januari 2009
Verloskundigen
Aanpak excessief huilen
Het embryo in beweging
f i n a n c i e e l a d v i s e u r s v o o r v e r l o s k u n d i g e n
Sibbing & Wateler is een onafhankelijk financieel adviesbureau, gespecialiseerd in de praktijkbegeleiding van vrije medische beroepsbeoefenaren, waaronder verloskundigen. Wij bieden u een gevarieerd diensten- pakket voor al uw financiële zaken, nu en in de toekomst.
• Praktijkvestigingen
• Maatschapscontracten
• Praktijkfinancieringen
• Financiële planning
• Verzekeringen
• Pensioenen
• Hypotheken
&
&
S IBBING W ATELER C.S.
Storkstraat 33 • 3905 KX Veenendaal • Postbus 915 • 3900 AX Veenendaal
Telefoon: (0318) 544 044 • Fax: (0318) 543 843 • E-mail: info@sibbing.nl • Internet: www.sibbing.nl
Het is puur MENSENWERK
Net zoals in uw vak
Stationsstraat 14, 3881 AD Putten. Postbus 57, 3880 AB Putten.
T 0341-46 24 62. F 0341-46 24 63. info@vandebeek.ac. www.vandebeek.ac.
Dit geldt ook voor een op maat toegesneden fi nancieel advies. Van de Beek & Partners is gespecialiseerd in de medische beroepsgroepen. Daardoor krijgt u altijd een volledig op uw situatie toegesneden advies.
Wie meer wil weten maakt een afspraak met een van onze adviseurs.
_0477C_200577 - januari.pdf - pag.2 LET OP !!! Lage resolutie! December 19, 2008
TIJDSCHRIFT
Nieuw jaar
5
Redactioneel Wil van Veen
KNOV
Boos! En blij?
7
Column voorzitter Sjaak Toet
Calamiteiten
8
Relinde van der Stouwe
Cursus toetsgroepbegeleiders
10
WETENSCHAP
Aanpak van excessief huilen bij zuigelingen
11
Kristel Zeeman
Ondersteun de relatie bij overmatig huilen
12
Sylvia Nossent
Lactatiekundig perspectief op
‘aanpak van excessief huilen’
16
Marianne Vanderveen-Kolkena en Stephanie Pots
Nederlandse verloskundigen over de doula
19
Ellen van Duikeren et al
KWALITEIT
KNOV-praktijkaccreditering: de werkwijze
25
Wilma van Driel
Handreikingen
26
Wilma van Driel
ONDERWIJS
De zeven wetten van eenvoudig borstvoeden
29
Kristel Zeeman
Het embryo in beweging
31
Fanny Bertens
Uit het juryrapport
Scriptieprijs Verloskunde 2008
35
PRAKTIJK
Anton
37
Nyx
Financiering medisch
noodzakelijke hulp aan illegalen
38
Menzis start uitvoering
Ziektekostenregeling asielzoekers
40
Hans van de Berg
Tien Top Tips voor normaal bevallen
42
Gré Keijzer en Tine Oudshoorn
INTERNATIONAAL
Kwaliteitszorg door de Belgische vroedvrouw
45
Marlene Reyns en Violet Vervloet
BERICHTEN
Media
47
Nieuws
49
Congres en Cursus
51
Personalia
54
4 TvV januari 2009 • KNOV
Het Tijdschrift voor Verloskundigen wordt uitgegeven door de Koninklijke Neder landse Organisatie van Verloskundigen (KNOV), opgericht op 22 september 1975. De vereniging is tot stand gekomen uit een fusie van de Bond van Nederlandse vroed vrouwen (opgericht 8 juni 1926) en de Nederlandse R.K. Vereniging van Vroed vrouwen (opgericht 8 juli 1921).
De KNOV stelt zich ten doel de bevordering van de verlos kundige zorg in zijn geheel in Nederland, de versterking van de positie die de verlos - kundige daarin inneemt, alsmede de belangen behartiging van alle verloskundigen in Nederland. Een van de manieren om dit doel te bereiken, is het uitgeven van het Tijdschrift voor Verloskundigen.
Het Tijdschrift voor Verloskundigen is in de eerste plaats een vakblad op het gebied van de verloskunde en verwante wetenschappen. Het beoogt verloskundigen op de hoogte te stellen van relevante feiten en ontwik - ke lingen. Daarnaast is het een forum voor discussie over de verloskunde en verwante disciplines. In het redactionele beleid wordt ernaar gestreefd een zo ruim mogelijke reeks aan onderwerpen te behandelen.
In de tweede plaats is het Tijdschrift voor Verloskundigen een verenigings - orgaan en als zodanig een middel voor het hoofd bestuur van de KNOV om in contact te treden met de leden. In dit kader dient het Tijdschrift voor bestuur en leden als forum om van gedachten te wisselen.
Inzenden kopij en advertenties
De redactie nodigt de lezers uit om reacties, artikelen en opiniebijdragen in te zenden. Bij voorkeur speciaal voor het Tijdschrift voor Verloskundigen geschreven kopij, maar ook elders aangeboden of gepubliceerde bijdragen zijn welkom; onder vermelding van bladtitel, jaargang en nummer.
Kopij aanleveren als platte tekst, dus zonder speciale bekopping, voet - noten, paginacijfers, tabs, tabellen en ontdaan van hyperlinks, in Word via e-mail: tvv@knov.nl. Van tabellen of grafieken daarom alleen de onderzoeksgegevens aanleveren; deze worden door de vormgever opge- maakt. Referenties in de tekst tussen vierkante haakjes (geen superscript).
Beeld apart aanleveren, bij voorkeur digitaal en in hoge resolutie.
Bij tekstwijziging pleegt de redactie overleg. Ingezonden brieven worden zo nodig bekort. De KNOV en de redactie zijn niet verantwoordelijk voor de inhoud van geplaatste reacties en opiniebijdragen.
Het auteursrecht van artikelen berust bij de individuele auteur. Citeren met bronvermelding is toegestaan, mits binnen de wettelijke regels.
Overname van (langere delen van) artikelen is uitsluitend toegestaan na toestemming van de redactie en de auteur.
Personeelsadvertenties van leden voor het volgende nummer tot 20 januari 2009. Gelieve bij de plaatsingsopdracht het gewenste formaat en het factuuradres te vermelden. Voor commerciële advertenties:
zie colofon. Het februarinummer verschijnt op 3 februari 2009.
Redactie
Fanny Bertens, Esther van der Made (secretaresse), Lonneke Niewenhuijse, Relinde van der Stouwe, Wil van Veen (hoofd- en eindredactie), Kristel Zeeman Medewerkers januari 2009
Marianne Amelink-Verburg, Jos Becker Hoff
Hans van der Berg, Ingrid Buiten, Ton van de Coevering, Ellen van Duikeren, Bionda Heeringa, Yolanda Hering, Gré Keijzer-Landkroon, Nike Mencke, Sylbia Nossent, Tine Oudshoorn, Stephanie Pots, Marlene Reijns, Henk van Ruitenbeek, Brigitte Tebbe, Sjaak Toet, Marjolein Udo, Marianne van der Veen-Kolkena, Violet Vervloet, Jaap van der Wal, Lotte van Zandwijk, Jolanda Zocchi.
Redactieadres
Tijdschrift voor Verloskundigen Postbus 2001, 3500 GA Utrecht E: tvv@knov.nl
Abonnementen en adreswijzigingen KNOV, Jolanda Zocchi
Postbus 2001, 3500 GA Utrecht T: 030 282 3115, F: 030 282 3101 E: jzocchi@knov.nl
Personeelsannonces KNOV, Esther van der Made T: 030 282 3107
E: tvv@knov.nl
Advertentie-exploitatie Ovimex bv, Frank Dijkman T: 0570 674240
E: frank.dijkman@ovimex.nl Vormgeving
Annemiek Voogd, Ovimex bv Druk
Ovimex bv, Deventer Abonnementsprijzen
Abonnementsprijs voor niet-leden van de KNOV:
€ 122,- per jaar (11 nummers), buiten Nederland € 136,-.
Voor studenten aan buitenlandse opleidingen: € 96,-.
Los nummer € 16,50 aan te vragen bij de KNOV.
Alle prijzen zijn incl. BTW en verzendkosten.
© 2009 Koninklijke Nederlandse Organisatie van Verloskundigen Mercatorlaan 1200, 3528 BL Utrecht T: 030 282 3100
Voorzitter KNOV Sjaak Toet Foto omslag:
Henny van Nieuwpoort, Den Haag Foto’s binnenwerk:
Henny van Nieuwpoort, Den Haag, Bionda Heeringa, Delft,
Sander Torren, Haarlem, ANP fotodienst.
Oplage: 3750
ISSN 0378-1925
Cover foto
Dit beeld staat bij Karin Zweers in Eindhoven.
Het is gemaakt door haar moeder, Annemie Ewalts uit Amersfoort.
Voorheen huisarts, is Annemie Ewalts nu werkzaam als arts voor Natuur - geneeswijze en Orthomoneculaire PNI. Haar grote liefde is het beeld- houwen, waarbij de menselijke figuur haar inspiratiebron is.
Meer informatie:
www.natuurarts-ewalts.nl
_0479O_200577 - januari4.pdf - pag.1 LET OP !!! Lage resolutie! December 19, 2008
Nieuw jaar
In het afgelopen jaar bent u verrast met een aantal dikke TeeveeVees, zoals uw lijfblad oneerbiedig genoemd wordt. (De term ‘het blaadje’ is uit den boze!) Het tijdschrift groeit en bloeit en er wordt voortdurend kopij aangeboden. Het mag best gezegd worden: uw redactie werkt met veel plezier aan uw tijdschrift.
Een dik blad kost meer geld, maar – zo werd begin 2008 ingeschat – meer adverteerders zouden die meerkosten wel opbrengen. Helaas, liep het wat anders. De adverteerders adverteerden niet méér, soms zelfs minder. Omdat we allemaal ‘recessie’ roepen, krijgen we er ook een, met als gevolg dat de vooruit- zichten voor dit jaar nòg minder gunstig zijn. We gaan dus bezuinigen, nee, da’s een verkeerd woord, we worden nog creatiever!
Het was u in oktober al aangekondigd: uw tijdschrift wordt dunner, u gaat op rantsoen. Dat moet, want de kosten stijgen sneller (4-5%/jaar) dan de abonnementsprijzen (1,75%/jaar). U krijgt in 2009 dus een tijdschrift van standaard 48 pagina’s, exclusief de advertentiepagina’s. Dit keer is het tijdschrift 56 pagina’s dik, want er zijn 8 pagina’s advertenties. Simpel en helder, toch?
Maar er is regelmatig meer kopij dan er in 48 pagina’s past. En daarom maken we twee tijdschriften: een papieren, zoals u nu in handen hebt, en een digitale versie: die vindt u op de website van de KNOV. De digitale versie is ‘dikker’, daar staat meer in en het zijn pagina’s die we niet drukken, dus die kosten minder geld. Wat digitaal méér heeft, leest u op de bladzijden die hierna volgen: her en der wordt u verwezen naar de digitale versie. Voor dit nummer betreft het één artikel van de KNOV, een pagina ‘media’ en dat betreft Peristat II en alle referenties van de wetenschappelijk artikelen. Desgewenst kunt u die op uw eigen printer uitdraaien, want het zijn pdf’s en u hebt allemaal Acrobat Reader.
Tussen haakjes: in maart/april zal een ‘special’ worden gewijd aan Peristat II, in samenwerking met het Nederlands Tijdschrift voor Obstetrie en Gynaecologie en het Tijdschrift voor Kindergeneeskunde.
Langzaamaan zal de digitale versie verder groeien, ziet u het maar als een opmars naar een andere tijd. Er komt een dag dat u alles digitaal leest. De eerste digitale ‘leesplanken’, ze worden E-readers genoemd, zijn al op de markt verschenen. In de Verenigde Staten is de E-reader, daar in 2007 geïntroduceerd, een daverend succes. Straks steekt u een CD in uw leesplank en u leest een boek, of u download uw Tijdschrift voor Verloskundigen op uw usb-stick, of u maakt een bluetooth verbinding en nestelt zich op de bank met een versnapering en vervolgens bladert u digitaal door uw tijdschrift. U kunt het zich dan ook voor laten lezen. Ik beloof u: we zetten er dan een ontspannend muziekje achter.
Creatief genoeg? Ach weet u, vroeger was ‘the sky the limit’ maar daar zijn we allang voorbij.
Wil van Veen 14 januari 2009
Promotie Joke Koelewijn Oude Lutherse Kerk/UvA/
14.00 uur 16 januari 2009
2e Landelijke studiedag Klinisch Verloskundigen
20 januari 2009
Algemene Ledenvergadering
20 januari 2009 Verloskundige Adviesraad Standaarden (VAS) 16 maart 2009 Kringvoorzittersoverleg 26 mei 2009
Platform leden Advies- en Programmaraden ROS’en 12 juni 2009
Algemene Ledenvergadering 7 september 2009
Kringvoorzittersoverleg 27 november 2009 Algemene Ledenvergadering
Kijk voor meer informatie in de rubriek Congres en Cursus achter in dit tijdschrift of op www.knov.nl/leden
Agenda
*HwQWHJUHHUGH&RQWUROH2S9HU]HNHULQJLQppQNOLN
*HwQWHJUHHUGH%XUJHU6HUYLFH1XPPHULQppQNOLN
9HUZHUNLQJYDQ3UHQDWDOH6FUHHQLQJ 5,90
9HUZHUNLQJYDQUHWRXULQIRUPDWLH 9.
RSGHFODUDWLHV
7ZHHPRGHOOHQ5RGHEDQG.DDUW
KRRJ [$ HQEUHHG [$
$XWRPDWLVFK/95YHUZHUNLQJ
HOHFWURQLVFKHNRSSHOLQJPHW7LHWR(QDWRU
$FWLHYHKHOSGHVN WPXXU
WHOHIRQLVFKHQSHUHPDLOEHUHLNEDDU
$XWRPDWLVFKHYHUZHUNLQJYDQGHWDULHYHQ
YRRUDFKWHUVWDQGVZLMNHQ
/RSHQGHRQWZLNNHOLQJYRRUGH3HULQDWDOH
5HJLVWUDWLH1HGHUODQG 351
,QJHERXZGHERHNKRXGLQJHQWHNVWYHUZHUNHU
.RSSHOLQJPHW3RFNHW3&
MicroWare Automatisering BV Van Vollenhovenstraat 44b 3016 BJ Rotterdam Tel.: +31(0)499 33 02 67 www.micronatal.nl
0LFUR1DWDO
Dit alles is uiteraard te gebruiken via de MicroWare Server. Dan komt daar ook nog bij: automatische backup en upgrades. Alles wordt dan volgens de eisen van een Goed Beheerd Zorgsysteem ondergebracht in een professioneel Data-center.
Wilt u dit jaar ook van deze voordelen gebruik maken?
Wij kunnen uw complete dossier converteren naar MicroNatal, zodat u meteen weer verder kunt. Neem contact met ons op voor verdere informatie:
info@micronatal.nl
_0477C_200577 - januari.pdf - pag.6 LET OP !!! Lage resolutie! December 19, 2008
De NZa heeft ongetwijfeld - volgens haar eigen maatstaven - een wijs besluit genomen. Zij heeft ingezien dat verloskundigen tegemoet gekomen moeten worden, omdat de bewijzen dat de werklast hoog is onweerlegbaar zijn.
Tegelijkertijd denkt de NZa dat zij ’s landsbelang heeft gediend door slechts de helft van de door de KNOV aangetoonde achterstand weg te nemen. De NZa heeft de normpraktijk verlaagd van 120 naar 110 zorgeenheden.
Ik heb in de aanloop naar de besluitvorming van de NZa zitten peinzen over welke besluiten de NZa theoretisch zou kunnen nemen. Het meest voor de hand liggende besluit in mijn denkkader zou vaststelling zijn van de normpraktijk op 98 zorgeenheden. Immers dat aantal is goed onderbouwd en wat zou de NZa dan vervolgens mogen weerhouden een hierop gebaseerde normpraktijk vast te stellen.
Helemaal aan de andere kant zou de NZa ook kunnen besluiten om helemaal niets te doen. De signalen dat dit een serieuze optie kon zijn, waren er ontegen- zeggelijk. In het onnavolgbare denkraam* van de NZa ligt blijkbaar besloten dat, voor sectoren waar een systeem van vrije tarieven zou kunnen worden overwogen, geen ingrijpende aanpassingen van de tarieven meer zouden mogen worden doorgevoerd door de NZa. Voor de KNOV een volstrekt onbegrijpelijke redenering. Een aanpak, waarbij het achterstallige onderhoud - wat van overheidswege is gecreëerd - weg wordt genomen voordat de stap naar vrije tarieven wordt gemaakt, ligt in termen van rechtvaardigheid veel meer voor de hand.
Een andere ’brainwave’ zou gebaseerd kunnen zijn op een min of meer opportunistisch denkraam.
Daarin zou de omvang van de normpraktijk vast te stellen zijn op 105. De zorgverzekeraars hebben, als de nieuwe regisseurs van zorg, aangegeven dat voor hen 105 acceptabel zou kunnen zijn. In ons denkkader, dat uitgaat van onderbouwing van tarieven, is dit minder voor de hand liggend maar misschien voorlopig wel acceptabel.
De laatste mogelijkheid waar ik aan gedacht heb, is dat de NZa nog meer een tussenpositie zou kunnen innemen door vaststelling van de praktijkomvang op 110 eenheden. Zoals ik in de aanhef al aangeef, zou de NZa hierbij kunnen overwegen dat zij de problematiek deels erkent, maar van mening kan zijn dat méér niet nodig is. Er zijn immers geen signalen dat er praktijken omvallen en de continuïteit van verloskundige zorg zal niet in het gedrang komen.
Koppel dit aan hun denkraam, dat de mogelijkheid van vrije tarieven de NZa de ruimte ontneemt voor een grotere stap, en ook gedegen eigen NZa-onderzoek naar de werkbelasting en de praktijkkosten ontbreekt, dan zou dit wel eens het besluit van de NZa kunnen zijn, bedacht ik toen. Het zou een slecht besluit zijn voor de verloskunde, en dat ook nog eens ruikt naar vals spel. Want in een economisch slechte tijd kun je moeilijk roepen dat een verhoging van tarieven met 8,5% ‘maar de helft is van wat we zouden moeten hebben’. Dat wordt al snel verkeerd gehoord en beoordeeld. Het zal uitgelegd worden als ontevredenheid over inkomen (+ 8,5%) en niet als onvoldoende om een reële en door iedereen gewenste kwaliteitsverbetering door normverlaging te realiseren.
Dit is het nachtmerriescenario: je bent absoluut teleurgesteld, je bent feitelijk boos en je staat met de rug tegen de muur. Maar misschien toch ook weer een beetje blij, omdat er hoe dan ook een substantiële verbetering per 1 januari 2009 is gerealiseerd.
Alles afwegende overheerst teleurstelling en boosheid. Wij moeten de komende periode samen blijven knokken voor de alleszins gerechtvaardigde materiële verbeteringen. De toon en de instrumenten die wij daarbij inzetten moeten we echter zeer secuur kiezen om de goodwill bij volksvertegenwoordiging en publiek voor ons te behouden. ■
Sjaak Toet
Boos! en blij?
*Het woord ‘denkraam’
debuteerde op 7 januari 1950 in de Nederlandse taal, in aflevering 870 van verhaal 38 Tom Poes en Kwetal, de Breinbaas.
Inleiding
Sinds 2005 hebben alle zorgaanbieders, ook eerstelijns verloskundigen, een plicht om calamiteiten te melden bij de Inspectie voor de Gezondheidszorg. Dit staat in de Kwaliteitswet. Onder calamiteit verstaat de wet: “Iedere niet-beoogde of onverwachte gebeurtenis die betrekking heeft op de kwaliteit van de zorg en die tot de dood van of een ernstig schadelijk gevolg voor de cliënt heeft geleid”.
Uit het symposium Verloskundige zorg, veilige zorg in juni jl., blijkt dat deze meldplicht bij veel verloskundigen onbekend is. Veel verloskundigen worstelen ook met de definitie: wanneer moeten ze nu wat melden?
Vandaar dat de KNOV aandacht wilt besteden aan dit onderwerp.
Casus
Mevrouw A, gravida 5, para 2 (2 maal een spontane abortus) is 40+3 weken zwanger. De bevalling van haar eerste kind vond wegens hypertensie in de tweedelijn plaats. Dit was geen positieve ervaring voor mevrouw.
Haar tweede bevalling verliep gelukkig vlot en ongecom- pliceerd thuis.
Deze zwangerschap verloopt medisch gezien ongestoord en mevrouw is dan ook vastberaden om weer thuis te bevallen. Haar derde bevalling kondigt zich aan met weeën. Vanwege haar tweede vlotte bevalling, belt ze om 10.00 uur ’s ochtend met de praktijkassistente om te laten weten dat ze “bezig is”. Ze heeft op dat moment nog geen behoefte aan een bezoek van de verloskundige.
Om 12.45 belt ze dat de weeën vlot op elkaar volgen.
De dienstdoende verloskundige arriveert om 13.00 uur.
Mevrouw is goed in partu. De verloskundige toucheert een verstreken portio en 8 cm ontsluiting. Tijdens het toucher breken de vliezen; het is meconiumhoudend vruchtwater. De verloskundige kan op dat moment de cortonen niet goed vinden. De frequente weeën en het overgewicht van mevrouw maken het luisteren naar de harttonen niet gemakkelijk. Na enig zoeken, hoort de verloskundige een aantal slagen met een frequentie van 110 per minuut. Wegens de snelle tweede partus, besluit de verloskundige thuis de bevalling af te wachten. Ze belt de kraamzorg en zet alles klaar voor een thuisbevalling.
Ondertussen krijgt mevrouw persdrang en heeft volkomen ontsluiting. De verloskundige probeert de harttonen te
luisteren maar krijgt dit niet voor elkaar door de frequente weeën en de onrust van de barende vrouw. Vijftien minuten later wordt het caput geboren; het is strak omstrengeld. De verloskundige signaleert de ongebruike- lijke bruinige kleur van de navelstreng. Tegelijkertijd denkt zij aan de roodbruine kleur van het vruchtwater, en de harttonen die ze zo moeilijk kon vinden.
Ondertussen navelt ze af in de vulva en wordt het kind geboren. Het is grauw en slap. De verloskundige laat de kraamverzorgster de ambulance en een collega bellen. Ze begint met beademen maar merkt dat dit geen effect heeft. De huid van het gezichtje waar ze de kap vast- houdt, laat los en het dringt tot de verloskundige door dat het kindje al langer overleden moet zijn. Omdat zij geleerd heeft dat zij nooit als verloskundige de reanimatie mag stoppen gaat zij door met beademen en hartmassage totdat de ambulance ter plaatse is. Deze is er gelukkig heel snel. De verpleegkundige neemt de beademing over en sluit het kindje aan de monitor. Na enige minuten wordt besloten om de reanimatiepoging te stoppen op basis van de uitwendige kenmerken van reeds ingetreden dood en uitblijven van hartsignalen.
De huisarts wordt gebeld om de dood vast te stellen. De ouders willen graag het kindje thuis houden.
Uit de obductie, de kweken die bij het kindje zijn afgeno- men en het placenta-onderzoek zijn geen bijzonderheden gekomen. Het kindje woog 3420 gram, p 25-50.
Waarschijnlijk is het twee tot drie dagen voor de beval- ling overleden. Terugkijkend zegt mevrouw twee dagen voor de bevalling een verschil in bewegen te hebben ervaren. Van trappen was het meer een heen-en-weer schuiven van het kindje geworden. Voor haar was het echter geen aanleiding om ongerust te zijn en daarover contact te zoeken met de verloskundige.
Met de ouders is de bevalling uitgebreid besproken; wat er gebeurd is, wat niet volgens de regels is verlopen en hoe het eigenlijk had moeten gaan. Achteraf zijn de ouders heel erg blij dat hun kind thuis is geboren. Ze kijken goed terug op de dagen dat ze met hun kinderen, familie en vrienden afscheid hebben kunnen nemen van hun kind. Mevrouw was erg blij dat ze tijdens de bevalling niet heeft geweten dat het kindje dood was: “ik weet niet of ik het er dan zelf zou hebben uitgekregen”.
Beschouwing
De bevalling is dezelfde week met het team van verlos- kundigen besproken. De dienstdoende verloskundige
8 TvV januari 2009 • KNOV
Calamiteiten
Relinde van der Stouwe
Relinde van der Stouwe is verloskundige, beleidsmedewerker KNOV en lid van de redactie
_0477C_200577 - januari.pdf - pag.8 LET OP !!! Lage resolutie! December 19, 2008
was nog niet zo lang afgestudeerd; ze had nog nooit een voldragen overleden en gemarcereerd kind gezien en had het roodbruine vruchtwater niet als behorende bij een intra-uteriene vruchtdood (iuvd) herkend.
Voor het team was het snel duidelijk dat de sterfte waar- schijnlijk niet te voorkomen was geweest. Er was in die zin geen directe relatie tussen hun zorg en de sterfte.
Toch beschouwen zij het niet herkennen van de iuvd tijdens de baring en het zonder overleg of nader onder- zoek thuis bevallen van een foetus mortus, als een ernstig voorval. Zij besloten dit daarom als een calamiteit te melden aan de Inspectie.
Na de melding ontving de praktijk een verzoek om infor- matie over het voorval. Twee maanden na de bevalling, bezochten twee inspecteurs de praktijk om het verhaal persoonlijk te horen. Aanvullend op de eigen analyse van het team, gingen de inspecteurs in op structurele aspecten.
Zo bespraken zij het vastleggen van het beleid bij meconiumhoudend vruchtwater in een protocol.
Wanneer blijf je thuis en welke randvoorwaarden zijn dan nodig? Ook kwam het beleid ter sprake ten aanzien van monitoren van harttonen tijdens de baring in het algemeen. Hoe vaak en hoe lang luister je? De bespreking met de inspecteurs werd door het team als positief en constructief ervaren. Het voorval werd met meer afstand bekeken en de bespreking was meer beleidsmatig gericht dan het teamoverleg.
Vanzelfsprekend heeft deze bevalling de verloskundige erg aangegrepen. Nu, een half jaar later kan zij er goed op terugkijken maar: “ik besef terdege dat als mijn collega’s en ik niet zo’n goed contact zouden hebben met de ouders en zij niet zo tevreden zouden zijn geweest, ik er heel anders over zou denken”.
De KNOV handreiking ‘Omgaan met incidenten’ vindt u op de KNOV ledensite, onder ‘werken aan kwaliteit’ of via het dossier PAI. ■
Het verhaal van deze verloskundige praktijk heeft een aantal algemeen herkenbare aspecten.
Daarom is de inspectie blij met deze beschrijving van de casus.
Een essentieel onderdeel van (verloskundige) zorgverlening is een toetsbare opstelling, een continue evaluatie van de verleende zorg en het leren van gemaakte fouten. In dat kader past de wettelijk meldplicht van calamiteiten aan de inspectie: die is niet bedoeld om te ‘straffen’ maar om samen met de zorgverlener te zoeken naar achterliggende redenen voor de gebeurtenis en naar structurele verbeterpunten. Of deze casus nu precies in de definitie van een calamiteit valt, is niet relevant. Relevant is dat de betreffende verloskundige praktijk zich toetsbaar heeft getoond door de calamiteit te melden, door de gebeurtenissen openlijk met de ouders te bespreken en nu opnieuw door de casus te beschrijven.
Wij vroegen hen de casus eerst zelf te evalueren.
Zij gebruikten daarvoor het formulier uit de KNOV-Handreiking ‘Omgaan met incidenten’.
Op basis van deze evaluatie en het dossier is vervolgens een gesprek gevoerd met de betref- fende verloskundige en een collega. Belangrijk doel van zo’n gesprek is te toetsen hoe het kwaliteitssysteem van de praktijk werkt: is de casus besproken in het team, zijn de suboptimale factoren in de casus gezien en ook benoemd in
het team, wat heeft het team hieruit geleerd, is de betreffende verloskundige begeleid door haar collega’s – zowel in emotioneel opzicht als in hoe zij haar zorgverlening en attitude kan verbeteren, welke maatregelen nemen zij ter voorkoming van een dergelijke situatie.
De uitkomst van deze zwangerschap was, voor zover te overzien, niet te voorkomen geweest.
Niettemin kan gesteld worden dat de afwezigheid van foetale bewaking, zelfs bij het extra alarm- signaal van meconium, zorgwekkend is en dat er daardoor sprake was van suboptimale zorg. In het gesprek met de inspectie kwamen ook onderliggende factoren naar voren. Zo had de verloskundige de indruk dat de moeder liever een van haar oudere collega’s aan haar bed had gehad, waardoor zij veel energie stak in de psychosociale begeleiding. Achteraf ziet zij in dat dit ten koste van de medische begeleiding is gegaan. Het herkennen van deze aspecten is een belangrijke winst in deze trieste casus:alleen door fouten te zien
en te erkennen is verbetering moge- lijk.
Marianne
Amelink-Verburg, inspecteur perinatale zorg Commentaar van de Inspectie
10 TvV januari 2009 • KNOV
Er is veel animo voor de cursus toetsgroepbegeleider ITV.
De voorwaarde voor deelname aan de cursus die dit voor- jaar wordt gehouden, is dat u na de training, behoudens calamiteiten, minimaal één jaar als toetsgroepbegeleider functioneert. Hiervoor zijn verschillende mogelijkheden:
als tweede toetsgroepbegeleider in een bestaande toets- groep (in verband met de continuïteit raden wij dat zeker aan), als opvolger van een toetsgroepbegeleider die gaat stoppen, of u gaat al of niet samen met een andere toetsgroepbegeleider een toetsgroep starten.
Cursusdata
Dag 1: woensdag 15 april.
Dag 2: maandag 27 april.
Dag 3: dinsdag12 mei.
De cursus bestaat uit drie verplichte dagen. De belang-
rijkste thema’s zijn: de ITV toetsingscyclus, opstarten van een ITV toetsgroep, vergadervaardigheden. De opzet van de training is zoveel mogelijk interactief. De cursus is geaccrediteerd voor 18 punten mits u alle drie de cursus- dagen volgt, voor KNOV-leden zijn er geen kosten aan de cursus verbonden en u ontvangt reiskostenvergoeding.
Aanmelden cursus toetsgroepbegeleider bij:
Ingrid Buiten, afdeling Kwaliteit en Richtlijnontwikkeling;
E: ibuiten@knov.nl
Meer informatie:
www.knov.nl > home > Kwaliteit >Deskundigheids - bevordering >Intercollegiale_Toetsing_Verloskundigen of
www.knov.nl > leden >verenigingszaken >knov >agenda ■
Cursus Toetsgroepbegeleider ITV
Zoekt ivm zwangerschapsverlof per 1 februari 2009 een verloskundige Wij bieden…
• Je eigen zwangeren
• Werken in een netwerk met collega´s voor samen werking, waarneming, achterwacht en ITV
• 5 tot 10 inschrijvingen per maand
• Praktijkpand, assistente, declareren en inkoop allemaal geregeld door Verloskunde Centrum West
• Praktijkgebied Amsterdam West (Slotervaart, Nieuw-Sloten, Osdorp, Geuzenveld, Slotermeer, Bos en Lommer, Westerpark)
• Meerdere werkvormen zijn bespreekbaar (solo/duo/trio) Wij vragen…
• Zelfstandige en flexibele werkinstelling
• Bereidheid om studenten te gaan begeleiden
• Werken op waarneembasis met VAR
• Affiniteit met individuele zwangerschapsbegeleiding (1 op 1 zorg)
• Mogelijkheid om na de waarneming zelf een eigen praktijk te starten binnen ons samenwerkingsverband “Verloskunde Centrum West”
Vierdejaars studenten verloskunde zijn ook van harte uitgenodigd om te reageren.
Voor meer informatie:
Michelle ten Berge 06-24610046 michelle@verloskundecentrumwest.nl Marleen Wagenaar 06-52477452 marleen@verloskundecentrumwest.nl Sophie-Anne Bergakker 06-52520112 sophie-anne@verloskundecentrumwest.nl
www.verloskundecentrumwest.nl
HBO-Master
Docentenopleiding HGZO
U bent verloskundige en u wilt docent worden?
Per september 2009 start de twee jaar durende eerstegraads Docentenopleiding HGZO, voor didactische en beroeps- inhoudelijke scholing.
Voorlichtingsdagen zijn op dinsdagavond 10 februari, zaterdag 14 maart, zaterdag 4 april en donderdagavond 23 april 2009.
Voor informatie en brochure:
Vrije Universiteit
Faculteit Bewegingswetenschappen Docentenopleiding HGZO
Van der Boechorststraat 9 1081 BT Amsterdam tel: 020-5988600
www.docentenopleiding.nl
_0477C_200577 - januari.pdf - pag.10 LET OP !!! Lage resolutie! December 19, 2008
Beroepsverenigingen binnen de jeugdgezond- heidszorg leggen momenteel de laatste hand aan de richtlijn ‘Aanpak van excessief huilen
bij zuigelingen’. Deze is gebaseerd op hetwetenschappelijk onderzoek van Van Sleuwen et al (zie kader). Het concept kreeg dit jaar grondige kritiek.
Een richtlijn was nodig, omdat ouders excessief huilen van hun baby’s als een groot probleem ervaren. Ook vergroot het de kans op kindermishandeling. Zij krijgen van zorgverleners veel adviezen die zelden op effectiviteit zijn getoetst.
De definitie van excessief huilen in de conceptrichtlijn is:
‘de ouders vinden dat de baby overmatig huilt’.
Rust en regelmaat
Baby’s die veel huilen hebben baat bij zo min mogelijk prikkels en een voorspelbare dagindeling. Aan ouders van deze kinderen wordt geadviseerd rust en regelmaat aan te brengen. Dit ontstaat door ‘een gezonde afwisseling van waken en slapen en een rustige omgeving (geen radio en televisie de hele dag aan en beperken van ronddragen, het aantal onverwachte gebeurtenissen en uitstapjes)’.
Met regelmaat wordt bedoeld: een eenduidige opeen - volging van gebeurtenissen (slapen-eten-spelen-slapen) en altijd slapen in een eigen bedje.
Belangrijke aanbeveling is om baby’s wakker in bed te leggen, zodat ze leren zelf in slaap te vallen. Dit kan gepaard gaan met huilen. Dit huilen wordt gezien als
‘een manier van loslaten in de overgang naar het op eigen kracht in slaap vallen’. Een kind dat altijd de ouders nodig heeft om in slaap te vallen, heeft vaker een verstoord slaappatroon, aldus de auteurs van de richtlijn.
Als de ‘rust en regelmaat’ adviezen het huilen niet vol- doende reduceren, kan overwogen worden het kind in te bakeren. Rust, regelmaat en inbakeren gelden niet voor de kraamtijd.
Interventie en preventie
Adviezen over rust en regelmaat worden ingezet als
interventie bij excessief huilende kinderen, maar ook ter preventie: ‘Preventie van excessief huilen is aan de orde bij kinderen die de eerste tekenen vertonen van toene- mend huilen. Dat zijn kinderen die hazenslaapjes doen, frequent weinig drinken, niet op eigen kracht in slaap komen, zichzelf uit de slaap houden, te vroeg wakker worden, darmkrampjes hebben’. Over het inzetten van de interventie ter preventie zijn geen wetenschappelijke gegevens gepubliceerd. Deze aanbeveling is volgens de richtlijn ‘practice based’.
Kritiek
Borstvoedingsdeskundigen en psychologen hebben hun zorgen geuit over de aanbevelingen in de conceptrichtlijn (zie artikelen op pagina 12 en volgende). Hun kritiek richt
Aanpak van excessief huilen bij zuigelingen
Kristel Zeeman
Is inbakeren een effectieve methode om huilen te reduceren? Onderzoekers van het Wilhelmina Kinderziekenhuis vergeleken daartoe in een gerandomiseerde studie een benadering van regelmaat en prikkelreductie met dezelfde benadering én inbakeren.
Verpleegkundigen begeleidden 398 excessief huilende kinderen van 12 weken tot 3 maan- den oud. Koemelkallergie en ander medische problematiek waren uitgesloten.
Uitkomstmaten waren huilen, gemeten met een 24-uursdagboek en de perceptie van het huilen door de ouders. Het huilen nam met 42% af in beide groepen na de eerste interventieweek. Inbakeren had geen effect in de totale groep. Kinderen van een tot zeven weken oud hadden meer baat bij inbakeren dan kinderen van acht tot dertien weken oud. Zij huilden bij inbakeren tien minuten minder dan de oudere baby’s.
Van Sleuwen BE et al. Comparison of behavior modification with and without swaddling as interventions for excessive crying. J Pediatr.
2006;149(4):512-7 Inbakerstudie
Kristel Zeeman is verloskundige, beleidsmedewerker van de KNOV en lid van de redactie.
Ondersteun de relatie
zich met name op de aannames in de richtlijn over het normale slaappatroon van jonge zuigelingen en het advies baby’s zichzelf in slaap te laten huilen. Daarbij wordt van ouders gevraagd het huilen gedurende een periode van 15-30 minuten te accepteren, op geleide van een kookwekker, zonder zich aan het kind te laten zien.
Bron: Richtlijn ‘Aanpak van excessief huilen bij zuigelingen’, concept oktober 2008. Opgesteld door de beroeps - verenigingen Artsen Jeugdgezondheidszorg Nederland, Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland, Nederlandse Vereniging van Doktersassistenten. Een eerder concept,waar ook de reacties van NIP en lactatie- kundigen op gebaseerd zijn, is te lezen op:
www.knov.nl/home/_files/pdf/Nieuws_2007_Rust_en_
Regelmaatadvies_excessief_huilen.pdf ■
12 TvV januari 2009 • KNOV
In twee notities maakt het NIP bezwaar tegen de richtlijn ‘Aanpak excessief huilen van zuigelingen’. Het NIP doet vier aan- bevelingen:
• Zie af van het advies de baby opzette- lijk alleen te laten huilen;
• Doe onafhankelijk onderzoek naar de invloed van (langdurig) alleen laten huilen op de hersenontwikkeling van de baby en op de ontwikkeling van de hechting tussen de baby en zijn ouders;
• Ondersteun gezinnen met een baby die overmatig huilt met hulp die afgestemd is op hun unieke situatie
• Voorkom veel ontroostbaar huilen van baby's door vroeggeboorte te voor - komen, stressreductie in de zwanger- schap na te streven en behandeling van depressie in de zwangerschap.
Sylvia Nossent
© Bionda Heeringa
_0477C_200577 - januari.pdf - pag.12 LET OP !!! Lage resolutie! December 19, 2008
Het NIP heeft samen met lactatiekundigen op basis van de bezwaren voorgesteld af te zien van de invoering van de voorliggende richtlijn.
Voorspelbaarheid en afstemming
Het NIP onderschrijft het uitgangspunt van de richtlijn dat rust en voorspelbaarheid in de dagelijkse routine voor veel baby's wenselijk is. Zij mist echter het belang van een goede afstemming tussen ouder en baby bij het bereiken van dit doel. Juist in die afstemming gaat iets mis, door een negatieve spiraal die kan ontstaan door het vele huilen.
Het advies de baby consequent te laten huilen als hij moet slapen, bevordert gedragsmatig aangepaste baby's.
Echter niet op dezelfde manier als voorspelbaarheid en regelmaat ontstaan bij rustige en tevreden baby's.
Argument van de opstellers van de richtlijn is dat er met deze aanpak snel resultaat geboekt wordt: het huilen neemt na een toename op de eerste dag binnen een week met 42 % af[1,2]. Ouders en huilbaby's moeten snel geholpen worden. Wij beseffen dat er bij huilbaby's sprake kan zijn van uitputting, zowel aan de kant van de ouders als aan de kant van de baby. Ook zien we de negatieve gevolgen van excessief huilen (zoals bijvoorbeeld het risico op kindermishandeling). Hervatten van de slaap (van kind en ouders) en het bestrijden van oververmoeidheid hebben dus prioriteit! Er zijn echter ook andere methoden om de negatieve spiraal waarin sommige gezinnen met een huilbaby terecht komen te doorbreken, zoals het tijdelijk overdragen van de zorg voor de baby aan iemand anders of opname van ouder(s) en baby op een huilpoli in het ziekenhuis. Als ieder tot rust is gekomen en hulp waar nodig in gang is gezet, kan een nieuwe start gemaakt worden met het (verder) leren kennen van de baby en het afstemmen van de communicatie tussen ouders en baby.
Psychische schade
De opstellers van de richtlijn verwachten dat (jonge) baby's van de ene op de andere dag leren zonder hulp 'zelfstandig in slaap te vallen' en 'zichzelf te reguleren'.
Regulatie van fysieke onrust en van emoties leren baby's
niet in een dwangbuis van een paar dagen, maar in een langdurig proces van wederzijdse afstemming (co-regulatie) met ouders. Ouders doen als het ware voor hoe het kind het zelf kan gaan doen.
Het uitgangspunt in de richtlijn, dat ook de zeer jonge baby gedwongen kan worden tot zelfbekwaamheid in het reguleren van zijn gedrag, is strijdig met neuro- psychologisch onderzoek[3,4]. Daaruit blijkt dat het brein van een jonge baby nog niet in staat is om zijn gedrag, onrust en stress te reguleren: 'Het zenuwstelsel van een baby beschikt niet over een rem om de stress te stoppen.
Dat moet een buitenstaander doen. Als je een baby stel- selmatig lang laat huilen, zal hij later moeite hebben met stressregulatie en het omgaan met spanningen'[5]. Je dwingt de jonge baby de onrust zelf op te vangen in plaats van een ontwikkeling van co-regulatie naar zelf - regulatie te ondersteunen. Ook een jonge baby kun je de kans geven zelf in slaap te vallen door hem 'even te laten huilen'. Maar dan gaat het om enkele minuten. Het is schadelijk wanneer de baby zich helemaal overstuur moet huilen om van uitputting in slaap te vallen. Als de baby langer dan een paar minuten huilt is aanwezigheid van de opvoeder nodig om hem gerust te stellen.
Neuropsychologische gevolgen
De gevolgen van het ontzeggen van ouderlijke zorg bij huilen en het dwingen tot zelfregulatie zijn niet gering.
Commons en Miller, onderzoekers aan de Harvard University, leggen een verband tussen het apart leggen en niet reageren op het huilen van baby’s en het later ontwikkelen van een Post Traumatische Stress Stoornis:
'Parents should recognize that having their babies cry unnecessarily, harms the baby permanently (...) It changes the nervous system so they're overly sensitive to future trauma'[6]. Er is veel onderzoek gedaan naar de gevolgen van 'early life stress'. Gebleken is dat een verandering optreedt in centrale neurobiologisch systemen, wat een blijvende verhoogde gevoeligheid voor stress tot gevolg heeft. Deze verhoogde gevoeligheid brengt een verhoogd risico op psychopathologie met zich mee, zowel op kinder- als op volwassen leeftijd[4,7,8]. De prettige interactie tijdens wakkere uurtjes doen niet af aan het mogelijke trauma dat ontstaat bij het slapen gaan. Latere psychische klachten of 'onbegrepen angsten' kunnen het gevolg zijn[8].
Er zijn aanwijzingen vanuit neuropsychologisch onderzoek met rattenpups dat herhaaldelijk kortdurende deprivatie van zorg langdurende gevolgen heeft voor de fysieke en
bij overmatig huilen
Dr. Sylvia Nossent is ontwikkelingspsycholoog en werkt als ontwikkelaar/onderzoeker vanuit BabyBiz Pedagogisch Advies.
Zij is bestuurslid van de sectie Het Jonge Kind van het Nederlands Instituut van Psychologen en als zodanig medeauteur van de notities van het NIP: Reactie op de concept-richlijn Aanpak excessief huilen bij zuigelingen (april 2008) en Standpunten NIP bij omgaan met huilen (oktober 2008).
psychische gezondheid. Met name het werk van Meaney et al heeft aangetoond dat het herhaaldelijk ontzeggen van zorg veranderde stressreacties tot gevolg heeft tot in de volwassenheid. Tijdens het ontzeggen van contact met de moeder stijgen cortisol- en norepinefrineniveaus in de pups en dalen dopamine en serotonine niveau's.
Bij gedepriveerde pups wordt gevonden dat minder gluco- corticoïdreceptoren ontwikkelen in de hippocampus en dat minder endorfinereceptoren groeien in de amygdala[9-11]. Deze processen maken dat de pups angstiger worden en minder stress kunnen verdragen en opvangen. Aanraking en zorg maken echter dat deze receptoren groeien waardoor de pups beter bestand zijn tegen stress.
Overigens wordt dit laatste ook gevonden in onderzoek bij mensenbaby's[12,13]. Vele aspecten van de neurologische en fysiologische ontwikkeling van rattenpups zijn voorspel- baar gebleken voor het functioneren van mensenbaby's[11].
Aangeleerde hulpeloosheid
Wanneer de ouders de baby in slaap laten huilen is de baby overgeleverd aan de situatie: hij kan er zelf niets aan veranderen. Dat leidt tot wanhoop. Er is op deze jonge leeftijd immers nog geen sprake van tijdsbewust- zijn of een (troostende) gedachte aan een liefdevolle opvoeder ('mama of papa komt wel weer een keer'). Op die manier wordt aangeleerde hulpeloosheid bevorderd[14]. Het advies in de richtlijn luidt om de baby lang te laten huilen tot hij (uitgeput) in slaap valt. Als ouders zich houden aan dit advies doorloopt de huilbaby een ont- wikkeling via wanhoop (tijdens de huilpiek) naar uitdoving van de communicatie, dat wil zeggen: totale onmacht.
De baby geeft het op ‘te vragen’ wanneer dit geen enkele zin heeft en er is sprake van deconditionering. Dit verwijst naar het door Seligman beschreven Learned Helplessness Syndrome[15].
Invloed op de hechting
Van een geautoriseerde richtlijn voor huilbaby's gaat een grote mate van beïnvloeding naar ouders en opvoeders uit. De richtlijn spreekt over 'anticiperende voorlichting voor onrustige baby's' als het gaat om gezonde baby's die hun draai even niet vinden. Het advies spoort opvoeders aan de neiging om sensitief te reageren op de huilende baby uit te schakelen als hij moet slapen. Opvoeders ontzeggen de baby dan zorg op momenten dat zij dat nodig heeft. Onze grote zorg is dat opvoeders het advies zo opvatten dat ze elke baby met een gerust hart een tijd alleen in zijn bed kunnen laten huilen. Bijvoorbeeld tijdens een huiluurtje aan het eind van de dag of op een moment dat het de ouder niet uitkomt. Helaas worden deze geluiden in de praktijk al waargenomen. Zie bijvoor- beeld het artikel ‘Reinheid, rust en eenzaamheid’ in het blad Kraamzorg[16].
De aanpak in de richtlijn is volstrekt strijdig met de uit- komsten uit onderzoeken naar de ontwikkeling van veilige hechting[17-21]. In deze onderzoeken wordt bij herhaling gevonden dat er een positief verband bestaat tussen snel oppakken en troosten en afname van het huilen. Ouders kunnen huilen voorkomen door te zorgen voor nabijheid, veel fysiek contact, snel oppakken en troosten..
De studie van St. James-Roberts et al[20]werd speciaal opgezet met als doel een gedisciplineerde aanpak (zoals de aanpak van regelmaat, voorspelbaarheid en prikkel - reductie (RVP) in de richtlijn), te vergelijken met zorg die gebaseerd is op het bieden van nabijheid. In deze studie waren drie onderzoeksgroepen.
1. London - voeden en verzorgen op schema om de 3 à 4 uur, relatief traag reageren op huilen, 's nachts in de wieg slapen;
2. Kopenhagen - veel fysiek contact in de zorg en snel reageren op huilen, 's nachts combinatie van slapen in de wieg en 'co-slapen';
3. een groep die 'attachment-parenting' voorstaat - zo veel mogelijk dragen en veel samen slapen.
Uit dit onderzoek kwam (opnieuw) naar voren dat de meest tevreden en rustige baby's het meest getroost en opgepakt werden. Londense baby's huilden 50% meer in week 2 en 5 dan in beide andere groepen. In de groep van ouders die 'attachment parenting' toepaste bleken baby's (met 12 weken) vaker wakker te worden in de nacht. Als ouders dat willen voorkomen verdient het aan- beveling, net als de Deense ouders deden, meer verschil aan te brengen in zorg gedurende de dag en de nacht.
Het werkt contraproductief wanneer ouders kiezen voor een gedisciplineerde aanpak en hun baby laten huilen, niet oppakken en veel in een wieg te slapen te leggen.
Leren omgaan met huilen
In de richtlijn is geen aansporing of ondersteuning voor ouders om bij het slapen gaan goed te luisteren naar het huilen van hun (pasgeboren) baby en op basis van ervaring met hun kind te beslissen welk huiltje betekent dat de baby hulp nodig heeft en welk niet. Ouders krijgen niet de kans differentieel responsief te zijn, zij moeten de baby op basis van de RVP-aanpak voor het goede doel een kwartier tot een half uur alleen laten en de kook- wekker zetten voor een objectief tijdsbewustzijn.
Sensitieve responsiviteit vraagt van ouders niet dat ze bij elke kik reageren. Ook overprotectie is nadelig voor de baby. Sensitieve responsiviteit vraagt een juiste inschatting of interpretatie van het gedrag van de baby, op grond waarvan ouders uitmaken of 'ingrijpen' nodig is. Ouders leren hun baby en zichzelf in de relatie tot de baby
14 TvV januari 2009 • KNOV
_0477C_200577 - januari.pdf - pag.14 LET OP !!! Lage resolutie! December 19, 2008
steeds beter kennen. Huilen kan oude gevoelens van onmacht oproepen bij ouders en het is een kunst daar goed mee om te gaan. Leren ouders die kunst verstaan dan zullen zij de baby, naar mate hij ouder wordt, meer en meer ruimte laten onrust of emoties zelf het hoofd te bieden.
Voor heel jonge baby's is prompte actie, veel dragen, troosten en koesteren hard nodig. Dat biedt ervaringen die lijken op het leven in de baarmoeder, waar het voort- durend warm was en de baby de hele dag gedragen en (door de baarmoederwand) aangeraakt werd. Het horen van moeders hartslag, het voelen van de warmte van haar huid, het meebewegen op bewegingen van de moeder herkennen baby's van voor de geboorte en zijn voor hen vertrouwd. Voor de geboorte is de baby gewend aan co-regulatie op alle vlakken van ontwikke- ling (fysiek en psychisch).
Baby's hebben het naar mate ze ouder worden minder nodig dat ouders hen voortdurend steunen en oppakken.
Zij hebben er baat bij als zij aangespoord worden uitda- gingen zelf het hoofd te bieden. Iets anders wordt het als baby's overstuur raken en er teveel uitdaging op hun pad komt. Iedere sensitief-responsieve ouder zal in zo'n situatie toesnellen en het ongemak ook voor de oudere baby wegnemen of verzachten.
Gedragsdeskundigen en psychologen kunnen een gezin ondersteunen gedurende de periode van ontroostbaar huilen en ouders verwijzen naar de juiste hulp.
Rexwinkel[22]schrijft: ‘Vroege ervaringen in de interactie
tussen ouders en hun jonge kinderen worden in het brein opgeslagen en laten vaak onomkeerbare ‘littekens’
na[3]. Tegelijkertijd is de ontwikkeling ook weer flexibel en is er sprake van een plasticiteit van het brein.
Preventieprojecten en vroege interventies zijn dan ook van groot belang[23, 24]. Vroege interventies hebben altijd een curatief en (naar de toekomst toe) preventief aspect[25].’
De notitie ‘Standpunten NIP over omgaan met huilen’[26]
gaat uit van zeer uiteenlopende oorzaken die kunnen leiden tot overprikkeling en veel huilen. Het is belangrijk bij professionele hulp samen met ouders te zoeken naar mogelijke oorzaken voor de onrust bij de baby en niet bij voorbaat de vinger te wijzen in de richting van een verkeerde aanpak door de ouders. Het NIP onderstreept dat alle ouders van baby's keuzemogelijkheden hebben, en dat zij kunnen leren wat de voor- en nadelen zijn van diverse manieren van omgaan met huilen. Deze keuze- mogelijkheden dienen hen echter wel geboden te worden!
Preventie
Welke mogelijkheden zijn er voor preventie van ontroost- baar huilen van baby’s? Uit onderzoek is gebleken dat angst en stress van de moeder tijdens de zwangerschap gerelateerd is aan prikkelbaarheid en ontroostbaar huilen van de baby na de geboorte[27-31]. Ook lijkt er een relatie met vroeggeboorte[32]. Het NIP pleit ervoor hoog in te zetten op het voorkómen van stress en depressie tijdens de zwangerschap, en het voorkómen van vroeggeboorte, zodat er minder baby's worden geboren met ontregeling van het stressregulatiesysteem.
Meer informatie: Reactie op de concept-richlijn Aanpak excessief huilen bij zuigelingen (april 2008) en
Standpunten NIP bij omgaan met huilen (oktober 2008).
Deze notities zijn te downloaden op de website van het NIP: www.psynip.nl (klik op: NIPsectoren; secties; Het Jonge Kind) De sectie Het Jonge Kind werkt nauw samen met Stichting Babywerk, waarvan Sylvia Nossent voorzit- ter is (zie www.babywerk.net). Doelstelling van de stich- ting is de psychische gezondheid van baby's te bevorde- ren door babydeskundigen te informeren en met elkaar in contact te brengen. ■
De literatuurverwijzingen treft u aan op pag. 15a van de digitale versie van het tijdschrift
© Bionda Heeringa
15a TvV januari 2009 • KNOV
Verwijzingen pag. 12-15
Ondersteun de relatie bij overmatig huilen
1. RIVM / Centrum JGZ. Richtlijn Aanpak excessief huilen bij zuigelingen, 2008
2. Sleuwen BE. Infants that cry excessively. The effect of regularity and swaddling. Proefschrift Universiteit Utrecht, 2008
3. Schore A. Affectregulation and the origin of self. The neurobiology of emotional development. Lawrence Erlbaum Associates, 1994
4. Nemeroff CB Neurobiological Consequences of Childhood Trauma.
In: Journal of Clinical Psychiatry 2004; 65 (suppl 1): 18-28 5. Riksen Walraven, M. Babyhersenen groeien door goed contact.
De Volkskrant, 7 maart 2002
6. Commons ML, Miller PM Children Need Touching and Attention. In:
The Harvard University Gazette, 09 april 1998 Zie:
http://www.hno.harvard.edu/gazette/1998/04.09/ChildrenNeedTou.html 7. Perry BD, Pollard RA, Blakley TL, Baker WL, Vigilante, D. Childhood trauma, the neurobiology of adaptation, and 'use-dependent' develop- ment of the brain: How 'states' become 'traits'. Infant Mental Health Journal.1995; 16(4): 271-291
8. Cozolino L. The Neuroscience of Human relationships. New York, London: W.W. Norton & Company, 2006
9. Anisman H, Zaharia M, Meaney M, Merali Z. Do early-life events per- manently alter behavioral and hormonal responses to stressors?
International Journal of Developmental Neuroscience 1998; 16:149-164 10. Francis D, Meaney M. Maternal care and the development of stress responses. Current Opinion in Neurobiology, 1999; 9: 128-134 11. Kuhn C, Schanberg S. Responses to maternal separation: mechanisms and mediators. International Journal of Developmental Neuroscience, 1998; 16: 261-270
12. Field T. Touch. Massachusetts Institute of Technology, 2001 13. Gerhardt S. Why love matters. How affection shapes a baby's brain.
Hove and New York, Brunner-Routledge, 2004
14. Bosch I. De onschuldige gevangene. Over opvoeden en overleven.
Amsterdam/Antwerpen: Uitgeverij L.J.Veen, 2007: 77-78 15. Seligman M. Helplessness. San Fransisco: Freeman, 1975 16. Geeurickx, L. Rust, regelmaat en eenzaamheid. Vakblad Kraamzorg, mei/juni 2008: 4-7
17. Bell SM, Ainsworth MD. Infant Crying and Maternal Responsiveness.
Child Development, 1972; 43:1171 – 1190
18. Hubbard FO, Van IJzendoorn MH. Maternal unresponsiveness and infant crying across the first nine months: A naturalistic longitudinal study. Infant Behavior and Development. 1991; 14: 299-312
19. Van IJzendoorn MH, Hubbard FO. Infant crying and maternal respon- siveness during the first year related to infant-mother attachment at 15 months. Pub.Med 2000; 2 (3): 371-391
20. Hunziker UA, Barr RG. Increased carrying reduces infant crying: a randomized controlled trial. Pediatrics 1986; 77: 641-648
21. St. James-Roberts I, Alvarez M, Csipke E, Abramsky T, Goodwin J, Sorgenfrei E. (2006) Infant crying and sleeping in London, Copenhagen and when parents adopt a 'proximal' form of care. Pediatrics, 2006;
117(6): 1146-1155
22. Rexwinkel M. Psychotherapeutische consultatie. Vijf keer praten over uw baby of peuter. Achtergrondinformatie voor verwijzers en andere pro- fessionals, behorende bij de folder 'Vijf keer praten over uw baby of peuter'. 2005 Zie: http://www.psychoanalytischinstituut.nl/ behande- ling/kinderen_en_jeugd/0_3_jarigen.php
23. Olds DL, Kitzman H. (1993). Review of research on home visiting for pregnant women and parents of young children. The Future of Children.
1993; 3(3): 53-92
24. Slade, A. Keeping the Baby in Mind. A Critical Factor in Perinatal Mental Health Bulletin of Zero to Three. 2002; 22 (6): 10-16 25. De Gangi, G. Paediatric Disorders of Regulation in Affect and Behaviour. Academic Press: San Diego, 2000
26. NIP, Standpunten NIP over omgaan met huilen, 20 oktober 2008 27. Van der Wal MF, Van Eijsden M, Bonsel GJ. Stress and emotional pro- blems during pregnancy and excessive infant crying. Journal of develop- mental and behavioral pediatrics. 2007; 28: p. 431-7
28. Mennes M. Longitudinal study on the effects of maternal anxiety during pregnancy: Neuropsychological and neurophysiological examina- tion of cognitive control in the adolescent offspring. Proefschrift Katholieke Universiteit Leuven, 2008
29. Robles de Medina P. De invloed van prenatale angst en stress bij moe- ders op neurogedragsontwikkeling van kind/volwassene. Proefschrift Universiteit Utrecht, 2004
30. Talge NM, Neal C, Glover V. Antenatal maternal stress and long-term effectson child neurodevelopment: how and why? Journal of Child Psychology and Psychiatry 2007; 48 (3/4): 245–261
31. Van den Bergh B, Marcoen A. High Antenatal Maternal Anxiety is related to ADHD Symptoms, Externalizing Problems, and Anxiety in 8- and 9-Year-Olds. Child Development. 2004; 75(4): 1085-1097 32. Nathanielsz P, Vaughan C. The prenatal prescription. A state-of-the- art program for optimal prenatal care. New York, Quill. Harper Collins Publishers, 2001
_0477G_200577 - januari internet.pdf - pag.1 LET OP !!! Lage resolutie! December 19, 2008
Vanuit lactatiekundig perspectief hebben wij met grote bezorgdheid kennisgenomen van de (concept) richtlijn
‘Aanpak van excessief huilen bij zuigelingen’. Onze notitie[1], ondersteund door alle Nederlandse borst - voedingorganisaties (verenigd in de SBO) en het Kennis - centrum Borstvoeding, behandelt de volgende aspecten:
1. het welslagen van borstvoeding;
2. de emotionele en psychologische ontwikkeling van het kind;
3. verwachtingspatronen van ouders en samenleving;
4. het onderliggende onderzoek en de ‘marketing’ van de resultaten.
1. Het welslagen van borstvoeding
Menselijke melk heeft het laagste gehalte vet en proteïne van alle zoogdieren. Dit verklaart waarom de intervallen tussen voedingen onder natuurlijke omstandigheden kort zijn. Frequente voedingen zijn normaal biologisch gedrag[2]. Mensenkinderen zijn bij de geboorte extreem immatuur en voltooien een substantieel deel van hun fysieke en neurologische ontwikkeling buiten de baarmoeder[3]. Tot de leeftijd van negen maanden tot een jaar is een kind volledig afhankelijk van met name de moeder voor de bevrediging van zijn fysieke behoeften. Scheiding van de moeder leidt tot de ‘separation distress call’, huilen dat erop is gericht om de moederlijke nabijheid en het fysieke contact te herstellen[4].
Het laten huilen van een kind veroorzaakt vermoeidheid en onrust, wat leidt tot hoge cortisolspiegels. Dit belemmert het effectief zuigen aan de borst, de spijsvertering en de opname van voedingsstoffen. Veelvuldig lichaamscontact met de moeder heeft een positieve uitwerking op zowel de moeder als de baby. Huidcontact bevordert bij beiden de aanmaak van oxytocine. Dit hormoon verzorgt de toe- schietreflex tijdens het voeden. Daarnaast bevordert het de interactie door sensitiviteit en responsiviteit, reduceert het stresshormonen, bevordert het de spijsvertering en de opname van voedingsstoffen en creëert het bij herhaaldelijk hoge pieken een blijvend positief effect op het fysieke en psychologische evenwicht van zowel moeder als kind[5]. Het is daarom noodzakelijk dat de baby onbeperkt
toegang heeft tot de borst om de lactatie goed op gang te brengen en te houden. Het aantal voedingen kent in de periode direct na de bevalling een minimum van acht effectieve voedingen per 24 uur, geen maximum. Later is er een ruime variatie in het aantal voedingen mogelijk.
De moedermelkproductie wordt met name bepaald door de mate waarin de baby de borst ledigt[6]. Het begrenzen van de intervallen tussen de voedingen heeft een nega- tieve invloed op de zelfregulering van de productie van de melk en de intake door de baby. Toenemend huilen bij een baby kan heel goed een signaal zijn van honger, al dan niet veroorzaakt door een teruglopende melk - productie. De voedingsfrequentie wordt ook beïnvloed door de opslagcapaciteit. Dit is de hoeveelheid melk die een borst tussen twee voedingen kan bevatten. Bij geringere opslagcapaciteit zijn meer voedingen nodig om voldoende melkoverdracht te garanderen dan bij een grotere opslagcapaciteit[6].
Het kenmerkende slaappatroon van baby's gedurende de eerste maanden van hun leven is er een van frequente, korte perioden van slaap afgewisseld door wakkere perioden die gepaard kunnen gaan met huilen en onrust.
In de avonduren kan sprake zijn van ‘clustervoeden’, veel voedingen in een zeer kort tijdsbestek of een lange sessie van voeden, waarbij voortdurend wordt gewisseld van de ene naar de andere borst. Het slaappatroon van borst - gevoede baby's wordt soms beschreven met formuleringen als “hazenslaapjes”, “niet op eigen kracht in slaap komen”
en “te vroeg wakker worden.” Dit is in veel gevallen op onjuiste verwachtingspatronen en veronderstellingen geba- seerd en verhindert een goed begrip van de fysiologie van de lactatie en het slaapgedrag dat daaraan is gekoppeld.
2. De emotionele en psychologische ontwikkeling van het kind
Het hechtingsproces kan bij de pasgeborene gemakkelijk worden verstoord. Scheiding van de moeder leidt tot huilen, waarmee het ‘protest-despair-detachment’-proces in gang wordt gezet. Dit veroorzaakt een verhoging van de stresshormonen. Stimulans van de huid door
lichaamscontact, maar ook auditieve en visuele nabijheid vertalen zich in een minder defensieve attitude, geneigd- heid tot interactie, verbeterd leervermogen, empathie, vertrouwen en liefdevolle gevoelens[7].
Lactatiekundig perspectief op
‘aanpak van excessief huilen’
Marianne Vanderveen-Kolkena en Stephanie Pots
Marianne Vanderveen-Kolkena is lactatiekundige en Stephanie Pots is kinderpsycholoog en lactatiekundige
Borstvoeding geven is dan ook een relatie, die niet alleen is bedoeld voor de overdracht van calorieën; het gaat zeer zeker ook om het contact[8].
Door het beleid dat de richtlijn voorstelt, worden diverse van de bovengenoemde mechanismen in gevaar gebracht.
Dit blijkt in de praktijk geregeld tot ondermijning van de borstvoedingsrelatie te leiden. Het ontmoedigen en afremmen van de responsiviteit van ouders richting hun kind is daarvan een belangrijk onderdeel.
3. Verwachtingspatronen van ouders en samenleving
Er is geen biologische en ook geen antropologische onder- bouwing te vinden voor het idee dat kinderen zo snel mogelijk in staat moeten zijn om zelfstandig te functio- neren. Daar is het immature brein in de vroege periode post partum niet klaar voor. Volwassenen om het kind heen dienen geïnformeerd te worden over het feit dat een kind in deze levensfase nog niet tot zelfregulatie in staat is. Pas wanneer een kind zich veilig heeft kunnen hechten, zal het in staat zijn zelf met aanvankelijk geringe en later ook grotere stress om te gaan. Ouders aanmoe- digen om huilen als signaal van onvrede te negeren, is schadelijk voor de lichamelijke en psychische gezondheid van het kind.
4. Het onderliggende onderzoek en de
‘marketing’ van de resultaten
De (concept) richtlijn ‘Aanpak van excessief huilen bij zuigelingen’, 2007 is een vervolg op de nota ‘Inbakeren’, 2001. Deel 1 van de Richtlijn is nieuw en gebaseerd op onderzoek van Van Sleuwen, ‘Comparison of behavior modification with and without swaddling as interventions for excessive crying’[9].
Bij het werven van deelnemers aan het onderzoek is de volgende definitie voor excessief huilen gehanteerd:
“huilen dat zich voordoet langer dan drie uur per dag, minstens drie dagen per week, gedurende de drie voor- gaande weken”[10]. Beslissend voor uiteindelijke deelname aan het onderzoek was de perceptie van ouders en/of artsen met betrekking tot de mate van huilen. De onder- zoekers hebben voor dit subjectieve criterium voor deel- name gekozen omdat het de ouderlijke perceptie is die leidt tot frustratie en ongewenste reacties naar de baby toe.
Het is niet uitgesloten dat de ouders een onjuist ver- wachtingspatroon hebben ten aanzien van biologisch normaal babygedrag.
De definitie van Wessel voor excessief huilen is objectiever en dus beter meetbaar. Een groot deel van de onderzoeks- populatie zou bij hanteren van deze meer meetbare
17 TvV januari 2009 • KNOV
© Bionda Heeringa
_0477C_200577 - januari.pdf - pag.17 LET OP !!! Lage resolutie! December 19, 2008
definitie helemaal niet geïncludeerd zijn. De onderzoekers geven aan dat slechts 32,3% van de kinderen van wie de ouders aangaven dat ze meer dan drie uur per dag huilden, dit ook werkelijk deden. Dit betekent dat bijna 68% van de kinderen niet excessief huilde, maar wel aan het onderzoek meedeed. Hier wordt duidelijk dat perceptie en realiteit fors van elkaar kunnen verschillen. Het wekt verbazing dat dit onderscheid niet voorafgaand aan het onderzoek is gemaakt.
De Richtlijn vermeldt dat het onderzoek een “gerandomi- seerde gecontroleerde trial” is. Deze term is onjuist, aangezien er in de onderzoeksopzet geen controlegroep zónder interventie is opgenomen.
De onderzoeksgroep is gevolgd tot de leeftijd van veertien weken. Zonder prospectief, longitudinaal vervolgonderzoek kan echter niet worden gezegd dat de interventie zonder risico’s voor de korte of de lange termijn kan worden toegepast. Niet duidelijk wordt op welke wijze het afgenomen huilen is gecorrigeerd voor het effect dat de toegenomen aandacht als gevolg van deelname aan dit onderzoek op de ouders kan hebben. Ook is een aantal demografische karakteristieken als plaats in de kinderrij en roken van moeder tijdens onderzoeksperiode nauwe- lijks uitgewerkt.
Als één van de sterke punten van het onderzoek wordt genoemd dat de kinderen, ondanks een toename van het huilen op de eerste dag, snel hun protest opgaven en zich leken aan te passen aan de nieuwe routine. Met deze veronderstelling wordt voorbij gegaan aan onder- zoek dat duidelijk uitwijst dat er bij dergelijk gedrag geen sprake is van gewenning en aanpassing, maar van terug- trekking als gevolg van vermoeidheid en wanhoop[11].
De Richtlijn heeft inbakeren in de adviezen opgenomen, terwijl het onderzoek in de conclusie duidelijk aangeeft dat “swaddling did not bring any benefit when added to
regularity and stimuli reduction in baby care.” Het wekt dan ook verbazing dat in de Richtlijn zoveel aandacht aan het inbakeren wordt besteed.
Er is geen evidence voor toepassing van de maatregel die als interventie is voorgesteld en nu als preventie wordt gepresenteerd. Bovendien is het feit dat de Richtlijn met behulp van sponsoring door een kunstvoedingfabrikant breed in het land onder de aandacht werd gebracht, flagrant in strijd met de internationale WHO-code.
Daar waar de onderzoekers min of meer waarschuwen voor de neiging van eerstelijns zorgverleners om “through lack of evidence-based interventions” allerlei “coping strategies” aan te bieden, wordt in de Richtlijn inbakeren aanbevolen, terwijl het geen interventie is, die op grond van onderzoek als zinvol en heilzaam kan worden aange- merkt. De Richtlijn is ondanks de conceptstatus al breed in het land geïntroduceerd en JGZ consultatiebureaus geven de informatie op sommige plekken tamelijk routine- matig mee, ook aan ouders die helemaal geen klachten hebben over het huilen van hun baby.
Deze combinatie (geen evidence voor preventie en toch implementeren) is zorgwekkend en moet vanuit weten- schappelijk oogpunt als niet valide worden aangemerkt.
Verder worden diverse aanbevelingen in de Richtlijn gepresenteerd als zijnde gebaseerd op het onderzoek, terwijl het onderzoek zich met deze onderwerpen niet heeft beziggehouden. Veel van de adviezen uit de Richtlijn zijn niet getoetst door andere disciplines op het gebied van moeder- en kindzorg en kunnen, op grond van de eerste paragrafen van deze notitie, dan ook als zeer discutabel worden aangemerkt. ■
De literatuurverwijzingen treft u aan op pag. 18a van de digitale versie van het tijdschrift
© Bionda Heeringa
18a TvV januari 2009 • KNOV
Verwijzingen pag. 16-18 Lactatiekundig perspectief op
‘aanpak van excessief huilen’
1. Vanderveen-Kolkena M, Pots S. Notitie in reactie op de (concept) richt- lijn ‘Aanpak van excessief huilen bij zuigelingen’. Juni 2008
2. Bergman N. Kangaroo Mother Care: restoring the original paradigm for infant care and breastfeeding, presentation at Ottawa Valley Lactation Consultant conference. Ottawa, ON, 2005
3. Montagu A. Touching: The human significance of the skin. New York, Harper & Row, 1986
4. Christensson K, Cabrera T, Christensson E, Uvnäs-Moberg K, Winberg J. Separation distress call in the human neonate in the absence of mater- nal body contact. Acta Paediatr. 1995 May;84(5):468-73
5. Uvnäs-Moberg K, Petersson M. Oxytocin, a mediator of anti-stress, well-being, social interaction, growth and healing. Z Psychosom Med Psychother. 2005;51(1):57-80
6. Kent JC, Mitoulas LR, Cregan MD, Ramsay DT, Doherty DA, Hartmann PE. Volume and frequency of breastfeedings and fat content of breastmilk throughout the day. Pediatrics, March 2006; vol. 117(3) e387-e395 7. Uvnäs-Moberg K. The Oxytocin Factor: Tapping the hormone of calm, love and healing. Da Capo Press, 2003
8. Harlow HF. The Nature of Love, Am Psychol. 1958; 13, 673-685 9. van Sleuwen BE, L’Hoir MP, Engelberts AC, Busschers WB, Westers P, Blom MA et al. Comparison of behavior modification with and without swaddling as interventions for excessive crying, J Pediatr. October 2006;149(4) 512-517
10. Wessel MA, Cobb JC, Jackson EB, Harris jr GS, Detwil AC. Paroxysmal fussing in infancy, sometimes called colic. Pediatrics,1954;14(5) 421-435 11. Bowlby J. Attachment and loss, Vol. 2: Separation, New York, Basic Books, 1973
_0477G_200577 - januari internet.pdf - pag.2 LET OP !!! Lage resolutie! December 19, 2008
