De auteurs Menne Voorwerk en Jannie van Rees studeerden in 2007 af als verloskundigen.
In hun afstudeer opdracht probeerden zij de volgende vraag te beantwoorden: leidt een abdominale echo bij 20 weken amenorroe-duur ter detectie van verhoogd risicofactoren voor vasa previa bij zwangeren tot een lagere perinatale morbiditeit en mortaliteit dan het huidige beleid? Zij voerden vervolgens een literatuuronderzoek uit en maakten een kosten-batenanalyse. In de database van Pubmed werd gezocht met de zoekterm ‘vasa previa’. Hierop werden 80 hits verkregen, waarna de limits ‘10 jaar’, ‘Engels’ en ‘humans’
werden ingevoerd. Hierop werden 32 hits verkregen. Dertien artikelen waren bruikbaar, omdat zij goed aansloten op de hoofdvraag of op de subvragen. Daarnaast werd via de sneeuwbalmethode via internet informatie gezocht en werden studieboeken geraad-pleegd.
De scriptie is op te vragen bij de auteurs:
jannie-t@telfort.nl Afstudeeropdracht
Menne Voorwerk-Evers en Jannie van Rees Daarnaast zal door de toenemende intramuralisering van
de verloskundige zorg tijdens de zwangerschap en tijdens de baring, de infrastructuur om de natale zorg extra -muraal te kunnen verlenen kunnen verdwijnen waardoor een thuisbevalling niet meer mogelijk is.
Verloskundige zorg met een hoge poortwachtersfunctie vraagt aan het begin van het zorgtraject een vaste en toekomstbestendige plaats voor de eerstelijn waarbij de vrije keus van zorgvrager alleen geldt binnen het echelon waartoe de zorgvraag volgens het protocol van selectie en verwijzing (in dit geval het Verloskundig Vademecum) behoort. Met een hoge poortwachtersfunctie van de eerste-lijn wordt de effectiviteit en de doelmatigheid van het systeem van de verloskundige zorg vergroot en is de mogelijkheid voor de aanstaande moeder om haar kind thuis ter wereld te brengen voor de komende decennia in Nederland veilig gesteld. ■
Referenties
(1) Klazinga NS, Delnoij DMJ, Kulu Glasgow I. Gezondheid, Zorg en Stelsel. Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport 2001.
(2) Verloskundig Vademecum 2003, College voor zorgverzekeringen Zoetermeer.
(3) Registratiehouder LVR-1: Stichting Perinatale Registratie Nederland, Utrecht.
(4) Wiegers e.a.. Behoefteraming verloskundigen 2004 – 2015. Nivel 2005.
Inleiding
Vasa previa staat bekend als een zeldzame maar ernstige complicatie. Het stellen van de diagnose vindt vaak pas bij het optreden van ruim vaginaal bloedverlies of postpartum plaats. De huidige risicoselectie voor vasa previa is het tijdens de partus middels een vaginaal toucher voelen naar vaten. Dit artikel is gebaseerd op een literatuur-onderzoek en gaat in op de mogelijkheden om prenataal de diagnose vasa previa te stellen, om zo de perinatale morbiditeit en mortaliteit te verlagen.
M.I. Voorwerk en J.C. van Rees zijn verloskundigen Correspondentie: jannie-t@telfort.nl
Vasa previa
Vasa previa is de aandoening waarbij foetale vaten, onbeschermd door de gelei van Wharton of door placenta-weefsel, in de vliezen vóór het voorliggende deel, over of in nabijheid van het ostium internum liggen[1-10]. Volgens de literatuur is de werkelijke incidentie van vasa previa onbekend, maar varieert van 1:1275 tot 8300 zwanger-schappen[2,3,5,7-9,11-14]. De meest gevonden incidentie is 1:2500 zwangerschappen[1,3,5,8,15]. Het is echter aannemelijk dat de aandoening onder gerapporteerd is. Het is immers mogelijk dat vasa previa niet als zodanig wordt herkend of wordt afgedaan als velamenteuze navelstrenginsertie (VNI)[8,14]. Over de incidentie van vasa previa in Nederland of specifiek in de Nederlandse eerstelijn is geen literatuur gevonden. In de LVR wordt vasa previa niet specifiek geregistreerd.
Oorzaak
Vasa previa ontstaat door de vorming van het onderste uterussegment, waarbij de placenta wordt opgetrokken, en het deel van de placenta dat over het ostium internum ligt atrofieert. Hierdoor ontstaat er een velamenteuze navelstrenginsertie (type 1) [5,12,15,16].
Vasa previa kan tevens ontstaan door vaten die twee lob-ben van een twee- of meerlobbige placenta verbinden, waarbij de onbeschermde vaten voor het ostium liggen:
type 2[8,12,15,16].
Predisponerende factoren
Vasa previa ontstaat uitsluitend in aanwezigheid van één (of meer) van de volgende predisponerende factoren:
een placenta previa in het tweede trimester, tweelobbige of bijplacenta en velamenteuze navelstrenginsertie[15,16]. De incidentie van deze afwijkingen aan de placenta is respectievelijk 5, 1,7 en 1%[1,2]. Als de placenta bij 20-23 weken amenorroeduur 20 mm of meer van het ostium af ligt, zal de placenta te allen tijde migreren (wanneer het onderste uterus segment gevormd wordt) en is er dus kans op vasa previa. Indien een placenta bij 20-23 weken het ostium internum meer dan 25 mm overlapt, zal de placenta previa aterme nog steeds persisteren, waardoor er dus geen vasa previa kan ontstaan[5]. Zwangeren met een aterme persisterende placenta previa worden naar de tweedelijn verwezen. De groep waarbij de placenta wel migreert, loopt een risico op het ontwik-kelen van vasa previa. Deze groep wordt doorgaans niet doorverwezen en blijft derhalve in de eerstelijn.
Fung en Lau onderzochten alle 48 gevallen van vasa
Type 1. Vasa Previa met velamenteuze navelstreng-insertie
Type 2. Vasa Previa met bloedvaten tussen twee lobben van een tweelobbige placenta
previa die in de periode 1980-1997 werden beschreven in de Engelstalige literatuur. Bij 81% van de gevallen werd vóór 30 weken amenorroeduur een laagliggende placenta aangetroffen [9]. In de algemene populatie zwangeren in Nederland is dit percentage minder dan 5%.
Een laagliggende placenta vóór 30 weken amenorroeduur zou dus één van de indicatoren kunnen zijn voor een mogelijke vasa previa aterme[1,9].
Gevolgen
Oyelese et al onderzochten retrospectief de determinanten van morbiditeit en mortaliteit bij 155 zwangerschappen die gecompliceerd werden door vasa previa[3]. Uit hun onderzoek bleek dat indien vasa previa niet ante partum wordt gediagnosticeerd, de perinatale sterfte 56% is.
Wanneer de diagnose wel ante partum wordt gesteld, en
een sectio caesarea wordt verricht, is de perinatale sterfte 3%. Uit overige gevonden literatuur (waarbij geen onderscheid wordt gemaakt tussen wel of niet prenataal gediagnosticeerde vasa previa) komt een mortaliteit van tussen de 30-100% naar voren[7,8,11,13,14].
Morbiditeit kan ontstaan zowel bij intacte als bij gebroken vliezen. Als de vaten intact blijven, kan door indaling van het caput compressie op de onbeschermde vaten blokkade van bloed- en zuurstoftoevoer naar de baby ontstaan. Dit kan leiden tot foetale deceleraties en bradycardie[2,8,9,12,17]. Een incidentie van het spontaan ruptureren van vasa previa of velamenteuze navelstrenginsertie wordt in de literatuur niet beschreven. Vliezen die (spontaan of artifi-cieel) zijn gebroken, kunnen in de loop van de bevalling verder ruptureren en alsnog een vat openhalen, want deze foetale vaten zijn sterk verbonden aan het over -liggende chorionvlies[2-10,17]. Vaten kunnen ook ruptureren bij het inbrengen van inwendige registratie[18]. Dit kan in hoog tempo leiden tot verbloeding van de foetus. Omdat de aterme foetus slechts 250-350 cc circulerend
bloed-volume heeft en de verbloeding geheel foetaal is, kan zelfs 60 cc bloedverlies al leiden tot foetale shock[8,9,19]. Tevens wordt vasa previa geassocieerd met intra-uteriene groeiretardatie, lage Apgarscore, retentio placentae, en noodzaak tot bloedtransfusie (38,7 - 58,5%)[3].
Prenatale diagnose en zwangerschapsduur bij geboorte zijn de belangrijkste determinanten van perinatale mortaliteit, lage Apgarscore en de noodzaak tot bloed-transfusie bij vasa previa (zie tabel 1)[3].
Fung en Lau vonden in hun review dat na instelling van een nieuw beleid (prenatale diagnose van vasa previa en een primaire sectio caesaerea) een significant lager aantal kinderen (p=0.003) doodgeboren werd, anemisch met transfusiebehoefte was (p=0.002) en een Apgarscore van
<7 na 5 minuten had (p=0.033)[9].
Screeningsmogelijkheden
Sepulveda en Nomiyama hebben beiden onderzoek gedaan naar de betrouwbaarheid van het vaststellen van de navelstrenginsertieplaats[11,17]. Uit beide studies bleek dat dit met grote mate van betrouwbaarheid middels een kleurendopplerecho vastgesteld kan worden. De onder-zoeken werden bij respectievelijk 587 en 832 zwangeren gedaan in het tweede en derde trimester. Bij 99-99,8%
bleek dat de navelstrenginsertie via abdominale kleuren -dopplerecho zichtbaar kon worden gemaakt. Er werd echografisch respectievelijk 6 en 8 maal een VNI vast -gesteld, waarvan de sensitiviteit 100% en de specificiteit respectievelijk 99,8% en 99,9% bedroeg. De positief voorspellende waarde was respectievelijk 83% en 87,5%
en de negatief voorspellende waarde bedroeg 100%.
Uit het onderzoek van Sepulveda komt naar voren dat screening middels 3D-echografie niet effectief is.
3D-echografie heeft een matige resolutiekwaliteit en vraagt meer tijd dan het gecombineerde gebruik van grayscale en kleurendopplerechografie. Bovendien is Prenataal gediagnosticeerd (N:61) Geen prenatale diagnose (N:94)
- Mortaliteit 3% - Mortaliteit 56%
- Gem. AS na 1 en 5 min: 8/9 - Gem. AS na 1 en 5 min: 1/4
- Bloedtransfusie: 3,4% - Bloedtransfusie: 58,5%
- 67,7% spoedsectio
(42,5% overlijdt daarna alsnog)
Belangrijkste determinanten ter voorkoming van perinatale mortaliteit, lage AS en de noodzaak tot bloedtransfusie bij VP:
- Prenatale diagnose (p < 0.001, OR 102.9) - AD bij geboorte (p=0.01, OR 0.77)
Bron:Oyelese Y, Catanzarite V, Prefumo F et al. Vasa Previa: The impact of prenatal diagnosis on outcomes.
The american College of Obstet. Gynecol. 2004;103 (3).
Tabel 1.
volgens het onderzoek van Sepulveda slechts bij 30% de insertieplaats vast te stellen[17].
Diagnosestelling
Een transvaginale kleuren Dopplerecho in het derde trimester is het meest geschikte diagnosticum voor het vaststellen van vasa previa[4,7,8,12]. Transvaginale echoscopie heeft de voorkeur boven transabdominale echoscopie omdat de beeldvorming hierbij minder beïnvloed wordt door o.a. maternale obesitas en de ligging van het kind.
Er kan tevens nauwkeuriger worden bepaald hoe de ligging van de foetale vaten zijn ten opzichte van het ostium internum. Betrouwbaarheid van de kleuren Dopplerecho om vasa previa vast te stellen, wordt in de literatuur niet genoemd. Het bewijs voor de perinatale diagnose vasa previa is immers moeilijk te leveren.
Post partum kan wel een VNI worden vastgesteld maar zelden worden voorliggende vaten tijdens een VT of amnioscopie gediagnosticeerd.
Vanwege de migratie van de placenta, is het meest geschik-te moment voor het sgeschik-tellen van de diagnose waarschijnlijk rond de 32 weken amenorroeduur. Daarnaast kan vasa previa gediagnosticeerd worden aan de hand van een cardiotocografie. Sinusoïdale foetale hartpatronen en bradycardieën kunnen de eerste tekenen zijn voor het stellen van de diagnose vasa previa. De conditie van de foetus is op dat moment echter al verslechterd[14]. Het middels vaginaal toucher ontdekken van vasa previa is niet betrouwbaar gebleken. Volgens onderzoeken uit de jaren ’50 bestaat er dan nog 58-73% mortaliteit[12]. Alternatieve methoden als MRI, speculumonderzoek, Kleihauertest of amnioscopie zijn ofwel duur of minder betrouwbaar of kunnen alleen durante partu worden gebruikt, waardoor de diagnose veelal te laat zal worden gesteld.
Beleid
Tot voor kort was het beleid in Nederland bij verdenking van vasa previa, gericht op het nastreven van een vaginale partus met CTG-bewaking. Indien neonatale overlevings-kansen voldoende geacht werden werd er bij het optreden van foetale nood een sectio caesarea gedaan[1]. Een advies over screening in de zwangerschap ontbrak. In maart 2008 heeft de NVOG haar advies ten aanzien van vasa previa aangepast. De richtlijn ‘bloedverlies in de tweede helft van de zwangerschap’ adviseert nu bij een laag- of voor-liggende placenta in het tweede of derde trimester middels een transvaginale echoscopie naar een eventuele vasa previa (navelstrenginsertie) te kijken[1]. Indien de diagnose ante partum wordt gesteld dient een electieve sectio te worden verricht. In de richtlijn van de NVOG wordt geadviseerd de sectio te verrichten tussen 35-37 weken, na toediening van corticosteroïden. Indien er tijdens de
partus een verdenking op vasa previa is, dient een spoed-sectio caesarea te worden verricht als de neonatale levenskansen voldoende geacht worden[1].
De werkgroep foetale echoscopie van de NVOG heeft onlangs het advies afgegeven tijdens het structureel echo-scopisch onderzoek (SEO) bij 20 weken ook aandacht te schenken aan de placentalokalisatie en de plaats van de navelstrenginsertie 18]. Hoewel de placentastructuur geen verplicht screeningsitem is, schrijft het SEO-protocol wel voor dat gekeken moet worden naar placentalo kalisatie.
Echter, onderzoek naar de navelstrenginsertie hangt af van de expertise van de echoscopist[20]. Het screenen op predisponerende factoren voor vasa previa bij alle zwangeren tijdens het SEO zou kunnen bijdragen tot het prenataal stellen van de diagnose en het verlagen van de mortaliteit en morbiditeit ten gevolge van vasa previa.
Beschouwing
Vasa previa is een aandoening die weinig voorkomt.
Als gevolg hiervan zijn er geen grote gerandomiseerde prospectieve onderzoeken te vinden. Veel van de gevonden literatuur betreft gevalsbeschrijvingen en retrospectieve onderzoeken. De literatuur geeft als incidentie van vasa previa 1:2500. Daarbij is zeer waarschijnlijk sprake van onderregistratie. Het screenen op predisponerende factoren voor vasa previa bij alle zwangeren tijdens het SEO zou kunnen bijdragen tot het prenataal stellen van de diagnose.
Met als gevolg het verlagen van de mortaliteit en morbidi teit ten gevolge van vasa previa. Uit verschillende onder -zoeken is gebleken dat dit screenen met een grote mate van betrouwbaarheid mogelijk is.
Ook komt uit die onderzoeken naar voren dat het controleren van de risicofactoren voor vasa previa tijdens het SEO nauwelijks extra tijd met zich meebrengt.
Het is dan ook aan te raden om in afwachting van een landelijke richtlijn regionaal afspraken te maken ten aan-zien van implementatie van screening op predisponerende factoren voor vasa previa in het SEO (mét bepaling van placentastructuur en navelstrenginsertieplaats). In het verlengde hiervan moet men afspraken maken over vervolgonderzoek bij aanwezigheid van deze predispone-rende factoren, zoals ook in de aangepaste richtlijn van de NVOG wordt geadviseerd.
Het blijft van belang dat verloskundigen zich er van bewust zijn dat de drie genoemde factoren predisponerend zijn voor vasa previa, juist als er geen vervolgonderzoek is ingezet. Dit om adequater te kunnen anticiperen op mogelijk ante- of peripartum bloedverlies.
Conclusie
Bij aanwezigheid van een twee- of meerlobbige placenta, velamenteuze navelstrenginsertie en/of placenta previa bij 20 weken amenorroeduur, is er een verhoogd risico op het
ontwikkelen van vasa previa. De grootste groep zwangeren met een risico op vasa previa bestaat uit vrouwen met een placenta previa bij 20 weken amenorroeduur waarbij de placenta vervolgens is gemigreerd. Bij deze groep kan zich derhalve aterme een vasa previa hebben ontwikkeld.
Zonder verdere complicaties zullen deze vrouwen onder controle zijn in de eerstelijn.
Complicaties kunnen optreden bij spontaan of artificieel gebroken, of zelfs bij intacte vliezen. De kans op perinatale mortaliteit is hoog. Gebleken is dat de meest effectieve manier om de perinatale morbiditeit en mortaliteit van vasa previa terug te dringen het prenataal stellen van de diagnose is. Uit onderzoek blijkt dat het meest aan -gewezen diagnosticum een transvaginale kleuren Doppler-echo in het derde trimester is. Screening op de predispo-nerende factoren tijdens het SEO kan de opsporing van vasa previa in de zwangerschap bevorderen. ■
Referenties
1. www.NVOG.nl/files/35_bloedverlies.pdf. maart 2008
2. Lijoi AF, Brady J. Vasa previa diagnosis and management. The Journal of the American Board of Family Practice. 2003; 16(6): 543-8.
3. Oyelese Y, Catanzarite V, Prefumo F et al. Vasa Previa: The impact of prenatal diagnosis on outcomes. Obstet Gynecol. 2004; 103(5): 937-942.
4. Oyelese Y, Chavez MR, Yeo L et al. Three-dimensional sonographic dia-gnosis of vasa previa. Ultrasound Obstet Gynecol 2004; 24 (2): 211-5.
5. Oyelese Y. Placenta previa and vasa previa: time to leave the Dark Ages. Ultrasound Obstet Gynecol 2001; 18(2): 96-9.
6. Oyelese Y, Sprong C, Fernandez MA et al. Second trimester low lying placenta and invitro fertilizaton: Exclude vasa previa. J. Matern-Featl Med 2000; 9: 370-372.
7. Lee W, Kirk JS, Comstock CH et al. Vasa previa: prenetal detection by three-dimensional ultrasonography. Ultrasound Onstet Gynecol 2000; 16 (4): 384-7.
8. Oyelese Y, Turner M, Lees C et al. Vasa Previa: an avoidable obstetric tradedy. Obstet Gynecol Surv. 1999; 54(2): 138-45.
9. Fung TY, Lau TK. Poor perinatal outcome associated with vasa previa: is it preventable? A report of three cases and review of the literature.
Ultrasound Obstet Gynecol 1998; 12: 430-3.
10. Heineman MJ, Bleker OP, Evers JLH et al. Obstetrie en Gynaecologie.
De voortplanting van de mens. 5e druk. Maarsen: Elsevier/Bunge, 2004.
11. Nomiyama M, Toyota Y, Kawano H. Antenatal diagnosis of velamen-tous umbilical cord insertion and vasa previa with color doppler imaging.
Ultrasound Obstet Gynecol 1998; 12: 426-429.
12. Lee W, Lee VL, Kirk JS et al. Vasa previa Prenatal diagnosis, natural evolution and clinical outcome. Obstet Gynecol. 2000; 95(4): 572-576.
13. Bhide A, Thilaganathan B. Recent advances in the management of placenta previa. Curr Opin Obstet Gynecol 2004; 16(6); 447-451.
14. Oyelese Y, Schwarzler P, Coats S et al. A strategy for reducing the mortality rate from vasa previa using transvaginal sonography with color doppler. Ultrasound Obstet Gynecol 1998; 12: 434-8.
15. Daly-Jones E, John A, Leahy A et al. Vasa Previa; a preventable Tragedy. Ultrasound 2008; 16 (1): 8-14.
16. Derbala Y, Grochal F, Jeanty P. Vasa previa. Journal of prenatal medici-ne 2007;1 (1):2-13.
17. Sepulveda W, Rojas I, Robert JA et al. Prenatal detection of velamen-tous insertion of the umbilical cord: a prospective color Doppler ultra-sound study. Ultraultra-sound Obstet Gynecol 2003; 21(6): 564-9.
18. www.vasaprevia.nl, april 2008
19. Collea V, Lewis M, Oyelese Y et al. Vasa previa: Are most perinatal deaths preventable? Contemporary Ob/Gyn 2003;48:43-56.
20. www.NVOG.nl/files/model_03_prot_seo_web.pdf maart 2006.
www.sikkingadvies.nl 3730 AA De Bilt tel 030 252 66 55
postbus 36