INTERNE GENEESKUNDE

(1)

Magazine voor de internist

NUMMER 3 JAARGANG 6 SEPTEMBER 2015

Sabine Linn

Hoogleraar Translationele Oncologie met focus op het mammacarcinoom aan de Universiteit Utrecht

Sophia de Rooij

Met ambities proactief reageren op veranderingen

Jacqueline de Graaf

Van ‘Een team - Een taak’ 2009 naar ‘INTELLECT’ 2015

Marjolijn van Buren Individualisering van de opleiding logistiek lastig Helga Blauw

Geautomatiseerde glucoseregulatie met de kunstpancreas

INTERNE

GENEESKUNDE

(2)

Van ‘Een team - Een taak’ 2009 naar

‘INTELLECT’ 2015 14

Prof. dr. Jacqueline de Graaf heeft meegedacht en -geschreven aan het nieuwe opleidingsplan 2015,

‘INTELLECT’. Zij licht het plan op diverse punten nader toe.

InH ou d

Knuppel in het internistenhok 12 Reactie: Contrast nefropathie en de contrast(onzin)poli

E-mail uit het buitenland 22 Standplaats Ethiopië

Technologie en geneeskunde 24 De kunstpancreas

Historie 26 Portret van prof. dr. Willem Birkenhäger

Een leven naast de interne

geneeskunde 31

‘Oproer tussen Maas en Waal‘

Hora est 33

Stellingen uit recente proefschriften

Column Yvo Smulders 34

Vloeibare brokjes, KMBO-gericht opleiden en Olvarit

INTERVIEW 6

Sabine Linn

De behandeling van kanker zal steeds meer gebeuren met specifieke therapieën voor goed omschreven subgroepen van patiënten. De computer zal een behandeladvies geven op basis van informatie uit het elektronisch dossier, moleculaire kenmerken van de tumor en leefstijlgegevens van de patiënt. Dat voorziet prof. Sabine Linn, sinds juni 2012 hoogleraar Translationele Oncologie met focus op het mammacarcinoom aan de Universiteit Utrecht.

Aios-onderwijsdag

¹⁸

JNIV-nieuws

²⁰

JNIV-beachvolleybal

2015

³⁰

Individualisering opleiding

logistiek lastig 16

Hoe kijkt ‘het veld’ naar het nieuwe opleidingsplan Interne Genees kunde?

Dr. Marjolijn van Buren, internist- nefroloog en opleider in het HagaZiekenhuis in Den Haag, ziet goede en minder goede punten.

Met ambities proactief reageren op

veranderingen 10

De NIV heeft het Strategisch Plan 2015-2017 opgesteld, met daarin 13 ambities plus een plan van aanpak. De komende tijd worden deze ambities besproken met de leden.

RUBRIEKEN

(3)

Van de voorzitter

Deze slogan staat op het bord halverwege de Afsluitdijk en is ook een goed motto voor de NIV.

Het is precies 301 jaar geleden dat een voor de internist extreem belangrijk, zo niet onmisbaar instrument werd uitgevonden door Fahrenheit, de kwikthermometer. De ontdekker van antibiotica kennen we allemaal, maar sommige innovaties zijn al zo alledaags dat we daar iets harder over moeten nadenken dat ze in die tijd een grote stap voorwaarts betekenden en op unieke wijze hebben bijgedragen aan goede behandeling voor onze patiënten. Samen met de junior internisten en de senior leden willen we dit najaar op bijzondere wijze stilstaan bij dit jubileum.

In ons nieuwe opleidingsplan, dat deze zomer is goedgekeurd door het CGS, richten we onze aandacht op de maatschappelijke behoeften waar wij vanuit ons vak op willen inspelen: de toename van het volume van patiënten met multimorbiditeit, wensen rondom ondersteunende zorg in de laatste levensfase en de blijvende vraag naar allround internisten. Er is daarom niet alleen volop aandacht voor ouderengeneeskunde en voor de endoscopiestage in het meervoudig profiel, maar ook voor de palliatieve stage en echografie.

We hebben meer te kiezen en dit past bij onze aard, eigenlijk willen we ons vak zo breed mogelijk houden, en misschien daarom maakt het inkorten van de opleidingsduur voor het merendeel van de aios zoveel los. In ieder geval de discussie over de breedte en diepte van ons vak. We zijn in ons hart generalisten die als medisch specialist de diepte ingaan op onze eigen differentiatie en ons specifieke kennisgebied. Maar in acute situaties willen we een internist die raad weet met calamiteiten en daar een passend antwoord op biedt.

De Snappercursus, waar we onze generalistische insteek kunnen blijven oefenen, is zeer succesvol en gaat zijn derde jaar in.

Om ons vak compleet te kunnen blijven aanbieden, en als behandeling op maat, kan het begrip ‘personalised medicine’ nog breder worden toegepast dan dat verderop in dit magazine staat beschreven: ook aandacht voor de hele persoon met zijn symptomen, ziekten, condities en beperkingen. Dit betekent bijvoorbeeld: samen beslissen wanneer te behandelen, functioneren te behouden of te berusten in het gegeven dat het moment daar is en de aandacht vooral naar kwaliteit van de laatste levensdagen dient uit te gaan.

Daarom zal de nieuwe stage palliatieve zorg een van de onderwerpen zijn tijdens de tweede strategiedag, maar ook de spoedzorg en de activiteiten en organisatie van de op te richten kerngroep Ouderengeneeskunde zullen worden uitgewerkt. Samen met de deelspecialistische verenigingen proberen we te formuleren hoe wij willen omgaan met dure geneesmiddelen en kwaliteit. Wat kan een internist en wat doet een internist? Het antwoord op die vraag kan niet anders zijn dan ‘veel.’ Dit vraagt onderhoud van kennis en vaardigheden en blijft een beroep doen op onze attitude, daar waar het gaat om onze persoonlijke balans tussen generalisme en specialisme.

Kortom, we werken hard met elkaar aan onze toekomst en aan die van onze patiënten!

Sophia de Rooij, voorzitter NIV

Interne Geneeskunde, magazine voor de internist 6^e jaargang, nummer 3, september 2015

Redactie

Hans Ablij, Karin de Beer, Evert-Jan de Kruijf, Bas Oude Elberink, Johanneke Portielje (hoofdredacteur, Rebecca Verheggen) Redactie-adres

Van Zuiden Communications B.V.

E-mail: debeer@ vanzuidencommunications.nl

Vormgeving en DTP

HGPDESiGN, Alphen aan den Rijn Uitgever

Van Zuiden Communications B.V.

Postbus 2122, 2400 CC Alphen aan den Rijn ISSN 2211-100X

Website NIV: www.internisten.nl

Een volk dat leeft,

werkt aan zijn toekomst

COLOFON

Search less, and...

medidact.com/Infectieziekten

Medidact Infectieziekten houdt u op de hoogte van belangrijk vak- en congresnieuws

Registreer nu en Medidact doneert

€ 5,- aan een fonds naar keuze

(4)

(5)

TEKST: KEES VERMEER – BEELD: BART VERSTEEG

Interview

“We kunnen kanker nu veel slimmer aanpakken”

De behandeling van kanker zal steeds meer gebeuren met specifieke therapieën voor goed omschreven subgroepen van patiënten. De computer zal een behandeladvies geven op basis van informatie uit het elektronisch dossier, moleculaire kenmerken van de tumor en leefstijlgegevens van de patiënt.

Dat voorziet prof. Sabine Linn, sinds juni 2012 hoogleraar Translationele Oncologie met focus op het mammacarcinoom aan de Universiteit Utrecht.

Sinds 2003 is Linn internist- oncoloog in het Antoni van Leeuwenhoek waar zij met name borstkankerpatiënten behandelt en begeleidt. Voor die tijd werkte zij een jaar in Stanford aan moleculaire karakterisering van sarcomen en deed zij bij prof. Ton Berns van het Nederlands Kanker Instituut onderzoek met muismodellen naar longkanker. “Dus ik had me nog niet beziggehouden met borstkanker. Maar dat was voor mij geen bezwaar om me er toch op

te gaan richten. De basisvraag is voor alle kankers immers dezelfde:

hoe kunnen we de behandeling verbeteren?”

Enorme stappen gemaakt

Het is volgens Linn nu mogelijk om kanker veel slimmer aan te pakken dan vroeger. Met de computer kunnen steeds meer data worden opgeslagen en geanalyseerd, en daarnaast is technologie ontwikkeld om het hele genoom in één keer in kaart te brengen. “Daarmee zijn enorme stappen gemaakt in de moleculaire biologie van kanker- cellen. De kunst is nog wel om, als je het genoom kent, de functies van de verschillende genen in de cel of in een organisme aan te tonen.

Dat kan met knock-outmuizen bij wie een bepaald gen inactief is gemaakt. Ik ben altijd erg gechar- meerd van zulk functioneel onderzoek aan genen.”

De volgende stap is om een relatie te leggen tussen de uitkomst in het laboratorium en de betekenis daarvan voor de kliniek.

Linn noemt dat de kern van haar

hoogleraarschap: hoe kun je in de kliniek aannemelijk maken dat mechanismen uit laboratorium- onderzoek ook werken in de patho- fysiologie bij mensen? “Wat betreft het wetenschappelijk onderzoek is dat misschien niet zo uitdagend, want je past vooral toe wat al is gevonden. Maar voor de verbete- ring van behandelingsmogelijk- heden is de vertaalstap naar de kliniek essentieel. Ik ben altijd ook geïnteresseerd geweest in pathologie, omdat je daarmee kunt zien hoe cellen groeien en reageren, en wat dat betekent voor de diagnose en behandeling. Tegelijk stuit je in de kliniek steeds op nieuwe vragen waarmee je terug kunt naar het laboratorium.”

Landschap van bindingsplaatsen

In een van de huidige studies wordt onderzocht hoe het bindings- patroon van de oestrogeen receptor genoomwijd in tumorcellen verandert tijdens hormonale behandeling van vrouwen met borstkanker.

Voor aanvang van de behandeling

(6)

wordt een biopt genomen en drie weken later opnieuw. “We kijken op DNA-niveau naar de bindingsplaatsen van de transcriptie- factor en hoe het patroon daarvan verandert tijdens de behandeling.

Daarnaast onderzoeken we dat ook in de immuuncellen in het bloed.

Als je al die gegevens naast elkaar legt, geeft dat meer inzicht in de effecten van de behandeling.”

Het onderzoek heeft al een verras- send resultaat opgeleverd. Vooraf lijkt het ‘landschap’ van bindingsplaatsen voor de oestrogeen- receptor op het DNA voor iedere patiënt uniek, maar de behandeling zorgt voor een synchronisatie: de bindingspatronen bij verschillende patiënten gaan sterk op elkaar lijken. Het blijkt dat die verandering in de tumorcellen leidt tot een verlaging van de delings- activiteit. Maar synchronisatie gebeurt niet bij alle patiënten.

“We gaan nu onderzoeken of dat klinisch van betekenis is”, vertelt Linn. “Het zou goed kunnen dat de tumoren die niet synchroniseren uiteindelijk resistent worden. We moeten daar nog veel meer onderzoek naar doen, maar als het klopt dan kan dat leiden tot een andere behandel strategie. Nu wordt vooraf geprobeerd om, op basis van tumoreigen schappen, na te gaan of een behandeling bij een patiënt zal aanslaan. Maar misschien is

het beter om de behandeling eerst te starten en dan te volgen hoe de tumorcellen erop reageren. Aan de hand daarvan kun je besluiten om verder te gaan of te stoppen.

Dit vraagt wel een tweede biopsie, maar misschien is de reactie van de tumor in de toekomst ook te meten met imaging. Samen met het UMC Utrecht willen we daar meer onderzoek naar doen.”

Mammaprint

De onderzoeksgroep van Linn haalde begin 2012 het nieuws met de publicatie van de RASTER- studie, waarin de klinische waarde is onderzocht van de ‘70 genen-test’, ook wel mammaprint genoemd. Deze prognos- tische test bepaalt bij vrouwen zonder okselklieruitzaaiingen welk risico zij lopen op toekomstige uitzaaiingen. Alleen vrouwen met een hoog risico profiel krijgen een aanvullende behandeling met chemotherapie voorgeschreven.

De mammaprint bleek waardevol en effectief: na 5 jaar was in de groep vrouwen met een hoog risicoprofiel 92% nog in leven zonder uitzaaiingen. Bij de groep met een laag risicoprofiel was dat 97%.

Meer dan de helft van de patiënten met een laag risico mammaprint kreeg geen enkele nabehande- ling, terwijl volgens de richtlijnen veelal wel adjuvant chemotherapie

zou worden geadviseerd. Al deze patiënten waren na 5 jaar nog in leven.

“Volgend jaar hebben we 10 jaar follow-upgegevens van deze vrouwen”, vertelt Linn. “Dat wordt heel spannend. De mamma print kan inmiddels ook enkele subtypen onderscheiden. Dat betekent dat de behandeling nog meer kan worden gepersonaliseerd. Vanuit Utrecht is een vervolg studie gestart waarin ook die nieuwe gegevens zijn meegenomen in het behandeladvies. Die studie is bijna afgerond. Daarnaast is de mamma- printwaarde prospectief getest in een grote Europese vervolgstudie.

Vrouwen zijn daarin behandeld volgens ofwel de klinische gegevens, ofwel de mammaprint. Die gegevens worden waarschijnlijk in december gepresenteerd.”

Hoge dosis chemotherapie

Een ander spannend project komt voort uit de behandeling die zo’n 20 jaar geleden veelbelovend leek bij borstkanker: een hoge dosis chemotherapie plus stamceltrans- plantatie. Na een vergelijkende studie onder leiding van het Antoni van Leeuwenhoek en het UMC Groningen bleek deze behandeling toch geen overlevingswinst te bieden, behalve misschien voor een kleine subgroep van de vrouwen.

Rond die tijd werd ook bekend

Naam: Sabine Linn Leeftijd: 50 jaar Opleidingen:

- 1984-1991: geneeskunde, Rijksuniversiteit Leiden - 1991-1995: promotieonderzoek VUmc

- 1995-2000: opleiding tot internist, UMC Utrecht

- 2000-2001: postdoc in laboratorium van Ton Berns, Nederlands Kanker Instituut

- 2001-2002: postdoc in laboratoria van Pat Brown en Matt van de Rijn, Stanford University, CA Promotie: 1998

Proefschrift: Clinical probing and reversal of multidrug resistance in solid tumors Loopbaan:

- 2002-2003: aandachtsgebied medische oncologie, Antoni van Leeuwenhoek - 2003-heden: stafarts afdeling medische oncologie Antoni van Leeuwenhoek

- 2005-heden: groepsleider afdeling moleculaire pathologie, Nederlands Kanker Instituut Huidige functie:

- Hoogleraar Translationele Oncologie – met focus op het mammacarcinoom – UMC Utrecht - Stafarts afdeling Medische Oncologie, Antoni van Leeuwenhoek en groepsleider afdeling

Moleculaire Pathologie, Nederlands Kanker Instituut

CURRICULUM VITAE

(7)

dat tumoren zonder BRCA-1- of BRCA-2-functie heel gevoelig zijn voor middelen die dubbel- strengs DNA-schade veroorzaken.

En 3 van die middelen zaten in het hoge dosisschema. Inmiddels was, eveneens vanuit het Antoni van Leeuwenhoek, een genoompro- fiel gekarakteriseerd van patiënten met een niet-functioneel BRCA-1- eiwit. Met dat profiel is retrospec- tief nagegaan hoe deze vrouwen hadden gereageerd op de hoge dosis chemotherapie. Het bleek dat juist deze vrouwen er veel baat bij hadden: hun 8-jaarsoverleving ging van 30% met standaard- behandeling naar 78% met de hoge dosis chemotherapie.

Volgens Linn zal de behandeling van kanker steeds meer deze kant op gaan: specifieke behande- lingen voor kleine subgroepen van patiënten. “In dit geval gaat het in Nederland om zo’n 110 patiënten per jaar. Dat is dus een kleine groep, maar wel een goed gedefi- nieerde groep. Het zijn vrij jonge vrouwen, met een levensverwach- ting van nog zo’n 20 tot 40 jaar.

Met deze behandeling zouden we 45 levens per jaar kunnen redden.

We hebben nu bij KWF en stichting Alpe d’HuZes een aanvraag gehono reerd gekregen voor een prospectieve studie. Het is wel een zware behandeling. Daarom is goede begeleiding nodig, door onder meer een psycholoog, een fysiotherapeut en een maatschappelijk werker.”

Patronen analyseren

Bij de verdere ontwikkeling van personalized medicine zal de computer een nog grotere rol gaan spelen. Er komen binnen de IT steeds meer mogelijkheden om gegevens te vinden, op te slaan en aan elkaar te koppelen. Linn: “Er zijn verschillende IT-bedrijven die software hebben gebouwd om vrije tekst te kunnen lezen en anno- teren. Daarmee zal het mogelijk worden om informatie, per patiënt en geanonimiseerd, uit elektro- nische dossiers te halen. Dat kan worden gekoppeld aan moleculaire gegevens en ook informatie

over leefstijl. Als dat soort gegevens beschikbaar zijn, misschien zelfs vanuit de hele wereld, kan de computer patronen analyseren en op basis daarvan behandelad- viezen geven. Dat zal een belangrijke aanvulling zijn op de kennis en kunde van de arts. Die zal nodig blijven voor het algehele overzicht, de klinische blik en begeleiding van de patiënt.”

Linn besluit met wat zij een lastig punt vindt in haar vakgebied:

de rol van de farmaceutische industrie en het patenteren van vindingen. Zij heeft daar moeite mee omdat veel onderzoek wordt gedaan met geld vanuit de maat- schappij, bijvoorbeeld donateurs van het KWF. “Als je dan een ontwikkeld product patenteert, wordt het veel duurder omdat ook aandeelhouders van het bedrijf ervan willen profiteren. Daardoor wordt een vinding voor patiënten minder toegankelijk. Dat het ook anders kan, zagen we bij het polio- vaccin. Jonas Salk die het heeft ontwikkeld, besloot bewust om het niet te patenteren. Zo kwam het snel en goedkoop voor veel mensen beschikbaar. Dat spreekt mij zeer aan.” Misschien, denkt Linn, moet de ontwikkeling van medicijnen niet worden overgelaten aan beursgenoteerde bedrijven, maar bijvoorbeeld aan een stichting die kostendekkend werkt en niet als doel heeft om winst te maken en aandeelhouders te betalen. “Dat zal de prijs van nieuwe middelen enorm verlagen.”

Niet alleen de ontwikkeling van medicijnen zou prof. Sabine Linn willen veranderen, maar ook de publicatie van wetenschappelijk onderzoek. Wat haar betreft gaat het hele peer review-systeem op de schop. “Ik vind dat de hele tijdschriftenindustrie er tussenuit mag en ook de anonieme peer review. De medische wetenschap zou de ‘harde’ bètawetenschappen kunnen volgen. Daar is het al jaren gebruikelijk om wetenschappelijk werk op internet te posten, voor iedereen toegankelijk. Volgorde van coauteurs is daar niet meer van belang. Iedereen die substantieel heeft bijgedragen staat erbij, in alfabetische volgorde. Peer review wordt niet gedaan. Wel worden manuscripten door een wetenschappelijke commissie gecategoriseerd en niet-wetenschappelijke manuscripten afgewezen. Invloedrijk werk komt vanzelf wel boven drijven.”

PEER REVIEW OP DE SCHOP

De medische oncologie drijft nog op epidemiologische principes. Maar met de huidige technologische mogelijkheden is dat achterhaald, vindt Linn. “We moeten niet meer denken in termen van ‘de gemiddelde patiënt’, want die bestaat niet. We hebben nu de beschikking over nauwkeurige moleculaire informatie per patiënt en per tumor. Dat vraagt van medisch oncologen om zich te verdiepen in de biochemische, farmacologische en moleculair-biologische mechanismen die bepalen of een behandeling bij een bepaalde patiënt zinvol is of niet. Hiermee is al een begin gemaakt, bijvoorbeeld met het Center for Personalized Cancer Treatment. Maar de kennis bij oncologen over gebruik van die informatie loopt ver achter. Daarom pleit ik voor een aantekening moleculaire oncologie, net zoals er aantekeningen farmacologie en epidemiologie bestaan. Ik zou mij actief willen inzetten om die aantekening inhoudelijk vorm te geven.”

AANTEKENING MOLECULAIRE

ONCOLOGIE

(8)

TEKST: KEES VERMEER

NIV

Met ambities proactief

reageren op veranderingen

De NIV heeft het Strategisch Plan 2015-2017 opgesteld, met daarin 13 ambities plus een plan van aanpak. De komende tijd worden deze ambities op verschillende bijeenkomsten besproken met de leden. “Vanwege allerlei veranderingen in de zorg komt heel veel op ons af. Met deze ambities willen we proactief zijn in plaats van hier achteraf op reageren”, zegt NIV-voorzitter prof. Sophia de Rooij.

De ambities komen voort uit de eerste actieve ledendag op 1 december vorig jaar, met verte- genwoordigers van alle commissies en deelspecialistische verenigingen. Die dag was ook een huisarts als gastspreker aanwezig.

Hij vertelde over de samenwerking tussen huisartsen en medisch specialisten. “Dat heeft vervolgens geleid tot een overleg met het bestuur van het NHG”, vertelt De Rooij. “Er is veel wat ons bindt, zoals generalistisch denken en integrale zorg. Internisten worden vaak geconsulteerd door huisartsen

voor onze medisch-specialistische blik. In januari dit jaar was de oplei- dersdag in Zeist. Daar bleek tijdens een paneldiscussie dat vrijwel alle aanwezigen, zowel internist als aios, zichzelf op de eerste plaats als generalist beschouwt. De meeste internisten willen ongedifferenti- eerde zorgvragen blijven behandelen. Maar hoe geef je daar invulling aan als je tegelijkertijd ook medisch specialist met een differentiatie bent? Dat is een grote uitdaging. Het vormgeven aan het generalistisch denken is daarom een van de ambities.”

Van elkaar leren

Dat laatste zal dus onder meer gebeuren in samenwerking met huisartsen. Want ook zij zijn generalist, terwijl tegelijkertijd bij hen meer specialisaties ontstaan.

“Huisartsen hebben zo’n 12 kader- opleidingen om zich te speciali- seren”, weet De Rooij. “En toch lukt het hen om het vak in de breedte te blijven uitoefenen. We hebben veel raakvlakken met hen, en ik denk dat we veel van elkaar kunnen leren.”

Een andere belangrijke ambitie is meer aandacht voor digitalise- ring en e-health. Op de actieve ledendag was een ondernemer aanwezig die een beeld schetste van de toekomstige diabeteszorg.

Volgens hem komt die wellicht voor een deel buiten het ziekenhuis te liggen. “We merkten dat diverse internisten daar heel verschillende ideeën over hebben”, verklaart De Rooij. “Dat gaf prikkelende discus- sies. Er zijn tegenwoordig veel zelf- hulpmiddelen. Patiënten komen nu ook zelf met allerlei data uit eigen meetinstrumenten. Hoe gaan wij daar mee om? Wat is de waarde van die data? Hoe passen we e-health in onze zorg in? Welke apps vinden wij goed? Dat zijn actuele vragen.

Want we willen deze mensen, die hun eigen verantwoordelijkheid nemen, wel tegemoet treden.”

Volgens De Rooij heeft de NIV ook veel aandacht voor de werkgelegenheid en het carrièreperspectief van

Het vormgeven aan het

generalistisch denken

is een van de ambities

(9)

jonge internisten. Het is tegenwoordig niet gemakkelijk om een baan te vinden. Een ambitie is om krachtig te adviseren over de instroom in zowel de opleidingen Interne Geneeskunde als in de opleidingen voor enkelvoudige en meervoudige differentiaties. “Ook hebben we bewust samen met de JNIV de actieve ledendag opgezet en gezamenlijk invulling gegeven aan de ambities. Het is belangrijk om te investeren in onze jonge achterban.”

Patiëntenverenigingen

Een van de ambities gaat over de samenwerking met patiënten- verenigingen om gedeelde besluitvorming te bevorderen. Vrijwel alle patiëntenverenigingen hebben van oudsher banden met internisten. Die houden voordrachten voor patiënten en geven medisch- specialistische informatie als daar behoefte aan is. Maar het kan veel meer tweerichtingsverkeer worden, denkt De Rooij. “Het is ook interes- sant om na te gaan wat de patiënt zelf kan en wil. Ik denk dat daar nog een groot potentieel onbenut blijft. Er is veel mogelijk aan zelf- zorg en voorzorg. We kunnen patiënten daarbij ondersteunen en ook luisteren naar wat zij nodig hebben aan informatie en advies op dit gebied. Dan zijn mensen nog beter in staat om zelf bij te dragen aan hun gezondheid. Patiënten komen op allerlei manieren aan informatie en willen daar iets mee.

Daar moeten we als internist ook oog voor hebben.”

Wetenschap

De eerstgenoemde van de 13 ambities is dat de internist het voortouw neemt bij de behandeling van (oudere) multimorbide patiënten in het ziekenhuis. Dat is volgens De Rooij meteen de moeilijkste ambitie. “Multimorbiditeit maakt dat je enkelvoudige richtlijnen misschien net iets anders moet toepassen en in goede samen- hang met elkaar moet plaatsen.

Oudere patiënten met meerdere ziekten zijn niet een optelsom van richtlijnen. We moeten ons steeds

afvragen wanneer we moeten behandelen, behouden of berusten in dat we ‘slechts’ kwaliteit van leven te bieden hebben. Internisten spelen daarin een belangrijke rol, omdat wij veel patiënten zien met multimorbiditeit. Dat is echt een uitdaging. Samen met bijvoorbeeld geriaters, longartsen, reumato- logen, chirurgen en cardiologen zullen we hierin een goede weg moeten vinden.”

Ook wetenschap is onderdeel van de ambities. De NIV gaat kennislacunes binnen de interne geneeskunde in kaart brengen en aan de hand daarvan een wetenschapsagenda opstellen. Die heeft als doel om, liefst in consortia, veelvoor- komende klinische vragen te onderzoeken en op te lossen.

Een voorbeeld zou kunnen zijn:

veel acuut zieke patiënten in het ziekenhuis die niet kunnen slapen

1. De internist neemt het voortouw bij de behandeling van (oudere) multimorbide patiënten in het ziekenhuis.

2. De internist neemt het voortouw bij palliatieve zorg als integraal onderdeel van de ziekenhuiszorg.

3. De internist neemt het voortouw bij het inrichten en uitvoeren van de spoedeisende acute interne zorg(stroom).

4. De internist geeft samen met de huisarts vorm aan integrale zorg zodat wordt bijgedragen aan optimale zorg dicht bij huis.

5. Voor een optimaal carrièreperspectief moet het binnen de interne geneeskunde ook mogelijk zijn om in een andere differentiatie geregistreerd te worden op basis van een individueel aangepast opleidingsplan dat rekening houdt met eerder verworven competenties.

6. Opdat internisten de zorg kunnen leveren waar in de toekomst behoefte aan is, zal de NIV krachtig adviseren over de instroom in zowel de opleidingen interne geneeskunde als in de opleidingen voor enkelvoudige en meervoudige differentiaties.

7. De NIV geeft invulling aan de kwaliteit van de interne geneeskunde door te blijven innoveren bij het ontwikkelen, onderhouden en implementeren van richtlijnen.

8. De NIV bevordert doelmatigheid van zorg door de ontwikkeling en implementatie van Verstandige Keuzes.

9. De NIV bevordert de gedeelde besluitvorming in samenwerking met patiëntenverenigingen.

10. De NIV bevordert het ontwikkelen van kwaliteitsregistraties om leden te voorzien van valide en betrouwbare spiegelinformatie.

11. De NIV creëert een formeel overleggremium met aanpalende beroepsbeoefenaren binnen de interne geneeskunde zoals Physician Assistants, Verpleegkundig Specialisten en de Ziekenhuisartsen.

12. De NIV bevordert het gebruik van digitale dataverwerking en apps om de zorg voor en samen met de patiënt beter te organiseren.

13. De NIV gaat (samen met de deelspecialistische verenigingen) kennislacunes binnen de interne geneeskunde in kaart brengen om te komen tot een wetenschapsagenda.

AMBITIES NEDERLANDSE INTERNISTEN VERENIGING 2015-2017

"Internisten worden vaak

geconsulteerd door

huisartsen voor onze

medisch-specialistische blik"

(10)

Sophia de Rooij heeft de actieve ledendag, op 1 december vorig jaar, ervaren als een leuke en inspirerende bijeenkomst. “Daar is in workshops gesproken over de ambities voor de komende jaren. Het bestuur heeft vervolgens de ambities opgeschreven en deze met elkaar verdeeld over de bestuursleden als ‘trekkers’.

Daar zijn we mee aan de slag gegaan.”

Het viel nog niet mee om de ambities kort en bondig onder woorden te brengen.

Daar is flink over gediscussieerd, vertelt De Rooij. “Het was erg leuk om daarover als bestuur met elkaar te praten. We zijn allemaal internist, maar hebben ook allemaal onze eigen achtergrond, ervaring en kennis. Tijdens de gesprekken zie je bij iedereen de dynamiek om er samen iets van te maken.”

LEUK EN INSPIREREND

klinische handelingen die we blijven doen zonder dat we weten of dat wel de beste manier is.”

De internisten ouderengeneeskunde hebben met de Nederlandse

Vereniging voor Klinische Geriatrie al een wetenschapsagenda voor ouderen gemaakt. “Momenteel zijn we bezig om de wetenschapsagenda voor de rest van de NIV samen te stellen”, aldus De Rooij. “Dat doen we met een werkgroep met verte- genwoordigers van de deelspecialistische verenigingen. We hopen daarmee ook ZonMw aan te spreken, zodat we samen met hen verder kunnen nadenken hoe we deze gezamenlijke wetenschappelijke ambities verder kunnen vormgeven.”

Reactie op ‘Knuppel in het internistenhok’, Interne Geneeskunde nummer 2, juni 2015

Een dwaling in de interne geneeskunde:

contrastnefropathie en de contrast(onzin)poli

Met genoegen en veel herkenning heb ik het stuk van Hans Ablij gelezen.

Het protocol over de contrastnefropathie is zijn doel ver voorbij geschoten. Het probleem werd slechts zeer sporadisch gezien in de dagelijkse praktijk.

Dit protocol vertraagt de juiste diagnostiek in de meeste gevallen onnodig. Je vraagt een CT-scan aan en vervolgens, omdat de MDRD – eenmalig gemeten(!) – iets onder de norm ligt, begint het hele circuit van prehydreren enzovoort. Meestal zonder de aanvrager hiervan op de hoogte te stellen.

Een protocol schakelt het denk- vermogen uit!

Persoonlijk heb ik na vele jaren praktijk en vele CT-scans met contrast nog nooit een verslech- tering van de nierfunctie gezien.

Misschien omdat ik er nooit naar keek? Maar in ieder geval heb ik klinisch nooit relevante problemen

gezien. Wel zag ik van allerlei medicamenten zoals genoemd in de bijdrage van Hans Ablij.

Vanuit de nefrologie wordt al gepleit om andere waarden voor de MDRD aan te houden, aanpassing van het protocol vergt echter veel tijd. Mijns inziens zou het gewoon een hamerstuk kunnen zijn.

Recent heb ik zelf contrast nodig gehad. De laborant wilde het niet geven omdat mijn nierfunctie niet bekend was. Ik heb gezegd dat dat mijn verantwoordelijkheid was.

In de tijd dat een dagopname nog een en ander opbracht voor het ziekenhuis, kan ik het prehydreren nog begrijpen als perverse prikkel voor meer inkomsten. Of dit nu nog steeds extra oplevert, is mij niet bekend.

Dus ik ben het er helemaal mee eens: schaf dit protocol af en laat het besluit tot het al dan niet geven van contrast over aan een des kundige. Voor de dagelijkse

praktijk kan de MDRD best een heel stuk worden verlaagd alvorens over te gaan tot prehydreren.

Dr. R.J.L.F. Loffeld, internist en opleider, Zaans Medisch Centrum, Zaandam

TEKST: HANS ABLIJ; BEELD 123RF

De knuppel in het internistenhok

Een dwaling in de interne geneeskunde:

contrastnefropathie en de contrast(onzin)poli

Het is al weer enige jaren geleden dat ik op een groot symposium was in het oosten van het land. Het onderwerp: het startschot tot de systematische en nietsontziende aanpak van de contrastnefropathie.

Het was een van de tien VMS-speerpunten van klinische problemen die een harde aanpak behoefde (ik vraag me bij het schrijven plots af wie dat besloten had?). Contrastnefropathie werd niet meer geaccepteerd en was de nieuwe pest van de 21e eeuw. Het symposium was druk bezocht door internisten(-nefrologen), verpleegkundigen, en jawel, leden van de IGZ.

En wat waren we fantastisch! Eindelijk werd er een aanvang gemaakt met de strijd tegen die altijd op de loer liggende contrastnefropathie. En er werd geen half werk van gemaakt. Nee, nee, elke patiënt met een MDRD onder de 60 ml/min zou voortaan een bezoek moeten brengen aan de nieuw opgerichte contrastpoli.

De dagbehandelingsafdeling zou sindsdien vol liggen met patiënten die een CT moesten ondergaan, klaar voor de neoadjuvante en adjuvante zoutwatertherapie.

Klinisch probleem, dacht ik? Waar, waar? Had ik wat gemist in al die jaren dat ik mijn patiënten een CT had aangedaan? Er zou gelukkig nu snel een landelijk protocol worden uitgerold dat deze epidemie van iatrogene schade een halt zou toeroepen. Ach, laat ik niet te cynisch en sarcastisch doen en u eerlijk zeggen dat ik me direct al afvroeg of ze niet helemaal gek waren geworden. Ik was het liefst naar de microfoon gelopen, maar ik zeg u eerlijk dat ik er toen het lef niet voor had. Een volle zaal met allemaal ervaren geleerden deed mij mijn mond houden. Afwachten dan maar.

Maar er is toch een ander klinisch probleem van iatrogene schade aan de nieren dat toch echt veel rele- vanter is? Jazeker, namelijk de arteriële devasculari- satie als gevolg van de wijdverbreide polyfarmacie.

Loop maar even het hartfalenprotocol met mij door:

een ACE-remmer, een aldosteronblokker, een calcium- antagonist, een AT-II-antagonist, een lisdiureticum en een bètablokker. Voeg hieraan toe een zoutbeperking en dan kan het nog net goed gaan. Althans, in de winter, het seizoen waarin de oudere patiënt nog gered wordt door de lage perspiratio insensibilis. Maar dan…

de vochtbeperking. Dan is menig patiënt in de winter zelfs de klos. En om over de zomer maar te zwijgen.

De zomer is een ramp voor patiënten met hartfalen, vooral voor de wat oudere patiënt met een verminderde

dorstprikkel. Maar daar is helaas geen protocol voor gekomen. Te lastig? Ja, lastig, dat moet ik toegeven. En bovendien geven protocollen niet altijd een oplossing voor het probleem, maar creëren juist het probleem door elke patiënt in een keurslijf te persen van de enige behandeloptie, namelijk slikken (van pillen) en niet slikken (van water). Dus ik zie deze patiënten graag op mijn poli en de afdeling om ze voorzichtig naar een nieuw evenwicht in de vocht- en zoutbalans te loodsen.

Maar even terug naar de contrastnefropathie en de daaruit voortvloeiende onzinpoli’s. En niet alleen onzinpoli’s trouwens. In ons ziekenhuis heeft een mevrouw een dagtaak gehad aan het in elkaar zetten van ons protocol om vervolgens iedereen achter de broek aan te zitten om het protocol na te leven. Alom onrust, bij patiënten en vooral bij het radiologisch personeel. Ik ben toen medisch-burgerlijk ongehoorzaam geweest en heb de grens bij 40 ml/min gelegd. Ik zag het klinische probleem gewoon niet. Of was ik blind? Ben ik overmoe- dig geweest? Ik denk het niet. In al die jaren zijn er in ieder geval geen problemen geweest.

We waren enkele jaren geleden zo dapper om dit

‘klinische probleem’ van de daken te schreeuwen.

We moeten nu ook zo dapper zijn om het resoluut te herzien en de geldverslindende polibezoeken en dagbe- handelingen te staken. Dit betekent niet dat contrastnefropathie niet bestaat, maar we moeten gewoon niet overdrijven. Dus inrollen en terug naar de tekentafel.

Wilt u (anoniem) reageren op de tekst van Hans Ablij?

Dat kan door een e-mail te sturen aan de redactie van Interne Geneeskunde via secr@niv.knmg.nl. In de volgende uitgave van Interne Geneeskunde worden de meest prikkelende reacties gepubliceerd.

REAGEREN?

INTERNE GENEESKUNDE 2 · 2015 27

11085_ts_int_geneesk_2015_2_16.indd 27 03-09-15 11:50

krijgen nu benzodiazepine. Maar in de literatuur is geen bewijs te vinden dat dit de beste behandeling is. “Er zijn juist aanwijzingen dat het niet goed is om te doen. Kennelijk zijn er

(11)

TEKST EN BEELD: JACQUELINE DE GRAAF

De internist van de toekomst moet kunnen interacteren in het steeds veranderende zorglandschap, waarin patiëntveiligheid en kwets- bare ouderen een centrale rol spelen.

Dit vraagt om medisch leiderschap.

Ouderenzorg, patiëntveiligheid en medisch leiderschap zijn dus drie actuele thema’s, die in INTELLECT daarom extra aandacht krijgen.

Wat is goed aan ‘INTELLECT’?

Nieuw en op veler verzoek is INTELLECT doorspekt met vele best practices en praktijkvoorbeelden. Dat maakt het lezen van het document uitermate plezierig en het geeft inspiratie en concrete handvaten voor de praktijk. Heeft u bij het lezen nog nieuwe en mooie praktijkvoorbeelden, dan horen wij deze graag van u!

Echografie

Echografie is opgenomen als een nieuw te verwerven vaardigheid, waarvoor op korte termijn een opleidingsplan zal worden uitgewerkt. Het lichamelijk onderzoek en talrijke verrichtingen (bijvoorbeeld ascites- en pleurapuncties) zijn en blijven namelijk uitermate belangrijke vaardigheden die iedere internist moet beheersen. Wat een prachtige uitdaging dat we nu met echografie deze vaardigheden nog sneller, veiliger en beter kunnen

uitvoeren. In vele differentiaties is de echografie al niet meer weg te denken uit de klinische praktijk. Graag neem ik de uit daging aan om met elkaar de echografie in de basisopleiding interne geneeskunde te introduceren!

Individualisering van de opleiding tot internist

De tijdsgebonden opleidingsduur heeft plaatsgemaakt voor een geïndividualiseerde opleidingsduur, een vorm die recht doet aan het competentiegericht opleiden.

Dit betekent dat de opleidingsduur afhankelijk is van de snelheid waarmee de aios de competenties van ‘de internist’ bereikt. Opleider en aios hebben samen de verantwoordelijkheid voor het nemen van vrijstellings- en versnellingsbe- sluiten. Dat geeft ons twee uitdagingen: het implementeren van individualisering in de dagelijkse praktijk, en helder en transparant beoordelen en toetsen.

Individualiseren in de dagelijkse praktijk

Ad hoc een stage inkorten omdat een aios de competenties heeft behaald, is volgens mij niet haal- baar. Dat gaat ten koste van de veiligheid en continuïteit in de patiëntenzorg. Ik vind het belangrijk dat opleider en aios de blik

richten op de langere termijn.

Niet alleen bij de aanvang van de opleiding, maar ook bij ieder voortgangsgesprek inventariseren opleider en aios samen welke competenties/leerdoelen/vaardigheden de aios heeft. Op grond daarvan kunnen opleider en aios samen besluiten om bijvoorbeeld een half jaar korting te geven voor een bepaald onderdeel. Zo heb ik tijdens het jaargesprek 2015 aan alle aios gevraagd of zij vóór het gesprek willen nadenken en opschrijven hoe zij persoonlijk willen/kunnen individualiseren in 2016. Bij het maken van het rooster voor 2016 wordt dit gerealiseerd.

Bij de volgende voortgangsgesprekken gaan wij beoordelen of de aanname klopt en kan de planning eventueel worden bijgesteld voor 2017. Uiteraard vraagt dit flexi- biliteit van aios, supervisoren en afdelingen: individualiseren moet gebeuren in saamhorigheid en betrokkenheid met elkaar.

Helder en transparant beoordelen en toetsen ten behoeve van individualisering

De competenties van de internist zijn in INTELLECT uitgewerkt als klinische presentaties, ziektebeelden en vaardigheden voor het medisch handelen (bijlage 1) en als leerdoelen voor de overige competenties (bijlage 4). Hoe behaalt de aios de leerdoelen, hoe wordt de aios competent? Het antwoord is:

door het leren in de praktijk, door te werken op de afdeling, de polikliniek, door opleidingsmomenten als overdracht en onderwijs enzovoort. Het werkplekleren moet denk ik centraal staan in de opleiding.

Van ‘Een team - Een taak’ 2009 naar

‘INTELLECT’ 2015

Ik heb het genoegen gehad te mogen meedenken en -schrijven aan

zowel het eerste competentiegerichte opleidings plan in 2009 als het

huidige opleidingsplan 2015. Uiteraard is het lastig ‘je eigen vlees te

keuren’, toch heb ik de uitnodiging om iets te zeggen over het nieuwe

opleidingsplan met plezier geaccepteerd. Reflectie is tenslotte een

belangrijke competentie, uniek door de interne geneeskunde als

aparte competentie opgenomen in ons opleidings plan. Ik ontvang

graag uw feedback!

(12)

Het werk van de internist – wanneer is de aios er klaar voor?

Zelf mis ik in het opleidingsplan de koppeling tussen de competenties/leerdoelen en waar/hoe deze worden geleerd in de dagelijkse praktijk. Als internist herkennen wij onze eigen beroepsactiviteiten zoals polikliniek draaien, consulten doen, opvang van patiënten op de SEH/IC, de zorg voor de patiënten in de kliniek. Maar ook: het geven van onderwijs, het opleiden van studenten, coassistenten en aios, onderzoek doen, overleggen met zorgverzekeraars, Raden van Bestuur enzovoort. Wat wij willen bereiken als we onze aios opleiden is dat wij de aios al deze beroepsactiviteiten toevertrouwen.

EPA’s: herkenbare beroeps - activiteiten van de internist

Entrustable Professional Activities (EPA’s) zijn professionele taken of verantwoordelijkheden die staf- leden toevertrouwen aan een aios om met beperkte tot geen supervisie uit te voeren zodra de aios de benodigde competenties heeft verkregen (zie kader).

De EPA’s vertalen het competentie- profiel naar herkenbare activiteiten op de werkplek. In een EPA komen kennis, kunde, gedrag en vaardigheden geïntegreerd aan bod in de context van de werkplek. Mits goed gedefinieerd, goed observeerbaar, meetbaar en beoordeelbaar krijgen de aios integrale feedback op de activiteit in plaats van individuele competenties.

Relatie tussen competenties en EPA’s

Zoals zo prachtig verwoord door onze collega-internist prof. dr. Olle ten Cate uit het UMCU, zijn er dus twee kernbegrippen: de competenties en de EPA’s. De competenties zeggen iets over de (persoonlijke) kwaliteiten van de internist en de activiteiten zeggen iets over het werk van de internist. De beroeps- bekwaamheid van ons internisten wordt bepaald door deze twee kernbegrippen. Om competenties te kunnen opbouwen zijn veel activiteiten (= werkplekleren) nodig en om activiteiten goed te kunnen uitvoeren zijn competenties nodig.

Waarom en waarvoor zijn EPA’s nodig?

• Door EPA’s kan een aios beter worden gevolgd, getoetst en beoordeeld op de werkvloer.

• Door EPA’s is er de mogelijkheid om expliciet steeds complexere taken aan een aios toe te vertrouwen, waarbij directe supervisie niet meer nodig is.

• Door bekwaamheidsniveaus te introduceren voor bepaalde activiteiten is het mogelijk om te flexibiliseren en te individualiseren.

Door INTELLECT met behulp van EPA’s verder vorm te geven, worden opleiders, supervisoren en aios beter gefaciliteerd om daadwerkelijk de vertaalslag naar de praktijk te maken: wat moet de aios op de werkplek leren en hoe kan dat worden getoetst?

EPA-commissie Interne Geneeskunde in opdracht van het concilium

En dan is nu de uitdaging aan de Commissie EPA om EPA’s met toets - instrumenten binnen de opleiding tot internist te formuleren. Van beoordeling van individuele competenties weer terug naar beoordeling van werkplekactiviteiten waar meerdere competenties tegelijk worden beoordeeld, die geïntegreerd nodig zijn om de activiteit uit te voeren.

In oktober verwachten wij de eerste pilot te gaan doen waarbij wij graag uw hulp vragen!

Een volgende versie van INTELLECT is op korte termijn onvermijdelijk.

Opleidingsland is permanent in beweging. INTELLECT biedt u in de nieuwe bijlage 8 een overzicht van alle belangrijke websites. Een bezoekje aan www. specialistenopleidingopmaat.nl kan ik u van harte aanbevelen.

Referenties

1. Ten Cate O, Chen HC, Hoff RG, Peters H, Bok H, van der Schaaf M. Curriculum development for the workplace using Entrustable Professional Activities (EPAs): AMEE Guide No. 99. Med Teach. 2015 jul 14:1-20 [Epub ahead of print]

2. Specialistenopleiding op maat. Bereikbaar via:

http://www.specialistenopleidingopmaat.nl/.

Prof. dr. Jacqueline de Graaf: “Ouderenzorg, patiënt- veiligheid en medisch leiderschap zijn drie actuele thema’s, die in INTELLECT daarom extra aandacht krijgen”

• Een EPA richt zich primair op werkplekgerelateerde activiteiten.

• Deze activiteiten moeten relevant zijn (zowel vanuit de beroepsgroep als vanuit de aios).

• De EPA/deze activiteiten moeten objectiveerbaar en toetsbaar zijn.

• De EPA/deze activiteiten bevatten een combinatie van meerdere competenties.

• Aan de EPA/deze activiteiten zijn bekwaamheidsniveaus te koppelen op basis van de mate van supervisie. Bijvoorbeeld:

− niet uitvoeren;

− uitvoeren onder volledige supervisie;

− uitvoeren onder beperkte supervisie;

− uitvoeren zonder supervisie;

− supervisie aan anderen geven.

DEFINITIE VAN EPA

(13)

TEKST: KEES VERMEER – BEELD: STUDIO OOSTRUM

Interview

“Individualisering van de opleiding logistiek lastig”

Hoe kijkt ‘het veld’ naar het nieuwe opleidingsplan Interne Geneeskunde? Dr. Marjolijn van Buren, internist-nefroloog en opleider in het HagaZiekenhuis in Den Haag, ziet goede en minder goede punten. Zij heeft vooral moeite met de invulling van de individualisering van de opleidingsduur.

Het Opleidingsplan 2015 vervangt het opleidingsplan uit 2009. De belangrijkste wijzigingen zijn de aanpassing van de stage- en diffe- rentiatiebeschrijvingen, expliciete aandacht voor patiëntveiligheid, ouderengeneeskunde, medisch leiderschap en een verdere uitwerking van de competentie reflectie.

Concretisering

Sommige wijzigingen zijn niet zozeer een vernieuwing, maar meer een concretisering van wat in de praktijk al gebeurt, vindt Van Buren.

“Bijvoorbeeld de aandacht voor de oudere patiënt moet nu herken- baar terugkomen in de opleiding.

Het gaat met name om specifieke problemen bij ouderen, ziektebeelden, medicatie en de vraag wanneer je wel of niet behandelt.

In het HagaZiekenhuis hebben we twee internisten ouderengeneeskunde in onze maatschap, die bij opleidingsmomenten, zoals de ochtendoverdracht, boven genoemde zaken regelmatig belichten. Ook is er binnen zowel de oncologie als de nefrologie heel specifieke aandacht voor de oudere patiënt door lopende onderzoekslijnen, waar ook de aios in participeren.”

Ook het aspect patiëntveiligheid heeft ziekenhuisbreed al ruime

Dr. Marjolijn van Buuren: "Het is goed dat het onderdeel medisch leiderschap in het opleidingsplan specifiek wordt benoemd, want het was tot nu toe nogal onderbelicht"

aandacht, laat Van Buren weten.

Het gaat om bijvoorbeeld het bespreken van complicaties en fouten, en bewustzijn over kwets- bare momenten zoals de overdracht.

“Onze arts-assistenten nemen deel aan de VIM- en MIP-commissies.

We hebben disciplineoverstijgend onderwijs met medicatieveilig- heid als een belangrijk thema. Het bespreken van complicaties en medicatie is bovendien een vast onderdeel van de grote visite. Ook ziekenhuishygiëne is een aspect dat

de afgelopen jaren in veel ziekenhuizen steeds meer aandacht heeft gekregen en een natuurlijk onderdeel is geworden van de werkwijze.”

Onderbelicht

Positief is Van Buren over het onderdeel medisch leiderschap in het opleidingsplan. Zij vindt het goed dat dat specifiek wordt benoemd, want het was tot nu toe nogal onderbelicht in de opleiding. “Assistenten zijn nog vooral gericht op patiënten- zorg en ziektebeelden, en niet

(14)

zozeer op de organisatie van een ziekenhuis. Hoe werkt een ziekenhuis? Hoe functioneer je daar zelf straks in? Wat is de rol van verzeke- raars? Hoe stuur je een groep verpleegkundigen aan? Ook dat soort vragen moeten nu in de opleiding terugkomen. Wij proberen dat vorm te geven door de assistenten te laten deelnemen aan ziekenhuis- commissies en overlegsituaties met verpleging. Daarnaast wordt er in het onderwijs ook aandacht besteed aan bedrijfs kundige aspecten van de ziekenhuis organisatie, waarbij bijvoorbeeld de directie komt vertellen over begrotingen, of een verzekeraar over de relatie met het ziekenhuis.”

De competentie reflectie staat in het nieuwe opleidingsplan ook verder uitgewerkt, en komt in het Haga terug in intervisiebijeen- komsten met arts-assistenten, waar zij onder leiding van een coach patiëntsituaties bespreken.

Ook in complicatiebesprekingen is ruimte voor reflectie. “Daarnaast hebben wij een goede coach in de Haga Academie waar assistenten terecht kunnen als zij ergens vast- lopen, als er problemen zijn in de werksituatie of als zij gewoon niet goed in hun vel zitten. Bovendien hebben wij een feedbacksysteem ontwikkeld over de diagnose. Bij opname van een patiënt noteren we de werkdiagnose en bij ontslag gaan we na of die diagnose klopte.

Dat wordt besproken met de arts- assistenten en de internisten en is ook een concrete uitwerking van reflectie. We hebben hiervoor tijdens een recente opleidingsdag van de NIV een prijs gewonnen.”

Individualisering

De meeste wijzigingen in het opleidingsplan zijn dus punten die in de praktijk al deels vorm hebben gekregen. Van Buren voorziet geen knelpunten bij de implementatie. Die ziet zij wél op het punt van individualisering van de opleidingsduur. “Het idee is dat sommige assistenten al na twee of drie jaar klaar zijn met de basisopleiding en dan niet de vier jaar vol hoeven te maken. Zij kunnen

zich dan richten op de competenties die ze nog niet goed onder de knie hebben. Maar daar zie ik logistiek een groot probleem. We werken immers met een vaste stage-indeling.

Individualisering zou dan bete- kenen dat iemand misschien al na twee maanden de competenties van de stage heeft behaald en in theorie al aan de volgende stage zou kunnen beginnen. Maar degene die op die volgende stageplek zit, is misschien nog niet klaar met de competenties. Ik zie nog niet hoe je dit logistiek dan kunt gaan invullen.”

Volgens Van Buren is het beter als iedereen gewoon de stage periode afmaakt. Want je bent nooit klaar met leren. ‘Snelle’ assistenten zouden dan extra taken kunnen krijgen, bijvoorbeeld organisato- risch of wetenschappelijk. “Dat lijkt me beter dan het verkorten van de opleidingsduur. Ik heb zelf nog zes jaar basis en twee jaar differentiatie gedaan. De basisopleiding is al verkort naar vier jaar. Moeten we dan straks naar drieënhalf jaar?

Ik vind korter opleiden geen goed plan, vooral niet voor zo’n breed vak als de interne geneeskunde.”

Ziektebeelden

Van Buren plaatst ook vraagtekens bij de klinische presentaties van ziektebeelden die in het opleidingsplan zijn opgenomen en die assistenten moeten kennen. “Iedereen is juist tegen dat soort afvinklijstjes. Je moet natuurlijk wel kennis hebben om tot een diagnose te komen, maar deze manier vind ik een beetje gekunsteld. Net of je aan de basis- criteria voor internist voldoet als je deze ziektebeelden kent.

Ziektebeelden en klinisch redeneren komen ter sprake in voortgangsgesprekken en tijdens stage op een afdeling, maar ik gebruik daarbij geen lijstjes om na te gaan of een assistent voldoende kennis heeft.”

Ook de implementatie van wetenschap in de opleiding blijft een lastig punt. Het dagelijkse programma van een assistent is al vol en het is moeilijk om daar ook nog wetenschap bij te gaan doen.

Van Buren vindt dat dat aspect

concreter in het opleidingsplan had mogen staan. “De stageperioden en -taken staan vast. Als een assistent dan ook iets met wetenschap moet doen, moet hij worden vrijgemaakt van andere taken in de stage. In de praktijk is dat moeilijk. Het blijft nu vaak bij het schrijven van een case report. Maar er zijn heel veel patiënt gegevens waar je wetenschappelijke analyses mee zou kunnen doen. Assistenten leren dat nu vaak onvoldoende in hun opleiding.”

Heelkunde-

internebespreking

Een punt dat Van Buren mist in het opleidingsplan is de heelkunde- internebespreking. Volgens haar is dat in veel ziekenhuizen een lastig punt. Met alle subspecialisaties en subbesprekingen van tegenwoordig is een algemene heelkunde-internebespreking moeilijk in te vullen.

“Vroeger was er wel zo’n algemene bespreking waarin alle gemeen- schappelijke patiënten aan de orde kwamen. Maar nu zijn er bespre- kingen tussen oncologen en chirurgen, tussen nefrologen en vaatchirurgen, tussen endocrino- logen en halschirurgen… Onze heelkunde-internebespreking is nu meer een MDL-bespreking en het is eigenlijk niet nuttig dat iedereen daarbij is. In ons opleidingsplan hebben we per stage vastgelegd bij welke heelkundebespreking de assistenten aanwezig moeten zijn.

Ik denk dat ook de NIV dit flexi- beler zou moeten invullen.”

Als opleider vindt Marjolijn van Buren het portfolio niet erg overzichtelijk. Zij kan maar één pagina tegelijk openen en dat is niet praktisch.

“Bijvoorbeeld tijdens een voortgangsgesprek kan ik geen eerdere voortgangsgesprekken inzien. Dus ik kan moeilijk een overzicht krijgen. Dat leidt ertoe dat we een soort schaduwportfolio bijhouden, als gewoon Word- bestand met afspraken uit vorige gesprekken.

Dan kun je toch snel even terugkijken, maar het is natuurlijk niet gewenst.”

PORTFOLIO

(15)

TEKST EN BEELD: EVA DE JONGH

Onderwijsdag

niet-medische competenties

“Het streven naar geluk is een kansloze onderneming en geluk vinden in uw werk is een zo mogelijk nog kanslozer onderneming.

Niet geluk, maar lijden is ons deel – we zijn alleen maar gelukkig in de mate waarin we dat lijden (tijdelijk) op kunnen heffen.” Met deze uitspraak van de Duitse filosoof Arthur Schopenhauer, sloot filosoof/ethicus Menno de Bree een

bijzondere dag af, waarna zo’n 150 aios interne geneeskunde op een zonnig terras een start maakten met het weekend, in de hoop het lijden dan toch in ieder geval tijdelijk te kunnen verlichten!

Competenties

Geluk vinden in het werk is misschien een onmogelijkheid, maar dan kunnen we op z’n minst

proberen ons werk zo veel mogelijk inhoud te geven. De arts van tegenwoordig verenigt meerdere rollen: medisch expert, communi- cator, academicus, gezondheids- bevorderaar, samenwerker, orga- nisator, beroepsbeoefenaar en reflector. In het reguliere onder- wijsprogramma ligt sterk de nadruk op het ontwikkelen van medisch inhoudelijke expertise en ondanks veel kleinschalige initi- atieven, nog onvoldoende op de meer generieke competenties.

Daarnaast wordt van oudsher veel belang gehecht aan wetenschappelijke ontplooiing, bij voorkeur resulterend in een proefschrift, terwijl aan talentontwikkeling in andere richtingen ogenschijnlijk minder waarde wordt gehecht.

Het proefschrift van Michiel Westerman getiteld: Mind the Gap, the transition to hospital consul- tant, illustreert echter op prach- tige wijze het belang van de meer generieke competenties voor het starten en werken als jonge medisch specialist. Thans voelen jonge klaren zich vooral onvoor- bereid op de benodigde generieke competenties zoals leiderschap, management en het omgaan met financiële aspecten van de gezondheidszorg. Onvoldoende voorbereiding op deze competenties leidt ertoe dat veel jonge klaren het gevoel hebben in het diepe te worden gegooid en de plotselinge zelfstandigheid kan bij

Op 12 juni vond de onderwijsdag niet-medische competenties plaats

voor arts-assistenten in opleiding tot internist uit de onderwijs- en opleidingsregio (OOR), VUmc en AMC. Een dag over alle uitdagingen waar de jonge klare medisch specialist mee te maken gaat krijgen in de nabije toekomst, zowel op micro- als op macroniveau.

Artikel

(16)

sommigen zorgen voor paniek en zelfs burn-out.

Transitie

Met deze overwegingen in gedachten hebben de onderwijs- commissies Interne Geneeskunde van het VUmc en AMC de handen ineen geslagen, om een dag te organiseren over ‘niet-medische competenties’. Ditmaal geen osmo- lariteit of leukocytendifferentiatie op het programma, maar medisch leiderschap en de transitie van aios naar jonge klare. Geen pro-contra- debat over wel of geen statine bij de 80-plusser, maar een debat over wie de verantwoordelijkheid draagt voor kostenbeheersing in de zorg.

Na de fraaie welkomstwoorden van Hans Brug, nam Carina Hilders de zaal mee op een visionaire reis door de wereld van de medisch specialist in de toekomst. En via de nieuwste cijfers over de arbeidsmarkt voor jonge klaren door Chella van der Post en Alexander Later, kwamen we bij Matthijs en

Michiel Westerman, om uit eerste hand te horen hoe het is om te starten als kersverse medisch specialist, met alle ups en downs die daarbij horen. De competentie

‘maatschappelijk handelen’ zorgt nog steeds bij zowel opleiders als aios voor vragende blikken, maar gelukkig kon Corry den Rooijen namens het Project CanBetter de zaal enkele praktische tips aan de hand doen om hier inhoud aan te geven.

Kostenbeheersing

In de middag stond het kostenaspect centraal, waarbij Richard Doornbos namens het Ministerie van VWS, Frank de Grave en Marcel Levi, ieder vanuit een uniek perspectief, hun ideeën over integrale bekostiging, dure geneesmiddelen en het medisch- specialistische bedrijf deelden met de zaal. ‘Kostenbeheersing vanuit de tweede kamer, niet vanuit de spreekkamer’, was een van de stellingen in het debat tussen Mark

Kramer en Guus Schrijvers, waarbij ook velen in het publiek zich mengden in de discussie.

Na afloop zat de organisatie op dat zonnige terras, filosoferend over de zoektocht naar geluk én over een volgende editie van deze onderwijsdag. Behaalde competenties moeten tenslotte worden onderhouden, aangewakkerd enthou- siasme gekoesterd en fraaie initia- tieven uitgewerkt. Wij hopen dat deze bijzondere dag heeft geleid tot meer bewustwording bij zowel aios als opleiders, om naast de beheer- sing van voldoende klinische kennis ook aandacht te hebben én te houden voor de generieke competenties die aios nodig hebben. Alles voor een succesvolle en hope- lijk ook gelukkige transitie naar medisch specialist!

De organisatie was in handen van Mike Peters, Merel van Andel, Eva de Jongh en Prabath Nanayakkara.

(17)

TEKST: JNIV

JNIV

Nieuws van de JNIV!

De JNIV behartigt de belangen van de internist in (voor) opleiding. Namens de aios interne geneeskunde zijn wij betrokken bij belangrijke opleidings- en beleidskwesties, zoals het opleidingsplan, verkorting van de opleiding, visitaties en bij individuele geschillen (voor meer informatie zie www.jniv.nl). Graag houden we jullie in deze rubriek op de hoogte van recente ontwikkelingen binnen de JNIV.

Een tweede belangrijke vertegen- woordiger van de aios interne geneeskunde is De Jonge Specialist.

Deze beroepsvereniging, voort- gekomen uit een fusie van de LVAG en de Jonge Orde, maakt zich sterk voor de positie van alle specialisten in opleiding in Nederland. Belangrijke thema’s van De Jonge Specialist (DJS) zijn bijvoorbeeld de modernisering van de opleiding tot specialist en arbeidsvoorwaarden (voor meer informatie, zie www.dejongespe- cialist.nl/over-de-jonge-specialist/). Binnen DJS zijn belangrijke ontwikkelingen gaande. Omdat deze ontwikkelingen van belang zijn voor de aios interne geneeskunde zullen we deze hier kort toelichten.

Wat speelt er bij de buren?

DJS speelt een actieve rol in discus- sies over de toekomstige inrichting van de zorg en de positie van de

medisch specialist. Lidmaatschap van DJS gebeurt op individuele basis, is niet gekoppeld aan dat van een wetenschappelijke (junior) vereniging en daarmee niet vanzelfsprekend voor JNIV-leden.

Vanwege de recente oprichting van de Federatie Medisch Specialisten (FMS) is de positie van DJS veran- derd en is lidmaatschap van DJS belangrijker dan ooit geworden voor de positie van aios.

Op 1 januari 2015 is de Orde van Medisch Specialisten overgegaan in de FMS. De FMS behartigt primair de belangen van alle medisch specialisten die zijn aangesloten bij hun wetenschappelijke vereniging en is gespreks- partner van de KNMG, NFU (Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra), NVZ (Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen) en de overheid. De FMS houdt zich op landelijk niveau bezig met specialismenoverstij- gende thema’s. Een groot deel hiervan is voor de aios als toekom- stig medisch specialist zeer relevant. Zo waarborgt de FMS dat er

wordt samengewerkt op het gebied van beroepsbelangen, kwaliteit, opleiding en wetenschap. DJS is dé stem van de aios binnen de FMS.

In de statuten van de FMS is vastgelegd dat DJS een stem heeft via toehoorderschap, onder de voor- waarde DJS alle aios in Nederland vertegenwoordigt. Vrij vertaald betekent dit dat DJS aanwezig kan zijn bij de FMS-vergaderingen, en daar ook een inbreng heeft, mits deze een dekkingsgraad van ~100%

lidmaatschap bereikt. Dat laatste is nu niet het geval. Voor de internisten in opleiding geldt dat onge- veer 30% lid is van DJS, terwijl dit getal bij andere juniorverenigingen vaak lager is. Vanwege deze ontwikkelingen streeft DJS er logi- scherwijs naar alle leden van de juniorverenigingen (automatisch) lid te maken van DJS door bijvoorbeeld een al dan niet verplicht dubbellidmaatschap te introduceren. Hiervoor is nauwe samenwerking met alle juniorverenigingen nodig.

Tot nu toe bestond deze samenwerking uit gezamenlijke

De Jonge Specialist maakt

zich sterk voor de positie

van alle specialisten in

opleiding in Nederland

(18)

vertegen woordiging van alle junior verenigingen in de Raad Juniorverenigingen (RJV), een adviesorgaan voor DJS. Het plan van DJS is nu om in ruil voor een automatisch dubbellidmaatschap de RJV om te vormen tot een zoge- naamde ledenraad, die het belangrijkste besluitvormend orgaan van DJS wordt.

Het bestuur van de JNIV is momenteel in nauw overleg met DJS en andere juniorverenigingen over de mogelijkheden en precieze invulling van de hiervoor genoemde plannen. Belangrijke onderwerpen in de onderhandelingen zijn de mate waarin de stem van de internist in opleiding – veruit de grootste groep aios in Nederland – doorklinkt in de op te richten ledenraad, de mate waarin de ledenraad daadwerkelijk iets te zeggen krijgt en de hoogte van de contributie voor DJS. Via onze nieuwsbrief en deze rubriek houden we jullie op de hoogte van de ontwikkelingen. Wij waarderen jullie mening hierover via onze website en Facebookpagina zeer!

Dossier werkgelegenheid

Reeds jarenlang staat werkgelegenheid van internisten in het algemeen en jonge klaren in het bijzonder hoog op de agenda van de JNIV. De JNIV behartigt de belangen van de aios en jonge klaren in het dossier

‘werkgelegenheid’ binnen de Commissie Behoefteraming en Capaciteitsplanning (CBC) van de NIV. Deze commissie adviseert het Capaciteitsorgaan, dat op landelijk niveau ramingen opstelt voor de opleidingscapaciteit van medische vervolgopleidingen en de overheid hierover informeert en adviseert. Een belangrijke taak van de JNIV hierin is het inzichtelijk

maken van de huidige situatie op de arbeidsmarkt.

In 2013 heeft de JNIV daartoe in 6 opleidingsregio’s een enquête uitgezet om bij jonge klaren (2012- 2013) te inventariseren hoe hun kansen op de arbeidsmarkt lagen.

Van de 152 respondenten, was 7%

werkloos. De werkloosheid was met name een probleem binnen de nefrologie, vasculaire geneeskunde, hematologie en infectie- zieken. Slechts 40% van de werk- zame respondenten bleek een vaste aanstelling te hebben.

Daarnaast was een klein percen- tage jonge klaren zelfs werkzaam buiten hun eigen differentiatie.

Anderen hadden een aanstelling in het buitenland (6%), waren bezig met onderzoek (3%) en 1 respon- dent was werkzaam als huisarts.

De resultaten van de JNIV-enquête kwamen in grote lijnen overeen met het rapport Klaar voor de toekomst (2014), waarin een lande- lijke jonge klare-enquête door DJS werd gepresenteerd. Ook hierin kwam de trend naar voren dat een significant aantal specialisten noodgedwongen naar het buitenland vertrekt.

Anno 2015 blijft werkgelegenheid, en niet in de laatste plaats de verdeling hiervan over de verschillende differentiaties, voor veel

aios en jonge klaren een hot topic.

Hoewel de economische crisis inmiddels herstellende is, lijkt dat nog niet het geval voor de arbeidsmarkt van (jonge klare) medisch specialisten. De JNIV heeft zich daarom ten doel gesteld dit jaar opnieuw een enquête te houden.

Hiervoor zullen dit najaar alle internisten die hun opleiding tussen september 2013 en september 2015 hebben afgerond, actief worden benaderd om een onlinevragenlijst in te vullen. Het doel van de enquête is om onder alle jonge klaren hun arbeidssitu- atie te inventariseren. Daarnaast zal worden geïnformeerd naar de tevredenheid over het beloop van de eerste jaren van hun loopbaan als internist, naar het type van de eerste aanstelling (vast versus tijdelijk; in loondienst versus maatschapsplek; salariëring), naar de doorlopen differentiatie en eventuele extracurriculaire activiteiten tijdens de opleiding die mogelijk bij hebben gedragen aan het succesvol verkrijgen van een baan als internist. Alleen met nauwkeurige en massale terug- koppeling van de jonge klaren kan de JNIV een relevante aanbeveling geven aan de CBC. Daarom doen we bij dezen een oproep aan alle jonge klaren even de tijd te nemen om de vragen te beantwoorden.

Uiteraard worden de resultaten van deze enquête bekend gemaakt in dit magazine en op de site van de JNIV. Wanneer jullie aanvullende vragen/suggesties hebben, nodigen we jullie van harte uit te reageren via onze website of onze Facebookpagina!

Anno 2015 blijft

werkgelegenheid

voor veel aios en jonge

klaren een hot topic

(19)

Ethiopië

Van: Marjolein Kremers, internist in opleiding Standplaats: Kule, Ethiopië

Periode: februari-augustus 2015

E-mail uit het buitenland

Na jaren dromen van een missie voor

Artsen zonder Grenzen, vertrok ik 19 februari 2015 voor een half jaar naar Ethiopië, regio Gambella. Voor mijn vertrek kreeg ik de nodige informatie over de missie: ik zou gaan werken in een gezondheidscentrum in Kule, een groot vluchtelingenkamp in Ethiopië. Kule herbergt 50.000 vluchtelingen en ook het aangrenzende Tierkidi biedt plaats aan 50.000 mensen. Beide kampen bestaan sinds april 2014 en zijn opgericht vanwege een grote vluchte lingenstroom vanuit Zuid-Sudan. Deze mensen zijn gevlucht voor de aanhoudende oorlog, maar ook vanwege de hongersnood.

Bij aankomst werden getallen werkelijkheid en besefte ik pas echt hoe groot dit vluchtelingenkamp is. Ik realiseerde me dat gezondheidszorg bieden aan 50.000 vluchtelingen de nodige uitdagingen met zich meebrengt. Artsen zonder Grenzen biedt gezondheidszorg in een gezondheidscentrum met een capaciteit voor 150 patiënten, en heeft daarnaast vijf gezond- heidsposten verspreid over Kule en Tierkidi.

Duizendpoot

Tijd om rustig te wennen was er niet; na vier dagen zat de overdracht erop en was ik verantwoordelijk voor de supervisie van de SEH, de ‘outpatient department’, de

‘maternity’ (bij gebrek aan een expat verloskundige) en de ‘inpatient department’. Mijn internistische achtergrond kwam goed van pas en gedurende zes maanden heb ik mijn kennis over obstetrie, chirurgie en kindergeneeskunde weer opgevijzeld.

Naast medische supervisie van de Ethiopische artsen en

‘health officers’, was ik verantwoordelijk voor de supervisie van 30 verpleegkundigen, inclusief alle rooster- problemen, vakantieplanning, afwezigheid door ziekte en opvolging hiervan, sollicitatiegesprekken, bevoorra- ding van de afdelingen met medicatie en materialen en het organiseren en het geven van trainingen. Doordat het verkrijgen van werkvergunningen in Ethiopië ongelofelijk lastig is, was ik gedurende zeven weken ook nog eens de enige expat-dokter. Dat betekent dat ik 24/7 oproepbaar was. Het was een intensieve periode met patiënten die overleden, maar gelukkig veel meer mensen die in goede gezondheid ontslagen konden worden. Openstaan voor feedback is in de Ethiopische cultuur stukken minder vanzelfsprekend dan in Nederland en de wereldverbeteraar in mij kreeg het nodige voor haar kiezen. Dagelijks werd ik geconfron- teerd met de ongelijkheid in toegang tot medische zorg en bleek ik dat niet te kunnen veranderen.

Veelzijdig

Ondanks dat ik mijn opleiding tot internist tijdelijk heb gestaakt, heb ik deze zes maanden veel ervaring

TEKST EN BEELD: MARJOLEIN KREMERS