Voortgangsrapportage SURF

(1)

Voortgangsrapportage SURF

Periode:

1 september 2001 tot 1 januari 2002

Project:

Interfacultaire communicatie training via een virtuele patiënt status

Uitvoerders:

LUMC, Leiden

AMC, Amsterdam

(2)

Inhoudsopgave

Samenvatting ... 3

Project doelstelling... 3

Historie ... 3

Voortgang per fase ... 3

Fase 1 Inwerken ICT-ers in DPS... 3

Fase 2 Aanpassing DPS & WBT server... 4

Fase 3 t/m 6 Productie DPS casus ... 4

Fase 7 Helpdesk... 5

Fase 8 Meting onderwijskundige effecten... 5

Deliverables ... 11

Casus 6 fase B ... 11

Casus 18 fase A ... 117

Standlijnenoverzicht... 145

Kostenoverzicht... 146

September ... 148

Oktober... 149

November ... 150

December ... 151

Knelpunten ... 152

Publicaties... 154

Samenwerkend ontdekkend leren met computersimulaties ... 154

Ontsluiting van alle nationale Computer Ondersteund Onderwijs lessen... 155

Studenten behandelen samen patiënten via het internet... 156

Verslagen bijeenkomsten etc... 160

Onderwijsvernieuwingsprojecten tijdens de Preconferentie en Onderwijsdag ... 160

Interview exchange ... 161

Notulen ICT overleg 8 november 2001 te Leiden ... 163

(3)

Samenvatting

Het project ligt gemiddeld voor op schema. Hoewel bij de productie van één casus een lichte achterstand is ontstaan, lopen veel andere casussen flink voor op schema (zie ook

knelpunten).

Project doelstelling

Dit project beoogt het ontwikkelen van nieuwe casussen in DPS, uitgaande van bestaande middelen. De casussen maken optimaal gebruik van de mogelijkheden die worden geboden door ICT. De inhoud van de casussen wordt in overleg met artsen/docenten bepaald, zodat tijdens het maken overeenstemming kan worden bereikt over de uiteindelijke implementatie van de casussen in het onderwijsprogramma.

Inzet van de casussen in het onderwijs heeft tot doel de studenten te trainen in het overdragen van patiëntgegevens in een klinische setting met als oogmerk:

• waarborgen van continue adequate patiëntenzorg,

• verbetering van de besluitvaardigheid,

• bevorderen van een doelmatige samenwerking,

• leren gebruiken van reeds opgedane kennis in de praktijk,

• vorming van de attitude ten opzichte van de collegae en patiënten.

Historie

Het project is begonnen met een probleem bij het werven van ICT personeel bij het AMC. Dit probleem is aangepakt middels het herhaald werven van en het werken met student-

assistenten. Inmiddels is de taskforce in het AMC op kracht en is de achterstand (met name in fase 8) geheel ingelopen.

Al vrij snel na aanvang van het project werd duidelijk dat de elektronische verbinding tussen het LUMC en het AMC, zoals die in de aanvraag was voorzien, niet binnen de bestaande infrastructuren te verwezenlijken was. Vanuit de dienst automatisering werd een andere oplossing aangedragen, te weten Windows Based Terminal. In de maand maart van 2001 is na goedkeuring door SOS deze technologie getest. De functionaliteit en performance van deze techniek zijn door de projectleiding goed bevonden, wat geresulteerd heeft in een aanpassing (financieel en inhoudelijk) betreffende fase 2 van dit project. Deze aanpassing is door SOS goedgekeurd.

Eén medewerker binnen het project zal vanaf oktober 2001 t/m januari 2002 met zwangerschapsverlof gaan. Inhoudelijk is dit knelpunt opgelost door haar gedurende de maanden mei 2001 t/m september 2001 voor 100% van haar tijd voor het ICT project vrij te maken. Hierdoor is een flinke voorsprong ontstaan waardoor de periode van het

zwangerschapsverlof overbrugd kan worden.

Bij de productie van de casussen heeft casus 6 een achterstand opgelopen. Oorzaak was een incompatibele planning van vakanties tussen de ICT ontwikkelaar en de docent.

Voortgang per fase

Fase 1 Inwerken ICT-ers in DPS Doelstelling

Opdoen van kennis en ervaring met DPS voor alle medewerkers aan het project die voorheen niet met deze programmatuur hebben gewerkt.

(4)

Tijdsplanning

Fase is afgerond

Resultaat

Fase is reeds gerapporteerd

Fase 2 Aanpassing DPS & WBT server Doelstelling

De Dynamische Patiënt Simulator (DPS) geschikt maken om casussen tussen het LUMC-UL en het AMC-UvA te spelen, waarbij de casussen vanaf een centraal punt geladen worden en de resultaten weer centraal worden weggeschreven.

Resultaat

DPS is inmiddels volledig WBT compatible. De WBT server is ingericht met Windows 2000 Advanced Server en Citrix metraframe XP. Applicaties geïnstalleerd op deze server kunnen worden gepubliceerd en vanaf een ICA client worden gerund.

Er worden vanuit Citrix diverse mogelijkheden geboden om ICA clients te installeren. Er is binnen dit project gekozen voor installatie vanaf microsoft internetexplorer. Hiervoor is binnen het LUMC een website opgezet, vanwaaruit een automatische installatie en start procedure van de casussen zijn gerealiseerd.

Fase 3 t/m 6 Productie DPS casus Doelstelling

Fase 3 t/m 6 betreft de productie van 20 DPS casus.

Fasen 3, 4, 5 en 6 zijn tijdens de kickoff meeting omgedoopt tot fase A,B,C en D wat betreft de naamgeving van de deliverables.

Tijdsplanning

Casus Fase Planning Verantwoordelijke

1 D September Eggermont

2 D September Posthumus

3 D December Schoonderwaldt

4 C September Broeren

4 D December Broeren

5 C September Eggermont

5 D December Eggermont

6 C September vd Heijden 6 D December Vd Heijden

7 C December Schoonderwaldt

8 C December Broeren

9 C December Eggermont

10 B December Posthumus

10 C September Posthumus

11 B September Schoonderwaldt

12 B September Posthumus

13 B September Eggermont

14 B September Broeren

15 B September Schoonderwaldt 16 B December Broeren/Donnison

(5)

17 B December Eggermont

18 A September Broeren

18 B December Broeren

19 A September Schoonderwaldt 19 B December Schoonderwaldt 20 A September Vd Heijden 20 B December Vd Heijden

Resultaat

De productie van casussen is, behoudens casus 4, 6 en 10 volgens de planning verlopen.

Het blijkt dat het maken van casussen sterk afhangt van de interactie met de docenten. Bij een aantal casussen hebben docenten zich niet goed aan afspraken gehouden of is er sprake geweest van een wisseling van docenten. Hierdoor kunnen er vertragingen optreden bij de productie van casussen. Omdat deze tijd meestal goed gebruikt kan worden voor de

productie van andere casussen levert dit voor het project als geheel geen probleem op. In het hoofdstuk knelpunten wordt dieper ingegaan op dit probleem.

Fase 7 Helpdesk

De helpdesk voor het DPS programma wordt iets minder gebruikt. De vraagstellingen worden daarentegen steeds lastiger te beantwoorden en nemen daardoor meer tijd in beslag. Over het algemeen kan gesteld worden dat alle medewerkers zelfstandig met DPS nieuwe casussen kunnen maken en aan de helpdesk alleen ingewikkelde problemen voorleggen.

Fase 8 Meting onderwijskundige effecten

Doelstelling van het project is het trainen van studenten in het overdragen van patiëntgegevens in een klinische setting.

Om na te kunnen gaan of het maken van DPS-ICT casussen door studenten bijdraagt aan het aanleren van een adequate verslaglegging van patiëntgegevens en het schrijven van een duidelijke patiëntenoverdracht, zijn door het projectteam een aantal vragen geformuleerd.

Tevens wordt middels deze vragen nagegaan wat de studenten van DPS en deze manier van onderwijs vinden.

De vragen zijn verwoord in een aantal enquêtes. De enquêtes worden (zoveel mogelijk elektronisch) aangeboden aan studenten die gedurende de projectperiode worden ingeroosterd voor het maken van de DPS-ICT casussen.

Vraagstellingen

1. Hebben DPS-ICT casussen invloed op de eigen indruk van studenten wat betreft de overdracht van patiëntgegevens?

Op twee tijdstippen wordt een meting wordt gedaan door middel van één vragenlijst. Tussen de twee metingen worden de DPS casussen aangeboden.

2. Hoe beoordelen studenten elkaar ten aanzien van de overdrachten binnen DPS?

In een experimenteel ontwerp worden casussen at random aan studenten aangeboden. Na elke casus volgt een meetmoment door middel van een vragenlijst gericht op de inhoud en procedure van de overdracht.

3. Voldoet DPS als onderwijsprogramma?

a. Bediening

b. Beoordeling door DPS c. Feedback door DPS d. Niveau casussen

(6)

Door middel van een beschrijvend onderzoek in de vorm van een vragenlijst wordt aan het einde van het onderzoek een indruk verkregen over de functionaliteit van DPS.

4. Hoe is de training in de overdracht in het LUMC en AMC geïmplementeerd?

Door middel van een beschrijvend onderzoek in de vorm van een vragenlijst wordt aan het begin van het onderzoek een indruk verkregen over het onderwijs in communicatietraining.

De enquêtes waarin de vraagstellingen zijn opgenomen worden volgens onderstaand schema aan de studenten aangeboden.

De voormeting vindt plaats voorafgaand aan het maken van de eerste DPS casus. De nameting vindt plaats nadat de betreffende student de laatste DPS ICT casus waarvoor hij/zij stond ingeroosterd heeft gemaakt.

Voormeting Meting na elke casus Nameting

Vraagst. 1 Vraagst. 1

Vraagst. 2

Vraagst. 3

Vraagst. 4

Studenten in het LUMC worden gekoppeld aan studenten in het AMC. In principe is het mogelijk dat elke student dagelijks één of meerdere keren naar zijn virtuele patiënt kan kijken.

Een aantal casussen verwacht dat er elke dag door één student naar de patiënt gekeken wordt. Hiervoor is het noodzakelijk dat de studenten elke dag (het liefst op een vast tijdstip) aan een casus werkt. Vooraf wordt aangegeven hoe de auteur van de casus verwacht wat de frequentie verdeling van de studenten over de casus zal zijn.

Vraagstelling 1

ICT & Introspectie

Hebben DPS-ICT casus invloed op de eigen indruk van studenten wat betreft de overdracht van patiëntgegevens?

Op twee tijdstippen wordt een meting gedaan door middel van één vragenlijst. Tussen de twee metingen worden de DPS casussen aangeboden.

Het diagnostische en therapeutisch proces begint bij de klacht(en) van een patiënt.

Anamnese, lichamelijk onderzoek en eventueel aanvullend onderzoek leveren een hoop gegevens op. Uit deze gegevens moet de dokter de activerende gegevens distilleren.

Activerende gegevens zijn belangrijk voor het maken van de probleemlijst. Dit kunnen zowel afwijkende bevindingen zijn, die bepaalde diagnoses meer waarschijnlijk maken, als niet afwijkende bevindingen die een bepaalde diagnose juist minder waarschijnlijk maken.

De probleemlijst ontstaat door het combineren van meerdere activerende gegevens. Vanuit de probleemlijst wordt een differentiaaldiagnose gemaakt. De volgorde van de

differentiaaldiagnoses is van waarschijnlijk via minder waarschijnlijk naar onwaarschijnlijk.

Bij elk patiëntcontact worden nieuwe (activerende) gegevens gevonden die de probleemlijst en de differentiaaldiagnose kunnen veranderen.

Doel van dit onderzoek is meer te weten te komen over hoe u uw competentie ten opzichte van het hierboven beschreven proces inschat en of deze inschatting na het volgen van dit onderwijs verandert.

(7)

1 Ik ben in staat de activerende gegevens uit

een patiënt casus te halen _Helemaal

eens Eens Neutraal Oneens Helemaal

oneens

2 Ik ben in staat een probleemlijst te

formuleren _Helemaal

eens

Eens Neutraal Oneens Helemaal

oneens

3 Ik ben in staat een differentiaaldiagnose op

te stellen _Helemaal

oneens

4 Ik ben in staat een behandelplan op te

stellen _Helemaal

oneens

5 Ik ben in staat een behandelplan naar een

collega over te dragen _Helemaal

oneens

6 Ik ben in staat een behandelplan van een

collega uit te voeren _Helemaal

oneens

Vraagstelling 2

ICT & Peer assessment

Doel van het project interfacultaire communicatie training, is het trainen van de informatie overdracht via een patiënten status. De methode die hiervoor wordt gebruikt bestaat uit een aantal patiënt simulaties op de computer.

Een co-assistent van het LUMC wordt gekoppeld aan een co-assistent van het AMC. Deze twee studenten behandelen SAMEN één patiënt. Dit gebeurt voor meerdere patiënt simulaties, waarbij de co-assistent telkens een andere partner heeft.

Wij willen hierbij weten hoe u uw collega co-assistent beoordeelt.

Hiervoor vragen wij u na het doen van een patiënt simulatie een korte vragenlijst in te vullen.

Deze beoordeling bestaat uit twee gedeelten:

1. Is uw collega (op zijn terrein) medisch inhoudelijk geschikt gebleken:

a. Weet hij/zij de activerende gegevens goed te onderscheiden?

b. Weet hij/zij een duidelijk lijst met problemen aan te leggen?

c. Is de differentiaal diagnose duidelijk?

d. Is er een duidelijk behandelplan?

2. Is uw collega in staat gebleken de juiste medische procedures te volgen:

a. Heeft hij voldoende en op tijd aandacht besteed aan de patiënt simulatie?

b. Is de vraagstelling/opdracht bij de overdracht duidelijk?

c. Is de diagnostische/therapeutische strategie duidelijk

Beide delen vallen samen onder de noemer professioneel gedrag. De medebehandelaar behoort op het terrein van zijn/haar medisch specialisme te blijven. De medebehandelaar hoort zich aan de planning te houden.

Wat vindt u van uw collega co-assistent?

Inhoudelijk

1 De activerende gegevens van uw collega

waren duidelijk _Jazeker! _Ja _Nee _Absoluut

niet! NVT

2 De probleemlijst van uw collega was

(8)

niet! NVT

3 De differentiaaldiagnose van uw collega

was duidelijk _Jazeker! _Ja _Nee _Absoluut

niet! NVT

4 Het behandelplan van uw collega was

duidelijk _Jazeker! _Ja _Nee _Absoluut

niet! NVT

5 De medische kennis van uw collega was

volgens u voldoende _Jazeker! _Ja _Nee _Absoluut

niet! NVT

6 De medische gegevens werden door uw

collega goed geïnterpreteerd _Jazeker! _Ja _Nee _Absoluut

niet! NVT

7 De hoeveelheid gegevens die uw collega

heeft overgedragen was _{Te weinig} _Weinig _Voldoende _Overmatig _NVT

Procedureel

1 Uw collega heeft voldoende tijd genomen

voor uw patiënt _Jazeker! _Ja _Nee _Absoluut

niet! NVT

2 Uw collega is voldoende vaak bij uw patiënt

langs geweest _Jazeker! _Ja _Nee _Absoluut

niet! NVT

3 Uw collega heeft uw patiënt tijdig

overgedragen _Jazeker! _Ja _Nee _Absoluut

niet! NVT

4 Het was duidelijk wat uw collega van u

verlangde _Jazeker! _Ja _Nee _Absoluut

niet! NVT

5 De diagnostische strategie van uw collega

was duidelijk _Jazeker! _Ja _Nee _Absoluut

niet! NVT

6 Hebben de overdrachten van uw collega uw

handelen beïnvloedt _Helemaal

niet Bijna

niet Een

beetje Veel

NVT

Vraagstelling 3

Voldoet DPS als onderwijs programma

De Dynamische Patiënt Simulator is een auteur programma voor het ontwikkelen van dynamische patiënt simulaties. Dit programma wordt sinds 1996 aan de afdeling Heelkunde onderwijs van het LUMC ontwikkeld. Momenteel is het nog steeds in ontwikkeling en willen wij weten of het voor student gebruik voldoen. Doel van dit onderzoek is te leren wat verbeterd kan worden aan dit programma.

Bediening

DPS is geen makkelijk te gebruiken programma. Daarom is het noodzakelijk eerst de bediening te leren alvorens een casus te spelen.

1. Kan de handleiding van het programma verbeterd worden?

O Ja O Nee

Indien de vraag met JA beantwoord werd, licht uw antwoord toe

(9)

2. Kan de bediening van het programma verbeterd worden?

O Ja O Nee

3. Kan de opmaak van het programma verbeterd worden?

O Ja O Nee

Beoordeling

Tijdens de casus wordt de student voortdurend beoordeeld. Tevens worden veel handelingen van commentaar voorzien. Hoe ervaart u dit?

4. Bent u het eens met de manier waarop u beoordeeld bent (cijfer)?

O Ja O Nee

Indien de vraag met NEE beantwoord werd, licht uw antwoord toe

5. Vindt u het commentaar op uw handelen duidelijk?

O Ja O Nee

6. Vindt u de feedback op uw handelen (de bespreking wat u goed en fout heeft gedaan en welke handelingen u vergeten bent) duidelijk?

O Ja O Nee

Niveau van de casussen

Er is geprobeerd het niveau van de casussen ongeveer gelijk te houden en de moeilijkheidsgraad op basisartsniveau aan te passen.

7. Vindt u de introducties van de casussen over het algemeen duidelijk?

O Ja O Nee

(10)

8. Vindt u het niveau van de casussen (moeilijkheidsgraad) over het algemeen goed?

O Ja O Nee

9. Vindt u het verloop van de casussen realistisch?

O Ja O Nee

Toekomstige ontwikkeling

De resultaten van deze enquête kunnen belangrijk zijn voor de toekomstige ontwikkelingen.

10 Dit soort onderwijs is leuk om te volgen

Helemaal eens

oneens

11 Er moet meer van dit soort onderwijs in het

curriculum worden opgenomen _Helemaal

oneens

12 In welke jaren van de opleiding zou dit soort onderwijs moeten worden opgenomen? (Meerdere antwoorden mogelijk)

1 2 3 4 5 en 6

Vraagstelling 4

Onderwijs in communicatietraining

Overdracht van een patiënt van de ene naar de andere arts gaat gepaard met informatieoverdracht. De uitwisseling van relevante medische- en persoonsgebonden gegevens is essentieel voor een goede overdracht.

Dit onderzoek is bedoeld om inzicht te krijgen of onderwijs in het overdragen van patiëntgegevens in de opleiding reeds aan de orde is geweest.

1 Ik vind het nodig dat in de opleiding aandacht wordt besteed aan patiënten

overdracht ^Helemaalêens Êens ^Neutraal Ôneens ^Helemaalôneens 2 Theoretisch ben ik op de hoogte hoe een

patiëntoverdracht in zijn werk gaat _Helemaal

oneens

3 Ik heb tijdens mijn opleiding voldoende

(11)

patiëntenoverdrachten bijgewoond _Helemaal

oneens

4 Ik heb tijdens mijn opleiding zelf patiënten

overgedragen of doorverwezen _Helemaal

niet

Bijna niet Neutraal Regelmatig Vaak

5 In praktijk heb ik zelf voldoende ervaring

met het overdragen van patiënten _Helemaal

eens

oneens

6 Ik heb voldoende kennis om een goede

patiëntoverdracht te kunnen opstellen _Helemaal

eens

oneens

7 In welke jaren wordt u theoretisch onderwezen over patiëntenoverdracht

(meerdere of geen antwoorden mogelijk) ¹ ² ³ ⁴ ^{5 en 6}

Deliverables Casus 6 fase B Titel casus:

Vlekjes

Docent

Dr. M. M.H.M. Meinardi

Technische verantwoordelijke

Dr. F. Van der Heijden N. Daems

Ziekteverloop

Een vrouw van 54 jaar met psoriasis ligt sinds 28 dagen bij de dermatologie opgenomen wegens uitgebreide huidafwijkingen op romp, armen en benen. Patiënte wordt behandeld met een teerzalf. De psoriasislesies reageren hier goed op en zijn in regressie; er is sprake van ontslag binnen enkele dagen. Op de huid van de onderbuik blijft echter een rood, schilferend plekje met een diameter van +/- 4 cm aanwezig dat niet reageert op de therapie.

De casus begint als de patiënte de dermatoloog, die op dat moment zaalarts is, op het plekje wijst. Deze dient nu een huidbiopt te nemen voor een juiste diagnose. De zaalarts neemt een biopt en vraagt de pathologie om a.d.h.v. een cryocoupe snel een diagnose te stellen, omdat dan de patiënte nog voor het ontslag behandeld kan worden. (hier overdracht)

Normaliter laat de uitslag van het histopathologisch onderzoek op een huidbiopt geruime tijd op zich wachten. In dit geval is, in verband met het ontslag, door het maken van een

cryocoupe, de uitslag de volgende dag bekend. Deze luidt: plaveiselcelcarcinoom. Excisie dient plaats te vinden. Patiënte wil echter geen littekens en dringt aan op “bestraling”.

De dermatoloog vraagt nu een consult aan bij de radiologie. Deze zal op grond van de locatie en primaire karakter van de tumor bestraling afwijzen. (hier overdracht)

De volgende dag voert de dermatoloog de excisie onder locale verdoving uit. Na pathologisch onderzoek van het uitgenomen weefsel blijkt er geen aanleiding te zijn voor verdere

behandeling.

Patiënte wordt gevraagd zich over twee maanden weer op de poli te melden voor nacontrole van haar psoriasis en haar plaveiselcelcarcinoom.

Hier nog algemene beschouwing van de casus door dermatoloog.

(12)

Introductie

U bent dermatoloog en zaalarts. Mevrouw Sola, leeftijd 54, heeft sinds haar 16^e jaar psoriasis en wordt thans klinisch behandeld voor uitgebreide psoriasislaesies. Zij krijgt een

teerzalfbehandeling. Op dag 28 van haar behandeling maakt zij u attent op een plekje op haar onderbuik dat niet minder wordt.

Medicatie

Teerzalftherapie

Voorgeschiedenis

Patiënte is bij de dermatologie bekend i.v.m. psoriasis, maar de laatste jaren heeft men haar zelden gezien omdat de psoriasis rustig is. Vijf jaar geleden had patiënte ook grote

psoriasislaesies, waarvoor zij toen een UVB-behandeling heeft ondergaan. Daarvoor heeft zij enkele PUVA-bestralingen en zalfbehandelingen met corticosteroïden gehad. Ook ging zij regelmatig op zonvakantie.

Intoxicatie

Geen

Dag 1(Start ochtend) Symptomen

Bangheid. Patiënte vertelt dat zij zich heel erg ongerust maakt, omdat zij denkt misschien huidkanker te hebben. Ze is immers in het verleden behandeld met PUVA en UVB en nu met teer. Allemaal behandelingen waar je kanker van kan krijgen, vertelde ze. Verder is zij erg bang voor littekens.

Lichamelijk onderzoek

Algemene indruk: gezond uitziende, gebruinde vrouw. Enigszins rimpelige huid.

Kraaienpootjes.

Inspectie huid: op romp, strekzijde armen en benen 10 tot 15 cm grote scherp begrensde vaag erythemateuze restlesies van de psoriasis. Nagels vertonen putjes, onycholyse, olievlekfenomeen en subunguale hyperkeratose. Op de buik: 3,5 cm doorsnede scherp begrensde erythemateuze lesie met centrale crusta, bij palpatie geïnduceerd aanvoelend.

Aanvullend onderzoek: palpatie regionale lymfeklieren (noodzakelijk): geen lymfeklieren palpabel. Alle andere onderzoeken zijn in dit stadium overdiagnostiek.

Therapie keuzen:

1. Huidbiopt nemen. Normaal zou patiënte over 3 weken terug moeten komen voor gesprek over de uitslag van dit biopt en het vervolg. In verband met het naderend ontslag en de uitdrukkelijke wens van patiënte om de laesie nog tijdens de opname te behandelen wordt aan de afd. Pathologie gevraagd om cryocoupes van het huidbiopt te maken waardoor de diagnose de volgende ochtend bekend kan zijn. (positieve score)

2. Niets doen, extra zalf laten aanbrengen en afwachten.

Commentaar: Patiënte heeft na 28 dagen therapie er geen vertrouwen in dat er alsnog een positief effect zal optreden en dringt er bij de zaalarts op aan iets anders te ondernemen.

3. Geen biopt, maar besluit tot directe excisie, waarna pathologisch onderzoek alsnog verricht

wordt. (Dermatoloog stelt a vue direct de diagnose plaveiselcelcarcinoom).

Commentaar: “Weet u wel zeker dat het een plaveiselcelcarcinoom is en niet iets anders? En weet u zo hoe diep het carcinoom al zit?

(13)

4. Geen biopt. Zaalarts verwijdert de laesie oppervlakkig d.m.v. cryotherapie.

Commentaar: Dit is niet de juiste methode, er is onder andere geen histopatholohisch onderzoek van de huidafwijking mogelijk, en op deze manier zal de patiënte beslist over een korte periode met een recidief weer bij u op de stoep staat, maar nu bijzonder boos!

(Overdracht

Na het bekijken van het dermatologische beeld van het plaveiselcelcarcinoom, moet de student bij de overdracht een differentiaal diagnose hebben gesteld en de meest waarschijnlijke diagnose aangeven. De uitslag van het biopt is nu nog niet bekend.) (In feite moet de diagnose gesteld worden op grond van het plaatje.

Bij diagnose basaalcelcarcinoom moet dan nog iets komen van: Heeft u dan een ... gezien?

Of zo iets.

Wanneer er voor optie 2 is gekozen moet patiënte blijven aandringen iets anders te ondernemen om er achter te komen wat het is!)

Dag 2

Symptomen:

Er zijn geen veranderingen.

Uitslag van huidbiopt: Goed gedifferentiëerd plaveiselcelcarcinoom. De bodem van het biopt is vrij. Als het goed is gaat de student nu excisie voorstellen.

Therapie: Arts stelt excisie voor. Bezwaar van de patiënte wordt getoond (bezwaar).

FOUT al het andere. Commentaar: U wilt dat carcinoom toch niet laten zitten?

Bezwaar van de patiënte: dit wordt aan de student getoond wanneer hij/zij kiest voor excisie. De patiënte maakt bezwaar tegen een excisie. Zij is bang voor littekens en bovendien is een dergelijk carcinoom bij haar moeder goed behandeld met bestraling. De patiënte wil dan ook bestraling. De dermatoloog vraagt nu een consult aan bij de radioloog en vraagt i.v.m. spoedig ontslag patiënte om uitslag volgende dag ter beschikking te hebben.

Overdracht: De arts meldt zijn verzoek aan de radioloog

Dag 3 (ochtend)

Bij opstarten op dag drie ontvangt de dermatoloog de uitslag van de radioloog. Radiotherapie kan in het geval van mevrouw zeker succesvol zijn, maar gezien de locatie van het plaveiselcelcarcinoom op de buikhuid niet zinvol gezien het grote aantal keren dat patiënte voor een gefractioneerde bestraling terug moet komen: excisie is even effectief als bestraling en verdient dan ook zijn voorkeur.

Bijgesloten brief

Therapie keuzes: (select/case-constructie) Hier is waarschijnlijk een keuzemenu we handig.

In uw gesprek met de patiente doet u het volgende:

1. U zegt tegen patiënte, dat gezien de reactie van de radiotherapeut er geen andere keus dan excisie is.

(Commentaar Dit is wel erg bout. U dient eerst de patiënte gerust te stellen en te overtuigen van de juiste keuze.)

2. U tracht patiënte gerust te stellen en legt nogmaals uit, dat gezien de hoedanigheid van de laesie er geen sprake zal zijn van een groot litteken en ook gezien de positie van de laesie er geen reden tot ongerustheid is. Gezien het advies van de radiotherapeut excisie de beste optie is.

(Commentaar Juist! U stelt eerst de patiente gerust.)

3. U zegt patiente toe de lesie door een plastisch chirurg te laten verwijderen.

(Commentaar Dit is niet perse onjuist, maar dan laat u zich wel snel door patiënte

(14)

4. Gezien de ongerustheid van patiente, belooft u nog een keer een verzoek voor

radiotherapie in te dienen, maar dan bij een collega van de Afd. Radiotherapie, die u goed kent.

(Commentaar Dit kunt u beslist niet maken!)

U maakt met patiente een afspraak voor excisie, en wel morgenochtend, en brengt uw collega die de excisie zal uitvoeren op de hoogte.

Dag 4 (Ochtend)

De patiënte wordt door de verpleging naar de behandelkamer gebracht waar de excisie onder lokale verdoving zal gaan plaatsvinden.

Symptomen.

Er zijn geen veranderingen.

Therapie keuze: (select/case constructie)

U voert de excisie op de volgende wijze uit.

1. D.m.v. cryotherapie.

(Commentaar. Bij cryotherapie is geen controle van de diepte door histopathologisch onderzoek meer mogelijk, zodat er kans bestaat dat de lesie onvoldoende diep behandeld werd en patiënte over een paar maanden met een recidief plaveiselcelcarcinoom weer bij u komt – boos, dat de laesie is teruggekomen en zelfs groter is geworden!)

2. Gezien de angst van patiënte voor littekens, voert u de excisie uit langs de randen van de huidafwijking om het gebied zo klein mogelijk te houden.

(Commentaar. U loopt een groot risico dat u uitlopers doorsnijdt en carcinoomweefsel laat zitten met alle ellende van dien!)

3. Radicale excisie met een marge van ½ cm, ondanks de angst voor patiënte voor littekens.

(Commentaar. Juist. Neem zo weinig mogelijk risico.

De excisie wordt uitgevoerd

Tijdens de eerste paar minuten van de excisie onder lokale verdoving met lidocaïne begint patiënte plotseling een beetje te kuchen, vrij snel daarna zegt ze opeens in paniek dat ze stikt, ze vertoont duidelijk doodsangst. Bovendien blijken er plotseling verspreid over haar hele huid urticaria verschenen te zijn.

ANAFYLACTISCHE SHOCK!

Indeling volgens Muller (zie addendum 1), behandeling (addendum 2.

Overdracht naar allergoloog: gebruikte medicatie en eventuele andere potentiële oorzaken (latex handschoenen), omschrijving symptomen naar verloop van tijd, genomen maatregelen ter bestrijding van de symptomen, andere relevante informatie.

Allergoloog: uitvoering allergologisch onderzoek (addendum 3).

Het uitgenomen weefsel wordt opgestuurd naar de pathologie.

Waarom is dat nu nodig, u wist de diagnose toch al?

1. Bevestiging van de eerdere diagnose is nodig, nu er meer materiaal ter beschikking is.

Overbodig. De diagnose verandert niet.

2. Uitgenomen weefsel mag nooit zomaar weggegooid worden, maar moet eerst naar de pathologie.

Onzin.

3. Inspectie van de randgebieden van het uitgenomen weefsel is nodig om te weten of de excisie radicaal is geweest.

(15)

Juist.

Nieuwe afspraak: Informatie verschijnt voor student.

U vertelt patiënte dat zij nog een aantal keren terug moet komen voor oncologische

nacontrole (2,4,6 maanden, 1 jaar) i.v.m. eventueel recidief en statistisch verhoogde kans op nieuw carcinoom.

U geeft haar het advies een aantal voorzorgsmaatregelen te nemen bij zonexpositie, waaronder zonblokkers en niet op de middag enz.

U vetelt haar dat u een brief naar haar huisarts zal sturen.

U dient patiënte terug laten komen over 10 dagen voor 1. ... Woordherkenning?

En 2. ...

1. Het verwijderen van de hechtingen.

2. Bespreking van het PA-rapport.

PA-rapport = radicaal verwijdert, snijranden zijn vrij.

Brief aan de huisarts: o.m. voorzichtig bij voorschrijven van immunosuppressiva.

Einde van de casus.

Technische opbouw van de casus

Verloopparameters in de tijd

Relevante bestaande parameters in DPS:

•••• labwaarden zijn in principe niet afwijkend

•••• Casus specifieke parameters:

•••• roodheid psoriasis laesie

•••• roodheid carcinoom

•••• grootte carcinoom

De casus specifieke parameters kunnen middels een calculate worden verbonden aan de bijbehorende parameter (zie schema).

Parameter Dag 1 Dag 2 Dag 3 Dag 4 Koppelen aan Mate v.

psoriasis 80-60 60-40 40-20 20-0 X

Mate v.

carcinoma

21-81 81-91 91-101 101-101 X

Roodheid

psor.lesie rood lichtrood lichtrood roze M.v.psoriasis Roodheid

carcin. rood rood dieprood dieprood M.v.carcinoom

Grootte carcin. 4.1 4.1 4.2 4.2 M.v.carcinoom

(16)

0 20 40 60 80 100 120

1 2 3 4 5

Dag van de casus

Mate van Psoriasis Mate van Carcinoom

Parameter-symptoom koppeling; gekoppeld aan de parameter “mate van carcinoom”

Algemene indruk Inspectie huid Palpatie huid

Palpatie regionale lymfklier Roodheid laesie

Parameter-parameter koppeling; gekoppeld aan de parameter “mate van carcinoom”

Grootte carcinoom Roodheid carcinoom

Parameter-symptoom koppeling; gekoppeld aan de parameter “mate van psoriasis”

De roodheid van de laesie

Parameter-parameter koppeling; gekoppeld aan de parameter “mate van psoriasis”

De roodheid van de psoriasis laesie.

Parameter-operation koppeling

De mate van carcinoma wordt beïnvloed door de operation excisie. Wanneer voor excisie wordt gekozen zal mate van carcinoom op nul worden gezet en middels ruls worden gecontroleerd, dit zal dan de eindcontrole voor de casus worden.

Brief radiologie:

Academisch Medisch Centrum Afd. Radiotherapie.

Geachte collega,

betreft: Uw verzoek om radiotherapie betreffende Mevr. Sola.

diagnose: plaveiselcel carcinoom van de buikhuid.

Gezien type tumor, afmetingen, localisatie en leeftijd is

(17)

Radiotherapie niet de eerst aangewezen vorm van behandeling.

Overwegingen: curatie kans chirurgie/radiotherapie gelijk chirurgie eenvoudig zonder kans op groot litteken huid onder kleding meer kwetsbaar voor late schade

radiotherapie kans op secundaire tumor huid (zonneaanbidster)

met vriendelijke groeten

P. Straal, radiotherapeut oncoloog

Brief aan de huisarts

Betreft: Mevrouw ……, geboren…, wonende…., pnr, Geachte collega,

Bovengenoemde patiënte was op de afdeling dermatologie van het AMC opgenomen van ….

tot …. in verband met haar psoriasis vulgaris.

Onder een topicale behandeling met teerzalf verbeterde de huidafwijking goed. Tijdens het klinisch verloop werd echter een huidlesie ontdekt, verdacht voor plaveiselcelcarcinoom.

Histopathologisch onderzoek bevestigde de diagnose. Tijdens de lokale excisie onder lokale anaesthesie ontwikkelde patiënte echter een anafylactische reactie, die zonder

restverschijnselen gecoupeerd kon worden. Het hierna verrichte allergologisch onderzoek liet een type I allergische reactie zien op lidocaïne. Verder onderzoek toonde aan dat patiënt niet reageerde op marcaïne, wat daardoor als alternatief gebruikt kan worden bij lokale verdoving, onder andere bij tandheelkundige ingrepen.

Shock verhaal. Het hierna verrichte allergologisch onderzoek liet een type I allergische reactie zien op latex. Dat houdt in dat patiënt in het vervolg alleen met latex-vrije

handschoenen geopereerd mag worden. Een controleafspraak op de polikliniek dermatologie werd gemaakt. Van eventuele verdere bijzonderheden krijgt u separaat bericht.

Met vriendelijke groeten,

De zaalarts, mede namens de supervisor.

Addendum 1:

Indeling volgens Müller in 4 gradaties systemische reakties, met een 2-60 minuten na expositie aan het veroorzakende materiaal optredend spectrum van gegeneraliseerde jeuk met wat urticaria tot anafylactische shock met gegeneraliseerd urticaria, kortademigheid, heesheid, misselijkheid, buikkrampen. Meestal spontaan overgaand, in andere gevallen leidend tot verstikkingsdood:

- graad 1: jeuk, gegeneraliseerde urticaria, malaise, angst

- graad 2: één of meer van bovenstaande symptomen + twee of meer van de volgende symptomen: angio-oedeem, misselijkheid, braken, diarree, beklemd gevoel op de borst, duizeligheid

(18)

- graad 3: idem + twee of meer van de volgende symptomen: dyspnoe, stridor, dysfagie, heesheid, verwarring, collapsneiging, doodsangst - graad 4: idem + twee of meer van de volgende symptomen: hypotensie, collaps, bewustzijnsverlies, incontinentie, cyanose

In het algemeen zal de reactie ernstiger verlopen naarmate de tijd tussen de insektensteek en het optreden van de klachten korter is. Bij een Müller graad 2-4 is in het algemeen snel therapie vereist.

Addendum 2.

ALTIJD REANIMATIETEAM BELLEN: 44

.

•

Geef bouwdeel, etage en ruimtenummer op

Licht tot matig ernstige reacties zonder echte shock:

• Leg patiënt plat of in Trendelenburg neer

• Spuit intraveneus /intramusculair 1 ampul TAVEGIL (Clemastine) = 2mg

• Zuurstof 4-6 liter/minuut

• Infuus 0.9% NaCl

• Los 1 ampul Di-Adreson F (DAF) (25 mg) op met 1 ml aqua dest en spuit dit langzaam intraveneus in. Zo nodig een tweede

ampul.

Ernstige reacties / shock: • Leg patiënt plat of in Trendelenburg neer

• Spuit subcutaan of intramusculair een halve ampul ADRENALINE (=epinefrine) 1 mg/ml

= 0.5 mg

• Spuit intraveneus /intramusculair 1 ampul TAVEGIL (= clemastine) 1 mg/ml = 2mg

• Zuurstof 4-6 liter/minuut

• Infuus 0.9% NaCl

• Los 1 ampul Di-Adreson F (DAF) (25 mg) op met 1 ml aqua dest en spuit dit langzaam intraveneus in. Zo nodig een tweede ampul.

(19)

Bij ernstige benauwdheid: • spuit 3 mg/kg lichaamsgewicht Euphylline (1 ampul = 10 ml = 240 mg) intraveneus in 20 minuten in

Bij kinderen:

• Adrenaline 0.01 mg per kg lichaamsgewicht

• Tavegil 0.025 mg per kg LG

• Dexamethason 0.1 mg per kg LG.

Gezien het klachtenpatroon: handelen als beschreven onder ernstige reacties met benauwdheid.

Addendum 3.

Potentiële oorzaken voor type I allergische reacties: lidocaïne, latex.

Poli allergologie:

Anamnese, intracutaan allergologisch onderzoek (per reactie 20 minuten, dwz. de uitslag is diezelfde dag bekend), uitslag overbrengen naar behandelaar. Zie hier, en hier

• een type I contactallergie: een direkt in aansluiting aan de expositie optredende klacht (meestal urticaria), op bv atopenen, geneesmiddelen, latex en

voedingsmiddelen. Dit type allergie is IgE-gemedieerd en kan ook systemische klachten veroorzaken.

o het gebruikelijke onderzoek voor stoffen die de epidermale barrière kunnen passeren is het epicutaan (plakproef)onderzoek op type I allergie,

o indien niet positief gevolgd door (of initiëel indien de stof de epidermale barrière niet kan passeren) een intradermaal onderzoek op type I allergie.

Bij dit onderzoek worden de opgeloste allergenen intradermaal in de huid gespoten of via een krasje percutaan intradermaal gebracht

(20)

Vlekjes:

U bent dermatoloog en zaalarts. Mevrouw Sola, leeftijd 54, heeft sinds haar 16e jaar psoriasis en wordt thans klinisch behandeld voor uitgebreide psoriasislaesies. Zij krijgt een teerzalfbehandeling. Op dag 28 van haar behandeling maakt zij u attent op een plekje op haar onderbuik dat niet minder wordt.Deze wordt behandeld door middel van excisie. T ijdens het uitvoeren van deze excisie geraakt de patiente in een anafylactische shock.

Medicatie

Voorgeschiedenis

B angheid

Algemene indruk

Inspectie huid

Palpatie regionale lymfeklieren roodheid van de psoriasis

Mate van psoriasis

roodheid en grootte van het carcinoom Mate van carcinoma

Huidbiopt nemen

Ispatientje reeds o pgenomen?

Diagnose dag later bekend nee

Keuzescherm om hoeveelheden intraveneus vocht te kiezen (te veel, te weinig of j uiste hoeveelheid rehy dratie)

ja

Opname

Heeft patient reeds ORS

geprobeerd?

Waa rschuwing : Patient is eerst naar huis sturen met ORS.

nee

Patient wordt opgenomen in het ziekenhuis

ja

Huidbiopt nemen

Niets doen

Geen biopt maar direct excisie

Geen biopt, cryotherapiemaar Excisie

Bezwaar van de patiente

Consult radioloog:

"excisie is beter dan bestraling"

Excisie

De excisie wordt op 1van de drie voorgestelde manieren uitgevoerd

Anafylactische shockontstaat

Consult radioloog

consult patholoog

Afspraak maken

Roodheid psor. laesie

Roodheid carinoom

Grootte carinoom

Euphylline i.v.

Consult allerg oloo g

(21)

Casus 10 fase B Titel casus

Chanya, een hijgend hert uit Sierra Leone

Docenten

MO Hoekstra en DH Winterberg, kinderartsen

Technisch verantwoordelijke

D Borensztajn, WK Posthumus

Ziektebeloop

De eerste fase speelt zich ’s morgens af op de EHBO van het ziekenhuis. De student is een assistent kinderarts die door de dienstdoende EHBO-arts wordt gebeld i.v.m. een

spoedopname. De EHBO-arts vertelt de kinderarts dat hij net is opgebeld door een

waarnemend huisarts. Deze huisarts heeft een half uur geleden een hem verder onbekend 6 jarig meisje uit Sierra Leone met haar moeder bij hem op het spreekuur gehad. De moeder had hem in gebrekkig Engels verteld, dat haar dochter snel ademt, wat apathisch is en af en toe klaagt over buikpijn. De moeder maakt zich zorgen. Aangezien de klachten voor moeder en patiënte nieuw zijn en nog maar enkele dagen bestaan, vindt de huisarts de zaak ‘niet- pluis’: een stoornis in een vitale functie bij een meisje van 6 jaar, dat hier niet mee bekend is.

Hij heeft moeder en kind per ambulance naar de EHBO post laten vervoeren.

Als de kinderarts op de EHBO gaat kijken, blijken moeder en dochter (Chanya) al te zijn gearriveerd. De kinderarts doet een aanvullende anamnese om de medische

voorgeschiedenis uit te diepen en de hoofdklacht te verduidelijken. Daarna dient hij/zij over te gaan tot het lichamelijk onderzoek. Van cruciaal belang is hierbij het klinische beeld, de afkomst uit Sierra Leone, de bleke kleur, de tachypnoe en de tachycardie. Na deze

constatering en de eerste uitslagen van het laboratorium onderzoek (Hb 1.8 mmol/l), regelt de kinderarts een opname, schrijft de status en geeft een (telefonische) overdracht aan de zaalarts.

In de tweede fase is de student de dienstdoende zaalarts, die nu geconfronteerd wordt met een 6 jarig meisje met een anemie van onbekende oorzaak. Onmiddelijk na opname ontwikkelt patiënte echter verschijnselen van een circulatoire insufficiëntie (shock). De

student dient nu eerst deze shock te bestrijden. Is dat eenmaal gebeurd, dan moet de student de differentiaal diagnose van de anemie maken, verder aanvullend onderzoek aanvragen en de verdere behandeling afspreken. Het blijkt te gaan om een 6 jarig negroïde meisje met sikkelcelanemie, die enkele keren eerder bot- en buikpijn gehad heeft. Na het bekend worden van de uitslagen van het laboratorium-onderzoek blijkt er sprake te zijn van een aplastische crise. De student moet nu zorgen voor een bloedtransfusie, zuurstoftoediening en

pijnbestrijding. Ook wordt antibiotica gestart vanwege de temperatuursverhoging. Controles van bloeddruk, pols, ademfrequentie en zuurstofsaturatie worden afgesproken.

De derde fase treedt in op de 2e dag ongeveer 24 uur na opname. De patiënt is aanvankelijk opgeknapt op het gevoerde beleid. Dan wordt de patiënt opnieuw kortademig op basis van decompensatio cordis ten gevolge van overvulling. Na het lichamelijk onderzoek dient de student het vocht terug te zetten en moet hij eenmalig diuretica voorschrijven. Dit leidt tot verbetering van de patiënt en is tevens het einde van de casus.

Introductie

U bent assistent-arts kindergeneeskunde en wordt (’s morgens) opgebeld door de

dienstdoende EHBO-arts van uw ziekenhuis. De EHBO-arts vertelt u, dat hij net is opgebeld

(22)

meisje uit Sierra Leone met haar moeder op het spreekuur gehad. De moeder had hem in gebrekkig Engels verteld, dat haar dochter snel ademt, wat apatisch is en af en toe klaagt over buikpijn. De moeder maakt zich zorgen. Aangezien de klachten voor moeder en patiënte nieuw zijn en nog maar enkele dagen bestaan, vond de huisarts de zaak ‘niet-pluis’: een stoornis in een vitale functie bij een meisje van 6 jaar, die hier niet mee bekend is. Hij heeft moeder en kind per ambulance naar de EHBO post laten vervoeren. Als u de telefoon ophangt en gaat kijken, blijken moeder en dochter al te zijn gearriveerd. De moeder overhandigt u een verwijsbrief van de huisarts.

Medicatie tot nu toe

Geen

Voorgeschiedenis

Chanya heeft 3 maal eerder last gehad van enkele dagen lang aanhoudende, flinke pijn in haar arm (2 maal) en been (1 maal), waardoor zij niet uit bed kon komen. Zij is daarvoor niet naar de dokter geweest. Het is toen na enkele dagen vanzelf overgegaan. Ze is nooit eerder benauwd geweest. Ook heeft ze nooit beperkingen bij inspanning (spelen) gehad. Verder geen bijzonderheden.

Sociale omstandigheden

Moeder en dochter wonen pas 1 jaar in Nederland, vader woont nog in Sierra Leone. Chanya zit sinds enkele maanden hier op school en spreekt al een beetje Nederlands.

Dag 1 / fase 1 (ochtend) Symptomen (anamnestisch)

Kortademigheid, benauwdheid (hoofdklacht)

De benauwdheid is gisterochtend begonnen en sindsdien toegenomen. Ze heeft gisteren vrijwel de hele dag geslapen. De ademhaling wordt dan wel iets rustiger, maar toch niet als anders. Er is geen geluid bij de ademhaling. Ze heeft dit nooit eerder gehad.

Algemene malaise (welbevinden van Chanya volgens haarzelf of moeder) Chanya voelt zich moe en slap. Ze valt telkens in slaap.

Buikpijn

De buikpijn bestaat al enkele dagen. Deze bevindt zich vooral rond de navel en diffuus in de hele buik. Straalt niet uit naar de rug of lies. Anders heeft ze nooit last van buikpijn. De buikpijn vermindert niet na diurese of defaecatie.

(23)

Defaecatie

De defaecatie komt de laatste dagen net als anders 1 maal daags en is gevormd, zonder bloed of slijmbijmenging. Er is geen obstipatie.

Diurese

Deze komt meestal enkele malen per dag, maar de laatste 24 uur heeft ze toch wat minder geplast dan gewoonlijk. De plas ‘’ruikt’’ niet meer dan anders. Ook heeft ze geen pijn bij het plassen. Volgens de moeder heeft Chanya vandaag nog niet geplast.

Duizeligheid

Moeder vertelt dat toen Chanya gisteren opstond, zij de indruk had dat ze wat duizelig was.

Familie anamnese (erfelijke ziekten in de familie)

De moeder begrijpt u niet helemaal maar volgens haar komen er geen bijzondere ziekten in de familie voor.

Gelaatskleur

Moeder vindt de gelaatskleur van Chanya veel bleker dan normaal.

Plaatje: bleek, ziek, jong, negroïde meisje.

Gewicht (anamnestisch)

Volgens de moeder zou ze ongeveer 24 kg. zwaar zijn.

Koorts

Moeder heeft de temperatuur niet opgenomen, maar ze voelde wel iets warm aan.

Moeheid

Laatste dagen snel moe; lamlendig, slap gevoel.

Oorsuizen

Kind en moeder begrijpen niet wat u bedoelt.

Pijn

Behalve de buikpijn nu geen andere pijnklachten. Met name geen pijn in armen of benen.

Vochtinname

Laatste dagen opvallend dorstig.

Symptomen (lichamelijk onderzoek)

Algemene indruk (indruk van de arts)

Matig ziek, bleek, vermoeid uitziend meisje. Maakt matte, suffige indruk. Niet pluis.

Auscultatie buik (normaal)

Normale peristaltiek, geen opvallende geluiden.

Auscultatie thorax (hart)

Bij auscultatie over het hart is een tachycardie (160/min) met 2 normale tonen en een 2/6 systolische souffle te horen. <geluid systolisch ejectiegeruis>

Auscultatie thorax (longen)

Over de longen is beiderzijds een vesiculair ademgeruis te horen zonder bijgeluiden, zonder verlengd expirium. Er is een tachypnoe (40/min). <Plaatje tachypnoisch groter kind?>

Bewustzijn (functie CZS)

Patiënte slaapt tijdens het onderzoek maar is goed wekbaar en reageert adequaat op

(24)

Bloeddruk, diastolisch

55 (normaal bij kind van 5 jaar: 45 - 65) Bloeddruk, systolisch

100 (normaal bij kind van 5 jaar: 80 - 110) Capillaire refill (functie arterieel systeem) Matige capillary refill aan handen en voeten.

Inspectie huid/slijmvliezen

Donker gepigmenteerde, wat vale huid. Bleke lippen; droge slijmvliezen.

Inspectie ogen

Bleke conjunctivae, licht-gele sclerae.

Plaatje: Bleke conjunctivae, licht-gele sclerae bij negroïde huid Polsfrequentie

De pols is 160/min en voelt wat zwak aan.

Temperatuur 38.5ºC (oor) Gewicht 23,5 kg

Palpatie huid/slijmvliezen

Normale huidturgor. Wat koude handen en voeten.

Palpatie bovenbuik (normaal)

De buik is diffuus wat drukpijnlijk. Lever en milt worden niet gevoeld.

Palpatie onderbuik (normaal)

Palpatie is nogal pijnlijk, maar er is geen loslaatpijn / Niet pijnlijk, geen loslaatpijn.

Percussie bovenbuik (normaal)

Geen aanwijzingen voor een hepatosplenomegalie.

Percussie onderbuik (normaal) Geen blaasdemping,

Rectaal toucher

Veel vast aanvoelende ontlasting in de ampulla recti. Verder geen duidelijke pathologie.

Vaginaal toucher: veel negatieve punten !!!!

Wordt bij kinderen nooit gedaan. Kan beter weg uit modelkind.

Aanvullend onderzoek

Op EHBO direct oriënterend bloedonderzoek verrichten (delay = 30 min):

Hb sterk verlaagd: 1,8 mmol/l (normaalwaarde 2 - 8 jr: 7,5 - 8,7 mmol/L) Saturatie: 88% (transcutane meting)

Verder: (let op delay!) moeten nu de volgende items worden aangevraagd:

(25)

Hb, (Ht), MCV, Reticulocyten, LDH, Haptoglobine, bilirubine, sikkelceltest, Hb electroforese, bloedgroep, kruisbloed, WBC, leucocyten differentiatie, bezinking (BSE), thrombocyten, bloedgassen, bloedkweek, X-thorax, ECHO hart, ECG.

Therapiekeuzes

Naar huis sturen (neg. score)

Moeder accepteert dit niet, ze vertrouwt het niet, ze wil zo niet verder. Ze vindt haar kind zo anders dan anders.

Opname (pos.score)

U verwijst de patient direct door naar de afdeling kindergeneeskunde.

Exacte reden opname: ernstige anemie, met dreiging van circulatoire insufficiëntie en ontbreken duidelijk focus.

Samenvatting kinderarts in de status

6 jarig meisje uit Sierra Leone met blanco voorgeschiedenis (behoudens 3 maal pijn in armen cq benen eci), 2 uur geleden op EHBO gekomen vanwege buikpijn, vermoeidheid en

kortademigheid. Bij lichamelijk onderzoek bleke kleur, slechte perifere circulatie, tachypnoe, tachycardie en een licht verlaagde zuurstofsaturatie. Differentiaal diagnostisch staat

bovenaan een subacuut ontstane, ernstige, waarschijnlijk aplastische of hemolytische anemie.

Dag 1 / fase 2 (’s middag, direct na opname)

Direct na opname ontstaat een circulatoire insufficiëntie, goed reagerend op vulling met fysiologisch zout.

Warning <Verpleegkundige waarschuwt>

Terwijl u overlegt met uw supervisor komt de verpleegkundige u halen: ze kan geen tensie meten. <plaatje patiënt in shock>

Symptoomveranderingen tijdens shock

Kortademigheid, benauwdheid

Chanya ademt snel, is erg onrustig en verdraait dikwijls haar hoofd.

Algemene indruk

U herkent direct de klassieke symptomen van een acute circulatoire insufficiëntie.

Tachycardie van 180/min met 2 normale tonen. De eerder gehoorde souffle is niet meer te horen.

Auscultatie thorax (longen) Ademfrequentie is 50/min!

Bewustzijn/malaise

Chanya reageert niet op uw vragen. De moeder is erg verontrust en vraagt u wat er nu plotseling aan de hand is.

(26)

Duizeligheid

Chanya antwoordt niet en moeder heeft geen idee. Ze denkt van wel, ja.

Gelaatskleur

Grauw-bleke gelaatskleur. Volgens de moeder heeft Chanya er nog nooit zo slecht uitgezien.

Gewicht

U kunt zich op dit moment beter op iets anders concentreren dan op het gewicht van het kind!

Polsfrequentie

De pols is boven de 150/min en ternauwernood te tellen/voelen.

Palpatie huid/slijmvliezen

IJskoude handen en voeten. Droge slijmvliezen.

Systolische bloeddruk Niet te meten

Diastolische bloeddruk Niet te meten

NB.

Vragen naar anamnestische symptomen als buikpijn, defaecatie, diurese, koorts, moeheid, oorsuizen, pijn of vochtinname zijn op dit moment niet relevant en zullen ook negatieve punten opleveren. De antwoorden op deze vragen zullen allen ongeveer zo zijn als vermeld bij de symptomen bewustzijn/malaise en gewicht. De verschijnselen van shock verdwijnen weer als de shock adequaat is behandeld (zie stabilisatie). Als na 15 tot 20 minuten de shock nog niet adequaat is bestreden, wordt de student door zijn supervisor tot de orde geroepen.

Therapiekeuzes

Stabilisatie (pos.score):

Zuurstof geven (Saturatie <90%).

Infuus

Vullen met fysiologisch zout 10-20 ml/kg, zo snel mogelijk laten inlopen.

Ruim vocht intraveneus vanwege ondervulling.

Niets per os

Niets per os in verband met circulatoire insufficiëntie bij een niet geheel te vertrouwen buikbeeld.

Bloedtransfusie

Met spoed bloed bestellen (packed cells) in verband met anaemie (20 ml/kg bestellen; 10 ml/kg in 2 uur laten inlopen). Komt in ongeveer 1 uur.

Breedspectrum antibiotica Antibiotica voor mogelijke infectie

Sepsisbehandeling vanwege ontbreken duidelijk focus.

Gelo / albumine of iets dergelijks: niet perse fout, maar wel duurder!

Adrenaline, dopa, e.d: nu nog niet; zo nodig later op IC.

(27)

Dag 2 / fase 3 (op de afdeling kindergeneeskunde)

Beloop vanaf behandeling shock tot nu toe (statustekst)

Na de behandeling van de shock is het vrij goed gegaan met de patiënt. Ze voelt zich beter, de hartslag daalde uiteindelijk naar 100/min, de ademhalingsfrequentie naar 20/min en de tensie overdag na de vulling en de transfusie was 100/60 mmHg. De buikpijn is niet meer zo nadrukkelijk aanwezig en de temperatuur is gedaald. Ze mag inmiddels weer eten en drinken.

De extra zuurstoftoediening is gestopt.

Symptoomveranderingen

Kortademigheid, benauwdheid

Chanya ademt iets rustiger en lijkt het minder benauwd te hebben.

Algemene malaise (welbevinden van Chanya volgens haarzelf of moeder) Chanya voelt zich wel weer wat beter. Moeder is opgelucht.

Buikpijn

Chanya zegt dat ze niet meer zoveel buikpijn heeft als vanmorgen.

Defaecatie

Heeft ze nog niet gehad na opname. Ze heeft ook nog geen aandrang gevoeld.

Diurese

Ze heeft sinds de behandeling van de shock 50 cc geplast.

Duizeligheid

Moeder vertelt dat toen Chanya gisteren opstond, zij de indruk had dat ze wat duizelig was.

(= idem aan antwoord bij 1^e contact) Gelaatskleur

Moeder vindt dat Chanya er gelukkig weer iets beter uit ziet.

Algemene indruk Goed wekbare patient.

Regulair ritme van ongeveer 100 / min. De eerder gehoorde souffle.

Auscultatie thorax (longen)

De ademfrequentie is o.i.v. de vochttoediening en de packed cells van 50 / min → 20 / min gedaald.

Bewustzijn/malaise

Chanya is weer aanspreekbaar.

Polsfrequentie

Van 180 / min → 100 / min.

Bloeddruk 100 / 60 Gewicht 26.5 kg

(28)

Aanvullend onderzoek uitslagen

De uitslagen van het aanvullend onderzoek zijn als volgt :

Ht verlaagd: 0,10 L/L (normaalwaarde 2 - 8 jr: 0,36 - 0,44 L/L) Saturatie: 88% (normaalwaarde 2 - 15 jr: 95 - 100 %) MCV 80 (normaalwaarde 2 - 8 jr: 75 - 93 fL) reticulocyten % 0,1% (normaalwaarde 0 - 15 jr: 0,5 - 2,5 %) LDH 1200 U/l (normaalwaarde: tot 160 U/l) Haptoglobine 0,192 (normaalwaarde: 1 – 3 g/L)

Bilirubine 86 µmol/L (normaalwaarde vanaf 3 mnd: tot 17,0 µmol/L) Sikkelceltest positief

Hb electroforese volgt (24 uur delay) Bloedgroep O Rh Positief

Leucocyten 18 * 10^e9/L (normaalwaarde 2 - 5 jr: 5,0 - 10,0 * 10e9/L) + differentiatie 61% segmentkernigen (normaalwaarde 2 - 8 jr: 25 - 75 %)

29% lymfocyten (normaalwaarde 2 - 8 jr: 20 - 50 %) 6% monocyten (normaalwaarde 2 - 8 jr: 1 - 10 %) 2% eosinofielen (normaalwaarde 2 - 8 jr: 2 - 16 %) 2% staafkernigen (normaalwaarde 5 jr: 1 - 10 %)

Bezinking (BSE) 60 mm in het eerste uur (normaalwaarde kinderen: < 20 mm/uur) Thrombocyten 400 * 10^e9/l (normaalwaarde 0 - 15 jr: 150 - 350 10e9/L)

Bloedkweek nog niet bekend; vooralsnog geen groei

pH 7.34

pCO2 4.2 kPa

Bicarbonaat 22

Na 134 mmol/L

K 5 mmol/L

Ur 4 mmol/L

Creat 37 mumol/L

X-thorax aan hart en longen geen zichtbare afwijkingen ECHO hart geen structurele afwijkingen, normale contractiliteit

ECG normaal

Diagnostische overwegingen

U besluit dat er sprake is van een anemie op basis van sikkelcelanemie. U weet dat er bij patienten een anemie kan ontstaan om verschillende redenen: een hemolytische crise, een aplastische crise of anaemie op basis van pooling van bloed in de milt. Op grond van de extreem lage hemoglobineconcentratie in combinatie met het lage aantal reticulocyten denkt u dat er sprake is van een aplastische crise. Deze kan uitgelokt worden door een parvovirus.

Dit zou het hele beeld kunnen verklaren.

U besluit de volgende ochtend te overleggen met de microbioloog over het aanvullend onderzoek met betrekking tot een eventuele verwekker van de aplastische crise.

Therapiekeuzes

Hyperhydratie voor mogelijke sikkelcelanemie (dehydratie luxerend moment) (zie protocol sikkelcelanemie);

Bloedtransfusie 10 ml/kg in 2uur intraveneus.

AB: breedspectrum i.v. (amoxy + gentamycine; geen tetracyclines) tot bloedkweek bekend is.

Monitoring

U spreekt af monitoring van pols- en ademfrequentie, saturatie en bloeddruk.

(29)

Dag 3 / fase 4 (op de afdeling kindergeneeskunde)

Consult microbioloog (statustekst)

De geconsulteerde microbioloog is het met u eens: juist van een parvovirusinfectie is het bekend dat deze aanleiding kunnen geven tot het ontstaan van een ernstige aplastische crise bij patiënten met sikkelcelanemie. U besluit hier serologisch onderzoek naar in te zetten, om het verhaal sluitend te maken.

Op de morgen van de 3^e dag merkt de student in de rol van zaalarts op de ochtendronde dat de patiënt zich niet lekker voelt.Tot nu toe zijn er geen problemen met haar geweest.

Symptomen

Onrust

De patiënt maakt een onrustige indruk.

Kortademigheid

Ze heeft last van benauwdheid. Eigenlijk voelde ze het aan eind van de middag al, maar in de loop van de avond is het toegenomen. Na een uurtje slapen is ze van de benauwdheid wakker geworden. Hoe ze ook gaat liggen, het maakt niet uit. Als ze zit is het iets beter, maar dan kan ze niet slapen, terwijl ze wel erg moe is.

Hartkloppingen

Ook heeft ze last van hartkloppingen. Volgens haar klopt haar hart opnieuw sneller dan overdag, ze voelt het in haar borst en keel. Ook heeft ze weer buikpijn gekregen, maar vooral wanneer ze zit en op een andere plaats dan voorheen : bij zitten is er gevoeligheid bij palpatie van de rechter buikhelft.

Diurese

Ze heeft overdag wel redelijk geplast zegt ze.

Defaecatie

Heeft ze nog niet gehad na opname. Ze heeft ook nog geen aandrang gevoeld.

De daglijst

Bij inspectie van de daglijst ziet u dat patiënte nog steeds gehyperhidreerd wordt : inclusief eten en drinken is er vandaag ongeveer 4 liter ingegaan. De diurese overdag is ongeveer 1 liter geweest.

Lichamelijk onderzoek

U ziet een wat onrustig, maar moe meisje. De kleur is roze, de pols bedraagt 140/min, de ademhalingsfrequentie is 40/min. De transcutane zuurstofsaturatie bedraagt 90% en de tensie is 120/80 mmHg. Het gewicht is nu 26 kg. De verpleging zegt dat ze er vooral in het gelaat wat ‘dikker’ uitziet. Bij auscultatie van het hart hoort u de souffle niet meer. Bij auscultatie van de longen hoort u beiderzijds vesiculair ademgeruis met dorso-basaal beiderzijds hoog-frekwente crepitaties. Bij onderzoek van de buik is de lever 3 cm palpabel onder de rechter ribbenboog en gevoelig bij palpatie. Aan de onderbenen is een spoortje oedeem.

(30)

Diagnostische overweging

Er is sprake van een decompensatio cordis op basis van overvulling.

Aanvullend onderzoek

Bloedonderzoek laat een Hb van 3 mmol/l zien. De bloedgas toont een pH (capillair) 7.36, pCO2 5.0 kPa, bicarbonaat 24 mmol/l pO2 7.0 kPa en een SaO2 90%. Na 128 mmol/l, K 4.0 mmol/l, Ur 3.0 mmol/l, Creat 30 µmol/l, LDH 600 U/l.

Therapeutische keuzes

Ontwateren met behulp van lasix 1 mg/kg eenmalig en 1 mg/kg/dag onderhoud te geven in 2 maal daags.

Beperken van de intake tot 1500 ml / dag, 1000 ml infuus en 500 ml per os.

Monitoring

U spreekt monitorbewaking en een vochtbalans af.

Beloop

In het uur na het geven van de lasix plast de patiënte ongeveer een liter. De kortademigheid neemt af en ze gaat slapen. De volgende ochtend blijkt ze bij het wegen 25 kg zwaar te zijn, ook blijft ze overdag goed plassen. Het ingezette beleid wordt voortgezet.

Einde

Hier eindigt de casus.