IS SPORT VERSLAVEND?
Ezther Verlaeckt
Stamnummer: 01303323
Promotor: Prof. Dr. Adelheid Steyaert
Masterproef voorgelegd in het kader tot het behalen van de graad Master of Medicine in de Geneeskunde
Academiejaar: 2017 - 2018
IS SPORT VERSLAVEND?
Ezther Verlaeckt
Stamnummer: 01303323
Promotor: Prof. Dr. Adelheid Steyaert
Masterproef voorgelegd in het kader tot het behalen van de graad Master of Medicine in de Geneeskunde
Academiejaar: 2017 - 2018
Deze pagina is niet beschikbaar omdat ze persoonsgegevens bevat.
Universiteitsbibliotheek Gent, 2021.
This page is not available because it contains personal information.
Ghent University, Library, 2021.
Voorwoord
Het schrijven van deze masterproef heeft me niet enkel inhoudelijk heel wat bijgebracht, ook heeft het me enorm geholpen kritisch te denken en de kwaliteit van de literatuur systematisch na te gaan. Dit boeiende en intensieve traject gedurende 2 jaar zou ik niet zonder de hulp en steun van heel wat mensen kunnen afleggen. Ik zou ze dan ook graag oprecht bedanken.
Vooreerst wil ik mijn promotor Prof. Dr. Adelheid Steyaert bedanken voor de goede begeleiding in deze periode. Het enthousiasme over het onderwerp en de nuttige feedback die ik van Prof. Dr. Steyaert heb gekregen hebben een enorme meerwaarde gehad bij het schrijven van deze masterproef.
Daarnaast zou ik nog een speciaal woord van dank willen richten aan Dhr. Raf Lambrecht, sportpsycholoog, voor zijn tijd, interesse en energie die hij in deze masterproef heeft gestoken. De constructieve feedback en interessante bemerkingen hebben me enorm vooruitgeholpen.
Tenslotte wil ik nog mijn familie en vrienden bedanken om me te blijven steunen en energie te geven in de soms moeilijke periodes. Voornamelijk mijn ouders, wiens steun me eindeloze kansen geeft, waaronder deze.
Hoewel het niet altijd even vlot verliep is het een onderwerp dat me bleef boeien, ik hoop dan ook dat dit anderen evenzeer kan aanspreken.
Inhoudsopgave
1 Abstract 1
2 Inleiding 2
3 Methodologie 5
4 Resultaten 6
5 Discussie 6
5.1 Besproken literatuur 6
5.2 Definitie 7
5.2.1 Gedragsverslaving 7
5.2.2 Toewijding of verslaving 8
5.2.3 Primaire en secundaire sportverslaving 9
5.2.4 Symptomen 9
5.3 Etiologie 10
5.3.1 Affect regulatie 10
5.3.2 Sympathische arousal 11
5.3.3 Runner’s high 11
5.3.4 Dopamine 12
5.3.5 Leptine 12
5.3.6 Cytokines 13
5.4 Risicofactoren 13
5.4.1 Identiteit 13
5.4.2 Socioculturele factoren 14
5.4.3 Persoonlijkheid 16
5.4.4 Motieven 17
5.4.5 Coping 18
5.4.6 Imagery 19
5.4.7 Sport 19
5.4.8 Atleten 20
5.5 Diagnose 21
5.5.1 Exercise Dependence Questionnaire (zie bijlage 6) 21
5.5.2 Exercise Dependence Scale (zie bijlage 7) 22
5.5.3 Exercise Addiction Inventory (zie bijlage 8) 22
5.5.4 Compulsive Exercise Test (zie bijlage 9) 23
5.6 Epidemiologie 24
5.7 Therapie 25
5.8 Eetstoornis 26
5.8.1 Definitie 26
5.8.2 Epidemiologie 28
5.8.3 Risicofactoren 28
5.8.4 Therapie 31
6 Conclusie 33
7 Referentielijst 35
8 Bijlagen 1
8.1 Bijlage 1: Lijst met afkortingen 1
8.2 Bijlage 2: Zoekstrategie 2
8.3 Bijlage 3: Oxford Centre for Evidence-Based Medicine 3 8.4 Bijlage 4: Newcastle-Ottawa Quality Assessment Scale 4 8.4.1 Newcastle-Ottawa Quality Assessment Scale: Case Control studies 4 8.4.2 Newcastle-Ottawa Quality Assessment Scale: Cohorte studies 5 8.4.3 Newcastle-Ottawa Quality Assessment Scale: Cross sectionele studies 7
8.5 Bijlage 5: Resultaten 8
8.5.1 Definitie 8
8.5.2 Etiologie 19
8.5.3 Risicofactoren 30
8.5.4 Diagnose 45
8.5.5 Epidemiologie 51
8.5.6 Therapie 55
8.5.7 Eetstoornis 57
8.6 Bijlage 6: Exercise Dependence Questionnaire 73
8.7 Bijlage 7: Exercise Dependence Scale – Revised 75
8.8 Bijlage 8: Exercise Addiction Inventory 76
8.9 Bijlage 9: Compulsive Exercise Test 77
1 1 Abstract
Doel: Deze masterproef biedt een overzicht van de literatuur omtrent sportverslaving. Het is belangrijk na te gaan of een sportverslaving bestaat en welke impact deze heeft zodat dit probleem therapeutisch kan uitgewerkt worden. Er wordt stilgestaan bij de definiëring van een sportverslaving, de etiologie hiervan, risicofactoren, diagnose, epidemiologie en therapie. Omdat er vaak een associatie bestaat met een eetstoornis wordt er ook literatuur besproken over het samengaan van een eetstoornis met een mogelijke sportverslaving.
Methode: Deze systematische review werd opgesteld aan de hand van de PRISMA principes. Er werd gebruik gemaakt van volgende online databanken om artikels te verzamelen: Pubmed, Embase en CINAHL.
Resultaten: Er worden 88 artikels besproken. Om een overzicht te bieden werden de resultaten, level of evidence en kwaliteit volgens de Newcastle-Ottawa Scale weergegeven in een tabel.
Voor de definiëring van een sportverslaving werd stilgestaan bij de definitie van gedragsverslavingen. Er werd bovendien een onderscheid gemaakt tussen het bestaan van een primaire sportverslaving en een secundaire sportverslaving, dewelke gepaard gaat met een eetstoornis. Hoewel er in de literatuur vaak verschillende definities worden gebruikt werd er een overzicht gegeven van hypothesen die het ontstaan van een sportverslaving zouden kunnen verklaren. De volgende hypothesen werden besproken:
de affect regulatie, sympathische arousal, de runner’s high, de rol van dopamine, leptine en cytokines. Naast deze mogelijke etiologische mechanismen werden ook de risicofactoren besproken. Er werd een overzicht gegeven van de meest gebruikte diagnostische schalen en hun beperkingen. De epidemiologie van een sportverslaving werd besproken, hiervoor werden verschillende cijfers geregistreerd. Dit is afhankelijk van de onderzochte populatie en de gebruikte screeningsschaal. Het onderzoek naar de therapie is beperkt aangezien er nog geen duidelijkheid is over de definiëring van het probleem.
Conclusie: Ondanks multiple hypothesen omtrent de etiologie en mogelijke risicofactoren is verder onderzoek aangewezen om een duidelijke definitie te bepalen. Het is bovendien belangrijk na te gaan of verslavende aspecten van sporten pathologisch zijn. Enkel wanneer sportverslaving pathologische effecten heeft is het nuttig om verder onderzoek te verrichten naar mogelijke therapie.
2 2 Inleiding
De voordelen van sport en beweging werden reeds uitvoerig in de literatuur besproken.
Het is belangrijk een onderscheid te maken tussen de verschillende gebruikte termen.
Fysieke activiteit is elke beweging die ontstaat door de contractie van een skeletspier en die bijdraagt tot een stijging van energieverbruik boven rustniveau. Lichaamsbeweging is een gestructureerde, herhaalde beweging met het doel één of meerdere onderdelen van fysieke gezondheid te onderhouden of bevorderen. Sport is een subcategorie van lichaamsbeweging waarbij er een doel en regels of verwachtingen bestaat. (1, 2)
Er is aangetoond dat fysieke activiteit zowel als primaire en secundaire preventie kan dienen in verschillende chronische aandoeningen. Er is sterke evidentie dat fysieke activiteit het risico op coronair lijden, diabetes mellitus, vroegtijdige dood, depressie en het verlies van cognitieve functies reduceert. Fysieke activiteit wordt ook in primaire preventie van kanker vermeld, voornamelijk in borst- en colonkanker. Fysiek actieve personen vertonen een verlaging van 30-40% in het relatieve risico voor colonkanker. Fysiek actieve vrouwen vertonen een verlaging van 20-30% van het relatieve risico op borstkanker. (1, 3)
De optimale hoeveelheid en intensiteit van fysieke activiteit is moeilijk te bepalen.
Het maximale voordeel dat uit een bepaalde hoeveelheid lichaamsbeweging wordt gehaald is afhankelijk van genetische, omgevings- en fenotypische factoren. Ook is het belangrijk te vermelden dat onderzoek voornamelijk op aërobe activiteit is gebaseerd. Er is evidentie dat de intensiteit van fysieke activiteit omgekeerd evenredig is met mortaliteit.
(1, 2)
In een prospectieve cohorte studie over 16 jaar op 16 936 deelnemers werd aangetoond dat een minimale activiteit waarbij 1000-2000kcal/week verbruikt wordt door wandelen, trappen nemen en sporten nodig is om een significante daling in mortaliteit te verkrijgen.
Deze studie toonde ook aan dat er een bovengrens is, fysieke activiteit waarbij meer dan 3 500 kcal per week werd verbruikt werd gekenmerkt door een licht gestegen mortaliteit.
(4)
Ook de World Health Organisation hecht aandacht aan de rol van beweging op gezondheid. De aanbevelingen stellen dat voor de leeftijd van 5 tot 17 jaar een matig tot hoge intensiteit van beweging gedurende 60 minuten per dag de gezondheid bevordert.
Voor de leeftijdsklassen van 18 tot 64 jaar wordt een matig intense aërobe activiteit van 150 minuten per week of een hoog intense aërobe activiteit van 75 minuten per week
3
aanbevolen. Dezelfde aanbevelingen gelden voor personen ouder dan 65 waar ze aangespoord worden te bewegen naar eigen kunnen. (5)
De hierboven vermelde gezondheidsvoordelen zijn beschreven voor fysieke activiteit. De gezondheidswinst uit sport is afhankelijk van het volume en intensiteit van fysieke activiteit waaruit deze sport bestaat. Daarenboven zullen de sociale interacties die vaak gepaard gaan met sporten bijdragen aan de levenskwaliteit. (2)
Ondanks de gekende voordelen die bewegen en sporten met zich meebrengen kan dit ook geassocieerd zijn met negatieve gevolgen. Gepaard met de fitness- en sporthype in
’70 ging men in de literatuur meer aandacht besteden aan sportverslaving. Aanvankelijk werd dit als een positieve verslaving gezien, ten opzichte van de gekende en veel besproken middelenverslaving (alcohol, drugs). Later werd het gebruik ‘positieve verslaving’ verlaten en werden sportmisbruik en compulsief sporten gehanteerd.
Sportafhankelijkheid is de meest gebruikte term om het probleem te beschrijven. (6) Door de zeer heterogene terminologie die gebruikt wordt in de literatuur is het niet altijd even duidelijk of hetzelfde concept beschreven wordt. Om deze mogelijkse verschillen niet te miskennen werd er in deze masterproef voor gekozen de termen te gebruiken zoals beschreven in de desbetreffende artikels.
Sportafhankelijkheid wordt gedefinieerd als een verlangen naar lichamelijke activiteit gepaard gaande met excessief sportgedrag met fysiologische (tolerantie, ontwenning) en psychologische (angst, depressie,...) symptomen. (7) Het identificeren van dergelijke verslaving is niet eenvoudig aangezien onderzoek naar verslaving vooral gericht is op middelenmisbruik. (8)
Hierin wordt een verschuiving gezien bij het verschijnen van DSM-5, er gaat nu ook meer aandacht naar gedragsverslaving. In DSM-5 is de categorie gedragsverslaving voor het eerst opgenomen. Voorlopig valt alleen gokverslaving hieronder. De term is in DSM-5 verschenen op basis van de vergelijking met middelenverslaving op vlak van comorbiditeiten, fysiologie en behandeling. Ook internet gaming stoornis staat erin vermeld maar dit vereist nog verder onderzoek voor deze formeel als stoornis kan beschouwd worden. (9, 10)
De prevalentie van een sportverslaving in de volledige populatie blijft beperkt, er werden cijfers geregistreerd van 0.3-0.5% tot 3%. De prevalentiecijfers in de sportende populatie zijn erg gevarieerd. Er zijn cijfers geregistreerd van 0.9-3.2%, een andere studie vertoonde een prevalentie van 3.6% waar nog anderen een prevalentie van 22-50% vinden, afhankelijk van sport en intensiteit, hier zal verder in deze thesis worden op ingegaan. (11)
4
Het doel van deze masterproef is een overzicht te geven van de huidige kennis over het onderwerp sportverslaving, de beperkingen van de literatuur te bespreken en waar men in verder onderzoek aandacht aan moet besteden. Het is belangrijk na te gaan of een sportverslaving bestaat en of deze pathologisch is zodat men verder gericht onderzoek kan verrichten en eventuele therapeutische mogelijkheden kan nagaan.
In deze thesis worden verslavende aspecten van sport besproken, op basis van literatuurstudie. Hierbij wordt aandacht gegeven aan de definiëring, symptomen en verschijningsvormen van mogelijke verslaving aan sport. De etiologie en fysiologie worden belicht en er is ook aandacht voor mogelijke risicofactoren. Tenslotte worden diagnosestelling en mogelijke therapieën besproken. Ook het voorkomen van sportafhankelijkheid in combinatie met een eetstoornis komt aan bod.
5 3 Methodologie
Om de onderzoeksvraag te beantwoorden werd literatuur vezameld in drie online databases. Er werd gebruik gemaakt van Pubmed, Embase en CINAHL. 96 artikels werden weerhouden na screening. Resultaten werden geselecteerd op basis van titel, abstract en study design. Volgende exclusiecriteria werden gehanteerd: taal (alleen artikels geschreven in het Engels werden weerhouden) en study design (case studies werden niet weerhouden).
In Pubmed werd een basiszoekstring gebruikt: (Compulsive Behavior"[Mesh] OR
"Behavior, Addictive"[Mesh]) AND ("Exercise"[Mesh] OR "Sports"[Mesh]). Om het verder zoeken van literatuur overzichtelijk te maken werd gebruik gemaakt van dezelfde indeling als deze van de deelvragen. Er werd in deze zoekopdracht specifiek naar “/classification”,
“/etiology”, “/physiology”, “/diagnosis”, “/epidemiology” gezocht aan de hand van subheadings voor de Mesh termen “compulsive behavior” en “behavior, addictive”.
Volgende Mesh termen werden afzonderlijk ook nog aan de basiszoekstring toegevoegd
“surveys and questionnaires” en “risk factors”. Deze zoekstrategie leverde 161 resultaten op waarvan er 51 werden weerhouden.
Er werd ook gezocht naar literatuur over de mogelijke behandelingen aan de hand van de subheading “/Therapy”, dit leverde 30 irrelevante resultaten op, deze werden dan ook niet weerhouden.
In Embase werden 182 artikels gevonden op basis van de zoekstring ‘exercise addiction’
OR ‘exercise dependence’. 112 artikels hiervan waren reeds te vinden in Pubmed. 70 artikels werden niet teruggevonden op MEDLINE, hiervan werden 29 artikels weerhouden, 41 artikels werden als niet relevant voor het onderwerp beschouwd op basis van abstract.
In Cinahl werd de zoekstring ‘exercise addiction’ OR ‘exercise dependence’ gebruikt, deze leverde 77 artikels op, 18 waren reeds gevonden in vorige databanken, 42 artikels waren niet relevant, er gebeurde ook exclusie van 1 artikel omwille van de taal zodat er uiteindelijk 16 artikels werden weerhouden.
Na het lezen van deze 96 artikels werden 61 artikels weerhouden op basis van relevantie voor het onderwerp en 27 artikels gevonden via de sneeuwbalmethode. Uiteindelijk werden 88 artikels weerhouden en besproken in deze masterproef. Deze artikels bestaan uit 11 reviews, 3 expert opinion, 55 cross-sectionele studies, 12 prospectieve cohorte studies, 5 case-control studies, 1 retrospectieve cohorte studie en 1 randomized controlled trial. Deze zoekstrategie wordt schematisch weergegeven in bijlage. (Zie bijlage 2) Om de kwaliteit van de geselecteerde studies te analyseren werd naar de Level of Evidence gekeken volgens Oxford Centre for Evidence-Based Medicine 2011. (12) (Zie bijlage 3)
6
Daarnaast werd er gebruikt gemaakt van de Newcastle-Ottawa Quality Assessment Scale om de kwaliteit van de observationele studies te bepalen. Dit systeem scoort de selectie van de studiepopulatie, de vergelijking tussen groepen met een andere uitkomst en de registratie van de uitkomst. Bij cross-sectionele studies kan men een maximaal cijfer van 8 bereiken, bij cohorte studie en case-controle studies is dit 9. (13) (Zie bijlage 4)
4 Resultaten
Volgens de PRISMA methode werden de geselecteerde artikels besproken in een tabel, omwille van de uitgebreidheid hiervan is deze terug te vinden in bijlagen. (Zie bijlage 5)
5 Discussie
5.1 Besproken literatuur
De kwaliteit van de studies werd bepaald aan de hand van de Oxford Centre for Evidence- Based Medicine. (12) Deze classificatie houdt rekening met het doel van het onderzoek.
De reviews over sportverslaving zijn zelden systematic reviews maar meestal narrative reviews. Bovendien is het algemeen lage level of evidence te verklaren omdat de studies niet kunnen vergelijken met een vaste referentiestandaard en er geen blindering plaatsvindt. Dit is uiteraard te wijten aan de vaststelling dat er over het onderwerp een duidelijke definiëring ontbreekt.
Omdat de literatuur bestaat uit observationeel onderzoek werd er bovendien ook gebruik gemaakt van de Newcastle-Ottawa Quality Assessment Scale. (13) Belangrijk is echter op te merken dat de auteurs van deze lijst aangeven dat deze nog niet gevalideerd is. Er werd ook geen betekenis aan het cijfer gegeven dat het resultaat is van de toepassing van deze lijst. Het zou aangewezen zijn een drempelwaarde vast te leggen waarop men de kwaliteit kan beoordelen, nu kan men de artikels enkel onderling vergelijken.
Stang wijst er bovendien op dat de betekenis van ‘belangrijke factor’ zoals vermeld in de lijst niet duidelijk is en kan zorgen voor een hoge inter-observator variatie. Ook het blinderen van studies is niet steeds mogelijk en wil niet noodzakelijk zeggen dat het een zwakke studie is. (14) Deze laatste bemerking, gemaakt voor de Newcastle-Ottawa Quality Assessment Scale kan ook doorgetrokken worden naar de Oxford Centre for Evidence-Based Medicine.
Hoewel het gebruik van bovenstaande schalen zeer nuttig is in het aantonen van de zwakke punten in de reeds gekende literatuur m.b.t. sportverslaving is het ook belangrijk rekening te houden met de hiervoor genoemde beperkingen van de schalen.
7 5.2 Definitie
5.2.1 Gedragsverslaving
Verslavingen (zowel gedrags- als middelenverslaving) zijn volgens Griffiths multifactorieel.
Het is een resultaat van genetische en psychologische predispositie (persoonlijkheid, motivatie, verwachtingen,…), sociale omgeving en eigenschappen van de activiteit zelf, gekenmerkt door dominantie (de activiteit is het belangrijkste en domineert andere aspecten van het leven), beïnvloeding van de gemoedstoestand (wijziging in gemoed bij toepassen van gedrag), tolerantie, ontwenning (zowel fysiek als psychisch), conflict en herval. (15) Belangrijk is op te merken dat dit gebaseerd is op hypothesen en dat Griffiths deze theorie niet getest heeft. Desalniettemin is dit belangrijk te vermelden aangezien er heel wat ander onderzoek gebaseerd is op deze beschrijving.
Hoewel het moeilijk is een verslavende persoonlijkheid te definiëren werd aangetoond dat er mogelijks een kruisreactie bestaat tussen middelenmisbruik (alcoholverslaving) en gedragsverslavingen (gokverslaving, seksverslaving en internetverslaving), deze associatie werd niet gevonden voor sportverslaving. (16) Ook Lejoyeux en collega’s registreerden geen associatie tussen middelenmisbruik en het risico op sportafhankelijkheid. (17)
Personen met een alcoholverslaving en een risico op een gedragsverslaving vertonen een associatie met hogere impulsiviteit en verlangen naar alcohol. Ook werd er een associatie gevonden tussen bepaalde karakter- en temperamentdimensies en gedragsverslavingen.
Er werd een associatie beschreven tussen novelty seeking en koopverslaving en een omgekeerde associatie tussen een seksverslaving en self-directedness (een karakterdimensie m.b.t. controle en regulatie van gedrag in functie van normen en doelen).
Een bevinding die in de richting van een ‘verslavende persoonlijkheid’ wijst. (16) Verder onderzoek op een grotere populatie en aan de hand van diagnose van gedragsverslaving, in plaats van screening is vereist. Ook een prospectieve studie kan bijdragen aan het vaststellen van mogelijke causale verbanden, in plaats van associaties alleen.
Ondanks de verschillende associatie van een sportverslaving en andere gedragsverslavingen met middelenmisbruik zijn de screeningsscores van de gedragsverslavingen (bij gokken, sporten, werken, kopen en internet) allen onderling gecorreleerd. (18) Deze hiervoor vermelde studies tonen aan dat de beschrijving van gedragsverslavingen gebaseerd kunnen worden op criteria gebruikt voor middelenmisbruik en dat het mogelijk is deze gedragsverslavingen als een aparte groep te beschrijven.
8
Hausenblas en Downs beschrijven sportverslaving, bevestigd door 5 studies, op basis van de DSM-IV criteria voor middelenmisbruik als volgt: sportverslaving is een multidimensioneel dysfunctioneel patroon van sporten, leidend tot klinisch significant lijden gemanifesteerd door minstens drie van volgende kenmerken: tolerantie (er is steeds een hogere hoeveelheid nodig om hetzelfde doel te bereiken), ontwenning (bij het stoppen van het sporten ontstaan er ontwenningsverschijnselen), meer sporten dan oorspronkelijk de intentie was (het gedrag wordt verder gezet, ook al is het doel bereikt), verlies van controle (de persoon slaagt er niet in te verminderen), tijd (een groot deel van de tijd gaat uit naar sporten en bijhorende activiteiten), vermindering in andere activiteiten (sociaal, beroep,…), voortzetting (sporten wordt voortgezet ondanks men zich er van bewust is dat het schaadt). (19) Deze beschrijving van een sportverslaving sluit aan bij de beschrijving van Griffiths, ook hier wordt deze gebaseerd op middelenmisbruik. Hausenblas en Downs passen deze echter specifiek toe op een sportverslaving, daar waar Griffiths eerder een algemene beschrijving opstelde.
Hoewel de hierboven beschreven definiëringen van sportverslaving gebaseerd zijn op middelenmisbruik is er ook een belangrijk verschil geregistreerd. Op lange termijn vertoont sportverslaving eerder een episodisch bestaan dan een continu verloop. In een prospectieve studie over 5 jaar verdwijnt bij 83.1% van de personen de sportverslaving binnen het jaar, zonder associatie met het zoeken naar hulp. Verder onderzoek naar de aard van de verslaving is vereist aangezien deze studie gebaseerd was op zelfdiagnose, gevolgd door een inschatting van de ernst aan de hand van een gevalideerde vragenlijst.
(20)
5.2.2 Toewijding of verslaving
Belangrijk in onderzoek naar een sportverslaving is het onderscheid te maken tussen toewijding en verslaving, wat twee onafhankelijke concepten zijn. (21) Het niveau van toewijding beïnvloedt de symptomen niet. In een studie van Szabo en collega’s vertonen bowlers het hoogste niveau van toewijding in vergelijking met aërobe activiteit (lopen, zwemmen), crossfitters, schermers en gewichtheffen (anaërobe activiteit) maar bowlers vertonen de minste deprivatiesymptomen. (22) Het is belangrijk op te merken dat het bestaan van een sportverslaving niet enkel gebaseerd is op het bestaan van deprivatiesymptomen.
Freimuth en collega’s stelt het 4 fasen model op waarbij rekening wordt gehouden met het onderscheid tussen deze twee begrippen. Het model benadrukt ook de geleidelijke overgang van recreationeel gedrag naar verslavend gedrag. (23)
9 5.2.3 Primaire en secundaire sportverslaving
Bij het bestaan van een sportverslaving wordt een onderscheid gemaakt tussen een primaire en een secundaire verslaving. In het eerste geval is het doel van de lichaamsbeweging het sporten zelf. Bij een secundaire sportverslaving ontstaat er een afhankelijkheid met een ander doel (het verliezen van gewicht, gespierder worden,..). Het is belangrijk deze te onderscheiden aangezien ze een verschillende etiologie hebben. (24) Primaire sportafhankelijkheid is meer geassocieerd met verslavende aspecten, een secundaire afhankelijkheid bezit meer compulsieve eigenschappen. Verslavend gedrag genereert positieve gevoelens bij het uitvoeren ervan, compulsief gedrag bestaat uit een activiteit die niet als aangenaam wordt ervaren. (25) Deze studie van Cunningham is methodologisch sterk in vergelijking met andere studies in dit veld. Niet alleen is de grootte van de steekproef hier een voordeel, deze bestond zowel uit een algemene populatie als uit atleten. Er werd ook gebruik gemaakt van verschillende schalen om een sportverslaving vast te stellen. Het onderscheid dat hier werd gemaakt tussen een primaire en secundaire sportverslaving werd bovendien niet enkel gebaseerd op psychopathologie die vaak gepaard gaat met eetstoornissen maar ook op diagnostische criteria volgens DSM-IV.
5.2.4 Symptomen
Het ontstaan van psychische symptomen bij deprivatie van sporten wordt zowel bij sportafhankelijken gezien als bij onafhankelijken. (26-29)
Deprivatiesymptomen zoals toegenomen depressieve gevoelens, verwardheid, woede, vermoeidheid en energieverlies zijn significant meer aanwezig bij mensen met een risico op sportverslaving dan bij niet-sportverslaafden. (27, 29) Het ontstaan van deze symptomen is niet afhankelijk van het soort sport, hoewel er wel een fysieke component aanwezig dient te zijn (minder bij bowlen). Het ontstaan van ontwenningsverschijnselen ontstaat door de fysieke activiteit zelf eerder dan het algemeen gebeuren van het sporten (zoals sociale interactie). (22)
Wanneer onderzoek wordt gedaan naar invloed van deprivatie op positieve gevoelens, eerder dan op toename van negatieve gevoelens wordt gevonden dat sportdeprivatie positieve gevoelens niet negatief beïnvloedt (revitalisatie neemt toe bij sportdeprivatie).
Hoe minder symptomen van sportverslaving aanwezig, hoe positievere gevoelens bij deprivatie. (26)
De hiervoor beschreven studies over sportdeprivatie zijn telkens op kleine studiepopulaties toegepast, onderzoek op een grotere steekproef en van prospectieve aard zijn aangewezen. Bovendien is het interessant niet enkel negatieve gevoelens te
10
registreren maar ook om na te gaan of sportdeprivatie impact heeft op positieve gevoelens.
Naast het definiëren van een sportverslaving is het eveneens belangrijk stil te staan bij de vraag of deze verslaving al dan niet pathologisch is. Door Bamber en collega’s werden geen verschillen gevonden in de persoonlijkheid en het psychologisch lijden ten opzichte van niet-afhankelijke personen in de afwezigheid van een eetstoornis, waaruit er werd besloten dat het bestaan van een sportverslaving niet pathologisch is zolang er geen eetstoornis aanwezig is. (30) Een verklaring kan gezocht worden in het gebruik van de Exercise Dependence Questionnaire waarbij geen consensus is over de drempelwaarde die gebruikt dient te worden om een onderscheid te maken tussen afhankelijke en niet- afhankelijke sporters. De drempelwaarde die hier door Bamber en collega’s gehanteerd wordt, wordt ook door Hall en collega’s gebruikt waarbij er een prevalentiecijfer van het risico op een primaire sportverslaving van 52% bij matige lopers wordt geregistreerd. (31) Zoals verder zal besproken worden is dit een hoog prevalentiecijfer in vergelijking met andere studies, dit kan erop wijzen dat de gehanteerde drempelwaarde te laag is. Dit zou kunnen verklaren waarom de prevalentie bij Hall en collega’s zo hoog is en waarom er geen onderscheid kon gemaakt worden tussen een risico op een primaire sportverslaving en personen zonder het risico op een sportverslaving door Bamber en collega’s.
De afwezigheid van psychopathologische kenmerken bij primaire sportverslaving wordt bevestigd door Vardar et al, waarbij alleen een primaire sportverslaving wordt gevonden.
Wel is deze gekenmerkt door aanwezigheid van tolerantie en absistentie. (32) Cook en collega’s vinden wel een verlaging van de levenskwaliteit bij personen met een primaire sportverslaving. (33) Verder onderzoek naar het verloop en impact van een mogelijkse sportverslaving is essentieel. Hierbij is het belangrijk een prospectieve studie uit te voeren op voldoende proefpersonen waarbij gebruik wordt gemaakt van gevalideerde screeningslijsten.
5.3 Etiologie
5.3.1 Affect regulatie
De affect regulatie hypothese stelt dat sporten wordt gebruikt om positief affect te verkrijgen en negatief affect te verminderen. (34) Indien personen met een sportverslaving minder in staat zijn om om te gaan met negatief affect en om deze reden het sporten gebruiken om dit wel te doen, kan dit een mogelijke verklaring zijn voor het ontstaan van een sportverslaving.
De prefrontale cortex is een centrale structuur in het verwerken van emotionele patronen, in de literatuur werd aangetoond dat een asymmetrie in de prefrontale cortex, meer
11
bepaald een verhoogde activiteit in de rechter prefrontale cortex geassocieerd is met een verminderde mogelijkheid om om te gaan met negatief affect. Ondanks de hypothese dat een sportverslaving geassocieerd zou zijn met een verhoogde activiteit in de rechter prefrontale cortex werd bij personen met een hogere score op de Exercise Addiction Inventory een hogere activiteit in de linker prefrontale cortex gevonden. Deze onverwachte bevinding kan verklaard worden door het acute effect van het sporten, dat er potentieel voor gezorgd heeft dat er een toegenomen positief affect ontstaat. Een andere mogelijke verklaring is omdat de activiteit van de linker prefrontale cortex betrokken is bij aantrekking tot bepaald gedrag, in dit geval sporten, in tegenstelling tot ontwenning dat wordt geregistreerd in de rechter prefrontale cortex. (35) Naast deze mogelijke verklaringen is het belangrijk te bemerken dat deze studie op een zeer kleine populatie werd uitgevoerd en het onmogelijk is hieruit algemene besluiten te trekken. Desalniettemin is het een interessante hypothese die verder getest moet worden.
5.3.2 Sympathische arousal
Zoals door Hamer en collega’s is aangehaald is deze theorie niet sterk onderbouwd. (34) Verder onderzoek naar de invloeden van sport op de hypothalamus-hypofyse-bijnier as is aangewezen om deze theorie te bevestigen/ uit te sluiten.
5.3.3 Runner’s high
De runner’s high werd beschreven als ‘een euforisch gevoel tijdens het lopen waarbij men een hoger gevoel van welzijn bereikt en het gevoel heeft boven tijd en ruimt te stijgen’, dit is een vage en brede beschrijving. Dietrich en collega’s stellen voor dit te beschrijven in functie van de symptomen, namelijk ‘een gevoel van analgesie, anxiolysis en toegenomen welzijn’. (36)
Wat precies de oorzaak is van dit fenomeen is nog onduidelijk, er bestaan verschillende hypothesen over zoals uitgezet door Weinstein en collega’s. De rol van de catecholamines is verlaten door een meer geschikte beschrijving van de effecten van opioïden in de runner’s high. (37) Hoewel een studie met een PET scan rekening houdt met de bloedhersenbarrière, is deze studie maar op een klein aantal proefpersonen gebeurd.
Verder onderzoek aan de hand van een PET scan is aangewezen maar op een grotere studiepopulatie. Naast de mechanismen achter de runner’s high te achterhalen is het ook belangrijk hiermee een link te kunnen leggen met het ontstaan van een sportverslaving.
Daarom is het essentieel deze onderzoeken ook uit te voeren op personen die sportverslaafd zijn, de runner’s high zou dan kunnen passen binnen de affect regulatie hypothese. Hierbij blijft het dan ook nog steeds belangrijk te achterhalen waarom deze groep personen sportverslaafd worden door het ervaren/ opzoeken van de runner’s high en anderen niet.
12
De mogelijke rol van endocannabinoïden werd zowel door Weinstein en collega’s en Dietrich en collega’s aangehaald, deze laatste heeft ook interessante hypothesen opgesteld over waarom de runner’s high voornamelijk bij lopen wordt geregistreerd.
Alvorens dit aspect verder te onderzoeken is het aangewezen meer studies te verrichten naar de mogelijke invloed van endocannabinoïden bij mensen, aangezien dit tot nu toe voornamelijk op muizen is getest.
In een onderzoek op 10 mensen werd vastgesteld dat er mogelijke een boven- en ondergrens is van intensiteit voor de vrijstelling van endocannabinoïden bij het sporten en dat het meer bepaald over een stijging in anandamide gaat en niet van 2- arachidonoylglycerol. (38) Niet alleen is dit onderzoek beperkt in proefpersonen, er werd ook geen registratie gedaan van de runner’s high. Onderzoek op een grote studiepopulatie naar de effecten van endocannabinoïden aan de hand van registratie hiervan in de bloedbaan, intensiteit van sport en het ontstaan van de runner’s high is aangewezen.
5.3.4 Dopamine
Ondanks de rol van dopamine in de beloningspathway is er erg weinig geweten over de invloed van dopamine op het ontstaan van een sportverslaving. De enige kennis hierover is gebaseerd op dierenproeven, waarin werd vastgesteld dat ratten die excessief sporten een verhoogde beschikbaarheid van dopamine vertoonden in het mesolimbisch systeem.
Verder onderzoek naar de rol van dopamine is aangewezen aangezien deze een gekende rol speelt in middelenmisbruik, ook bij het bestaan van een gokverslaving werd reeds een rol van dopamine vastgesteld. (39) Een onderzoek bij mensen met een sportverslaving en mensen zonder sportverslaving naar de concentratie dopamine in het mesolimbisch systeem kan meer informatie bieden over de rol bij het ontstaan van een sportverslaving.
5.3.5 Leptine
Een verband tussen primaire sportverslaving en een lage leptine concentratie, na aanpassing voor vetpercentage, werd aangetoond. Wegens het cross-sectioneel design van de studie is niet duidelijk in welke richting dit verband bestaat en verder onderzoek hiernaar is vereist, evenals een studie met een groter aantal proefpersonen. (40)
Fernandes et al toonden een mogelijk verband aan tussen leptine, dopamine en opioïden bij lopen. Aan de hand van muizenproeven werd aangetoond dat leptine het dopaminerg beloningssysteem beïnvloedt via STAT3: leptine vermindert dopamine in de nucleus accumbens. Bij afwezigheid van STAT3 wordt een toename in het dopaminerg beloningssysteem gezien, hierbij ontstaat er ook een bijna significante stijging in opioïde receptoren. Er is verder onderzoek nodig om het verband tussen dopamine – opioïden – leptine in kaart te brengen. (41) Deze laatste studie illustreert dat uit de hierbovenvermelde
13
hypothesen niet slechts één mogelijkheid is maar naar interactie zal moeten gekeken worden tussen de verschillende mechanismen.
5.3.6 Cytokines
Hoewel sporten voor een vermindering in negatief affect zorgt, is het volgens de cytokinehypothese ook het sporten dat zorgt voor de aanwezigheid van het negatief affect.
Sporten leidt tot een stijging van cytokines (IL-6), dewelke op zijn beurt een effect hebben op de hersenen waardoor het individu wilt omgaan met het ontstaan hiervan door te sporten. Bovendien heeft dit mechanisme nog meer effect bij een lage hoeveelheid glycogeen, een situatie die gezien wordt bij eetstoornissen. (34)
Aansluitend bij dit mechanisme vonden Duclos en collega’s een verhoogd basaal IL-6 concentratie bij getrainde individuen. Vlak na het sporten werd er echter een verhoogde sensitiviteit voor glucocorticoïden gevonden, mogelijks om de anti-inflammatoire effecten tegen te gaan. 24h na het sporten steeg het IL-6 weer. Op basaal niveau zien we echter een verlaagde sensitiviteit voor de glucocorticoïden bij getrainde individuen ten opzichte van ongetrainde individuen, dit werkt als een adaptatiemechanisme dat de spieren beschermt tegen de anti-anabolische effecten van glucocorticoïden. (42) De toename van cortisol na het sporten kan een mogelijke verklaring zijn achter het verslavend mechanisme, ook in alcoholverslaving speelt dit een rol (daar is de concentratie geassocieerd met verlangen naar alcohol tijdens de ontwenning). (34)
Verder onderzoek naar de rol van glucocorticoïden, cytokines, sporten en gemoedstoestand is aangewezen. Hierbij is het belangrijk grotere populaties te onderzoeken dan de hierboven vermelde studies. Eveneens is een vergelijking met de concentraties na het sporten bij sportverslaafden en niet-sportverslaafden een belangrijke bijdrage. Het hierboven beschreven mechanisme verklaart niet waarom sportverslaving niet bij iedereen die excessief sport optreedt.
5.4 Risicofactoren 5.4.1 Identiteit
De identiteitstheorie is gebaseerd op het ontstaan van een positief affect wanneer de persoon in staat is zijn gedrag overeen te stemmen met de identiteit die hij zichzelf oplegt.
(43)
Wanneer men zichzelf identificeert als ‘sporter’ zal positief affect ontstaan wanneer voldaan wordt aan de verwachtingen die bij deze rol horen. Anderzijds ontstaat negatief affect wanneer men hier niet in slaagt. Sportverslaving ontstaat volgens deze theorie door positieve feedback: bij bevestiging van identiteit door voldoende te sporten ontstaat positief affect. Er werd een relatie tussen sportidentiteit en het risico op sportverslaving
14
aangetoond, waarbij een sterke identificatie als sporter een hogere kans geeft op sportverslaving. (43-46) Verder onderzoek toonde aan dat het verband tussen identiteit en sportverslaving significant versterkt wordt bij vrouwen met een hoge internalisatie van het atletisch ideaalbeeld. (45) Een andere versterkende factor tussen identiteit en sportverslaving is social physique anxiety. (46)
Wegens het cross-sectioneel design kan niet bepaald worden of een sportverslaving een hogere identificatie met de rol sporter geeft of omgekeerd, prospectieve studies over een lange termijn op een grote populatie zouden hier wel een antwoord op kunnen geven.
Bovendien is het belangrijk een onderscheid te maken tussen primaire en secundaire sportverslaving, iets wat in de hierboven beschreven studies niet gedaan werd. Het belang hiervan wordt bevestigd door een studie van Gapin en collega’s waaruit blijkt dat er een correlatie is tussen sportidentiteit en gestoorde eetgewoontes op vlak van perfectionisme en het streven naar magerheid. (43) Verder onderzoek is dus nodig om na te gaan of deze identiteitstheorie zowel voor primaire als secundaire sportverslaving geldt.
5.4.2 Socioculturele factoren
Internalisatie van schoonheidsidealen bij vrouwen, zowel atletische als magere idealen, zijn predictoren voor het ontwikkelen van compulsief sportgedrag. Internalisatie van het magere schoonheidsideaal is ook een voorspellende factor voor diëten en ontevredenheid over het eigen lichaam. (47)
Volgens Bell is internalisatie van atletische idealen bij vrouwen ook geassocieerd met diëten en boulimische symptomen. (48) Dit is een bevinding die niet door Homan en collega’s werd geregistreerd.
De verschillende resultaten met betrekking tot het ontstaan van gestoord eetgedrag bij personen die een sterke internalisatie van atletische idealen vertonen kan ontstaan zijn door een andere definiëring van dit atletisch ideaal. Beiden gebruikten dezelfde schaal om gestoord eetgedrag vast te stellen maar atletische idealisatie werd bij Bell geregistreerd door SATAQ-4 en bij Homan door SATAQ-3. Deze laatstgenoemde gaat de druk van de nauwe omgeving niet na en bevraagt geen specifieke elementen van het atletisch ideaal, eerder of men wilt zijn zoals de atleten die men kent. Verder onderzoek naar de invloed van atletische idealisatie en gestoord eetgedrag is aangewezen met gebruik van SATAQ- 4 in een prospectieve studie.
Zowel Homan als Bell vonden dat internalisatie van het atletische ideaal niet gepaard gaat met ontevredenheid over het lichaam. (47, 48) Dit onverwachte resultaat kan verklaard worden door het gebruik van de schalen die de algemene tevredenheid over lichaamsdelen beoordeelt in plaats van specifiek over de gespierdheid, iets wat meer
15
aansluit bij het atletische ideaal. (48) Anderzijds past de afwezigheid van ontevredenheid over het lichaam mogelijks binnen de beschrijving van de primaire sportverslaving. Wat de motivatie achter het sporten hier precies is zou in deze groep moeten nagegaan worden. De resultaten van Homan en collega’s over internalisatie van het atletische ideaal sluiten meer aan bij een primaire sportverslaving aangezien er hier geen gestoorde eetgewoontes werden geregistreerd. De groep die een verhoogde sportverslaving vertoont door internalisatie van magerheidsidealen en waarbij dit gepaard gaat met diëten lijkt meer te passen binnen een secundaire sportverslaving. Verder onderzoek naar de invloed van internalisatie van schoonheidsidealen is vereist om te kunnen bepalen of dit risicofactoren vormen voor een secundaire dan wel een primaire sportverslaving. Hierbij is het belangrijk ook de motieven om te sporten te registreren.
Dat internalisatie van atletische schoonheidsidealen niet gepaard gaat met lichaamsontevredenheid zoals dit wel gebeurt bij internalisatie van magere idealen, kan dus mogelijks aan een primaire sportverslaving doen denken. Hausenblas en Fallon hebben ontevredenheid over het lichaam bestudeerd bij primaire sportverslaving bij zowel vrouwen als mannen. Na controle van BMI en sportgedrag is de aanwezigheid van een primaire sportverslaving een zwakke predictor voor lichaamsontevredenheid, voornamelijk bij vrouwen. (49) Een resultaat dat te verwachten was en aansluit bij de definitie van primaire sportverslaving.
Invloed van de omgeving op sportgedrag werd onderzocht bij een kwetsbare groep (adolescenten). Druk van familie of vrienden om gespierder te worden of te vermageren en/of druk van de media om te vermageren zijn geassocieerd met compulsief sporten bij adolescenten. (50) Wanneer echter rekening gehouden werd met aanwezigheid van compulsief sportgedrag aan het begin van de studie, bleek deze predictieve rol van de socioculturele factoren te vervallen. Verder onderzoek op personen zonder aanwezigheid van compulsief sporten aan het begin van een prospectieve studie is dus aangewezen.(51) Jongens gebruiken voornamelijk strategieën om spiermassa te ontwikkelen, meisjes daarentegen hanteren meer strategieën om te vermageren om te voldoen aan socioculturele verwachtingen. Beide strategieën zijn predictoren voor het ontwikkelen van een sportverslaving. Vroeg mature jongens en meisjes hebben een verhoogd risico op het ontwikkelen van een sportverslaving en ander risicovol gedrag zoals eetstoornissen en het gebruik van steroïden.(52) Dat de strategieën om te voldoen aan de schoonheidsidealen risicofactoren zijn voor het ontwikkelen van een sportverslaving heeft hoogstwaarschijnlijk betrekking op een secundaire sportverslaving, hoewel dit niet zo geformuleerd werd door de auteurs. Het is belangrijk op te merken dat
16
het onderscheid tussen primaire en secundaire sportverslaving zelden wordt gemaakt in onderzoek naar risicofactoren, hoewel dit belangrijk is aangezien de twee beelden andere doelen nastreven. Vaak is het wel af te leiden uit de associatie met gestoord eetgedrag dat het eerder wijst in de richting van secundaire sportverslaving maar de auteurs maken zelf geen duidelijk onderscheid.
5.4.3 Persoonlijkheid
Personen met een risico op een primaire sportverslaving vertonen meer neurotische kenmerken dan deze zonder een risico op sportverslaving. De neurotische kenmerken zijn echter minder aanwezig dan bij een secundaire sportverslaving. Mensen met een eetstoornis of een secundaire sportverslaving zijn significant meer introvert, neurotisch en vertonen lager zelfvertrouwen dan mensen met een primaire sportverslaving of afwezigheid van een sportverslaving. (30) Dit verschil tussen het profiel van de beide type sportverslavingen duidt nog maar eens op het belang hier onderscheid in te maken.
Zo was in een populatie adolescenten obesssief-compulsieve karakteristieken en perfectionisme geassocieerd aan het risico op sportverslaving. Hier werd ook een associatie gevonden met streven naar magerheid, dit doet denken aan een secundaire sportverslaving. (53) Om duidelijk te kunnen stellen dat deze kenmerken geassocieerd zijn met een secundaire sportverslaving is het echter aangewezen te screenen naar sportverslaving én naar eetstoornissen. In een studie waarin werd gecontroleerd voor eetstoornissen en enkel een primaire sportverslaving werd weerdhouden vond men geen significant verschil op vlak van zelfvertrouwen, controlegevoel en obsessief-compulsieve karakteristieken. (54) Of deze verschillende uitkomsten op vlak van obesssief- compulsieve karakteristieken te verklaren zijn door andere populatiekenmerken (primaire of secundaire sportverslaving) kan hier niet met zekerheid gesteld worden. Dit wijst er opnieuw op dat het belangrijk is na te gaan of er een primaire of secundaire sportverslaving aanwezig is. Anderzijds gebruikte deze laatste studie geen gevalideerde vragenlijsten, wat het opnieuw moeilijk maakt deze twee studies met elkaar te vergelijken.
Er is geen verschil aangetoond op vlak van extraversie tussen sportverslaafden en niet- sportverslaafden, wel bestaat er een significant hogere extraversie bij sporters dan bij niet- sporters.(55)
Perfectionisme is positief geassocieerd met symptomen van een sportverslaving. (19, 31, 53, 56-59) Zowel perfectionisme dat zelf-georiënteerd is (onbereikbare eisen voor zichzelf stellen) als sociaal verwacht perfectionisme (het gevoel hebben hoge eisen te moeten bereiken door omgeving) is geassocieerd met symptomen van primaire sportverslaving.
17
De laatste vorm van perfectionisme en het verband met symptomen van primaire sportverslaving wordt volledig beïnvloed door onvoorwaardelijke zelfaanvaarding (zichzelf aanvaarden onafhankelijk van gebeurtenissen, prestaties, wat anderen zeggen, etc..).
Deze onvoorwaardelijke zelfaanvaarding en het verband met symptomen van primaire sportverslaving wordt op zijn beurt beïnvloed door zelfvertrouwen. (31) In onderzoek naar perfectionisme is het belangrijk op te merken dat dit niet steeds pathologisch is en dat er rekening dient gehouden te worden met de verschillende aspecten van het perfectionisme.
De invloed van perfectionisme op sportverslaving speelt ook een rol bij de ouderlijke psychologische controle, waarbij ouders de kinderen beïnvloeden zodat deze enkel zullen handelen naar wat zij goedkeuren (dit gebeurt aan de hand van het opdringen van denkpatronen, verminderde affectie, schaamte en schuldinductie). Maternale psychologische controle is indirect gerelateerd met symptomen van sportverslaving en eetstoornissen, via perfectionisme. Paternale psychologische controle hebben zowel een indirect effect via perfectionisme als een direct effect op symptomen van een sportverslaving en eetstoornissen. (57) Bij atleten is ouderlijke psychologische controle alleen geassocieerd met symptomen van sportverslaving bij mannen. (59) Er werd in beide studies geen onderscheid gemaakt tussen een primaire en secundaire sportverslaving bij de invloed van ouderlijke psychologische controle. Een aspect dat opnieuw belangrijk is, zeker in deze context aangezien de ouderlijke psychologische controle ook eetstoornissen beïnvloedt.
5.4.4 Motieven
De Self-Determination Theory volgens Ryan en Deci stelt dat er gedrag bestaat gedreven door extrinsieke motieven, intrinsieke motieven en zonder motieven. Extrinsieke motieven kunnen onderverdeeld worden in externe regulatie, internalisatie van externe motieven, geïdentificeerde motieven en geïntegreerde motieven. Externe regulatie is gedrag uitvoeren voor de toename van beloning of verminderen van negatieve gevolgen.
Internalisatie van externe motieven kan aan de hand van volgend voorbeeld worden voorgesteld: enorm hoge doelen stellen voor jezelf door hoge druk van het team. Wanneer er sprake is van geïdentificeerde motieven is het gedrag gedreven door wat het individu zelf belangrijk vindt, zoals bijvoorbeeld gezondheidsvoordelen. Bij geïntegreerde motieven zal het gedrag gedreven zijn door aspecten die deel uitmaken van het individu. De eerste twee vormen van extrinsieke motieven zijn niet-zelfbepaalde motieven, in tegenstelling tot de geïdentificeerde en geïntegreerde motieven, dewelke zelfbepaald zijn.(60) Uit onderzoek blijkt dat internalisatie van externe motieven, de sterkste predictor van sportverslaving is. Dit motief, waarbij men sport om schuldgevoel of angst te vermijden,
18
sluit dicht aan bij de motieven van een eetstoornis. Dit kan verklaard worden doordat er geen onderscheid werd gemaakt tussen primaire en secundaire sportverslaving. (61) Verder onderzoek naar motieven om te sporten bij een sportverslaving is aangewezen, zoals verder zal worden aangehaald is dit een belangrijke component bij het risico op de ontwikkeling van een sportafhankelijkheid bij een eetstoornis. Binnen deze eetstoornisliteratuur wordt vaak vastgesteld dat niet enkel het gedrag maar zeker ook de motivatie hierachter belangrijk zijn in de bepaling van een sportafhankelijkheid. Ook de hiervoor besproken risicofactoren en mogelijke etiologische verklaringen passen vaak in deze gedachtegang, er gaat echter weinig aandacht naar de motivatie om te sporten buiten de context van de eetstoornissen. De definiëring van sportverslaving is een ander belangrijk aspect dat verder onderzocht moet worden met het oog op onderscheid tussen competitief gedreven gedrag aangezien dit mogelijks met andere motieven gepaard gaat.
5.4.5 Coping
Volgens Egorov en Szabo ontstaat een sportverslaving doordat men teruggrijpt op deze activiteit als copingmechanisme. Eens men merkt dat dit effectief is kan men vervallen in een verslavend patroon. Wanneer men het sporten voordien al therapeutisch gebruikte is het risico hoger dat men in dit gedrag vervalt, ook bij prestatiegerichte sporters kan dit proces plaatsvinden maar daar ligt het minder voor de hand. (62) Dit model is gebaseerd op het PACE model voor gedragsverslavingen: therapeutische sporters grijpen sneller terug op gedrag waarvan ze reeds de effecten kennen (Pragmatics), hoe groter de verwachtingen van de invloed van het gedrag op de coping, hoe minder waarschijnlijk het is dat de patiënt zal overgaan op een ander coping mechanisme (Expectations). (62, 63) Dit theoretisch model werd reeds deels bevestigd: er werd aangetoond dat sporten met therapeutische doeleinden meer deprivatiesymptomen met zich meebrengt dan prestatiegericht sporten. (21, 22) Hoewel er een associatie is tussen deprivatiesymptomen en sportverslaving is verder onderzoek naar het verband tussen het doel van het sporten en het ontstaan van een verslaving aan sport vereist om dit model te bevestigen.
Volgens dit model bestaat de sportverslaving eerder plots (door de nood aan een copingmechanisme), in tegenstelling tot het model van Freimuth dat eerder werd besproken waarbij er een zeer geleidelijke overgang plaatsvindt van recreationeel naar verslavend gedrag. (23)
Compulsief sporten is geassocieerd aan het gebruiken van emotieregulatie strategieën, voornamelijk met dysfunctionele strategieën. Dysfunctionele emotieregulatie wordt beschreven wanneer de persoon niet in staat is de informatie te verwerken die de emoties veroorzaakt. (64, 65) Verder onderzoek naar het verband tussen emotieregulatie en
19
sportverslaving is aangewezen, waarbij het opnieuw belangrijk is een onderscheid te maken tussen primaire en secundaire sportverslaving. Sporten om emoties te verwerken binnen het concept van primaire sportverslaving past binnen de affect regulatie hypothese, waarbij het sporten wordt gebruikt om het negatief affect te verminderen. Bij een secundaire sportverslaving, in combinatie met een eetstoornis, kan het sporten enerzijds gebruikt worden om te vermageren en anderzijds om de negatieve emoties (zoals ontevredenheid over het lichaam) die gepaard gaan met een eetstoornis te verwerken. Uit angst dat de negatieve emoties terugkomen blijft men sporten en komt zo in een verslavend circuit terecht. (64)
5.4.6 Imagery
Imagery of visualisatie is een risicofactor voor sportverslaving. Men kan verschillende aspecten van het sporten visualiseren: de techniek, het lichaam als resultaat van het sporten en ten slotte de activiteit zelf, om energie te krijgen. Hoewel het voorstellen van het uiterlijk als gevolg van het sporten de meest frequente vorm is van imagery, wordt sportverslaving het meest voorspeld door het gebruiken van imagery om energie te krijgen, gevolg door het voorstellen van de techniek. (66, 67) In tegenstelling tot Rodgers en collega’s vonden Hausenblas en collega’s dat bij vrouwen het voorstellen van het uiterlijk door het sporten ook een predictor is voor sportverslaving. Dit laatste zou kunnen verklaard worden door de aanwezigheid van een secundaire sportverslaving, waarbij de aanwezigheid van uiterlijk imagery te verwachten is, er werd echter geen onderscheid gemaakt tussen primaire en secundaire sportverslaving. (66)
5.4.7 Sport
Hoewel sportverslaving vaak onderzocht wordt bij lopers is de incoherentie van de onderzoekspopulaties een belangrijk struikelblok in de literatuur over sportverslaving. Niet alleen is het moeilijk de resultaten met elkaar te vergelijken, gestructureerd onderzoek naar de impact van de soort sport op de (intensiteit) van de sportverslaving lijkt me een belangrijke bijdrage. Een prospectief onderzoek op een grote populatie, bestaande uit verschillende, op voorhand bepaalde sporten (zowel aëroob als anaëroob) waarbij rekening wordt gehouden met het onderscheid tussen primaire en secundaire sportverslaving zou dan ook een relevante aanvulling zijn op de bestaande literatuur.
Zoals reeds eerder vermeld is het ontstaan van een deprivatiesymptomen niet specifiek voor één bepaalde sport maar is er wel een bepaalde fysieke component voor nodig (minder bij bowling). Ondanks de associatie tussen sportverslaving en deprivatiesymptomen is er een onderzoek nodig die dit nagaat aan de hand van diagnose van sportverslaving en niet enkel van deprivatiesymptomen. (22)
20
Er is wel wat onderzoek uitgevoerd op bepaalde specifieke populaties: bodybuilders en crossfitters. Bodybuilding omvat een belangrijk sociaal aspect, dit wordt gekenmerkt door een groot gevoel van sociale steun bij ervaren bodybuilders. Naast dit sociale aspect draagt ook de training zelf bij aan het vormen van verslavend gedrag. Omdat deze sport specifieke kenmerken heeft wordt sportverslaving hier gescreend aan de hand van de Bodybuilding Dependence Scale (BDS). Deze bestaat uit drie deelschalen: sociale impact, afhankelijkheid van training en de drang van controle over het trainingsschema. Hoewel ervaren bodybuilders meer zelfvertrouwen hebben over hun lichaam is bodybuildingafhankelijkheid omgekeerd gecorreleerd met algemene tevredenheid over het leven. (68, 69) De sportverslaving bij bodybuilders is gecorreleerd aan lage SES, geen kinderen hebben en geen relatie hebben.(69) Dat de sportafhankelijkheid niet geassocieerd is met ontevredenheid over het lichaam is een resultaat dat lijkt overeen te komen met dat van Bell en collega’s en Homan en collega’s. (47, 48) Verder onderzoek op een grotere populatie bodybuilders is aangewezen om na te gaan of dit probleem hier vaker voorkomt. Bovendien is het interessant na te gaan in een prospectieve studie of men sport om te compenseren voor de lage algemene tevredenheid over het leven of dat dit het gevolg is van de sportverslaving.
Een andere sport waarbij er een sterk sociaal aspect aanwezig is, is crossfit. Ondanks dit gegeven werd een prevalentie gezien van risico op sportverslaving dat te vergelijken is met deze in andere populaties: 5%. Bovendien zag men dat het vaker jonge mannen waren die een risico op sportverslaving ontwikkelden. (70) Szabo en collega’s haalden reeds aan dat het voornamelijk de fysieke component is die bijdraagt tot de ontwikkeling van een verslaving en minder de sociale component van het sporten. (22) Naast het sterk sociale aspect aanwezig bij bodybuilding en crosfitting, is dit ook in vele andere sporten een belangrijk aspect. Het is dan ook aangewezen om bij verder onderzoek dit aspect ook in kaart te brengen voor andere sporten.
5.4.8 Atleten
Hoewel men zou verwachten dat atleten een bepaalde risicogroep vormen is er weinig onderzoek gevoerd naar het voorkomen van sportverslaving binnen deze groep.
Wel is er een specifieke schaal ontwikkeld: de Exercise Dependence and Elite Athletes Scale. (71) Het is belangrijk deze groep te onderscheiden aangezien sporten hier het leven kan domineren zonder pathologisch te zijn.
Het biopsychosociaal model is een model dat sportverslaving bij atleten verklaart door biologische factoren (zoals BMI), die interactie vertonen met sociale factoren (zoals druk van coach, ploeg en socioculturele druk) en psychologische factoren (zoals zelfvertrouwen en sportovertuigingen). McNamara paste dit model toe op 234 atleten met exclusie van
21
eetstoornissen, waarvan 69 at risk voor een sportverslaving. Het biopsychosociaal model zoals hier beschreven werd bevestigd, bovendien vertoonde de risicogroep een hoger BMI, minder sociale steun en meer pathologische sportovertuigingen (dit heeft betrekking op de overtuigingen van de atleet over de gevolgen die voortkomen uit niet trainen). Er werd geen onderscheid gevonden voor zelfvertrouwen. (72)
Zoals eerder vermeld is de ouderlijke psychologische controle bij mannelijke atleten geassocieerd met het risico op sportverslaving. (59) Een andere bemerking is het gebruik van het woord ‘atleet’ in de hierboven beschreven studies werd nooit gedefinieerd wat men hier precies mee bedoelt. Het lijkt me belangrijk na te gaan of men sport als carrière voor de impact hiervan op zijn/haar leven. Om onderzoek te vergelijken is het bovendien belangrijk dat dit gebeurt bij een duidelijk beschreven populatie.
5.5 Diagnose
Het is belangrijk op te merken dat men registreert wie een risico heeft om een sportverslaving te ontwikkelen of een score berekent waardoor men de ernst kan vergelijken. Deze lijsten stellen dus geen diagnose van sportverslaving, hiervoor zou de expertise van een arts of psycholoog nodig zijn. Er zijn heel wat screeningslijsten,
gebaseerd op verschillende definiëringen van het probleem. Hierna volgt een bespreking van de meest gebruikte multidimensionale lijsten.
5.5.1 Exercise Dependence Questionnaire (zie bijlage 6)
De Exercise Dependence Questionnaire (EDQ) is een vragenlijst bestaande uit 29 items, gebaseerd op een semi-gestructureerde vragenlijst afgenomen bij personen die zichzelf beschouwen als sportverslaafd. Het is gebaseerd op het traditioneel model van verslaving (ontwenning, tolerantie, repetitief gedrag en overmaat) en op de psychosociale gevolgen die deze kunnen meebrengen. De vragenlijst heeft een sterke betrouwbaarheid die motivatie om te sporten meet op basis van de angst voor ontwenning, ervaring van positieve gevoelens na het sporten, een drang om controle te hebben over het gewicht, nood aan sociaal contact en het streven naar gezondheid. De lijst gaat ook na of men het probleem erkent, of er interferentie is met familie, werk en sociale omgeving en of er sprake is van rigiditeit in het gedrag. (73) Hoewel men hier een effect van eetstoornissen registreert wordt er in de vragenlijst zelf geen onderscheid gemaakt tussen primaire en secundaire sportafhankelijkheid. Ook is er niet duidelijk gedefinieerd wat de uitkomst van de vragenlijst vaststelt, behalve een maat voor sportverslaving maar er is geen drempelwaarde beschreven.
22 5.5.2 Exercise Dependence Scale (zie bijlage 7)
Hausenblas en collega’s ontwikkelden een schaal waarvoor wel een drempelwaarde werd beschreven. Ze definiëren sportverslaving als een multidimensionaal onaangepast patroon van sporten, leidend tot een klinisch significante stoornis gemanifesteerd door minstens drie van volgende kenmerken: tolerantie, ontwenning, meer sporten dan oorspronkelijk de intentie was, verlies van controle, tijdrovend, vermindering in andere activiteiten (sociaal, professioneel…), verderzetten van het sporten ondanks men bewust is van schade (bij blessure etc.). Men heeft deze indeling, gebaseerd op middelenmisbruik definiëring volgens DSM-IV, omgezet tot een vragenlijst met 29 items, verder uitgebreid tot 31 items: de Exercise Dependence Scale (EDS). De vragenlijst heeft een sterke betrouwbaarheid (0.93-0.95), een goede reproduceerbaarheid en een goede validiteit t.o.v. sportverslaving volgens EDQ en OEQ, sportgedrag geregistreerd volgens LTEQ en sporten ondanks barrières volgens de Self-efficacy Questionnaire. De EDS maakt een onderscheid tussen 3 groepen: personen die een risico lopen om een sportverslaving te ontwikkelen, niet-afhankelijke maar wel symptomatische personen en niet- symptomatische personen.(19) Downs en collega’s voerden een revisie uit waardoor de schaal uit 21 items bestaat. Factoranalyse bevestigt de indeling volgens de 7 hierboven beschreven subschalen. Ook deze herziene versie heeft goede psychometrische eigenschappen. (56) De EDS heeft in tegenstelling tot de EDQ wel een drempelwaarde gedefinieerd, deze dient echter berekend te worden aan de hand van een logaritme in SPSS. Ook hier is er geen rekening gehouden met het bestaan van eetstoornissen, wel zijn deze geregistreerd via een andere vragenlijst maar in de onderzochte populatie werd geen eetstoornis gevonden, dit wil zeggen dat de EDS getest is op een populatie met mogelijks een primaire sportverslaving. De schaal zelf daarentegen maakt geen onderscheid tussen een primaire of secundaire sportverslaving.
5.5.3 Exercise Addiction Inventory (zie bijlage 8)
De Exercise Addiction Inventory is een zeer beknopte vragenlijst, gebaseerd op de beschrijving van Griffiths. Er worden voor de EAI ook drempelwaarden beschreven en de EAI is in staat een verdeling te maken in drie groepen: risicogroep voor het ontwikkelen van een sportverslaving (een score hoger dan 24), symptomatische personen (een score van 13 tot en met 23) en asymptomatische personen (een score van 0-12). Er is een sterke correlatie beschreven met de OEQ (Obligatory Exercise Questionnaire) en EDS-21, wat kan betekenen dat de begrippen ‘verslaving’, ‘obligatie’ en ‘afhankelijkheid’ op hetzelfde concept doelen. (74) De EAI is een zeer korte schaal en het bepalen van de scores is heel wat eenvoudiger dan dit het geval is bij de EDS-21.
23
Opnieuw is er geen onderscheid tussen primaire en secundaire sportverslaving te maken o.b.v. deze screeningslijst en is het belangrijk dat deze geen diagnose kan stellen. Deze schaal toont goede psychometrische kenmerken bij zowel studenten als algemene regelmatige sporters en zowel bij teamsport (voetbal) als solosport (fitness, crossfit). (70, 74-76)
Hoewel de drie hierboven beschreven schalen ontwikkeld zijn om een sportverslaving te registreren werd er opnieuw dus nergens onderscheid gemaakt tussen primaire of secundaire sportverslaving. Het is dan ook belangrijk deze te combineren met schalen die symptomen en gedrag van eetstoornissen opsporen.
5.5.4 Compulsive Exercise Test (zie bijlage 9)
Zoals reeds eerder aangehaald is er aangetoond dat sportverslaving mogelijks alleen bestaat in combinatie met een eetstoornis. (30) In het kader van deze secundaire sportverslaving is de Compulsive Exercise Test (CET) ontwikkeld. Deze test is gebaseerd op het multidimensionaal aspect van het sporten bij eetstoornissen, waarbij niet enkel rekening wordt gehouden met sporten om het gewicht te beïnvloeden maar ook met affect regulatie en de compulsiviteit van het gedrag. De 24 items kunnen onderverdeeld worden in volgende 5 factoren: regelgedreven (sporten volgens strikt schema, verderzetten ondanks blessure,…) en vermijdingsgedrag (vermijden van ontwenningsverschijnselen), sporten om gewicht te controleren, sporten om gemoed te beïnvloeden, afwezigheid van genot bij sporten en rigiditeit in sportgedrag. Taranis en collega’s ontwikkelden en testten deze schaal in drie studies waarbij een goede betrouwbaarheid (0.85) werd aangetoond en via hiërarchische regressie werd een sterkere relatie met eetstoornissen en sportverslaving aangetoond dan door twee andere schalen (CES en OEQ). (77) Ook bij adolescenten kan deze schaal gebruikt worden. (78) Ondanks het doel deze schaal te gebruiken om sportgedrag bij patiënten met eetstoornissen te beoordelen werden deze studies om de schaal te ontwikkelen niet op klinische populaties uitgevoerd. Wanneer men dit wel deed zag men dat het model zoals voorgesteld door Taranis en collega’s geen goede fit vertoonde bij adolescenten met een diagnose van een eetstoornis, het was wel de beste fit van de voorgestelde modellen. (79) Wanneer men ook later de CET bij volwassenen met een eetstoornis testte bleek dit voorgestelde model van Taranis en collega’s maar een matige fit te tonen. De patiënten met een eetstoornis vertoonden significant hogere scores op de CET en alle deelschalen behalve deze m.b.t. de verbetering van de gemoedstoestand. (80) Zoals verder besproken zal worden is excessief sporten bij een eetstoornis geassocieerd met het onderdrukken van negatief affect. De vragen van de CET bevragen zowel toename van positief affect bij het sporten als toename en afname van negatief affect. Het is aangewezen verder onderzoek uit te
24
voeren naar deze deelschaal, en hierbij na te gaan of een model dat meer in gaat op de onderdrukking van negatief affect voor deze deelschaal een betere fit vertoont.
Hoewel hierboven beschreven lijsten gevalideerd zijn is het belangrijk dat men bij het interpreteren van de resultaten rekening houdt met de schaal die gebruikt werd. Verdere ontwikkeling van een screeningsschaal die ook rekening houdt met het onderscheid tussen primaire en secundaire sportverslaving is noodzakelijk, zo is het ook eenvoudiger studies met elkaar te vergelijken. Wanneer men dit nu doet is het niet altijd duidelijk of er wel hetzelfde geregistreerd is, door gebruik van andere screeningslijsten. Verder is het ook aangewezen niet alleen een schaal maar vooral ook richtlijnen te ontwikkelen die gebruikt kunnen worden om een diagnose te stellen na de screening met deze lijsten.
5.6 Epidemiologie
Wanneer men de epidemiologie van sportverslaving wil onderzoeken is het belangrijk rekening te houden met de beperking van de gebruikte schalen, namelijk zoals hierboven vermeld dat men geen diagnose stelt maar een risico op sportverslaving registreert. De prevalentiecijfers zijn erg gevarieerd, gaande van 0.3%-5% in de algemene populatie tot zelfs 50% in de sportende populatie. (11) Een belangrijke verklaring hiervoor is het gebruik van verschillende schalen en definities. Hiernaast is het ook belangrijk rekening te houden met de populatie waarop de prevalentie nagegaan is. Zo werden prevalentiecijfers geregistreerd van 3.3% en 18.1% bij studenten. (81, 82) Het hoge cijfer kan verklaard worden door het vaststellen van de sportverslaving, hier werd deze gebaseerd op zelfdiagnose van compulsief sporten. Het cijfer van 3.3% zal waarschijnlijk dichter bij de werkelijkheid aanleunen aangezien er hier wel gebruik gemaakt werd van een gevalideerde vragenlijst (EDS-21).
Bij adolescenten wordt een cijfer van 8.5% gevonden, aan de hand van de EAI. Deze schaal werd hier gebruikt maar is nog niet gevalideerd op adolescenten, dus hier is opnieuw voorzichtigheid vereist bij het interpreteren van de resultaten. (18) 42% in een fitnesspopulatie vertoont een risico op sportverslaving en 45.5% in een eetstoornispopulatie. (17, 83) Wanneer over een periode van 5 jaar werd gekeken zag men een prevalentie van 0.8%, bij mannen was dit 1.1% en bij vrouwen 0.5%. (20) Ondanks het grote voordeel van een prospectieve studie werd hier geen gevalideerde vragenlijst gebruikt maar is dit cijfer opnieuw gebaseerd op zelfdiagnose.
Het is interessant na te gaan of er een verschil bestaat tussen geslacht. Ook hier speelt de schaal een belangrijke rol. Zo werd gevonden dat er significant hogere scores voor vrouwen dan voor mannen worden geregistreerd bij gebruik van de Exercise Dependence
