Titel
Misschien opnieuw een hartinfarct
Ziekteverloop
De heer Ganpath wordt door de huisarts, met verwijsbrief, ingestuurd naar de eerste hulp met klachten die kunnen duiden op een hartinfarct. Op de EHBO kan met het ECG niet direct een infarct worden uitgesloten en patiënt heeft al eerder een onderwand infarct gehad en zal dus op de afdeling interne opgenomen worden.
De oorzaak van de klachten is cholecystitis, wat ook blijkt uit labwaarden en met een echo van de buik kan worden bevestigd. Patiënt blijkt bij navraag naast de medicatie van de huisarts veel paracetamol te slikken.
Na ongeveer 1 dag is labonderzoek bekend en kan ECG worden herhaald. Hieruit blijkt dat de klachten niet veroorzaakt worden door een hartinfarct. Echo van de buik en temperatuur stijging tonen verergering van de galproblematiek.
Vanwege een eerder hartinfarct is patiënt ingesteld op bloedverdunnende en bloeddruk verlagende medicatie. Voordat geopereerd kan worden moet een hartinfarct zijn uitgesloten en moeten de bloedstolling en de bloeddruk op peil zijn.
Introductie
De heer Ganpath, 73 jaar, meldt zich op verwijzing van zijn huisarts bij u, internist op de eerste hulp. Meneer wordt vergezeld door zijn echtgenote, die u het verwijsbriefje overhandigt.
Foto: man met India’s uiterlijk van 73 jaar, eventueel met zijn vrouw ernaast.
Verwijsbrief huisarts
Verwijsindicatie: aspecifieke klachten van pijn in de bovenbuik.
Myocardinfarct in voorgeschiedenis met vergelijkbare pijnklachten. Recidief infarct?
Voorgeschiedenis:
leeftijd 10 jaar onderbeensfractuur rechts na val leeftijd 23 jaar liesbreuk OK links
leeftijd 60 en 63 jaar niersteen rechts vergruisd leeftijd 66 jaar onderwandinfarct
leeftijd 72 jaar pneumonie bekend met hypertensie
bekend met arthrose rechter heup Medicatie:
Sintrom (acenocoumarol) tabl. 1 mg op geleide Trombotest (thrombosedienst) ivm status na MI momenteel 1dd1, sinds 8 jaar.
Lanoxin (digoxine) tabl 0,125 mg 2dd1, sinds 8 jaar.
Tenormin (atenolol) tabl. 50 mg 1dd1 ivm hypertensie, sinds 13 jaar.
Losec (omeprazol) tabl. 10 mg 1dd1 ivm dyspepsieklachten 3 jaar.
De verwijsbrief kan als HTML bestand worden opgenomen met een hyperlink hier naartoe vanuit de status.
Anamnese
Medicatie
Bij navraag bij de patiënt:
Naast de genoemde medicatie van de huisarts slikt patiënt nog Paracetamol tabl. 500 mg zo nodig, maximaal 6x daags, op advies van de drogist. Patiënt blijkt vrijwel dagelijks 6 tabl. te slikken ivm arthroseklachten rechter heup.
Verder slikt patiënt Rennies, meestal 1 na elke warme maaltijd.
Pijn
Onaangenaam gevoel, pijnlijk, drukkend boven in de buik Geen invloed van houdingsveranderingen
Niet continue aanwezig
Pijn lijkt op de pijn van vorige keer bij zijn hartinfarct.
Pijn verergering door koffie drinken (meldt hij pas bij verder uitvragen) Pijn op de borst bij inspanning:
Heeft zich niet ingespannen omdat hij zich niet goed voelde.
Uitstraling pijn:
Geen uitstraling.
Kortademig/benauwdheid Geen last.
Hartkloppingen
Af en toe, niet duidelijk veranderd in de laatste dagen.
Laatste maaltijd
Boerenkool, vrouw heeft ook last van zuurbranden gehad, maar dat heeft ze wel vaker.
Zuurbranden
Patiënt heeft vaak last van zuurbranden na de warme maaltijd en neemt dan meestal een Rennie.
Misselijk
Patiënt is misselijk, maar dat was hij eigenlijk voor het eten ook al. Hij heeft ook niet veel kunnen eten. Misselijkheid verdwijnt na een dag of 2.
Braken
Wel neiging, niet echt braken.
Defaecatie Onveranderd.
Gewichtsveranderingen
Patiënt staat eigenlijk nooit op de weegschaal, maar het is zijn vrouw wel opgevallen dat zijn broeken de laatste tijd steeds losser zijn gaan zitten om zijn middel. Hij eet ook niet goed.
Intoxicaties
Alcohol 1 of 2 borreltjes ’s avonds. Laatste dagen mee gestopt.
Rookt meestal pijp, maar dit smaakt hem de laatste dagen niet meer.
Koude rillingen
Gisteren wat kouwelijk geweest, meldt zijn vrouw, geen koorts opgemeten.
Zweterig Ja
Loopafstand
Laat iedere dag de hond uit. Dit klopt niet volgens zijn vrouw. Hij doet ook geen boodschappen meer. Patiënt geeft uiteindelijk toe dat hij pijn heeft bij het lopen en nog net van huis naar de bushalte kan lopen, dit is een paar honderd meter.
Claudicatie
Patiënt heeft pijn bij het lopen. Hij loopt dan ook niet meer zulke grote afstanden.
Voorgeschiedenis
Patiënt vertelt dat hij is geboren in India, waarna zijn ouders toen hij 11 jaar oud was zijn verhuisd naar Nederland. Vroeger is hij nog wel eens terug geweest naar India, maar de laatste jaren kan hij het reizen niet meer opbrengen omdat hij moeilijk loopt. Het laatste jaar in India heeft hij zijn rechter been gebroken. Aan datzelfde been heeft hij nu nog altijd last van zijn heup.
Rond zijn 24e verjaardag is hij geopereerd aan een liesbreuk en op latere leeftijd is hij 3 keer opgenomen geweest in het ziekenhuis, 2 keer voor zijn nieren en een keer voor zijn hart.
De laatste keer dat hij in het ziekenhuis is geweest, was vorig jaar voor zijn longen.
Lichamelijk onderzoek
Temperatuur 37.8.
De temperatuur loopt op in de tijd.
Bloeddruk
Systolisch 160, diastolisch 120.
De bloeddruk verandert alleen met behulp van ACE remmers.
Inspectie ogen Normale sclerae.
Foto: Close-up van het gezicht met 1 geopend oog.
Inspectie huid
De huid van patiënt heeft een donkere tint, verder geen bijzonderheden.
Foto: Beeld van de onderarm van de patiënt met opgestroopte mouw.
Palpatie huid
De huid is klam en zweterig. De huidturgor is verminderd.
Foto: Beeld van de onderarm van de patiënt met opgestroopte mouw en de duim en wijsvinger van de dokter die de huid omhoog tilt.
Auscultatie thorax
Regelmatig hartritme, normale eerste en tweede toon, geen souffles.
Lichte crepitaties basaal.
De crepitaties van de longen verdwijnen niet in de loop van de tijd.
Foto: Stethoscoop op de blote borst van de patiënt.
Geluid: Normaal hartgeluid Geluid: Longgeluid met crepitaties.
Inspectie buik Litteken liesbreuk Bolle, iets opgezette buik
Foto: Beeld van de ontblote buik.
Foto: Detail van het litteken van de liesbreuk.
Auscultatie buik Souffle rechts onder Geluid: Souffle Geluid: darmgeluiden Palpatie buik
Rechter bovenkwadrant drukpijnlijk, dubieus loslaatpijn.
Geen ascites, geen defense, geen abnormale weerstanden Rectaal toucher
Geen bijzonderheden.
Beweging benen
Rechter heup beperkte flexie en exorotatie. Rechts iets verkort t.o.v. links. Rechts geen pulsaties arteria tibialis posterior.
Laboratorium
Leverenzymen
ALAT, Gamma glutamyl transpeptidase, ASAT (werking van de lever, alledrie verhoogd) Galblaas/galwegen/lever: Bilirubine (wat de lever nog moet omzetten is verhoogd), geconjugeerd Bilirubine (al omgezet door de lever, kan verhoogd zijn, hoeft niet), Alkalische fosfatase
(cholestase, verhoogd)
ALAT percentueel veel meer verhoogd dan Bilirubine ? oorzaak in de lever, ALAT percentueel veel minder verhoogd dan Bilirubine ? oorzaak in de leverafvoer. In dit geval geen van beide.
Het Bilirubine is zo hoog dat er verdenking is op galweg obstructie en dus moet een ERCP worden uitgevoerd voor eventuele cholecystectomie.
Hartenzymen
CK (komt vrij bij afbraak van spierweefsel, licht verhoogd) en CK-MB fractie (normaal < 4-5 % van totale CK, verhoging wijst op afbraak hartspierweefsel, MI), LDH (algemeen weefselafbraak, verhoogd) Troponine I is verhoogd wanneer het om een acuut myocard infarct gaat (nu normaal).
Een verhoogde concentratie CK in het plasma, maar een lage CK-MB fractie en een herhaald ECG kunnen een hartinfarct uitsluiten.
Bloedstolling
INR: 4,2 normaal 2,5 tot 3,0 trombinetijd licht verhoogd (komt door Sintrom, anti-stolling om nieuw infarct te voorkomen). Vitamine K geven voordat geopereerd mag worden.
Aanvullend onderzoek
Belangrijkste onderzoeken
Echografie van de lever, galwegen en pancreas kan obstructie aantonen, bij dilatatie van de galwegen, galstenen en een normale pancreas is ERCP geïndiceerd. Geen galstenen, een afwijkende pancreas of een slecht te beoordelen echo vraagt om een CT scan.
ERCP kan de oorzaak van de obstructie opsporen en soms verhelpen, zo niet dan opereren.
X-thorax
Liggend; licht gestuwd beeld op eerste dag, matige kwaliteit foto.
Dag later staande thorax foto nog steeds licht gestuwd, geen toename, goede kwaliteit foto.
Therapie hiervoor zou lasix kunnen zijn, maar dit heeft weinig/geen effect.
Foto: X-thorax met gestuwd beeld.
ECG
Bevindingen passend bij linker vertrikel hypertrofie.
Tekenen van een oud onderwandinfarct.
Geen tekenen van een recent infarct.
Het ECG verandert niet in de tijd.
Plaatje: Uitdraai van een ECG
Echo rechter bovenbuik
Forse galblaas met matig verdikte wand, steentjes en sludge in galblaas.
Ductus hepatocholedochus niet goed a vue.
Plaatje: Afbeelding van de galblaas met steentjes en verdikte wand.
Echo buik na een dag: Dikwandige galblaas, beginnend infiltraat rond galblaas.
Plaatje: Afbeelding van de galblaas met een beginnend infiltraat.
ERCP Endoscopische retrograde cholangiopancreaticografie
Op de ERCP zijn geen aanwijzingen voor stenen in de galwegen zichtbaar.
Plaatje: Schematisch overzicht van het ERCP.
PTC Percutane transhepatische cholangiografie
Rechtstreeks aanprikken van de galgangen door de lever. Bij uitstek geschikt voor visualisatie van door cholestase uitgezette intrahepatische galwegen. Risico op gallekkage. Hierbij kan een Percutane galblaas drainage worden geplaatst om de gal af te voeren.
Uitslag PTC: Goede doorgankelijkheid van de galwegen Plaatje: Schematisch overzicht van het PTC.
Therapie
Opname
Wanneer een acuut infarct is uitgesloten moet patiënt opgenomen worden op de afdeling interne voor nader onderzoek en eventuele therapie.
Furosemide/Lasix Tegen de stuwing.
Infuus
Het infuus remt de eetlust en voorkomt uitdroging.
ACE remmers
De bloeddruk moet eerst op normaal peil worden gebracht voordat eventueel geopereerd kan worden. Patiënt gebruikt al Tenormin en kan ACE remmers als aanvullende medicatie krijgen.
Wanneer is uitgesloten dat het om een hartinfarct gaat en besloten wordt tot opereren, is het goed om Sintrom te stoppen en vitamine K te geven.
Sintrom (acenocoumarol) stoppen
De medicatie van de patiënt moet gestopt worden om het operatierisico te verkleinen.
Vitamine K
Om de bloedstolling weer op peil te krijgen kan het effect van de acenocoumarol in korte tijd worden gecoupeerd met vitamine K.
(plaatje: flesje met fytomenadionconcentraat).
Cholecystectomie
Aan de hand van de beste therapie op een bepaald moment is de casus in te delen in 5 fasen
Mate van ziekte
Ziektebeeld Therapie
0-20 Genezen Casus afgelopen
20-40 Galstenen in de galblaas zonder ontsteking
Cholecystectomie na uitsluiten van hartinfarct
40-60 Galblaasstenen met lichte ontstekings-verschijnselen
Cholecystectomie
Tijdens cholecystectomie blijkt uit cholangiografie dat cystectomie uitgevoerd kan worden zonder veel gevaar.
60-80 Galblaasstenen en infiltraat
Cholecystectomie
Tijdens cholecystectomie blijkt uit cholangiografie dat cystectomie te gevaarlijk is.
Er wordt dan een drain geplaatst 80-100 Galblaasstenen met
infiltraat
Percutane galblaas drainage.
Op lange termijn een cholecystectomie a froid
Differentiaaldiagnose
Dd eerste dag na anamnese last heup, claudicatio?
Dd geen mesenteriaal trombose want:
- en hevige pijn zonder bijzonderheden bij lichamelijk onderzoek
- tiënt is zuur bij mesenteriaal trombose en zou dan compensatoir hyperventileren.
Dd Cardiaal minder waarschijnlijk
Leverfunctie gestoord bij galstenen en hepatotoxische medicijnen.
Dd Prehepatische stuwing Hep medicatie
Past: stenen
Dd galstenen en ontstoken galblaas.
Technische opbouw casus
Parameters
Relevante bestaande parameters in DPS:
- Plasma ALAT (cito) is verhoogd en loopt op (normaal 2-15 U/L) - Plasma ASAT (cito) is verhoogd en loopt op (normaal 2-15 U/L)
- Plasma Gamma glutamyl transpeptidase (cito) is verhoogd en loopt op (normaal 6-28 U/L bij mannen)
- Plasma Bilirubine (cito) is verhoogd en loopt op (normaal tot 17,0 µmol/l)
- Plasma Bilirubine geconjugeerd (cito) is verhoogd en loopt op (normaal tot 4,0 µmol/l) - Plasma Alkalische fosfatase (cito) is verhoogd en loopt op (normaal 15-60 U/L) - Plasma CK (cito) is iets verhoogd en blijft gelijk (normaal 5-50 U/L bij mannen) - Plasma LDH (cito) is iets verhoogd en blijft gelijk (normaal tot 160 U/L)
- Leucocyten zijn verhoogd en lopen op (normaal 4.3-10 10e9/l)
- Leucocyten Staafkernigen fractie is verhoogd en loopt op (normaal 0.01-0.06) - Bloed BSE is verhoogd en loopt op (normaal tot 40 mm)
- Temperatuur is verhoogd en loopt verder op (normaal 36.5-37.5)
- Bloeddruk is verhoogd en blijft constant, ACE remmers brengt hem terug naar normaal. -normaal systolisch 115-180 diastolisch 70-95)
Casus specifieke nieuwe parameters:
Hartklachten blijft gelijk Mate van ziekte
CK-MB fractie (cito) is normaal (normaal < 5 % van totaal CK)
INR (cito) is verhoogd en blijkt gelijk, Vitamine K brengt hem naar normaal terug (normaal 2,5-3,0).
Koppeling van symptomen en parameters
Parameter-parameter koppelingen
De labwaarden die tijdens de casus veranderen kunnen met een calculate aan de mate van ziekte (oplopend van 20 tot 100 in ongeveer 5 dagen) worden gekoppeld en lopen van de start tot het eind van de casus op in de tijd:
- Plasma ALAT (start: 24 eind: 110) - Plasma ASAT (start: 26 eind: 120)
- Plasma Gamma glutamyl transpeptidase (start 45 eind: 145) - Plasma Bilirubine (start: 27 eind: 85)
- Plasma Bilirubine geconjugeerd (start: 5.4 eind: 20) - Plasma Alkalische fosfatase (start: 70 eind: 90) - Bloed Leucocyten (start: 11.3 eind: 22)
- Bloed Leucocyten Staafkernigen fractie (start: 0.12 eind: 0.23) - Bloed BSE (start: 42 eind: 82)
- Temperatuur (start: 37.8 eind: 39.8).
De parameters Plasma CK-MB fractie (2-5%) en Plasma Troponine ( 0-0.4) vallen binnen de normaalrange.
De parameters Plasma CK (51-54), Plasma LDH (170-180), Systolische bloeddruk (162-165), diastolische bloeddruk (122-125) en Bloed INR (4.2-4.3) wijken wel af van normaal, maar worden niet gekoppeld omdat ze niet veranderen in de tijd.
De cito labwaarden zijn gelijk aan de gewone en worden hieraan d.m.v. de rules gekoppeld.
Parameter-symptoom koppelingen
Alle symptomen die met de galblaasproblematiek samenhangen kunnen gekoppeld worden aan de “Mate van ziekte”.
De symptomen die met een mogelijk hartinfarct te maken hebben worden gekoppeld aan de parameter “Hartklachten”.
Parameter-operatie koppelingen
Alle behandelingen van de patiënt kunnen aan drie parameters worden gekoppeld; Mate van ziekte, diastolische bloeddruk en Bloed INR.
Casus 2 Fase B
Titel casus
Een kind met een loopoor.
Docenten
L.J. Schot, KNO-arts
S.L. Ploos van Amstel, kinderarts
Technisch verantwoordelijke
Drs. W.K. Posthumus
Ziektebeloop
Een 5 jarig jongetje (Otto) komt met zijn ouders op de polikliniek KNO i.v.m. oorklachten, koorts en algehele malaise. Hij blijkt al ongeveer vier weken wat te sukkelen met een rhinitis en een daarop volgende otitis en otorrhoe (loopoor).
Na het verder uitdiepen van de anamnese moet de student overgaan tot het lichamelijk
onderzoek. Van cruciaal belang voor de juiste diagnose (acute mastoïditis) is hierbij het klinische beeld en in dat verband het niet missen van de verstreken retroauriculaire plooi (kijken achter het oor) en het afstaan van het oor (kijken naar stand van oorschelp, verschil links/rechts).
Na deze constatering – en daarmee diagnosestelling – dient nog poliklinisch een verruimende paracentese van het trommelvlies te worden gezet, een grampreparaat te worden gemaakt en een kweek te worden ingezet. Vervolgens moet het kind worden opgenomen op de afdeling KNO.
De laboratoriumbepalingen (BSE, Leuco’s, Leucodiff, CRP) moeten (cito) worden aangevraagd en in eerste instantie dient – in afwachting van de uitslag van de kweek en totdat de gevoeligheid van het oorzakelijke organisme bekend is – direct met een conservatieve behandeling te worden gestart: antibiotica intraveneus (Augmentin 50 mg/kg). De temperatuur moet regelmatig
gecontroleerd worden en eventueel kan pijnstilling (Paracetamol 60 mg/kg) worden gegeven.
Als dan blijkt, dat na 24 uur (max. 48 uur) geen verbetering optreedt (temp.zakt niet, etc.) moet een consult van de kinderarts worden gevraagd en zal worden besloten tot mastoïdectomie.
Er zal een CT-scan van het mastoïd worden gemaakt (Otto is zo’n voorbeeldig kind, dat we het maar zonder narcose doen) en zodra de indicatie voor OK is gesteld, moet het kind nuchter gehouden worden. Postoperatieve pijnbestrijding zal bestaan uit paracetamol rectaal gedurende 48 uur en tevens ondansetron (Zofran® 15 mg/m2) intraveneus.
Daarmee is Otto uit de problemen en dat is tevens het einde van de casus. Als de aanvraag voor de operatie te lang gaat duren ( > 48 uur) dan zal de casus worden beëindigd omdat het kind tekenen van meningeale prikkeling gaat vertonen. De behandeling wordt de student dan uit handen genomen.
Introductie
U bent KNO-arts assistent en ziet in de polikliniek een jongetje van 5 jaar dat lijkt te slapen op schoot bij zijn moeder. De vader, die ook mee is gekomen, vertelt u het volgende verhaal:
Fig. 1 Fig. 2
Zijn zoon Otto was ongeveer vier weken geleden verkouden geworden na een dagje zwemmen.
Enkele dagen daarna had hij koorts en pijn in zijn rechteroor gekregen en zijn de ouders met hem naar de huisarts gegaan. De huisarts had pijnstillers (Paracetamol) en neusdruppels (Otrivin®) gegeven en gezegd dat het verder wel vanzelf over zou gaan.
Een dag daarna had Otto een "loopoor" gekregen en leek de pijn minder te worden. Ook de koorts was in eerste instantie gezakt. Het loopoor was echter blijven bestaan. Alhoewel er de laatste week minder vuil uit zijn oor leek te komen, was het oor nu wat rood en was Otto toch ook weer zieker geworden: de koorts was de afgelopen dagen weer flink gestegen. De ouders hadden de huisarts daarom opnieuw gebeld en die had gezegd dat ze maar naar de polikliniek KNO moesten gaan.
Medicatie tot nu toe
Pijnstillers (Paracetamol) en neusdruppels (Otrivin®)
Voorgeschiedenis
Leeftijd 0-1 jaar: verdenking op koemelkallergie Leeftijd 2 jaar: adenotomie
Nooit in de tropen geweest. Heeft nog nooit een botbreuk gehad. Nooit opgenomen of geopereerd geweest.
Dag 1 (polikliniek)
Symptomen Pijn (-)
[Eerst (tijdens otitis) hevige, acute, stekende pijn – huilen van de pijn; als loopoor ontstaat wat minder pijn, meer zeurend; dan weer meer pijn als loopoor minder wordt. Bij het ontstaan van de mastoïditis staan de algehele malaise (zie aldaar) en de pijn achter het oor meer op de
voorgrond]
Oorpijn: Ja dokter. Hij heeft nog wel oorpijn rechts maar hij huilt nu niet meer van de pijn. Toen hij dat loopoor kreeg, is de pijn wat gezakt maar het is de laatste dagen toch weer erger
geworden.
Pijn achter oor: Ik geloof het wel dokter. Als je er maar naar wijst, begint hij al te huilen.
Hoofdpijn: Zover na te gaan klaagt hij daar niet over (toename bij ontstaan meningitis)
Pijn in zijn hals: nee niet echt, hoewel hij zijn nek minder goed kan bewegen en deze ook wat dikker lijkt.
Pijn in de nek: Nee dokter. Hij heeft geen pijn in z’n nek.
Loopoor:
Ongeveer 3 weken geleden ontstaan; er komt nog steeds troep uit zijn oor, hoewel het veel minder is dan een week geleden.
Gehoorverlies:
Volgens de moeder hoort het kind aan de rechter kant minder goed.
Verkoudheid:
Nee, die is eigelijk wel over.
Neusobstructie:
Nee dokter, nu niet meer zo erg. Eerst wel. Hij sliep met open mond en snurkte 's nachts behoorlijk.
Neusuitvloed:
Nee dokter, nu niet meer. In het begin toen hij alleen maar verkouden was wel ja! Heel waterig snot. Daarna eigenlijk steeds minder maar wel dikker en viezer.
Koorts
Ja, hij heeft weer meer koorts gekregen. Tot wel 40 graden, dat maakt ons ook zo ongerust. Toen het oor doorbrak werd de temperatuur juist weer lager en leek het beter te gaan.
Ziek voelen / malaise
Ja dokter, hij voelt zich echt ziek. Hij heeft ook nergens zin in: wil niet meer spelen, geen tv meer kijken en zit het liefst alleen maar op schoot. Hij slaapt 's nachts ook slecht en wordt steeds wakker van de pijn.
Eetlust
Laatste week verminderde eetlust. Sinds gisteren niets meer gegeten; met enige moeite lukt het ons om hem wel te laten drinken.
Braken
Nee, hij heeft niet gebraakt.
Vaccinaties
Hij heeft al zijn vaccinaties volgens schema gehad Kinderziekten
Nee, hij heeft nog geen kinderziekten doorgemaakt.
Allergie
Behalve dat hij het eerst jaar niet goed tegen koemelk kon, zijn er nu geen problemen. Hij is voor zover we weten ook niet overgevoelig voor medicijnen, met name voor antibiotica.
Voedselallergie
Koemelkallergie in het eerste levensjaar Erfelijke ziektes in familie
Voor zover ons bekend komen er geen ziekten in de familie voor
Lichamelijk onderzoek
Algemene indruk:
Een wat stil jongetje, dat een zieke indruk maakt. Blosjes op de wangen van de koorts Inspectie neus/keelholte:
U inspecteert de neus- en keelholte en constateert enig purulent snot in de neus en enkele korstjes.
Keel: normale slijmvliezen.Tong beslagen.
Geinjiceerde farynxbogen. Rustige tonsillen; enig snot als postnasal drip, gesaneerd gebit.
Inspectie van het uitwendige oor:
U ziet roodheid van de oorschelp en een rode, wat vieze meatus externus. Ook wat aangekoekt secreet in de uitwendige gehoorgang en oorschelp. Geen echt loopoor.
Verder kunt u vaag achter het oor wat roodheid opmerken.
Inspectie achter het oor:
(wordt zonder verdere tekst getoond, want pathognomonisch)
Inspectie van het inwendig e oor (otoscopie):
U vraagt de moeder het hoofd van Otto wat op te tillen (hij kan op haar schoot blijven zitten), zodat u zijn rechteroor kunt inspecteren en otoscopisch onderzoeken.
U ziet het volgende trommelvliesaspect:
Palpatie van de hals:
Lymfeklieren: achterste halsdriehoek bds ++: enkele forse, pijnlijke klieren, die week aanvoelen.
Controle facialisfunctie (gezichtsmusculatuur bekijken; kijken naar symmetrisch huilen) (andere complicatie van OM)
symmetrisch (= oke)
Tekenen van meningeale prikkeling:
Kan met enige moeite zijn kin op de borst krijgen, maar dat doet wel pijn (zie palpatie hals).
Tekenen van Kernig en Brudzinski negatief. Controle eventueel ook m.b.v. 3-poot fenomeen.
Bloeddruk
Normaal: 100/65 mmHg
Polsfrequentie
Verhoogd: 100/min t.g.v. de koorts
Temperatuur: 39,2 C Gewicht: 23 kg.
Lengte: 1,23 meter
Aanvullend onderzoek
Labwaarden
Ontstekingsparameters:
BSE
verhoogd: 82 (normaal tot 20) tgv de ontsteking.
verhoogd: 82 (normaal tot 20) tgv de ontsteking.