TIJDSCHRIFT VOOR VERLOSKUNDIGEN

oktober 2017 41e jaargang nr

05

Vakblad op het gebied van verloskunde

Carola Groenen

‘We zijn te onzichtbaar’

TIJDSCHRIFT

VOOR VERLOS KUNDIGEN

Op weg naar een nieuwe visie op verloskunde Bevallen in de kliniek, maar buiten de richtlijn Wel of geen steriele handschoenen?

Ze wil haar kind afstaan ter adoptie…

5 jaar Centering Pregnancy: Minder pijnmedicatie, meer eerste lijn

tijdschriftvoorverloskundigen.nl

“Ik gebruikte Bio-Oil al voor ik zwanger was. Ik merkte dat ik een erg droge huid had en vond het een fijne oplossing en manier van mijn huid

verzorgen. Dus toen ik zwanger werd, was ik ervan overtuigd dat Bio-Oil de beste manier was om striae te voorkomen.

En dat klopte. Ik gebruikte het na het douchen. Ondanks mijn grote buik, was het heel fijn en snel aanbrengen én het trok lekker snel in de huid!”

Hayley met Zoe

Bio-Oil^® vermindert de kans op het ontwikkelen van huidstriemen doordat het de elasticiteit van de huid bevorderd. Het dient twee keer per dag aangebracht te worden, vanaf de start van het tweede trimester. Voor uitgebreide

productinformatie en details van de klinische testen, ga naar bio-oil.com.

Bio-Oil^® is verkrijgbaar bij alle drogisterijen en apotheken voor de aanbevolen prijs van €12,15 (60ml), € 20,29 (125ml) en € 28,49 (200 ml).

Resultaten kunnen per persoon verschillen.

Nummer 1 huidverzorgingsproduct

van Nederland.

IRI: YTD 52-2016

9-29 Bio-Oil adv Haley Verlosk 5 A4.indd 1 14-09-17 13:47

Een master in de verloskunde

Masterroute Midwifery Science voor de verloskundige anno nu –

Verloskundigen hebben de mogelijkheid om een master te volgen die zich richt op het verdiepen van hun verloskundige kennis.

Vanaf september 2016 biedt AVAG in samenwerking met VUmc een masterroute Midwifery Science aan binnen de master Health Sciences van de VU. Deze master is specifi ek gericht op de huidige speerpunten en veranderingen binnen de geboortezorg en daarom uitermate geschikt voor verloskundigen die hun verloskundige kennis willen verdiepen op wetenschappelijk niveau.

Meer informatie over de achtergrond en inhoud van de masterroute en de modules vind je op

www.verloskunde-academie.nl.

Voor vragen kun je terecht bij: g.klomp@vumc.nl.

Since 1921

Nr. 1 in natuurlij ke verzorging voor baby & mama

Perineum Massageolie:

» Verbetert de huidelasticiteit

» Helpt knip of inscheuren voorkomen

» Met discrete geur

Zwangerschapsolie:

» Helpt striae voorkomen

» Houdt de huid zacht en soepel

Kijk voor meer informatie en het volledige assortiment op weleda.nl.

Ben je als verloskundige geïnteresseerd in het ontvangen van proefverpakkingen van onze producten? Aanvragen kan via info@weleda.nl.

Nr. 1 in natuurlij ke verzorging voor baby & mama Nr. 1 in natuurlij ke verzorging voor baby & mama Nr. 1 in natuurlij ke verzorging voor baby & mama Nr. 1 in natuurlij ke verzorging voor baby & mama Nr. 1 in natuurlij ke verzorging voor baby & mama

Calendula Verzorgende Olie:

» Dagelijkse huidverzorging

» Verwijdert meconium

» Ideaal voor babymassage

» Parfumvrij

4

INHOUD

MINDER PIJNMEDICATIE, MEER EERSTE LIJN

‘WE ZIJN TE ONZICHTBAAR’ 24

Onderzoeker, directeur maar vooral verloskundige Carola Groenen over kansen in de verloskunde. Want die zijn er. “Grijpen wij die kansen niet, dan doen anderen dat.”

BEVALLEN BUITEN DE RICHTLIJN

Steeds vaker worden klinisch verloskundigen geconfronteerd met baringsverzoeken die bui- ten de richtlijn vallen. Volgens Marloeke van Rijn en Willemijn Wesseling-Doornbos wekt dat weerstand, frustratie en angst op.

ZE WIL HAAR KIND AFSTAAN TER ADOPTIE…

Jaarlijks overwegen gemiddeld tachtig ongewenst zwangere vrouwen in Nederland hun kind af te staan ter adoptie. Wat moet u doen als u hier als verloskundige mee te maken krijgt?

12 18 30

De resultaten na vijf jaar Centering Pregnancy zijn positief:

zwangeren die kiezen voor groepszorg bevallen met minder

pijnmedicatie, blijven meer in de eerste lijn en beginnen in

grotere getale aan borstvoeding.

TvV 5/2017 • KNOV

REDACTIONEEL

Niels van Haarlem

6 VARIA

8 KNOV-LEDENCONGRES:

Boeien, binden en verbinden

10 OP WEG NAAR EEN NIEUWE VISIE 17 COLUMN CLIËNT Renske Verheul

To be or not to be

20 MULTIDISCIPLINAIRE RICHTLIJN Masja Loogman, Margriet Bouma,

Alieke de Roon-Immerzeel

Wel of geen steriele handschoenen?

29 COLUMN Beppie Benschop

Verandering

35 COLUMN BORSTVOEDING Marieke van Luin

Over liefdeshormonen en pepermuntjes

36 CASUS Rosan Aapkes, Martijn Smidt, Rahul Samlal

Zwanger met acuut visusverlies

40 PROMOTIE Inge Boesveld

Integratiemeter voor geboortecentra

43 REFERAAT

Fluxus post partum bij psychofarmaca?

44 CASUS

september: Zorgen

oktober: Keuzevrijheid en integrale zorg

46 KNOV

•Column Mieke Beentjes

•Bestuursnieuws

49 RECHT Dr. mr. Antina de Jong

Bevoegd en bekwaam?

50 INSPIRATIEMOMENT Esseline Beek

ILLUSTRATIE: MOKER ONTWERP

Niels van Haarlem, hoofdredacteur Reageren? nvanhaarlem@knov.nl

Grenzen trekken

Mijn neef is hoog bij een zorgver- zekeraar. Heel hoog. Hij is zelfs de baas van die club. Nu hebben de Van Haarlems geen hele sterke familieband, maar ik zou neef best eens kunnen bellen.

Doe eens normaal, man, zou ik tegen hem kunnen zeggen. Als politici deze taal bezigen in de Tweede Kamer, dan mag ik dat toch best zeggen tegen een gewaardeerd lid van mijn familie?

Doe eens normaal, man. Dan bedoel ik natuurlijk dat zijn zorg- inkopers eens normaal moeten doen tegen verloskundigen als het gaat om Het Tarief.

Maar mijn woorden zullen weinig impact hebben, vrees ik. Ik zie hem al grinniken. Als ene neef heb ik geen invloed op die an- dere neef, zal hem niet op andere gedachten kunnen brengen.

Moet me als hoofdredacteur en journalist ook niet persoonlijk bezighouden met dergelijke politiek gevoelige dossiers. Niet zo goed voor mijn geloofwaardigheid. Anders was ik wel beleidsad- viseur geworden. Maar daar zijn anderen veel beter in. Boven- dien lopen er bij de KNOV een aantal hele goeie rond zo hebben we allemaal wel gemerkt.

Veel meer impact heeft het als verloskundigen zelf een standpunt innemen en duidelijke grenzen trekken. Beste zorgverzekeraar, tot hier en echt niet verder. Punt.

Nou, en of dat eff ect heeft gehad. Uw collega zorgverleners in andere zorgsectoren kijken met jalouzie naar u. Verloskundigen, die hebben pas ballen! Hadden wij die ook maar, hoor ik ze den- ken. Maar in plaats daarvan zitten huisartsen, fysiotherapeuten en apothekers opgescheept met contracten waar ze helemaal niet blij van worden. Tekenen bij het bekende kruisje. Hadden ze maar ballen moeten tonen.

Missie geslaagd? Dat niet. Er is een duidelijk signaal afgegeven.

Een sterk signaal: speel niet met de verloskundige. Volgend jaar is er een nieuwe contracteerronde. En begint het hele spel opnieuw.

Deze contracteerronde heeft nog een bijkomend eff ect gehad.

Een gemeenschappelijk doel werkt verbindend in een sector die door tweespalt uiteen dreigde te vallen. Tijdens het KNOV-con- gres en de ALV van vrijdag 13 (!) oktober was er dan ook geen enkele sprake van enige animositeit tussen de diverse bloed- groepen verloskundigen. Verloskundigen, dat zijn we allemaal!

Bedankt zorgverzekeraars! Zal neef een bloemetje sturen.

6

VARIA

Verloskunde Academie Rotterdam

Nathalie Vink, Michelle van Schieveen, Angela Meester, Sanne Adriaansen, Christel Kings, Marie Cuijpers.

C

entering Pregnancy bestaat vijf jaar in ons land. En dat jubileum werd onder meer gevierd door verloskundigenpraktijk Het Verloskundig Huys in Zwolle. Op 24 september organiseerden zij een groot Centering Pregnancyfeest met alle moeders die tot nu toe hebben deelgenomen aan deze vorm van zorg.  Bij Centering Pregnancy doorloopt een groep van acht tot twaalf vrouwen, die allemaal ongeveer even ver in

de zwangerschap zijn, samen negen sessies van twee uur. Iedere groep wordt begeleid door een vaste verloskundige. Volgens verloskundige Erna Kerkhof werkt deze zorg preventief en bespaart op termijn veel zorgkosten. “Vrouwen voelen zich beter voorbereid op de bevalling, ervaren meer autonomie, bevallen vaker zonder

interventies en geven langer borstvoeding.”

Zie artikel pagina 24 . (Foto: Gerjanne.nl)

GESLAAGD

5 JAAR CENTERING

TvV 5/2017 • KNOV

3.221

Op 1 januari 2016 telt Nederland 3.221 werkzame verloskundigen, inclusief waarneemsters. Dat is een groei van 1,7%, 53 verloskundigen. Het aantal waarneemsters nam overigens in de periode 2006-2016 toe met 376, het aantal klinisch met 398. Het aantal zelfstandig gevestigde daalde in die periode van 58,7% naar 45,5%. Dat laten de cijfers van onderzoeksbureau Nivel

zien in Cijfers uit de registratie van verloskundigen, peiling 2016.

COLOFON

Redactie

Niels van Haarlem (hoofd redactie), Suze Jans en

Kristel Zeeman (eindredactie)

Redactieadres

Tijdschrift voor Verloskundigen, Postbus 2001, 3500 GA Utrecht E: tvv@knov.nl

Facebook: Tijdschrift voor Verloskundigen

Kopij inzenden: www.

tijdschriftvoorverloskundigen.nl

Abonnementen, personalia en adreswijzigingen

KNOV, Jolanda Zocchi

Postbus 2001, 3500 GA Utrecht E: jzocchi@knov.nl

T: 030 282 3115, F: 030 282 3101

Personeelsannonces E: tvv@knov.nl

Advertenties

www.tijdschriftvoorverloskundigen.nl

Ontwerp, Vormgeving en Lay-out Curve – Mags and more, Haarlem Henk Stoff els en Mieke van Weele www.curve.nl

Druk, afwerking en verspreiding NPN Drukkers, Breda

www.npndrukkers.nl

Abonnementsprijzen

Abonnementsprijs voor niet-leden van de KNOV:

€ 143,– per jaar (6 nummers;

Europa € 170,–; buiten Europa

€199,–.

Voor studenten (buitenlandse oplei- ding): € 115,–

Los nummer: € 25,–

© 2017 Koninklijke Nederlandse Organisatie van Verloskundigen Mercatorlaan 1200, 3528 BL Utrecht T: 030 282 3100

Oplage: 4100 ISSN 0378-1925 Bij het vorige nummer van

Tijdschrift voor Verloskunde was een exemplaar gevoegd van ‘De Nederlandse Geboortezorg in een historisch perspectief ‘ van dr. Hanneke de Graaf, prof. dr.

Hans Merkus, prof. dr. Gouke Bonsel en prof. dr. Eric Steegers.

In TvV was een recensie opgenomen van mw. Loes Schultz. Per abuis had mevrouw Schultz van de uitgever een proef gekregen met een storende fout: de eerste twee alinea’s van de inleiding ontbraken. Echter, in het boek dat de lezers van TvV hebben ontvangen, is deze fout hersteld.

Namens de uitgever van het boekje, excuses hiervoor.

Franka Cadée (2e van links), de kersverse president ICM en manager KNOV, spreekt tal van beslissers over de verloskunde. Zo was ze onlangs op bezoek bij de Verenigde Naties in New York. Daar sprak ze onder andere met Tedros Adhanom Ghebreyesus, de nieuwe topman van de WHO, over preventieve gezondheidszorg door verloskundigen.

D

e zomer is nog maar net het land uit of de redactie is alweer bezig met de editie van uw tijdschrift die rond Kerst uitkomt. Traditioneel zijn de feestdagen hét moment van bezinning en refl ectie. 2017 gaf in ieder geval genoeg stof tot nadenken. Integrale zorg, rumoer in de achterban, NZa, tarieven en

zorgverzekeraars en nog veel meer. En ondertussen ‘gewoon’ het werk blijven doen, er zijn voor moeder en kind.

Wat zijn uw verloskundige gedachten tijdens de feestdagen? Wat houdt u bezig?

Wij horen graag van u in max 500 woorden.

De mooiste verhalen komen uiteraard in uw vakblad! Mail naar: tvv@knov.nl

VERBETERD

TIJD VOOR BEZINNING

8

KNOV-LEDENCONGRES

BOEIEN, BINDEN EN VERBINDEN

1 2

3 4

Een inspirerend KNOV- ledencongres op 28 september in Maarssen dat leden wist te boeien, te binden én te verbinden.

Met internationale sprekers als Sheena Byrom, workshops over contracteren en de verloskundige van de toekomst. Met afsluitend een ceremoniële en verbindende haka!

FOTOGRAFIE: ANNE CLAASEN

TvV 5/2017 • KNOV

KNOV-LEDENCONGRES

1. Een historische blik op de ge- schiedenis van de anticonceptie 2. Het laatste nieuws in de work-

schop over contracteren zorgver- zekeraars

3. Alle bezoekers gingen op de foto 4. Veel ruimte voor verbinding..

5. ...en voor een boeiende lach 6. Het congres werd afgesloten

met een insprirende Haka-sessie 7. Verloskundig boegbeeld Sheena

Byrom

8. Even genieten van de prachtige congreslocatie

KNOV-

ledencongres

2017 in beeld ⁵

6 7

8

10

VISIE

Marieke Smith

1 Waarom een visie?

Wil je goed kunnen navigeren naar je bestemming dan moet je allereerst goed weten wie je bent, waar je heen wil. En tegelijkertijd moet je een hel- der beeld hebben van je huidige posi- tie en realiteit. Kortom, voor elke orga- nisatie, groep, entiteit, en zelfs voor

elk individu is het van belang om een heldere visie te hebben. Neem Alice in Wonderland die aan de ‘grijnzende kat’

de weg vraagt:

“Zou je me alsjeblieft willen vertellen welke kant ik op moet?” vraagt Alice.

“Dat hangt er voor een groot deel van-

af waar je naar toe wilt”, zegt de kat.

“Het zal mij een zorg zijn” zegt Alice.

“Dan maakt het niet uit welke kant je op gaat”, antwoordt de kat.

(Bron: Alice in Wonderland, Carroll Lewis).

3 Hoe is de visie tot stand gekomen?

Door verloskundigen! Bij een ledenorganisatie als de KNOV is het ondoenlijk om een visie te dicteren. Dat gaat niet werken. De KNOV heeft dan ook een traject in gang gezet: de visie en daarmee ook de identiteit van de beroeps- groep wordt vastgesteld door jullie, de verloskundigen. Hetzelfde geldt voor de bestemming, de richting van de beroepsgroep. Jullie moeten je erin her- kennen en je moet de visie kunnen uitdragen. Dat is extra belangrijk gezien de druk van politiek en verzekeraars op de verloskunde. Of neem de - soms vergaande - samenwerking met andere disciplines in de geboortezorg. Dat maakt een gedragen visie essentieel.

2 Is een visie

belangrijk voor verloskundigen?

Ja! De veranderingen in maatschappij, wetenschap en technologie hebben grote invloed op de inhoud, vorm en fi nanciering van de geboortezorg. En al deze veranderingen hebben weer gevolgen voor de positie van de ver- loskundigen. Dan is een nieuwe visie nodig, nee noodzakelijk. Zo hebben de medisch specialisten eerder dit jaar een nieuwe visie gemaakt. Een visie gaat echter niet alleen over vertrek- punt en bestemming, maar juist ook over de identiteit van de beroeps- groep. En wat die identiteit is, is niet zomaar vast te stellen, want de ant- woorden op die vraag lopen enorm uiteen. Om uiteindelijk een stabiele koers te kunnen varen is het nodig om het unieke, de essentie van het be- roep en daarmee de bindende kern van het vak helder te omschrijven.

4 Waarom gekozen voor deze aanpak?

Het is essentieel dat het hele veld de visie gezamenlijk vormt en de identi- teit vaststelt. Daar is een intensief traject voor nodig waarin verloskundigen bevraagd worden over hun waarnemingen, refl ecties, interpretaties en con- clusies. En over de kernwaarden en de essentie van het vak. De grote uitda- ging daarbij is om bijdragen te krijgen uit de volle breedte van het veld. En ons veld is me toch breed! Daarnaast zijn vele interviews afgenomen met wetenschappers, beleidsmakers en stakeholders. Een intensief traject waar- bij het voor de KNOV een grote uitdaging is om de uitkomst niet een bepaal- de kant op te willen sturen. De inhoudelijke uitkomst van dit traject is dus uitsluitend gebaseerd op de bijdragen van de leden.

De verloskundige van 2025

STAP VOOR STAP OP WEG NAAR EEN

NIEUWE VISIE

TvV 5/2017 • KNOV

Eind dit jaar is de nieuwe verloskundige visie van de KNOV klaar. Tijdens de ALV op 24 november wordt de visie op de verloskunde van de toekomst gepresenteerd. Een nieuwe visie niet van bovenaf vastgelegd door het bureau KNOV, maar ontwikkeld met inbreng van iedereen. Waarom is een visie voor een beroepsgroep eigenlijk belangrijk? En hoe komt zoiets tot stand?

FOTO: SHUTTERSTOCK. BEWERKING: CURVE

VISIE

Meer informatie

Op de website www.knov.nl/visie2025 staat meer informatie over het visietraject.

Zie ook de KNOV-pagina’s in deze editie.

5 Hoe ziet de visie eruit?

Dat wil iedereen natuurlijk we- ten. De verleiding is groot om nu een ruwe schets te maken van de visie. Zover zijn we ech- ter nog niet. De komende maand leveren namelijk nog veel verloskundigen en andere betrokkenen hun bijdrage. En het traject moet wel zuiver blij- ven. Wel valt ons al een aantal zaken op. Zo is er een grote di- versiteit onder de verloskundi- gen. We hebben verschillende visies op het vak, over de sa- menwerking met de andere zorgverleners binnen de ge- boortezorg en over de samen- werking met de 2de en 3de lijn.

Daarnaast zijn er grote verschil- len in het aantal jaren werker- varing, kijken we ‘anders’ naar het vak. Ook zien we nu onder- scheid tussen verloskundigen in de eerste lijn en de klinisch verloskundigen. Naast de ver- schillen en diversiteit is er na- tuurlijk ook gezamenlijkheid met gedeelde (kern)waarden.

Een grote uitdaging dus om de identiteit, of anders gezegd, de essentie van het vak van de verloskundige te vinden. Be- langrijk is om ook verder te kij- ken dan de naam ‘verloskundi- ge’ en afvragen of de benaming wel dekkend is.

6 Waar zijn we in het traject?

We zijn begin dit jaar met het visietraject begonnen. We hebben teruggekeken naar de historie, een inventarisatie van de huidige situatie gemaakt, vele workshops georgani- seerd, heel veel verloskundigen gesproken en bevraagd, on- derzoekers, opiniemakers, opleiders en andere beïnvloeders geïnterviewd. Tijdens het ledencongres op 28 september hebben we weer workshops georganiseerd en geluisterd. Ie- dereen heeft de kans gehad om haar of zijn zegje te doen.

We zitten nu op een spannend moment in het traject. Rest ons nog een laatste blik op de toekomst van het vak en de vraag nog eens goed beantwoorden wat de verloskundigen verbindt. Met andere woorden: wat maakt dat dit één be- roepsgroep is en wat zal over een krappe tien jaar kenmer- kend zijn voor deze zorgprofessionals? Ook betrekken we de verloskundigen van de toekomst bij het traject en gaan we in gesprek met vertegenwoordigers van de verloskundigen die nu opgeleid worden.

7 En hoe nu verder?

Nog even en dan hebben de leden van de KNOV gedeelde waarden en een visie gevormd. Dat is een mijlpaal. Dan zijn we echter nog niet klaar. Tijdens de ALV van 24 november bespreken we het traject en de resultaten met alle leden.

Met dat resultaat gaat het bestuur aan de slag om de koers van de KNOV uit te stippelen en te vertalen naar de praktijk.

Het bestuur zal die koers, de missie en de strategie, ter goedkeuring voorleggen aan de ALV van ... 2018

Marieke Smith is namens Talmor projectleider van het visietraject. Met het kernteam en de facilitators van het visietraject zorgt ze voor de uitvoering en verslaglegging van het proces.

12

Openstaan voor nieuwe ontwikkelingen en niet meteen met de hakken in het zand. Het wordt tijd dat verloskundigen zich laten zien. Want er zijn volop kansen voor de verloskunde en de verloskundige. “Grijpen wij die kansen niet, dan doen anderen dat.” Onderzoeker, directeur maar vooral verloskundige Carola Groenen over de meerwaarde van netwerken en de kracht van e-health.

FOTO’S: MIRJAM VAN DER LINDEN

‘We zijn te onzichtbaar’

INTERVIEW

Niels van Haarlem

Carola Groenen

over de toekomst van

de verloskunde:

TvV 5/2017 • KNOV

INTERVIEW

>

Z

e is als geen ander begaan met de verlos- kunde en de verloskundige. Carola Groenen is actief op tal van terreinen. Binnen werk- groepen van de KNOV en bij instanties die besluiten over de zorgstandaard. De directeur Coöperatieve Verloskundigen Nijmegen waar alle dertien praktijken samenwerken en onderzoeker naar e-health verbonden aan het Radboudumc heeft hart voor de verloskunde, ziet kansen én maakt zich zorgen. Want eens verloskundige, altijd verloskundige.

Hoe typeert u de staat waarin de sector verkeert?

“Ik zie bezorgdheid in de beroepsgroep, ik zie de onzekerheid over de toekomst. We acteren alsof de geboortezorg en de verloskunde in het nauw zijn gedreven. Terwijl er tal van kansen voorbijkomen.

Belangrijk is om die kansen te zien en daadwerke- lijk te grijpen. Doen wij dat niet, dan doen anderen dat.“

Welke kansen ziet u voorbij komen?

“Neem de organisatie van de zorg en van onze maatschappij. De overheid stuurt aan op een sa- menleving die is gebaseerd op samenwerking, een netwerkorganisatie, een netwerkmaatschappij. Die samenwerking zien we in welzijn en in zorg. Een ontwikkeling die nieuw is voor iedereen die werkt in zorg en welzijn. Ook voor huisartsen, ook voor welzijnswerkers, voor gemeentes, voor fysiothera- peuten. Dus ook voor verloskundigen. Kijk naar de ontwikkeling en de implementatie van standaarden in de zorg. Die zijn allemaal multidisciplinair, daar- bij zijn verschillende zorgverleners betrokken. Nie- mand kan ook meer tegen een netwerkorganisatie of netwerkmaatschappij zijn, want die is er al.

Maar als we een netwerkorganisatie integrale zorg noemen, vinden verloskundigen dat lastig. In plaats van openstaan voor een nieuwe ontwikkeling en te onderzoeken wat we er mee kunnen, gaan we met de hakken in zand. ”

Waar komt die houding vandaan?

“Van oudsher zijn verloskundigen behoudend.

Onze kwaliteit en onze kracht is dat we heel goed in staat zijn te laten zien waar we goed in zijn. Maar we vergeten weleens dat we onderdeel uitmaken van de wereld, van de maatschappij en van de zorg.

Willen we onze positie behouden en zelfs verster- ken dan moeten we veel meer kijken naar wat er in de buitenwereld gebeurt. Welke trends en ontwik- kelingen komen er op ons af? Wat gaat ons raken?

Hoe gaan we daarmee om? We zijn echter te

14

INTERVIEW

onzichtbaar en kunnen zo onvoldoende invloed uitoefenen. Stakeholders, beslissers, collega’s in de zorg moeten ons weten te vinden. Daarom moeten we ons zo organiseren dat we invloed kunnen uitoefenen op die ontwikkelingen. Ik constateer hierbij ook dat we op dit moment te weinig verloskundigen hebben op posities waar

‘het’ gebeurt. Zitten we echt in het netwerk van bijvoorbeeld de zorgverzekeraars? Nee, daarom moeten we nu mensen opleiden uit ons eigen netwerk die uiteindelijk ook op plekken komen waar besluiten worden genomen. Dit moet ook een carrièreperspectief voor verloskundigen worden. Ik zie talentvolle collega’s die een carri- ère buiten de verloskundige ambiëren. Die moe- ten we proberen binnen te houden, we hebben ze hard nodig.“

Hoe komt het dat we onvoldoende zichtbaar zijn?

“Goeie vraag. Zichtbaar zijn heeft nooit onze pri- oriteit gehad, zit niet in onze genen. Dat begrijp ik ook wel. Verloskundigen zijn praktisch inge- stelde mensen die leven en werken voor moeder

en kind. Het lobbywerk past niet zo bij ons. Som- mige beroepsgroepen duwen elkaar omhoog, bij ons is het meer: doe maar gewoon, dan doe je al gek genoeg. En we zijn zo kritisch naar elkaar…

Toch is het zo belangrijk. We kunnen het lobby- werk niet alleen bij het KNOV-bureau beleggen, we moeten allemaal aan onze zichtbaarheid werken en het samen doen. Blijven we onzicht- baar, dat gaat de wereld verder zonder ons. Het werk op de werkvloer zal altijd door verloskun- digen gedaan moeten worden, maar onze in- vloed en onze zelfstandige positie komt dan wel in het gedrang. En daar maak ik me zorgen over.”

Wat is uw grootste zorg?

“De onrust in onze beroepsgroep, de vele ont- wikkelingen maken ons onrustig. We zijn te wei- nig zusterlijk. We hebben daarom meer dan eens behoefte aan een duidelijke visie en koers.

Daarom ben ik ook zo blij dat de KNOV met een

nieuwe visie op de verloskunde en een moderni- sering van de vereniging komt. Een visie die ons bindt binnen een moderne KNOV-structuur. In deze moderne structuur komt nog meer ruimte voor input van de leden met een duidelijke, transparante strategische agenda. Implemente- ren van de visie, de moderne vereniging, het gaat ons binden en krachtiger maken. Goed regi- onaal organiseren is daarbij heel belangrijk. We kunnen niet langer een verzameling losse prak- tijken zijn, maar juist een coherent geheel van professionals die werkt volgens die gedragen visie op de verloskunde. Die noodzaak is er. De overheid wil immers de zorg minder landelijk en meer regionaal organiseren. Niet van boven- af alles opleggen, maar regionaal oppakken voor zorg op maat. Dit proces moeten we serieus aan- pakken, met vereende kracht, samen! ”

En dan brengt ons weer bij het DNA van de ver- loskundige anno nu. “Verloskundigen willen vooral verloskundige zorg leveren, er zijn voor moeder en kind. Dát is het werk, en dát kost al zoveel tijd en energie. Maar we moeten ons rea- liseren dat onze taken zullen blijven groeien ten aanzien van regionaal besturen, protocollen en projecten organiseren. Organiseer dus in je regio gezamenlijke verantwoordelijkheid voor deze ta- ken en verantwoordelijkheden zodat dit profes- sioneel en efficiënt gebeurt. Zorg dat de goede mensen de goede dingen doen. En als bepaalde kwaliteiten niet in de praktijk of VSV aanwezig zijn, huur die dan in. Heb je gekozen voor de eerste lijn, dan heb je gekozen voor het onderne- merschap. En bij dat ondernemerschap hoort nieuwe kansen zien en daarop acteren. Een winkelier die zijn winkel nog steeds zo runt als 20 jaar geleden is ingehaald door internet.”

Nieuw technologie

Over de invloed van internet gesproken. De zorg krijgt steeds meer te maken met e-health, nieu- we technologie. Zorgprofessionals die zorg op afstand leveren waardoor de cliënt niet meer naar de praktijk hoeft. De smartphone die de data over levensstijl, medicatiegebruik of bloed- waardes direct van cliënt naar de zorgverlener stuurt. Data die een plek krijgen in het persoon- lijke dossier van de cliënt. Vaak is het de cliënt zelf die deze technologie wil.

Carola Groenen ziet e-health als een kans voor de verloskundige. “Nu al kunnen we diabeten met een bepaald dieet in de eerste lijn houden.

Zwangeren met diabetes prikken zelf thuis bloed. De bloed- en glucosewaarden komen via de smartphone automatisch in het dossier van de verloskundige. Die ziet meteen of er iets aan de hand is: actie nodig? Dat is handig voor de verloskundige en de cliënt. We zien ook dat de

“ Heb je gekozen voor de eerste

lijn, dan heb je gekozen voor

het ondernemerschap”

TvV 5/2017 • KNOV

INTERVIEW

kwaliteit van zorg toeneemt doordat het beleid in de aangesloten praktijken eenduidig is. En e-health voorkomt zo dat cliënten om economi- sche of kwaliteitsreden naar het ziekenhuis moe- ten. Als we bepaalde apparatuur in de eerste lijn hebben, houden we de cliënt ook langer in de eerste lijn. Uit mijn onderzoek blijkt dat nieuwe technologie geen invloed heeft op de rol van de verloskundige. Door e-health kan de cliënt zelf communiceren met de verloskundige, de gynae- coloog en de kraamverzorgende. Allemaal trans- parant en inzichtelijk. Belangrijk blijft wel dat er altijd een professionele zorgverlener is die de cliënt ondersteunt in het gebruik van e-health.”

De verloskundige dan als coach van de zwangere?

”Nou, dat ligt gevoeliger. De verloskundige blijft ook met de inzet van e-health een behandelaar.

Wel zal de verloskundige minder zelf metingen verrichten, dat doet de cliënt immers zelf. Op ba- sis van de beschikbare data als bloedwaarde, eetpatroon en ga zo maar door zal de verloskun- dige in staat zijn zorg op maat te leveren. De contactmomenten tussen verloskundige en cli- ent zullen toenemen, niet altijd fysiek maar ook op afstand via het scherm van de computer, ta- blet of de telefoon. “

Wie gaat e-health betalen?

“In Nijmegen hebben we innovatiefinanciering, en een beetje hulp van Apple en van het externe bureau voor de opzet van het project. Ook kun- nen zorgverzekeraars steeds vaker e-health fi-

nancieren. Daarnaast heeft de overheid verschil- lende potjes om nieuwe innovaties te

ontwikkelen. Al moet ik eerlijk zeggen dat het veel werk is om geld voor innovatie te krijgen.

Je moet echt de weg kennen.”

Hoe ziet de verloskunde er in 2025 uit?

”Dan is de verloskundige actief in de wijk. De zwangere gaat nog steeds voor controle naar de verloskundige. Gezondheidscentra hebben een verloskundige aangesloten, om zo de kwaliteit en toegankelijk van zorg te borgen. Verloskundi- gen werken praktijk overstijgend, in zorggroe- pen of coöperaties. Het aandeel solo onderne- mingen zal laag zijn. Zelfstandige praktijken blijven bestaan, met eigen beleid en vertaalde vi- sie op de plaatselijke verloskunde. Maar voor het sluiten van contracten met zorgverzekeraars, financiering en innovatie gaan we regionaal samenwerken. De verloskundige heeft niet al- leen een netwerk met het ziekenhuis, de gynae- coloog en de kraamzorg, maar ook met het soci- ale domein. De overheid gaat immers toe naar coördinerende zorgverleners in de wijk. Dat is een nieuwe rol, dat is een kans… voor ver- loskundigen.”

U klinkt optimistisch.

“Ik bén heel optimistisch. Veel regio’s zijn echt goed bezig, we hebben samen veel kwaliteiten.

Maar we moeten de toekomst wel samen in gaan, dat moeten we ons heel goed beseffen en ons daar vol voor inzetten.”

>

Niels van Haarlem is hoofdredacteur Tijdschrift voor Verloskundigen

DEF_Inoli_210x297_v1.pdf 1 29-09-17 10:27

COLUMN CLIËNT

TvV 5/2017 • KNOV

To be or not to be

De vroedvrouw die ervoor gekozen had haar vak niet meer uit te oefenen, vertelde me ontdekt te hebben dat veel handelingen die je aangeleerd krijgt in je op- leiding en stages eigenlijk obsoleet zijn en vaak het vertrouwen van de barende in haar eigen lichaam ondermijnen. En als niet in het eigen lichaam, dan wel in de zorgverleners zélf.

De verloskundige bij mijn eerste bevalling was daar een levend voorbeeld van, vrees ik. In mijn herinne- ring was ze er niet wanneer ik haar nodig had. Ze kwam binnen om te toucheren en dan was ze weer weg. Of de vliezen zonder mijn toestemming te bre- ken, en hop, dan was ze weer verdwenen. ‘Jullie doen het zo goed samen!”, riep ze bij de deur. Ze was er eigenlijk alleen om iets te dóen. Want er alleen maar zíjn, dat stond waarschijnlijk niet in haar vocabulaire.

De vroedvrouw die inmiddels haar vak niet meer uit- oefent, gaf eens een cursus aan vakgenoten waarin ze vroeg welke handeling nu onontbeerlijk was voor hun beroep. Op het bord schreef ze op wat men zoal inbracht: toucheren, risicoselectie, ontwikkeling van de schouders, hechten, baby’s groei controleren, bloedverlies voorkomen, hartje luisteren, iemand bijstaan in een levensvormende gebeurtenis, etc.

Vervolgens vroeg ze aan de deelnemers over welke handeling ze het nu unaniem eens waren. Alle ande-

re werden doorgestreept. Er ontstond een levendige discussie. Verhitte gezichten. Eén handeling bleef uiteindelijk over: een vrouw bijstaan. Daar huren mensen tegenwoordig dure doula’s voor in. Dat iemand je bijstaat, is een luxe geworden.

Continuïteit van zorg, de absolute parel waar in de wetenschappelijke literatuur algemeen consensus over bestaat dat deze onontbeerlijk is voor een ba- rende vrouw, wordt afgebroken en ondermijnd alsof het niets voorstelt. Hoe komt het nou, dat juist die

‘core business’ (o, hoe ontoepasselijk is het woord

‘business’ voor iets zo ultiem menselijks…) zo ver- geten lijkt te worden?

Ik kan alleen maar hopen dat elke verloskundige het belang begrijpt van het ‘er alleen maar zijn’ voor haar cliënt en dat ze dat in de praktijk ook durft te doen, in alle rust en vertrouwen, geen angsten op haar pro- jecterend van eerdere bevallingen. Zonder iets te wíl- len ook van de barende. Elke barende is haar eigen nulpunt en niet een nummertje binnen gladstrijkende statistieken.

En o ja, je bent dus niet beslissingsbevoegd over het lichaam van een ander.

>

Renske Verheul is moeder van twee kinderen (1,5 en 3 jaar) en actief binnen GeboorteBeweging.

ILLUSTRATIE: ART ASSOCIATES, CRISTINA GUITIAN

18

Marloeke van Rijn en Willemijn Wesseling-Doornbos

BEVALLEN BUITEN DE RICHTLIJN

toenemende wens voor pijnstilling en de discussie over het perinatale sterftecijfer in ons land.

Dit heeft geleid tot het ontstaan van een contrabe- weging van voornamelijk hoogopgeleide vrouwen die het huidige systeem toetsen en kiezen voor minimale zorg onder complete fysiologische omstandigheden.

Neem nu een barende die CTG-bewaking weigert bij een groeirestrictie van het kind en Doppler-af- wijkingen. De reden voor de soms controversiële keuzes van vrouwen zijn divers, van een traumati- sche ervaring in het ziekenhuis tot religieuze, le- vensbeschouwelijke of spirituele overtuigingen.¹

Weerstand, frustratie en angst

Wij merken dat het voor veel collega’s op de werk- vloer eerder weerstand, frustratie en angst opwekt in plaats van enthousiasme en plezier om deze cli- ente te begeleiden tijdens de baring. Weerstand omdat het begeleiden van deze cliënte mogelijk als zeer intensief wordt ervaren en angst voor een slechte afloop met een klacht als gevolg omdat er wordt afgeweken van het protocol.

OPINIE

V

ijf jaar geleden hadden we nog nooit ge- hoord van de term ‘wensen buiten de richt- lijn’. Tegenwoordig worden we er bijna dagelijks mee geconfronteerd en staat de social media er bol van.

Dat dokters wil niet meer wet is, weten we allang, maar dat cliënten geïnformeerd afwijken van het dringende advies van de zorgverlener is een rela- tief nieuw gegeven. In Nederland is er een ver- schuiving gaande van eerstelijns zorg naar tweede- lijns zorg. Dit wordt mede veroorzaakt door een

Steeds vaker worden klinisch verlos kundigen

geconfronteerd met baringsverzoeken die buiten

de richtlijn vallen. Volgens de auteurs wekt dat

weerstand, frustratie en angst op. Maar als een

verloskundig hulpverlener goed geïnformeerd is over

rechten en plichten, zou het hebben van weerstand,

angst en frustratie niet nodig moeten zijn.

TvV 5/2017 • KNOV

Maar hoe reëel zijn deze angsten en wat zijn de rechten en plichten van de zorgverlener eigenlijk?

Het lijkt ons goed om het tij te keren en ons als klinisch verloskundigen meer open te stellen voor deze zwangere en haar wens.

Wij gaan ervan uit dat wij als verloskundig zorg- verlener hetzelfde doel nastreven als de zwangere cliënte; namelijk een gezonde moeder en een ge- zond kind. Echter in het geval van een geïnfor- meerde weigering van zorg is er een groot verschil in perceptie. Waar de cliënte haar beslissing neemt op basis van haar eigen waarden en normen, ba- seert de verloskundig hulpverlener zich op brede- re, gevarieerde medische en wetenschappelijke kennis en ervaring. Maar hoe kunnen wij ervoor zorgen dat wij de verloskundige zorg binnen het ziekenhuis zo organiseren dat niemand op wat voor manier geschaad wordt, niet de cliënte, noch het ongeboren kind, noch de verloskundig hulp- verlener?

WGBO

De rechten en plichten van de verloskundig zorg- verlener zijn vastgelegd in de Wet Geneeskundige Behandel Overeenkomst (WGBO). Hierin staat dat een arts het recht heeft om zijn eigen beslissingen te nemen op basis van zijn deskundigheid en over- tuiging maar dat we zonder nadrukkelijke toestem- ming van de patiënt geen behandeling mogen uit- voeren. Tevens staat hierin vermeld dat wij een behandelrelatie hebben met de zwangere en niet met het ongeboren kind. Het is hierbij van belang te weten dat de WGBO ook van toepassing is op spoedsituaties waarbij middels een opting-out-pro- cedure de zwangere kan worden gedwongen een andere keuze te maken.

Indien de verloskundig zorgverlener zich goed do- cumenteert welke adviezen zijn gegeven, op welke indringende wijze deze adviezen geformuleerd zijn en welke mogelijkheden de cliënte zijn geboden, is de verloskundig zorgverlener niet aansprakelijk voor de weloverwogen keuze van een wilsbekwa- me cliënte. De zorgverlener is wel verantwoordelijk voor een zorgvuldige procedure en wijze van han- delen, maar niet voor de uiteindelijke uitkomst.² Uit bovenstaande kunnen we dus concluderen dat wij als verloskundig zorgverlener het geïnformeerd weigeren van een CTG tijdens de baring bij een ver- denking op een groei vertraagd kind hebben te ac- cepteren. Zorg hierbij wel dat u de barende fre- quent blijft aangeven wat de consequenties kunnen zijn van het weigeren en documenteer dit. Het mo- rele gelijk van de verloskundig zorgverlener kan niet worden afgedwongen. Dit zou juist eerder kun- nen leiden tot een breuk in de vertrouwensrelatie.

Wij zijn van mening dat het belangrijk is dat wij ons als klinisch verloskundigen realiseren dat de autonomie van de cliënte altijd voorop staat en dat zij ten alle tijde het recht heeft zelf te beslissen.

Het opzoek gaan naar de dialoog om tot een geza- menlijke besluitvorming te komen is de kern van waaruit we zouden moeten werken.

Meer tevredenheid

Uit het onderzoek van Nieuwenhuijze uit 2014 komt naar voren dat gezamenlijke besluitvorming leidt tot meer tevredenheid over de geleverde zorg bij zowel de verloskundig zorgverlener als bij de cliën- te.³ Als verloskundig hulpverlener zouden wij va- ker stil moeten staan bij de wens achter de wens.⁴ Het is belangrijk een luisterend oor te bieden aan zwangere vrouwen die zorgvragen of wensen hebben die buiten onze protocollen vallen. Het herkennen en erkennen van deze wensen zou moeten leiden tot een wel geïnformeerde zwangere die uiteindelijk een weloverwogen keuze maakt.

Indien deze keuze uiteindelijk leidt tot een geïnfor- meerde weigering is ons advies om dit tijdens de zwangerschap nauwkeurig te documenteren in een behandelplan.

In enkele ziekenhuizen in Nederland kan sinds eni- ge tijd de zwangere vrouw samen met haar eigen verloskundige terecht op de poli op maat (POM).

Zorgvragen die afwijken van de richtlijnen worden hier tijdig besproken om tot een informed consent te komen met respect voor de autonomie van de zwangere.⁵ Wij raden elk ziekenhuis aan deze mo- gelijkheid te bieden aan hun zwangere cliënten.

Het voortijdig in dialoog op zoek gaan naar de wens van de zwangere zal uiteindelijk op de verloskamer leiden tot een afname van weerstand en frustratie voor beide partijen. Een belangrijke rol is hierin weggelegd voor de klinisch verloskundige, die met haar kennis, kunde en ervaring de aangewezen persoon is om de fysiologie te bewaken en met ver- trouwen de barende te benaderen zonder onnodige interventies te verrichten.⁶

Positieve vertrouwensband

Als u als verloskundig hulpverlener goed geïnfor- meerd bent over uw rechten en plichten, zou het hebben van weerstand, angst en frustratie niet no- dig moeten zijn. Het opstellen van een behandel- plan met respect voor de autonomie van de cliënte middels een open dialoog tijdens de zwangerschap zal weerstand en frustratie doen afnemen en plaats maken voor een positieve vertrouwensband met meer tevredenheid bij zowel de cliënte als de zorgverlener.

>

OPINIE

Marloeke van Rijn, MPA i.o. is klinisch verloskundige OLVG Oost Amsterdam, Willemijn Wesseling- Doornbos, MPA i.o. is klinisch verloskundige Diakonessenhuis Utrecht

Correspondentie:

m.vanrijn@olvg.

nl, wwesseli@

diakhuis.nl

Referenties:

Zie het artikel op de website

Kernpunten

• De verloskundig zorgverlener heeft een behandelrelatie met de zwangere en niet met het ongeboren kind.

• De verloskundig zorgverlener is niet aansprakelijk voor de weloverwogen keuze van een wilsbekwame cliënte.

• Zorgvuldige documentatie is essentieel.

• Het opzoek gaan naar de dialoog om tot een gezamenlijke besluit- vorming te komen is de kern van waaruit we als verloskundig zorgverlener in het ziekenhuis zouden moeten werken.

• De klinisch verloskundige is de aangewezen persoon om dit proces in goede banen te leiden.

20

MULTIDISCIPLINAIRE RICHTLIJN

Een van de onderwerpen in de gezamenlijke herziene richtlijn over infectiepreventie van de KNOV en het NHG, is antwoord te geven op de discussie over het gebruik van wel of geen steriele handschoenen tijdens het vaginaal toucheren.

De richtlijn is online beschikbaar, maar de belangrijkste punten voor verloskundigen worden hier besproken.

Masja Loogman, Margriet Bouma, Alieke de Roon-Immerzeel

WEL OF GEEN STERIELE

HANDSCHOENEN?

Infectiepreventie in de huisartsen-

en verloskundigenpraktijk

>

TvV 5/2017 • KNOV

MULTIDISCIPLINAIRE RICHTLIJN

S

inds begin mei 2017 is de multidisciplinaire richtlijn ‘Infectiepreventie in de huisartsen- en verloskundigenpraktijk’ van de NHG en de KNOV beschikbaar. Beide verenigingen had- den een eigen richtlijn uit 2004 die aan herzie- ning toe was. In de werkgroep zaten naast ver- loskundigen en huisartsen ook afgevaardigden van de Werkgroep Infectiepreventie (WIP). De nieuwe richtlijn vervangt de KNOV-standaard

‘Hygiëne en infectiepreventie in de eerstelijns verloskundige praktijk’.

De richtlijn is in lijn met de Nederlandse wet- en regelgeving en sluit zo veel mogelijk aan op de richtlijnenserie Algemene voorzorgsmaatregelen van de WIP.¹ De aanbevelingen zijn vergeleken met de WIP-richtlijnenserie, maar meer toege- sneden op praktische haalbaarheid en de speci- fieke eerstelijns situatie. Vergeleken met de KNOV-standaard zijn er weinig veranderingen.

Hieronder staan de belangrijkste aanpassingen en aandachtspunten op een rij.

Alleen online

De KNOV-standaard uit 2004 bestond uit meer- dere onderdelen op papier. De huidige richtlijn heeft alle onderdelen geïntegreerd en is alleen online beschikbaar. De richtlijn behandelt gro- tendeels dezelfde onderwerpen en de aanbeve- lingen zijn inhoudelijk vergelijkbaar. Specifieke verloskundige handelingen zijn als afzonderlijk hoofdstuk opgenomen. Dit om het gebruiksge- mak van zowel verloskundigen als huisartsen te vergroten.

De KNOV-standaard deed aanbevelingen in de achtergrondinformatie, die vervolgens niet alle- maal in de expliciete (gekaderde) aanbevelingen terecht kwamen. De huidige richtlijn maakt al deze aanbevelingen expliciet. Dit is vooral het geval met het hoofdstuk Persoonlijke hygiëne, dat eerder een onderdeel was van Handhygiëne.

Nog steeds steriel toucheren

Over het gebruik van steriele handschoenen tij- dens een vaginaal toucher en tijdens de baring bestond controverse in het veld. Daarom is dit als een van de uitgangsvragen bij het ontwikke- len van de richtlijn opgenomen. In het kader staat een kort overzicht van de gebruikte metho- de en de overwegingen bij het literatuuronder- zoek. De conclusie van de KNOV-standaard blijft gehandhaafd: Gebruik steriele handschoenen bij vaginaal toucher (VT) tijdens de baring en tijdens het hechten van bekkenbodemschade. Er is geen bewijs gevonden dat niet-steriele hand- schoenen in deze situaties volstaan en met deze aanbeveling sluiten we aan bij landelijke (WIP) en internationale richtlijnen (WHO).

Er bestaat geen specifieke literatuur alleen over

het toucheren tijdens de zwangerschap, boven- dien was dit geen aparte uitgangsvraag tijdens de ontwikkeling van de richtlijn. Hier is dan ook geen informatie over opgenomen in de richtlijn.

De uiteindelijk opgenomen onderbouwing (‘noot’) in de richtlijn is minder specifiek gefor- muleerd en meer gericht op algemeen schoon of steriel werken. Daarom is een specifieke onder- bouwing op de initiële uitgangsvraag over tou- cheren tijdens de baring als toelichting te vinden op de KNOV-website.

Welke handschoenen moet ik bestellen?

Net als de KNOV-standaard adviseert de richtlijn poeder- en latexvrije handschoenen (zoals nitril- handschoenen). Handschoenen voor inwendig gebruik moeten een CE-markering hebben vol- gens de Europese richtlijn Persoonlijke bescher- mingsmiddelen en volgens het Besluit Medische hulpmiddelen. Daarnaast gelden er normen en eisen voor de functionaliteit en veiligheid, de zo- genaamde NEN-normen. Voor zorgverleners in de eerstelijnspraktijk gelden voor handschoenen de volgende drie normen:

• NEN-EN 420 + A1, beschermende handschoe- nen; algemene eisen en beproevingsmethoden;

• NEN-EN 374-1, 2, beschermende handschoenen tegen micro-organismen;

• NEN-EN 455-1, 2, 3, 4, medische handschoenen voor eenmalig gebruik.

Voorheen konden handschoenen maar één normering dragen. Tegenwoordig kunnen (vaak dezelfde) handschoenen aan meerdere norme- ringen voldoen. De beschikbaarheid van deze handschoenen is goed en de kosten zijn aanzien- lijk gedaald in de afgelopen jaren.

Welke kleding kan ik aan in de praktijk?

Om goede handhygiëne te bevorderen adviseert de WIP ziekenhuismedewerkers kleding met korte mouwen. Ook voor de eerste lijn zou dit wenselijk zijn, maar daar is de situatie uiteraard anders. Eerstelijns zorgverleners dragen geen dienstkleding. En visites afleggen bij cliënten thuis kan veelal niet in kleding met korte mou- wen. De richtlijn adviseert om in ieder geval schone (werk)kleding met korte mouwen te dragen tijdens het verrichten van ingrepen waarbij huid of slijmvliezen worden doorbroken en tijdens verloskundige handelingen.

Hoe moet ik medisch instrumen­

tarium in de praktijk reinigen?

Net als in de KNOV-standaard gaat de voorkeur in de nieuwe richtlijn uit naar disposable

Masja Loogman is huis- arts en wetenschappelijk medewerker NHG, Margriet Bouma is huisarts en senior wetenschappelijk medewerker NHG.

Alieke de Roon- Immerzeel is verloskun- dige en wetenschappe- lijk medewerker KNOV.

Dit artikel is een bewerking van prak- tijkorganisatierichtlijn

‘Infectiepreventie in de huisartsen- en verlos- kundigenpraktijk’ in Huisarts & Wetenschap 5 mei 2017.

22

MULTIDISCIPLINAIRE RICHTLIJN

Overzicht

minimumnormen

• Praktijkmedewerkers passen handhygiëne toe conform de richtlijn.

• Praktijkmedewerkers dragen geen sieraden/acces- soires aan handen en onderarmen zoals ringen, pols- horloges, armbanden en braces tijdens het verrichten van ingrepen waarbij huid of slijmvliezen worden door- broken of tijdens verloskundige handelingen. Zij dra- gen tijdens overige werkzaamheden hooguit een pols- horloge als dit nodig is voor diagnostische doeleinden.

• Praktijkmedewerkers dragen in elk geval schone (werk)kleding met korte mouwen tijdens ingrepen waarbij huid of slijmvliezen worden doorbroken en tijdens verloskundige handelingen.

• Praktijkmedewerkers beschikken bij cliëntgebonden werkzaamheden binnen én buiten de praktijk over handalcohol.

• In de praktijk zijn de volgende persoonlijke beschermingsmiddelen aanwezig:

• steriele en niet-steriele handschoenen;

• chirurgisch mondneusmasker;

• oogbescherming zoals een beschermende bril;

• beschermende kleding zoals een disposable, niet-vochtdoorlatend halterschort.

• Kritisch instrumentarium (waaronder specula) worden gesteriliseerd na gebruik.

• De praktijk beschikt over een autoclaaf die voldoet aan de daarvoor geldende kwaliteitseisen voor infectie- preventie zoals geformuleerd in deze richtlijn, of laat sterilisatie van medisch instrumentarium door een erkend professional buiten de voorziening uitvoeren.

• Praktijkmedewerkers die cliëntgebonden werkzaamhe- den verrichten, beschikken over een naaldencontainer (zowel op de praktijk als in de visitetas).

• Praktijkmedewerkers die cliëntgebonden werkzaam- heden verrichten, zijn gevaccineerd tegen hepatitis B en hun vaccinatiestatus is bekend – tenzij een mede- werker vaccinatie tegen hepatitis B, om welke reden dan ook, weigert. De praktijk houdt zich aan de regels voor non-responders en weigeraars zoals beschreven in de relevante richtlijnen.

• Alle medische hulpmiddelen voldoen aan de daarvoor geldende kwaliteitseisen voor infectiepreventie, zoals de NEN-normen, geformuleerd in deze richtlijn.

• Bij invasieve ingrepen wordt er minimaal schoon ge- werkt: desinfectie van de huid, het gebruik van steriel instrumentarium, het gebruik van schone niet-steriele handschoenen en het volgen van een standaard- procedure waarbij de ingreep niet wordt onderbroken.

Definitie praktijkmedewerkers: verloskundigen, (huis) artsen, ondersteunend personeel en eventuele stagiaires in de huisartsen- en verloskundigenpraktijk, die

patiëntgebonden werkzaamheden verrichten.

instrumentarium, vanwege de eisen die gesteld worden aan het reinigingsproces. Bij het gebruik van niet-disposable instrumentarium onder- scheiden we niet-kritisch (contact met intacte huid), semi-kritisch (contact met slijmvliezen of niet-intacte huid) en kritisch gebruik (contact met een steriele lichaamsholte of steriel weef- sel). Een steriele lichaamsholte is bijvoorbeeld de vagina of de baarmoeder, steriel weefsel is onder andere de vaginawand.

Kritische instrumenten zijn instrumenten en medische hulpmiddelen die in aanraking komen met steriele weefsels, steriele holten of de bloed- baan. Zij brengen een hoog risico op besmetting met zich mee. In de verloskundigenpraktijk geldt dit voor instrumenten uit de partusset en de hechtset en ook het speculum voor het plaatsen van spiralen. Het type gebruik heeft gevolgen voor het verdere reinigingsproces. Al het instru- mentarium moet na gebruik gereinigd worden, bij voorkeur met een medische vaatwasmachine vanwege het gevalideerde proces. Na reiniging wordt semi-kritisch instrumentarium gedesin- fecteerd en kritisch instrumentarium gesterili- seerd.

Hoe lang is gesteriliseerd kritisch instrumentarium houdbaar?

De richtlijn gaat uit van een houdbaarheid van een maand van gesteriliseerd, verpakt kritisch instrumentarium. Dit lijkt weinig, maar gelukkig is de turnover van het meeste kritisch instru- mentarium in de eerstelijnspraktijk hoog. De houdbaarheid van de steriliteit is afhankelijk van verschillende factoren, zoals het type ver- pakkingsmateriaal en de manier van verpakken, transport, opslagmiddelen en opslagplaats. Een handreiking hiervoor staat in de NEN-norm R5301-01 Houdbaarheid van gesteriliseerde medische hulpmiddelen in instellingen.

Wat is het beleid voor de immuun­ en vaccinatiestatus van praktijkmedewerkers?

De verloskundige praktijken die tevens werkge- ver zijn, moeten een beleid hebben voor de im- muun- en vaccinatiestatus van praktijkmede- werkers (Risico-inventarisatie en -evaluatie, RI&E). Dit beleid is gericht op bescherming van medewerkers tegen infectieziekten, waaronder hepatitis B. Wanneer een praktijkmedewerker niet gevaccineerd is volgens het rijksvaccinatie- programma (RVP) wordt een titerbepaling of een vaccinatie tegen BMR, DKTP en waterpokken ge- adviseerd. Voor vrouwelijke verloskundigen kan daarnaast een titerbepaling van cytomegalovi- rus (CMV) en parvovirus wenselijk zijn.

TvV 5/2017 • KNOV

MULTIDISCIPLINAIRE RICHTLIJN

Praktijkmedewerkers die niet gevaccineerd willen worden kunnen niet gedwongen wor- den om zich te laten vaccineren. De Landelij- ke richtlijn preventie transmissie van hepati- tis B van medisch personeel naar patiënten van het LCI/RIVM¹⁰, beschrijft hoe te handelen bij medewerkers die niet zijn gevaccineerd en bij non-responders op vaccinatie.

Implementatie

Bij deze richtlijn hoort een implementatietra- ject. Bij de richtlijn zijn diverse bijlagen ont- wikkeld door het NHG, waarin de praktische uitwerkingen van aanbevelingen te vinden zijn. Deze zijn online te vinden via links in de richtlijn. Het NHG en de KNOV werken in 2017 samen aan een herziening en uitbreiding van de bestaande praktijkkaarten. Totdat de nieu- we beschikbaar zijn, kunnen de bestaande

praktijkkaarten ‘Voorzorgsmaatregelen’ en

‘Praktijkhygiëne’ gebruikt worden. Een ander onderdeel is herziening van het bestaande toetsprogramma naar een vergelijkbaar MIO- instrument over hygiëne en infectiepreventie.

Totdat die beschikbaar is, kan het huidige toetsprogramma gebruikt worden.

Aanbevelingen in richtlijnen zijn meestal streefnormen: de zorgverlener streeft ernaar om de zorg op deze manier te verlenen. Soms bevat een richtlijn minimumnormen. Dan moet de zorgverlener de zorg minimaal op die manier verlenen. In deze richtlijn is een klein deel van de aanbevelingen als set mini- mumnormen voor de eerstelijnspraktijk vast- gesteld. Implementatie hiervan lijkt mogelijk binnen een jaar (zie kader).

>

Referenties

1. Dental extractions? J Oral Maxillofac Surg 2005;63(7):936-40.

2. Chiu WK, Cheung LK, Chan HC, Chow LK. A comparison of post- operative complications following wisdom tooth surgery performed with sterile or clean gloves.

Int J Oral Maxillofac Surg 2006;35(2):174-9.

3. Perelman VS, Francis GJ, Rutledge T, Foote J, Martino F, Dranitsaris G.

Sterile versus nonste- rile gloves for repair of uncomplicated lacera- tions in the emergency department: a randomized controlled trial. Ann Emerg Med 2004;43(3):362-70.

4. Xia Y, Cho S, Greenway HT, Zelac DE, Kelley B. Infecti- on rates of wound repairs during Mohs micrographic surgery using sterile versus nonsterile gloves:

a prospective randomized pilot study. Dermatol Surg 2011;37(5):651-6.

5. Rhinehart MB, Murphy MM, Farley MF, Albertini JG. Sterile versus nonste- rile gloves during Mohs micrographic surgery:

infection rate is not af- fected. Dermatol Surg 2006;32(2):170-6.

6. Creamer J, Davis K, Rice W. Sterile gloves: do they make a difference? Am J Surg 2012;204(6):976-9.

7. McDaniel TF, Daugherty D, Wilson S. Bacterial contamination of clinical examination gloves. Gen Dent 2007;55(1):33-5.

8. http://www.who.int/

gpsc/5may/Glove_Use_In- formation_Leaflet.pdf (laatst bekeken op 14-09- 207).

9. Landelijke richtlijn pre- ventie transmissie van hepatitis B van medisch personeel naar patiënten, RIVM Bilthoven septem- ber 2012. Te downloaden via: http://www.rivm.nl/

hbv.

Literatuuronderzoek over noodzaak steriele handschoenen bij VT tijdens partus en hech- ten perineumletsel

METHODE

Breed gezocht, slechts vijf studies zijn relevant.^2-6 KWALITEIT VAN BEWIJS Groot verschil in kwaliteit van de studies door studiede- sign en populatiegrootte.

CONCLUSIE

Geen van de studies geeft een direct antwoord op de uitgangsvraag. Alle studies zijn uitgevoerd bij een ande- re populatie dan die waarbij een vrouw bevalt, namelijk bij tandzorg en huidchirurgie.

OVERIGE OVERWEGINGEN

• Tandzorg en verloskunde hebben gemeen dat in bei- de sectoren infecties grote gevolgen kunnen hebben.

• Het immuunsysteem van de zwangere vrouw is ver- laagd. Dit is ook aanneme- lijk bij patiënten die een

Mohs-operatie (huidkan- ker) ondergaan.

• Recent is meer aandacht voor het microbioom van het kind, dat vooral met mi- cro-organismen van de moeder in aanraking moet komen het zogenaamde

‘seeding’, red.] (zie www.

microbirth.com). Niet-ste- riele handschoenen tonen na gebruik meer kolonie- vorming dan steriele hand- schoenen.⁷ Dozen met niet- steriele handschoenen lijken niet of nauwelijks gecontamineerd te zijn voorafgaand aan gebruik, maar klinisch gebruik leidt wel tot contaminatie van de inhoud van de doos.⁸ Het lijkt aannemelijk dat steriele handschoenen tij- dens de partus vooral ge- contamineerd raken met micro-organismen van de moeder en niet met andere

(pathogene) micro-organis- men. Daardoor zal het ge- bruik van steriele hand- schoenen het microbioom mogelijk minder verstoren.

• De Wereldgezondheidsor- ganisatie (WHO) beveelt het gebruik van steriele handschoenen aan tijdens een (vaginale) baring, zon- der dit verder te specifice- ren.⁹

BESLUIT WERKGROEP Er is geen overtuigend en direct bewijs dat niet-steriele handschoenen tijdens de partus volstaan. De gevon- den literatuur geeft helaas geen antwoord op onze zoekvraag.

Deze richtlijn wil aansluiten bij WHO- en WIP-richtlijnen en daarmee blijft de eerdere aanbeveling ongewijzigd.

24

Zwangeren die kiezen voor groepszorg bevallen met minder pijnmedicatie, blijven meer in de eerste lijn en beginnen in grotere getale aan borstvoeding; de resultaten na vijf jaar CenteringPregnancy zijn positief. Er zijn nog vele ontwikkelingen, zoals uitbreiding van de groepszorg naar de jeugdgezondheidszorg en een nieuwe module voor partners.

Annemiek Verbeek

MINDER PIJNMEDICATIE, MEER EERSTE LIJN

PRAKTIJK

M

arlies Rijnders, verloskundig onderzoeker bij TNO, herinnert zich het verhaal van twee zwangeren uit een groep in het ge- mengde Amsterdamse stadsdeel Bos en Lommer. De een was hoog opgeleid, Nederlands, zwanger van haar eerste kind, en had een drukke baan. De ander was een lager opgeleide van origine Marokkaanse vrouw, zwanger van haar vierde, en thuismoeder. “Als ervaren moeder voelde de tweede vrouw de stress om alle ballen in de lucht te houden van de eerste heel goed aan. Het klikte tussen die twee, de Marok- kaanse moeder heeft de andere vrouw echt uit een potentiële depressie gepraat”, zegt Rijnders, die CenteringPregnancy naar Nederland bracht.

Samen met Inger Aalhuizen, beiden beleidsmedewerkers bij de KNOV, zorgde ze voor de Nederlandse vertaalslag. “CenteringPregnancy is in de VS ontwik- keld voor kwetsbare zwangeren, maar dit voorbeeld laat treff end zien dat vooraf niet altijd duidelijk is wie de kwetsbaarste is. De verloskundige zorg in de VS is niet te vergelijken met de onze, waar de zorg voor iedereen kwalita- tief hoog is. We merken dat hier juist die interactie tussen vrouwen uit alle lagen van de bevolking bekrachtigend werkt.”

Groepszorg

Nu, na vijf jaar CenteringPregnancy is Marlies Rijnders nog even enthousiast als toen ze er voor het eerst over las. “Toen was dit precies wat ik zocht. Weg van het biomedische model met de nadruk op controles, meer zorg vanuit de

5 jaar CenteringPregnancy

TvV 5/2017 • KNOV

MINDER PIJNMEDICATIE, MEER EERSTE LIJN

PRAKTIJK

behoefte van de zwangeren zelf. We bouwen echt een community om de zwangeren heen.”

Dat is ook de reden waarom Katja van Groesen, verloskundige in Sneek, zo’n voorstander is van groepszorg. De praktijk van Van Groesen was bij de pilot in 2012 betrokken [zie kader]. Ondertussen is ze voorzitter van de stichting Centering Healthcare. “Ik zocht een alternatief voor het spreekuur. Heel vaak had ik dan iets uitgelegd, terwijl ik voelde dat de zwangere het halverwege richting de deur al weer vergeten was, dat was enorm frustrerend. Er was wel wat twijfel of onze nuchtere Friese populatie er voor te porren was, maar nu kiest zestig procent van onze cliënten voor groepszorg. Het grootste plus- punt ervan is dat niet wij beslissen welke informatie ze krijgen, maar dat de vrouwen voor een groot deel bepalen hoe de bijeenkomsten verlopen. Ook merken we dat informatie veel beter beklijft als vrouwen onderling over het onderwerp praten, het prikkelt de eigen gedachten. De vraag van de een, roept een vraag op bij de ander.”

Tot baby’s eerste jaar

De goede ervaringen met groepszorg tijdens de zwangerschap, heeft geleid tot een uitbreiding van de methodiek, onder andere naar jonge ouders. Bij CenteringParenting blijft idealiter de groep vanuit de zwangerschappen in tact, maar is het de jeugdgezondheidszorg die de rol van de verloskundige

overneemt.

>

Centering congres 17 november 2017

Kan Centering een succesvol alterna- tief bieden voor de huidige organisa- tie van de gezondheidszorg? Welke eff ecten, in onderzoek en praktijk, zijn er na vijf jaar CenteringPregnan- cy en CenteringParenting in Neder- land? Die vragen staan centraal op het eerste congres over Centering op 17 november. Het congres vindt plaats op een bijzondere plek:

de Apenheul in Apeldoorn.

Meer informatie en aanmelden:

www.centeringhealthcare.nl.

26

Marlies Rijnders: “Zo groeit Centering met de ouders mee, tot ongeveer de eerste verjaardag van het kind. In de groepen kunnen ouders zelf hun baby wegen en meten, maar ook veel van de testjes uitvoeren die normaal de JGZ- verpleegkundige doet. Daarnaast bespreken ze relevante onderwerpen over de ontwikkeling van hun baby, zoals huilen, slapen en vaccineren. Uniek is dat er ook veel aandacht is voor de ouders zelf; hoe is het met de fysieke en mentale gezondheid van de moeder, wat is de impact van het ouderschap op je relatie en seksualiteit en hoe blijf je goed voor jezelf zorgen? Per onder- werp kunnen relevante zorgverleners worden ingevlogen om in interactie met de groep over thema’s te praten.”

In Sneek beginnen ze in 2018 met oudergroepen, Katja van Groesen heeft er hoge verwachtingen van. “De behoefte om ervaringen te delen met andere ouders is groot. De verpleegkundige van het consultatiebureau komt zich tij- dens de laatste bijeenkomst van de zwangerschapsgroep voorstellen, waar- door er een natuurlijke overgang is. Voor ouders is de drempel veel lager om gevoelige onderwerpen te bespreken aangezien ze elkaar al goed kennen.”

Partner niet aan de zijlijn

In de beginjaren van Centering werd er wel eens gemord: waarom de partner niet mee kon? “Dat geluid hebben we serieus genomen”, zegt Anne Bedaux, verloskundige in Amsterdam Noord en Centering-trainer. “In 2015 zijn we – in samenwerking met een partnercoach – begonnen met een trainingsmodule voor partners. Wij vinden het echt een belangrijk onderdeel van de verlos- kundige zorg om ook partners te begeleiden in het proces naar ouderschap.

We zijn altijd heel erg gericht geweest op de zwangere, terwijl de rol van de partner in de zwangerschap, bevalling, maar ook in de kraamperiode, zo ont- zettend belangrijk is. Bij ons mogen de partners in principe elke bijeenkomst meekomen, soms gaan ze een deel van de sessie apart zitten. Er is één aparte bijeenkomst voor hen, die begeleid wordt door de partnercoach. Dan worden onderwerpen besproken zoals: Hoe is het nou om bij een bevalling te zijn?

PRAKTIJK

Dít is bereikt in 5 jaar CenteringPregnancy

Het idee van CenteringPreg- nancy is even simpel als doel- treffend: in plaats van de indi- viduele controles, kan de zwangere ook kiezen voor groepszorg met anderen vrou- wen die ongeveer in dezelfde periode uitgerekend zijn. Wat vijf jaar geleden begon als een pilot met drie praktijken, is als een inktvlek verspreid over Nederland.

“De KNOV was er vanaf het prille begin al inhoudelijk bij betrokken”, vertelt Inger Aal- huizen van de KNOV. “We wa- ren ook nauw betrokken bij de verdere implementatie. Dit was financieel mogelijk door de inzet van de kwaliteitsgel- den van de verloskundigen.

Daarnaast heeft de KNOV veel inspanning verricht om een

tarief voor Centering bij de NZa te regelen, helaas is dit niet gelukt. In maart 2017 bo- den ruim honderd praktijken Centering aan, waarmee dik tienduizend zwangeren be- reikt zijn (zo’n 6% van alle zwangeren).”

Met groepszorg zijn er per zwangere maar liefst zeven- tien uur méér contacturen dan met de normale controles. Dat is niet alleen fijn voor de zwangere, maar ook voor de verloskundige zelf. “We leren de vrouwen veel beter kennen en kunnen dus echt betere zorg leveren”, zegt verloskun- dige Katja van Groesen.

De methodiek levert ook bete- re uitkomsten op, zo bleek uit de cohort-studie die TNO tus- sen 2012 en 2015 uitvoerde

(daarin vergeleken ze 597 vrouwen die groepszorg had- den gevolgd met 1610 vrou- wen die individuele zorg had- den gekregen). Vrouwen die hun eerste kind kregen en groepszorg volgden, hadden minder vaak pijnmedicatie no- dig (38% versus 48%), minder weeënopwekkers (38% ver- sus 46%) en startten vaker met borstvoeding (90% ver- sus 83%). Vrouwen die al één of meerdere kinderen hebben en groepszorg volgden, wer- den minder doorverwezen naar de gynaecoloog (49%

versus 60%), bevallen in het ziekenhuis minder vaak onder verantwoordelijkheid van een gynaecoloog (37% versus 56%) en bevallen meer thuis (33% versus 24%).

Er waren ook minder positieve uitkomsten: vrouwen uit de groepszorg voelden zich min- der voorbereid en competent.

Onderzoeker Marlies Rijnders:

“De vraag is: Zijn ze echt in- competent, of juist reëler?

Denken ze misschien meer na over wat er komen gaat, en brengt dat ook onzekerheid met zich mee? Hopelijk geeft ons vervolgonderzoek meer duiding aan deze resultaten.

Eén belangrijke bevinding uit de cohortstudie is in ieder ge- val dat CenteringPregnancy een doorsnede van populatie bereikt, dus ook kansarme vrouwen. Dat is geweldig, want die groep wordt nergens anders goed bereikt.”

“Partners willen

echt meedoen,

maar ze moeten

wel de kans

krijgen”