Multidisciplinaire richtlijn Preventie, signalering, diagnostiek en behandeling van excessief huilen bij baby’s Auteurs

Multidisciplinaire richtlijn

Preventie, signalering, diagnostiek en behandeling van excessief huilen bij baby’s

Auteurs

Drs. W. La Haye, Dr. A.C. Engelberts, Mw. I.K.F. Tiemens -van Putten, MSc, Dr. L.A. van Vlimmeren, Mw. M. de Ruiter, Dr. P.L.B.J. Lucassen, Dr. S. Nossent, Drs. M. van Noort, Drs. H.B.M. van Gameren- Oosterom, Dr. M.M. Boere-Boonekamp, Dr. M.P. L’Hoir, Dr. B.E. van Sleuwen

Maart 2013

Inhoud van de presentatie

Definities Prevalentie Achtergrond

Inhoud van de richtlijn Ketensamenwerking

Definitie

Huilen kan beschouwd worden als een onderdeel van het normale gedragsrepertoire van een zuigeling. Het is betekenisvol gedrag dat een belangrijke functie heeft in de wederzijdse regulatie tussen baby en ouder. Vanuit een ontwikkelings- of evolutieperspectief is huilen vooral gehechtheidgedrag, dat wil zeggen dat het deel

uitmaakt van het aangeboren gedragsrepertoire en dat het essentieel is voor het bevorderen van nabijheid van ouders of verzorgers (in het bijzonder de moeder) - vooral wanneer er iets aan de hand is (Vingerhoets 2011).

Normaal huilen

Vergelijkbare huilpatronen gedurende eerste levensmaanden - onafhankelijk van verzorgingspatroon of opvoedstijl

Toename vanaf 2 weken (1 – 1,5u/dag)

Piek rond 6 – 8 weken (2 – 2,5u/dag)

Afname na 3 – 4 maanden (1 – 1,5u/dag)

Excessief huilen

Verpleegkundige definitie – leidend voor beleid

Een toestand waarin een op het oog gezonde baby perioden van veel huilen, jengelen en prikkelbaarheid laat zien, gedurende een aantal uren per dag en verscheidene dagen per week, waarbij de ouders vragen hebben en niet weten om te gaan met het huilgedrag van de baby

Definitie van Wessel

Een gezond en goed gevoed, maar prikkelbaar kind laat perioden van irritatie, jengelen of huilen zien van tenminste 3 uur per dag en gedurende minimaal 3 dagen per week voor een periode van ten minste 3 weken achtereen

Prevalentie

Prevalentiecijfers

•Prevalentie: 5 – 19% van de baby’s huilt excessief, afhankelijk van gekozen definitie

•Ouders rapporteren in 8.6 – 13% excessief huilen

•Bij < 5% lichamelijke oorzaak verklarend voor excessief huilen

Hypothesen oorsprong excessief huilen (1|3)

1.Excessief huilen is onderdeel van normaal, aangeboren gedragsrepertoire

2.Ziekte of pijn ligt ten grondslag aan excessief huilen 3.Excessief huilen heeft interne oorzaak

• Vertraagde ontwikkeling 24 uurs ritme

• Afwijking in functioneren centrale zenuwstelsel

• Teken van moeilijk temperament

Hypothesen oorsprong excessief huilen (2|3)

4.Excessief huilen is ontstaan door natuurlijke selectie en heeft evolutionaire voordelen

• Baby’s die hard huilden hadden in de prehistorie meer kans om opgepakt te worden

• Baby’s die gedrag ouders succesvol beïnvloedwn, beter overleven

Hypothesen oorsprong excessief huilen (3|3)

5.Excessief huilen komt voor uit niet goed op de zuigeling aansluitende zorg

• Ouders zijn emotioneel en fysiek onvoldoende in staat tegemoet te komen aan behoeften baby door ingrijpende gebeurtenissen

• Gevolg van gebrek aan regelmaat en voorspelbaarheid

• Ontstaat door gewoonten die niet aansluiten bij de biologie van baby’s en ouders

• Relatie tussen excessief huilen en emotionele beschikbaarheid ouders, mate van afstemming ouders en kinderen en kwaliteit van de hechting

Oorzaken

Gastro-oesofageale Reflux (GER) geen relatie

Urineweginfectie Urineonderzoek aanbevelen bij baby’s <4 maanden en ernstig excessief huilen

Voeding Melk zonder lactose – geen effect

Caseïne gehydrolyseerde melk – onvoldoende studies

Sojamelk – onvoldoende studies

Wei gehydrolyseerde melk – effect bij populatie baby’s die huisarts bezoek

Roken 2x verhoogde kans op excessief huilen

Depressiviteit en sociale stressoren Associatie met excessief huilen

Craniocervicale gewrichten (KISS-concept) Geen bewijs voor bestaan en geen relatie

Darmflora Meer onderzoek naar probiotica nodig

Achtergrond, doel

• Deze richtlijn is ontwikkeld om de preventie, signalering en aanpak van excessief huilen in de zorg voor zuigelingen die het betreft

binnen de gehele zorgketen te verbeteren

• Het eindproduct streeft naar een door de gehele keten

onderschreven manier van werken die ouders van huilbaby’s optimale steun biedt

• Richtlijngebruikers: beroepsbeoefenaren die met ouders en zuigelingen werken

• Doelgroep: excessief huilende zuigelingen tot 1 jaar

Afbakening (1|2)

• Advisering over preventie van en omgaan met excessief huilen

• Tijdige signalering van toenemend huilen, gevolgd door adviezen waarmee ouders worden geholpen en gesteund, opdat het huilen niet onnodig verder toeneemt. In dit stadium kan overleg met of hulp van een andere professional nodig zijn;

• Het afnemen van een uitgebreide anamnese op het

consultatiebureau door de jeugdverpleegkundige en -arts, waar bij problemen met borstvoeding ook de lactatiekundige bij kan

worden betrokken, zodat een passende keuze kan worden gemaakt voor hulp. In dit stadium kan overleg met of hulp inzetten van een andere professional nodig zijn;

Afbakening (2|2)

• Op grond van de uitkomst van de anamnese, eventueel hulp

inzetten van huisarts, kinderarts en/of gedragswetenschapper voor nadere medische en/of psychosociale diagnostiek

• Behandeling (behandelaar en locatie kunnen verschillen afhankelijk van diagnose)

• Monitoring van het vervolg na het inzetten van hulp.

Bij al deze stappen is het benoemen van de sterke kanten van ouders en kind een vast onderdeel (empowerment).

Inhoud van de richtlijn (1|3) H1 Inleiding

H2 Definitie van huilen

H3 Functies van huilen en hypothesen over de oorspong van excessief huilen

H4 Oorzaken van excessief huilen

H5 Signalering en differentiaal diagnostiek H6 Psychosociale problemen

H7 Invloed etniciteit H8 Effectieve therapie

H9 Beleid bij kwetsbare ouders en kinderen

Inhoud van de richtlijn (2|3)

H10 Gevolgen voor baby’s die excessief huilen vóór en na de leeftijd van 3 maanden

H11 Duur en follow-up van begeleiding aan gezinnen met een excessief huilende baby

H12 Anticiperende voorlichting tijdens zwangerschap en kraambed en in de jeugdgezondheidszorg

H13 Optimale samenwerking

H14 Stroomdiagram van de zorg bij excessief huilen H15 Randvoorwaarden

H16 Implementatie van de richtlijn en indicatoren H17 Lacunes in kennis

Inhoud van de richtlijn (3|3)

Bijlage 1 Model van ouder- en kindregulatie (risico’s en beschermende factoren) Bijlage 2 Interactie bij excessief huilen

Bijlage 3 Voorbeeld 24-uurs dagboek Bijlage 4 Inbakeren

Bijlage 5 Signaleringsinstrumenten en interventies Bijlage 6 Ingrijpende gebeurtenissen

Bijlage 7 Ketenzorg in Nederland

Bijlage 8 Leden kernredactie en klankbordgroep Bijlage 9 Verklarende woordenlijst en afkortingen Bijlage 10 Literatuurlijst

Anticiperende voorlichting

Tijdens zwangerschap, kraambed en in de jeugdgezondheidszorg

•Normaal huilgedrag, functie huilen (communicatie), slaap- en waakpatroon

• Zoeken naar afstemming tussen baby, moeder en vader

• Herkennen vermoeidheidssignalen

• Positieve aspecten ouderschap, versterken sensitiviteit, vertrouwen en relatie met kind

• Vaders betrekken bij het hervinden van de balans in jonge gezin

• Onderkennen stress, decompensatie, somberheid en/of angsten bij ouders

• Associatie roken – excessief huilen

Signalering Anamnese

1. Het ervaren probleem en de gevolgen voor ouders, kind en gezin 2. Oorzaken van excessief huilen en factoren van invloed

3. Competentie primaire opvoeder

4. Gezinssituatie: draagkracht / draaglast 5. Verwachtingen / wensen ouders

6. Aanpak tot nu toe en effect

Uitsluiten urineweginfectie Voeding

Differentiaal diagnostiek: pijn door medisch euvel (bv. oorinfectie), koemelkallergie, urineweginfectie, psychosociale problematiek

Ernst, frequentie, duur en ouderperceptie 24-uurs dagboek

Aanbevelingen

De professional legt aan ouders uit dat dat er zelden een medische oorzaak is voor excessief huilen.

Aanbevolen wordt om, indien er na gedegen anamnese, lichamelijk en psychosociaal onderzoek geen enkele aanwijzing is voor onderliggende pathologie, alleen bij kinderen jonger dan 4 maanden een

urineonderzoek te verrichten.

Indien er een gezinsanamnese is voor atopie, wordt koemelkallergie als mogelijke oorzaak overwogen (eliminatie-provocatietest volgens

protocol JGZ-richtlijn Voedselovergevoeligheid)

Psychosociale problemen – risicofactoren

Ouder: roken, stress tijdens zwangerschap en daarna, verslaving, angst/depressie, trauma, psychopatholgie, relatieproblemen, gebrek aan steun partner, gebrek pedagogische kennis/vaardigheden,

oververmoeidheid

Interactie: verstoorde ouder-kind interactie, moeilijke contactname door de baby en/of terugtrekken door de ouder, isolatie van het gezin, (dreigende) kindermishandeling

Kind: overprikkeling, stress, prematuriteit

Omgeving: éénoudergezin, weinig sociale steun, ingrijpende

gebeurtenissen, conflicten in familie of op het werk, geldproblemen, werkeloosheid, slechte huisvesting

Interactie bij excessief huilen

Ondersteuning en begeleiding

Elke aanpak begint met:

- Ouders erkennen, steunen en geruststellen

- Voorlichting geven over het normale huilpatroon, co- en zelfregulatie en over preventie van Shaken Baby Syndroom

- Afraden van voedingswisselingen (van borst- naar kunstvoeding of van kunst- naar kunstvoeding). Het stoppen van

borstvoeding om excessief huilen te verminderen, wordt afgeraden

Shaken Baby Syndroom (Inflicted Traumatic Brain Injury)

Het Shaken Baby Syndroom is een vorm van kindermishandeling waarbij een kind ernstig letsel heeft als gevolg van heftig schudden van het kind door een volwassene. In 28-80% gaat huilen aan het schudden/slaan vooraf.

Plegers (USA)

- 37% biologische vader

- 23% vriend van moeder / stiefvader - 4% mannelijke babysitter

- 12% biologische moeder - 18% vrouwelijke babysitter

Prevalentie Shaken Baby Syndroom Nederland

- Naar schatting 30 kinderen per jaar komen in het ziekenhuis met ernstig letsel als gevolg van schudden: 4 kinderen overlijden

- 5,6% van de Nederlandse ouders schudt, slaat of smoort zijn zuigeling in reactie op huilen

- De meeste kinderen die heftig worden geschud zijn < 1 jaar

Amerika

- 1 op 3 kinderen, binnengebracht in ziekenhuizen met SBS, sterft als gevolg van schudden

- 30 – 50% van deze kinderen hebben neurologische restverschijnselen

Waarom is risico van schudden zo groot bij kinderen?

- Groot en zwaar hoofd

- Nek- en schouderspieren slap en nog niet helemaal ontwikkeld - Hersenen en hersenweefsels niet volgroeid, dus kwetsbaar - Tere, kwetsbare bloedvaten die

makkelijk scheuren

Gevolgen van schudden

- Overlijden

- Verstandelijke handicap

- Verstoorde of vertraagde ontwikkeling - Verandering van karakter

- Lichamelijke handicaps, zoals verlamming en spasticiteit - Ernstige motorische stoornis

- Visuele stoornis - Gedragsproblemen - Leerproblemen

Preventie Shaken Baby Syndroom

Informeren van ouders kort na de geboorte over de gevaren van het schudden van een baby vermindert het voorkomen van het Shaken Baby Syndroom (reductie SBS 47%, New York USA)

- Wat is SBS?

- Wat zijn de gevolgen?

- Hoe kun je het voorkomen?

Universeel: alle ouders informeren!

Aanpak Nederland

JG Z

prenata voorlicle

hters verlosku

ndigekraa mzorg

Kernboodschap

Alle baby’s huilen. Dat is normaal. Maar soms wordt het je te veel.

Als je je boos voelt door het huilen van je baby:

1

2

3

Schud nooit en zoek hulp!

Aanbod concretiseren

- Adviezen over aanbrengen van regelmaat, voorspelbaarheid en prikkelreductie

- Inbakeren bij onvoldoende effect van regelmaat, voorspelbaarheid en prikkelreductie na 1 – 2 wkn of wanneer ouders moeite hebben met het aangeraden verzorgingspatroon

- Video interactie begeleiding (VIB) / video home training (VHT) - Babymassage

Regelmaat, voorspelbaarheid, prikkelreductie

Vermoeidheidsignalen

- Bleek worden

- Afwenden / wegkijken - Drukker worden

- Jengelen - Gapen

- In ogen wrijven

Eenduidigheid

Slapen in eigen wieg/ledikant op een rustige plek

Alleen zijn / spelen in de box bij wat langer wakker zijn (± 4-6 wkn)

Eenduidigheid brengt voorspelbaarheid

Wakker naar bed

Vanaf 3e/4e dag is voeden zonder in slaap vallen steeds vaker mogelijk

Waarom?

- Bed wordt bekend

- Baby zal slapen tot de honger hem wekt

Het bed en het te slapen leggen

Wakker in bed leggen, inslaaphuiltje mag Rugligging (vanaf geboorte)

Laag opmaken (voeten bij het voeteneind)

Laken en deken overdwars strak en ver onderstoppen Toedekken tot de kin

Voeden op verzoek

Wakker worden door honger is het uitgangspunt bij regelmaat Door aansluitend voeden volg je de behoefte van het kind

Voeden na ontwaken

= regelmaat

= voeden op verzoek

Prikkelreductie

Vermijden van te veel aan prikkels door:

- van hand tot hand gaan - radio en televisie

- gebruik van wipstoel - voortdurend vermaak

- mechanisch aangedreven speelgoed - de babygym onder de 3 maanden - slapen in de box

- veel bezoek/uitstapjes, die indruisen tegen het slaapritme van het kind

- onverwachte gebeurtenissen

Proces van regelmaat De eerste week

- Moment van starten - Het verzet

- Zweten

- Huilen bij inslapen en doorslapen - Dip op 2e of 3e dag

De volgende zes weken

- Beklijven van de gewoonte 7-8 weken na de start

- Regelmaat behouden, evt. inbakeren afbouwen

Wakkere tijden, slaaptijden

0 – 2 weken 30-45 min wakker per keer 2-3 uur slapen per keer

6-8 voedingen per 24 uur

2 – 6 weken 45-60 min wakker per keer 2-3 uur slapen per keer

6-8 voedingen per 24 uur

7 – 12 weken 60-75 min wakker per keer 2-3 uur slapen per keer

5-6 voedingen per 24 uur

3 – 5 maanden 1,5 uur wakker per keer 2 uur slapen per keer

5 voedingen per 24 uur

Valkuilen

- Verwennen (kan niet < 6 mnd), versus gewennen - Altijd willen troosten

- Alle huilen willen voorkomen - Regeldagen / ont-regeldagen - “Vrij” in bed leggen

- Dagritme aanwennen door slapen in box of wipstoel - Vermaak versus zelfredzaamheid

- Opgericht in plaats van liggend op schoot

- Spreken van dag / nachtritme óf slaap / waakritme - Moe laten worden om doorslapen te bevorderen

Inbakeren

Inbakeren bij onvoldoende effect van regelmaat, voorspelbaarheid en prikkelreductie na 1 – 2 wkn of wanneer ouders moeite hebben met het aangeraden verzorgingspatroon

Inbakeren – contra-indicaties

- Verschijnselen van mogelijke heupdysplasie - Aangetoonde of behandelde heupdysplasie - Koorts

- De eerste 24 uur na een vaccinatie - Ernstige luchtweginfecties

- Structurele zuigelingenscoliose

De jeugdarts moet de heupen gecontroleerd hebben op afwijkingen alvorens gestart mag worden met inbakeren.

Inbakeren – bijzondere omstandigheden

- Kinderen die veel spugen - Kinderen met eczeem

- Kinderen met neurologische afwijkingen - Kinderen van drugsverslaafde moeder - Pre- en dysmatuur geboren zuigelingen

Inbakeren kan alleen na overleg met en toestemming van de jeugdarts, huisarts of specialist.

Video Home-Training / Video Interactie Begeleiding

K-VHT kan ingezet wordt bij ouders van kinderen van 0 tot 4 jaar die spanning ervaren in de opvoeding of opvoedingsvragen hebben. Het gaat hier dan met name om ouders bij wie:

- de hechting met de baby onder druk staat of moeilijk tot stand lijkt te komen;

- de interactie met het kind onder druk staat door onbegrip, irritaties en machteloosheid;

- opvoedingsvaardigheden tekortschieten waardoor het contact met het kind negatief verloopt;

- de sociaal-emotionele ontwikkeling van het kind onder druk staat door problemen in de communicatie en het contact met het kind.

Doel

- Verbeteren van ouderlijke stress- en frustratieregulatie - Verbeteren afstemming tussen ouder en kind

- Vergroten draagkracht ouders te vergroten

- Voorkomen nadelige gevolgen van het huilen op interactie tussen ouder en kind

Methode

- Begeleiding in thuissituatie

- Korte video-opname dagelijks verzorgingsmoment - Samen met ouders terugkijken en bespreken opname - Maximaal 8 bezoeken

- Opleiding tot gecertificeerd video-hometrainer nodig

Babymassage

Babymassage kan ingezet worden bij baby’s van 6 weken tot 9 maanden

- Totale lichaamsmassage van baby´s, gebaseerd op een ritmische manier van masseren

- Ouder heeft volledige aandacht voor kind - Gemiddeld 5 bijeenkomsten van 1½ - 2 uur

- Naast babymassage adviezen over til- en draagtechnieken, buikkrampjes, emmeren, huil- en slaapgedrag en lichaamstaal

Doel

- Verbeterde ouder-kind interactie - Toename van slaap en ontspanning - Afname stressgerelateerde hormonen

Ondersteunende zorg – (nog) niet evidence based

- Moeder baby interventie - Stevig ouderschap

- Voorzorg

- Kinderfysiotherapie - Prelogopedie

- (Kinder)diëtetiek - Infant Mental Health - Baby Extra

- Babygroepen (Medisch kinderdagverblijven)

- Neonatale programma’s (bijv. IBAIP voor prematuren) - Psychiatrische behandelprogramma’s voor ouders

Ondersteunende zorg – geen bewijs of afgeraden

- Chiropractie, spinale manipulatie - Gedragsmodificatie in de vorm van:

- geleidelijk verlengen van de tijd tussen huilen en voeden in de nacht

- gedurende een door ouders gekozen tijdsduur dragen van de baby

- Een voedingsdieet (anders dan bij koemelkallergie vastgesteld aan de hand van een eliminatie-provocatie test)

- Simethicon (in Nederland verkrijgbaar onder de naam Infacol).

- Interventies zoals venkelthee

Kwetsbare ouders, extra aandacht!

- Moeders met angst en/of met weinig steun in de zwangerschap - Moeders met veel lichamelijke klachten

- Moeders en/of vaders met postnataal:

- veel stress

- veel angst of overbezorgdheid - depressieve symptomen

- onverwerkt trauma

- vooruitzicht er alleen voor te staan - tienerleeftijd

- drugs- of andere zware middelengebruik - werkloosheid

Kwetsbare kinderen, extra aandacht!

- Kinderen met vroeggeboorte (prematuur) en/of laag geboortegewicht (dysmatuur)

- Kinderen met specifieke akoestische kenmerken van het huilen:

hoog, indringend en hard huilen

Langdurig excessief huilen (> 4 maanden)

Kan leiden tot aanhoudende verstoorde interactie tussen ouders en kind en/of andere problemen op medisch of psychosociaal vlak

Hogere kans op:

- problemen bij voeden en slapen

- lichte ontwikkelingsachterstand (fijne motoriek)

- gedragsproblemen (hyperactief of opstandig gedrag) - lichamelijke problemen

- Prenatale stress, postnatale conflicten en psychopathologie bij ouders

- depressieve gevoelens bij moeder

Verwijzen – zie stroomschema

- Kinderfysiotherapeut - Maatschappelijk werk - Lactatiekundige

- Logopedist - (Kinder)diëtist

- Medische kinderdagverblijf (babygroepen) - Neonatoloog/kinderarts

- Pedagoog, kinder- en jeugdpsycholoog (o.a. Centrum voor Jeugd en Gezin, Bureau Jeugdzorg of Jeugd GGZ)

- GGZ, GZ-psycholoog, klinisch psycholoog, psychiater - Verslavingszorg

- AMK, Raad voor de Kinderbescherming

Ketenpartners

Duur en follow-up van begeleiding

Taak JGZ indien geen psychische, sociale of andere problemen bij de ouders (85% gezinnen)

Tijdens alle vaste contactmomenten JGZ signaleren van problemen - Consult gedragswetenschapper bij regulatieproblemen - Consult diëtist bij voedingsproblematiek

Vragen en discussiepunten

Contactinformatie

Contactgegevens NCJ : centrumjeugdgezondheid@ncj.nl