INTERNE
GENEESKUNDE
Magazine voor de internist
NUMMER JAARGANG 6 JUNI 2015
Sonja Zweegman
Hoogleraar Hematologie en afdelingshoofd in het VUmc in Amsterdam
Peter Nieboer Voorzitter
Beroepsbelangencommissie 10 verstandige keuzes interne geneeskunde
Keuzes 4, 5 en 6 worden toegelicht
JNIV-opiniesessie
Interne Geneeskunde: complete leegverkoop?
Column Yvo Smulders Sorry Abe
Hoe zit het met…? 20 De nieuwe en oude voorzitter aan het woord
E-mail uit het buitenland 24 Standplaats Londen
Hora est 26
Stellingen uit recente proefschriften Historie 28 Portret van Prof. dr. Willem Erkelens
Knuppel in het internistenhok 31 Contrastnefropathie en de
contrast(onzin)poli
Medicus in het theater 32 Wozzeck van Alban Berg
Column Yvo Smulders 34
Sorry Abe
zegt prof. Sonja Zweegman, hoogleraar Hematologie en afdelingshoofd in het VUmc in Amsterdam. Op het gebied van regelgeving, in zowel onderzoek als onderwijs, is ze soms bewust ongehoorzaam. “De regelgeving schiet vaak haar doel voorbij. Het is schijncontrole en gaat voorbij aan ons eigen geweten.”
Internistendagen
2015
14Verstandige keuzes:
deel 2
18JNIV-opiniesessie
22Portfolio: van papier naar digitaal 12 Sinds 2012 is het EPF voor aios in gebruik. Internist en opleider dr.
Suzanne Geerlings en aios en klinisch onderzoeker Marije Kallenberg vertellen over hun eerste ervaringen.
Beroepsbelangencommissie 10 Dr. Peter Nieboer, internist-oncoloog in het Wilhelmina Ziekenhuis Assen, is per 1 december 2014 dr. Jan Derksen opgevolgd als voorzitter van de Beroepsbelangencommissie van de NIV.
Dr. C.J. Roosprijs 2015 17 Voor haar proefschrift getiteld:
‘Pathogenesis of type 2 diabetes and cardiovascular disease in South Asians’
ontving dr. Leontine Bakker dit jaar de eerste prijs.
RUBRIEKEN
Van de voorzitter
Vanmiddag heb ik digitaal mijn meterstanden doorgegeven aan het nutsbedrijf en ik bedacht dat er nooit meer iemand van het elektriciteitsbedrijf de meterstanden zal komen opnemen en dat we daarvoor nooit meer thuis hoeven te blijven. Bij het invullen verscheen er een pop-up: of ik zeker wist dat het ingevulde klopte, want het week af van het verwachte getal. De pop-up riep bij mij geen enkele irritatie op, integendeel, deze
‘decision support tool’ hielp mij: het getal klopte inderdaad niet. Bovendien werd onder mijn aandacht gebracht dat we ruim onder het gebruikelijke verbruik zaten en dit riep een aangenaam vooruitzicht op teruggave op. Mijn verwachtingen van e-health zijn groot.
Tijdens de afgelopen internistendagen hebben we op meerdere manieren aandacht besteed aan e-health. E-health is de twaalfde ambitie van het nieuwe Strategisch plan van de NIV, dat tijdens de Internistendagen aan u is gepresenteerd. E-health roept echter niet alleen aangename vooruitzichten op. Velen van ons associëren het met e-mails van patiënten die je altijd krijgt op het moment dat je geen toegang hebt tot de status. Met door patiënten ingevulde en uitgeprinte Excel-lijsten met grafieken in tweevoud, ‘ook een voor u dokter.’
Het gebruik van e-health verhoogt de betrokkenheid van patiënten door bijvoorbeeld het gemak van informatie vragen per e-mail, maar ook biedt het veel preventieve mogelijkheden (kent u thuisarts.nl al?). De internist van nu kan voor de patiënt van nu en straks zijn efficiency ten aanzien van spreekuurtijd vergroten door onnodige herhaalconsulten te beperken en door de combinatie van fysiek consult en e-consult aan te bieden. Dit leidt ongetwijfeld ook tot een verlaging van de telefoondruk en administratieve lasten. Het ziekenhuis kan door het aanbieden van eenduidige e-healthdiensten bovendien zijn herkenbaarheid en imago versterken. Hiermee zullen we beter voldoen aan de minimale verwachting van onze patiënten die ook hun steentje willen bijdragen. Dat e-health nog verder reikt, blijkt onder meer uit de explosief groeiende aandacht voor ‘big data’, ‘quantified self’ en apps zoals HealthKit.
De wereld om ons heen verandert en volgen we deze veranderingen of zetten we zelf de trend? Ons vak leent zich er uitstekend voor, dus is er iets dat ons tegenhoudt zelf actief hiermee aan de slag te gaan? Laten we gaan werken aan trendsettende samenwerkingsverbanden met huisartsen en patiënten, waarbij we door de inzet van e-health de patiënt echt een prominentere rol kunnen geven in zijn eigen zorgproces.
Wie doet ermee? Uw tips over apps en applicaties zijn welkom! Laten we vooral onze innovatiekracht bundelen.
Sophia de Rooij, voorzitter NIV
Interne Geneeskunde, magazine voor de internist 6e jaargang, nummer 2, juni 2015
Redactie
Hans Ablij, Karin de Beer, Evert-Jan de Kruijf, Anne-Els van de Logt, Bas Oude Elberink, Johanneke Portielje (hoofdredacteur) Redactie-adres
Van Zuiden Communications B.V.
E-mail: debeer@ vanzuidencommunications.nl
Vormgeving en DTP
HGPDESiGN, Alphen aan den Rijn Uitgever
Van Zuiden Communications B.V.
Postbus 2122, 2400 CC Alphen aan den Rijn ISSN 2211-100X
© NIV, 2015
Website NIV: www.internisten.nl
Waarom e-health?
COLOFON
Search less, and...
medidact.com/infectieziekten
Medidact Infectieziekten houdt u op de hoogte van belangrijk vak- en congresnieuws
Registreer nu en Medidact doneert
€ 5,- aan een fonds naar keuze
TEKST: KEES VERMEER – BEELD: MARLOU PULLES
Interview
‘Kwaliteit en klinische blik zijn niet in een getal te vatten’
“Hematologie is een bijzonder mooi vak. De zorg is heel intensief en beweegt zich vaak op de grens van leven en dood.
Dat creëert een bijzondere band met patiënten.” Dat zegt prof. Sonja Zweegman, hoogleraar Hematologie en afdelingshoofd in het VUmc in Amsterdam. Op het gebied van regelgeving, in zowel onderzoek als onderwijs, is ze soms bewust ongehoorzaam.
“De regelgeving schiet vaak haar doel voorbij. Het is schijncontrole en gaat voorbij aan ons eigen geweten.”
Na een hematologiestage in haar tweede jaar koos Zweegman bewust voor de hematologie. Zij noemt het een vak waarin zorg voor de individuele patiënt, de brede maatschappelijke discussie, maar ook de biologie naar voren komt. “Al die aspecten komen naar voren in de vraag: ‘waarom een
zware behandeling starten met beperkt resultaat?’. Voor sommige patiënten kan een gesprek over niet-behandelen veel meer van waarde zijn. Behandelen tegen welke prijs? En daaruit voortvloei- end: bij wie werkt een behandeling wel of niet?”
Om die vragen te beantwoorden, werken binnen de afdeling Hematologie in het VUmc hema- tologen en wetenschappers nauw samen. “Het translationele onderzoek in het VUmc heeft bij- voorbeeld recent duidelijk gemaakt dat een allogene stamceltransplan- tatie, met soms grote gevolgen voor de kwaliteit van leven, bij sommige patiënten met leukemie niet meer noodzakelijk is. Dat is beter voor de patiënt en leidt tot minder kosten.”
Twee werelden
Zweegman deed tijdens haar opleiding tot hematoloog basaal onderzoek naar de rol van de micro-omgeving in het beenmerg
bij de vorming van bloedplaatjes.
Zij ervoer dat de onderzoekswe- reld heel anders is dan de kliniek.
“Je zit op een lab niet alleen tussen de 3FM-muziek van jonge mensen, maar je hebt ook de mogelijkheid tot overdenking. Want de pieper gaat niet iedere minuut. Het zijn eigenlijk twee werelden die op hun eigen manier bezig zijn met de hematologie. Ik vind het mooi dat ik die werelden met elkaar kan verbinden binnen onze afdeling.”
Dat laatste vindt Zweegman ook noodzakelijk. Want de omstan- digheden voor het verkrijgen van onderzoeksbudget zijn somber.
“In de onderzoekswereld wordt ieder risico vermeden. Dat leidt tot lijvige onderzoeksvoorstel- len, waarin het resultaat al bijna moet vaststaan. Bedenk dat Amsterdam is gaan bloeien door een toevallige bevinding: het haringkaken, met een smakelijker, maar ook beter houdbare haring als gevolg, waardoor verdere
wateren bereikt werden. Zo zou er binnen het onderzoeksveld ook ruimte moeten zijn voor creatieve gedachtespinsels.”
Multipel myeloom
Zweegmans onderzoeksinteresse ligt vooral bij multipel myeloom.
Een ongeneeslijke ziekte die vanaf het beginstadium een grote invloed heeft op de kwaliteit van leven van de patiënt. Bij maar liefst 70%
van de patiënten is myeloombot- ziekte aantoonbaar, met verhoogde botafbraak en sterk verminderde botvorming. Het VUmc heeft een grote myeloomonderzoeks- groep, die onder meer onderzoek doet naar het voorspellen van de gevoeligheid voor therapie en het ontstaan van resistentie tegen antimyeloommiddelen.
Tevens wordt translationeel onderzoek gedaan naar mogelijk- heden om botziekte te beïnvloeden.
In het imagingcentrum van het VUmc kan met fluoride-PET-scans de nieuwvorming van bot in beeld worden gebracht. “We hopen dat
we zo van nieuwe medicamenten kunnen vaststellen of die de bot- vorming beter stimuleren dan de huidige myeloommiddelen”, zegt Zweegman. “Het liefst willen we toe naar een specifieke therapie tegen botziekte, omdat die vaak doorgaat als het multipel myeloom in remissie is.”
Kwetsbaarheid
Als voorbeeld van een klinisch onderzoek noemt Zweegman een studie, ontwikkeld samen met enkele hematologen van niet- academische ziekenhuizen, voor multipelmyeloom patiënten van 75 jaar of ouder. Deze oudere patiënten krijgen vanwege hun kwetsbaarheid vaak niet de optimale behandeling. Maar het is gebleken dat ook ouderen baat hebben bij de nieuwere middelen tegen multipel myeloom. Het is dus van belang te beoordelen of ze die behandeling aankunnen. “Ik beoordeel patiënten vaak tijdens het spreekuur op kwetsbaarheid”, legt Zweegman uit. “Ik voel hoe
‘frailty’ te kwantificeren. Zo meten we onder andere de expressie van
‘senescence’-markers in de huid om de biologische leeftijd van iemand vast te stellen. Achteraf kunnen we nagaan of de expressie van deze markers kan voorspellen hoe toxisch de behandeling zal zijn.
Zo hopen we in de toekomst beter te kunnen bepalen welke patiënt baat zal hebben bij behandeling en welke niet.”
Regelgeving
Als onderzoeker en behandelaar heeft Zweegman te maken met steeds meer regels en procedu- res. Daarvan zijn er inmiddels veel te veel, vindt zij. In haar oratie op 19 september 2014, met de mooie titel Weten wist geweten, sprak zij haar zorg daarover uit.
Zij pleit voor minder rigide regel- geving. “Er wordt geprobeerd om alles te vangen in wet- en regel- geving. Maar kwaliteit is veel meer dan checklists en scores.
Natuurlijk is een bewakings- systeem nodig, maar laat dat vooral gericht zijn op de orga- nisatie van processen. Laten we
Naam: Sonja Zweegman Leeftijd: 49 jaar Opleidingen:
- 1983-1989 Studie geneeskunde Erasmus Universiteit Rotterdam - 1990-1995 Opleiding tot internist VU medisch centrum - 1995-1998 Opleiding tot hematoloog VU medisch centrum Promotie: VU medisch centrum, Amsterdam, 2005
Proefschrift: On the bone marrow microenvironment; regulatory role in megakaryopoiesis and stem cell homing
Loopbaan:
- 1998 Hematoloog, afdeling hematologie, VUmc
- 2011 Hematoloog, Universitair Hoofddocent, afdeling hematologie Huidige functie:
- 2013 Hoogleraar Hematologie, afdelingshoofd, afdeling hematologie, VUmc
CURRICULUM VITAE
Ook het onderwijs doet Zweegman op haar eigen manier. Haar colleges zijn daardoor heel geliefd bij studenten. Najaar 2014 werd ze zelfs verkozen tot de beste docent van de Vrije Universiteit. Ze schotelt haar toehoorders geen droge leerstof voor, maar neemt ze mee de klinische praktijk in.
“Ik neem vrijwel altijd een patiënt mee naar de collegezaal. Ik vind het belangrijk dat de studenten niet alleen verschijnselen van hematologische ziekten leren, maar ook van de patiënt horen wat de impact is van bijvoorbeeld het krijgen van leukemie. Maar er is ook plezier tijdens de colleges.
Ik gebruik geluids- en filmfragmenten en een vals duet is ook wel eens gezongen. Want een uur stil zitten luisteren lukt studenten maar zelden. Er is afwisseling nodig om de aandacht van de zaal vast te houden. Ik wil studenten zo op een heel speelse manier laten kennismaken met het vak en ze enthousiasmeren. En natuurlijk laat ik ze ook parate kennis opdoen uit boeken.”
BESTE DOCENT
óók vertrouwen op een reflecte- rend persoonlijk geweten van een collega en op ons eigen geweten, in plaats van klakkeloos al die lijsten in te vullen.”
Al die regels leiden ertoe dat de tijd tussen de aanvraag en het starten van een klinische studie aanzienlijk is verlengd, vertelde Zweegman in haar oratie. Deze bedraagt nu gemiddeld 152 dagen.
“Dat vind ik te lang. Daarnaast zijn de kosten voor klinische studies verdubbeld, omdat een onafhan- kelijke controle van alle gegevens nodig is. Dit heeft geleid tot admi- nistratieve burelen die in 2010 een gezamenlijk inkomen hadden van rond 20 miljard dollar. Dat geld kan beter worden besteed. Het lijkt nu te vaak op de reclame met de ‘paarse krokodil’: het meisje ziet haar paarse krokodil achter de balie staan en denkt hem snel in handen te hebben, wat pas na veel papierwerk de volgende dag het geval is. Zo is er ook een schat aan studiedata die vertrouwd mag worden en direct beschikbaar zou moeten zijn.”
Onderwijs
Zweegman ziet de regelgeving ook steeds meer in het onderwijs doordringen. Het gevaar bestaat dat opleiden vervalt in het invullen van portfolio’s. “Als ik met assis- tenten of fellows over de opleiding praat, wil ik vooral weten of ze gelukkig zijn in het vak en wat ze in de toekomst willen. Uit dat gesprek komt dan wel naar voren wat daarvoor nog belangrijk is om te ontwikkelen. Maar dat moet nu allemaal worden vastgelegd. Soms moet ik dan vragen invullen die niet eens van toepassing zijn. Maar ik móet iets invullen, anders stopt het systeem. Dus dan kruis je maar wat aan. Dat vind ik kafkaiaans.”
Zweegman is daarom af en toe
‘gewetensvol ongehoorzaam’.
Ze geeft een voorbeeld: “Het onderwijs zou voor iedere student hetzelfde moeten zijn. Maar dat gaat voorbij aan degene die onderwijs krijgt. Het toekomst- beeld van studenten is verschil- lend en dus is differentiatie in de
opleiding de toekomst, net als
‘therapie op maat’ voor patiënten.
Bovendien kunnen we niet aan 300 studenten op ons lab hetzelfde practicum geven. Dus krijgen zij verschillende practica. Dat mag niet, maar daar word ik niet warm of koud van. Soms moet je een beetje recalcitrant zijn.”
Zweegman hoopt dat ook studenten die eigenschap tonen. Onderwijs geven geeft haar veel plezier en houdt haar scherp. “Ik krijg vrijwel iedere dag wel een vraag waarover ik nog niet heb nagedacht of waarop ik het antwoord gewoon niet weet.
Het leren is wederzijds. Overigens is klinische ervaring het belangrijk- ste wat je kunt over dragen. Daarom is het samen beoordelen van een patiënt vanachter de computer, in plaats van even naar de patiënt te lopen, een gevaarlijke ontwik- keling. De klinische blik is niet in een getal te vatten. Ook in de spreekkamer vraag ik een collega
vaak om mee te kijken. Het gaat erom dat je van gedachten wisselt met elkaar. Dat zijn de beste leer- momenten. Een patiënt ‘zien op papier’ bestaat niet.”
KEES VERMEER – BEELD: BEN BALSTER
Hoe lang deed je de
beroepsbelangen bij de NVMO?
Zes jaar. Ik stop aan het eind van dit jaar, dan heb ik met veel plezier twee termijnen van drie jaar gedaan. Koos van der Hoeven, destijds voorzitter van de NVMO, heeft mij zes jaar geleden gevraagd voor de portefeuille, die toen nog geen beroepsbelangen heette maar meer de portefeuille DBC’s was.
Daarnaast werd ik voorzitter van de webredactie van de NVMO.
Wat waren de onderwerpen die de meeste aandacht hebben gevraagd?
Ik heb me bij de NVMO vooral beziggehouden met DBC’s, DOT’s en registratieregels. Als voorzitter van de webredactie heb ik veel tijd gestoken in zaken als onderwijs, e-learning en webcasts.
Met welke externe partijen heb je moeten onderhandelen?
Voornamelijk met DBC-Onderhoud, de landelijke instantie die aan- vankelijk zelfstandig was, maar
Peter Nieboer
voorzitter van de
Beroepsbelangencommissie
vanaf 1 mei 2015 is samengegaan met de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa). DBC-Onderhoud maakt de regels van VWS werkzaam voor de praktijk. Zij doen voorstellen aan het veld met het verzoek om daarop te reageren. Dat moest vaak op korte termijn gebeuren. Daardoor waren er periodes dat we het erg druk hadden.
Welke onderhandelingen hebben gunstig uitgepakt, welke minder?
Aanvankelijk hebben we gewerkt aan het declareren per kuur, zodat de zorg rond de patiënt voor één kuur apart kon worden gedecla- reerd. Net zoals dialyseartsen per dialyse betaald krijgen. Dat is ons
redelijk gelukt. Maar bijvoorbeeld het declareren van multidiscipli- nair overleg is in onze ogen nog niet goed geregeld. Oncologen steken veel tijd in zulk overleg, soms wel een dag per week. Maar het gaat vaak niet over je eigen patiënten, dus je kunt er niets voor declareren. Hier gaan we bij de NIV zeker mee verder. Bijna ieder subspecialisme houdt tegenwoor- dig multidisciplinair overleg, dus de financiering ervan moet beter worden geregeld. Maar het is inge- wikkelde materie. In het traject van correct declareren en regis- treren zijn regels soms ineens heel anders geduid dan hoe wij ze de afgelopen jaren hebben toegepast.
Een discussiepunt dat nu speelt is de onderlinge dienstverlening.
Hoe schrijf je facturen aan elkaar?
Wie is de hoofdbehandelaar en wie de nevenbehandelaar? In de praktijk zijn er vaak meerdere hoofdbehandelaars die allen een deel van een behandeling doen.
De financiering is dan moeilijk in regels te vatten.
‘Er staan veel onderwerpen op stapel waarin ik
me wil verdiepen’
Dr. Peter Nieboer (sinds 2002 internist-oncoloog in het Wilhelmina Ziekenhuis Assen) is per 1 december 2014 dr. Jan Derksen opgevolgd als voorzitter van de Beroepsbelangen commissie van de NIV.
Nieboer heeft al ruime bestuurlijke ervaring in het bestuur van de
Nederlandse Vereniging voor Medische Oncologie (NVMO). Daar was
hij onder andere verantwoordelijk voor de portefeuilles DBC/DOT,
beroepsbelangen en de redactie van de NVMO-website. Ook is hij al
enkele jaren zeer actief in het beroepsbelangenplatform van de NIV.
Dr. Peter Nieboer, internist-oncoloog, Wilhelmina Ziekenhuis Assen
Hoe heb je belangrijke onderwerpen met de leden gecommuniceerd?
Vooral via een nieuwsbrief en via een speciale pagina op de website, met factsheets en antwoorden op veelgestelde vragen. Via de website konden de leden mij ook rechtstreeks een vraag stellen.
Daarnaast heb ik op symposia regelmatig een verhaal gehouden over DOT’s en registratieregels.
Wat zijn overeenkomsten en verschillen met
beroepsbelangen bij de NIV?
Bij beide gaat het deels over finan- ciering, maar de portefeuille beroepsbelangen is bij de NIV veel breder gedefinieerd. Het gaat over de financieel-economische en maatschappelijke belangen van internisten. Dat heeft ook te maken met de randvoorwaarden om speci- alistische zorg te kunnen leveren.
Dus arbeidsvoorwaarden, cao’s, substitutie en toegankelijkheid van zorg, de arbeidsmarkt en wet- en regelgeving. Binnen de commissie gaan we proberen om iedereen zo’n aandachtsgebied te geven.
Zijn er onderwerpen waarin de NVMO een koploperspositie heeft ingenomen, zodat je nu een vertaalslag kunt maken voor de andere internisten?
Met DBC’s/DOT’s hebben we denk ik wel vooropgelopen. Voor medisch oncologen zijn er qua financiering veel uitzonderings- regels die best moeilijk zijn.
We zaten daardoor goed in de materie en hebben veel onder- steuning gehad van een adviesbu- reau. Daarnaast is de NVMO het afgelopen jaar veel bezig geweest met taakherschikking. Bij de NVMO was dat een aandachtspunt voor het hele bestuur, bij de NIV zal dat meer bij de beroepsbelan- gencommissie liggen. Vanuit de NVMO ken ik NIV-beleidsadviseur Marjolijn Verstegen heel goed, zij houdt zich fulltime bezig met dit soort vraagstukken en is ontzet- tend goed op de hoogte van alle dossiers. Zonder haar zou ik dit werk niet kunnen doen.
Wat zie je als de grootste uitdaging in de komende jaren?
Er zal nog veel gaan gebeuren rond integrale bekostiging, taakher- schikking, doelmatigheid en toe- gankelijkheid van zorg. Een belang- rijk discussiepunt is momenteel de toepassing van de registratie- regels. Ik hoop dat de hoeveelheid werk en tijd die we aan registra- tie moeten besteden beperkt zal worden. De afgelopen jaren is dat alleen maar toegenomen. Nu is ook de informatieverplichting ICD-10 erbij gekomen, die eigenlijk mede als doel had om de registratielast te verminderen. Maar die wordt alleen maar groter. Ook voor bijvoor- beeld verpleegkundigen, die al een kwart van hun tijd kwijt zijn aan
het zetten van vinkjes en registratie van handelingen. Zo houd je minder tijd over voor je echte werk.
Je houdt je bezig met
ingewikkelde onderwerpen. Wat is je motivatie om dit te doen?
Aan de ene kant ben ik echt een klinische dokter die veel patiënten wil zien. Maar ik wil daarnaast ook iets anders doen. DBC’s en DOT’s hebben me altijd al geïnteresseerd en er staan allerlei andere onder- werpen op stapel waar ik me in wil verdiepen. Ik kan het iedere medisch specialist adviseren om naast je klinische werk je brein ook op een andere manier te gebruiken.
Misschien verkleint dat zelfs wel de kans op een burn-out.
Er zal nog veel gaan gebeuren rond integrale bekostiging,
taakherschikking, doelmatigheid
en toegankelijkheid van zorg
TEKST: KEES VERMEER – BEELD: NIV
Portfolio:
van papier naar digitaal
Suzanne Geerlings is opleider in het AMC en voorzitter van de Commissie Portfolio. Het EPF heeft volgens haar als groot voordeel dat niet alleen de assistenten, maar ook de opleiders het portfolio kunnen bekijken. Die kunnen zo nagaan hoe een assistent is beoordeeld, ook in andere ziekenhuizen, en of de assistent op schema is met bijvoorbeeld KPB’s en opleidings- dagen. “Het programma geeft dat aan als een rode of groene bol en de opleider kan de voortgang dus in een oogopslag zien. Bovendien kun je als opleider per competentie een overzicht maken van de beoordelin- gen van andere leden van de oplei- dingsgroep. Daar kun je wellicht patronen in herkennen. Daarnaast kunnen we als beheerder van EPF’s kijken naar de portfolio’s van alle aios. We kunnen dus op verschil- lende niveaus naar de EPF’s kijken.”
Scannen
In de regio Amsterdam zijn in de loop van 2013 alle assistenten overgegaan op het EPF. Momenteel is nog sprake van een overgangs- fase, vertelt Geerlings. “Alle aios die nieuw starten documenteren alles elektronisch. De aios die vóór 2013 zijn begonnen startten echter met een papieren portfolio dat zij later helemaal moesten scannen.
Maar het systeem telt die scans niet altijd automatisch mee. Het kan dan gebeuren dat een aios volgens het EPF niet op schema is, terwijl feitelijk al wel aan de oplei- dingseisen is voldaan. Dat geeft
wel irritatie. Gelukkig is dit een tijdelijk knelpunt.”
Het feit dat meerdere mensen (opleider, plaatsvervangend opleider en opleidingssecretariaat) in een EPF kunnen kijken, heeft ook wel een risico. Geerlings: “Namelijk als er sprake is van informatie die gevoelig ligt voor de assistent. Het gevaar bestaat dan dat de assistent dat soort informatie in aparte documentjes naar de opleider stuurt, waardoor naast het EPF een soort schaduwportfolio ontstaat.
Dat is natuurlijk niet de bedoeling.”
Voor Marije Kallenberg, aios en klinisch onderzoeker in het LUMC, is het niet zo’n punt dat het EPF potentieel voor meerdere mensen toegankelijk is. “De aios is zelf houder van het portfolio. De opleider kan standaard meekijken,
andere supervisoren of stage- houders alleen na autorisatie door de aios. De opleider had voorheen ook toegang tot het papieren portfolio, maar deze was altijd in het bezit van de aios. Nu kan de opleider op ieder gewenst moment het portfolio inzien. Ik ervaar dit niet als een probleem; aios en opleider dragen een gezamen- lijke verantwoordelijkheid voor de opleiding van de aios.”
Geerlings noemt daarnaast een praktisch punt: het vastleggen van gegevens moet altijd bij en met een computer. “Voorheen kon bijvoorbeeld de beoordeling van een overdracht even snel op papier gebeuren. Nu moet je naar een computer lopen, die misschien eerst nog moet opstarten. Dat kost extra tijd en kan een iets hogere drempel zijn voor een gesprek. Het risico bestaat dan dat de assistent een KPB naar de opleider mailt met de vraag om die even in te vullen. Maar het doel van een beoordeling is juist dat je dingen met elkaar bespreekt.
Sinds 2012 is het elektronisch portfolio (EPF) voor aios in gebruik, als opvolger van het papieren portfolio. Aios zijn er blij mee en het aantal gebruikers groeit snel. Internist en opleider dr. Suzanne Geerlings en aios en klinisch onderzoeker Marije Kallenberg, beiden lid van de Commissie Portfolio van de NIV, vertellen over hun eerste ervaringen.
Commissie Portfolio met v.l.n.r.: Nicolet in ’t Anker (NIV Bureau), Jarom Heijmans (JNIV), Jacqueline Jaspers (opleidingssecretariaat AMC), dr. Suzanne Geerlings (voorzitter), dr. Abel Thijs (VUmc), Dorenda van Waterschoot (NIV Bureau), Marije Kallenberg (JNIV)
TEKST: KEES VERMEER – BEELD: NIV
We moeten oppassen dat we niet elektronisch lijstjes gaan afvinken.”
Beter voorbereiden
Het is nog even wennen hoe een voortgangsgesprek bij de computer het best kan plaatsvinden.
Geerlings: “Zelf probeer ik niet meteen achter het computerscherm te gaan zitten maar eerst een gewoon gesprek te hebben met de assistent. We moeten er voor waken dat je niet via het beeld- scherm met elkaar praat.”
Al met al is Geerlings blij met het EPF. Het geeft een snel overzicht van de vorderingen en beoordelin- gen van de assistenten. “Daarmee kun je een voortgangsgesprek ook beter voorbereiden. Je hoeft niet meer in de papieren te gaan kijken op het moment dat iemand tegenover je zit.”
Marije Kallenberg zit in het vierde jaar van haar opleiding en werkt sinds drie jaar met het EPF. De stap van papier naar digitaal vindt zij een grote vooruitgang. “Je hebt geen zware map meer waarin je de documentatie van KPB’s en beoor- delingsgesprekken bij elkaar moet houden. Het is een verademing om alles nu digitaal te hebben en nieuwe informatie eenvoudig te kunnen toevoegen. Daarnaast geven de balken in het beginscherm een duidelijk overzicht van je voortgang.”
Verbetering
Volgens Kallenberg zijn ook andere aios positief over het EPF.
Digitalisering is in deze tijd een logische stap. “Wellicht hadden de internisten er in het begin iets meer moeite mee. Bijvoorbeeld
het geven van KPB’s werd door sommigen als omslachtiger ervaren. Voorheen kon een KPB op de gang snel worden ingevuld, nu moeten aios en opleider hiervoor achter de computer gaan zitten.
Dit kost tijd die er niet altijd is.
Voordeel van het EPF is dat het documenteren van de KPB ook op een later moment kan gebeuren.
Voor de aios is de mondelinge feedback van de internist het belangrijkst, niet het moment of de wijze van documentatie.”
Kallenberg benadrukt dat het EPF nog steeds in ontwikkeling is. De Commissie Portfolio werkt bij- voorbeeld aan het koppelen van het RGS-opleidingsschema aan het EPF. “Dat geeft aios en opleider inzicht in de indeling en voortgang van de opleiding. Daarnaast zou het handig zijn als uitslagen van de
kennistoets automatisch in het EPF worden opgenomen. Nu ontvang je die thuis per post en moet je ze zelf toevoegen. Zo blijven we als Commissie Portfolio bezig met het verbeteren van het EPF.”
Op de website van de NIV (http://www.internisten.nl/
portfolio3) zijn handleidingen, instructies, nieuwsbrieven en andere informatie te vinden.
De handleiding is recent volledig aangepast en wordt regelmatig aangevuld en geactualiseerd.
Vragen over het portfolio kunnen ook worden gesteld aan het NIV Bureau, Dorenda van Waterschoot, e-mail:
waterschoot@niv.knmg.nl, tel.: 030-282 33 08.
HANDLEIDING
Dr. Suzanne Geerlings, voorzitter Jarom Heijmans, JNIV
Jacqueline Jaspers, opleidingssecretariaat Marije Kallenberg, JNIV Dr. Abel Thijs, internist VUmc Nicolet in ’t Anker, NIV Bureau Dorenda van Waterschoot, NIV Bureau
HUIDIGE COMMISSIE PORTFOLIO
0
200 118
465
1005
1270
Januari 2012 Januari 2013 Januari 2014 Januari 2015 400
600 800 1000 1200 1400
Figuur 1. Aantal aios gebruikmakend van portfolio
0%
10%
Amsterdam AMC Amsterdam VU Groningen Leiden Maastricht Nijmegen Rotterdam Utrecht
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
Figuur 2. Verdeling aios per regio
65,7 34,3 77,8 22,2 60,5 39,5 70,6 29,4 68,1 31,9 68,7 31,3 75,3 24,7 60,6 39,4
aios in vooropleiding i.g.
aios interne geneeskunde
TEKST: AN REYNERS; BEELD: NIV
Internistendagen 2015
Van 22-24 april vonden de 27e Internistendagen plaats.
Evenals de afgelopen jaren waren er gedurende drie dagen meet-the-expert-sessies en abstractpresentaties,
afgewisseld met plenaire sessies.
Dit jaar was er elke dag minstens één meet-the expert-sessie waarbij de onderwerpen per dag verschilden. Naast de bekende internistische onderwerpen was er een diversiteit aan onderwerpen die – nog – niet onze expertise zijn: het maken van een echo van de long, huidafwijkingen, radiologie van de acute buik en bijvoorbeeld de ins en outs van bariatrische chirurgie.
Colonkankerscreening
Op woensdag werd de dag afgeslo- ten met een debat over colon kanker- screening. Onder leiding van prof.
dr. Henk Verheul debatteerden prof. dr. Ad Masclee (pro) en dr.
Luc Bonneux (contra). De parallel met de borstkankerscreening zou – mede door apodictische stellingen – ervoor gezorgd moeten hebben dat wij niet meer (?) geloven in het nut van de screening voor colon- carcinomen. De prospreker beriep zich op de evidentie om het pro- gramma op te zetten zoals het nu in Nederland wordt uitgevoerd. Wat uw mening van te voren ook was, de sessie leidde tot napraten!
E-health, ebola,
veroudering, veiligheid
Op donderdag begon de dag met de opening van onze NIV-voorzitter Sophia de Rooij. Zij riep ons op ambitieus te zijn en, voor zover wij
dat nog niet doen, e-health in onze dagelijkse praktijk te introduceren.
Tijdens de plenaire sessie hielden Marlies van Wolfswinkel (aios) en Kees Stijnis (internist en marinier) een indrukwekkend verhaal over hun ervaringen bij de ebola-epi- demie. Prof. dr. Andrea Maier ver- telde hoe wij het verouderingspro- ces kunnen bestuderen aan de hand van Elie Mechnikov. De sessie werd afgesloten door Cees Jan Meeuwis, piloot. De parallel tussen veiligheid in de lucht en in de zorg werd door hem zeer helder uitgebeeld.
Educatieve parallelsessies
Dit jaar hadden wij als organisa- toren bedacht dat de educatieve parallel sessies, waarvan het pro- gramma door de deelspecialisti- sche verenigen en secties wordt verzorgd, thematische invulling moesten krijgen. Interne genees- kunde en stolling, overgewicht, infecties, zwangerschap, en levens- einde waren de thema’s, naast acute interne geneeskunde. Deze aanpak leidde tot prachtige sessies waarin duidelijk was wat ons allen als internisten verbindt. Daarnaast had de JNIV de opiniesessie
‘Interne geneeskunde: totale leeg- verkoop?’ georganiseerd waarin zij aandacht vroegen voor de arbeids- markt van jonge klaren.
Topproefschrift, verstandig kiezen, eten, Heilige Huisjes
Winnaar van het topproefschrift 2014 is Leontine Bakker met haar onderzoek naar de pathogenese en cardiovasculaire complicaties van diabetes mellitus type 2 in Zuid- Afrika. Verstandig kiezen en anti- biotica-‘stewardship’ werden door
de kwaliteitscommissie voor het voetlicht gebracht.
De plenaire sessie aan het eind van de dag stond in het licht van eten:
verslaving aan suiker en overge- voeligheid voor gluten. Tijdens het diner ’s avonds liet een ieder zich het eten wel gevallen, in afwach- ting van het Maastrichtse cabaret.
Dat was weer een mooi spektakel!
Na een feest tot in de vroege uurtjes begon de sessie Heilige Huisjes. Vanaf dit jaar kunnen we beargumenteren waarom we stan- daard geen profylactische trombo- cytentransfusie meer geven en hoeven patiënten na een anafylac- tische reactie – mits zij in staat zijn om in de thuissituatie adrenaline te spuiten – niet meer opgenomen te worden.
Behandelbeperking en bijzondere ziektebeelden
De internistendagen werden afge- rond met een sessie over hoe je een behandelbeperking met patiënten bespreekt. Probeer dit niet te doen als de situatie acuut is, maar al als de patiënt op de poli komt of tijdens een opname op zaal. Tijdens de
‘grand rounds’ mocht het panel, bestaande uit hoofdopleiders en aios, kiezen uit zes patiënten. Paul van Daele had weer zijn best gedaan om de meest bijzondere ziektebeel- den binnen de interne geneeskunde de revue te laten passeren.
Kortom: wat de commissie betreft waren het geslaagde dagen met een boeiend programma en gelegen- heid om met collega’s bij te praten.
We hopen u volgend jaar weer te zien!
TEKST: C.J. ROOS
Dr. C.J. Roosprijs 2015 voor Leontine Bakker
Tijdens de Internistendagen in Maastricht vond op 23 april 2015 de sessie Topproefschriften plaats onder voorzitterschap van dr. Ingrid Jazet, winnares in 2007, en dr. Julius Roos, juryvoorzitter. De sessie trok een volle zaal, die drie uitstekende voordrachten mocht horen van de laureaten.
Na afloop maakte de juryvoorzitter bekend dat de eerste prijs dit jaar ging naar dr. Leontine Bakker voor haar proefschrift getiteld:
‘Pathogenesis of type 2 diabetes and cardiovascular disease in South Asians’.
Het proefschrift behelst onderzoek naar de oorzaken en mechanismen die maken dat nazaten van mensen afkomstig van het Indiase subcon- tinent gepredisponeerd zijn voor obesitas, type 2-diabetes en het metabool syndroom, met alle cardio vasculaire gevolgen van dien. Leontine Bakker onderzocht twee groepen Hindoestaanse Nederlanders; een gezonde jonge groep met een normaal lichaams- gewicht en een oudere groep met overgewicht, en vergeleek die met twee vergelijkbare groepen blanke Nederlanders. Behalve basale condities onderzocht zij de reactie
op glucosebelasting, strenge calorie beperking en een hoog- calorisch vetrijk dieet, gebruik- makend van geavanceerde tech- nieken. Zij vond onder andere dat na het hoogcalorische vetrijke dieet de perifere insulinegevoelig- heid bij de Hindoestanen afneemt, door afname van de niet-oxida- tieve glucoseverwijdering. De groep oudere Hindoestanen was minder metabool flexibel, omdat deze na strenge caloriebeperking minder goed in staat bleek over te schakelen op vetverbranding, ondanks een verbetering van de insulinegevoeligheid. Ook kon Leontine Bakker verschillen in het volume van bruin vet en cardiale dimensies aantonen tussen beide groepen.
De jury was unaniem van mening dat dit proefschrift in alle opzichten voldoet aan de eisen die de
Dr. C.J. Roosprijs stelt. Het is een systematisch, coherent, klinisch en patiëntgebonden onderzoek dat een belangrijke bijdrage levert aan ons inzicht in de pathogenese van stoornissen in de glucose- en vetstofwisseling en de daaruit De tweede prijs ging naar
dr. Olivier Richel voor zijn dissertatie getiteld ‘Anal intra epithelial neoplasia in HIV + men’. De derde prijs werd toegekend aan dr. Martijn Bauer voor zijn proefschrift ‘Clostridium difficile infection: epidemiology , complications and recurrences’.
OVERIGE
PRIJSWINNAARS
De Dr. C. J. Roosprijs wordt ieder jaar tijdens de Internistendagen uitgereikt voor het beste klinische patiëntgebonden proefschrift op het gebied van de interne geneeskunde. Met de prijs wil de Dr. C.J. Roosstichting het klinisch patiëntgebonden onderzoek stimuleren.
voortvloeiende predispositie voor obesitas, type 2-diabetes en het metabool syndroom van maar liefst een vijfde deel van de wereld- bevolking.
TEKST: MICHIEL VAN AGTMAEL, ALEX MULLER, EVELIEN PEETERS, HENRIKE SCHOUTEN, BEREND VAN WELZEN
Verstandige keuzes
bij interne geneeskunde: deel 2
NIV
In het kader van de landelijke campagne Verstandig Kiezen zijn 10 verstandige keuzes bij interne geneeskunde gepubliceerd. In deze editie bespreekt Michiel van Agtmael, internist-infectioloog en klinisch farmacoloog in het VUmc keuze 4, keuze 5 wordt nader toegelicht door Evelien Peeters (aios interne geneeskunde), Henrike Schouten
(aios klinische geriatrie), Berend van Welzen (aios interne geneeskunde) en Alex Muller (internist-endocrinoloog en opleider) uit het
Diakonessenhuis Utrecht en dr. Saskia Klein, internist-hematoloog in het Meander Medisch centrum, bespreekt keuze 6.
4. Stap indien mogelijk over van intraveneuze naar orale antibiotica en overweeg ontslag naar huis.
Het is wetenschappelijk bewezen dat een vroege overstap van antibiotica toedienen via het infuus naar het slikken van orale antibiotica verantwoord en veilig is. Een vroege overstap is patiëntvriendelijker, minder bewerkelijk voor de verpleging en leidt tot aanzienlijke kostenbesparing.
30% van alle klinische patiënten krijgt antibiotica, meestal initieel intraveneus. Bij de meerderheid van deze patiënten kan na enkele dagen worden geswitcht naar een oraal middel; in de SWAB-richtlijn staan duidelijke criteria om dit veilig te kunnen doen. Toch blijkt dat bij veel patiënten pas laat of zelfs niet wordt geswitcht, terwijl de voordelen legio zijn. Het middel is oraal vrijwel altijd goedkoper, de toediening kost verpleegkundigen minder tijd en een veneuze toegang is niet langer nodig. Dit laatste is niet alleen patiëntvriendelijker, maar hiermee verdwijnt tevens de kans op infuusgerelateerde com- plicaties die kunnen leiden tot een langere ligduur. Bovendien vormt het infuus dan geen belem- mering meer voor ontslag: uit de literatuur blijkt zelfs dat een snelle intraveneuze/orale switch
de ligduur met twee tot drie dagen kan verkorten. Uit onderzoek blijkt ook dat na omzetten op oraal het nog 24 uur klinisch observeren van de patiënt niet nodig is. Met duidelijke richtlijnen is gebleken dat gedragsverandering zeer wel mogelijk is: het implementeren van een switchrichtlijn zorgde voor een stijging in switchen van 40% naar 83%. Het dagelijks beoordelen of een patiënt over kan op orale anti- biotica zal dus impact hebben op de kwaliteit van de zorg. In het VUmc is een ‘switch alert’ ontwikkeld in het elektronisch voorschrijfsys- teem dat de voorschrijver helpt herinneren en ondersteunt bij dit beleid. Ook kan een A-team hierbij een belangrijke rol spelen. Maar ook goed luisteren naar verpleeg- kundige en patiënt helpt (is het infuus nog nodig?). Kortom, stap tijdig over op orale antibiotica.
5. Voorkom de standaard buikoverzichtsfoto (X-BOZ) bij patiënten op de SEH met buikpijn.
In de beoordeling van patiënten met acute buikpijn zijn röntgenfoto’s van de buik en borstkas niet nodig. Deze technieken hebben geen toegevoegde waarde ten opzichte van anamnese, lichamelijk en laboratoriumonderzoek om de diagnose acute buikpijn vast te stellen.
Jaarlijks belanden veel mensen op de SEH met acute buikpijn.
Het snel en betrouwbaar stellen van de juiste diagnose is dan van belang. Naast de beschrijving van de klachten en een lichamelijk onderzoek kunnen röntgenfoto’s, echografie en CT-scans de arts daarbij helpen. Onderzoek wijst uit dat het maken van een buikover- zichtsfoto (X-BOZ) geen toege- voegde waarde heeft bovenop het oordeel van de arts op grond van de (pijn)klachten. Deze benade- ring is patiëntvriendelijk, minder bewerkelijk voor verpleging en laboranten en kostenbesparend.
Tijdens een project door aios interne geneeskunde naar bewijs voor verstandige keuzes, bleek dat er een breed draagvlak is voor implementatie van dit punt van de Verstandig Kiezen-campagne.
Hiertoe werd dit punt middels een CAT geëvalueerd. Een studie uit 2011, bij ruim 1000 patiënten met acute buikpijn op de SEH, laat zien dat de X-BOZ in combinatie met een staande thoraxfoto beperkte diagnostische waarde heeft. De initiële klinische diagnose van de beoordelend arts voor en na het verrichten van een X-BOZ en staande thoraxfoto, werd vergele- ken met de uiteindelijke diagnose vastgesteld door een expertpanel.
Hoewel beeldvorming bij 11% van de patiënten leidde tot een ver- andering in de gestelde diagnose, was dit lang niet altijd een correcte verandering: de klinische diagnose van de beoordelend arts kwam bij 49% van de patiënten overeen met de uiteindelijke diagnose van het expertpanel, dit werd 50%
na beoordeling van de X-BOZ. Er is daarom geen plaats voor een
Na afsluiting van een behandeling niet routinematig een follow- upscan maken ter uitsluiting van een recidief. In meer dan 20% van de gevallen zijn PET-scans vals-positief.
Dit leidt tot onnodig aanvullend onderzoek evenals gevolg hiervan tot onnodige blootstelling aan bestraling of biopsieën, ongerustheid bij de patiënten en onnodige kosten.
Het gaat hier expliciet niet om een evaluatie na einde behandeling (eindevaluatie), die wel geadviseerd wordt en noodzakelijk is.
Bij asymptomatische patiënten met een agressief non-hodgkinlymfoom
overlevingsvoordeel door het ver- richten van dergelijk routinematig verricht onderzoek aangetoond. Bij asymptomatische indolente non- hodgkinlymfomen bestaat over het algemeen geen behandelingsin- dicatie enkel berustend op beeld- vorming. Anamnese, lichamelijk onderzoek en laboratoriumafwijkin- gen zijn richtinggevend als het gaat om het aanvragen van verder aanvul- lend onderzoek en het initiëren van een behandeling. Tevens bestaat bij routinematig verrichten van beeldvorming het risico op vals- positieve bevindingen. Dit genereert
vermoeden op een (behandelingsbe- hoeftig) recidief, of in studieverband te worden verricht.
De behandelaar dient telkens het voordeel van een follow-up-(PET-) CT-scan af te wegen tegen de poten- tiële risico’s en kosten. Bij agressieve lymfomen neemt het risico op relaps in de loop der jaren af, derhalve is bij patiënten die meer dan twee jaar na behandeling nog steeds asymp- tomatisch zijn zelden beeldvorming geïndiceerd.
TEKST EN BEELD: ERIK KLOK EN SUTHESH SIVAPALARATNAM
Hoe zit het met...?
Erik Klok en Suthesh Sivapalaratnam:
de nieuwe en oude voorzitter aan het woord
Een dubbelinterview van en door de huidige en toekomstige voorzitter van de JNIV in de trein onderweg naar de Internistendagen. Een moment om terug te kijken naar twee jaar voorzitterschap van Suthesh Sivapalaratnam en vooruit te blikken naar het voorzitterschap van Erik Klok.
Is het ‘weanen’ van de JNIV gemakkelijker nu je een toffe baan hebt in het buitenland?
Suthesh: Ik denk dat het zeker gemakkelijker is omdat er weer veel nieuwe uitdagingen zijn. Inmiddels woon ik alweer bijna een maand in Londen. Ik heb voor een jaar mijn opleiding onderbroken voor een combibaan van kliniek en weten- schap aan respectievelijk The Royal London Hospital en de Universiteit
van Cambridge op het gebied van de hemostase en trombose.
Het blijft een raar gevoel dat het JNIV-bestuur niet meer een vast deel van de dag is. Stiekem ben je er toch wel iedere dag mee bezig in de vorm van vergaderingen, e-mails of het schrijven van stukken. Het is wel plezierig om te merken dat jij in de afgelopen maand de meeste zaken al hebt opgepakt, waardoor het ‘loslaten’ gemakkelijker is.
Erik, je doet al zoveel, hoe doe je dat nu eigenlijk op een dag?
Heb je meer dan 24 uur? Want je bent naast straks voorzitter ook erg actief in de wetenschap.
Erik: Je vergeet bijna dat ik vooral internist in opleiding ben. Dat is en blijft toch de core business! Ik ben inderdaad ook wetenschappelijk actief en reis regelmatig naar mijn postdoc-plek in Mainz (Duitsland).
Het antwoord op je vraag is in mijn geval tweeledig. Aan de ene kant heeft elk uur 60 minuten, en ik heb de laatste jaren steeds beter geleerd deze ook stuk voor stuk efficiënt te benutten. Aan de andere kant werkt het alleen omdat alles wat ik doe ook mijn passie is. Ik haal veel energie uit mijn klinische werk, de wetenschap en de JNIV. Het sparren met collega’s of medebestuursgenoten is mijn best mogelijke arbeidsvitamine.
Wat neem je mee van de afgelopen twee jaren?
Suthesh: Ik denk dat ik heb geleerd hoe je van een groep van eerste violisten een orkest maakt. Stuk voor stuk bestaat het bestuur uit top-aios en het is een uitdaging om
het geheel nog mooier te maken dan de individuen zelf al zijn.
Wat hoop jij te leren?
Erik: De belangrijkste competen- tie die ik wil versterken is leider- schap. We hebben een fantastische groep bestuursgenoten en mooie uitdagingen voor de boeg. Ik kan dat vanzelfsprekend niet allemaal zelf, maar draag wel een grote verantwoordelijkheid. Ik zal dus een goede balans moeten vinden tussen ‘delegeren’, ‘loslaten’ maar ook ‘erbovenop zitten’. Wie weet kan ik bij Sophia nog wel wat KPB’s scoren…
Waar ben je het meest trots op?
Suthesh: Natuurlijk op mijn hele bestuur, ik geef vier voorbeel- den. Tijdens ons jaarlijks brain- stormweekend hebben we de basis gelegd voor het huidige JNIV- visiedocument. We zijn het hele weekend aan de slag geweest met post-its op een grote ideeënmuur.
Toen op zondag de grove lijnen van het document ontstonden, gaf dat een heel bijzonder gevoel.
Een ander moment was tijdens de actieve ledendag van de NIV.
Elke discussietafel had een JNIV- bestuurslid als voorzitter die de terugkoppeling mocht doen. Mijn bestuursleden deden het stuk voor stuk fantastisch. Daarnaast is ook onze nieuwe activiteit ‘de smeerolie voor de poli’ een groot succes. Tijdens deze cursus worden aios in een dag klaargestoomd voor de polikliniek. Afgelopen jaar hadden we zelfs een wachtlijst!
Tot slot ben ik ook trots dat we onze opleiders tot actie hebben Suthesh Sivapalaratnam
Erik Klok ik niet heb gedaan – en ik weet nog
niet zo goed of ik daar spijt van heb – is een brief sturen naar alle pen- sioengerechtigde internisten met het verzoek hun plek af te staan aan een jonge klare.
Welke dingen hoop jij voor de assistenten beter te maken?
Erik: Dat laatste thema ‘werkloos- heid’ zal de komende jaren een heel belangrijk speerpunt van de JNIV blijven. Ik koester niet de illusie dat dit volgend jaar is opgelost, maar we gaan er wel voor een aantal actie- punten binnen dit thema echt te concretiseren en terug te brengen naar onze achterban. Daarnaast breekt er een spannende tijd aan waarin de samenwerking met onze collega-junior wetenschappelijke verenigingen binnen De Jonge Specialist zal worden ingevuld.
Hierbij zullen we de belangen van de JNIV strak verdedigen.
Waarin zouden wij op elkaar lijken?
Erik: Dat is best wel een hele lijst!
Ik denk meteen aan onze geza- menlijke roeiachtergrond en het belang dat we beiden aan sporten in het algemeen hechten. Verder zijn we allebei geïntrigeerd door trombose-/hemostaseonder- zoek, hebben we ‘de-jonge-hond- mentaliteit’ en springen dus overal meteen ‘bovenop’, zijn we planmatig sterk en zijn we recent (en in jacquet) getrouwd met een mooie, intelligente en erg tolerante vrouw als het gaat om onze uit de hand gelopen wetenschappelijke
Verschillen we überhaupt van elkaar?
Suthesh: We zijn gelukkig geen klonen, dat zie je zo! Ik moet bekennen dat ik het nooit tot ‘oude vier’ heb geschopt en jij bent een stuk verder in de opleiding dan ik. Verder ga ik in de kroeg voor Hendriks-Tonic en zie ik jou al snel een Duits Weißbier bestellen!
Ik denk dat jouw Volvo het aflegt tegen mijn Volkswagen…
Erik: Kom maar op!
Wat is de internist over 30 jaar?
Erik: Hahaha, don’t change the subject! Wat mij betreft voelt de internist zich dan nog steeds
‘internist’, maar daar zullen we hard aan moeten werken.
Suthesh: Daar sluit ik me bij aan, de dreiging om losse eilandjes te worden blijft reëel.
Wat zouden de speerpunten van de JNIV moeten zijn?
Erik: Ons visiedocument begint met ‘The best way to predict the future is to invent it’. We hebben dit citaat geleend van Alan Kay omdat het zo van toepassing is op wat we met de JNIV willen bereiken. De laatste jaren staan we middenin het geweld van een ver- anderend Nederlands zorgklimaat:
mondigere patiënten, de roep om zichtbare en toetsbare zorgkwa- liteit, de veranderende rol van de arts-gezagvoerder naar de arts- coach, stimulatie van superspeci- alisatie, maar terughoudendheid in verlies van generalisten, snelle
ontwikkelingen in communicatie- mogelijkheden, groeiende macht van de zorgverzekeraars, belang- rijke financiële maatregelen van de overheid en onzekere, maar onomkeerbare verschuivingen van zorgtaken naar nieuwe concurre- rende zorgprofessionals. De JNIV benadert deze ontwikkelingen als een kans. We zullen echter wel aan de bak moeten om ervoor te zorgen dat de status van de internist over 30 jaar nog fier overeind staat voor zowel de patiënt, de politiek, de zorgverzekeraar en de collega- zorgprofessionals: de moderne generalistische alleskunner met grote expertise op zorginhoude- lijke en gerichte niet-medische competenties, die transparante en patiëntgerichte topzorg levert.
Nieuwsgierig geworden? Lees ons visiedocument (te vinden op de JNIV-site)!
Heb je nog een laatste tip voor de officiële bestuurswissel?
Suthesh: Zoals Hans Romijn zegt:
“geniet”, mijn toevoeging daarbij:
zonder mate.
Heb jij nog een laatste verzoek?
Erik: verander alsjeblieft je tele- foonnummer niet, dat heb ik net bovenin mijn favorieten gezet!
Ik haal veel energie uit
mijn klinische werk, de
wetenschap en de JNIV
TEKST: REBECCA VERHEGGEN; BEELD: MARJOLIJN VERSTEGEN
JNIV
JNIV-opiniesessie Interne Geneeskunde:
complete leegverkoop?
Hoe ziet de toekomst van de (jonge) internist eruit? Deze actuele vraag lag ten grondslag aan het debat tijdens een drukbezochte JNIV opiniesessie tijdens de Internistendagen 2015.
In het recent verschenen JNIV-visiedocument staat één vraag
centraal: ‘Hoe zien wij onszelf over tien jaar?’. De veranderingen in het Nederlandse zorg- en opleidingsklimaat gaan de laatste tijd erg snel.
De rol van de internist verandert. Internisten werken in toenemende mate nauw samen met nieuwe specialismen en ondersteunende functies (zoals de verpleegkundig specialist). De internist wordt steeds vaker gezien als arts-coach en krijgt te maken met mondiger wordende patiënten die vragen om avondopenstellingen en
willen participeren in e-health. Daarnaast speelt toetsbaarheid van kwaliteitsaspecten van zorg en opleiding een alsmaar groter wordende rol. Ten slotte wordt de ontwikkeling van voortgaande specialisatie gestimuleerd. Bestaat de algemene interne geneeskunde over tien jaar nog wel?
Het doel van de JNIV-opiniesessie 2015 was om aan de hand van een aantal stellingen de toekomstige rol van de internist te bespreken.
Tijdens een levendig debat onder leiding van moderatoren dr.
Joost Wiersinga en prof. dr. Karin Kaasjager werden onderstaande stellingen ingeleid door de panel- leden en bediscussieerd door de
enthousiaste aanwezigen in de zaal.
AIG – R.I.P.
De opleiding tot internist met deelspecialisatie moet komen te vervallen voor een aparte opleiding per deelspecialisatie
Drs. Sander de Lange, internist- intensivist, verdedigde deze
stelling aan de hand van zijn per- soonlijke ervaring met de onaf- hankelijke IC-opleiding in Spanje, waarin interne geneeskunde slechts als stage in het eerste opleidingsjaar wordt doorlopen.
Een mogelijk voordeel hiervan is dat relatief veel tijd kan worden gespendeerd aan het aanleren van vaardigheden. Prof. dr. Coen Stehouwer, internist, bracht echter in dat juist een brede basis bijdraagt aan de kwaliteit van een intensivist. De zaal was het roerend met hem eens en kleurde tijdens de stemming vrijwel geheel rood. Vanuit het perspectief van de aios werd ingebracht dat juist de eerste twee brede opleidingsjaren belangrijk zijn voor de oriëntatie op de uiteindelijke keuze voor dif- ferentiatie. Daarnaast vroeg men zich af hoe het zit met het arbeids- perspectief voor deze superspeci- alisten: ben je nog wel interessant voor de kleinere ziekenhuizen?
Klant is koning – 24/7-zorg
Om patiëntgerichter te werken moeten we werkweekverschuiving invoeren en meer standaardzorg leveren in de avonduren
“Internistische zorg is geen frituur muur waar je de hele dag dezelfde lauwwarme kroket uit kunt halen.” Dr. Erik Klok, aios interne geneeskunde en aanstaand voorzitter van de JNIV, opende zijn contradebat door te pleiten dat de kwaliteit van zorg in het geding komt door een verschuiving van werktijden. Panellid dr. Dominique Verhagen, internist, stelde echter dat het juist zonde is om een duur ziekenhuis te sluiten na 17.00 uur.
Door avondopenstelling komen Inleiding eerste stelling door dr. Roderick Tummers-de Lind van Wijngaarden,
JNIV-bestuurslid en moderator dr. Joost Wiersinga, internist
24/7 gewaarborgd moet blijven.
Ervaringsdeskundigen zijn het erover eens dat aanwezigheid van een superviserend internist tot 22.00 uur hieraan bijdraagt.
PA erin, internist eruit
Zaalwerk en een groot deel van de poli kan door een specialistisch verpleegkundige gedaan worden. Een taakverschuiving voor de internist naar louter superviseren
“Dames en Heren, wij zijn niet uit op uw baan”. Panellid Richard van Valen stelde dat laagcomplexe, hoogprotocollaire zorg niet bij de medisch specialist thuishoort, maar juist door een specialistisch verpleegkundige, met eigen ver- antwoordelijkheden, kan worden uitgevoerd. “Complexiteit is onvoorspelbaarheid”, bracht Coen Stehouwer echter in. “Juist klinische zorg is hoogcomplex.” Het grootste deel van de aanwezigen sloot zich bij dat laatste aan. Zowel aios als internisten maken zich zorgen over de plaats van de aios tijdens diens klinische stages wanneer een specialistisch verpleegkun- dige het zaalwerk zal overnemen.
Krijgt een aios nog wel de kans om, gesuperviseerd door een internist, een zaalstage te doen? Men is het erover eens dat een klinische stage kern onder deel van de opleiding is, niet in de laatste plaats omdat in deze fase een toekomstig internist leert hoe (een specialistisch ver- pleegkundige) te superviseren in de toekomst.
Allemaal met de billen bloot!
Er moet een summatieve kennistoets komen voor alle internisten
Deze stelling leidde reeds bij de eerste stemming tot grote consensus; de zaal kleurde over- wegend groen. De meeste (toe- komstige) internisten voelen wel wat voor zo’n kennistoets. Zo ook panellid prof. dr. Joost Hoekstra,
internist-endocrinoloog: “Wij leiden voortreffelijke internisten op, ook qua kennisniveau.” Dit wordt mede veroorzaakt door de reeds bestaande kennis- toets in de opleiding. Een klein deel van de internisten behoudt het kennisniveau helaas niet.
Juist daarom is een summatieve kennis toets relevant, vindt hij.
“Internisten kenmerken zich niet door een gebrek aan kennis”, stelde panellid Dominique Verhagen hier tegenover. Hoe zit het bij- voorbeeld met een zeer gerenom- meerde oncoloog die uitblinkt in zijn vakgebied, en als superspeci- alist werkt? Hoe zal hij de kennis- toets bestaande uit veel vragen over algemene interne geneeskunde maken? De reacties uit de zaal waren overwegend positief. Wel werd het summatieve karakter van
de toets bekritiseerd: welke conse- quenties zouden er in de praktijk aan kunnen worden verbonden?
Conclusie
De veranderingen waaraan de (toe- komstig) internist in de alledaagse zorgpraktijk wordt blootgesteld zijn evident. De grote opkomst bij de JNIV-opiniesessie bewijst dat de besproken thema’s zowel bij internisten als aios interne genees- kunde veel stof doen opwaaien.
De kritische grondhouding die kenmerkend is voor een internist draagt er idealiter aan bij dat wij als beroepsgroep actief blijven meedenken en meepraten over deze thematiek. De JNIV heeft dit reeds vormgegeven in het JNIV- visiedocument 2015, voor iedereen toegankelijk op de website van de JNIV.
Boven: Panel bestaande uit (v.l.n.r.): Richard van Valen, PA Thoraxchirurgie; prof.
dr. Coen Stehouwer, opleider interne geneeskunde; drs. Sander de Lange, internist- intensivist; dr. Dominique Verhagen, internist, dr. Erik Klok, internist in opleiding en prof. dr. Joost Hoekstra, internist-endocrinoloog
Onder: Stemming over stelling 1: de zaal kleurt rood
Londen
Van: Claire van Nispen tot Pannerden, infectioloog, Guy’s & St Thomas’ ziekenhuis Standplaats: Londen, Verenigd koninkrijk
Sinds: 2013
E-mail uit het buitenland
Waarom ben je in het niet-tropische buitenland gaan werken?
Aan het eind van mijn opleiding Interne Geneeskunde en Infectieziekten kreeg ik de gelegenheid tijdelijk als jonge klare in het Erasmus MC te blijven werken.
Een fantastische plek om je verder te ontwikkelen als medisch specialist. Omdat zowel mijn contract als dat van mijn partner Dani afliep, bogen wij ons over onze verdere toekomstplannen. We wilden graag allebei buiten Nederland ervaring opdoen en we zijn dol op steden. London is een van onze favoriete steden.
Omdat we een kleintje hadden en er een op komst was, besloten we onze kansen in het niet-verre, eenvoudig bereisbare buitenland te wagen. Zo maakten we het onze families niet al te zwaar. Zo gezegd, zo gedaan.
Dani vond als eerst een baan en ‘dus’ gingen we.
Hoe ben je aan je huidige baan gekomen?
Vanuit Nederland (en ieder land binnen de Europese Unie) is het niet ingewikkeld om in het Verenigd Koninkrijk een registratienummer te krijgen. Je behaalde diploma’s worden hier als vergelijkbaar beschouwd. Dus na het in persoon tonen van alle vereiste documenten en het betalen van de registratie- kosten, krijg je een GMC-nummer (BIG-nummer) met je ‘licence to practice’. Nog in Nederland zocht een medische recruiter contact met mij. Zij heeft me uit- eindelijk in contact gebracht met de afdeling Virologie
in het Guy’s & St Thomas’ ziekenhuis (GSTT) in Londen. Daar hadden ze met spoed iemand nodig die het werk van hun vertrekkende viroloog in opleiding kon overnemen. Het bleek een win-winsitutie, want ik was begin 2013 op zoek naar een tijdelijke (leuke) baan voordat ik met zwangerschapsverlof wilde gaan.
De positie als viroloog in opleiding bood me de gele- genheid wat meer inzicht te krijgen in de afdeling Infectieziekten/Virologie/Microbiologie, het zie- kenhuis zelf en de National Health Service (NHS).
Daarnaast leerde ik nieuwe collega’s kennen. Voordat ik met verlof ging, hebben we een plan besproken voor 2014. Opnieuw hadden ze tegen de tijd dat ik weer zou willen werken iemand nodig (parttime), voor een nog nader te duiden periode. Geweldig! Met verlof gaan mét vooruitzicht op een leuke parttime baan.
Begin 2014 ben ik gestart als Locum Consultant Infectious Diseases and General Internal Medicine voor zes maanden. Uiteindelijk werd het contract verlengd tot een jaar en kwam er een vacature voor een identieke baan als vast staflid.
De sollicitatie voor de vaste plek was uiteindelijk zeer formeel, met allerlei niet uitgesproken traditionele, bijna ceremoniële procedures die ik moest volgen.
‘Dress to impress’, bereid je voor op alle relatief recente politieke ontwikkelingen binnen de NHS en de waarden van het ziekenhuis en de NHS, die jij als nieuwe ‘Britse’
specialist mede waar moet zien te maken. Ondanks het
De afdeling bestaat uit de Algemene Infectieziekten, Virologie en Medische Microbiologie. We zijn geïnte- greerd op één verdieping (inclusief de laboratoria) en werken nauw en overlappend samen. GSTT is een zeer groot ziekenhuis en heeft twee verschillende locaties:
Guy’s, bij London Bridge en St Thomas’, tegenover de regeringsgebouwen (en de Big Ben). In principe werk ik op locatie Guy’s, waar ik me met name bezighoud met infectieziekten bij de nefrologische populatie (inclusief niertransplantatiepatiënten) en de IC-patiënten op locatie. Hier ben ik het aanspreekpunt voor de afdeling Infectieziekten voor de mensen met een diabetische- voetinfectie (en dat zijn er nogal wat!). Op sommige dagen vertegenwoordig ik de afdeling Infectieziekten in het ‘voetenteam’ op locatie St Thomas’. In deze hoe- danigheid ben ik nauw betrokken bij de organisatie van ‘Outpatient Parental Antimicrobial Therapy’ die, in samenwerking met de in infectieziekten gespeciali- seerde apothekers, ook via ons loopt.
Behalve de klinische taken, medesuperviseer ik onze grote groep infectiologen/microbiologen in opleiding (ongeveer tien personen!) en zit ik de wekelijkse patiënten discussie voor.
Omdat ik ‘slechts’ een parttime aanstelling heb, ren ik deze drie dagen heen en weer om alle ballen in de lucht te houden. Gelukkig weet ik me goed gesteund door geweldige nieuwe collegae! Mocht je interesse hebben
Met slechts een paar uur collecteren brengt u de draagbare kunstnier dichterbij.
Een wereldwijde doorbraak die nierpatiënten hun vrijheid en energie teruggeeft.
Meld u aan op nierstichting.nl/collectant.
Collecteweek 20 t/m 26 september.
Draag bij aan de
draagbare kunstnier .
Word collectant.
Het maken van trektochten naar zeer grote (> 3500 m) en zelfs extreme hoogte (> 5500 m) is mogelijk voor mensen met type 1- en type 2-diabetes
Mensen met type 1- of type 2-diabetes zijn niet gevoeliger voor het krijgen van hoogteziekte dan mensen zonder diabetes
Afname van ectopisch vet is mogelijk door toename van lichamelijke inspanning, zonder aanpassing van het dieet
Pieter de Mol, Diabetes mellitus and high altitude trekking (Nijmegen, 3 februari 2015)
Zowel onder gevaste als gevoede omstandigheden produceert de lever grote hoeveelheden acetylcarnitine
Er bestaan vele overeenkomsten tussen promoveren, bevallen en marathons lopen;
het vereist een goede voorbereiding, het is hard werken en het eindresultaat maakt het eventuele afzien meer dan goed
Marieke Schooneman, Here, there and everywhere. A multi organ approach to acylcarnitine metabolism (Amsterdam, 2 april 2015)
Het percentage patiënten met cystenieren dat pre-emptief een niertransplantatie ontvangt is hoger dan patiënten met een andere nierziekte, maar is nog steeds onvoldoende
Nierdoorbloeding bij patiënten met cystenieren is nauwkeurig en betrouwbaar te meten met MRI, ook zonder contrasttoediening
Te weten wat men weet, en te weten wat men niet weet, dat is kennis (Confucius) Edwin M. Spithoven, Autosomal dominant polycystic kidney disease: studies on epidemiology and methodology development for clinical trials (Groningen, 8 april 2015)
Jaarlijkse follow-up bij patiënten met een monoklonale B-cellymfocytose (MBL) kan plaatsvinden via de huisarts
The good physician treats the disease; the great physician treats the patient who has the disease (William Osler)
Door overmatige regulering en bemoeienis kan iemands verantwoordelijkheidsgevoel, betrokkenheid en eigen initiatief ontnomen worden, waardoor het eigenlijke doel voorbij wordt gestreefd.
Doreen te Raa, Beyond the horizon: molecular characteristics and prognosis in CLL (Amsterdam, 20 maart 2015)
