dient – in afwachting van de uitslag van de kweek en totdat de gevoeligheid van het oorzakelijke organisme bekend is – direct met een conservatieve behandeling te worden gestart: antibiotica intraveneus (Augmentin 50 mg/kg). De temperatuur moet regelmatig
gecontroleerd worden en eventueel kan pijnstilling (Paracetamol 60 mg/kg) worden gegeven.
Als dan blijkt, dat na 24 uur (max. 48 uur) geen verbetering optreedt (temp.zakt niet, etc.) moet een consult van de kinderarts worden gevraagd en zal worden besloten tot mastoïdectomie.
Er zal een CT-scan van het mastoïd worden gemaakt (Otto is zo’n voorbeeldig kind, dat we het maar zonder narcose doen) en zodra de indicatie voor OK is gesteld, moet het kind nuchter gehouden worden. Postoperatieve pijnbestrijding zal bestaan uit paracetamol rectaal gedurende 48 uur en tevens ondansetron (Zofran® 15 mg/m2) intraveneus.
Daarmee is Otto uit de problemen en dat is tevens het einde van de casus. Als de aanvraag voor de operatie te lang gaat duren ( > 48 uur) dan zal de casus worden beëindigd omdat het kind tekenen van meningeale prikkeling gaat vertonen. De behandeling wordt de student dan uit handen genomen.
Introductie
U bent KNO-arts assistent en ziet in de polikliniek een jongetje van 5 jaar dat lijkt te slapen op schoot bij zijn moeder. De vader, die ook mee is gekomen, vertelt u het volgende verhaal:
Fig. 1 Fig. 2
Zijn zoon Otto was ongeveer vier weken geleden verkouden geworden na een dagje zwemmen.
Enkele dagen daarna had hij koorts en pijn in zijn rechteroor gekregen en zijn de ouders met hem naar de huisarts gegaan. De huisarts had pijnstillers (Paracetamol) en neusdruppels (Otrivin®) gegeven en gezegd dat het verder wel vanzelf over zou gaan.
Een dag daarna had Otto een "loopoor" gekregen en leek de pijn minder te worden. Ook de koorts was in eerste instantie gezakt. Het loopoor was echter blijven bestaan. Alhoewel er de laatste week minder vuil uit zijn oor leek te komen, was het oor nu wat rood en was Otto toch ook weer zieker geworden: de koorts was de afgelopen dagen weer flink gestegen. De ouders hadden de huisarts daarom opnieuw gebeld en die had gezegd dat ze maar naar de polikliniek KNO moesten gaan.
Medicatie tot nu toe
Pijnstillers (Paracetamol) en neusdruppels (Otrivin®)
Voorgeschiedenis
Leeftijd 0-1 jaar: verdenking op koemelkallergie Leeftijd 2 jaar: adenotomie
Nooit in de tropen geweest. Heeft nog nooit een botbreuk gehad. Nooit opgenomen of geopereerd geweest.
Dag 1 (polikliniek)
Symptomen Pijn (-)
[Eerst (tijdens otitis) hevige, acute, stekende pijn – huilen van de pijn; als loopoor ontstaat wat minder pijn, meer zeurend; dan weer meer pijn als loopoor minder wordt. Bij het ontstaan van de mastoïditis staan de algehele malaise (zie aldaar) en de pijn achter het oor meer op de
voorgrond]
Oorpijn: Ja dokter. Hij heeft nog wel oorpijn rechts maar hij huilt nu niet meer van de pijn. Toen hij dat loopoor kreeg, is de pijn wat gezakt maar het is de laatste dagen toch weer erger
geworden.
Pijn achter oor: Ik geloof het wel dokter. Als je er maar naar wijst, begint hij al te huilen.
Hoofdpijn: Zover na te gaan klaagt hij daar niet over (toename bij ontstaan meningitis)
Pijn in zijn hals: nee niet echt, hoewel hij zijn nek minder goed kan bewegen en deze ook wat dikker lijkt.
Pijn in de nek: Nee dokter. Hij heeft geen pijn in z’n nek.
Loopoor:
Ongeveer 3 weken geleden ontstaan; er komt nog steeds troep uit zijn oor, hoewel het veel minder is dan een week geleden.
Gehoorverlies:
Volgens de moeder hoort het kind aan de rechter kant minder goed.
Verkoudheid:
Nee, die is eigelijk wel over.
Neusobstructie:
Nee dokter, nu niet meer zo erg. Eerst wel. Hij sliep met open mond en snurkte 's nachts behoorlijk.
Neusuitvloed:
Nee dokter, nu niet meer. In het begin toen hij alleen maar verkouden was wel ja! Heel waterig snot. Daarna eigenlijk steeds minder maar wel dikker en viezer.
Koorts
Ja, hij heeft weer meer koorts gekregen. Tot wel 40 graden, dat maakt ons ook zo ongerust. Toen het oor doorbrak werd de temperatuur juist weer lager en leek het beter te gaan.
Ziek voelen / malaise
Ja dokter, hij voelt zich echt ziek. Hij heeft ook nergens zin in: wil niet meer spelen, geen tv meer kijken en zit het liefst alleen maar op schoot. Hij slaapt 's nachts ook slecht en wordt steeds wakker van de pijn.
Eetlust
Laatste week verminderde eetlust. Sinds gisteren niets meer gegeten; met enige moeite lukt het ons om hem wel te laten drinken.
Braken
Nee, hij heeft niet gebraakt.
Vaccinaties
Hij heeft al zijn vaccinaties volgens schema gehad Kinderziekten
Nee, hij heeft nog geen kinderziekten doorgemaakt.
Allergie
Behalve dat hij het eerst jaar niet goed tegen koemelk kon, zijn er nu geen problemen. Hij is voor zover we weten ook niet overgevoelig voor medicijnen, met name voor antibiotica.
Voedselallergie
Koemelkallergie in het eerste levensjaar Erfelijke ziektes in familie
Voor zover ons bekend komen er geen ziekten in de familie voor
Lichamelijk onderzoek
Algemene indruk:
Een wat stil jongetje, dat een zieke indruk maakt. Blosjes op de wangen van de koorts Inspectie neus/keelholte:
U inspecteert de neus- en keelholte en constateert enig purulent snot in de neus en enkele korstjes.
Keel: normale slijmvliezen.Tong beslagen.
Geinjiceerde farynxbogen. Rustige tonsillen; enig snot als postnasal drip, gesaneerd gebit.
Inspectie van het uitwendige oor:
U ziet roodheid van de oorschelp en een rode, wat vieze meatus externus. Ook wat aangekoekt secreet in de uitwendige gehoorgang en oorschelp. Geen echt loopoor.
Verder kunt u vaag achter het oor wat roodheid opmerken.
Inspectie achter het oor:
(wordt zonder verdere tekst getoond, want pathognomonisch)
Inspectie van het inwendig e oor (otoscopie):
U vraagt de moeder het hoofd van Otto wat op te tillen (hij kan op haar schoot blijven zitten), zodat u zijn rechteroor kunt inspecteren en otoscopisch onderzoeken.
U ziet het volgende trommelvliesaspect:
Palpatie van de hals:
Lymfeklieren: achterste halsdriehoek bds ++: enkele forse, pijnlijke klieren, die week aanvoelen.
Controle facialisfunctie (gezichtsmusculatuur bekijken; kijken naar symmetrisch huilen) (andere complicatie van OM)
symmetrisch (= oke)
Tekenen van meningeale prikkeling:
Kan met enige moeite zijn kin op de borst krijgen, maar dat doet wel pijn (zie palpatie hals).
Tekenen van Kernig en Brudzinski negatief. Controle eventueel ook m.b.v. 3-poot fenomeen.
Bloeddruk
Normaal: 100/65 mmHg
Polsfrequentie
Verhoogd: 100/min t.g.v. de koorts
Temperatuur: 39,2 C Gewicht: 23 kg.
Lengte: 1,23 meter
Aanvullend onderzoek
Labwaarden
Ontstekingsparameters:
BSE
verhoogd: 82 (normaal tot 20) tgv de ontsteking.
Rule:
IF ParameterValue "mate van ziekte" > 20 THEN
CALCULATE "Bloed BSE" @"Bloed BSE2" + ( @"mate van ziekte" * 0.15 ) ; ENDIF
IF ParameterValue "mate van ziekte" > 100 THEN
CALCULATE "Bloed BSE" 100 + ( @"mate van ziekte" * 0.025 ) ; ENDIF
Leucocyten: licht verhoogd: 14,3 10e9/l (normaalwaarde 5 jr: 5,0 - 10,0 10e9/L) Staafkernige leucocyten: licht verhoogd: 12% % (% (normaalwaarde 5 jr: 1 - 10 %) CRP: 180 mg/L (normaal < 5mg/L) tgv de ontsteking
uit materiaal verkregen door paracentese (zie volgende blz.):
Grampreparaat (cito): (delay: 1 uur) grampositieve diplococcen
Kweek: (delay: 3 dagen: zie dag 4) Streptococcus pneumoniae; gevoelig voor clamoxyl.
Therapiekeuzen
Naar huis sturen (neg. score)
• Met continuering van de huidige medicatie, dus zonder meer:
Ouders accepteren dit niet: nee dokter, dat doen we niet; zo gaan we niet verder.
• Met huidige medicatie + antibiotica:
Nee dokter, hij heeft zoveel pijn dat hij ’s nachts niet slaapt en wij ook niet
• Na paracentese + antibiotica:
Moet nog over nagedacht worden Opname
• Paracentese: ook ten behoeve van materiaal voor kweek (diagnostisch)
• Antibiotica
Starten met conservatieve therapie voor maximaal 48 uur. In afwachting van de kweek- uitslag beginnen met Augmentin (50 mg/kg/dag) intraveneus.
• Pijnstilling
Paracetamol (60 mg/kg/dg in 4 doses)
• Controle infectie parameters
Klinisch; ziek zijn, temperatuursbeloop Laboratorium: BSE, leucocyten, CRP
Dag 2
Symptoomveranderingen
Oorpijn:
Ik geloof het wel, dokter. De pijn is volgens mij niet echt gezakt.
Gehoorverlies:
Volgens de moeder gaat het nog steeds niet goed met het gehoor rechts.
Koorts
Ik geloof niet dat de koorts gezakt is dokter.
Ziek voelen / malaise
Ja dokter, hij is echt erg ziek. Hij wil eigenlijk alleen maar met rust gelaten worden en is suffig en apatisch.
Lichamelijk onderzoek veranderingen
Algemene indruk:
Ziek kind; hoge koorts; niet pluis.
Inspectie van het inwendige oor (otoscopie):
aspect na paracentese
Tekenen van meningeale prikkeling:
Idem: tekenen van Kernig en Brudzinski negatief.
Polsfrequentie Verhoogd: 130/min Temperatuur 39,5 C
Aanvullend onderzoek veranderingen
Labwaarden
Ontstekingsparameters: geen verbetering
BSE : wordt berekend mbv rule. 2e dag tussen 90 – 97.
Leucocyten: tussen 12 – 16 10e9/l
Staafkernige leucocyten: tussen 10 – 15%
CRP: 185 mg/L
Therapiekeuzen veranderingen
Eigenlijk geen verandering
• Antibiotica
Nog 24 uur doorgaan met Augmentin (50 mg/kg/dag) intraveneus. Als student eerder wil stoppen, wordt dat afgeraden.
• Pijnstilling
Paracetamol (60 mg/kg/dg in 4 doses) continueren
• Controle infectie parameters
Klinisch; ziek zijn, temperatuursbeloop Laboratorium: BSE, leucocyten, CRP
Dag 3
Symptoomveranderingen
Oorpijn:
Volgens de moeder is de pijn absoluut niet minder geworden. Otto huilt voortdurend en zegt ook veel pijn te hebben.
Gehoorverlies:
Moeder vindt het kind behoorlijk slecht horen maar maakt zich meer zorgen over zijn algehele toestand.
Koorts
Moeder vindt de koorts abnormaal hoog. Het kind ziet er volgens haar gloeiend uit.
Ziek voelen / malaise
Ik geloof niet dat het goed gaat dokter. Otto wil eigenlijk alleen maar slapen en doet z'n ogen nauwelijks meer open.
Lichamelijk onderzoek veranderingen
Tekenen van meningeale prikkeling:
Tekenen van Kernig en Brudzinski negatief. Kind verzet zit wel tegen omderzoek.
Polsfrequentie Hoog: 140/min Temperatuur 40,1 C
Aanvullend onderzoek veranderingen
Labwaarden
Ontstekingsparameters: geen verbetering
BSE : wordt berekend mbv rule. 3e dag tussen 97 – 100.
Leucocyten: tussen 12 – 16 10e9/l
Staafkernige leucocyten: tussen 10 – 15%
CRP: 185 – 190 mg/L Ct-scan mastoïd
Otto is zo’n voorbeeldig kind, dat we het maar zonder narcose doen. Denk aan nuchter houden, zodra de indicatie voor OK is gesteld.
Therapiekeuzen veranderingen
Consult kinderarts i.v.m. eventuele contra-indicaties voor operatief ingrijpen
De kinderarts onderzoekt het kind en ziet geen redenen om af te zien van mastoïdectomie.
Dag 4
Einde casus na verrichten mastoïdectomie Dag 5
Indien op dag 4 niet operatief zou worden ingegrepen wordt op dag 5 de casus uit handen genomen omdat er een meningitis is ontstaan.
Technische opbouw casus Verloopparameters in de tijd
Parameter Dag 1 Dag 2 Dag 3 Dag 4 Koppelen
aan Mate v. ziekte 20 – 60 60 – 100 100 – 140 140 – 180 X
BSE 83 – 94 89 – 100 95 – 103 99 – 102 M.v.ziekte
CRP 180 185 185 – 190 195 – 200 M.v.ziekte
Leucocyten 12 – 16 12 – 16 12 – 16 17 – 19 X Staafkernige
leucocyten
10 – 15% 10 – 15% 10 – 15% 12 – 18% X
Temperatuur 39,0 – 39,2 39,2 – 39,5 39,5 – 40 40 – 41 M.v.ziekte
Polsfrequentie 100 110 120 150 Temperatuur
Gammaglobu. 13 – 15 13 – 15 13 – 15 13 – 15 X Liquor:
Aantal cellen - - - 200 – 400
M.v.ziekte
> 140 Liquor:
Totaal eiwit - - - 0,8 – 1,2
M.v.ziekte
> 140 Liquor:
Glucose - - - 0,5 – 2,0
M.v.ziekte
> 140
Parameter-symptoom koppeling; gekoppeld aan de parameter “mate van ziekte”
Algemene indruk Malaise / ziek voelen Oorpijn
Pijn achter oor
Hoofdpijn (als mate van ziekte > 140) Nekstijf (als mate van ziekte > 140) Gehoorverlies
Koorts
Eetlust, pijn in de hals, loopoor, verkoudheid, (voedsel)allergie, controle facialisfunctie en nog enkele andere symptomen zijn wel afwijkend, maar veranderen niet in de tijd. Daarbij is voor deze casus een gewijzigde versie van de standaardpatient gebruikt: een modelkind van 5 jaar met bijbehorende parameter-waarden.
Parameter-parameter koppeling; gekoppeld aan de parameter “mate van ziekte”
Temperatuur BSE
CRP
Deze worden middels een calculate aan de mate van ziekte gekoppeld.
Het leucocyten-aantal en de leucodiff. zijn wel afwijkend (verhoogd resp. linksverschuiving) maar veranderen tijdens de mastoïditis-periode (dag 1 t/m 3) niet opzienbarend en doen dat pas op dag 4 bij het ontstaan van de meningitis. Dit wordt vanuit de rules gedaan.
Min of meer hetzelfde geldt voor de liquor bepalingen: niet afwijkend tijdens de mastoïditis- periode maar wel als de mate van ziekte > 140: meningitis traject.
De cito bepalingen zijn gelijk aan de niet-cito. Dit wordt vanuit de rules gedefinieerd.
Parameter-parameter koppeling; gekoppeld aan de parameter “temperatuur”
Polsfrequentie
Deze worden middels een calculate aan de temperatuur gekoppeld.
Parameter-operation koppeling Centrale parameter: Mate van ziekte
Pathologische operatie: Verhoog bacterie-load
Deze operatie heeft het volgende effect op de parameter mate van ziekte:
• van 20 – 140 in 3 dagen (mastoïditis-traject) en
• van 140 – 180 in 1 dag (meningitis-traject); daarna is kind comateus (nvt).
Mastoïdectomie
Op het moment dat de juiste maatregelen en voorbereidingen zijn getroffen (pre-assessment) zal het kiezen van de operatie Mastoïdectomie de parameter Mate van ziekte op 0 zetten. Daarmee is de casus afgelopen. In de nabespreking zal de procedure van de operatie worden besproken.
Nabespreking
Complicaties van otitis media acuta: mastoïditis en andere complicaties
Het grote gevaar van otitis media acuta is, dat via het antrum het mastoïd in de ontsteking wordt betrokken (mastoïditis). Het mastoïd is dan pijnlijk bij druk. Aanvankelijk is alleen de
mastoïdpunt pijnlijk, maar bij het voortschrijden van het proces is vooral ook de streek boven het antrum gevoelig. Vooral bij kinderen wordt nu ook de huid boven het mastoïd oedemateus en rood; pijnlijkheid bij druk, zwelling en roodheid vormen tezamen het klassieke beeld van de mastoïditis. Lichte drukpijn op het mastoïd komt echter ook voor in de aanvang van een heftige otitis media en men zou dit kunnen betitelen als “mastoïdopathie”. Is dit stadium bereikt, dan breekt het proces, indien geen therapie wordt toegepast, snel door de cortex heen en ontstaat er een subperiostaal abces. Indien men fluctuatie op het mastoïd vindt, is operatie zeker
geïndiceerd. Meestal ontstaat dit abces achter het oor. Het kan ook onder de punt ontstaan en aanleiding geven tot een abces achter de musculus sternocleidomastoïdeus (Bezold-abces).
Vooral bij kinderen breidt het proces zich wel eens uit naar de rotsbeenpunt (petrositis).
Waarschijnlijk ontstaan vrijwel alle otogene kindermeningitiden via een dergelijke petrositis. Ook kan er vooral bij kleine kinderen vanuit de rotsbeenpunt een verzakkingsabces ontstaan, dat dan lateraal op de farynxachterwand zichtbaar wordt. Dit geschiedt vooral bij een doorbraak van de mastoïditis bij de digastricus-cellen (abces van Mouret).
De therapie van de mastoïditis bestaat voor alles uit goede drainage; dus paracentese of verruimende paracentese van het trommelvlies. Indien de verschijnselen nog niet al te heftig zijn, kan antibiotische behandeling nog tot genezing leiden. Bij ernstige verschijnselen – zeker als er reeds een periostaal abces is gevormd – is een mastoïdectomie strikt geïndiceerd.
Casus 3 Fase B
Titel casus
Nooduitgang
Docenten
Dr. J.M van Baalen, chirurg
Dr. R.A. van Hogezand, gastro-enteroloog
Technisch verantwoordelijke
Drs. E.M. Schoonderwaldt.
Ziektebeloop
Een 34 jarige vrouw is sinds haar 29e bekend bij de internist (gastro-enteroloog) wegens colitis ulcerosa. Jarenlang hebben zich geen exacerbaties van de ziekte voorgedaan. De laatste 2 maanden is er sprake van toename van de klachten van bloedverlies per anum en diarree. Zij wordt hiervoor met medicijnen (Salofalk en Prednison) behandeld. De casus begint als patiënte zich meldt bij haar gastro-enteroloog wegens toenemend bloedverlies per anum en algehele malaise klachten. Patiënte reageert onvoldoende op de huidige medicatie. Wegens
uitdrogingsverschijnselen, anaemie, ontstekingsverschijnselen (licht verhoogde temp, verhoogde BSE, leucocytose) en darmdilatatie op een buikoverzichtsfoto wordt dient patiënte opgenomen te worden op de afdeling interne geneeskunde.
Er dient met een conservatieve behandeling te worden gestart: infuus, niets per os, corticosteroïden intraveneus, bloedtransfusie.
In de daarop volgende 72 uur verslechtert de conditie van patiënte. Patiënt wordt zieker, de ontstekingsverschijnselen nemen toe en op een buikoverzichtsfoto neemt de darmdilatatie toe.
Wegens onvoldoende reactie op conservatieve therapie dient 24-48 uur na opname de chirurg in consult gevraagd te worden.
Patiënte ontwikkelt uiteindelijk het beeld van een toxisch megacolon. De chirurg besluit, in overleg met de gastro-enteroloog, tot opereren: er wordt een subtotale colectomie verricht met eindstandig ileostoma met sparen van het rectum zodat in een later stadium een ileoanale pouch aangelegd kan worden.
Introductie
U bent gastro-enteroloog in een middelgroot streekziekenhuis.
Mevrouw van der Heiden, 34 jaar, meldt zich bij u op de polikliniek.
Zij is al een jaar of vijf bij u bekend met colitis ulcerosa. Jarenlang hebben zich geen exacerbaties van de ziekte voorgedaan. Sinds 2 maanden gaat het minder goed met de colitis. Het begon met recidiverend bloedverlies per anum. Er is toen gestart met Salofalk oraal. Omdat de klachten van bloedverlies per anum en aanvallen van diarree toenamen is er de Salofalk opgehoogd en is er een maand geleden ook gestart met Prednison oraal. Een recente colonscopie van enkele weken geleden toonde een verergering van de colitis met het beeld van een pancolitis.
[Link naar colitisfoto’s; tekst bij foto’s: Verlies van vascularisatie van de mucosa. Bros aspect van de mucosa met diffuus erytheem. Exudaat van bloed, pus en slijm. Tevens tekenen van een langer bestaande ontsteking met een granulair aspect van de mucosa. Het gehele colon is aangedaan. Het aangedane traject is niet onderbroken door normale mucosa. Geen aanwijzingen voor maligniteit. Er worden geen biopten genomen.]
Patiënte meldt nu dat zij de laatste dagen weer meer bloedverlies bij de ontlasting heeft en zich helemaal niet lekker voelt.
Plaatje: hoofd van een bleke, ziek uitziende, ongeveer 34 jarige vrouw.
Medicatie
Mesalazine (Salofalk) 4dd 1000 mg Prednison 1dd 30 mg
Salbutamol (Ventolin) inhalator zo nodig 1-2 pufjes maximaal 4x daags ivm astmatische bronchitis
Microgynon 30 anticonceptie
Plaatje: verpakking mesalazine en/of prednison tabletten.
Voorgeschiedenis
Leeftijd 4 jaar adenotonsillectomie
Leeftijd 12 jaar onderarmfractuur links na val van klimrek Leeftijd 17 jaar commotio cerebri na brommerongeval Leeftijd 22 jaar lichte astmatische bronchitis vastgesteld Leeftijd 29 jaar colitis ulcerosa vastgesteld
Dag 1
Symptomen
Bangheid
Patiënte vertelt bang te zijn dat ze misschien kanker heeft.
Braken
Niet gebraakt, wel braakneigingen Defaecatie
Frequentie laatste weken toegenomen, nu 5-10x daags, was altijd 1-3x daags. Patiënte moet ook vaak ’s nachts naar toilet.
Toename bloedverlies per anum sinds 2 maanden. Laatste dagen veel bloedverlies.
Ontlasting: nu voornamelijk bloed. Kleine beetjes poep. Soms alleen lucht. Stinkt niet. Donker van kleur.
Verder heeft ze steeds meer last van loze aandrang en krampen voorafgaand aan de ontlasting.
Dieet
Patiënte kan eigenlijk alles eten. Ze vermijdt erg vet voedsel, omdat hierdoor de buikklachten soms verergeren.
Duizeligheid
Met name na snel opstaan of bij inspanning (anaemie) Eetlust
Laatste weken verminderde eetlust. Sinds gisteren niets meer gegeten.
Erfelijke ziektes in familie
Een broer van de moeder van patiënte is bekend met colitis ulcerosa. Patiënte moeder en de vader van haar moeder zijn bekend met astmatische bronchitis. Verder geen erfelijke ziektes bekend.
Gewichtsverandering
Laatste weken niet op de weegschaal gestaan, maar kleding zit losser. Dus waarschijnlijk wel afgevallen. Volgens echtgenoot is patiënte vermagerd.
Hartkloppingen
Af en toe. Wel meer dan enkele weken geleden (anaemie) Hoofdpijn
Nu vrijwel dagelijks (anaemie) Intoxicatie
Drinkt af en toe een glaasje wijn, maar de laatste dagen niet meer. Rookt niet.
Kortademig
Met name na inspanning (anaemie) Medicatie
mesalazine (Salofalk) 4dd 1000 mg Prednison 1dd 30 mg
Salbutamol (Ventolin) inhalator zo nodig 1-2 pufjes maximaal 4x daags ivm astmatische bronchitis
Microgynon 30 anticonceptie
Patiënte vindt dat de huidige medicijnen voor de colitis niet goed helpen.
Misselijk Ja Moeheid
Laatste tijd snel moe (anaemie) Lamlendig, slap gevoel (anaemie)
Conditie gaat achteruit (lichamelijke inspanningen moeizaam, kan niet meer dan 300 mtr. achter elkaar lopen)
Werken gaat niet meer, zij is sinds 3 dagen ziek thuis.
Oorsuizen
Regelmatig klachten van oorsuizen (anaemie) Pijn
Pijn links onder in de buik.
Stekend, soms snijdend van karakter.
Pijn wordt tijdelijk minder na ontlasting of na flatus.
Pijn is niet continue aanwezig.
Pijn straalt niet uit
Sociale omstandigheden
De laatste weken zijn er thuis nogal wat spanningen. Patiënte’s echtgenoot is 2 maanden geleden ontslagen omdat zijn bedrijf failliet is gegaan. Met de oudste zoon des huizes van 9 jaar gaat het niet zo goed op de basisschool. Als zijn prestaties niet verbeteren blijft hij dit jaar zitten.
[In commentaar vermelden dat een exacerbatie van colitis kan ontstaan door darminfecties (vb.
na tropenbezoek etc.), maar dat een relatie met psycho-sociale luxerende factoren nooit bewezen is.]
Tropenbezoek
Patiente vertelt nooit in de tropen geweest te zijn. De laatste maanden is zij gewoon in Nederland geweest. De laatste buitenlandse reis was 6 maanden geleden: een vakantie in Frankrijk.
Vochtinname
Laatste dagen weinig gedronken. Af en toe een glaasje water.
Voedselallergie
Vermijdt vet voedsel. Dit geeft snel buikklachten en diarree. Verder geen bekende allergieën.
Voorgeschiedenis
Patiënte vertelt dat op 4 jarige leeftijd haar amandelen zijn geknipt. Toen zij 12 jaar was heeft zij haar arm gebroken na een val van een klimrek. Op 17 jarige leeftijd is zij op de brommer aangereden door een auto. Hierbij heeft ze een hersenschudding opgelopen. Hierna heeft ze nog jaren last gehad van hoofdpijnaanvallen, maar deze zijn uiteindelijk vanzelf verdwenen. Sinds een jaar of 12 heeft patiënte last van lichte astmatische bronchitis.
Op haar 29e is colitis ulcerosa vastgesteld, nadat zij al enkele jaren met periodes van vage buikklachten en diarree kampte. De colitis is, tot 2 maanden geleden, met medicatie altijd goed onder controle geweest. Patiënte is nooit opgenomen geweest voor darmproblemen.
Lichamelijk onderzoek
Algemene indruk
Bleke vermoeid uitziende jonge vrouw. Maakt zieke indruk.
Plaatje: bleke, zieke jonge vrouw.
Inspectie ogen Bleke conjunctivae
Plaatje: bleke conjunctivae Inspectie huid
Bleek aspect Inspectie mond
Droge slijmvliezen. Tong beslagen.
Palpatie huid
Klam en zweterig. Huidturgor verminderd Plaatje: onderzoek huidturgor bijv. op onderarm.
Auscultatie thorax
Expiratoir licht piepende rhonchi Geluid: expiratoir piepende rhonchi Inspectie buik
Slank, wat ingevallen abdomen, geen littekens Plaatje?
Auscultatie buik Normale peristaltiek Percussie bovenbuik
Wisselende tympanie, gevoelig Percussie onderbuik
Links onder enigszins hypersonoor, percussie is gevoeliger dan bovenbuik.
Palpatie bovenbuik
Is wat drukpijnlijk. Soepel. Geen abnormale weerstanden.
Palpatie onderbuik
Links onder druk- en loslaatpijn. Geen defense. Wel onwillekeurig aanspannen van de buikspieren. Rechts onder ook drukpijnlijk, maar minder dan links.
Rectaal toucher
Goede sphinterspanning. Lege ampulla recti. Helderrood bloed aan de handschoen.
Vaginaal toucher
Normaal aanvoelende uterus in anteflexie. Adnexen niet palpabel. Geen evidente slinger- of opstootpijn.
Aanvullend onderzoek
Bloeddruk
Normaal: 125/75 mmHg Polsfrequentie
Verhoogd: 89/min tgv chronische colitis Temp
38.1 C Labwaarden
Hb verlaagd: 4.7 mmol/l (normaal 7.5 –10) tgv anaemie Ht verlaagd: 0.28 (normaal 0.36-0.47) tgv anaemie BSE verhoogd: 33 (normaal tot 25) tgv colitis
Leucocyten licht verhoogd: 11.1 10e9/l (normaal 4.3-10) tgv colitis
Staafkernige leucocyten licht verhoogd: 0.12 fractie (normaal 0.01-0.1) tgv colitis Thrombocyten verhoogd: 510 10e9/l (normaal 150-400 10e9/l)
MCV normaal: 87 fL (normaal 80-100). Niet beinvloed door anaemie MCH normaal: 1.9 fmol/l (normaal 1.7-2.1). Niet beinvloed door anaemie MCHC normaal: 20.8 mmol/l (normaal 19.0-22.5). Niet beinvloed door anaemie Natrium normaal: 141 mmol/l (normaal 136-144)
Kalium verlaagd: 3.0 mmol/l (normaal 3.6-4.8) tgv diarree
Albumine verlaagd: 31 g/l (normaal 40-50) tgv geulcereerde darmmucosa Magnesium verlaagd: 0.6 mmol/l (normaal 0.7-1.0) tgv diarree
Calcium verlaagd: 2.0 mmol/l (normaal 2.25-2.55) tgv verstoorde darmmucosa en gestoorde vit.D absorptie
[In commentaar: De calciumspiegel is gekoppeld aan de plasma albuminespiegel en daalt 0.2 punten per 10 punten albuminedaling]
Ureum hoog normaal: 6.3 mmol/l (normaal 2.5-6.4) tgv dehydratie en corticosteroïden gebruik Creatinine hoog normaal: 98 micromol (normaal 60-100) tgv dehydratie + hypovolumie X-buikoverzicht
Foto goed beoordeelbaar. Wat gas in de darm.
Verkorting van de darm met verlies van haustratie, passend bij chronische colitis ulcerosa.
Diameter toegenomen tot 4-5 cm (normaal 3-4 cm)
Mogelijk wat “thumbprinting” fenomeen: sterk onregelmatig aspect van de darm.
Geen aanwijzingen voor maligniteiten. Verder geen afwijkingen aan bot of weke delen.
Plaatje: X-BOZ van patiënt met chronische colitis ulcerosa (+ mild gedilateerd colon)
Echo buik
Colondiameter toegenomen tot 4-5 cm. Normale peristaltiek. Enige gasvorming.
Plaatje: echoplaatje van mild gedilateerd colon.
Colonscopie (geen punten of neg. score: is enkele weken voor opname nog gedaan, geeft nu geen nieuwe informatie en kan toxisch megacolon luxeren)
Verlies van vascularisatie van de mucosa. Bros aspect van de mucosa met diffuus erytheem.
Exudaat van bloed, pus en slijm. Tevens tekenen van een langer bestaande ontsteking met een granulair aspect van de mucosa. Het gehele colon is aangedaan. Het aangedane traject is niet onderbroken door normale mucosa. Geen aanwijzingen voor maligniteit. Er worden geen biopten genomen.
[Kan de uitgebreidheid en ernst van het proces bepalen i.t.t. sigmoidoscopie. Is noodzakelijk onderzoek om te bepalen waarom de patiënte nu ziek wordt en om maligniteit uit te sluiten.]
Plaatje: (colon)scopiebeeld van colitis ulcerosa.
Sigmoidoscopie (neg. score, onderzoek is niet geïndiceerd)
Verlies van vascularisatie van de mucosa. Bros aspect van de mucosa met diffuus erytheem.
Exudaat van bloed, pus en slijm. Tevens tekenen van een langer bestaande ontsteking met een granulair aspect van de mucosa. Het aangedane traject is niet onderbroken door normale mucosa.
[De sigmoidoscopie heeft niet tot doel om de lengte van het aangedane traject te bepalen.
Aangezien de diagnose CU al gesteld is, is sigmoidoscopie alleen nu onvoldoende. Om te bepalen waarom patiënte ziek is, is informatie over ernst en uitbreiding in het gehele colon nodig.
Hiervoor dient colonscopie gedaan te worden.]
Coloninloop met barium en evt. dubbelcontrast met lucht (0 score bij aanvraag op dag 1, neg. score bij aanvraag op dag 2 of later en bij niet afzeggen op dag 2)
Toename darmdiameter tot 4-5 cm..
Uitgebreide, diepe ulceraties met een sterk onregelmatig aspect van de darm (“thumbprinting”
fenomeen”)
Verkorting van de darm met verlies van haustratie, passend bij een chronische colitis ulcerosa.
Geen aanwijzingen voor maligniteiten
[Cave: bariumcontrast onderzoek bij een actieve colitis kan een toxische dilatatie van de darm veroorzaken].
Plaatje: contrastfoto van chronisch colitis ulcerosa beeld met verkorting van de darm en haustratieverlies en thumbprinting.
Faeceskweek
Kweken op Salmonella, Shigella, Campylobacter, Clostridium difficile.
[Kweekuitslag duurt een week en levert niets op. Kweek is nodig om andere oorzaken voor de klachten uit te sluiten. Een darminfectie kan bij een colitis ulcerosa bovendien een toxisch megacolon uitlokken]
Therapiekeuzes
Naar huis sturen (neg. score)
Patiënte accepteert dit niet. Ze voelt zich te ziek om zich thuis nog te kunnen handhaven
Opname
Wegens anaemie, dehydratie en beginnende ontstekingsverschijnselen Infuus
Vocht + elektrolyten (glucose-zout infuus) 2.5 liter/24 uur + elektrolyten supplement op indicatie.
Niets per os
Patiënte wil ook niets eten.
Bloedtransfusie
2x2 packed cells om mee te beginnen.
Corticosteroïden i.v.
Prednisolon 60 mg/dag i.v. wgs staken orale medicatie bij niets per os beleid Consult chirurg
Om deze alvast in te lichten over de aanwezigheid van de patiënt en met de vraagstelling om alvast mee te kijken (pos. score)
Met vraagstelling opereren (neg. score).
Ferromedicatie per os (neg.score)
Patiente heeft niets per os beleid. Bij een Hb onder de 5.5 is ferro niet therapie van 1e keuze.
Anti-diarree medicatie: Immodium (neg. score)
Vertragen de darmmotiliteit,waardoor de verblijftijd van de darminhoud wordt verlengd. Hierdoor neemt het faecale volume af en de consistentie toe en door een verhoogde resporptie neemt het verlies aan lichaamswater en elektrolyten af.
Terughoudendheid met deze medicatie (loperamide, ani-cholinergica) geboden. Kunnen kans op toxisch megacolon vergroten.
Corticosteroïden klysma (0 score)
Heeft alleen effect op distale darmdeel (recto-sigmoid)
Cyclosporine (pos. score vanaf dag 3, daarvoor neg. score) 4mg/kg/dag als immunosuppressivum
Verkleint de kans op operatie echter niet, is uitstel van executie Antibiotica: amoxycilline i.v. (neg.score)
Zoalng er geen positive kweekuitslag is zijn antibiotica gecontraïndiceerd. De kweekuitslag duurt een week; de casus is dan al afgelopen.
Dag 2
Symptomen veranderingen
Braken Niet gebraakt.
Defaecatie
Bloedverlies per anum neemt verder toe. Gisteren bijna ieder uur naar wc geweest. Meer bloed- en slijmverlies. Tevens af en toe tenesmie (imperatieve, pijnlijke, niet productieve aandrang).
Pijn
Pijn verergerd. Is nu continu aanwezig: zeurend, af en toe stekend karakter. Neemt niet meer af na defecatie.
Lichamelijk onderzoek veranderingen
Algemeen
Patiënt maakt ziekere indruk dan op dag 1 Inspectie ogen
Conjunctivae minder bleek indien bloedtransfusie gehad.
Inspectie mond
Slijmvliezen vochtig indien vochtinfuus gehad.
Palpatie huid
Huidturgor normaal indien infuus met vocht gehad.
Auscultatie buik
Peristaltiek verminderd. Meer pingelen.
Percussie onderbuik
Hypersonoor, percussie wordt door patiënte als onaangenaam ervaren.
Palpatie bovenbuik
Drukpijnlijker dan op dag 1. Geen peritoneale prikkeling.
Palpatie onderbuik
Hele onderbuik nu drukpijnlijk. Geen defense musculair.
Aanvullend onderzoek veranderingen
Temp
Stijgt naar 38.6 C Labwaarden
Hb: indien bloedtransfusie gegeven op dag 1: Hb gestegen naar 6.5 na 4 packed cells; indien geen bloedtransfusie gegeven: Hb gedaald naar 4.1
BSE stijgt naar 53
Ht: indien bloedtransfusie gegeven op dag 1: Ht genormaliseerd tot 0.41; indien geen transfusie gegeven Ht gedaald naar 0.22
Leucocyten: doorgestegen naar 16.1 10e9/l
Staafkernige leucocyten: gestegen naar 0.17 fractie MCV, MCH, MCHC status quo
Natrium, Kalium, Magnesium, Albumine, Calcium, Ureum, Creatinine blijven onveranderd t.o.v.
dag 1 ondanks evt. elektrolyteninfuus.
X-buikoverzicht
Toename darmdiameter tot 5-6 cm. Duidelijker “thumbprinting” Geen vochtspiegels. Meer lucht in de darm.
Plaatje: X-BOZ met toename darmdiameter en hoeveelheid thumbprinting t.o.v. X-BOZ van dag 1.
Echo buik
Toename darmdiameter tot 5-6 cm. Meer lucht in de darm.
Coloninloop met barium (pos. score bij afzeggen, indien aangevraagd op dag 1)
Dient nu te worden afgezegd (indien aangevraagd op dag 1) wegens zieker worden van patiënte en toename van de risico’s van het onderzoek hierdoor.
Therapiekeuzes veranderingen
Infuus + elektrolyten, niets per os, corticosteroïden i.v. handhaven Bloedtransfusie: nog 1x2 packed cells erbij mag, maar hoeft niet Consult chirurg
Om deze alvast in te lichten over de aanwezigheid van de patiënt en met de vraagstelling om alvast mee te kijken (pos.score)
Met vraagstelling opereren (neg. score).
Dag 3
Symptomen veranderingen
Defaecatie
Bloedverlies per anum en tenesmi verder toegenomen.
Pijn
Pijn verergerd. Continu aanwezig meer periodes van stekende buikpijn. Neemt niet af na defecatie.
Lichamelijk onderzoek veranderingen
Inspectie ogen
Conjunctivae normaal roze indien bloedtransfusie gehad.
Inspectie buik Buik is opgezet.
Auscultatie buik Peristaltiek minimaal.
Percussie boven- en onderbuik Hypertympanie. Percussie is pijnlijk.
