INTERNE
GENEESKUNDE
Magazine voor de internist
NUMMER 2 JAARGANG 5 JUNI 2014
Jaap Jan Zwaginga Hematoloog en hoogleraar Klinische Transfusiegeneeskunde Internistendagen 2014
‘Maastricht’ in woord en beeld
Dialysezorg in Paramaribo
Meer dialysepatiënten door verwaarloosde diabetes Wetenschap in de periferie Mark-David Levin
IN H OU D
JNIV
Hoe zit het met ….?
Ondernemer of in loondienst? 11 Verslag van de JNIV Opiniesessie 17 E-mail uit het buitenland 20 Pieta Wijsman was als vierdejaars aios vier maanden werkzaam in Paramaribo
Wetenschap in de periferie 26 Interview met dr. Mark-David Levin
Historie 28 Portret van prof. dr. Jaap de Graeff De knuppel in het internistenhok 31 Protocollen en richtlijnen
De medicus in het theater 34 Dokter Faust (4)
Yvo Smulders 36
Biomarkers van iets verdingds
INTERVIEW 4 Jaap Jan Zwaginga
Prof. Jaap Jan Zwaginga is sinds 17 januari dit jaar hoogleraar Klinische Transfusiegeneeskunde aan de Universiteit Leiden.
Bevlogen vertelt hij over de vele ontwikkelingen in zijn vakgebied.
“Hematologie is een van de mooiste vakken in de geneeskunde.”
INTERNISTENDAGEN 2014
VERSLAG 14 FOTOIMPRESSIE 16
Dr. C.J. Roosprijs 22
Dr. Marlies van der Goes ontving voor haar proefschrift de Dr. C.J.
Roosprijs. Een samenvatting van de genomineerde proefschriften en het juryrapport.
Nierdialyse en onderzoek in
Suriname 8, 12
Een gesprek met Glenn Uiterloo (Nationaal Nierdialyse Centrum Paramaribo) en onderzoekster Pieta Wijsman.
SAMsterdDAM 32 Impressie van het eerste
internationale congres acute geneeskunde.
RUBRIEKEN
INTERNE GENEESKUNDE 2 · 2014 1
De afgelopen weken stonden wat mij betreft wel in het teken van samen. Allereerst kwamen we samen tijdens de uitstekend bezochte Internistendagen. Ik probeer altijd presentaties en sessies bij te wonen die niet direct op mijn vakgebied liggen en vooral selectief te zijn in mijn keuzes.
Als internist ouderengeneeskunde in hart en nieren heb ik uiteraard een brede belangstelling.
Het bleek echter tijdens wel heel veel sessies ook te gaan over de oudere patiënt die de internist bezoekt met meer dan één ziekte. Ik ben ook aanwezig geweest bij de drukbezochte sessie van de JNIV. Aanvankelijk zou hier samen gediscussieerd worden over werkgelegenheid en hoe wij voor de belangen van de jonge klare internist kunnen opkomen. De discussie raakte uiteindelijk ook de ziel van ons vak: waarom zijn wij als internisten zo op onze plek in collectief georganiseerde gezondheidsbevorderende voorzieningen, zoals een ziekenhuis?
Dat wij van ons vak houden, dat wij voor onze patiënt staan en dat we massaal van puzzelen houden, dat spreekt inmiddels wel voor zich. Maar misschien moeten we toch wat krachtiger laten horen dat onze gezamenlijke denk- en innovatiekracht en vooral ook onze kracht in diversiteit maakt dat we zijn wie we zijn. Dat we door ook deel te nemen aan lokale, regionale en nationale formu- lariumcommissies, richtlijncommissies, multidisciplinair overleg, indicatorencommissies, medisch en interdisciplinair onderwijs, nascholing, bijscholing, klinisch en fundamenteel onderzoek, terwijl we daarnaast zorgpaden en kwaliteitsprojecten initiëren, laten zien dat wij samenwerkers pur sang zijn.
Soms is deze veelzijdigheid zo voor de hand liggend dat je er eigenlijk niet (genoeg) bij stilstaat.
In de meimaand, waarin ook de Europese samenwerking op de proef wordt gesteld, kwamen in Geneve meer dan 3000 internisten samen op het jaarlijkse congres van EFIM. Ook hier viel de belangstelling voor multimorbiditeit op, evenals de veelzijdige en enthousiasmerende activiteiten van ‘the Young Internists’. Het samen goede keuzes maken via www.shareddecisions.mayoclinic.org en de valkuilen van klinisch redeneren werden tijdens drukbezochte sessies op bevlogen wijze uit- gedragen. Heeft u al wel eens wat dieper nagedacht over hoe u ‘framing’ toepast in het gesprek met uw patiënten? En hoe u uitlegt aan uw patiënten waarom ze een antihypertensivum dienen te gebruiken? Het door ons voorgestelde diagnostisch en therapeutisch pad kent veel uitdagingen, maar wellicht is de grootste uitdaging het effectief communiceren met de individuele patiënt in onze spreekkamer over het samen inrichten van dit pad.
In april werd het Zorginstituut Nederland (ZiN) aan de Nederlandse zorgverlener gepresenteerd.
In december 2013 werd reeds bij wet vastgelegd dat het College voor Zorgverzekeringen (CvZ) kon worden omgebouwd in het ZiN. Naast de ‘oude’ taken van het CvZ zijn er nieuwe taken bijgekomen zoals het beoordelen en in het register opnemen van professionele standaarden. Maar ook heeft het ZiN de bevoegdheid gekregen om vast te stellen voor welke vormen van zorg een standaard nodig is. Voor het ontwikkelen van richtlijnen zijn wij als medische beroepsgroep heel lang alleen verantwoordelijk geweest. Nu ontwikkelen we in toenemende mate richtlijnen samen met onze doelgroepen en haar vertegenwoordigers.
En uiteraard stonden we op de ALV in Maastricht uitgebreid stil bij het proces dat ons moet samen- brengen in een Federatie voor de Nederlandse Medisch Specialist. Omdat we samen veel sterker staan als we dat aandurven met elkaar. En waarom niet? Er is immers meer dat ons bindt dan dat ons onderscheidt. Maar ik hoor/lees graag hoe u dat ziet. Mail me gerust als u vragen hierover hebt: sejaderooij@gmail.com.
Sophia de Rooij, voorzitter NIV
VA N D E V O O R ZI TT ER
Samen
COLOFON
Interne Geneeskunde, magazine voor de internist 5e jaargang, nummer 2, juni 2014 Redactie:
Johanneke Portielje (hoofdredacteur), Hans Ablij, Evert-Jan de Kruijf, Anne-Els van de Logt, Bas Oude Elberink, Marina Kapteyn- Brus
Redactie-adres:
Van Zuiden Communications B.V.
E-mail: kapteyn@ vanzuidencommunications.nl
Vormgeving en DTP:
HGPDESiGN Alphen aan den Rijn Uitgever:
Van Zuiden Communications B.V.
Postbus 2122
2400 CC Alphen aan den Rijn ISSN 2211-100X
© NIV, 2014
Website NIV: www.internisten.nl
INTERNE GENEESKUNDE 2 · 2014
4
‘Vele ontwikkelingen in de transfusiegeneeskunde’
“Transfusies gaan vrijwel altijd goed, maar kunnen ook grote ongewenste bij
werkingen hebben. Het onderzoek naar deze zeldzame incidenten vergt een speciale aanpak. Daarnaast zijn nieuwe therapieën in ontwikkeling met bloed en beenmergcellen”, zegt ‘internist in hart en nieren’ prof. Jaap Jan Zwaginga.
Hij is sinds 17 januari dit jaar hoog
leraar Klinische Transfusiegeneeskunde aan de Universiteit Leiden. Bevlogen vertelt hij over de vele ontwikkelingen in zijn vakgebied. “Hematologie is een van de mooiste vakken in de genees
kunde.”
Zwaginga ziet snelle ontwikkelingen in zijn vakgebied. Dat bloedcellen als onderzoeksmateriaal zo gemakkelijk beschikbaar zijn, speelt daarbij onge
twijfeld een rol. “Je kunt ze direct bekijken en processen als bloedstel
ping of inflammatie zijn buiten het lichaam te onderzoeken, evenals de algemene mechanismen achter
kanker. Daarom is de hematologie denk ik zo ver in het behandelen van maligniteiten en het analyseren van erfelijke afwijkingen. Het veld vervult wat mij betreft een grote voorloper
functie in de geneeskunde.”
Boeiend
Tijdens zijn opleiding kwam Zwaginga terecht bij prof. Jan Sixma in Utrecht,
“een van Nederlands tophoogleraren
op het gebied van hemostase.” Hij startte met een wetenschapsstage voor drie maanden en kon later bij Sixma een promotieonderzoek gaan doen. Dat onderzoek leidde ertoe dat Zwaginga altijd onderzoeksprojec
ten had naast zijn opleiding. Eerst ten aanzien van hemostase, maar daarna steeds meer over inflamma
tie. Hij vond het boeiend om realtime de interacties van bloedplaatjes en witte bloedcellen met de vaatwand te volgen, “Zo kwam ik in de hema
tologie terecht en werd ik consulent van de transfusiedienst in het UMC Utrecht. Aansluitend daarop kon ik mijn hematologische onderzoek voort
zetten bij Sanquin, gecombineerd met een klinische functie als hematoloog in het AMC. De volgende stap was dat ik werd gevraagd om het vaandel over te nemen van een van de bekendste transfusiehoogleraren: prof. Anneke Brand in het LUMC. Toen ben ik mij
Hematologie vervult een
voorloperfunctie in de geneeskunde
IN TE RVI EW
TEKST: KEES VERMEER – FOTO’S: BART VERSTEEG
nog meer gaan focussen op de klini
sche transfusiegeneeskunde.”
Rond dat vakgebied is het voor de leek meestal vrij stil. Dat kan de indruk wekken dat het onderzoek op dit gebied wel zo’n beetje ‘klaar’ is. Dat is allerminst het geval. “In deze tak van de geneeskunde gaat het geluk
kig vrijwel altijd goed”, verklaart Zwaginga. “Maar heel soms kan een transfusie echt verkeerd lopen door zeldzame en ernstige bijwerkingen.
Bijvoorbeeld alloimmunisatie, een afweerreactie tegen het gegeven bloed. Niet alleen levert de afbraak van donorbloed dan schade op, maar bovendien worden na een eerste alloimmunisatie steeds sneller ook andere alloantistoffen gemaakt. Zo’n patiënt kan dan alleen nog bloed ver
dragen van donoren die steeds pre
ciezer aan de patiënt gematched zijn.
Daarom willen we alloimmunisatie voorkomen. Het is logistiek namelijk nog lang niet mogelijk, zeker niet in acute situaties, om patiënten ultra
gematched bloed te geven.”
Blauwdruk
Een deel van het onderzoek van Zwaginga richt zich op de vraag wanneer alloimmunisatie optreedt.
Dat is een epidemiologische zoektocht naar de risicogroepen en condities.
“We kijken daarvoor retrospectief naar grote cohorten mensen die bloed hebben gekregen. De samenwerking van veel ziekenhuizen in dit onder
zoek is een blauwdruk voor onderzoek naar andere zeldzame bijwerkingen van transfusies. Er is inmiddels een database met de transfusiegegevens van tienduizenden patiënten.”
Zwaginga noemt ook de acute trans
fusie gerelateerde longschade (TRALI) als zeldzame, maar ernstige bijwerking.
Naast het epidemiologische onderzoek naar risicofactoren daarvoor, vindt ook onderzoek plaats naar de achter
liggende en deels nog onopgehelderde pathofysiologische mechanismen. Dat gebeurt in het LUMC bij een groep patiënten die bloed hebben ontvan
gen tijdens een operatie en veel long
schade hebben. “In deze heel speciale patiëntencategorie denken we beter te kunnen onderzoeken hoe bloedtrans
fusies kunnen leiden tot onverwacht ernstige longschade.”
Niet heel effectief
Een ander onderzoek richt zich op bloedingen. Alle kankerpatiënten die in het LUMC chemotherapie krijgen, krijgen profylactisch bloedplaatjes
CURRICULUM VITAE
Naam: Jaap Jan Zwaginga Leeftijd: 54 jaar
Opleidingen:
- Artsexamen in 1991 aan de RU Utrecht
- Opleiding Interne Geneeskunde en Hematologie in UMC Utrecht
- Registratie als internist 1997, hematoloog in 2000 en transfusiespecialist in 2008
Promotie: Utrecht, 1989
Proefschrift: Causes of Uremic Bleeding Loopbaan:
- 1998: staflid afdeling Haematologie en Stamceltransplantatie, UMC Utrecht;
klinisch consulent van de bloedtransfusiedienst, UMC Utrecht
- 2001 - 2005: staflid en hoofd laboratorium voor speciale hematologische diagnostiek, afdeling Hematologie en het stamcelprogramma, AMC Amsterdam
- 2001 - heden: klinisch consulent serologie laboratoria van Sanquin, Amsterdam
- 2001 - 2009: staflid afdeling Experimentele Immunohematologie en afdeling Moleculaire Celbiologie, Sanquin, Amsterdam
- 2005 - heden: staflid afdeling Immunohematologie en Bloedtransfusie, LUMC, Leiden
- 2007 - heden: hoofd IHB sectie Centrum voor Stamcel Therapie, LUMC - 2009 - heden: hoofd Medische dienst Bloedtransfusies en Celtherapie, LUMC - 2011 - heden: hoofd IHB sectie Bloedtransfusiedienst, LUMC
- 2012 - heden: klinisch en laboratoriummanager van het Sanquin-LUMC Jon J. van Rood Centrum voor Klinisch Transfusiegeneeskundig Onderzoek Huidige functie:
Hoogleraar Klinische Transfusiegeneeskunde, afdeling IHB, LUMC
INTERNE GENEESKUNDE 2 · 2014
6
als dat aantal in het bloed onder de 10 (x 109/l) komt. Het doel daarvan is om de kans op bloedingen te vermin
deren. “Maar de helft van die patiën
ten bloedt niet als ze geen bloedplaat
jes krijgen. Dus je geeft 50% van de mensen onnodig bloedplaatjes. En van de mensen die wel bloedplaatjes krijgen, heeft de helft nog steeds bloe
dingen, zij het gelukkig meestal mild.
Dus het huidige beleid is te intensief en niet effectief. De vraag is dus: wat is het onderscheid tussen mensen die bloeden en niet bloeden? Deze vraag grijpt weer terug naar het onderzoek wat ik deed bij prof. Sixma en de inter
actie van bloedplaatjes met de vaat
wand. Het wordt steeds helderder dat bloedplaatjes niet alleen een functie hebben bij de bloedstelping, maar ook de vaatwand regenereren na beschadi
ging door bijvoorbeeld inflammatie of chemotherapie.”
Kennis over al deze processen is onder meer van belang om bloedproducten efficiënter en ‘op maat’ te kunnen geven. Het LUMC besteedt jaarlijks zo’n 6 à 7 miljoen euro aan bloed
producten. Wellicht is het mogelijk om daar op te besparen, uiteraard zonder toename van risico’s en bijwer
kingen. “Daarnaast is er een donor
ethisch aspect”, vindt Zwaginga. “We zijn afhankelijk van donoren, en we willen voorkomen dat we hun bloed geven aan mensen die het eigenlijk niet nodig hebben.”
Herstellen
Zwaginga’s sectie in de afdeling Immuno hematologie en Bloed trans fusie (IHB) werkt daarnaast aan de ontwikke
ling van nieuwe bloed producten. Deze nieuwe allogene of autologe producten worden in het laboratorium bewerkt of gekweekt om bijvoorbeeld een beschadigd orgaan te kunnen herstel
len of een ontregeld immuunsysteem te kunnen ‘resetten’. Zo kan misschien een ziekte als diabetes type 1 worden genezen, denkt Zwaginga. “We pro
beren in het LUMC een stap in die richting te maken met de onderzoeks
groep van prof. Bart Roep. Dat vind ik zelf een van de mooiste huidige ont
wikkelingen. We proberen namelijk om de ongewenste afweer bij diabe
tes type 1 te stoppen via zogeheten tolerogene [tolerantie opwekkende, red.] dendritische cellen. We leggen momenteel de laatste hand aan het klinische protocol en hopen eind dit jaar een fase Ionderzoek te kunnen starten.”
Al veel verder ontwikkeld is de cel
therapie met de zogeheten mesen
chymale stromale cel (MSC). Onlangs is onder de paraplu van de HOVON de eerste internationale, multicenter fase IIItrial geopend, met MSC’s gekweekt uit beenmerg van donoren. Doel van deze trial, met als hoofdonderzoeker prof. Wim Fibbe van het LUMC, is te bewijzen dat MSC’s ongewenste immuun reacties kunnen remmen bij patiënten die na een stamceltrans
plantatie een graftversushostreactie vertonen. De behandeling daarvan gebeurt nu met hoge doseringen prednison. Maar veel patiënten rea
geren daar niet op, terwijl ze wel zeer gevoelig worden voor infecties met als gevolg een hoge mortaliteit. “In fase IIonderzoek zijn MSC’s bij deze indicatie zeer veelbelovend gebleken:
ongeveer de helft van deze steroïd
refractaire patiënten komt in remis
sie”, vertelt Zwaginga. “MSC’s brengen de graftversushostreactie tot rust. In de trial willen we dit echt bewijzen maar natuurlijk ook nagaan wie rea
geert en wie niet. Bij celtherapie zien we namelijk vaak dat sommige pati
enten compleet reageren en anderen helemaal niet. We willen onderzoeken wat die verschillen in reacties bepaalt.
Alleen dát kan leiden tot verbetering van het product, tot een betere indi
catiestelling en beter begrip hoe de cellen in het lichaam werken.”
Geïmponeerd
Hematologie is een heel dynamisch vak, concludeert Zwaginga, die zich op zijn plek voelt in het LUMC. “In onze afdeling werken mensen met een imposante wetenschappelijke track record. Daar ben ik nog steeds van onder de indruk. De afdeling IHB is daarbij onder Wim Fibbe een nog meer translationele groep gewor
den. Net als voor het onderzoek naar de klassieke bloedtransfusies, is ook voor de nieuwe regeneratieve celthe
rapie nauwe samenwerking nodig met andere disciplines. Zo werken we nationaal en internationaal samen met hematologen, nefrologen, dia
betologen, MDLartsen, cardiologen, orthopeden, kinderartsen en neu
rologen. Het LUMC heeft verder de regeneratieve geneeskunde als pro
fileringsgebied, en met onze directe betrokkenheid in het merendeel van alle celtherapietrials in Nederland is het hier goed toeven. Het gaat over zowel basale wetenschap als over patiënten zorg. En om dan met MSC’s en wellicht met dendritische cellen bij diabetes echte stappen voorwaarts te kunnen gaan maken, dat is echt spannend.”
VERGOEDING
Een praktisch punt bij nieuwe celtherapieën is uiteindelijk de vergoeding.
Gemanipuleerde cellen vallen onder de geneesmiddelenwet en moeten, nadat hun werking is bewezen, in strikte zin worden geregistreerd. Niet alleen zijn deze registratietrials te groot en te kostbaar voor academische centra, maar het is bovendien lastig om cellen te registreren. Cellen zijn immers per donor en per patiënt variabel en celtherapieën zijn nog lang niet uitontwikkeld. “Als registratie verplicht blijft als voorwaarde van vergoeding, dan kan de academie dit waarschijnlijk niet betalen en zal dit veelbelovende veld enorm in de ontwikkeling worden vertraagd”, stelt Zwaginga. “Als we kunnen aantonen dat een nieuwe aanpak werkt, veilig is en kosteneffectief, dan vind ik dat zoiets ook vergoed moet kunnen worden. Het zou een ‘bloody shame’ zijn iets te hebben wat werkt maar wat we qua kosten niet aan patiënten kunnen geven. We zijn nu, samen met partijen als de IGZ en VWS, bezig om met verzekeraars dat traject voor te bereiden.”
“SOMS KAN EEN
TRANSFUSIE ECHT VERKEERD
LOPEN DOOR ZELDZAME
BIJWERKINGEN.”
TEKST EN BEELDEN: KEES VERMEER
AR TI KE L
Steeds meer dialyse door verwaarlozing van diabetes en hoge bloeddruk
Nederland helpt Suriname
met start van niertransplantaties
Al in 2007 schreef prof. Onno Terpstra, emeritus hoogleraar heel
kunde van het LUMC, een rapport over haalbaarheid van niertrans
plantaties in Suriname. In 2007 was de tijd er nog niet rijp voor en in 2012 volgde een tweede rapport door een ‘pupil’ van Terpstra: prof.
Robert Porte, transplantatiechirurg in het UMC Groningen. Hij schreef dat het tijd is om er serieus over na te denken. Op Wereld Nierendag In Suriname bestaan plannen om te starten met niertransplantaties, met
hulp vanuit Nederland. Op 15 maart jl. was er in Paramaribo een symposium over niertransplantatie, in aanwezigheid van artsen uit het AMC en het UMC Groningen. Niertransplantatie is dringend gewenst vanwege het stijgend aantal dialysepatiënten in Suriname. Geschat wordt dat dit aantal in de komende vijf jaar zal verdubbelen. Oorzaken zijn vooral een ongezonde leefstijl en verwaarlozing van diabetes en hoge bloeddruk, vertelt Glenn Uiterloo, bedrijfsleider van het Nationaal Nierdialyse Centrum (NNC) in Paramaribo.
Het Nationaal Nierdialyse Centrum in Paramaribo.
INTERNE GENEESKUNDE 2 · 2014
8
(13 maart 2014.) liet de Surinaamse minister van Volksgezondheid, Michel Blokland weten er dit jaar mee te willen starten, hoewel anderen dat te optimistisch vinden. Momenteel is nog geen operatiekamer geschikt om transplantaties uit te voeren.
Verbeterd
Uiterloo heeft 30 jaar in Nederland gewoond en werkte hier in de geeste
lijke gezondheidszorg. Inmiddels is hij sinds negen jaar terug in Suriname.
De kwaliteit van de dialysezorg is de afgelopen vijf jaar aanzienlijk ver
beterd. De mortaliteit ligt nu rond 14%, zelfs lager dan de internationale mortaliteitscijfers 1820%. “Dat hebben we bereikt met voldoende stoelen en machines, gekwalificeerd personeel, goede evidencebased behandelin
gen en secundaire preventie”, zegt Uiterloo. “Dat is winst die je relatief gemakkelijk en snel kunt behalen. De volgende percentagedaling zal veel moeilijker worden. Nu komt het aan op betere zorg en preventie. We zijn nu bijvoorbeeld bezig met certifice
ring. Het kwaliteitshandboek is klaar en we hebben een audit gehad vanuit Nederland. We hebben inmiddels ook een klanttevredenheidsonderzoek uit
gevoerd.”
Het NNC (sinds medio 2008 onder
deel van het Academisch Ziekenhuis Paramaribo) bestaat sinds eind 1981 en begon destijds met zes dialyse
plaatsen. Nu zijn dat er ruim 40, bijna de helft van het totaal aantal dialyse
plaatsen in Suriname. Ieder jaar zijn er 40 tot 50 nieuwe patiënten. Gegevens houdt Uiterloo handmatig zelf bij, veelal in de avonduren. Hij maakt zo jaarlijks een factsheet over het centrum. “Registratie gebeurt nauwe
lijks in Suriname. Artsen moeten dat zelf doen en dat komt er meestal niet van. Er wordt wel geïnvesteerd in de uitvoering van de zorg, maar ik krijg niemand voor de statistiek.”
In totaal zijn er meer dan 100 dialyse
plaatsen in Suriname, verdeeld over acht dialysecentra, voor het merendeel in en rond Paramaribo. “Maar vrijwel alle patiënten starten hier met dialy
seren”, vervolgt Uiterloo. “Iedereen wordt medisch en sociaal in kaart gebracht, door onder anderen een oogarts, een cardioloog, een psychi
ater en een sociaal werker. Het NNC biedt ook predialysebehandelingen aan. Die hebben als doel de patiënt voor te bereiden op de dialyse, waarbij we proberen om het dialyseren nog zo lang mogelijk uit te stellen.” Dat
laatste gebeurt mede omdat het voor veel patiënten erg belastend is om te gaan dialyseren. Het percentage patiën ten dat drie keer per week dialy
seert, is gestegen van 50 in 2009 naar 75 nu. “Patiënten komen van heinde en verre”, verklaart Uiterloo. “Ze zitten soms drie uur in de bus over hobbe
lige wegen. En na de dialyse moeten ze meteen weer met de bus terug naar huis. Patiënten krijgen dat vervoer niet vergoed, ze moeten het dus zelf betalen. Sommige logeren tussendoor bij familie, maar er zijn ook patiënten die afhaken vanwege het vervoer en de kosten.”
Leefstijl
De stijging van het aantal dialyse
patiënten komt volgens Uiterloo vooral door de leefstijl. Veel mensen eten twee flinke maaltijden per dag en daarnaast allerlei lekkere hapjes.
Het eten is vaak te zout (bijvoorbeeld zoutvlees, bakkeljauw) of te zoet (bij
voorbeeld Fernandesfrisdrank, kokos
of pindakoek).
In januari dit jaar publiceerde de over
heid een wetenschappelijk gezond
heidsonderzoek onder 5752 mensen tussen 15 en 65 jaar uit alle distric
ten van Suriname. Daaruit blijkt dat bijna de helft van alle mannen en twee derde van alle vrouwen over
gewicht heeft. Een derde van alle vrouwen is obees. Zelfs in de verafge
legen binnenlanden is overgewicht een probleem. Van de onderzochte 55plussers heeft bijna de helft een verhoogde bloeddruk, wat bij de helft van deze mensen pas tijdens het onderzoek voor het eerst werd vast
gesteld. Diabetes komt voor bij onge
veer 15% van alle Surinamers, vooral bij Hindoestanen (bijna 19%).
Maar dik zijn wordt vaak gezien als
‘normaal’, bleek eveneens uit het onderzoek: de helft van de mensen met vetzucht vindt zichzelf niet dik of zelfs slank. Dat maakt het lastig om mensen te motiveren tot een meer gezonde leefstijl, zegt Uiterloo. “Veel mensen hebben geen ziektebesef en men legt geen verband met leefstijl.
We zien veel verwaarlozing van hoge
PATIËNTEN ZITTEN SOMS DRIE UUR IN DE BUS OVER HOBBELIGE WEGEN, OP WEG NAAR DIALYSE.
Glenn Uiterloo: “Met het bedrag van 5 dialysepatiënten zouden we 200 mensen uit de dialyse kunnen houden.”
suiker en bloeddruk, de twee belang
rijkste oorzaken bij onze patiënten om te gaan dialyseren. Daar komt nog eens bij dat tabletten tegen hoge bloeddruk de libido dempen. Dat past niet in de Surinaamse cultuur.”
Niet gewend
Maar niet alleen de leefstijl is een probleem. Andere knelpunten zijn dat mensen te laat naar de dokter gaan en dat huisartsen te weinig door
verwijzen. Patiënten zijn niet gewend om vragen te stellen aan de dokter, en artsen weten niet goed om te gaan met patiënten die wél mondig zijn.
“De afgelopen jaren is het inzicht in de gezondheidsproblemen in Suriname wel gegroeid. Maar eigen
lijk moeten alle huisartsen worden bijgeschoold. Maar wie moet dat gaan doen? Probleem is het gebrek aan kader in Suriname. Gelukkig vindt een deel van de opleiding van Surinaamse internisten plaats in Nederland, en hadden we recent een jaar lang onder
steuning van een Nederlandse nefro
loog. Maar in heel Suriname werkt slechts één nefroloog.”
Uiterloo zet zich wel in voor meer preventie en voorlichting aan de bevolking. Zo was er in verband met Wereld Nierendag een gezondheids
beurs in het centrum van Paramaribo.
Daar kon iedereen terecht voor een gratis bloedsuiker en bloeddruk
meting, BMIbepaling, oogonderzoek, gebitscontrole en advies van een diëtist. “Daarnaast gaan we ook het
binnenland in”, zegt Uiterloo. “Dat doen we met een team van ongeveer 40 medewerkers, waaronder medisch pedicuren en medewerkers van het Oogcentrum. Het is niet altijd eenvou
dig om bewoners in het uitgestrekte binnenland te bereiken. Wegen zijn er nauwelijks, dus het moet met een vliegtuigje of een boot.”
Ook de logistiek is vaak een knel
punt. “In het NNC hebben we regel
matig problemen met de bevoorra
ding van vloeistoffen, die uit Trinidad komen”, verzucht Uiterloo. “En er is te weinig expertise. Trainingen worden veelal gegeven door mensen uit de Verenigde Staten en uit Israël. Vanuit Nederland zijn er wel missies van een shuntteam van het UMC Groningen.
Zij willen met ‘training on the job’
de shuntzorg, onder andere het aan
leggen van arterioveneuze shunts, in Suriname een kwaliteitsimpuls geven. Een ander knelpunt blijft de financiering. Vanwege de kosten is bijvoorbeeld EPO nu ondergedoseerd.
Patiënten hebben dat twee keer per week nodig, maar de verzekeraar ver
goedt het maar twee keer per maand.
Maar dan heeft EPO geen zin.”
Preventie
Hoewel er feitelijk voldoende dialyse
plaatsen zijn in Suriname (“Er is capa
citeit voor 800 patiënten”) is Uiterloo blij met de toenemende aandacht voor niertransplantaties. Een Groningse studente heeft vier maanden lang onderzoek gedaan naar de bereidheid van familie van patiënten om een nier te doneren. “Hoewel er al vanaf 2007 wordt gesproken over niertrans
plantaties, is dit het eerste onderzoek waarbij patiënten en hun familie zelf worden gehoord. Dat is van vitaal belang voor het transplantatiepro
gramma in Suriname. Het onderwerp staat nu op de agenda van de over
heid.”
Maar echte gezondheidsverbetering, en daarmee daling van de kosten, moet vooral komen van preventie.
Uiterloo heeft de kosten berekend van dialyse: “De directe kosten bedra
gen 77 duizend Surinaamse dollar (SRD) per patiënt per jaar, omgere
kend circa 17 duizend euro. Met de indirecte kosten erbij kom je al snel op 100 duizend SRD. In totaal praat je dan over zo’n 40 miljoen SRD per jaar die we uitgeven aan dialyse. Betere preventie zou veel kunnen besparen.
Met het bedrag van 5 dialysepatiënten kunnen we 200 mensen uit de dialyse houden. Als ik minister was, zou ik alles zetten op preventie.”
FEITEN EN CIJFERS
In 2013 steeg het aantal dialysepatiënten in heel Suriname (bevolkingsaantal circa 550 duizend) van 395 naar 453. Ongeveer de helft daarvan dialyseert in het NNC in Paramaribo, waar in 2013 bijna 30 duizend dialyses plaatsvonden. Bijna de helft bestaat uit chronische patiënten, van wie de meesten drie keer per week de soms lange reis naar Paramaribo maken. Ruim de helft van de patiënten valt in de leeftijdsklasse 41 tot 60 jaar, 17% is jonger dan 40. De jongste patiënt is pas 16 jaar, de oudste 87. De langst dialyserende patiënt is een Hindoestaanse man die al 27 jaar in het dialysecentrum komt. De gemiddelde overleving na start van dialyse is 58 maanden. Mortaliteit wordt veelal veroorzaakt door infecties en cardiale aandoeningen.
INTERNE GENEESKUNDE 2 · 2014
10
TEKST: SUTHESH SIVAPALARATNAM
H OE Z IT HE T M ET … ?
Tien vragen aan Jan Derksen, internist-
endocrinoloog, Medisch Spectrum Twente, voorzitter Beroepsbelangencommissie van de NIV en NIV-bestuurslid.
Wat gebeurt er in 2015?
Per 1 januari 2015 wordt de integrale bekostiging ingevoerd.
Hierbij komt er een eind aan het declaratierecht voor medisch specialisten als vrije beroepsbeoefenaren. Met de invoering van de integrale bekostiging eindigt het Convenant medisch specialisten 20122014. Onder andere was hierbij het fiscaal ondernemerschap geregeld (door middel van een ruling met het ministerie van Financiën) en het ‘via het ziekenhuis’ declareren.
Welke gevolgen heeft dat voor de internist?
Wij moeten onze organisatievorm veranderden. De maat
schapstructuur kan niet blijven. Er zijn twee opties. Of je gaat in loondienst van het ziekenhuis of je wordt echt ondernemer.
Maar als maat in een maatschap was dat toch al zo?
Door de overheid (en fiscus) zijn er regels opgesteld om aan de definitie van ondernemer te voldoen. De voornaamste eis is risico lopen. Drie aspecten van risico lopen zijn: het risico om failliet te gaan, personeel in dienst hebben en investerin
gen in de onderneming doen. De meeste internistenmaat
schappen voldoen hier niet aan. Tot 1 januari 2015 wordt er voor medisch specialisten een uitzondering gemaakt op deze regel. Dat komt te vervallen. Daarom moet onze bedrijfsvoering worden aangepast willen we toch zelfstandig ondernemer blijven.
Is er al bekend wat de gevolgen voor het salaris zijn?
Als het lukt om over te gaan in een onderneming zou het inkomen gelijk kunnen blijven, maar je moet investeringen doen, die afgaan van je winst en inkomen. Daardoor is er een grote kans dat het inkomen minder wordt. Sommige ziekenhuizen bieden ‘AMS plus’regelingen aan. Het ‘plus’
deel slaat op een bonus die uitgekeerd wordt aan de hand van onder andere de productie en het voldoen aan kwali
teitseisen. Dit zijn goede regelingen om in loondienst te werken. Als men zo’n regeling heeft zal het inkomens
verlies, ook in vergelijking met vrije vestiging, beperkt kunnen blijven. Een reële dreiging is echter de normering van topinkomens per 2017, die dicteert hoeveel maximaal verdiend kan worden. Hierdoor moeten bonussen mogelijk toch weer verdwijnen.
Zullen de aios van nu er iets van merken?
Alleen de jonge klaren van nu tot en met 2015. Diegenen die veel later klaar zijn merken er waarschijnlijk weinig van, omdat er dan meer duidelijkheid is en de organisatie
structuur (voorlopig) uitgekristalliseerd is.
Is er een relatie tussen 2015 en de werkeloosheid nu?
Ja, die lijkt er wel te zijn. Door onduidelijkheid qua inkom
sten en organisatiestructuur, zullen voorlopig minder inter
nisten in de maatschap worden opgenomen. Veel maat
schappen wachten af.
Hoe lang weten we al dat het eraan komt?
Zeker al twee jaar.
Wat is het doel van deze regelgeving?
De politiek verwacht dat hierdoor processen in de zorg beter en goedkoper zullen worden. Men heeft het over
‘gelijkgerichte belangen’ van ziekenhuis en specialist. Het is maar de vraag of dat met deze regeling zal gebeuren. De kans is groot dat juist tegengestelde belangen, met name financiële, zullen optreden.
Het doel, niet officieel verkondigd, lijkt te zijn de financiële mogelijkheden van medisch specialisten aan banden te leggen. De gedachte is dat politiek en ziekenhuizen meer grip hebben op specialisten in dienstverband. Echter, het verlies van zelfstandig ondernemerschap en een forse terug
gang in honorarium kan er ook toe leiden, dat medisch specialisten zich minder verantwoordelijk gaan voelen voor de zorg en zich minder hard voor de zaak zullen maken. De toekomst zal het leren.
Wat gebeurt er na 2015 met de goodwill die al betaald is?
Die lijkt te verdwijnen als je in dienstverband gaat. Het je nu inkopen in een maatschap door het betalen van good
will lijkt onverstandig, tenzij je een regeling treft waarbij het risico van ‘verdampen’ van goodwill is afgedekt Er wordt door de regering een bedrag gereserveerd om te helpen om het goodwillprobleem op te lossen. Dit bedrag (10 jaar lang 50 miljoen euro per jaar) dat door de overheid wordt bijge
dragen, is echter niet voldoende (dekt zo’n 30% van alle goodwillaanspraken). De rest zal moeten komen uit andere bronnen, waaronder de ziekenhuizen.
Kan het zijn dat ‘2015’ wordt uitgesteld?
Dat lijkt mij uitgesloten.
Voor vragen kunt u ons mailen of kijk op: http://www.inter
nisten.nl/beroepsbelangen/integrale_bekostiging2015
Ondernemer of in loondienst?
De veranderingen per 1 januari 2015
TEKST EN BEELDEN: KEES VERMEER
AR TI KE L
Gronings onderzoek naar levende nierdonatie in Suriname
Zelfs in de binnenlanden van Suriname begint de ‘Westerse’ leefstijl door te dringen. Ook daar komt steeds meer overgewicht, diabetes en hoge bloeddruk voor, wat kan leiden tot nierschade. Patiënten reizen nu van heinde en verre naar een nierdialyse- centrum in of rond Paramaribo.
Geneeskundestudent Pieta Wijsman uit Groningen heeft in het Nationaal Nierdialyse Centrum (NNC) in Paramaribo vier maanden onderzoek gedaan naar de bereidheid tot levende nierdonatie. Dat gebeurde door interviews met patiënten en familieleden. Wijsman besprak haar onderzoek in maart op het transplantatiesymposium in Paramaribo, in het bijzijn van artsen uit het AMC en UMC Groningen. Momenteel doet Wijsman vergelijkbaar controleonderzoek in Nederland, waarna zij de resultaten in Groningen zal analyseren.
12 INTERNE GENEESKUNDE 2 · 2014
Wijsman moest in Nederland wachten op haar coschappen en wilde in de tussentijd ‘iets nuttigs doen’. Via trans
plantatiechirurg prof. Robert Porte van het UMC Groningen kwam zij in Suriname terecht. “Aanvankelijk was men in Suriname sceptisch over mijn onderzoek. Velen dachten dat de tijd nog niet rijp was om over nierdonatie te praten. Transplantaties leken nog niet realistisch, maar inmiddels is die stemming omgeslagen. Het onderwerp heeft ook mij gegrepen. Het heeft veel kanten, zoals interne geneeskunde, chirurgie en psychosociale aspecten.
Dat vind ik erg boeiend.”
Veel emoties
De belangrijkste onderzoeksvragen waren: is er bereidheid bij dialyse
patiënten en familieleden tot levende nierdonatie, en wat zijn de (psycho
logische) barrières en motivaties daarvoor? Wijsman deed het onder
zoek bij patiënten van het NNC en zo veel mogelijk familie. De vragenlijst bevatte vijf onderdelen en ging ook in op psychosociale factoren (onder andere kwaliteit van leven en depres
sie). Als controles doet zij met enkele collega’s hetzelfde onderzoek bij Surinamers in Nederland (Den Haag, Amsterdam) en misschien ook met Nederlanders in Nederland.
Omdat taalbeheersing vaak een pro
bleem is in Suriname, heeft Wijsman de vragenlijsten persoonlijk bij de patiënten afgenomen. Zij zat tijdens een dialyse naast de patiënt. “Men vond privacy niet zo belangrijk, want anderen konden ons horen. Sommige patiënten deelden hun hele verhaal met mij. In Suriname is er geen keten van zorgverleners rond een patiënt.
Het maakt veel emoties los als zij over hun ziekte kunnen praten. Iemand zei tegen mij: ‘Soms droom ik dat ik weer kan plassen, dan word ik huilend wakker.’ Veel patiënten met nier
schade zijn er slecht aan toe doordat zij te laat naar de dokter zijn gegaan.
Het is positief dat hen nu met nier
transplantatie een nieuw perspectief wordt geboden.” Via de patiënt kwam Wijsman in contact met de familie. Zij heeft 61 familieleden van 38 patiënten kunnen interviewen. Dat gebeurde in het NNC of bij de familie thuis.
Voorlichting
Uit haar onderzoek concludeert Wijsman dat er veel interesse is voor levende nierdonatie, maar dat patiën
ten en familie er nog te weinig over weten. Familieleden vinden het posi
tief dat de patiënt een betere kwali
teit van leven krijgt, maar patiënten en potentiële donoren zijn wel bang voor de gezondheid van de donor na nierdonatie. Overigens dachten de geïnterviewden dat de transplantatie in Nederland zou gebeuren. Het was een opluchting om te horen dat dit in Suriname gaat starten. Dat verhoogt de bereidheid om mee te doen.
“Voorlichting is belangrijk”, stelt Wijsman. “Daarom is inmiddels een voorlichtingsfilmpje gemaakt over nierfalen, dialyse, transplantatie en mogelijke complicaties. Dat kan boven ziekenhuisbedden of tijdens dialyse
ren worden afgespeeld. Een groot deel van de geïnterviewden staat neutraal tegenover transplantatie. Zij hebben er nog geen mening over, en bij die groep kan ‘winst’ worden behaald.”
Behalve op het symposium in Paramaribo in maart jl., hield Wijsman ook een bespreking voor medewerkers van het NNC. Zij kreeg daar complimenten voor de opzet en uitvoering van het onderzoek. “Ook op het symposium proefde ik een positieve sfeer. Niertransplantatie in Suriname was lange tijd een utopie, maar de tijd lijkt er nu rijp voor. Het team van het UMC Groningen is er klaar voor. Ik vind het leuk dat mijn onderzoek een stukje heeft bijgedra
gen aan deze ontwikkeling. Kennelijk zat ik op het juiste moment op de juiste plek.”
Naschrift: Zeer recent is gebleken dat Suriname de start van niertransplantaties heeft uitgesteld.
BIJ DE GROTE GROEP MENSEN DIE NEUTRAAL STAAT TEGENOVER DIALYSE KAN NOG ‘WINST’
WORDEN BEHAALD.
Pieta Wijsman: “Patiënten en familie weten nog te weinig over levende nierdonatie.”
N IV
TEKST: HANS ABLIJ EN EVERT-JAN DE KRUIJFDe Golden Circle, kwantum- fysica, Golgotha en doping
Onze kersverse voorzitter Sofia de Rooij hield een inspirerende openings
toespraak, waarbij ze ons mee liet
Het centrum van Maastricht was weer eens drie dolle dagen vergeven van de internisten, aios en collega’s die sinds korte of langere tijd in ruste zijn. Waar je ook op een terras zat, je herkende je vakgenoten direct. Niet door de badge die ze om hun nek hadden, of de milieuvriendelijke congrestas (dat laatste is overigens een goed milieusparend initiatief, waarbij ook de vulling gereduceerd was tot een abstractenklapper, een korte handleiding met het programma en enkele foldertjes). Nee, je herkende ze aan de beschouwende karaktereigenschappen van deze mensensoort. Goed aan het bier, maar met een heldere blik en een rechte rug. De Internistendagen 2014 zijn goed bezocht met een recordaantal inschrijvingen. Wellicht dat een aantal collega’s ook is gestimuleerd te komen omdat de accreditatiepunten alleen worden bijgeschreven als de badge ter plaatse is opgehaald.
Maar de belangrijkste reden is dat het weer een breed en goed uitgedokterd programma was. We zullen bij een aantal aspecten stilstaan.
klimmen in de boom der internisti
sche wijsheid. Kracht in diversiteit, dat was de kern van het verhaal. De inter
nist zit overal en kan bijna alles, mits je de taken goed verdeeld en gebruik
maakt van iemands individuele kwali
teiten. De internistensoort (de NIV) is eigenlijk gewoon een grote denktank.
En als we dan ook nog gaan denken volgens de Golden Circle van Simon
Internistendagen 2014
INTERNE GENEESKUNDE 2 · 2014
14
Sinek, (namelijk: waaróm doen we iets?) dan zal de boom tot volle bloei komen en kunnen we daar de rijpe vruchten van plukken. Maar het fraaie van deze toespraak was toch wel dat ze een lofrede hield op ons vak. Het enthousiasme en de warmte waarmee ze over de interne geneeskunde sprak, werkte aanstekelijk en liet je beseffen dat je de juiste keuze had gemaakt. En dat is toch wel knap.
En over aanstekelijk gesproken. Wat volgde was een medischgeschied
kundige achtbaan door Marius Jan Lieburg, hoogleraar Medische Geschiedenis in Groningen. De crux van zijn verhaal was de volgende: de patiënt is het middelpunt van de aan
dacht, gelijk de lijdende Christus op Golgotha! Wat volgde was een reeks prenten en foto’s als bewijsvoering van dit concept: de patiënt in bed of op de obductietafel, in het middelpunt van de belangstelling, bijgestaan door de meester en omringd door gezellen.
Hij liet zijn publiek uitgeput en ver
bijsterd achter, temeer ook omdat niets meer zeker was in het leven van de internist. De oude geneeskunde was nog gebaseerd op de klassieke mechanica, met duidelijke uitkom
sten waar onze intuïtie nog mee uit de voeten kan, maar sinds de ontdek
king van de kwantumfysica aan het begin van de 20e eeuw (Niels Bohr, Albert Einstein) is niets meer wat het lijkt. Zelfs de voorzitter van deze ple
naire sessie, Coen Stehouwer, was bijna sprakeloos en leek gedrogeerd na het relaas van Lieburg. Dat de orga
nisatie van de Internistendagen heeft besloten om het volgende onderwerp over doping te laten gaan, lijkt dus een meer dan logische. Herman Ram van de Doping Autoriteit gaf ons een college over doping in de (top)sport.
Een eyeopener: ook in de biljartsport wordt doping gebruikt, dus wees op uw hoede!
Updates: op het snijvlak van twee vakgebieden
De updatesessies waar twee vakge
bieden hun gemeenschappelijke ter
ritorium bespreken waren ook dit jaar weer geslaagd. Een goed voor
beeld was de sessie Immunologie en Ouderengeneeskunde, waar achter
eenvolgens door een allergoloog, een immunoloog en een gerontoloog gesproken werd over onder andere het verouderende immuunsysteem.
Ook hier wordt inderdaad alles minder, maar Andrea Maier, hoog
leraar Ouderengeneeskunde, gaf het geboeide gehoor hoop door mogelijke
oplossingen voor het tegengaan van deze veroudering. 30% calorische res
trictie, daar word je ouder van! En van parabiose (de circulatie van een oudje wordt gekoppeld aan de circulatie van een jonkie), dáár word je ook ouder van, maar wordt als minder kansrijk bevonden voor de humane situatie.
De hoop is vooralsnog gevestigd op het therapeutisch remmen van celver
oudering. Om dit verder te onderzoe
ken bepleitte zij met passie een niet
orgaanspecifieke, maar holistische aanpak in de vorm van ‘geroscience’.
Hoogtepunten
Ook dit jaar weer zeer de moeite waard en hopelijk ook volgend jaar weer in het programma: de Grand Rounds, onder leiding van Paul van Daele. Op soepele wijze werden het soms nog zoekende panel en de zaal op de proef gesteld. En passant werden hierbij op ontwapende wijze vrouwen, Rotterdamse pathologen en een aantal aanpalende specialismen op de tenen getrapt. Maar Van Daele kwam er mee weg. De collega uit de zaal die op basis van één foto van een teleangiëctasietje de diagnose CREST, of liever limited systemic slerosis, stelde, verdient alsnog een medaille.
Hoe belangrijk presenteren is, bleek ook uit de goed bezochte meetthe
expertsessie Elektrolytstoornissen.
Voor elke(?) internist natuurlijk de kers op de taart, maar soms een taai onderwerp. Niet als het aan de col
legae Hoorn en Vogt ligt, die met humor de zaal door een scala aan diagnosen heen hielpen. Voor je elektro lyten bleken in ieder geval ecstasy, bier drinken, maar ook hard
lopen niet gezond.
De Internistendagen werden afge
sloten met een plenaire sessie onder leiding van Yvo Smulders.
Infectieziektenbestrijding anno 2014 door Aura Timen van het RIVM leverde boeiende inzichten in de wereld van reforeizen en rioolwater
surveillance. Jo Shapiro van het Center for Professionalism and Peer Support uit Boston toonde op indrukwekkende wijze aan hoe fouten, die ons allen als
‘error making machines’ overkomen, een impact hebben op ons functione
ren. Door ondersteuning van dokter op dokter probeert men in Boston grotere problemen te voorkomen.
BI’ers: bekende internisten
Met deze Internistendagen voeren we direct een nieuw begrip in: BI’ers (of BI’sten, maar dat klinkt niet lekker).
Kijkt u maar naar www.internisten
dagentv.nl. Geen potsierlijke parade van BN’ers, zoals we die kennen van de commerciële zenders. Nee, kwa
liteitstelevisie met interviews met bekende internisten van het niveau zoals we dat kennen van de nietcom
merciële zenders. En onderbrekingen voor de reclame zijn er gelukkig ook (nog) niet.
Na deze volle, drukke, interes
sante, sociale dagen lonkte het zonnige terras of de trein terug. De Internistendagen op 2224 april 2015 staan alvast in onze agenda’s.
DE INTERNISTENDAGEN 2014 ZIJN GOED BEZOCHT:
EEN RECORDAANTAL
INSCHRIJVINGEN EN EEN BREED PROGRAMMA.
Maier bepleitte een holistische aanpak in de vorm van
‘geroscience’.
Overzicht van de expohal
Plek van ontmoeting: het (J)NIV-plein
NIV-voorzitter Sophia de Rooij
Voor het eerst aanwezig: Internistendagen TV De drie genomineerden voor de C.J. Roosprijs 2013 Marius Jan Lieburg, hoogleraar Medische Geschiedenis in Groningen hield een bijzonder betoog
Serieuze aandacht voor The Battle
16 INTERNE GENEESKUNDE 2 · 2014
TEKST: R. TUMMERS-DE LIND VAN WIJNGAARDEN – BEELDEN: JELLE VAN DER HELM, NIV
JN IV
toonde de ramingen van haar com
missie. De verwachting is dat de werkloosheid mogelijk nog iets zal oplopen. Voor sommige differentia
ties worden meer aios opgeleid dan de beschikbare arbeidsplaatsen in de nabije toekomst. Dit leidde tot een dis
cussie in de zaal of er een maximum moet worden gesteld aan het aantal aios dat per differentiatie kan worden opgeleid. Ondanks dat de toekomst nooit exact te voorspellen is, zijn de ramingen wel nauwkeurig. De alge
hele mening was dat het wellicht beter zou zijn om op voorhand een andere differentiatie te kiezen, dan een specialisatie in te gaan waarvan je van tevoren al weet dat er weinig baanperspectief is.
Je zou je af kunnen vragen of er niet gewoon minder specialisten zouden kunnen worden opgeleid. Het
JNIV Opiniesessie:
opgeleid tot werkloosheid …?
Hoe ziet mijn toekomst eruit? Vind ik straks nog wel een baan? Hoe groot is de werkloosheid eigenlijk onder jonge internisten? Welke kansen hebben mijn aios als ik ze heb opgeleid? Waar kan ik bijsturen om hun kansen op de arbeidsmarkt te vergroten? Dit is een greep uit de vragen die aan bod kwamen tijdens de JNIV Opiniesessie die werd gehouden tijdens de Internistendagen 2014. Enkele dagen na het debat stond alweer een artikel in de krant over werkloosheid onder jonge klaren. De werkloosheid onder internisten zou relatief hoog zijn ten opzichte van andere specialisten. Ook de chirurgen, gynaecologen en urologen moeten het ontgelden.
De JNIV Opiniesessie had dit jaar als doel een betrouwbaar beeld te schet
sen van de huidige arbeidsmarkt voor internisten en jonge klaren in het bijzonder. De problematiek rond werk
loosheid werd van alle kanten belicht, waarna een debat volgde onder leiding van prof. dr. Peter Huijgens, emeritus hoogleraar Hematologie.
De JNIV verzamelde informatie vanuit zes opleidingsregio’s. Daarbij werd gekeken hoeveel jonge klaren er in 2012 en 2013 waren, hoeveel van hen een baan hadden met een tijde
lijk of vast contract en of het om een gewenste aanstelling ging. Gegevens werden verzameld van 152 jonge klaren in 2012 en 2013. Hierbij was 75% vrouw. De werkloosheid bedroeg 7%; ter vergelijking: het landelijk gemiddelde van de algemene bevol
king ligt op 7,7%. Vakgebieden waar nu werkloosheid heerst zijn de nefro
logie, vasculaire geneeskunde, hema
tologie en infectieziekten. Ongeveer 2025% heeft een tijdelijke en 40% een vaste aanstelling. Daarnaast zijn er mensen werkzaam in het buitenland, bezig met onderzoek of een extra dif
ferentiatie, en één iemand heeft zich laten omscholen tot huisarts (figuur 1).
Voor zover bekend zijn er geen jonge klaren binnen de interne geneeskunde die zonder een financiële vergoeding werkzaam zijn in een ziekenhuis.
Dit in tegenstelling tot in sommige andere vakgebieden. Een derde van de jonge klaren geeft aan dat de huidige aanstelling niet de gewenste aanstel
ling is (figuur 2) Er lijkt dus op dit moment een grote groep jonge inter
nisten te zijn die niet direct de baan heeft die ze graag zou willen hebben.
Ramingen
Maar hoe ziet de nabije toekomst er dan uit? Komt daar verandering in?
Prof. dr. Margriet Schneider, voorzit
ter van de Commisie Behoefteraming en Capaciteisplanning van de NIV,
Opening JNIV Opiniesessie door Roderick Tummers – de Lind van Wijngaarden, JNIV-bestuurslid.
Stemming over de stellingen.
Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) wil echter het aantal oplei
dingsplaatsen in 2015 niet verder reduceren dan de beoogde beperking van 100 plaatsen binnen alle specia
lismen. Het is lastig te volgen hoe dit argument gebaseerd op een gewenste marktwerking staande kan blijven in een tijd waarin juist ook bezuinigd moet worden.
Overschot wenselijk?
Dr. Jaap van den Heuvel was aanwe
zig als voorzitter van de raad van bestuur van de Reinier de Graaf Ziekenhuisgroep. Hoewel menselijk onwenselijk en betreurenswaardig, vindt hij enig overschot aan artsen vanuit het bestuurlijk perspectief gezien gunstig. Een van de redenen voor een overschot aan internisten, of specialisten in het algemeen, is dat er geen nieuwe collegae worden aangenomen in financieel onze
kere tijden. Het is de vraag wat de wijzigingen in het financiële stelsel in de zorg in 2015 voor consequen
ties voor de banenmarkt voor jonge klaren hebben. Er komen veranderin
gen op ons af waar wij weinig grip op hebben. Het is maar ten zeerste de vraag of deze gunstig uitpakken, of dat dit een volgende stap is in het beperken van de vrijheid van de speci
alist. De effecten van de verandering van het financiële stelsel op het baan
perspectief van de jonge klaren zijn dus onzeker.
De rol van de opleider
Wat is de rol van de opleider hierin?
Dr. Bram Kroon presenteerde als opleider vasculaire geneeskunde in het Maastricht Universitair Medisch Centrum (MUMC) de resultaten van een enquête die hij onder de aios in het MUMC had gehouden. Vanuit de aios is er vraag naar een actievere rol van opleiders bij de begeleiding naar een baan. De opleider zou bijvoor
beeld vroegtijdig kunnen informeren naar toekomstige vacatures en aios hierop kunnen attenderen. Anderzijds ligt er voor aios zelf ook een verant
woordelijkheid om vroegtijdig na te denken over hun toekomstige baan als internist.
Conclusie
Samengevat is een roerige tijd aange
broken met relatief veel werkloosheid en internisten die vaak niet de aanstel
ling hebben die zij het liefste zouden willen hebben. Het ziet er niet naar uit dat dit de komende jaren is opgelost.
Een duidelijke reden voor jong en oud
opleider, jonge klaren en aios om samen te werken. Dat was dan ook de 45
20 15 10 5 0 25 30 35 40
Vast Tijdelijk Onbekend Werkloos Buitenland Onderzoek Fellowship Huisarts
Gewenst: 61%
Ongewenst: 33%
Onbekend: 6%
Figuur 1. Aanstelling van de jonge klaren 2012-2013. Figuur 2. Gewenstheid van de huidige aanstelling.
INTERNE GENEESKUNDE 2 · 2014
18
Tijdelijk Vast Buitenland Uitkering Anders
A Verdeling aanstellingen 2013/2014
2013 2014
1%
52%
5%
42%
5%5%
44%
44%
2%
Tijdelijk Vast Buitenland Uitkering
Niet werkzaam, andere reden dan werkloos B Aanstelling jonge klaren interne geneeskunde, 2014
28% 64%
2%4%2%
slotsom van het debat. Over alle “gene
raties” is er de wil om er wat aan te doen. Samenwerken, vanuit verschil
lende perspectieven, maar met het gezamenlijke doel om goed te zorgen voor de jonge klaren en de komende generatie internisten.
Literatuur
• JNIV: http://www.internisten.nl/jniv.
• Rapport Interne Geneeskunde: Kracht in diversiteit “Contouren capaciteits- planning”: http://www.internisten.
nl/vereniging/informatie/informatie/
behoefteraming-differentiaties.
Panel bestaande uit (vlnr) dr. Jaap van den Heuvel (bestuursvoorzitter Reinier de Graaf Groep), prof. dr. Margriet Schneider (voorzitter Commissie Behoefteraming en Capaciteit), dr. Bram Kroon (opleider vasculaire geneeskunde MUMC).
ENQUÊTE-UITSLAG
Recent zijn de resultaten verschenen van de ‘Jonge klaren enquête’ gehouden door de Jonge Specialist, de zelfstandige beroepsvereniging voor aios. Deze resultaten hebben al veelvuldig de media gehaald. Hierbij waren er 1322 respondenten, van wie 79% medisch specialisten en 21% aios, de opleidingsregio’s waren evenredig verdeeld en de man-vrouwverhouding was 43% versus 57%.
In onderstaande figuur (A) is de verdeling van de verschillende aanstellingen in 2013 en 2014 weergegeven. Binnen alle specialismen bedraagt het aantal tijdelijke aanstellingen 44%, een even groot percentage heeft een vast contract, 5% een uitkering, 5% is werkzaam in het buitenland en 2% anders. Een tijdelijke functie is in 89% van de gevallen ongewenst en in 13% is de salariëring onder het niveau van de CAO. Slechts 22% heeft uitzicht op een vaste baan. Wat opvalt is dat de werkloosheid evenredig is aan 2013. De uitstroom naar het buitenland is daarentegen vervijfvoudigd. Wanneer deze trend doorzet is dit maatschappelijk gezien natuurlijk erg onwenselijk.
Daarnaast zijn ook de cijfers van 2014 apart bekeken voor de 122 respondenten binnen de interne geneeskunde (zie figuur B).
Van hen heeft 64% een tijdelijk contract, 28% een vaste aanstelling, 4% een uitkering, 2% is in het buitenland werkzaam en 2% is niet werkzaam, met een andere reden dan werkloosheid.
Stappenplan
Met betrekking tot de bovenstaande problematiek heeft de JNIV een stappenplan geformuleerd.
Omvang probleem in kaart brengen.
Leden bewust maken van probleem.
Discussie op gang brengen tijdens Internistendagen.
[ ] Korte termijn: In gesprek met ´gevestigde´ orde via NIV-bestuur voor tijdelijke oplossingen.
[ ] Lange termijn: Visiedocument over de internist van de toekomst.
[ ] Aan de hand van visie nieuwe beramingen maken.
[ ] Heb je ideeën? Mail ons!
Bron: Klaar voor de toekomst! Resultaten jonge klaren enquête 2014, M. Kremers, De Jonge Specialist.
E- M A IL U IT HE T B U IT EN LA N D
TEKST EN BEELDEN: PIETA WIJSMANStandplaats
A P R A A M
I R O B
20 INTERNE GENEESKUNDE 2 · 2014
Van: Pieta Wijsman, vierdejaarsstudent Geneeskunde, Universitair Medisch Centrum Groningen
Standplaats: Paramaribo (Suriname) Periode: december 2013 tot maart 2014
Pieta Wijsman studeert sinds 2010 geneeskunde in het Universitair Medisch Centrum Groningen. Van december 2013 tot en met maart 2014 heeft zij in Paramaribo onderzoek gedaan naar de bereidheid tot levende nierdonatie. Het UMCG helpt Suriname met het opstarten van niertransplantaties.
Waarom heb je hiervoor gekozen?
Al vanaf het begin van mijn studie vind ik transplantatiegeneeskunde een interessant onderwerp. Tijdens mijn bachelor heb ik als student deelgenomen aan een trans
plantatieteam. Chirurg prof. dr. Robert Porte heeft voor het Academisch Ziekenhuis Paramaribo in 2012 een rapport geschreven over de haalbaarheid van niertransplan
taties in Suriname. Hij heeft me op het idee gebracht om daar onderzoek te doen.
Hoe verliep het onderzoek?
Er wordt al langer gesproken over niertransplantaties in Suriname, maar er waren nog geen concrete plannen. Dit onderzoek heeft als een katalysator gewerkt in het proces, iets wat ik echt niet had durven dromen. In mijn eerste maand liep het onderzoek nog niet zo soepel, maar al snel kwam er belangstelling voor. Voordat ik het wist zat ik samen met prof. Porte om de tafel met de Surinaamse minister van Volksgezondheid. Ook de politiek vindt dat er iets moet gebeuren. Het land heeft een half miljoen inwoners, maar telt al bijna 500 dialysepatiënten, met een gemiddelde leeftijd van 40 jaar. Het onderzoek in Suriname heb ik mogen afsluiten met een presentatie op een symposium in Paramaribo.
Hoe is Suriname bevallen?
Wat ik zelf het leukst vind, is de multiraciale samenleving. Iedereen gaat zeer harmonieus met elkaar om. Daarnaast is er een andere opvallende groep, name
lijk de ‘stagiaires’. Voor een groot deel zijn dit stagiaires uit Nederland die massaal naar Suriname komen voor een coschap, een stage op een school of in een zieken
huis. Vooral coassistenten zijn er in overvloed. In het centrum staan verschillende
‘stagiairehuizen’. Hier wonen de bakra’s (Surinaams voor ‘blanken’) samen. Zelf heb ik ook in zo’n huis gewoond met acht andere meisjes. De vele studenten zorgen voor veel gezelligheid en feestjes. Er ging geen weekend voorbij zonder een evenement, trip of feestje.
Hoe verschilt de zorg met Nederland?
Met name de relatie tussen arts en patiënt heb ik in Suriname anders ervaren dan in Nederland. Er is veel meer ontzag voor de arts. Die staat duidelijk ‘boven’ de patiënt en vertelt wat er gaat gebeuren. Patiënten zijn minder mondig en gaan niet tegen het advies van de arts in. Tegelijkertijd vond ik veel patiënten therapieontrouw. Ze lijken het dus wel altijd met de arts eens te zijn, maar begrijpen kennelijk niet altijd het belang van de behandeling. Ook is er een verschil op het punt van privacy. In Nederland hechten we er veel waarde aan, maar in Suriname heb ik vaak interviews afgenomen waar de hele afdeling kon meeluisteren. Ik stelde bij elk gesprek voor om een aparte ruimte te zoeken, maar niemand had daar behoefte aan. Bij de familie
leden, waar ik ook interviews afnam, was dit anders. Misschien komt het doordat de dialysepatiënten drie keer per week moeten spoelen en het ziekenhuis voor hen een vertrouwde omgeving is. Voor de familieleden is dat natuurlijk niet het geval.
Hoe zie je de komende jaren voor jezelf?
Ik wil graag door met onderzoek. Als onderzoek tot verbetering kan leiden van behan
deling en kwaliteit van leven, is dat voor mij een prachtige manier om bezig te zijn met de geneeskunde. Verder wil ik graag starten met mijn coschappen, want door het vele patiëntencontact tijdens mijn onderzoek kijk ik erg uit naar nog meer praktijk
ervaring. Ik verwacht in 2017 klaar te zijn met mijn studie. Wat ik daarna wil worden, weet ik nog niet precies. Misschien wel internist!
Viering van het Hindoestaanse kleurenfeest Holy phagwa.
TEKST: J.C. ROOS, R. DUIVENVOORDEN, M. VAN DER GOES, L.M. KAMPSCHREUR – BEELDEN: JELLE VAN DER HELM
N IV
De jury heeft zeventien proefschrif
ten beoordeeld, tien minder dan in het recordjaar 2013, maar gemiddeld komt dit precies overeen met alle voorgaande jaren. Ook dit jaar consta
teerde de jury dat de wetenschappe
lijke kwaliteit van de proefschriften in Nederland op een hoog niveau staat.
Dat gold niet voor het Nederlands in de samenvattingen, dat slechts bij hoge uitzondering de toets der kritiek kan doorstaan.
De eerste prijs ging naar dr. Marlies van der Goes voor het proefschrift
‘Towards safer use of glucocorticoids.’
Sinds de introductie van cortico
steroïden is de verhouding tussen werking en bijwerkingen problema
tisch. Haar onderzoek is van groot kli
nisch belang, omdat het onder andere gangbare opvattingen over het risico van het ontstaan van diabetes en osteo
porose bij reumapatiënten nuanceert.
Dr. J.C. Roos, juryvoorzitter
DR. C.J. Roosprijs
voor tiende keer uitgereikt
Op 24 april 2014 werd tijdens een zeer goed bezochte sessie Topproefschriften voor de tiende achtereenvolgende keer de Dr. C.J. Roosprijs voor het beste klinische proefschrift uitgereikt. In dit artikel besteden we aandacht aan de samenvattingen van de drie genomineerde proefschriften en het juryrapport.
V.l.n.r. dr. M. van der Goes, juryvoorzitter dr. J.C. Roos, dr. R. Duivenvoorden, dr. L.M. Kampschreur
INTERNE GENEESKUNDE 2 · 2014
22
Innovative imaging techniques for improved characterization of atherosclerosis and the assessment of novel therapies
R. Duivenvoorden
De promotie van Duivenvoorden is gewijd aan de ontwikkeling en toepas
sing van atherosclerosebeeldvorming en het meten van medicijneffecten op atheroscleroseprogressie in zowel klinische als preklinische studies.
Atherosclerose imaging heeft het afge
lopen decennium en vlucht genomen en ontwikkelt zich in snel tempo rich
ting het afbeelden van processen in de vaatwand op cellulair en moleculair niveau.
De conventionele methode voor het meten van atherosclerosepro
gressie is de echografisch te meten carotisintimamediadikte (CIMT).
Zijn proefschrift vangt aan met het meten van het effect van ezitimibe (NEJM 2008:1431) en pactimibe (JAMA 2009:1131) op CIMTprogressie. Het aangetoonde gebrek aan effectiviteit van de cholesterolverlager ezetimibe heeft internationaal veel stof doen opwaaien en heeft het klinische gebruik van dit medicijn in belang
rijke mate beïnvloed. Pactimibe bleek zelfs atheroscleroseprogressie in de hand te werken en de ontwikkeling van medicijnen in deze klasse (ACAT
inhibitie) zijn vervolgens stilgezet.
Deze studies illustreren de impact die atheroscleroseimagingstudies kunnen hebben op farmacotherapeutische ont
wikkeling.
Ondanks dat de conventionele CIMT
methode eenvoudig toepasbaar en goed gevalideerd is, zijn er ook nadelen. CIMT geeft een eendimensi
onaal beeld van de vaatwand, terwijl atherosclerose een driedimensionaal asymmetrisch en excentrisch ziekte
proces is. Tevens geeft het geen infor
matie over processen die zich in de vaatwand afspelen. Samen met dr.
ir. A.J. Nederveen zijn de mogelijk
heden van vaatwandMRI onderzocht.
Allereerst is er een hogeresolutie
carotis 3.0 Tesla MRIprotocol ontwik
keld, waarmee zowel vaatwanddikte als plaquecompositie gemeten konden worden. Na de validatie van onze tech
niek bleek deze direct toepasbaar voor patiëntenonderzoek, waarbij toegeno
men atheroscleroseprogressie is aan
getoond bij patiënten met gen mutaties in het HDLmetabolisme (JACC 2011:2481; Eur Heart J 2013:286).
Andere MRIontwikkelingen betref
fen 1HMRS, waarmee als eerste op
moleculair niveau cholesterylester in de vloeibare fase kond worden gede
tecteerd in atherosclerotische plaques (JACC Cardiovasc Imaging 2013:1277), en een methode om de hemodyna
mische wrijvingskracht (shear stress) op het endotheel te meten (Circ Cardiovasc Imaging 2010:578).
Voor het laatste deel van zijn proef
schrift heeft Duivenvoorden op Icahn School of Medicine at Mount Sinai in New York, onder supervisie van prof.
dr. Z. Fayad en prof. dr. W.J.M. Mulder, zich gericht op het inflammatoire proces van atherosclerose. In twee klinische studies is de relatie tussen vaatwandinflammatie, gemeten met FDGPET, klinische risicofactoren en serumbiomakers van atheroscle
rose onderzocht. Hierbij viel op dat bij patiënten bij wie componenten van het metaboolsyndroom cluste
ren, er meer vaatwandinflammatie is (JACC Cardiovasc Imaging 2011:1195).
Verder blijkt er een opvallende afwe
zigheid van een relatie tussen serum
biomarkers van inflammatie en vaat
wandinflammatie (JACC Cardiovasc Imaging 2013:1087).
Het laatste hoofdstuk is een studie in een atherosclerotisch muismodel, waarin een nieuw therapeutisch concept is onderzocht om vaatwand
inflammatie doelgericht te behande
len (Nat Commun 2014:3065). Met behulp van nanotechnologie is een recombinant HDLdeeltje gemaakt waarin statine geïncorporeerd is.
Hoewel statine bekend is als choleste
rolverlager, heeft het ook sterke anti
inflammatoire eigenschappen. Helaas wordt statine bij inname in tabletvorm volledig afgebroken in de lever waar
door het nauwelijks in de bloedbaan komt. Door statine in HDL te verpak
ken kunnen nanodeeltjes direct in de
bloedbaan geïnfundeerd worden. Met diverse moleculaireimagingtechnie
ken is aangetoond dat het nanodeeltje opgenomen wordt door macrofagen in de atherosclerotische plaques en na een week behandeling een 80%reduc
tie van plaqueinflammatie geven.
Het succes van deze nanotechnolo
gie heeft brede interesse gewekt, en heeft ertoe geleid dat Duivenvoorden dit onderzoek na zijn promotie voort
zet, met als doel deze technologie te kunnen transleren naar humaan gebruik.
Promotie
Dr. R. Duivenvoorden is werkzaam als aios Interne Geneeskunde in het Academisch Medisch Centrum, Amsterdam. Hij is op 5 september 2013 gepromoveerd. Zijn promotoren waren prof. dr. E.S.G. Stroes, prof. dr.
J.J.P. Kastelein. Copromotoren waren dr. ir. A.J. Nederveen, dr. E. de Groot, prof. dr. W.J.M. Mulder.
Op naar veiligere behandeling met glucocorticoïden
M. van der Goes
Behandeling met prednison remt effectief de progressie van gewrichts
schade bij kort bestaande reumatoïde artritis en het effect blijft behouden gedurende meerdere jaren na het staken van deze medicatie. Nadelige effecten van lage doseringen predni
son op de glucosehuishouding lijken mee te vallen bij patiënten met reuma
toïde artritis en het ontstaan van botontkalking kan effectief worden tegengegaan door preventieve medi
catie. Dit alles komt naar voren in het proefschrift van dr. M.C. van der Goes.
Glucocorticoïden zijn zeer effectief als behandeling van inflammatoire reumatische ziekten, doordat zij het ziekte proces zowel lokaal (na bijvoor
beeld intraarticulaire injectie) als via systemische toediening kunnen remmen. Lichamelijke klachten worden verlicht. Daarnaast wordt de progressie van de ziekte en – bij reu
matoïde artritis – van gewrichtsschade geremd.
Minder gewrichtsschade
Op basis van hun metaanalyse met poolen van individual patient data van vijf grote gerandomiseerde onderzoe
ken bij kort bestaande reumatoïde artritis concludeerde de auteursgroep dat na het stoppen aan het einde van de onderzoeken met 7,5 tot 10 milli
gram prednison dagelijks of placebo,
