november 2008
Verloskundigen
Thema Prenatale screening
f i n a n c i e e l a d v i s e u r s v o o r v e r l o s k u n d i g e n
Sibbing & Wateler is een onafhankelijk financieel adviesbureau, gespecialiseerd in de praktijkbegeleiding van vrije medische beroepsbeoefenaren, waaronder verloskundigen. Wij bieden u een gevarieerd diensten- pakket voor al uw financiële zaken, nu en in de toekomst.
• Praktijkvestigingen
• Maatschapscontracten
• Praktijkfinancieringen
• Financiële planning
• Verzekeringen
• Pensioenen
• Hypotheken
&
&
S IBBING W ATELER C.S.
Storkstraat 33 • 3905 KX Veenendaal • Postbus 915 • 3900 AX Veenendaal
Telefoon: (0318) 544 044 • Fax: (0318) 543 843 • E-mail: info@sibbing.nl • Internet: www.sibbing.nl
Van de Beek & Partners
Eemnesser weg 24, 3741 GA BA ARN • Postbus 409, 3740 AK BA ARN T 035 52 80 160 • F 035 52 80 161 • info@vandebeek.ac • www.vandebeek.ac
Accountancy en fiscaal advies
met aandacht voor úw situatie.
TIJDSCHRIFT
Praktijkoefening
5
Redactioneel Wil van Veen
KNOV
Vertrouwen
7
Column voorzitter Sjaak Toet
Centra Jeugd en Gezin
8
Anke Oostveen
Nieuwe werksituatie gelanceerd
9
Anke Oostveen
Studiedag Verloskundigen
10
WETENSCHAP
Een ectopische zwangerschap?
11
Remko Kuipers e.a.
De poortwachtersfunctie
en de verloskundige zorg
16
Klaas Brinkman
Vasa Previa
21
Menne Voorwerk-Evers en Jannie van Rees
Succes, veiligheid en effectiviteit
van de uitwendige versie
26
Marlies Rijnders e.a.
THEMA PRENATALE SCREENING
De ene echo is de andere niet
33
Sander Galjaard e.a.
Verkeerde routine
36
Susanne J. de Kort
Recht op prenatale kennis
38
D. Oepkes en J. Wieringa
Grote voorkeur voor SEO boven
screening op downsyndroom
40
Kristel Zeeman
Morele kwesties agenderen
zonder te moraliseren
41
Relinde van der Stouwe
Een bespiegeling over counselen
44
Relinde van der Stouwe
PRAKTIJK
Opgesloten
49
Nyx
Remifentanil
50
Addy Drogtrop en Erik Krommendijk
Baart de verloskunde zorg?
53
F.M.C. Delamarre e.a.
FORUM
Waarom wordt deze gang
van zaken überhaupt getolereerd?
59
Michael C. Klein
BERICHTEN
Media
61
Nieuws
63
Congres en Cursus
65
Personalia
67
Het Tijdschrift voor Verloskundigen wordt uitgegeven door de Koninklijke Neder landse Organisatie van Verloskundigen (KNOV), opgericht op 22 september 1975. De vereniging is tot stand gekomen uit een fusie van de Bond van Nederlandse vroed vrouwen (opgericht 8 juni 1926) en de Nederlandse R.K. Vereniging van Vroed vrouwen (opgericht 8 juli 1921).
De KNOV stelt zich ten doel de bevordering van de verlos kundige zorg in zijn geheel in Nederland, de versterking van de positie die de verlos - kundige daarin inneemt, alsmede de belangen behartiging van alle verloskundigen in Nederland. Een van de manieren om dit doel te bereiken, is het uitgeven van het Tijdschrift voor Verloskundigen.
Het Tijdschrift voor Verloskundigen is in de eerste plaats een vakblad op het gebied van de verloskunde en verwante wetenschappen. Het beoogt verloskundigen op de hoogte te stellen van relevante feiten en ontwik - ke lingen. Daarnaast is het een forum voor discussie over de verloskunde en verwante disciplines. In het redactionele beleid wordt ernaar gestreefd een zo ruim mogelijke reeks aan onderwerpen te behandelen.
In de tweede plaats is het Tijdschrift voor Verloskundigen een verenigings - orgaan en als zodanig een middel voor het hoofd bestuur van de KNOV om in contact te treden met de leden. In dit kader dient het Tijdschrift voor bestuur en leden als forum om van gedachten te wisselen.
Inzenden kopij en advertenties
De redactie nodigt de lezers uit om reacties, artikelen en opiniebijdragen in te zenden. Bij voorkeur speciaal voor het Tijdschrift voor Verloskundigen geschreven kopij, maar ook elders aangeboden of gepubliceerde bijdragen zijn welkom; onder vermelding van bladtitel, jaargang en nummer.
Kopij aanleveren als platte tekst, dus zonder speciale bekopping, voet - noten, paginacijfers, tabs, tabellen en ontdaan van hyperlinks, in Word via e-mail: tvv@knov.nl. Van tabellen of grafieken daarom alleen de onderzoeksgegevens aanleveren; deze worden door de vormgever opge- maakt. Referenties in de tekst tussen vierkante haakjes (geen superscript).
Beeld apart aanleveren, bij voorkeur digitaal en in hoge resolutie.
Bij tekstwijziging pleegt de redactie overleg. Ingezonden brieven worden zo nodig bekort. De KNOV en de redactie zijn niet verantwoordelijk voor de inhoud van geplaatste reacties en opiniebijdragen.
Het auteursrecht van artikelen berust bij de individuele auteur. Citeren met bronvermelding is toegestaan, mits binnen de wettelijke regels.
Overname van (langere delen van) artikelen is uitsluitend toegestaan na toestemming van de redactie en de auteur.
Personeelsadvertenties van leden voor het volgende nummer tot 17 november 2008. Gelieve bij de plaatsingsopdracht het gewenste formaat en het factuuradres te vermelden. Voor commerciële advertenties:
zie colofon. Het decembernummer verschijnt op 2 december 2008.
Redactie
Fanny Bertens, Esther van der Made (secretaresse), Lonneke Niewenhuijse, Relinde van der Stouwe, Wil van Veen (hoofd- en eindredactie), Kristel Zeeman Medewerkers november 2008
E.S.A. van den Akker, J.H.J.M. van der Avoort, Riet van Baaren, J.L.G. Blaauwgeers, Klaas Brinkman, Simone Buitendijk, Ton van de Coevering,
F.C.M. Delamarre, Addy Drogtro, J.J.H.M. Erwich, Sander Galjaard, Bionda Heeringa, Kathy Herschderfer, Gré Keijzer, Michael Klein, Susanne de Kort,
Remko Kuipers, Erik Krommendijk, Jan Nijhuis, D. Oepkes, J.P.M. Offermans, Anke Oostveen, Tine Oudshoorn, Marianne Prins, Jannie van Rees, Henk van Ruitenbeek, Marlies Rijnders,
V.M.L. Serrarens-Janssen, Yvonne Schönbeck, Brigitte Tebbe, Sjaak Toet, B. Torrenga, Anne-Johan van Veelen, H.R. Verhoeve,
Menne Voorwerk-Evers, J. Wieringa, Jolanda Zocchi.
Redactieadres
Tijdschrift voor Verloskundigen Postbus 2001, 3500 GA Utrecht E: tvv@knov.nl
Abonnementen en adreswijzigingen KNOV, Jolanda Zocchi
Postbus 2001, 3500 GA Utrecht T: 030 282 3115, F: 030 282 3101 E: jzocchi@knov.nl
Personeelsannonces KNOV, Esther van der Made T: 030 282 3107
E: tvv@knov.nl
Advertentie-exploitatie Ovimex bv, Frank Dijkman T: 0570 674240
E: frank.dijkman@ovimex.nl Vormgeving
Annemiek Voogd, Ovimex bv Druk
Ovimex bv, Deventer Abonnementsprijzen
Abonnementsprijs voor niet-leden van de KNOV:
€ 119,- per jaar (11 nummers), buiten Nederland € 133,-.
Voor studenten aan buitenlandse opleidingen: € 94,-.
Los nummer € 16,- aan te vragen bij de KNOV.
Alle prijzen zijn incl. BTW en verzendkosten.
© 2008 Koninklijke Nederlandse Organisatie van Verloskundigen Mercatorlaan 1200, 3528 BL Utrecht T: 030 282 3100
Voorzitter KNOV Sjaak Toet Foto omslag:
Bionda Heeringa, Delft Foto’s binnenwerk:
Joost Duppen, Beek en Donk Carien van Leeuwen, Amsterdam, Henny van Nieuwpoort, Den Haag Hans Sinnecker, Amsterdam
Oplage: 3700 ISSN 0378-1925
Cover foto
Dit beeld staat in Toscane, in Marina di Pietrasanta. Het is in 2005 aangekocht door de gemeente en kijkt uit over de Middellandse zee.
De maakster ervan is Dominique le Stanc, die het in 2001 vervaardigde. Het draagt de naam ‘La Fecondità’ (vruchtbaarheid).
Dominique le Stanc (1974), geboren Française, is in de jaren 90 in Marina di Pietrasanta in aanraking gekomen met marmer en heeft haar hart daaraan verpand. In 1994 is ze in Pietrasanta gaan wonen en gaan werken voor de bekende beeldhouwer Franco Adami, als assistente.
Later ontwikkelde ze haar eigen stijl en in
1996 had ze haar eerste marmeren sculpturenexpositie in Parijs, waar ze een belangrijke cultuurprijs mee won.
Bijna al haar beeldhouwwerken zijn geïnspireerd op vrouwelijke figuren, vruchtbaarheid en zwangerschap en vormen een prachtige combinatie van werkelijkheid en fantasie.
Praktijkoefening
In het juli/augustusnummer schreef ik onder de kop ‘Geen belangenverstrengeling gemeld’ over het gedoe van een aantal bokito’s in de obstetrie die de verlos - kundige zorg in een wel heel bijzonder daglicht stelden. In dit tijdschrift laat Brigitte Tebbe (zie het Nieuws in de rubriek Berichten) zien hoe gynaecoloog Eric Hallensleben in het NVOG duidelijk maakt dat die bokito’s geen weten- schappelijke grond onder hun voeten hebben en louter vanuit politieke motieven dingen roepen. Hallensleben stelt dat speculaties en overhaaste conclusies afbreuk doen aan de wetenschappelijke geloofwaardigheid, geen recht doen aan de complexiteit van het probleem en groepen professionals in een kwaad daglicht zetten. En onder die groepen rekent hij arts-assistenten, gynaecologen en anesthesisten die ’s nachts hun bed uitkomen en natuurlijk u, de verlos - kundigen, die bij nacht en ontij beschikbaar zijn.
Natuurlijk wist u het al, omdat u elke ochtend in de spiegel kijkt en met de persoon die u ziet/bent de (verloskundige) wereld van die dag durft in te trekken.
Maar er is meer…
In dit nummer doen de gynaecologen Delemarre, Van der Avoort en Serrarens- Janssen van het Elkerliek ziekenhuis in Helmond (www.elkerliek.nl) u iets voor.
Ook zij ervoeren de commotie rond de publicatie in Medisch Contact en hadden een raar gevoel bij het artikel. Daarom evalueerden zij hun afdeling
Gynaecologie en Verloskunde. Zo keken zij naar de sterftecijfers, naar de beschikbaarheid van medewerkers en de aanrijtijd voor als het er op aan komt, naar de samenwerking enzovoort. Het beeld dat hieruit naar voren komt, stelt de verloskundige zorg in dit doorsnee Nederlandse ziekenhuis in een ander daglicht.
De opmerking van professor Jan Nijhuis tijdens een Rotterdams congres in 2004,
“’s Avonds en ‘s nachts gaat op de Nederlandse verloskamers het licht uit”, geldt zeker niet het Elkerliek.
U vindt het artikel van Delemarre c.s. in de rubriek Praktijk. Want het is vooral een praktijkverhaal en bovendien ook toepasbaar op u eigen situatie. Ook u kunt binnen uw eigen praktijk en kring kijken naar de kwaliteit van de geleverde zorg. Is uw risicoselectie effectief? Maakt u waar wat u zegt? Levert u inderdaad (meetbaar) kwalitatief goede zorg? Hoe staat u in de keten, hoe is de samen- werking geregeld en is die efficiënt en sluitend? Hoeveel inschrijvingen hebt u en hoeveel daarvan bevallen thuis? Uit een dergelijke analyse kunt u lering trek- ken en verbeteringen formuleren. ■
Wil van Veen 11 november 2008
Platform leden Advies- en Programmaraden ROS’en 14 november 2008 Algemene Ledenvergadering 20 november 2008 Klankbordgroep ITV 20 november 2008 Platform Actuele Zaken 24 november, 9 dec. 2008, 15 januari 2008
Cursus toetsgroepbegeleider ITV 24 november 2008
Klankbordgroep Prenatale Screening
27 november 2008
Het Journaal van de Verloskunde 2e innovatiesymposium STBN 9 december 2008
Platform Klinisch Verloskundigen 14 januari 2009 Promotie Joke Koelewijn Oude Lutherse Kerk/UvA/
14.00 uur 16 januari 2009
2e Landelijke studiedag Klinisch Verloskundigen
16 maart 2009 Kringvoorzittersoverleg 12 juni 2009
Algemene Ledenvergadering Agenda
Errata
In TvV 2008, nummer 10 van oktober staat op pagina 6 een foto waarbij vermeld staat: © KNOV. Dit is onterecht. De foto is gemaakt door Guus Pauka (www.guuspauka.nl) in opdracht van het VSB-fonds.
In hetzelfde nummer staat op pagina 13 het artikel van Ank de Jonge, 'Baringshoudingen tijdens de uitdrijving'. Daar is in de voet de volgende vermelding weggevallen: Dit artikel verscheen eerder in het Journal of Advenced Nursing 64(4), 347-356.
$EåHELDENå
VANå$ENå(ELDER
Rob, neonatologieverpleegkundige, volgde
naast zijn werk de opleiding tot Basic Life
Support-instructeur. Nu traint hij alle mede-
werkers – ook niet-verpleeg kundigen – in hart-
massage en mond-op-mond beademing.
Ook in eigen reanimatiekennis is Rob niet stil
blijven staan: hij specialiseerde zich in reanimatie
van vroeggeborenen.
+,).)3#(å6%2,/3+5.$)'%å MV åå ååUUR
Zoals Rob zijn er nog 949 helden in ons ziekenhuis. Mensen die graag meer van hun werk maken, die geen genoegen nemen met routine. Het Gemini biedt ze de ruimte. En kán dat ook: als middelgroot ziekenhuis is onze organisatie overzichtelijk en toegankelijk genoeg om persoonlijke initiatieven naar waarde te kunnen schatten.
Het prettige Helderse woonklimaat werkt daarbij alleen maar stimulerend: met de ontspanning van zon, zee en strand bij de hand ontstaan de meest verfrissende ideeën. Ook wonen in de rustige Kop van Noord-Holland en werken in een collegiale sfeer? Ook deel uitmaken van een organisatie met oog voor kwaliteit – we zijn NIAZ geaccrediteerd – en ruimte voor jouw ideeën?
Voor de afdeling Obstetrie & Gynaecologie zoeken we een nieuwe ‘held van Den Helder’.
$%å&5.#4)%åJe verricht werkzaamheden als klinisch verloskundige in loondienst. Je werkt in de verloskamer, op de polikliniek en op de kraamafdeling. Je levert kwalitatief hoogstaande verloskundige zorg op tweedelijns niveau, zowel aan prenatale en natale als aan postnatale patiënten.
$%å%)3%. Voor deze functie dien je te beschikken over het diploma Verloskundige, bij voorkeur aangevuld met het certificaat voor de Opleiding Klinisch Verloskundige of je bent bereid deze opleiding op termijn te volgen.
Daarnaast ben je BIG-geregistreerd. Wij zijn op zoek naar een gemotiveerde en enthousiaste collega met een actieve werkhouding en goede sociale en communicatieve vaardigheden. Je bent in staat zowel zelfstandig als in teamverband en in samenwerking met overige disciplines binnen het ziekenhuis te werken. Collegialiteit, flexibiliteit en een servicegerichte instelling zijn belangrijke eigenschappen.
$%å!2"%)$36//27!!2$%. Het salaris is conform de CAO Ziekenhuizen en is mede afhankelijk van kennis en/of ervaring. We vullen het aan met een prima pakket secundaire arbeidsvoorwaarden.
$%å "2)%& Geïnteresseerd? Stuur je schriftelijke sollicitatie (met vacaturenummer 2008.077) binnen veertien dagen aan het Gemini Ziekenhuis, dienst Personeel en Organisatie, Postbus 750, 1780 AT Den Helder of per e-mail nieuwehelden@gemini-ziekenhuis.nl. Eerst meer weten? Bel met Ank Huiberts, afdelingshoofd 5 Noord of Marcel Kossen, hoofd Zorgcluster 2, telefoon (0223) 69 69 69.
-%%2å).&/2-!4)% over onze instelling op www.gemini-ziekenhuis.nl. Kijk voor wonen en werken in Den Helder op www.denhelderonline.nl
Acquisitie wordt niet op prijs gesteld.
Het valt niet mee u elke maand weer te verblijden met een column.
Onderwerpen genoeg, daar niet van, maar toch…
Waar moet het over gaan, wat is actueel en wat is het thema deze maand?
Het zijn roerige tijden, het lijkt wel of de wereld op z’n kop staat. De kredietcrisis, banken die omvallen, spaargeld dat verdwijnt, pensioenen waaraan wordt getwijfeld. Wat of wie biedt vandaag de dag nog zekerheid? De centrale vraag bij al deze problemen is: hoe creëer je nieuw vertrouwen?
Elke dag worden er gelukkig kinderen geboren, onze core business. Maar ook in de verloskundige keten is veel aan de hand en is lang niet alles stabiel of zeker.
Neem onze unieke thuisbevalling. Gelukkig is het percentage thuisbevallingen al jaren stabiel, maar daarmee balanceren we ook al jaren op het randje van het minimum dat het systeem van thuisbevallen mogelijk maakt. Maar wat als een afdeling verloskunde in een ziekenhuis sluit? Wat gaat de CBO-richtlijn medicamen- teuze pijnbestrijding ons brengen? En wordt het tekort in de kraamzorg nu echt opgelost? Welke verrassingen hebben de peristatcijfers voor ons in petto?
Wordt er straks via de media weer met modder naar ons gegooid?
We hebben de laatste jaren heel wat te verduren gehad en er is heel wat op ons bordje beland. We hebben veel geslikt en heel veel nieuwe taken belangeloos opgepakt.
Laten we niet bij de pakken neerzitten en vooral het positieve uit de dingen halen.
Vaak blijft het negatieve hangen. Laten we vooral niet vergeten dat er ook veel waardering voor ons is. We zijn ook succesvol. Kijk eens naar de prenatale screening. Het is inmiddels ruim twee jaar geleden dat prenatale screening voor iedere zwangere binnen de eerstelijn toegankelijk werd. In no time wist de KNOV, samen met STBN, een landelijk dekkend eerstelijns voorziening te creëren voor de prenatale screening.
Als het gaat om preconceptiezorg zijn we zeker geen achterblijvers. We hebben een succesvolle pilot achter ons die ons er van heeft overtuigd dat we het gewoon moeten gaan doen. Kinderwensspreekuren zijn nog niet in de basisvoorziening opgenomen, maar laten we hierop vooral niet wachten. Als het gaat om de ontwikkeling van prenatale screening en preconceptiezorg dan constateer ik dat het vertrouwen in ons handelen aanwezig is en groeit.
Ik hoor u zeggen: “Wel ja, ook dat nog, doen we niet genoeg? Hoe staat het met de normverlaging?” U heeft helemaal gelijk. Maar bedenk dat als u het niet doet, een ander het wel voor u gaat doen. Dat is het effect van de marktwerking.
Wat de normverlaging betreft, ik hoop u tijdens de ALV een positief verhaal te kunnen brengen. Het traject via de NZa is in volle gang en ook de steun vanuit de politiek voor de normverlaging is groot. Tijdens het Algemeen Overleg met de minister over geboortezorg is het punt van de normverlaging door alle grote partijen aangeroerd. Uiteraard is het de bedoeling dat we de normverlaging gaan gebruiken voor meer begeleiding van onze zwangeren, barenden en kraamvrouwen en voor het oppakken van nieuwe taken. Normverlaging is zeker niet bedoeld als verkapte loonsverhoging. We moeten werken aan kwaliteit, we moeten innoveren, we moeten durven, we moeten vooruit. We moeten het in ons gestelde vertrouwen elke dag waarmaken en versterken. Niet in de laatste plaats omdat ook de adem van de liberalisering ons in de nek hijgt. In een crisis wint slechts hij die het vertrouwen heeft. ■
Sjaak Toet, voorzitter
Vertrouwen
7 september 2009 Kringvoorzittersoverleg 27 november 2009 Algemene Ledenvergadering Kijk voor meer informatie in de rubriek Congres en Cursus achter in dit tijdschrift of op www.knov.nl/leden Vervolg agenda
In de Wet Maatschappelijke Ondersteuning is de opgroei- en opvoedhulp wettelijk verankerd als lokale overheidstaak. Gemeenten staan nu voor een uitdaging om hier vorm aan te geven. In 2011 dient elke gemeente te beschikken over minimaal 1 centrum voor Jeugd en Gezin (CJG). Maar wat is nu eigenlijk een Centrum voor Jeugd en Gezin en welke positie kunnen verloskundigen hierin innemen?
Profiel Centrum voor Jeugd en Gezin In de hulpverlening rondom het kind kan nog meer worden gedaan om problemen vroegtijdig te signaleren.
Met de ontwikkeling van het centrum voor Jeugd en Gezin moet snel, goed en gecoördineerd advies en hulp op maat worden gegeven. Het CJG is een Centrum voor jeugdigen, ouders en kinderen die er vragen kunnen stellen over opgroeien en opvoeden en het CJG biedt ook hulp.
Het CJG profiel, dat ook te vinden is op de gezamenlijke website (www.invoeringcjg.nl) van de VNG en het Ministerie van Jeugd en Gezin, ziet er als volgt uit.
Het Centrum voor Jeugd en Gezin:
• bundelt lokale functies en taken op het gebied van gezondheid, opgroeien en opvoeden;
• is een fysiek en laagdrempelig inlooppunt;
• is in elke gemeente/wijk te vinden onder dezelfde naam;
• heeft een positieve uitstraling gericht op preventie en signalering;
• biedt echt advies en lichte hulp;
• coördineert/schakelt met alle mogelijke voorzieningen op jeugdbeleid, gezondheidszorg en jeugdzorg;
• zou bemoeizorg kunnen arrangeren. Bemoeizorg is een relatief nieuwe vorm van (sociaal psychiatrische) hulp- verlening.
• is van en voor een doelgroep van kinderen en jongeren van -9 maanden tot 23 jaar en hun ouders;
• is voor alle culturen even laagdrempelig;
• is tevens een vraagbaak voor professionals;
• streeft naar uniforme signalering;
• en maakt gebruik van de verwijsindex
(www.verwijsindex.nl) en het Elektronisch Kinddossier (http://www.jeugdengezin.nl/dossiers/elektronisch- kinddossier/default.asp).
De realisering van en regie op de CJG is aan de gemeen- ten. Om de naam CJG te mogen gebruiken moet het volgende worden gebundeld:
A) jeugdgezondheidszorg, consultatiebureaus en GGD;
B) de 5 WMO-functies (informatie & advies, signalering, toeleiding naar hulp, licht pedagogische hulp, coördi- natie van zorg o.a. maatschappelijk werk, gezinscoa- ching en opvoedondersteuning)
C) schakel met Bureau Jeugdzorg
(http://www.bureaujeugdzorg.info/): kinderen en jongeren tot 18 jaar met opvoedings- en opgroei - problemen en hun ouders kunnen voor hulp terecht bij Bureau Jeugdzorg. Het Bureau Jeugdzorg bekijkt wat er nodig is (indicatiestelling), geeft informatie en advies en biedt de route naar passende hulp. De jeugdbeschermingsmaatregelen voogdij, gezinsvoogdij en jeugdreclassering, voert Bureau Jeugdzorg zelf uit.
Voor andere vormen van jeugdzorg regelt Bureau Jeugdzorg de toegang. Het Advies- en Meldpunt Kindermishandeling maakt onderdeel uit van Bureau Jeugdzorg
D) Schakel met Zorg- en Adviesteams: Zorg- en Adviesteams zijn multidisciplinaire teams, waarin instellingen die zorg en ondersteuning bieden aan jeugdigen en hun ouders, aansluiten bij de zorg die het onderwijs biedt.
Positie verloskundigen
In het CJG profiel wordt gesproken over de doelgroep van -9 maanden tot 23 jaar. In het basismodel is echter niet aangegeven dat er een afstemming dient plaats te vinden met verloskundigen of de eerstelijnszorg. Wel is aangegeven dat op basis van lokaal maatwerk veel functies aan het CJG kunnen worden gekoppeld. De KNOV is echter van mening dat gemeenten al bij de ontwikkeling van een CJG een schakel dienen te leggen en samenwerkingsafspraken dienen te maken met verlos- kundigen. Verloskundigen zijn immers de eerste schakel in de keten van de van de ouder- en kindzorg. Zij zijn
Samenwerking in de zorgketen van het kind?!
De Centra voor Jeugd en Gezin
Anke Oostveen
Anke Oostveen is beleidsmedewerker Belangenbehartiging
degenen die de toekomstige (risico)gezinnen als eerste te zien krijgen op het consult en zij komen tijdens het kraambed bij de (risico)gezinnen thuis.
Op de volgende wijze kunnen verloskundigen worden betrokken:
• Verloskundigen kunnen aanstaande jonge ouders al tijdens het kinderwensspreekuur en prenatale zorg wijzen op de mogelijkheden van het CJG;
• Op het gebied van vroegsignalering kunnen verlos - kundigen een belangrijke rol spelen. Verloskundigen komen bij de gezinnen thuis en kunnen al voor de geboorte van een kind risicovolle situaties opsporen of voorkomen (vroegtijdige signalering, toeleiding naar hulp, interventies en advies);
• Overdracht van medische gegevens van verloskundigen naar jeugdgezondheidszorg (consultatiebureau);
• CJG dient informatie en advies te kunnen geven over verloskundigen in de regio en over het aanbod dat verloskundigen te bieden hebben, zoals het kinder- wensspreekuur.
Uiteraard kunnen verloskundigen alleen onder een aantal belangrijke voorwaarden deelnemen:
• gemeenten dienen de belangrijke positie van verlos- kundigen in te zien;
• verloskundigen dienen zich te positioneren in het brede zorgnetwerk rondom de CJG;
• verloskundigen dienen voorzien te worden van informatie over medische en opvoedkundige bevindingen in de betreffende wijken;
• afspraken dienen gemaakt te worden rondom de afstemming van het elektronisch kinddossier (overdracht gegevens van verloskundige naar jeugdgezondheidszorg);
• afspraken maken en publiciteit over informatie/ door- verwijzing naar verloskundigen;
• afspraken maken over rol/taak/verantwoordelijkheids - verdeling bij vroegsignalering, adequate reactie op signalen van de verloskundige, zodat de kwaliteit van de verloskundige zorg optimaal blijft;
• aansluiting dient gezocht te worden bij de ontwik - kelingen rondom eerstelijnszorg (bijvoorbeeld eerstelijns - centra die worden opgericht/geboortecentra e.d.);
• samenwerking en afstemming kost tijd. Gemeenten dienen hier aandacht aan te geven en bijvoorbeeld bij de ontwikkeling van protocollen vacatiegelden beschikbaar te stellen.
Succesvolle voorbeelden
Bij een aantal Centra voor Jeugd en Gezin zijn verlos - kundigen al vanaf de basis betrokken. De Ouder- en Kindcentra in Amsterdam zijn hier een goed voorbeeld van. Maar ook in Alkmaar en de Haarlemmermeer zijn al initiatieven gaande waarbij verloskundigen zijn betrokken.
In een volgend nummer van dit tijdschrift zal een aantal voorbeelden worden toegelicht. Indien ook u al betrokken bent bij de ontwikkeling van de Centra voor Jeugd en Gezin vernemen wij dit graag. Deze informatie kan verzonden worden aan aoostveen@knov.nl.
Verloskundigen aan de slag
De KNOV heeft zowel de VNG als het Ministerie van Jeugd en Gezin gewezen op de belangrijke rol en positie van verloskundigen. Maar ook u kunt lokaal zelf stappen daarin ondernemen. Wij raden u dan ook aan vooral zélf actief contact op te nemen met de verantwoordelijke wethouders/beleidsmedewerkers om een actieve rol ten behoeve van de Centra voor Jeugd en Gezin te kunnen opeisen. Ook is het mogelijk om hiervoor samenwerking te zoeken bij de thuiszorg en GGD-en. Elk (nieuw) kind verdient immers een kans! ■
De KNOV heeft checklisten ontwikkeld voor verloskundigen die met een nieuwe werksituatie te maken krijgen. Op de ledensite www.knov.nl/leden/nieuwe werksituatie treft u deze checklisten aan met items die van toepassing zijn op de verschillende werksituaties van verloskundigen.
Er zijn in totaal zes checklisten ontwikkeld voor verlos- kundigen werkzaam in de eerstelijn en voor verloskun - digen werkzaam in verschillende loondienstsituaties. De items zijn waar mogelijk voorzien van hyperlinks naar de vindplaatsen van meer informatie op de website of op
andere websites. Deze checklisten blijven voortdurend in ontwikkeling en zullen uiteindelijk de huidige bestaande handleidingen voor praktijkorganisatie en praktijk - assistente gaan vervangen. Uiteraard zijn ook uw opmerkingen van harte welkom. Wij nodigen u dan ook graag uit om uw aanvullingen en opmerkingen op deze checklisten kenbaar te maken via de Helpdesk van de KNOV helpdesk@knov.nl ■
Anke Oostveen,
beleidsmedewerker belangenbehartiging
De nieuwe werksituatie gelanceerd!
Doelgroep verloskundigen, ondernemers in de verloskunde, kraamzorgorganisaties, versiekundigen en managers van verloskundige centra.
Thema nieuws, media.
Locatie Mediapark, Studio Dutchview
Dagvoorzitter Femke Wolthuis (RTL ontbijtnieuws & Cabaret op Maat) Accreditatiescore 3,5
Verloskunde staat nooit stil en ontwikkelingen volgen elkaar in hoog tempo op.
Zowel de verloskundige (-onderzoeker) als de zwangere spreken zich in de media uit over onderwerpen als pijnbestrijding, optimaal bevallen, bevalcentra, versiespreekuren in de eerste lijn. Meer en meer profileert de verloskundige zich hierbij als ondernemer.
STBN organiseert een symposium waar deze onderwerpen aan bod komen en richt samen met de deelnemers de blik op de toekomst van de eerstelijns verloskunde.
Inschrijving www.stbn.nl (download inschrijfformulier) Meer informatie info@stbn.nl of www.stbn.nl
Locatie Mediapark Hilversum
Datum 27 november 2008
Tijd 14.30 - 20.30 uur
Kosten € 109,35 inclusief buffet, borrel en symposiumkrant
2 e i n n o v a t i e s y m p o s i u m s t b n
Vooraankondiging
Studiedag Klinisch Verloskundigen
Klinisch werkende verloskundigen zijn een belangrijke doelgroep binnen de KNOV. Speciaal voor verloskundigen die werkzaam zijn in ziekenhuizen organiseert de KNOV op vrijdag 16 januari 2009 de tweede landelijke studie- dag voor klinisch verloskundigen.
Het programma van deze studiedag is speciaal afgestemd op klinisch werkende verloskundigen in Nederland. Het ochtendprogramma bestaat uit plenaire voordrachten over wettelijke bevoegdheden en taak delegatie, enquête- resultaten klinisch verloskundigen, ’pijnbehandeling tijdens de baring’ en ‘slagingspercentage van de vacuüm - extractie’.
Het middagprogramma bestaat uit workshops over onder andere ‘patiëntveiligheid’ en de ‘kracht van begeleiding’.
De toegang voor leden is gratis, niet-leden betalen een bijdrage van € 75,-
Het volledige programma en nadere informatie over aanmelding wordt bekend gemaakt in het Tijdschrift voor Verloskundigen van december. Klinisch verloskundige KNOV-leden ontvangen een schriftelijke uitnodiging.
Accreditatie wordt aangevraagd. ■
Aanmelden voor de studiedag kan via StudiedagKV2009@knov.nl
Een interstitiële zwangerschap is een zeld - zame vorm van een extra-uteriene zwanger- schap (EUG), met in Nederland een jaarlijkse incidentie van ongeveer 115 gevallen. De mortaliteit van een interstitiële zwangerschap ligt met één op de 40 bijna vijftien keer hoger dan de mortaliteit van een tubaire zwanger- schap. Uitstel van consultatie van gespecia - liseerde centra bij de lastige differentiatie tussen intra-uteriene, interstitiële en andere vormen van ectopische graviditeit kan ertoe leiden dat een EUG onnodig laat wordt behan- deld, hetgeen kan resulteren in onnodige chirurgische interventies bij de behandeling van de verschillende typen ectopische graviditeit.
Inleiding
Een extra-uteriene of ectopische graviditeit (EUG) is een zich buiten de baarmoederholte innestelend zwanger- schapsproduct(1). In Nederland is een EUG een frequent voorkomende aandoening met een historisch stabiele incidentie van rond de 1 per 100 levendgeborenen(1;2), welke met de introductie van transvaginale echo’s met hoge resolutie, vroege zwangerschapsscreening en de toepassing van geassisteerde conceptie recent is gestegen tot 2%(3;4). Daarbij is het waarschijnlijk dat nog steeds een onbekend aantal EUG’s zich onttrekt aan de waarneming van de huisarts en/of gynaecoloog. Van de extra-uteriene zwangerschappen bevindt zich naar schatting 84% in de tuba, 6.2% ter plaatse van een sectiolitteken, 5.6% interstitieel, 2.8% cervicaal, 0.8% cornuaal,
0.3% ovarieel en 0.2% abdominaal (figuur 1.)(5). Het adequaat vaststellen van de locatie van de EUG kan lastig zijn. De ervaring in gespecialiseerde centra leert dat de meerderheid van de doorverwezen vermoede EUG’s in feite intra-uteriene zwangerschappen zijn, die gemist zijn bij echografische controle of welke foutief zijn geïnter- preteerd als extra-uterien. In sommige gevallen leidde dit zelfs tot het verlies van gewenste normale intra-uteriene zwangerschappen, na toedienen van het chemothera- peuticum methotrexaat (MTX) voorafgaande aan de verwijzing(6). De diagnose EUG mag volgens de richtlijnen van de Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie (NVOG) gesteld worden bij een leeg cavum en humaan choriongonadotrofine (β-hCG) boven de 1500 IU/l, indien een ectopische massa en/of vrij vocht wordt gezien. Wanneer geen ectopische massa en/of vrij vocht wordt gezien mag de diagnose bij een β-hCG boven de 2000 IU/l worden gesteld. De therapiekeuze bij de behandeling van een EUG varieert afhankelijk van de precieze diagnose, de klinische informatie, de wensen van de patiënt en de ervaring van de behandelaar, van een afwachtend beleid naar medicamenteus tot operatief.
Een afwachtend beleid is een optie voor patiënten met symptoomarme EUG's en initiële lage serum-hCG-con- centraties die spontaan dalen. Laparoscopische chirurgie is eerste keus, waarbij tubasparende chirurgie de voorkeur heeft bij kinderwens en contralaterale tubapathologie.
Na tubasparende chirurgie is β-hCG monitoring nodig (tot β-hCG < 2 IU/l) in verband met de kans op een persisterende trofoblast. Voor medicamenteuze behande- ling met MTX kan worden gekozen bij een β-hCG kleiner dan 3000 IU/l, tenzij sprake is van een positieve hartactie, nier- of leverfunctiestoornissen of beenmergsuppressie (bron: www.nvog.nl).
Ziektegeschiedenis
Een 34-jarige vrouw van West Afrikaanse komaf, gravida 3, para 0, met twee maal een abortus provocatus lege artis (APLA) in de voorgeschiedenis, werd bij een amenorroe- duur van 11 weken (AD 11+0) voor termijnbepaling gezien bij een verloskundig centrum. Echografisch werd een intacte intra-uteriene zwangerschap gezien conform de termijn, maar nauwelijks vruchtwater. De echoscopist liet de patiënte bij een AD van 12+3 terugkomen.
Ditmaal werd een intacte graviditeit bij een ernstige oligohydramnion en een ‘forse uterus myomatosus’
geconstateerd. In verband met onzekerheid over het R.S. Kuipers, E.S.A. van den Akker, J.J.H.M. Erwich, H.R. Verhoeve, , B. Torrenga, J.L.G. Blaauwgeers
R.S. Kuipers is MD-PhD-student Junior Scientific Masterclass, Universitair Medisch Centrum Groningen, destijds co-assistent Onze Lieve Vrouwe Gasthuis, Amsterdam;
E.S.A. van den Akker en H.R. Verhoeve zijn gynaecoloog, J.L.G. Blaauwgeers is patholoog B. Torrenga is Aios gynaecologie en obstetrie, allen verbonden aan het Onze Lieve Vrouwe Gasthuis, Amsterdam;
J.J.H.M. Erwich is als gynaecoloog verbonden aan Universitair Medisch Centrum, Groningen
Correspondentie
Remko S. Kuipers, MD, PharmD.
Laboratorium Centrum, CMC-V, Kamer Y3.181 Universitair Medisch Centrum Groningen Postbus 30.001, 9700 RB Groningen kuipers.rs@gmail.com
Een ectopische zwangerschap?
echobeeld en de ernst van het oligohydramnion werd zij met spoed doorgestuurd naar ons ziekenhuis. Diezelfde dag nog werd zij gezien door een der gynaecologen en deze constateerde een leeg cavum en een mogelijke intacte interstitiële zwangerschap ter plaatse van de rechter tuba (fig. 2a). Ondanks uitleg omtrent het gevaar van een dergelijke zwangerschap weigerde de patiënte te blijven en pas na drie dagen meldde zij zich weer op de polikliniek. Ditmaal beschreef een tweede gynaecoloog de hernieuwde echografische opname als verdacht voor een intacte cornuale zwangerschap. Ook ditmaal wilde zij niet worden opgenomen en ondanks uitleg over de risico’s vertrok zij. Ditmaal kwam zij echter, na overleg
met haar partner, spoedig terug, waarbij zij instemde om te worden opgenomen. Bij opname had zij een bloed- druk van 120/80 mmHg, een pols van 80 en geen koorts.
Haar buik was niet geprikkeld en er was geen sprake van vaginaal bloedverlies. Oriënterend laboratoriumonderzoek toonde een β-hCG van 97.400 IU/l, een hemoglobine van 7.2 mmol/l, hematocriet 33%, leukocyten 6.3 x 109/l en een rhesus-negatieve bloedgroep B. Het lege cavum en het hoge β-hCG waren volgens de richtlijnen der NVOG bewijzend voor een EUG. Gezien de waarschijn- lijkheidsdiagnose met naast een cornuale en tubaire zwangerschap bovenaan een interstitiële zwangerschap, de termijn, het hoge β-hCG (>3.000 IU/l), de positieve hartactie en de twijfel over de compliance van de patiënte werd afgezien van behandeling met systemisch MTX en werd a priori gestart met een diagnostische laparoscopie.
Bij laparoscopische inspectie werd een 9 centimeter grote, sterk gevasculariseerde tumor gezien ter plaatse van de rechter tuba, overeenkomend met de diagnose interstitiële zwangerschap (fig. 2b). In verband met de grootte, de sterke vascularisatie en de huidige termijn werd eveneens afgezien van locaal MTX en werd, in overleg met een collega, besloten te converteren naar laparotomie volgens Pfannenstiel (fig. 2c). Peroperatief kon het proces ongecompliceerd worden verwijderd zonder dat het cavum geopend werd. PA bevestigde een interstitiële zwangerschap ter plaatse van de rechter uterushoek (fig. 2d en fig. 3). In verband met haar rhesus- negatieve bloedgroep kreeg de patiënte na de operatie direct 375 IE anti-D toegediend. Op de vierde dag post- operatief was het β-hCG gedaald tot 4.537 IU/l en na zes dagen kon zij in goede conditie het ziekenhuis verlaten. In de follow-up was na 1 week het β-hCG doorgedaald tot 319 IU/l, na 14 dagen tot 64 IU/l en na 4 weken was het β-hCG kleiner dan 2 IU/l en werd zij uit de controle ontslagen.
Beschouwing
Presentatie. Sinds de introductie van de transvaginale echografie presenteert een EUG zich nog maar zelden met bleekheid en shock gevolgd door een spoedlaparo- tomie. Vaak presenteert een patiënte zich tussen de 6 en 12 weken amenorroeduur met anamnestisch pijn in de buik of licht bloedverlies en een positieve zwanger- schapstest. Een negatieve zwangerschapstest in urine sluit met grote zekerheid een (ectopische) zwangerschap uit(3). Bij een positieve test is echografie het vervolgonder- zoek van eerste keus.
Nomenclatuur. Het volgende discussiepunt is semantisch.
In de beschreven casus, maar ook in de internationale literatuur(7-9), worden de termen cornuale, interstitiële en zelfs angulaire (normale intra-uteriene) zwangerschap soms synoniem gebruikt. Deze termen beschrijven echter Figuur 1. Schematische weergave van de intra-
en extra-uteriene zwangerschap.
a) Normale intra-uteriene (‘angulaire’) zwanger- schap, lateraal gelokaliseerd in een normale baarmoederholte.
b) Intra-uteriene zwangerschap in de cornus van een uterus bicornis.
c) Extra-uteriene cornuale zwangerschap in de niet communicerende rudimentaire cornus van een uterus unicornis.
d) extra-uteriene interstitiële zwangerschap.
e) extra-uteriene zwangerschap: intramuraal (M), sectiolitteken (S) en cervicaal (C).
f) extra-uteriene zwangerschap: tubair (T), ovarieel (O) en abdominaal (A).
d) Ventraal aangezicht van de chirurgisch ver - wijderde interstitiële zwangerschap op een tekening.
Figuur 2
a) Echografische opname van links de interstitiële zwangerschap, rechts een leeg cavum (met myoom).
b) Laparoscopische opname van de uterus links, rechtsboven het EUG en daaronder de tuba.
c) Het beschreven snijvlak tussen uterus en het interstitieel proces met de doorgenomen tuba links lateraal na laparotomie.
Figuur 3. Macroscopische opname van het verwijderde proces, met links(onder) het snijvlak, rechtsonder de dunne tubawand.
elk een verschillende locatie van de zwangerschap (fig. 1).
In deze casus is geen sprake van een afwijkende uterus- vorm en dus kan onmogelijk sprake zijn van een cornuale zwangerschap (c) of intra-uteriene zwangerschap in de cornus van een uterus bicornis (b). Tenslotte pleiten sommige specialisten op het gebied van extra-uterine gravidae voor het vermijden van de term angulaire zwangerschap(6), omdat deze niets anders beschrijft dan een intra-uteriene zwangerschap lateraal in de hoek van een normale uterus (a).
Diagnostiek. Hoewel de gouden standaard voor een diagnose bij een zwangerschap van onbekende locatie van origine een laparoscopie was(10), is dit tegenwoordig de transvaginale echo. Met transvaginale echo kan in 74-93% van de zwangerschappen van onbekende locatie binnen één sessie een juiste diagnose gesteld worden(11-13) bij een specificiteit van 99.9%(12;13). Voor het tot stand komen van een juiste differentiaaldiagnose en uiteinde- lijke diagnose bij het onderzoek naar EUG’s is ervaring vereist(6). Het belangrijkste kenmerk voor alle EUG’s is een leeg cavum. Een tubair EUG is waarschijnlijk bij een massa in het adnex, los van de ovaria, anders dan een cyste.
Intramurale zwangerschappen zijn te onderscheiden als een vruchtzak in het myomerium, zonder verbinding met het cavum uteri. Cervicale en sectio-litteken EUG’s zijn zichtbaar als een ballonvorming in het cervicale kanaal en geven vaak een gesloten ostium interne, waarbij het niet mogelijk is de vruchtzak te verplaatsen door druk met de transvaginale echoprobe. Specifieke kenmerken voor een interstitiële EUG zijn een excentrisch gelegen vruchtzak met een dunne myometriummantel, waarbij de echogene endometriumlijn eindigt in een soort T-kruising bij de vruchtzak, in plaats van er omheen te lopen zoals bij een intra-uteriene graviditeit. Tenslotte is bij een interstitiële zwangerschap bij Doppler-echografie een toegenomen vascularisatie zichtbaar rondom de vruchtzak. Bij een cornuale EUG is de vruchtzak los van de uterus, mobiel en enkel verbonden door een vaatsteel. Een abdominale EUG bevindt zich los van uterus, adnex en ovaria en is vaak gefixeerd tussen darmlissen in het bekken. Een ovariële EUG wordt omgeven door een ovariële cortex en is vaak vergezeld van een corpus luteum, waarbij ovarium en EUG op palpatie niet te scheiden zijn(6). Vervolgens speelt bij de diagnostiek de serumspiegel van β-hCG een belangrijke rol. Een β-hCG groter dan 1000- 2000 IU/l heeft een hoge voorspellende waarde voor een persisterende EUG(14). Tenslotte kan het bepalen van progesteron nog aanvullende informatie geven voor het beloop. Bij een serum progesteronwaarde kleiner dan 10 nmol/l is de kans op spontaan verdwijnen van een EUG meer aannemelijk(15). Bij de meeste EUG’s is echter geen foetus aanwezig en een levende foetus is nog zeldzamer. Risicofactoren. Voordat de diagnose EUG is
gesteld, behoren ook de risicofactoren voor een EUG te worden geïnventariseerd. De belangrijkste risicofactoren voor extra-uteriene zwangerschappen zijn eerdere EUG’s, tubachirurgie, tubapathologie en intra-uteriene DES- blootstelling. In mindere mate zijn ook infertiliteit, sterilisatie, intra-uteriene anticonceptiva, kunstmatige inseminatie (IVF, IUI) en roken (3;16) risicofactoren voor een EUG.
Behandeling. De behandeling van een EUG kan variëren van een afwachtend naar medicamenteus tot operatief en hangt af van het klinisch beeld, de wens van de patiënt, de voorkeur van de behandelaar en niet in de laatste plaats het type EUG. In een recente prospectieve studie(17) werd voor een β-hCG kleiner dan 175 IU/l een succes - percentage van 96% behaald met een afwachtend beleid.
Voor een β-hCG van 175-1500 IU/l had een afwachtend beleid een succespercentage van 66%, waarbij er meer succes was bij een serum progesteron kleiner dan 10 nmol/l, een zwangerschapsduur korter dan 6 weken en een lengte van het zwangerschapsproduct van kleiner dan 15 mm. Bij een β-hCG groter dan 1500 IU/l was het succespercentage bij afwachten slechts 21% en bij toe- voegen van MTX met 30% niet veel beter. Elson et al(17) concluderen hieruit dat MTX mogelijk alleen van toe - gevoegde waarde is bij de behandeling van een tubaire zwangerschap met een β-hCG tussen de 175-1500 IU/l.
Een Cochrane meta-analyse[18]bespreekt eveneens verschillende therapie mogelijkheden bij EUG. Hierin biedt laparoscopie financiële voordelen boven open chirurgie, maar heeft ten opzichte van open chirurgie een verhoogde kans op persisterend trofoblastweefsel. In de follow-up zijn echter tussen open en laparoscopische chirurgie geen verschillen ten aanzien fertiliteit of verhoogde kans op herhaling van EUG.
Interstitiële zwangerschap. Zoals blijkt uit figuur 1 en 2 betreft deze casus een interstitiële zwangerschap. Bij een interstitiële zwangerschap nestelt het zwangerschaps - product zich in het meest proximale deel van de eileider, omgeven door myometrium(19). Met een incidentie van 3-6% van de extra-uteriene zwangerschappen(5;19)vormt de interstitiële zwangerschap een betrekkelijke zeldzaam- heid. Een stijging van het aantal interstitiële zwanger- schappen in recente jaren wordt onder andere verklaard door een verhoogd risico hierop na infertiliteitsbehandeling en tubachirurgie. Vroeger werden interstitiële zwanger- schappen vaak pas gediagnosticeerd na ruptuur. Ruptuur van de interstitiële tuba, die omgeven wordt door een dikke laag myometrium, vindt dientengevolge meestal pas aan het eind van het eerste of aan het begin van het tweede trimester plaats, dus opvallend later dan bij tubaire zwangerschappen. Met de gevoelige zwanger- schapstests en de introductie van hoog resolutie trans - vaginale echografie wordt de diagnose interstitiële
zwangerschap nu gelukkig vaak veel eerder gesteld. Met een mortaliteit van 2-2.5% is de mortaliteit van een interstitiële zwangerschap (20) namelijk aanmerkelijk hoger die dan beschreven voor een EUG in de tuba (0.14%).
Een vroege diagnose van een interstitiële zwangerschap en de aanwezigheid van omgevend myometrium geeft de behandelend arts ook langer de mogelijkheid om een interstitieel EUG conservatief te behandelen. Twee studies beschrijven de succesvolle behandeling van interstitiële zwangerschappen met een afwachtend beleid en locaal of systemisch MTX. Cassik et al (19) beschreven een succes percentage van 71% bij een afwachtend beleid bij 7 interstitiële zwangerschappen, waarbij alle EUG’s met een β-hCG onder de 9.000 IU/l succesvol conservatief werden behandeld. Voor de locale behandeling met MTX van 23 interstitiële zwangerschappen bij een gemiddelde amenorroeduur van 7 weken (range 4-13) en een gemiddeld initieel β-hCG van 6.006 (range 102-69.820) werd een 91% succes percentage beschreven. Locale toe- diening vereist echter expertise en kan leiden tot ernstige bloedingen in een rijk gevasculariseerd gebied. Bij syste- misch gebruik van MTX was het succespercentage 80%.
De enige indicatie voor chirurgische interventie waren klachten van matige tot ernstige onderbuikspijn. Het succes van MTX kon niet voorspeld worden aan de hand van het initiële β-hCG. Bij intacte zwangerschappen werd embryocide uitgevoerd door injectie van KCl intracardiaal.
Een tweede studie betreft het artikel van Jermy et al(4). Zij beschreven een succespercentage van 94% voor behandeling met systemisch MTX bij 17 interstitiële zwangerschappen met een gemiddelde amenorroeduur van 8 weken (range 3-13) en een gemiddeld initieel β-hCG van 6528 (range 32-31.381). Hierbij hadden vrouwen met een initieel β-hCG groter dan 5.000 IU/l wel bijna allemaal een tweede dosis MTX nodig voor het afbreken van de zwangerschap, terwijl een éénmalige dosering MTX in alle gevallen van een β-hCG onder de 5.000 IU/l afdoende was.
Conclusie
Bij interstitiële zwangerschappen worden afhankelijk van het initieel β-hCG goede resultaten behaald met zowel afwachtende als met behandeling met locale of systemi- sche toediening van MTX. Chirurgische interventie is in principe pas aan de orde bij peritoneale prikkeling.
Gezien de twijfel over de compliance van de patiënte bij systemisch MTX en de vergevorderde termijn werd in deze casus besloten dat een acute oplossing noodzakelijk was.
Een diagnostische laparoscopie bevestigde een gevorderde, sterk gevasculariseerde intacte interstitiële zwangerschap, hetgeen locaal MTX uitsloot en conversie naar laparotomie en een wigexcisie rechtvaardigde. De beschreven casus illustreert het belang van voldoende vaardigheid in trans-
vaginale echografie in verloskundige centra en het belang van het direct doorsturen naar specialistische centra van patiënten wanneer onzekerheden bestaan over het waar- genomen echobeeld. In dit geval had daarmee misschien een laparotomie voorkómen kunnen worden. ■
Referenties
(1) Kock HC, Kooi GS, Drogtrop AP, van Dessel HJ. [Extrauterine preg- nancy in Netherlands: patient characteristics, treatment, and pregnancy prognosis]. Ned Tijdschr Geneeskd 1999; 143(26):1364-1368.
(2) Mol BW, Hajenius PJ, Engelsbel S, Ankum WM, van d, V, Bossuyt PM.
[Diagnosis and treatment of extrauterine pregnancy in The Netherlands].
Ned Tijdschr Geneeskd 1996; 140(26):1358-1361.
(3) Condous G. Ectopic pregnancy--risk factors and diagnosis. Aust Fam Physician 2006; 35(11):854-857.
(4) Jermy K, Thomas J, Doo A, Bourne T. The conservative management of interstitial pregnancy. BJOG 2004; 111(11):1283-1288.
(5) Mavrelos D, Sawyer E, Helmy S, Holland TK, Ben Nagi J, Jurkovic D.
Ultrasound diagnosis of ectopic pregnancy in the non-communicating horn of a unicornuate uterus (cornual pregnancy). Ultrasound Obstet Gynecol 2007; 30(5):765-770.
(6) Jurkovic D, Mavrelos D. Catch me if you scan: ultrasound diagnosis of ectopic pregnancy. Ultrasound Obstet Gynecol 2007; 30(1):1-7.
(7) Malinowski A, Bates SK. Semantics and pitfalls in the diagnosis of cor- nual/interstitial pregnancy. Fertil Steril 2006; 86(6):1764.
(8) Kun WM, Tung WK. On the look out for a rarity--interstitial/cornual pregnancy. Eur J Emerg Med 2001; 8(2):147-150.
(9) Ackerman TE, Levi CS, Dashefsky SM, Holt SC, Lindsay DJ. Interstitial line: sonographic finding in interstitial (cornual) ectopic pregnancy.
Radiology 1993; 189(1):83-87.
(10) Ankum WM, van d, V, Hamerlynck JV, Lammes FB. Laparoscopy: a dispensable tool in the diagnosis of ectopic pregnancy? Hum Reprod 1993; 8(8):1301-1306.
(11) Kirk E, Papageorghiou AT, Condous G, Tan L, Bora S, Bourne T. The diagnostic effectiveness of an initial transvaginal scan in detecting ectopic pregnancy. Hum Reprod 2007; 22(11):2824-2828.
(12) Condous G, Okaro E, Khalid A, Lu C, Van Huffel S, Timmerman D et al. The accuracy of transvaginal ultrasonography for the diagnosis of ectopic pregnancy prior to surgery. Hum Reprod 2005; 20(5):1404-1409.
(13) Cacciatore B, Stenman UH, Ylostalo P. Diagnosis of ectopic pregnan- cy by vaginal ultrasonography in combination with a discriminatory serum hCG level of 1000 IU/l (IRP). Br J Obstet Gynaecol 1990; 97(10):904-908.
(14) Ankum WM. Diagnosing suspected ectopic pregnancy. Hcg monito- ring and transvaginal ultrasound lead the way. BMJ 2000;
321(7271):1235-1236.
(15) Mol BW, Lijmer JG, Ankum WM, van d, V, Bossuyt PM. The accuracy of single serum progesterone measurement in the diagnosis of ectopic pregnancy: a meta-analysis. Hum Reprod 1998; 13(11):3220-3227.
(16) Ankum WM, Mol BW, van d, V, Bossuyt PM. Risk factors for ectopic pregnancy: a meta-analysis. Fertil Steril 1996; 65(6):1093-1099.
(17) Elson J, Tailor A, Banerjee S, Salim R, Hillaby K, Jurkovic D. Expectant management of tubal ectopic pregnancy: prediction of successful outco- me using decision tree analysis. Ultrasound Obstet Gynecol 2004;
23(6):552-556.
(18) Hajenius PJ, Mol F, Mol BW, Bossuyt PM, Ankum WM, van d, V.
Interventions for tubal ectopic pregnancy. Cochrane Database Syst Rev 2007;(1):CD000324.
(19) Cassik P, Ofili-Yebovi D, Yazbek J, Lee C, Elson J, Jurkovic D. Factors influencing the success of conservative treatment of interstitial pregnancy.
Ultrasound Obstet Gynecol 2005; 26(3):279-282.
(20) Lau S, Tulandi T. Conservative medical and surgical management of interstitial ectopic pregnancy. Fertil Steril 1999; 72(2):207-215.
Inleiding
Een kenmerk van het Nederlandse gezondheidszorg- systeem waarin het zich van bijna alle andere Europese landen onderscheidt, is de getrapte ordening van medische voorzieningen. Hierbij is toegang tot de specialistische zorg door de tweedelijn in principe pas mogelijk na selectie en verwijzing door een eerstelijns zorgverlener, de zogenaamde ‘poortwachtersfunctie’. Met het selecteren van de te behandelen patiënten die door de tweedelijn in zorg worden genomen wordt voorkomen dat zorg - vragers worden blootgesteld aan onnodige interventies en worden kosten van de zorg beperkt. Onderzoek in opdracht van het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport over de toekomstige inrichting van het Nederlandse zorgstelsel geeft aan dat de rol van de eerste- lijn als poortwachter van de zorg de komende jaren onder druk zal komen te staan wanneer door de nieuwe stelselwijziging de zorgvrager een vrije keus van zorg - verlener heeft[1].
Bij de verloskundige zorg begint de poortwachtersfunctie van de eerstelijn volgens het protocol van selectie en verwijzing in het Verloskundig Vademecum, in de zwanger- schap, aan het begin van het zorgtraject[2]. Echter bij een vraaggestuurde aansturing van de zorg kan een zwangere aan het begin van het zorgtraject door de tweedelijn in zorg worden genomen zonder dat het protocol selectie en verwijzing is gevolgd. Wat zijn de gevolgen voor de verloskundige zorg als aan het begin van het zorgtraject eerstelijns taken door de tweedelijn worden verricht en de verdeling van de taken en verantwoordelijkheden voor de medische zorg tussen de eerstelijn en de tweedelijn wordt opgeheven?
Methode
In een etiologisch cohortonderzoek is met gegevens van de Landelijke Verloskunde Registratie eerstelijn (LVR-1)[3]
het effect onderzocht van de poortwachtersfunctie op de verloskundige zorgverlening. Daartoe zijn de aan de registratie deelnemende verloskundigenpraktijken in twee groepen verdeeld op basis van de mate waarin ze voor de eigen praktijkpopulatie de poortwachtersfunctie
verrichten. Tussen de obstetrisch gezonde zwangeren van de twee typen praktijken zijn de frequenties geanalyseerd van drie zorgsituaties die zich tijdens de extramurale natale zorgverlening voordoen. Deze situaties worden doorlopen door alle vrouwen die een normaal verloop van de zwangerschap en de baring doormaken en het kind thuis ter wereld brengen.
De poortwachtersfunctie als determinant
Een eerstelijns zorgverlener is voor een zwangere zorg- vrager poortwachter van de verloskundige zorg als hij aan het begin van het zorgtraject, in de zwangerschap, zonodig in overleg met de tweedelijn, bepaalt door welk echelon het beste de verloskundige zorg kan worden verleend: door de eerstelijn of door de tweedelijn.
De poortwachtersfunctie van de LVR-1praktijken is geoperationaliseerd met de poortwachtersfunctiescore (PWFscore). De PWFscore is de relatieve proportie zorg- vragers die tijdens de zwangerschap is ingestroomd, op de totale groep cliënten van de praktijk, inclusief de instroom tijdens de baring en het kraambed.
Op basis van de mediane PWFscore zijn de praktijken in twee groepen verdeeld van gelijke grootte. Praktijken met een PWFscore gelijk aan of boven de mediaan
De poortwachtersfunctie en de verloskundige zorg
Klaas Brinkman
Klaas Brinkman is verloskundige msc Correspondentie: anvanhe@hetnet.nl
Doel
Onderzoek naar het effect van de poortwachters- functie van eerstelijns verloskundigenpraktijken op de verloskundige zorgverlening in Nederland.
Opzet
Retrospectief cohortonderzoek met gegevens van de Landelijke Verloskunde Registratie eerstelijn (LVR-1 verloskundigen) cohort 2001 (N = 155.832).
Methode
De aan de LVR-1 deelnemende verloskundigen- praktijken (N = 415) zijn op basis van de mediane score (89,5%) van de mate waarin de praktijken voor de eigen praktijkpopulatie aan het begin van het zorgtraject de poortwachtersfunctie verrichten, in twee groepen ingedeeld. Tussen de Samenvatting
worden gecategoriseerd als praktijken met een hoge PWF en praktijken met een PWFscore onder de mediaan als praktijken met een lage PWF.
Eerstelijns zorgsituaties als uitkomst
Als eindpunt van het onderzoek gelden drie zorgsituaties in het eerstelijns domein van de verloskundige zorg die zich voordoen tijdens de natale periode van het zorgtraject:
1) de situatie waarin de zwangere zorgvrager de baring in een laagrisicosituatie begint: eerstelijns natale zorg (ELNZ),
2) de zorgvrager in situatie 1 die voor de bevalling thuis kiest: natale zorg extramuraal (NZEM),
3) de zorgvrager in situatie 2 die haar kind daadwerkelijk thuis ter wereld heeft gebracht: thuisgeboorte:
geboorte kind extramuraal (GKEM).
Het alternatief voor situatie 1 is: natale zorg door de tweedelijn (TLNZ) na een overdracht tijdens de zwanger- schap, voor situatie 2: keuze voor een poliklinische bevalling: eerstelijns natale zorg intramuraal (NZIM) en situatie 3: geboorte kind in de tweedelijn, intramuraal (GKIM) na een overdracht tijdens de baring.
Van eerstelijns zorgpopulatie naar onderzoekspopulatie De bronpopulatie van het onderzoek wordt gevormd door het LVR-1cohort 2001. Het cohort is de zorgpopulatie van 415 verloskundigenpraktijken die in het registratie- jaar 2001 actief zijn geweest in de verloskundige zorg- verlening. Ongeveer 95% van de in Nederland actieve verloskundigenpraktijken neemt deel aan de registratie LVR-1.
Het cohort omvat 155.832 casus. Zie figuur 1 voor het stroomschema. Geëxcludeerd zijn de casus waarvan de
informatie een of meer fouten of onwaarschijnlijkheden bevat (N = 8.586), de casus voor wie de zwangerschap is geëindigd in een (spontane) abortus (N = 3.846) en de casus die tijdens de zwangerschap binnen de eerstelijn zijn overgedragen in verband met bijvoorbeeld verhuizing (N = 4.174). Om dubbeltelling te voorkomen wordt deze categorie niet meegeteld bij de praktijk waar vanuit wordt verhuisd, maar wel bij de praktijk waar naartoe wordt verhuisd. De resterende verzameling zorgvragers is tijdens een, twee of drie periodes van het zorgtraject in zorg geweest en heeft bloot gestaan aan het protocol van selectie en verwijzing (N = 139.226). Met dit sub - cohort, de at-riskzorgpopulatie, is voor iedere LVR-1 - praktijk afzonderlijk de PWFscore berekend.
Vervolgens zijn de casus geëxcludeerd die het zorgtraject niet in de eerstelijn zijn begonnen: casus die instromen tijdens de natale periode (N = 642) en casus die instromen tijdens de postnatale periode (N = 16.301). Tot slot zijn de casus geëxcludeerd die zich tijdens de zwangerschap bij de eerstelijn aanmelden met een primaire medische indicatie (PMI) c.q. primaire reden voor overdracht (PRVO) (N = 6.625). Rest de obstetrisch gezonde zwangeren, zorgvragers die het traject van de verloskundige zorg in een laagrisicosituatie beginnen: de onderzoekspopulatie.
De onderzoekspopulatie omvat N = 116.058 casus, dit is 74,5% van de bronpopulatie. De verdeling over de onderzoekspopulatie van patiënt- en omgevingsgebonden kenmerken die in het analysemodel zijn meegenomen, zijn weergegeven in tabel 1.
Analyse
Bij obstetrisch gezonde zwangeren van verloskundigen- praktijken is de frequentie gemeten van drie zorgsituaties
obstetrisch gezonde zwangeren (N = 116.058) van de twee typen praktijken is de kans berekend op het bereiken van drie zorgsituaties die zich bij een baring in de extramurale situatie voordoen. Voor iedere zorgsituatie afzonderlijk is het effect gecorrigeerd voor vijf kenmerken van de zorgvrager:
pariteit, leeftijd, herkomst, moment van inzorg - treding en urbanisatiegraad van de woonplaats.
Resultaten
Bij praktijken met een hoge poortwachtersfunctie - score heeft een zwangere een grotere kans de baring in de eerstelijn te beginnen (odds ratio (OR) 1,14; 95% BI: 1,11 – 1,18),
ze kiest vaker voor een thuisbevalling (extramurale natale zorg) (OR 1,34; 95% BI: 1,31 – 1,38) en brengt haar kind vaker in de eigen omgeving,
extramuraal, ter wereld (OR 1,26; 95% BI: 1,23 – 1,30).
Conclusie
Als het voor Nederland kenmerkende selectie- en verwijzingssysteem van de verloskundige zorg bij de vraaggestuurde zorgmarkt gehandhaafd blijft, is het van belang dat de poortwachters- functie van de eerstelijn aan het begin van het zorgtraject wordt versterkt. Met een hoge poort- wachtersfunctie zal de effectiviteit en de doel- matigheid van het systeem van selectie en ver- wijzing worden vergroot en is de mogelijkheid voor de a.s. moeder om haar kind thuis, in de eigen omgeving ter wereld te brengen, voor de komende decennia veilig gesteld.
tijdens de baring. Met als contrast tussen de zorgvragers het verschil in de mate waarin de zorgverlenende praktijken aan het begin van het zorgtraject de poortwachters - functie verrichten, is op basis van multivariate regressie (SPSS 11,0) voor iedere situatie afzonderlijk een kans - verhouding (odds ratio: OR) berekend op het bereiken ervan. Daarbij is steeds rekening gehouden met een vijftal patiënt- en omgevinggebonden kenmerken waar- van bekend is dat ze van belang zijn bij het verloop van het geboorteproces, te weten pariteit, leeftijd, herkomst, moment van inzorgtreding en urbanisatiegraad van de woonplaats. Vertekening door de variatie in het aantal zorgvragers per praktijk is voorkomen doordat de analyse op patiëntniveau is verricht.
Resultaten De PWFscore
De mate waarin een verloskundigenpraktijk voor de eigen zorgpopulatie de poortwachtersfunctie verricht, is gekwantificeerd met de PWFscore. De gemiddelde
PWFscore van de 415 LVR-1praktijken is 89,0%. Dit betekent dat van de 100 zorgvragers gemiddeld 89 het zorgtraject in de eerstelijn zijn begonnen of met andere woorden dat de praktijken voor 89 van de 100 zorgvragers poortwachter van de verloskundige zorg is geweest.
De overige 11,0% omvat voor het overgrote deel zorg- vragers die tijdens de postnatale periode zijn ingestroomd.
Deze groep is aan het begin van het zorgtraject door de tweedelijn in zorg genomen zonder dat het protocol van selectie en verwijzing is gevolgd.
De laagste PWFscore is 2,0%; dit betreft 1 praktijk met 205 zorggevallen. 26 Praktijken hebben PWFscore van 100%. Het gemiddeld aantal zorggevallen van deze praktijken is 113. Het gemiddeld aantal zorgvragers van alle LVR-1praktijken is 335 met een range van 1 – 906.
De mediaan van de PWFscore is 89,5%. Op basis van deze score zijn de praktijken in twee groepen verdeeld:
208 praktijken met hoge PWF: de scores gelijk aan 89,5% en hoger, en 207 praktijken met een lage PWF, scores lager dan 89,5%. Zie grafiek 1. De gemiddelde
Figuur 1. Stroomschema LVR-1: van bronpopulatie naar onderzoekspopulatie en de verdeling van de obstetrisch gezonde zwangeren van de twee typen
Cohort LVR-1 2001 bronpopulatie zorgpopulatie van 415 verloskundigenpraktijken 155.832 casus
exclusie van casus:
- met label 'fout' of 'onwaarschijnlijk' N = 8.586
- met (sp) abortus N = 3.846
- met RVO (EL) prenataal N = 4.174
AT-RISKZORGPOPULATIE N = 139.226
exclusie van casus:
- die het zorgtraject niet in de eerstelijn beginnen:
* instroom tijdens de natale periode N = 642
* instroom tijdens de postnatale periode N = 16.301
- met PRVO / PMI N = 6.625
Zorg voor moeder en kind rondom de geboorte
de zwangerschap de baring het kraambed
begin van het zorgtraject
de geboorte van het kind
einde van het zorgtraject
9 - 10 mnd 1 - 2 dgn 8 - 10 dgn
Zorgvragers van praktijken met
hoge PWF N = 53.688
Zorgvragers van praktijken met
lage PWF N = 62.370 Onderzoekspopulatie
obstetrisch gezonde zwangeren
casus die het zorgtraject in de laagrisico zorgsituatie bij de eerstelijn beginnen
N = 116.058
tijdens de baring bij de eerstelijn in zorg: ELNZ N = 42.592 keuze: thuisbevalling: NZEM N = 32.613 thuisgeboorte: GKEM N = 21.850
tijdens de baring bij de eerstelijn in zorg: ELNZ N = 47.813 keuze: thuisbevalling: NZEM N = 32.461 thuisgeboorte: GKEM N = 21.182
1 2 3
PWFscore van de praktijken met een hoge PWF is 94,3%, van de praktijken met een lage PWF is de gemiddelde PWFscore 83,7%. Het verschil tussen de twee groepen in de mate waarin ze de poortwachtersfunctie verrichten bedraagt dus 10,6 %.
Het effect van de PWF
Bij de verloskundige zorg heeft de poortwachterfunctie van de eerstelijn aan het begin van het zorgtraject een significant en positief effect op het verloop van de zwangerschap en de baring. Een zwangere zorgvrager die in zorg is bij een zorgverlener met een hoge PWF
Zorgvragers Zorgvragers absoluut P=
van praktijken van praktijken verschil
met hoge PWF met lage PWF %
aantal % aantal %
omgevingsgebonden kenmerken
PWF 53.688 46,3 62.370 53,7 7,5 0,00
hoge PWF 53.688 100
lage PWF 62.370 100
Urbanisatiegraad woonplaats *)
ruraal gebied 32.757 61,0 34.809 55,8 5,2 0,00
urbaan gebied 20.524 38,2 27.206 43,6
patiëntgebonden kenmerken Pariteit
nulli para 26.400 49,2 31.8.37 51,0 1,9 0,00
multi para 27.288 50,8 30.533 49,0
Leeftijd *)
30 jaar en jonger 27.789 51,8 32.232 51,7 0,1 0,77
ouder dan 30 jaar 24.635 45,9 28.675 46,0
Herkomst *)
Nederlandse 43.377 80,8 48.382 77,6 3,2 0,00
niet-Nederlandse 7.684 14,3 11.998 19,2
Moment van inzorgtreding *)
bij am. 20 weken of eerder 49.870 92,9 57.321 91,9 1,0 0,00
na 20 weken amenorroe 3.8915 7,1 5.038 8,1
*) de totalen tellen niet allemaal op tot totaal vanwege missende gegevens
Tabel 1. Descriptieve statistieken van de omgevings- en patiëntgebonden kenmerken van de onderzoekspopulatie (N = 116.058) voor praktijken met een hoge poortwachtersfunctie en voor praktijken met een lage poortwachtersfunctie.
Grafiek 1.
De verdeling van de PWFscore over de 415 LVR-1 verlos kundigenpraktijken (cohort 2001). De PWFscore kwantificeert de mate waarin een praktijk voor de eigen
zorgpopulatie de poortwachterfunctie verricht.
De gearceerde lijn op de x-as indiceert de mediane verdeling van de praktijken waarmee de obstetrisch gezonde zwangeren van de praktijken in twee groepen zijn verdeeld.
heeft in vergelijking met een zwangere die in zorg is bij een zorgverlener met een lage PWF, een grotere kans op de baring in de eerstelijn te beginnen (ELNZ: OR 1,14;
95% BI: 1,11 – 1,18); ze kiest vaker voor een thuisbeval- ling / extramurale natale zorg (NZEM: OR 1,34; 95% BI:
1,31 – 1,38) en brengt haar kind vaker in de eigen omgeving, extramuraal, ter wereld (GKEM: OR 1,26;
95% BI: 1,23 – 1,30). Zie tabel 2.
Zorgvragers van praktijken met een hoge PWFscore doorlopen het proces van de zwangerschap en de baring vaker op eigen kracht en in de thuissituatie. Bij praktijken met een lage poortwachtersfunctie worden de zorgvragers zowel tijdens de prenatale periode als tijdens de natale periode vaker voor behandeling aan de tweedelijn over- gedragen. Ook kiezen zij na een normaal verlopen zwangerschap vaker voor een poliklinische bevalling dat wil zeggen voor intramurale eerstelijns natale zorg.
Bij vergelijking van het effect van de PWF met de overige factoren die in het analysemodel zijn opgenomen valt met name op dat ‘in zorg zijn bij een verloskundigen- praktijk met een hoge PWF’ meer gezondheidswinst oplevert dan ‘voor je dertigste moeder worden’ (ELNZ:
OR +4%, NZEM: OR +30%, GKEM: OR +18%).
Het mechanisme van dit patroon is in dit onderzoek niet onderzocht. Mogelijk hangt de meer klinisch gerichte zorg bij een lage poortwachtersfunctie samen met het kenmerk dat de praktijken gezamenlijk hebben: ze werken samen met ziekenhuizen waarvan de gynaecologen aan
het begin van het zorgtraject actief zijn in het eerstelijns domein van de verloskundige zorg.
Beschouwing
De rol van de eerstelijn als poortwachter van de medisch- specialistische zorg zal verder onder druk komen te staan als bij een vraaggestuurde aansturing van de zorg de zorgvrager een vrije keus heeft tussen bij een zorgverle- ner in de eerstelijn of in de tweedelijn.
Wanneer voor de verloskundige zorg deze keuze vrijheid niet wordt gereguleerd dan zal dit in de komende jaren kunnen leiden tot een toename van inzorgtredingen bij de tweedelijn zonder dat aan het begin van het zorg - traject het protocol van selectie en verwijzing is gevolgd.
De verloskundige zorg tijdens de zwangerschap en tijdens de baring zal daardoor steeds vaker in het ziekenhuis plaatsvinden en in het tweedelijns domein worden verricht.
De toename van participatie van verloskundigen in het tweedelijns domein van de verloskundige zorg die voor de komende jaren wordt voorzien illustreert deze ontwikke- ling(4). Niet eerder dan tijdens de postnatale periode zal de eerstelijn bij de verloskundige zorg van deze groep zorgvragers betrokken worden voor de begeleiding van het extramurale kraambed. Als deze groep steeds een groter deel van de eerstelijns zorgpopulatie gaat uitmaken dan zal als gevolg daarvan de eerstelijns zorgverlener minder tijdens de prenatale en natale periode actief zijn en voor de eigen praktijkpopulatie vooral aan het einde van het zorgtraject, achterin de zorgketen acteren.
1. ELNZ 2. NZEM 3. GKEM
eerstelijns natale zorg natale zorg geboorte kind
extramuraal extramuraal
gecorr. OR 95% BI gecorr. OR 95% BI gecorr. OR 95% BI
omgevingsgebonden kenmerken Poortwachtersfunctie
(hoge / lage PWF) 1,14 1,11 – 1,18 1,34 1,31 – 1,38 1,26 1,23 – 1,30
Urbanisatiegraad woonplaats
(ruraal / urbaan) 0,92 0,89 – 0,95 1,22 1,19 – 1,25 1,15 1,12 – 1,18
patiëntgebonden kenmerken
Pariteit (nulli / multi) 0,56 0,55 – 0,58 0,64 0,62 – 0,65 0,30 0,29 – 0,31 Leeftijd (≤ 30jr / > 30 jr) 1,10 1,07 – 1,14 1,04 1,01 – 1,07 1,08 1,05 – 1,11 Herkomst (Ned / niet-Ned) 0,98 0,94 – 1,02 3,24 3,13 – 3,36 3,37 3,23 – 3,52 Moment van inzorgtreding
(am: ≤ 20 wkn / > 20 wkn) 0,81 0,76 – 0,86 1,20 1,15 – 1,26 1,17 1,10 – 1,23 Tabel 2. Kansvergelijkingen met odds ratio’s (OR’s) op basis van multivariate regressie voor drie zorgsituaties
tijdens de natale periode van het geboorteproces met zes kenmerken van de zorgvragers bij obstetrisch gezonde zwangeren. Tijdens het traject van de verloskundige zorg wordt van deze situaties gebruik gemaakt door zorgvragers die na een normaal verlopen zwangerschap, de baring op eigen kracht doorlopen en in de eigen omgeving het kind ter wereld brengen (extramuraal).
