INTERNE GENEESKUNDE

(1)

Magazine voor de internist

NUMMER 4 JAARGANG 7 DECEMBER 2016

Sophia de Rooij en Evert-Jan de Kruijf

Dubbelinterview met de vertrekkende en de nieuwe voorzitter van de NIV

Geboeid door hormonen Interview met Robin Peeters Technologie en geneeskunde Het optimaliseren van de hydratiestatus bij hemodialysepatiënten

Opleiders aan het woord Interview met Hans de Fijter Historie

Prof. dr. Johan Vreeken

INTERNE

GENEESKUNDE

(2)

Technologie en geneeskunde 13 Het optimaliseren van de hydratiestatus bij hemodialysepatiënten

E-mail uit het buitenland 22 Standplaats Londen

Historie 26 Prof. dr. Johan Vreeken

INTERVIEW 6

Robin Peeters

Prof. Robin Peeters van het Erasmus MC is onlangs benoemd tot hoogleraar Interne Geneeskunde, met als aandachtsgebied

schildklierziekten. Het Rotterdamse onderzoek heeft de afgelopen jaren geleid tot nieuwe inzichten over schildklierziekten en de behandeling daarvan.

De internist- endoscopist; de toekomst?

¹⁸

Vacaturebank

¹⁹

Smeerolie voor

de poli 2016

²⁰

Voedselinnovatie in de zorg

²⁴

“Elke vorm van initiatief nemen is 16 in feite het begin van leiderschap”

Interview met opleider Hans de Fijter

“Belangrijk dat internisten 11 hun positie versterken”

Dubbelinterview met de vertrekkende en de nieuwe voorzitter van de NIV

RUBRIEKEN

Revolade geeft je vrijheid. Revolade.

De enige orale TPO-R agonist.

Revolade. Meer dan alleen effectiviteit.

ITP kan een last zijn voor uw patiënt.

Zo ook de behandelopties.

De comfortabele toediening van Revolade kan het verschil maken voor uw patiënt.

Revolade

^®

is geïndiceerd voor patiënten met chronische immuun (idiopathische) trombocytopenische purpura (ITP) van 1 jaar en ouder die refractair zijn voor andere behandelingen (bijvoorbeeld corticosteroïden, immunoglobulinen) en volwassen patiënten met verworven ernstige aplastische anemie die refractair zijn voor eerdere immunosuppressieve therapie of intensief voorbehandeld zijn en die niet in aanmerking komen voor hemopoëtische stamceltransplantatie. Revolade

^®

is de enige orale TPO-R agonist.

0816REV599610 Voor verkorte productinformatie zie elders in deze uitgave

RevoladeConcepten09082016.indd 1 22-08-16 09:37

Knuppel in het internistenhok 29 Humor, een schittering door

afwezigheid in de (interne) geneeskunde

Column Yvo Smulders 30

Incidentie-inconsequentie

INTERNE GENEESKUNDE 4 · 2016

(3)

Van de voorzitter

Toen ik als arts-assistent in het Bronovo Ziekenhuis begon met mijn opleiding, was het leven nog overzichtelijk. Je werkte hard (heel hard), had veel verantwoordelijkheden (heel veel) en als iets niet goed was gegaan keek de opleider, Rob Bieger, je over zijn dikke brillenglazen aan en meldde dat dit geen vetlederen medaille verdiende. Zijn ideaal was om na zijn pensioen “ergens onder een klapperboom” te gaan zitten en patiënten zonder veel hulpmiddelen te diagnosticeren en behandelen. In die geest werden wij ook opgeleid. Een hoop commissies, richtlijnen, opleidingseisen, kwaliteitsindicatoren en inspectiebezoeken later vergeten we weleens dat het vak daarom draait.

In het fascinerende verleden van de interne geneeskunde vinden we meer van dat soort voorbeelden. Prof. dr. Johan Vreeken was zo’n scherpzinnige clinicus die met enkele goedgerichte vragen doordrong tot de kern van de zaak. Opgeleid in de Amsterdamse school van Borst stelde hij oprecht “de patiënt centraal”, zoals Jos van der Meer in een mooi artikel over zijn leven beschrijft (pagina 26).

Ook in de opleiding is het de hoogste tijd om de weg terug te vinden naar het dokter-zijn:

aan de poort, naast het bed en in de spreekkamer. Dat is althans de mening van prof.

Hans de Fijter die als derde in een serie interviews met hoofdopleiders zijn mening geeft (pagina 16). Bij zijn ideaal van de jonge internist met een brede opleiding inclusief ouderen- en acute geneeskunde, gevolgd door een enkele of meervoudige differentiatie kan ik me alleen maar aansluiten.

Heraclitus had waarschijnlijk de NIV niet voor ogen toen hij observeerde dat “alles stroomt”.

Veel verandert, maar veel blijft ook hetzelfde. Op de afgelopen Strategiedag hebben enkele bestuursleden het stokje overgedragen. In het bijzonder noem ik Sophia de Rooij, die de afgelopen drie jaar enthousiast, kundig en gedreven de vereniging heeft geleid. Een terugblik op haar voorzitterschap (en een vooruitblik van haar opvolger) is terug te vinden op pagina 11. Onveranderd blijven de inspanningen die de NIV en het bestuur ook in het nieuwe jaar zullen blijven leveren om de kwaliteit van de interne geneeskundige zorg te bevorderen, zoals het zo mooi in de Statuten staat. En dan graag iets meer dokter en iets minder gedoe.

Evert-Jan de Kruijf Voorzitter NIV

Interne Geneeskunde, magazine voor de internist 7e jaargang, nummer 4, december 2016 Redactie

Hans Ablij (hoofdredacteur), Karin de Beer, Gysèle Bleumink, Charlotte Krol, Bas Oude Elberink, Hein Visser,

Wendy van der Wekken Redactie-adres

Van Zuiden Communications B.V.

E-mail: debeer@ vanzuidencommunications.nl

Vormgeving en DTP

HGPDESiGN, Alphen aan den Rijn Uitgever

Van Zuiden Communications B.V.

Postbus 2122, 2400 CC Alphen aan den Rijn ISSN 2211-100X

Website NIV: www.internisten.nl

Panta rhei

COLOFON

INTERNE GENEESKUNDE 4 · 2016 5

Search less, and...

medidact.com/Infectieziekten

Medidact Infectieziekten houdt u op de hoogte van belangrijk vak- en congresnieuws

Registreer nu en Medidact doneert

€ 5,- aan een fonds naar keuze

Het laatste congresnieuws direct op uw smartphone of tablet met de Medidact Infectieziekten app.

Download de app nu uit de IOS App Store of Google Play Store

(4)

6

(5)

Interview

Prof. Robin Peeters:

geboeid door hormonen

Prof. Robin Peeters van het Erasmus MC is onlangs benoemd tot hoog

leraar Interne Geneeskunde, met als aandachtsgebied schildklier

ziekten. Het Rotterdamse onder

zoek heeft de afgelopen jaren geleid tot nieuwe inzichten over schildklierziekten en de behande

ling daarvan.

In zijn oratie op 12 februari wees Peeters op de gevaren van onvol

doende jodiuminname. Eet meer brood, was zijn boodschap. Die boodschap kreeg landelijk volop aandacht in de media. “Over publi

citeit hadden we inderdaad niet te klagen”, lacht hij. “Maar mijn werk en onderzoek zijn door het hoogle

raarschap niet veranderd. Het is wel een mijlpaal, maar dat besef je pas op de dag zelf. Het bevestigt de steun van het instituut voor je werk. Het was een heel mooie dag waar ik erg van heb genoten. Het is bijzonder om je verhaal een keer te kunnen vertel

len met ouders, familie en vrienden in de zaal naast je wetenschappelijke en klinische collega’s.”

Ernstige ziektebeelden

Peeters is al vanaf zijn studie geneeskunde geboeid door de endo

crinologie, met name de regelme

chanismen van de verschillende hormonen. Het intrigeerde hem dat verstoring hiervan kan leiden tot ernstige ziektebeelden. “Wat je als arts in de spreekkamer ziet, kun je

vaak verklaren vanuit de fysiologie.

Patiënten met zeldzame ziektebeel

den kunnen ons veel leren over de werking van het menselijk lichaam.

Dat helpt bij het ontwikkelen van therapieën voor grotere groepen patiënten.”

Met name zijn mentor prof. Theo Visser, voormalig hoofd van het Schild

klier laboratorium van het Erasmus MC, maakte Peeters enthousiast voor de schildklier. “Hij is biochemicus en basaal onderzoeker, maar heeft ook veel klinische kennis. We werken nog steeds veel samen.”

Schildklierhormoon heeft invloed op veel facetten van het leven. Het is essentieel voor een goede ontwik

keling van de hersenen. Al tijdens de zwangerschap kan een tekort aan schildklierhormoon bij de moeder leiden tot verstoorde hersenontwik

keling bij de foetus. Het is bovendien belangrijk voor het functioneren in het dagelijks leven en het speelt een rol in het verouderingsproces.

Peeters’ onderzoek richt zich op al die aspecten van de werking van het hormoon.

Een belangrijke vraag is waarom veel patiënten met een schildklieraan

doening een verminderde kwaliteit van leven hebben. Met behandeling kan de bloedspiegel van het hormoon weer normaal worden, maar toch komt 15% van de patiënten nooit meer op hun oude niveau van func

tioneren. Op het aantal van ruim 600.000 patiënten in Nederland, zijn dat bijna 100.000 mensen met restklachten die hen belemmeren in hun dagelijks leven. Het is niet goed bekend hoe dat komt. “Misschien maakt de schildklier ook een ander hormoon, dat we nog niet kennen”, speculeert Peeters. “Of misschien leidt behandeling weliswaar tot een normalisatie van de hormooncon

centraties in het bloed, maar niet op het niveau van de weefsels. Of wellicht spelen heel andere mecha

nismen een rol. Dit zijn belangrijke vragen voor de komende tijd.”

Transport

Het Rotterdamse onderzoeksteam timmert internationaal al jaren aan de weg. Zo werd hier achterhaald

Patiënten met zeldzame

ziektebeelden kunnen ons

veel leren over de werking

van het menselijk lichaam

(6)

hoe schildklierhormoon de cellen in komt. Lange tijd werd gedacht dat dat passief gebeurde via diffusie, maar dat idee is inmiddels achter haald.

Peeters: “Er was hier ooit een patiënt bij wie het klinisch beeld alleen kon worden verklaard door een gestoorde opname van schildklierhormoon in de cellen. Op basis daarvan is het idee ontstaan dat schildklierhor

moon actief de cel in wordt getrans

porteerd. Mijn afstudeeronderzoek ging over de regulatie van dat trans

port. Op mijn eerste internatio

nale congres kwam ik erachter dat er buiten Rotterdam maar weinig mensen geloofden in dit actieve transport. Maar onze onderzoeks

groep heeft onder leiding van Theo Visser als eerste een belangrijke transporter voor schildklierhor

moon ontdekt. Vervolgens is aan

getoond dat patiënten met een defect in deze transporter ernstige mentale retardatie hebben door een gestoorde werking van schildklier

hormoon in de hersenen. De afge

lopen jaren hebben we een andere stof geïdentificeerd die via een andere route nog wél de cel inkomt en de werking van schildklierhor

moon overneemt. Dat wordt nu getest in een klinische trial. We zijn dus aan de hand van een patiënt de

fysio logie gaan begrijpen, wat zich heeft vertaald in nieuwe inzich

ten en vervolgens een nieuwe the

rapie. Dat is een mooi voorbeeld van de wisselwerking tussen lab en kliniek.”

Veel lichamelijke effecten

Schildklierziekten komen veel voor, ook bij jonge mensen. Omdat het hormoon verantwoordelijk is voor het metabolisme in alle weefsels, zijn er veel lichamelijke effecten.

Een te snel werkende schildklier leidt tot bijvoorbeeld hartritme

problemen, gejaagdheid, stress en gewichtsverlies. Een tekort aan hormoon geeft onder meer depres

sieve klachten, vermoeidheid, traag

heid en gewichtstoename. Een schildklierstoornis kan via TSH

bepaling meestal goed worden vast

gesteld. Een normale TSHwaarde sluit een schildklierafwijking vrijwel altijd uit.

Een deel van het onderzoek van Peeters is gericht op patiënten met uiterst zeldzame aandoeningen die een defect hebben in de werking van schildklierhormoon op weefsel

niveau. Zijn onderzoeksgroep heeft vier jaar geleden een nieuw kli

nisch syndroom beschreven, waarbij patiënten een mutatie hebben in een eiwit dat belangrijk is voor de werking van schildklier hormoon in onder andere de hersenen en de botten.

Deze patiënten hebben mentale achter stand en groeivertraging, zonder afwijkende bloedwaarden van het TSH of schildklier hormoon. “Zij hebben hypothyreoïdie in bepaalde weefsels, maar niet in allemaal”, legt Peeters uit. “Dit soort ziektebeelden worden nog weinig onderkend, mede door de normale bloeduitslagen.

We behandelen een aantal van deze patiënten nu met hoge doses schild

klierhormoon. Een van die patiënten, de jongste patiënt die ooit is beschre

Naam: Robin Peeters Leeftijd: 41 jaar Opleidingen:

- 1993-2000 Opleiding Geneeskunde, Erasmus Universiteit Rotterdam, oktober 2000:

Artsexamen (Cum Laude)

- 2001-2009 AGIKO Inwendige Geneeskunde, Erasmus Universiteit Rotterdam/

Maasstad Ziekenhuis

- 2009: Registratie als internist-endocrinoloog Promotie: Rotterdam, 2005

Proefschrift: Regulation of thyroid hormone bioactivity in health and disease (Cum Laude)

Loopbaan:

- 2009-2010: Postdoctoraal Research Fellowship, National Institutes of Health, NIDDK, Division of Clinical Endocrinology, Bethesda, MD, Verenigde Staten - 2010-heden: Staflid Sectie Endocrinologie, Afdeling Inwendige Geneeskunde,

Erasmus MC, Rotterdam

- 2011-2016: Medisch Coördinator, Klinische Endocrinologie

- 2011-heden: Hoofd en oprichter van het Schildkliercentrum Rotterdam, een expertisecentrum voor complexe schildklieraandoeningen

- 2012: Associate Professor

- 2014-heden: Hoofd Schildklierlaboratorium (2 postdocs, 12 promovendi en 2 analisten)

Huidige functie: hoogleraar Inwendige Geneeskunde, leerstoel Schildklierziekten, Erasmus MC, Rotterdam

CURRICULUM VITAE

“Misschien maakt de schildklier ook een ander hormoon, dat we nog niet kennen”

8

(7)

ven en die wij samen met Paul van Trotsenburg in het AMC behandelen, heeft na het starten van de therapie een enorme ontwikkeling doorge

maakt en een deel van de achterstand ingehaald. Er zijn dus grote stappen mogelijk. En behandeling is niet duur: schildklierhormoon kost slechts ongeveer 30 euro per jaar”

Jodium

Een essentieel onderdeel van schild

klierhormoon is jodium. Tekort aan jodium leidt tot minder hormoon en is wereldwijd nog steeds verreweg de belangrijkste oorzaak van mentale retardatie die voorkomen kan worden.

Het idee bestaat dat mensen in Nederland via brood en zout voldoende jodium binnen krijgen. “Maar”, brengt Peeters daar tegenin, “dat is gebaseerd op de gemiddelde jodiumuitschei

ding in een populatie. Op individueel niveau kunnen we de jodiumstatus niet goed meten. En in de kliniek zien we steeds meer mensen die bewust geen brood eten omdat ze denken dat dat gezonder is. Vaak gebruiken zij ook minder zout. Vooral voor vrouwen in de vruchtbare leeftijd kan dit heel schadelijk zijn. Ik wil ervoor waarschu

wen dat zij en hun ongeboren kinde

ren risico lopen. Uit Engels onderzoek is gebleken dat moeders met de laagste jodiumuitscheiding kinderen krijgen met een significant lager IQ. Het is heel waarschijnlijk dat dat in Nederland ook zo is.”

De EU heeft daarom twee jaar geleden een grote subsidie gegeven om met 28 landen de jodiumstatus van de bevolking in kaart te brengen. Doel is om het resterend jodiumtekort in Europa te elimineren. Het probleem valt in Nederland over het algemeen mee, weet Peeters. “Maar over die

specifieke risicogroepen maak ik mij zorgen. Jodium zit vooral in brood en zout, daarnaast in witte vis, zeewier en een beetje in eieren en kaas. Wie brood en zout laat staan, loopt kans om te weinig binnen te krijgen.

De richtlijnen adviseren daarom vrouwen met een zwangerschaps

wens om bij twijfel jodiumtabletten te nemen. Vrouwen kunnen daar al voor de zwangerschap mee starten, tegelijk met foliumzuur.”

Zwangerschap

Er zijn nog veel uitdagingen voor onderzoek. Wat is bijvoorbeeld de optimale waarde van het schildklier

hormoon tijdens de zwangerschap?

Het is al langer bekend dat een tekort aan hormoon schadelijk is voor de foetus. Daarom worden aanstaande moeders vaak laagdrempelig behan

deld met extra hormoon. “Maar we hebben de afgelopen jaren laten zien dat te veel schildklierhormoon net zo schadelijk is voor de foetus als te weinig”, zegt Peeters. “Het is dus belangrijk om beter vast te stellen wanneer de moeder behandeld moet worden en naar welke waarde we dan moeten streven.”

Ook bij veroudering speelt schild

klierhormoon een belangrijke rol, maar ook daarbij is de optimale hor

moonconcentratie niet goed bekend.

Die waarde is op jonge leeftijd waar

schijnlijk anders dan op oudere leef

tijd. Peeters: “We zijn volop bezig om de functie in het verouderingsproces te onderzoeken. We zien dat licht verhoogde bloedwaarden bij ouderen al een hoger risico geven op onder meer hartritmeproblemen of plotse hartdood.”

Op dit moment is er één referentie

waarde voor alle leeftijden, maar

Peeters, verwacht dat dit in de toe

komst gaat veranderen. “Wellicht moeten we bij ouderen de behande

ling veel meer starten op basis van het risico op ziekte en niet meer op basis van een gemiddelde waarde voor iedereen. Ik denk dat veel ouderen met schildklierziekten nu worden overbehandeld.”

Vele kanten op

Peeters onderzoek heeft de afge

lopen jaren veel inzicht en kennis opgeleverd. Het is een spannende zoektocht, en het kan de komende jaren nog vele kanten op. “Ik weet niet waar ik over vijf jaar aan zal werken. We laten ons leiden door de antwoorden die we vinden. Door goede klinische observaties en door de juiste vragen te stellen, kunnen we het basale en klinische onderzoek verbinden en sturen. En daarmee de patiëntenzorg verbeteren. Dat is mijns inziens een van de belangrijk

ste rollen die je kunt hebben als aca

demisch specialist. En het is dan ook mijn belangrijkste drijfveer.”

Kwaliteit van zorg wordt tegenwoordig vooral gede- finieerd door eisen van buitenaf. Behandelaars zouden daarin veel meer een voortrekkersrol moeten nemen, vindt Robin Peeters. Als voorbeeld noemt hij de ontwikkeling van het Schildkliernetwerk (www.schildkliernetwerk.nl).

“Binnen het Schildkliercentrum van het Erasmus MC werkten we al met zeven specialismen samen voor optimale zorg aan de patiënt. De afgelopen twee jaar is de samenwerking uitgebreid naar de regio. We werken rondom schildklierkanker nu intensief samen met zeven ziekenhuizen in Zuid-West Nederland. We willen de beste zorg op de beste plek geven: hoogcomplexe zorg in het Erasmus MC en tweedelijnszorg in een partner ziekenhuis. We werken met uniforme zorgpaden, dus de patiënt krijgt overal dezelfde zorg en keuzes. We kunnen hierdoor heel goed outcome-research doen en onze kwaliteit meten.

We hebben een gezamenlijk MDO met alle ziekenhuizen in de regio en in die discussies stemmen wij met elkaar de optimale zorg voor de individuele patiënt af. Zo brengen we de zorg samen een stapje verder en kunnen we blijven innoveren.

Door zelf kwaliteitscriteria te definiëren en ons toetsbaar en transparant op te stellen, bepalen we veel meer zelf de definitie van kwaliteit.

Zorgprofessionals kunnen zo een leidende rol nemen in het definiëren van kwaliteit van zorg.”

VOORTREKKERSROL

"Uit Engels onderzoek

blijkt dat moeders met de

laagste jodiumuitscheiding

kinderen krijgen met een

significant lager IQ"

(8)

Kom naar congres ‘Medisch Specialist 2025’

Ga naar www.demedischspecialist.nl/congres2025 voor het programma, registratie en meer informatie.

Voor medisch specialisten, aios en andere professionals in de zorg organiseert de Federatie Medisch Specialisten op dinsdag 14 maart 2017 het eerste grote Federatiecongres: ‘Medisch Specialist 2025’. Het congres staat in het teken van

de toekomstvisie die samen met de wetenschappelijke verenigingen wordt vastgesteld. We willen tijdens het congres met u in gesprek over deze visie, en

vooral laten zien wat (toekomstig) medisch specialisten met elkaar verbindt.

KOSTEN

Het congres vindt plaats in 1931 in Den Bosch en duurt van 15.00 uur tot en met 21.00 uur, inclusief uitgebreid diner en netwerkmogelijkheid. We vinden het belangrijk dat het congres laagdrempelig is daarom bedragen de kosten slechts € 95,- excl. btw. Aios betalen € 50,- excl.

btw. Accreditatie wordt aangevraagd bij ABAN, NVKF en NVZA. Ook bieden we diverse activiteiten aan om ’s ochtends te ondernemen.

PROGRAMMA

Tijdens het congres reageren diverse vooraanstaande sprekers op deze visie, en geven we antwoord op de praktische vragen zoals: Hoe geef je als medisch specialist in de praktijk invulling aan deze visie? En wat heb je daarvoor nodig? Wat doen we in 2025 anders, wat blijven we doen, en wat doen we niet meer? Onder andere Machteld Huber, Kiki Lombarts, Jan Kimpen, Jaap Hamming, Frank de Grave, Harma Stenveld en Richard van Hooijdonk leveren een bijdrage.

Heeft u vragen over het congres of de toekomstvisie?

Neem dan contact met ons op via visie@demedischspecialist.nl

1931

Congrescentrum Brabanthallen

‘s-Hertogenbosch

wij presenteren

onze visie op:

14 _maart

15 - 21 uur 2017

(9)

TEKST: KEES VERMEER – BEELD: MARLOU PULLES

“Belangrijk dat internisten hun positie versterken ”

Tijdens de Strategiedag op 12 december droeg prof. Sophia de Rooij de NIVvoorzittershamer over aan EvertJan de Kruijf. Een dubbe

linterview met de vertrekkende en de nieuwe voorzitter van de NIV.

Sophia de Rooij (internist ouderen

geneeskunde en klinisch geriater, UMCG/AMC) was 3 jaar penning

meester en 3 jaar voorzitter van de NIV. Haar voorganger Frank Bosch heeft veel ambities van de NIV gere

aliseerd en veel zaken op de rails gezet. “Voor mij betekende dat vooral de lijn vasthouden en verder uitbouwen. Maar toen werd de Federatie van Medisch Specialisten opgericht. Dat was niet bepaald een rustige periode. Frank Bosch zat ten tijde van zijn voorzitterschap in het presidium en ik nam daarom zijn plaats alvast in het Bestuurlijk Overleg Orgaan in. Dat is de voor

loper van de Algemene Vergadering van de FMS met alle voorzitters van de wetenschappelijke verenigingen.

Dus achter de schermen had ik al veel meegekregen over de oprichting van de Federatie.”

Wisselingen

Volgend jaar wordt de Federatie geëvalueerd en zal moeten blijken wat de meerwaarde is voor de wetenschap

pelijke verenigingen. De Rooij heeft wel ervaren dat het het bestuur en de AV van de Federatie tamelijk veel tijd kost om elkaar te informeren. “En ik zie veel wisselingen bij de voorzitters.

Dat vind ik weleens jammer. Daarom is het jaarlijkse voorzittersweekend zo belangrijk. Dan kunnen de voorzitters samen actief nadenken en werken aan nieuw beleid.”

De Rooij is over het algemeen posi

tief over de FMS. Zij ziet zeker ook de voordelen van de samenwerking

tussen zo’n grote groep medisch specialisten. “Er zijn veel overstij

gende zaken die ons binden. Denk aan beroepsbelangen of opleiding.

Binnen de Federatie is de NIV een van de grootste verenigingen, en we moeten ons steeds afvragen hoe en wat wij kunnen bijdragen. Binnen de NIV zelf bespreken we meer de inhoud van het vak. Maar ook de internisten zijn een heel pluriforme groep, dus ook daar moeten we de binding in het oog houden.”

Ook de samenwerking met patiën ten verenigingen wordt steeds belang

rijker, voegt De Rooij eraan toe. Zij vindt het essentieel om het complexe zorglandschap samen met de patiënt in te richten. Maar ook samen met andere verenigingen. Zo was de her

ziening van de ICrichtlijn, samen met de NVIC en de anesthesiologen,

een intensief proces. “Want het raakt veel belangen van veel verschillende mensen. Er ligt nu een kwaliteits

standaard die de veldpartijen in de loop van 2017 moeten gaan imple

menteren. Dat is nog wel een uitda

ging. Ook de NIV is er nu mee bezig.”

Met elkaar

De Rooij constateert dat steeds meer samenwerking plaatsvindt in de regio. Aan de andere kant worden ziekenhuizen ook geacht om met elkaar te concurreren. Hoe verhoudt zich dat tot elkaar? De Rooij: “Dat kan wringen, maar ik hoor steeds meer mensen, ook in de politiek, zeggen dat de marktwerking niet thuishoort in de zorg en dat samen

werking voorrang moet krijgen om echt kwaliteit van zorg te bieden.

Daar ben ik blij om, want ziekenhui

“Goede zorg moet samen met partners worden georganiseerd”

Interview

(10)

zen zijn geen ‘eilandjes’. Goede zorg moet samen met partners worden georganiseerd.”

Het voorzitterschap was intensief, maar De Rooij kijkt er met plezier op terug. Het heeft haar vooral veel vol

doening gegeven dat de betrokken partijen bij de ICrichtlijn de samen

werking hebben behouden. “Ondanks de vele tegenstrijdige belangen hebben we het doel voor ogen gehou

den. Zo moet het ook, anders kom je er niet uit.”

Voor de komende tijd heeft De Rooij alweer een nieuwe uitdaging: het Zorginstituut heeft haar gevraagd voor de Kwaliteitsraad, de opvolger van de Adviescommissie Kwaliteit. De Kwaliteitsraad is in september dit jaar van start gegaan en is een adviesraad voor de minister. De Kwaliteitsraad buigt zich niet alleen over de medisch specialistische zorg, maar ook over de ouderenzorg. “Zo kan ik mijn kennis van de ouderengeneeskunde en mijn bestuurlijke ervaring combineren. En uiteraard ga ik door met wetenschap

pelijk onderzoek.”

Profileren

EvertJan de Kruijf (internisthemato loog in Ziekenhuis Gelderse Vallei in Ede) kijkt ernaar uit om het stokje over te nemen. Hij was de afgelo

pen vijf jaar voorzitter van de medi

sche staf in Ziekenhuis Gelderse Vallei, sinds april dit jaar secreta

ris van het NIVbestuur en hij was redactielid van het magazine Interne Geneeskunde. Als een van de belang

rijkste aandachtspunten voor de komende jaren noemt hij het behou

den en versterken van de positie van internisten in ziekenhuizen. “In de zorg gaat het steeds meer om oudere patiënten, complexe zorg, polyfar

macie en transmurale afstemming.

Internisten zijn bij uitstek de specia

listen om dat soort zaken te organise

ren, maar veel aspecten ervan worden gedaan door anderen, zoals een SEH

arts, een ziekenhuisarts of een physi

cian assistant. Dat heeft als risico dat de internist als het ware terrein ver

liest in het ziekenhuis. Het is daarom belangrijk dat internisten zich meer profileren. Dat kan door je als inter

nist niet te veel terug te trekken op je eigen deelterrein, maar ook oog te

houden voor andere zaken die bij de interne geneeskunde horen.”

Het versterken van de positie begint volgens De Kruijf bij de basis: laat zien en leg uit wat je doet, naar de Federatie, naar de overheid, naar het publiek… Het animatiefilmpje op de NIVwebsite is daarvan een mooi voorbeeld. “Het gaat er vooral om dat we duidelijk maken dat we breed georiënteerd zijn. In het zieken huis waar ik ben opgeleid, was een kleine interne maatschap met ieder een eigen aandachts gebied. Ieder was daar excellent in en had daarnaast brede kennis. Dat heb ik nog steeds als ideaalbeeld. In mijn huidige zieken huis doe ik met twee andere hematologen alle hemato logische zorg, maar gezamenlijk zijn we ook verantwoordelijk voor zaken als acute zorg, consulten, de opleiding en de managementkant. We zijn dus bezig met ons vakgebied, maar ook met de algemene interne geneeskunde.”

Blauwdruk

Ook in het NIVbestuur zal dit vorm krijgen: de voorzitters van de deel

specialistische verenigingen zullen ook zitting krijgen in het algemene bestuur. “Zo hopen we de onderlinge samenwerking en uitwisseling van informatie verder te verbeteren”,

zegt De Kruijf. “Pluspunt hiervan is dat de deelspecialistische verenigin

gen toegang krijgen tot de Federatie.

Dat is nu niet zo, want de deelspeci

alisten zijn geen lid van de Federatie.

Wat zij kwijt willen moet nu via het bestuur. De blauwdruk voor de nieuwe opzet ligt er, en we gaan dit de komende tijd verder vormgeven.”

Als andere uitdaging noemt De Kruijf de werkgelegenheid: er komt een overschot aan jonge klaren en er komt een taskforce om oplossingen daarvoor te bedenken. “We hebben bijvoorbeeld recent een beroep gedaan op oudere collega’s om bij de pensioendatum ook echt te stoppen.

Dat zijn pijnpunten, maar we moeten out of the box denken om alle jonge mensen een goede plek te kunnen geven. We gaan niemand vertel

len wat hij of zij moet doen, maar we kunnen over deze zaken wel met elkaar in gesprek gaan.”

Daarnaast zijn er meer algemene ont

wikkelingen in de zorg die de komende jaren volop aandacht vragen, zoals dure geneesmiddelen en ehealth.

Internisten zien van veel aspecten als eerste wat haalbaar is. “Daar moeten we niet alleen reactief, maar vooral ook proactief in staan”, besluit De Kruijf. “Daarom zijn en blijven inter

nisten hard nodig in de zorg.”

“Het is belangrijk dat internisten zich meer profileren”

12

(11)

TEKST: JANTINE SCHOTMAN EN SANNE CLAESSENS – BEELD: JANTINE SCHOTMAN

Momenteel worden in Nederland ongeveer 6500 patiënten behan

deld met hemodialyse. Een accurate beoordeling van de hydratiestatus is essentieel voor het bereiken van een optimale vochtbalans en voor het bepalen van de hoeveelheid vocht die tijdens de dialysebehandeling aan het lichaam moet worden ont

trokken. Schotman: “Patiënten bij wie na de dialysebehandeling te veel of te weinig water in het lichaam ach

terblijft kunnen kortademig worden, hypertensie krijgen of flauwvallen door hypotensie. Een suboptimale hydratie verhoogt ook de cardiovas

culaire risico’s. Uit ons onderzoek blijkt dat in 40% van de gevallen de

hydratiestatus na de dialyse niet in orde is.”

Droog gewicht

Op dit moment wordt de hoeveel

heid vocht in het lichaam geschat op basis van het actuele gewicht van de patiënt. Dit gewicht wordt ver

geleken met het streefgewicht van de patiënt: het gewicht waarbij er geen klinische aanwijzingen zijn voor over of ondervulling. Deze schatting heeft een beperkte nauw

keurigheid omdat het gewicht van een persoon varieert over de tijd.

Schotman: “Die variatie wordt niet alleen veroorzaakt door het vast

houden van vocht, maar ook door

voeding, opslag van vet en verande

ring van spiermassa. Dat maakt het erg moeilijk het streefgewicht van de patiënt nauwkeurig te bepalen. Ook is het een subjectieve maat, die van dokter tot dokter verschilt.”

Bio-elektrische impedantie- analyse

In de jaren 70 van de vorige eeuw werd bioelektrische impedantie

analyse (BIA) ontwikkeld als een

Technologie en geneeskunde

Het optimaliseren van de

hydratiestatus bij hemodialysepatiënten

Technisch Geneeskundige Jantine Schotman ontwikkelde tijdens haar afstudeeronderzoek in het Ziekenhuis Rijnstate te Arnhem een nieuwe methode om bioelektrische impedantieanalyse in te zetten voor het vaststellen van de hydratiestatus bij hemodialysepatiënten. Schotman:

“Met deze techniek kunnen we de dialysebehandeling beter afstemmen op de individuele behoeften van de patiënt. Hiermee wordt voorkomen dat er te veel of te weinig vocht aan het lichaam wordt onttrokken.” De komende jaren zal ze de voordelen van deze methode verder onderzoeken tijdens een promotietraject, een samenwerking tussen het Ziekenhuis Rijnstate en het Radboud UMC.

Figuur 1. Bioelektrische impedantieanalyse

(12)

snelle en eenvoudige methode om de hydratiestatus te beoordelen.

Het is gebaseerd op het principe dat de elektrische weerstand van een persoon, gemeten met behulp van twee elektrodes op de hand en twee op de voet, omgekeerd is gere

lateerd aan de vullingstoestand. De techniek is in het verleden al succes

vol toegepast bij gezonde controles, maar is nooit succesvol gebleken bij dialysepatiënten. Schotman: “Dat komt doordat bij de conventionele BIAmethodes lichaamswatervolu

mes worden berekend op basis van formules waarin bepaalde aannames worden gedaan die niet juist zijn bij dialysepatiënten, onder meer met betrekking tot de waterdistributie.

Zo wordt bijvoorbeeld aangenomen dat de verhouding tussen intracel

lulair water (ICW) en extracellulair water (ECW) altijd gelijk is. Omdat bij ultrafiltratie altijd als eerste water wordt onttrokken uit het ECW

compartiment is deze aanname niet valide bij dialysepatiënten.”

Nieuwe methode

Schotman heeft samen met Hans de Boer (Rijnstate) een methode ont

wikkeld waarbij de hydratiestatus van de patiënt toch vrij nauwkeurig kan worden vastgesteld. Schotman:

“We maken hierbij geen gebruik van de conventionele BIAformules met onzekere aannames, maar alleen van de ruwe data. De hydratie

status wordt dan ook niet langer uit

gedrukt in volumes (liters), maar in

Ohms. Door de gemeten weerstand van een dialysepatiënt te vergelijken met de weerstand van gezonde con

troles kunnen we de hydratiestatus van de patiënt vaststellen en ver

volgens vrij exact bepalen hoeveel vocht je tijdens hemodialyse moet ultrafiltreren.” Deze methode wordt nog nauwkeuriger door de gemeten weerstand te corrigeren voor indivi

duele verschillen in lichaams samen

stelling. Schotman: “De elektri

sche stroom die we gebruiken wordt voornamelijk geleid door spiermassa in de extremiteiten. De lengte en de diameter van de spierbundel is bij iedereen verschillend en heeft invloed op de weerstandswaarde die wordt gemeten. Daarom corrigeren we de gemeten weerstand voor de lengte van de persoon en de hoeveel

heid spiermassa in de bovenarm.”

Observationeel onderzoek

In een observationeel onderzoek, uit

gevoerd in samenwerking met nefro

loog Kees Doorenbos in het Deventer Ziekenhuis, werd de elektrische weer

stand gemeten bij 144 gezonde con

troles en bij 74 hemodialyse patiënten voor en na de dialyse (waarbij de hoe

veelheid vocht die werd afgevoerd werd bepaald op basis van het streef

gewicht). Uit deze BIAmetingen bleek dat de hydratiestatus bij 31%

van de hemodialysepatiënten vóór en bij 40% van de patiënten na de dialyse niet in orde was. Daarnaast onderzocht Schotman of op basis van de weerstandsmetingen een exact ultrafiltratievolume (UF-volume) kan worden berekend. Daarvoor werd bij 19 patiënten tijdens een enkele dialysesessie elk kwartier de weer

stand gemeten en uitgezet tegen het UFvolume. Schotman: “Hieruit bleek dat bij nagenoeg alle patiën

ten een zeer sterk lineair verband bestaat tussen beide variabelen met een R² hoog in de 90%. We kunnen dus met grote nauwkeurigheid voor

spellen hoe de weerstand gaat veran

deren tijdens de dialyse en hoeveel vocht moet worden onttrokken om de gewenste weerstandsverandering te krijgen.”

Optimaliseren

Naast deze veelbelovende resul

taten heeft Schotman ook enkele mogelijke verstorende factoren in kaart gebracht. Zo werd bij 12 patiënten tijdens 9 achtereenvol

gende dialyse sessies elk half uur de weerstand gemeten en uitgezet tegen het UFvolume. Daaruit bleek dat de snelheid waarmee de weer

stand stijgt tijdens de dialyse binnen een persoon varieert. Schotman:

“Mogelijk wordt deze variatie ver

klaard door veranderingen in de elektrolytensamenstelling, naast veranderingen in het lichaams

watervolume. Ondanks deze beper

king kan op dit moment bij 80% van de dialysepatiënten het UFvolume worden berekend met een veilig

heidsmarge die volledig valt binnen het ‘gezonde’ gebied. Dit percen

tage zou mogelijk nog verder kunnen stijgen door de verandering in de Figuur 2. Er bestaat een zeer sterk lineair verband tussen de gemeten totale

lichaamsweerstand (TBER) en het volume dat tijdens dialyse aan het lichaam wordt onttrokken (UFvolume)

120 100 80 60 40 20 0

0 0,5 1 1,5 2

UF volume (L)

∆ TBER (Ω)

“Met deze techniek kunnen we de dialysebehandeling beter afstemmen op de individuele

behoeften van de patiënt"

14

(13)

weerstand tijdens dialyse te cor

rigeren voor veranderingen in de elektrolytensamenstelling.”

Voordelen

Schotman verwacht dat, wanneer de hydratiestatus van de patiënt beter wordt ingesteld, de cardiovasculaire complicaties door over en onder

vulling afnemen en dat patiënten na de dialyse met minder bloed

drukproblemen worden geconfron

teerd. Mogelijk leidt het ook tot een afname van het gebruik van anti

hypertensiva en een betere kwali

teit van leven. Hoewel Schotman zich in haar onderzoek vooral richt op hemodialysepatiënten, kunnen

ook peritoneaaldialysepatiënten of patiënten met nierfalen in een beginstadium mogelijk baat hebben bij een betere bepaling van de vocht

balans. Schotman: “Door al in een vroeg stadium te starten met het monitoren van de hydratiestatus kan de medicatie tijdig en doelgericht (zoals de keuze tussen diuretica en vaatverwijders) worden aangepast en kunnen patiënten mogelijk langer van een nierfunctievervangende therapie wegblijven. Ook denken we dat patiënten met hartfalen en patiënten die worden opgenomen met een verstoorde vochtbalans met deze methode beter kunnen worden gemonitord en behandeld.”

Vervolgonderzoek

Schotman is inmiddels afgestudeerd en zal dit onderzoek voortzetten in de vorm van een promotietraject, een samenwerkingsverband tussen de afdeling interne geneeskunde van het Ziekenhuis Rijnstate en de afdeling nefrologie van het Radboud UMC. Schotman: “Eerst zal worden onderzocht of het haalbaar is de hydratiestatus van hemodialyse

patiënten te normaliseren met behulp van BIA. Daarna zullen we onderzoe

ken of dit, op de langere termijn, ook daadwerkelijk leidt tot de verwachte voordelen voor de patiënt.”

(14)

Opleiders aan het woord

Prof. dr. Hans de Fijter

“Elke vorm van initiatief nemen

is in feite het begin van leiderschap ”

Wie zijn die dokters die de toe

komstige internisten opleiden?

In dit nummer van Interne Genees

kunde spreken we met hoofd

opleider prof. dr. Hans de Fijter van het LUMC over medisch leider

schap. Wat is in zijn ogen medisch leiderschap en hoe geeft hij dit vorm?

“Een leider is iemand met een visie die wordt gevolgd”, zo vertelt De Fijter.

“Hij of zij weet mensen te enthousias

meren en streeft ernaar ook het indi

vidu verder te brengen. Leiderschap werkt op deze manier niet dwingend maar motiverend.” In de dagelijks praktijk ervaart De Fijter dat goede communicatie hiervoor essentieel is. “Door de dingen die in jouw ogen anders moeten te toetsen aan de meningen van de betrokken perso

nen kom je tot een meer gefinetunede gedachtegang. Dit leidt tot een groter draagvlak en daarmee uiteindelijk tot de gewenste verandering.”

Veranderingen

Een van de veranderingen waarmee De Fijter op dit moment in de regio bezig is, is de integratie van acute geneeskunde en ouderengenees

kunde in de algemene opleiding.

Door het opzetten van een lijnpro

gramma dat een artsassistent vanaf het eerste tot en met het zesde oplei

dingsjaar doorloopt, wil De Fijter deze vakgebieden verder (re)integreren in de interne geneeskunde. “Aangevuld met een enkel of meervoudige dif

ferentiatie ontstaat zo de breed geschoolde internist met veel kennis van datgene dat het meest voorkomt in de internistische praktijk, namelijk acute problemen bij oudere patiën

ten.” Visie en beleid worden op deze

manier door De Fijter afgestemd op maatschappelijke ontwikkelingen.

Bezuinigingen

Naast zelfgekozen koerswijzigin

gen heeft De Fijter ook te maken met besluitvorming van buitenaf. Een

besluit dat direct effect heeft op de inrichting van de huidige opleiding is de bezuiniging op het opleidings

budget. Hierdoor dient de opleiding in 2022 gemiddeld met 7,7 maanden verkort te zijn. “Het maatschappe

lijke belang lijkt op deze manier te

“Een leider is iemand met een visie die wordt gevolgd”

16

(15)

worden gediend; nieuwe internis

ten worden immers met een kleiner budget gevormd. Bedrijfsmatig is het echter misschien wel veel verstandi

ger om assistenten juist langer op te leiden, zodat ze een uitgebreid pakket aan competenties kunnen ontwik

kelen. Dit zal onder de streep leiden tot goedkopere gezondheidszorg.

Mensen worden niet per definitie beter door ze korter op te leiden.”

Om invulling te geven aan deze bezui

nigingseis wordt nu per aios gekeken hoe zijn of haar opleidingstraject kan worden geïndividualiseerd.

“Individualisering van de opleiding betekent niet altijd verkorting van de opleiding. Voor een aantal assistenten betekent dit verlenging van de oplei

ding, bijvoorbeeld om een bepaalde competentie beter onder de knie te krijgen,” stelt de Fijter voorop. “In de versnipperde tijd waarin wij op dit moment leven, waarbij aiossen 80%

werken, een gezin ernaast hebben en vaak verscheidene ambities hebben die moeten worden ingevuld, zullen slechts enkelen baat hebben bij opleidingsduurverkorting.”

Leiderschapskwaliteiten

De ontwikkeling van zijn eigen leider schapskwaliteiten heeft De Fijter te danken aan een aantal rol

modellen, zowel binnen als buiten de medische wereld. Zijn eerste en daarmee misschien wel belangrijk

ste bron van inspiratie was dr. Rob Valentijn. De Fijter deed als student onderzoek bij Valentijn, die op dat moment als hoofd van de dialyse

afdeling van het LUMC werkte. “Hij heeft bij mij niet alleen het enthou

siasme voor de patiëntzorg aange

wakkerd, maar me ook de relevan

tie van kennis en wetenschap in de relatief saaie eerste studie jaren laten inzien.”

Toch is medisch leiderschap volgens De Fijter niet voor iedereen weg

gelegd. “Het gaat uiteraard om een combinatie van karaktereigenschap

pen en vaardigheden. Leiderschap is niet iets dat je met een cursus kunt bijbrengen. Je zult zelf het initiatief moeten nemen en dit doortrekken om ergens te komen. Leiderschap zit in het individu en komt er pas uit als hij of zij ook ‘de buitenboordmo

tor’ aanzet.” Als opleider is De Fijter er groot voorstander van om arts

assistenten steeds eerder in hun car

rière te betrekken in situaties waar medisch leiderschap zichtbaar wordt.

“Denk bijvoorbeeld aan het voorzit

ten van vergaderingen of deelnemen in verschillende commissies.”

Het moeilijkste aan zijn werk als opleider vindt De Fijter de fragmen

tatie van de opleiding. “De huidige opleiding bevat meer structuur en scholing dan voorheen. Maar we moeten niet doorschieten met de veelheid aan competenties die moeten worden getoetst.” De intro

ductie van de EPA’s (entrustable pro

fessional activities) ziet De Fijter dan ook als een goede ontwikkeling.

“Daarnaast leiden verdere opsplit

sing en differentiatie tot een ver

minderde blootstelling aan patiënt

casuïstiek. Dit is echter juist waar je het écht leert: zelf beslissingen nemen in moeilijke situaties.” Ook de balans tussen theorie en prak

tijk moet volgens De Fijter worden hersteld. “Het is tijd dat we de weg

terugvinden naar het dokter zijn:

aan de poort, naast het bed en in de spreekkamer.”

Tweede identiteit

Afgelopen juli sprak De Fijter alle aios uit de regio Leiden toe. Tijdens zijn toespraak drukte hij de aios op het hart zich te onderscheiden. “Zorg ervoor dat je als individu opvalt in een situatie waar competitie is.

Wij streven ernaar om iedere assis

tent in deze regio zo op te leiden dat hij of zij een goede internist wordt en daarnaast een heel duidelijke tweede identiteit ontwikkelt. Denk daarbij aan mensen die sterke com

municatieve vaardigheden hebben, waarmee zij de menselijke maat uit

stralen en daarmee de bestuurlijke stroefheid kunnen doorbreken. Of aan mensen met een enorme drive op het gebied van onderwijs om bij

voorbeeld het niveau van de coassis

tenten verder omhoog te brengen.

Of aan mensen met een financiële achtergrond, die daarmee van toe

gevoegde waarde kunnen zijn in een MSB.”

Over vijf jaar hoopt De Fijter nog steeds als internist in de academie te werken. “Ik hoop dan net als nu nog steeds met volle tevredenheid dit mooie vak uit te oefenen met alle toevoegende waarden die een aca

demisch ziekenhuis te bieden heeft.

Het blijft een mooie combinatie om nog steeds onderzoek te kunnen doen naast of vanuit de kliniek, en ook jonge mensen te zien groeien en uitvliegen. En het zou zomaar kunnen dat ik zelf nog heel actief in de opleiding ben.”

“Het is tijd dat we de weg terugvinden naar het dokter zijn”

"Verdere opsplitsing

en differentiatie leiden tot

een verminderde blootstelling

aan patiëntcasuïstiek"

(16)

TEKST: RUUD LOFFELD – BEELD: 123RF

JNIV

Vaak is er een nauwe samenwer

king van internisten en MDLartsen, soms in maatschapsverband. Al met al is er een landelijk tekort aan endo

scopisten. Mede door de invoering van het bevolkingsonderzoek (BVO) neemt de druk op de MDLartsen toe. De wachttijd voor normale diag

nostische endoscopie (die al vaak lang was), bij patiënten met buik

pijn, anemie of aanverwante klach

ten neemt alleen maar verder toe.

Patiënten uit het BVO worden met een zekere voorrang geholpen. De reguliere patiëntenzorg komt daar

door in het gedrang. Daarnaast zou het toch ook handig zijn als de eigen internist ook de endoscopie kan doen. Het zorgt in ieder geval voor minder versnippering van zorg.

Enkelvoudig profiel

Er zijn op dit moment veel internis

ten met een enkelvoudig profiel. In veel ziekenhuizen is geen behoefte aan nog een extra nefroloog of onco

loog. Werkeloosheid voor jonge klaren dreigt. Vooral in het oosten en noordoosten van het land bestaat echter een grote behoefte aan endo

scopisten, maar men kan geen MDL

artsen of internistendoscopisten vinden. Al eerder heeft in dit tijd

schrift een stuk gestaan over deze zorgwekkende situatie. De huidige

De internist-endoscopist; de toekomst?

MDLaios die klaar is met de oplei

ding gaat bij voorkeur naar een groep als negende, tiende, of zelfs twaalfde MDLarts. Men is blijkbaar bang om in een kleine groep met internisten te gaan werken. De ‘internisten zijn eigenlijk wel vriendelijke mensen en ze bijten niet’, was een beetje de wer

vende boodschap in het ingezonden stukje uit het oosten van het land.

Meervoudig profiel

Bij de jonge garde van aanstor

mend talent zijn vele aios interne die zouden willen kiezen voor een meer

voudig profiel. Is daar behoefte aan?

Het antwoord kan zijn: ja. Men wil weer breder georiënteerd zijn. Een toekomstige collega die naast erva

ring in bijvoorbeeld endocrinologie of nefrologie ook een certificaat heeft voor endoscopie, kan zeer nuttig zijn in een kleiner ziekenhuis. Deze collega is hiermee namelijk breder inzetbaar. Bij specifieke aandachts

gebieden is het niet altijd mogelijk om de expliciete kennis steeds (24/7) aanwezig te hebben (bijvoorbeeld door vakanties of afwezigheid door congresbezoek). Een collega met een meervoudig profiel kan dan insprin

gen. Aios werken graag in verschil

lende subdisciplines en willen niet de gehele werkweek bezig zijn in een enkel probleemgebied.

Deze ontwikkelingen zijn een belangrijk argument om inter

nisten met een aantekening voor gastro enterologie op te leiden. Op een recent gehouden bijeenkomst met internistendoscopisten en aios interne geneeskunde was men zeer enthousiast over het eventueel volgen van een specifieke stage.

Samenwerking

De internistendoscopist zal geen concurrent worden van de MDLarts, maar zal samenwerken met de MDL

arts. Hij/zij zal op de hoogte zijn van de beperkingen van de eigen oplei

ding en weten wanneer meer speci

fieke expertise nodig is. Er is gevraagd of internistendoscopisten bereid zijn aios op te leiden voor het certificaat.

Deze bereidheid is duidelijk aanwezig.

Uiteraard moet een gedegen oplei

dingsplan worden ontworpen. Samen

werking met MDLartsen is daarbij vanzelfsprekend nodig. Inmiddels is er door ondergetekende al een oplei

dingsplan ingediend bij de NIV. Dit plan ligt nu bij de commissie die verder gaat met de ontwikkeling daarvan.

Ik ben benieuwd naar de reacties van de lezers.

Ten tijde van de introductie van de flexibele endoscopie, werd deze techniek opgepakt door de internist. Internisten stelden de indicatie en voerden de scopie uit bij hun eigen patiënten. In de loop van de tijd zijn er, met de toenemende differentiatie, steeds minder internisten gaan scopiëren. De techniek is met name gaan behoren tot het terrein van de MDLarts. In het begin van deze eeuw stond een commissie van de NIV aan de wieg van de eisen tot opleiding voor gastroscopie, sigmoïdoscopie en coloscopie. Deze opleidingseisen zijn feitelijk onverkort door het MDLgenootschap overgenomen. De internistendoscopist heeft een certificaat voor gastro scopie en coloscopie inclusief poliepectomie.

Bij de kwaliteitsvisitaties moeten ze aan specifieke eisen voldoen die terug te vinden zijn in de eisen voor behouden van het certificaat voor endoscopie. De complexe endoscopie, echoendo, ERCP, plaatsing van stents en dilataties enzovoort blijft het terrein van de MDLarts.

Wilt u reageren op het artikel van Ruud Loffeld? Dat kan door een e-mail te sturen aan de redactie van Interne Geneeskunde via secr@niv.knmg.nl.

18

(17)

JNIV

In september is de vernieuwde vaca

turebank op de NIV en JNIVwebsite online gegaan. Deze vacaturebank geeft een beter overzicht van alle vacatures binnen de interne genees

kunde. In een oogopslag is zichtbaar per wanneer de functie beschikbaar is, in welk ziekenhuis, voor welke dif

ferentiatie en wanneer de vacature

online is gezet. Daarnaast biedt de nieuwe vacaturebank de optie om te zoeken op differentiatie en op functie.

Het kaartje van Nederland geeft direct een overzicht van de plaatsen in Nederland waar vacatures zijn.

Op de vacaturebank willen we een zo volledig mogelijk overzicht bereiken van alle vacatures binnen

de interne geneeskunde. Daarom roepen we iedereen op om gratis zijn/haar vacature te plaatsen. Via de optie ‘Vacature toevoegen’ in het submenu aan de rechterzijde van de webpagina kan elk ingelogd NIVlid een vacature plaatsen.

Vacaturebank

(18)

TEKST: SUZANNE WEVER – BEELD: LISELORE KNAPEN

JNIV

Inmiddels is het een jaarlijks terug

kerend fenomeen: ‘Smeerolie voor de poli’. Dit is een cursusdag voor alle aios die goed voorbereid aan de slag willen gaan met hun polikliniekstage. Op deze dag pas

seren de meest belangrijke poli

klinische onderwerpen de revue waarbij de basis nog eens wordt doorgenomen. Daarnaast krijg je praktische tips en tricks van ervaringsdeskundigen om zo je poli soepeltjes te kunnen laten verlopen.

Ook dit jaar waren de recensies zeer positief. Zo blijkt uit het eva

luatieformulier dat elke deelnemer de cursus aanbeveelt aan andere aios. Dit is voor ons als organisa

tiecomité natuurlijk geweldig om te horen, maar alle lof gaat uit naar de sprekers die deze dag tot een succes hebben weten te maken.

Gevarieerd programma

Karin Kaasjager (UMC Utrecht) mocht de dag starten en heeft ons getoetst over hoeveel wij afweten van diagnostiek bij levertestafwij

kingen en over de nieuwe richtlijn antitrombotisch beleid.

Onderwerpen die tijdens de work

shops werden besproken waren onder anderen nierinsufficiëntie, hyper

tensie, schildklierfunctiestoor nissen en bloedbeeldafwijkingen. In de workshop ‘Dislipidemie’ legde Frank Visseren (UMC Utrecht) uit hoe het ook al weer zit met ApoA en ApoB

en waarom het belangrijk is om een diagnose te stellen. En Alex Muller (Diakonessenhuis Utrecht) gaf een presentatie over wat er in diabetes

land naast metformine en insuline verder aan behandelmogelijkheden zijn.

Ook de workshop SOLK (somatisch onverklaarbare lichamelijke klach

ten) mocht dit jaar niet ontbreken.

Hierbij leerde je dat je middels de predicted risc of functional somatic symptoms (PROFSS)scorelijst op basis van informatie uit de verwijs

brief vrij goed kunt voorspellen of het om SOLK gaat.

Bijnierpathologie

Een nieuw onderwerp dit jaar was bij

nierpathologie. Nike Stikkelbroeck

Smeerolie voor de poli

editie 2016

20

(19)

(Radboudumc) wist in een bestek van 50 minuten een helder en bruik

baar overzicht te geven van wat te doen bij vermoeden op hypo en hypercortisolisme en bij bijnierin

cidentalomen. Alle presentaties zijn terug te vinden op www.jniv.nl zodat je altijd dat handige overzichtje er nog even bij kunt pakken.

'Grand Rounds'

De dag werd afgesloten met de

‘Grand Rounds’. Gabor Linthorst (AMC) schotelde ons wat bijzon

dere casuïstiek voor waarvan iedere internist smult en hoopt deze op zijn poli tegen te komen.

Al met al was het wederom een zeer geslaagde dag die voor herha

ling vatbaar is. Bij deze nodigen wij jullie dan ook uit voor een nieuwe editie van ‘Smeerolie voor de poli’ in oktober 2017.

Liselore Knape

Marieke de Laat Michelle Gompelman

Thomas van Sloten

ORGANISEREND COMITÉ SMEEROLIE VOOR DE POLI

De Dr. C. J. Roosstichting reikt in samenwerking met de Nederlandse Internisten Vereniging de Dr. C.J. Roosprijs uit voor het beste klinische proefschrift op het gebied van de Interne Geneeskunde in de breedste zin. De stichting heeft onder meer als doel met deze prijs klinisch wetenschappelijk, patiëntgebonden onderzoek in Nederland te bevorderen.

De hoofdprijs van 2000 euro wordt sinds 2005 jaarlijks uitgereikt tijdens de Internistendagen in Maastricht. Ook in 2017 zal dit het geval zijn, waarbij de auteurs van de drie beste proefschriften ook nu de gelegenheid krijgen hun werk te presenteren tijden de speciaal hieraan gewijde sessie Topproefschriften. De drie laureaten ontvangen een gekalligrafeerde oorkonde en voor de op de tweede en derde plaats eindigende laureaten heeft de Stichting een bedrag van 500 euro ter beschikking gesteld.

Om in aanmerking te komen voor de prijs dient het proefschrift een klinisch, patiëntgebonden onderzoek te zijn dat het inzicht in de pathogenese, diagnostiek en/of de behandeling van ziektes vergroot, waarbij cellulair, moleculair, genetisch, zuiver epidemiologisch of ander basaal wetenschappelijk onderzoek additioneel kan zijn, maar niet de hoofdzaak vormt. Niet in aanmerking komen proefschriften met een zuiver basaal wetenschappelijk karakter, of proefschriften waarvan de aard en opzet van het onderzoek is geïnitieerd door de farmaceutische industrie.

Meedingen

Om in aanmerking te komen voor de Dr. C.J. Roosprijs wordt het volgende gevraagd:

• een afgerond proefschrift handelend over een klinisch, patiënt- gebonden onderwerp verschenen in 2016, of begin 2017;

• de auteur is internist, assistent in opleiding of heeft in de nabije toekomst uitzicht op een opleidingsplaats.

Om mee te dingen dient u:

• één digitale versie van het proefschrift te sturen aan info@congress company.com onder vermelding van:

Dr. C. J. Roosprijs 2017;

• één gedrukt exemplaar van het proefschrift te sturen aan de jury voorzitter dr. J. C. Roos, J. W. Brouwersstraat 22, 1071 LK Amsterdam;

• als bijlage bij de digitale versie zowel als bij het gedrukte exemplaar een curriculum vitae mee te zenden en een korte motivatie waarom u meent voor de prijs in aanmerking te komen, benevens een kort overzicht van de aard van de financiële steun waarmee het onderzoek tot stand is gekomen;

Jury

In de jury hebben zitting: prof. dr. H. A. H. Kaasjager,

prof. dr. M. M. Levi, prof. dr. A. E. Meinders, prof. dr. M. Nieuwdorp, dr. J. C. Roos (voorzitter) prof. dr. J. W. A. Smit en dr. P. M. Stassen.

De uiterste inzendingsdatum is 1 februari 2017

Dr. C.J. Roosprijs 2017

(20)

Londen

Van: Suthesh Sivapalaratnam Standplaats: Londen

Periode: februari 2016-heden

E-mail uit het buitenland

In februari 2016 startte Suthesh met zijn opleiding tot hematoloog in het Royal Londen and Barts. Hij is nu ‘academic clinical fellow and specialist registrar’

bij het Royal London Hospital. Dankzij dit fellowship heeft hij tijdens zijn opleiding ook tijd ingeroosterd voor de wetenschap. Hij had er net een jaar onderzoek als postdoc opzitten in Cambridge, na zijn opleiding tot internist in het AMC in Amsterdam. In dit interview vertelt hij over zijn werk in het Verenigd Koninkrijk.

Hematologie

“Mijn vrouw werkt in de financiële sector, in Londen.

Ze heeft geprobeerd om in Nederland aan de slag te gaan, maar dit lukte helaas niet.” Vandaar dat Suthesh, met hulp vanuit het AMC en de NIV, een opleidings

plek tot hematoloog in het Verenigd Koninkrijk heeft bemachtigd. “Daar kwam veel papierwerk bij kijken”.

Het was zoeken op welk niveau hij zou kunnen instro

men. “Doordat we in Nederland een portfolio bijhouden, een jaarlijkse kennis toets doen en een opleidingsplan maken, had ik iets in handen om het juiste niveau in te schatten”.

De opleiding tot hematoloog staat in het Verenigd Koninkrijk los van de interne geneeskunde. “Er is veel meer overlap met de pathologie. Je houdt je onder andere bezig met hematooncologie, vasculaire geneeskunde, transfusiegeneeskunde enzovoort. Daarnaast werk je veel nauwer samen met analisten dan in Nederland”.

Cultuur

Van hiërarchie is in het Londense ziekenhuis weinig te merken. “Iedereen is ontzettend vriendelijk en aardig.

Iemand aan de tand voelen tijdens de grote visite is hier not done. Ik heb weleens commentaar gekregen over mijn directheid.”. De sfeer is vrij formeel. “Werk en privé blijven hier strikt gescheiden. Collega’s gaan zelden na het werk samen nog iets eten of drinken. Er worden geen ski

vakanties of borrels georganiseerd. Waarschijnlijk wordt dit veroorzaakt door de forse afstand die men elke dag moet afleggen tussen huis naar werk.”. Daarnaast is de gemiddelde kledingstijl erg netjes. Men draagt geen witte jas; wel nette broeken en schoenen. “Sneakers worden niet getolereerd. Ik droeg eens een chino, dit vond men eigenlijk al te casual.”.

22

(21)

Zorg

“Men heeft hier geen idee wat zorg kost. Men ziet de zorg als gratis via de National Health service (NHS).”

Dit leidt tot lange wachttijden. “Wanneer je spreekuur draait, pak je steeds de bovenste status van de stapel.

Men is hier gewend te moeten wachten. Een derde van de nieuwe patiënten komt niet eens opdagen, er wordt toch geen rekening gestuurd.” Hier valt dus nog veel winst te behalen.

Als oudJNIVvoorzitter mist Suthesh het besturen. Er is nu echter te weinig tijd voor, mede door zijn onder

zoek naar de genetische grondslag van onbegrepen stol

lingsstoornissen vanuit de Universiteit van Cambridge.

“Hierbij hebben we een groot cohort van mensen en grote families (n = ± 1300) met zeldzame plaatjes- en stol

lingsziekten, die allemaal ‘gewholegenomesequenced’

zijn. Ook hebben we diagnostisch platform gerealiseerd (www.thrombogenomics.org). “Er zijn wel leiderschaps

programma’s, wie weet sluit ik mij daar later bij aan”.

De drukte is een langer bestaand probleem. “Assistenten hebben het chronisch te druk. We lunchen nooit samen, daar is simpelweg geen tijd voor. We lunchen achter de computer”. Tijdens een 48urige weekenddienst loopt hij visite bij 4050 hematooncologiepatiënten. “Dat is een hele verantwoordelijkheid, maar doordat er minder overdrachtsmomenten zijn, is de continuïteit van de zorg beter. Daarnaast zijn er veel gespecialiseerde verpleeg

kundigen.” Al met al is het goed te combineren met de zorg voor zijn 7 maanden oude zoontje.

Brexit

In het Verenigd Koninkrijk zijn veel Europese artsen en verpleegkundigen werkzaam. Zij maken zich zorgen over de toekomst. Deze artsen en verpleegkundigen zijn hard nodig. Een van de valse beloften van het Brexitkamp was dat na een Brexit meer geld naar de NHS zou gaan.

Dit bleek achteraf niet te kloppen. Suthesh zou veel col

lega’s aanraden om een stage of deel van de opleiding in het Verenigd Koninkrijk te doen. “Er zijn veel overeen

komsten in de manier waarop we werken en het geeft ook een frisse blik op de Nederlandse situatie; we hebben het nog niet zo slecht geregeld”. Als je interesse hebt in een baan in het Verenigd Koninkrijk stuur hem dan gerust een email (ss2314@medschl.cam.ac.uk).

"Een derde van de

nieuwe patiënten komt niet eens opdagen,

er wordt toch geen

rekening gestuurd"

(22)

TEKST: HELEN FAASSE EN MANON VAN DEN BERG – BEELD: FOODFORCARE

Voedselinnovatie in de zorg

“Let food be thy medicine and medicine be thy food.”- Hippocrates

In 2013 gaven jongeren met kanker op de afdeling Medische Oncologie van het Radboudumc aan dat het ziekenhuiseten hen niet smaakte, vooral niet tijdens chemokuren. Een signaal dat de afdeling graag oppakte.

Patiënten, de afdeling Diëtetiek en de afdeling Logistiek & Services van het Radboudumc richtten een Food dreamteam op. Hier werden gezamenlijke ervaringen, wensen en ideeën gedeeld. Onder meer ten aanzien van smaak, beleving, presentatie, behoud van de voedingstoestand, dieetcriteria, orga

nisatie, logistiek, maar ook qua informatievoorziening rondom voeding.

Artikel

Er bleek behoefte aan kleine, aan

trekkelijke eiwit en energierijke gerechten, die meerdere keren per dag actief worden uitgeserveerd.

Hierna is contact gezocht met cate

raar Maison van de Boer, waarbij samen met een food designer deze ideeën verder zijn uitgewerkt tot het maaltijdconcept van FoodforCare.

Integraal voedingsconcept

Op dit moment wordt het voedings

concept op alle 21 afdelingen van het Radboudumc aangeboden. De gerechten zijn speciaal ontwikkeld met verse, gezonde ingrediënten en bevatten belangrijke voedings

waarden, die voor de individuele patiënt en zijn/haar herstel belang

rijk zijn. Patiënten krijgen gedu

rende de dag op 6 of 7 eetmomen

ten kleine, smaakvolle gerechten geserveerd. De patiënt heeft per ronde de keuze uit minimaal 3 ver

schillende gerechten, die op gast

vrije wijze worden aangeboden. De smaak, geur, voedingswaarden en portiegrootte zijn afgestemd op de verschillende patiënt groepen. Per patiëntgroep wordt ook rekening gehouden met persoonlijke voor

keur, specifieke diëten, consistentie en voedselallergieën. In totaal zijn er meer dan 700 gerechten ontwik

keld. Het assortiment bestaat uit een zeer breed aanbod verse gerechten:

shakes, smoothies, salades, soep

shots, snacks, warme maaltijden en ‘snoeptrommeltjes’. De voeding

wordt ’s ochtends bij het ziekenhuis aangeleverd en de afwas van de vorige dag gaat direct weer retour.

Patiënt is partner

Het patiëntenbelang staat cen

traal. Om de specifieke behoefte per patiëntgroep te achterhalen is het noodzakelijk om in gesprek te gaan met de patiënt zelf. Hierdoor is de patiënt onderdeel van de ontwikke

ling van de formule. Parallel hieraan wordt ook de diëtist, de specialist en het servicebedrijf betrokken bij de ontwikkeling. Allen onderkennen het belang van goede voeding en het tegengaan van ondervoeding.

Zij maken dan ook onderdeel uit van het ontwikkelteam. Samen wordt er een inschatting gemaakt van de specifieke wensen en behoeften van de verschillende patiëntgroepen en wordt maatwerk geleverd.

Ondervoeding groot probleem

Ondervoeding blijft een enorm pro

bleem in ziekenhuizen getuige het feit dat 238% van de patiënten hiermee te maken heeft, zowel door de onderliggende ziekte als door de behandeling hiervan.¹ Dit brengt een groter risico op complicaties met zich mee zoals een langere ligduur, meer antibioticagebruik, langzamere (wond)genezing, grotere kans op doorligplekken en hogere mortali

teit. Een optimale eiwit en energie

inname kan een stabilisatie of ver

betering van de voedingstoestand teweegbrengen. FoodforCare streeft hiernaar door de patiënt actief te sti

muleren en te ‘verleiden’ tot het eten van gerechten welke deze belang

rijke voedingswaarden bevatten.

Pilotresultaten

In 2013 is er een eerste pilot op de afdeling Medische Oncologie van het Radboudumc geweest om te evalueren hoe het nieuwe voe

dingsconcept werd beoordeeld door patiënten. Hierin stonden welbevin

den en conditie van de patiënt cen

traal. Patiënten gaven aan dat het maaltijdconcept een positieve bij

drage leverde aan hun welbevinden.

Patiënten ervoeren het als zeer ple

zierig en comfortabel om gedurende de dag actief gestimuleerd te worden tot het eten van kleine beetjes.

Patiënten gaven tevens aan dat zij zich tijdens de pilotfase minder mis

selijk voelden. In deze fase was er ook 85% minder verspilling van voeding.

“Na deze eerste positieve resul

taten is begin 2015 ook op andere afdelingen een pilotstudie uitge

voerd (Cardio thoracale Chirurgie, Hematologie, Medische Oncologie, Longziekten en Cardiologie) waarbij eerst een nulmeting werd uitgevoerd (reguliere zieken huismaaltijd) ten opzichte van het nieuwe concept.

Hier werd een significant verschil gevonden ten gunste van het nieuwe concept ten aanzien van smaak, uiterlijk, eetlust en welbevinden.

Daarnaast gaven patiënten die Food

forCare kregen aan dat zij meer aten dan in de thuissituatie. Deze resul

taten golden zowel voor oncologi

sche als nietoncologische patiën

ten. De ‘oudere’ patiënt (≥ 65 jaar) beoordeelde de nieuwe maaltijdser

vice iets minder goed. Zij hadden meer behoefte aan de ‘Hollandse

24