In de eetstoornisliteratuur worden eveneens verschillende termen gebruikt;
sportafhankelijkheid, compulsief sporten, verplicht sporten en excessief sporten. Hoewel excessief sporten vaak gebruikt wordt in de context van eetstoornissen is het niet altijd duidelijk of men enkel doelt op overmatig sporten o.b.v. frequentie of er ook rekening wordt gehouden met motieven, zoals aangewezen m.b.t. sportverslaving.
Fysieke activiteit gaat anorexia nervosa vaak vooraf en zorgt tijdens behandeling voor een moeilijkere gewichtstoename. De term excessief sporten komt voor in DSM-5 als compensatiemechanisme van boulimia nervosa, het wordt beschreven als lichaamsbeweging dat interfereert met belangrijke activiteiten, wanneer het plaats vindt op ongepaste momenten en plaatsen of wanneer men sport ondanks het bestaan van medische complicaties. (10) De vragen van de Compulsive Exercise Scale (CES) die het meest aansluiten bij deze definitie (sporten verder zetten bij blessures en andere activiteiten weigeren om te kunnen sporten) zijn niet geassocieerd met hogere scores op eetstoornis psychopathologie. Het ervaren van schuldgevoel wanneer men niet kan sporten en sporten met als doel gewicht te verliezen daarentegen, zijn het sterkst gecorreleerd met hogere levels van eetstoornis psychopathologie. Een gepastere beschrijving voor het begrip excessief sporten leek Mond en collega’s dan ook “het uitstellen van sporten gaat gepaard met intense schuldgevoelens en/of sporten met als
27
enige doel het gewicht te beïnvloeden.” (86) Mond en collega’s passen de term toe op de volledige populatie, waar DSM-5 deze enkel beschrijft voor boulimia nervosa.
Er is een associatie tussen sporten en eetstoornissen: excessief sporten is geassocieerd met ernstigere eetstoornis psychopathologie zowel in een klinische als niet-klinische populatie. (86-91) Sportafhankelijkheid verklaart de relatie volledig tussen sportgedrag en eetstoornis psychopathologie in een niet-klinische populatie, dit wijst er op dat de motieven en niet alleen het gedrag een belangrijke component zijn. (92) Solenberger en collega’s vinden geen verschil in frequentie van sporten tussen de verschillende eetstoornissen.
(93) Davis en collega’s vinden wel een significant verschil tussen AN en BN op vlak van excessief sporten. (94)
Solenberger en collega’s registreerden enkel de frequentie, Davis en collega’s daarentegen baseerden zich op of men zelf ervaart meer te sporten dan andere vrouwen van de leeftijd tijdens hun eetstoornis en indien dit het geval is of ze meer dan 6x1h per week sporten gedurende minstens een maand. Dit toont opnieuw aan dat men niet enkel met de sportfrequentie rekening moet houden.
De hierboven beschreven associatie tussen excessief/compulsief sporten en eetstoornis is beschreven voor zowel psychopathologische eetstoornis kenmerken in een niet-klinische populatie als in een niet-klinische populatie bestaande uit patiënten met anorexia nervosa, boulimia nervosa en eetstoornissen niet verder gespecifieerd. Een groep die dus veel breder is dan beschreven in DSM-5.
Het is belangrijk het sportgedrag te definiëren en herkennen bij patiënten met eetstoornissen aangezien het excessief sporten in combinatie met het bestaan van een eetstoornis voor sneller herval zorgt, ernstigere symptomen veroorzaakt en een sterkere impact op de levenskwaliteit heeft dan wanneer het excessief sporten of de eetstoornis alleen bestaat. (33, 93, 95) Volgens Grave en collega’s beïnvloedt de aanwezigheid van compulsief sporten de verandering in eetstoornis psychopathologie tijdens de behandeling weinig. (83) Een mogelijke verklaring hiervan is dat de populatie van Grave en collega’s ook behandeld werd voor compulsief sporten, waardoor dit effect mogelijks werd verkleind.
Een hoge frequentie van aërobe sport en eetstoornissen gaan gepaard met langere hospitalisatieduur, dit is niet zo bij krachttraining. Hierbij moet rekening gehouden worden met de soort eetstoornis. AN gaat vaker gepaard met excessief sporten maar ook met een langere opnameduur dan BN. (93) Zoals hiervoor vermeld is het eveneens belangrijk naar de motivatie van het sporten te kijken en niet alleen naar de frequentie. Verder onderzoek
28
naar het effect van sporten op de therapie bij eetstoornissen, rekening houdend met de motivatie van het sporten, is vereist.
5.8.2 Epidemiologie
Grave en collega’s registreerden dat 45.5% van de patiënten met een eetstoornis excessief sport, waarbij restrictieve anorexia nervosa het vaakst wordt geassocieerd (80%). (83) 81% van de patiënten met anorexia nervosa sport excessief in een studie van Davis en collega’s. (94) Shroff en collega’s daarentegen registreren dit het meest bij anorexia nervosa van het purgerende type (54%), met een globaal voorkomen van 39%
bij eetstoornissen. (87) De lagere prevalentiecijfers en het meer voorkomen van anorexia nervosa van het purgerende type dan restrictieve anorexia nervosa van Shroff en collega’s kan verklaard worden door de heterogene populatie van vrouwen met AN en BN die bestudeerd is, bij Davis en collega’s en Grave en collega’s daarentegen bestond de populatie uit vrouwen die opgenomen waren voor hun eetstoornis. Naast deze verklaring werden in de drie studies ook andere methodes gebruikt om het excessief sporten te registreren.
De associatie tussen compulsief sporten en purgeren ondersteunt de hypothese dat sporten als compensatiemechanisme wordt gebruikt, de associatie met eetbuien past binnen de affect regulatie hypothese. (88)
Bij adolescenten werd excessief sporten het frequentst geassocieerd met boulimia nervosa, hoewel dit niet significant hoger was dan de associatie met anorexia nervosa zijn deze resultaten afwijkend van deze van volwassenen. (90) Dit kan verklaard worden omdat jongeren sporten mogelijks meer als compensatiemechanisme gebruiken aangezien andere compensatiemechanismen (zoals gebruik van laxativa etc) minder beschikbaar zijn. Dit wordt ook geïllustreerd door Shroff en collega’s waarbij het compulsief sporten bij eetstoornissen geassocieerd is aan jongere leeftijd. (87)
5.8.3 Risicofactoren 5.8.3.1 Persoonlijkheid
Verschillen in persoonlijkheid bestaan tussen de verschillende eetstoornissen, mensen met AN zijn significant meer introvert en hebben een hogere score op sociale wenselijkheid. Mensen met BN zijn significant meer extravert zijn. Zowel AN als BN zijn geassocieerd met neurotisch gedrag. Davis en collega’s suggereren dan ook dat de persoonlijkheid de klinische vorm bepaalt en eens de eetstoornis bestaat, dit verder ontwikkelt als een autonoom proces dat als een verslaving kan gezien worden, met onder andere compulsief sporten. (96)
29
De combinatie van het bestaan van een eetstoornis en sportafhankelijkheid is geassocieerd met lagere beloningsgevoeligheid en een lagere novelty seeking (83), jongere leeftijd, meer perfectionisme, meer volharding, meer rigiditeit, angst en obsessiviteit dan het alleen bestaan van een eetstoornis. (87, 95, 97) Grave en collega’s vonden in tegenstelling tot Shroff en collega’s dat excessief sporten niet geassocieerd is met angst. (83)
Een mogelijke verklaring kan gezocht worden in een andere definiëring van excessief sporten. Shroff en collega’s hanteren een ruimere beschrijving van excessief sporten (sporten interfereert met belangrijke activiteiten en/of meer dan 3h per dag sporten en wanneer het niet mogelijk is lijdt men en/of sporten ondanks medische complicaties en/of sporten op ongepaste plaatsen of momenten). Grave en collega’s onderzoeken daarentegen een specifiekere populatie die deze kenmerken beschrijven, namelijk enkel diegene die sporten om gewicht te beïnvloeden. Een ander verschil tussen de beide studies die deze tegenstrijdige uitkomsten mogelijks kan verklaren is het aantal proefpersonen: de populatie waar geen associatie wordt gevonden bestaat slechts uit 165 proefpersonen, bij Shroff en collega’s gaat dit over 1 857 proefpersonen. Bovendien is de onderzochte populatie van Grave en collega’s opgenomen voor eetstoornissen, waar de populatie van Shroff en collega’s niet opgenomen zijn. De onverwachte resultaten van Grave en collega’s waarbij noch angst, noch depressie geassocieerd is met excessief sporten bij opgenomen patiënten met eetstoornissen vereist meer onderzoek naar deze kenmerken in een opgenomen populatie, bestaande uit meer proefpersonen.
5.8.3.2 Obsessiviteit
Obsessiviteit en eetstoornissen hebben een gemeenschappellijk neurochemische mechanisme, het stijgen van serotonine is zowel in eetstoornissen als OCD geassocieerd met vermijdingsgedrag. Bij eetstoornissen zijn lage gehaltes aan serotonine geassocieerd met restrictieve anorexia nervosa (vermijden van voedsel), bij OCD zijn lage serotonine gehaltes geassocieerd aan het klassieke beeld van OCD (compulsief handen wassen, checken, etc om besmetting te vermijden). Hoge levels van serotonine daarentegen zijn geassocieerd aan disinhiberend gedrag: boulimische episodes bij eetstoornissen en sociaal ongepaste gedachten bij OCD. (95) Een interessante piste lijkt te onderzoeken wat het effect van sporten op serotonine is bij mensen, met aan- of afwezigheid van eetstoornissen. Voorlopig is uit dierenproeven gebleken dat zowel toegenomen fysieke activiteit als uithongering een stijging in serotonine veroorzaakt. Deze resultaten hebben geleid tot het ontwikkelen van volgende hypothese: serotonine stijging door fysieke activiteit leidt tot verminderde voedselinname, dewelke opnieuw fysieke activiteit
30
stimuleert. (98) Verder onderzoek naar dit mogelijks synergistisch verband tussen sporten en verminderde voedselinname bij mensen is aangewezen.
Zowel OCD als OCPD kenmerken zijn geassocieerd met excessief sporten bij eetstoornissen. (96, 98-101) Ondanks de schijnbaar gemeenschappelijke terminologie is het belangrijk een onderscheid te maken tussen deze twee aandoeningen. OCD is een angststoornis gekenmerkt door dwanggedachten of repititief gedrag voortkomend uit deze dwanggedachten. OCPD daarentegen is een persoonlijkheidsaandoening waarbij obsessiviteit gedreven is door excessief perfectionisme. (10) Ondanks de verschillen in de twee aandoeningen zijn deze resultaten niet verrassend aangezien werd aangetoond dat excessief sporten bij patiënten met eetstoornissen zowel geassocieerd is met obsessiviteit als met perfectionisme. (87)
In een prospectieve studie werd aangetoond dat het verschil in OCD en OCPD kenmerken tussen mensen met en zonder excessief sporten bij een eetstoornis blijft bestaan na therapie. Dit kan wijzen op een causaal verband tussen obsessiviteit en het ontstaan van eetstoornissen, eerder dan dat de obsessiviteit een gevolg is van de eetstoornissen. OCPD kenmerken werden niet beïnvloed door de voedingsstatus, OCD kenmerken daalden wel significant (doch naar een nog steeds hoger niveau voor excessieve sporters). (99)
Perfectionisme als kenmerk van OCPD was het sterkst geassocieerd met compulsief sporten bij een eetstoornis in vergelijking met de andere kenmerken van OCPD. Rigiditeit is eveneens geassocieerd met compulsief sporten in eetstoornissen. (95) Taranis en collega’s vonden een negatieve associatie tussen rigiditeit en compulsief sporten. (88) Dit kan verklaard worden door het gebruik van een andere definitie: Meyer en collega’s definiëren rigiditeit aan de hand van de emotionele gevolgen wanneer men persoonlijke standaarden niet kan bereiken, Taranis en collega’s gebruiken rigiditeit voor het volgen van schema’s. Deze laatste beoordelen dus enkel het gedrag, niet welke psychologische gevolgen de persoon hier zelf aan vasthangt. Dit kan verklaren waarom hier geen associatie werd gevonden.
Naast obsessiviteit is ook gevoeligheid voor verslaving geassocieerd met excessief sporten. De scores van gevoeligheid voor verslaving voor zowel AN als BN zijn te vergelijken met deze van een populatie met alcoholverslaving. Zowel in een eetstoornis populatie als in een niet-klinische populatie worden pathologische attitudes ten opzichte van sporten beïnvloed door obsessiviteit en verslavendheid en voorspelt deze op zijn beurt al dan niet pathologisch sport- en eetgedrag. Deze studies suggereren dat zowel
31
obsessiviteit als gevoeligheid voor verslaving aan de basis kunnen liggen van sportafhankelijkheid en eetstoornis psychopathologie. (96, 97)
5.8.3.3 Voorgeschiedenis
Ook de voorgeschiedenis speelt een rol in het ontwikkelen van excessief sportgedrag bij eetstoornissen. Zo werd door Davis en collega’s aangetoond dat mensen die vaker sportten dan leeftijdsgenoten in de kindertijd, significant vaker excessief sporten tijdens AN dan mensen die niet zo vaak sportten in de kindertijd. Naast een mogelijke verklaring door het type sport dat werd uitgeoefend in de kindertijd (sommige sporten zijn erg gericht op lichaamsbouw en kunnen mogelijks een eetstoornis uitlokken) (94) is het belangrijk op te merken dat dit onderzoek slechts op 127 vrouwelijke eetstoornis patiënten werd uitgevoerd, waarvan de gegevens over sport in kindertijd retrospectief werden geregistreerd. Ook was de voorgeschiedenis gebaseerd op hoe men zelf ervaarde of hun sportgedrag al dan niet excessief was in vergelijking met leeftijdsgenoten. Een prospectieve studie met meer proefpersonen en registratie van soort sport is aangewezen om deze hypothese te staven.
5.8.3.4 Affect regulatie
Excessief sporten is geassocieerd met sporten om negatief affect te onderdrukken bij eetstoornis. (88, 89) Sporten om gemoed te verbeteren en dus positief affect te laten toenemen is niet geassocieerd met eetstoornis psychopathologie in een niet-klinische populatie. (88) Sportafhankelijkheid bij mensen met een eetstoornis wordt het meest beïnvloed door sterke fysieke activiteit en door het sporten om negatief affect te verminderen. (91)
Dat mensen met een eetstoornis niet enkel sporten om gewicht te verliezen maar dat obessiviteit en affect regulatie hier mogelijks ook een rol in spelen wordt ook weerspiegeld in de Compulsive Exercise Test, die rekening houdt met de verschillende aspecten. (77)
5.8.4 Therapie
Naast cognitieve gedragstherapie om de eetstoornis te behandelen, wordt cognitieve gedragstherapie ook gebruikt om compulsief sporten bij deze patiënten te beïnvloeden.
Dit is geassocieerd met een significante reductie in duur van het compulsief sporten. (83) De cognitieve gedragstherapie bestaat uit verschillende fasen en laat ruimte voor de emoties van de patiënt. (102) Het is belangrijk voor de start van de therapie om te bepalen wat het doel precies is en of het nodig is het sporten volledig te stoppen. Hoewel de mogelijke behandeling met cognitieve gedragstherapie voorgesteld en uitgewerkt is door Grave, is deze maar eenmaal toegepast. Verder onderzoek is dan ook nodig om het effect hiervan te bepalen. Er werd een stijging in BMI en een afname in angst, depressie en
32
eetstoornis psychopathologie gezien maar of dit de oorzaak is van het behandelen van het compulsief sporten is niet duidelijk, er werd namelijk ook gedragstherapie gebruikt om de eetstoornis te behandelen. Verder onderzoek waarbij men behandeling van zowel eetstoornis als behandeling van compulsief sporten vergelijkt met de effecten van alleen de behandeling van eetstoornis kan meer duidelijkheid scheppen. Bovendien werd er niet nagegaan wat de effecten van de gedragstherapie zijn op de motieven om te sporten.
Grave en collega’s beschreven enkel de veranderingen op vlak van gewicht, sportfrequentie en psychopathologie van eetstoornissen. Relevant is dan ook dat verder onderzoek rekening houdt met de veranderingen in motivatie om te sporten.
Bratland-Sanda en collega’s vonden een daling in score op sportafhankelijkheid bij patiënten die behandeld werden voor een eetstoornis maar er werd geen daling in frequentie gevonden. (89) Dit wijst nogmaals op de noodzakelijkheid niet enkel naar de frequentie van het sporten te kijken.
5.8.4.1 Sporten als therapie
Hoewel er dus negatieve gevolgen zijn door het bestaan van het excessief sporten en een eetstoornis, is er ook onderzoek gebeurd naar de mogelijke therapie van sporten bij een eetstoornis. Hausenblas en collega’s stellen dat door de positieve effecten van sport op gezondheidsaspecten die vaak betrokken zijn bij het bestaan van een eetstoornis, dit als therapie kan dienen. Dit model werd voorgesteld gebaseerd op 6 studies die een significant effect tonen op lichaamstevredenheid, positief gemoed, levenskwaliteit, boulimische symptomen en streven naar magerheid door sporten. (103) In deze studies werd geen registratie gedaan van sportafhankelijkheid.
Cook en collega’s daarentegen bevestigen dit model, met voorwaarde dat er geen sportafhankelijkheid bestaat. Er wordt een model voorgesteld waarbij sporten het risico op eetstoornissen enerzijds positief en anderzijds negatief beïnvloedt, via psychologische aspecten enerzijds en via sportafhankelijkheid anderzijds. (104)
33 6 Conclusie
Onderzoek naar sportverslaving is enkel relevant indien het hebben van een sportverslaving pathologische effecten heeft op fysiek en/of psychosociaal vlak. Naar de mogelijk pathologische effecten van sportverslaving werd echter nog niet veel onderzoek verricht. Men moet steeds bedacht zijn op overmedicalisatie van het gedrag.
Er is al heel wat onderzoek uitgevoerd naar het mogelijks verslavende aspect van sporten en de achterliggende mechanismen, risicofactoren en epidemiologie. Door gebrek aan een duidelijke definitie is het moeilijk conclusies te trekken uit beschikbare literatuur en deze onderling te vergelijken. Mogelijke therapie kan pas onderzocht worden als het probleem adequaat gedefinieerd is.
Daarnaast gebruikt men in de literatuur verschillende screeningslijsten om het risico op sportverslaving in te schatten. Er is echter nood aan de ontwikkeling van een methode om de diagnose ‘sportverslaving’ te stellen. Door de gebrekkige definiëring van het probleem is het ontwikkelen van zo een methode niet evident. Er moet bijvoorbeeld onderscheid gemaakt worden tussen primaire en secundaire sportverslaving, een aspect dat vaak wordt vergeten maar een belangrijk motivationeel verschil inhoudt.
Zoals in deze masterproef aangegeven is de evidentiegraad van reeds gevoerde onderzoeken een probleem. Steekproeven zijn te klein en studie design is ontoereikend.
34
35 7 Referentielijst
1. Warburton DE, Nicol CW, Bredin SS. Health benefits of physical activity: the evidence.
CMAJ. 2006;174(6):801-9.
2. Khan KM, Thompson AM, Blair SN, Sallis JF, Powell KE, Bull FC, et al. Sport and exercise as contributors to the health of nations. Lancet. 2012;380(9836):59-64.
3. Hills AP, Street SJ, Byrne NM. Physical Activity and Health: "What is Old is New Again". Adv Food Nutr Res. 2015;75:77-95.
4. Paffenbarger RS, Jr., Hyde RT, Wing AL, Hsieh CC. Physical activity, all-cause mortality, and longevity of college alumni. N Engl J Med. 1986;314(10):605-13.
5. Global Recommendations on Physical Activity for Health. Geneva: World Health Organization 2010.; 2010.
6. Berczik K, Szabo A, Griffiths MD, Kurimay T, Kun B, Urban R, et al. Exercise addiction:
symptoms, diagnosis, epidemiology, and etiology. Subst Use Misuse. 2012;47(4):403-17.
7. Hausenblas HA, Symons Downs D. Exercise dependence: a systematic review. Psychology of Sport and Exercise. 2002;3(2):89-123.
8. Landolfi E. Exercise addiction. Sports Med. 2013;43(2):111-9.
9. Petry NM, Rehbein F, Ko CH, O'Brien CP. Internet Gaming Disorder in the DSM-5. Curr Psychiatry Rep. 2015;17(9):72.
10. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders.
5th ed. Washington, DC2013.
11. Chen W-J. Frequent exercise: A healthy habit or a behavioral addiction? Chronic Diseases and Translational Medicine. 2016;2(4):235-40.
12. Howick J, Chalmers I, Glasziou P, Greenhalgh T, Heneghan C, Liberati A, et al. OCEBM levels of evidence working group. the Oxford; 2011.
13. Wells G, Shea B, O’Connell D, Peterson J, Welch V, Losos M, et al. The Newcastle-Ottawa scale (NOS) for assessing the quality of nonrandomized studies in meta-analysis. Ottawa, Ontario:
The Ottawa Health Research Institute. 2011.
14. Stang A. Critical evaluation of the Newcastle-Ottawa scale for the assessment of the quality of nonrandomized studies in meta-analyses. European journal of epidemiology.
2010;25(9):603-5.
15. Griffiths M. A ‘components’ model of addiction within a biopsychosocial framework.
Journal of Substance Use. 2005;10(4):191-7.
16. Di Nicola M, Tedeschi D, De Risio L, Pettorruso M, Martinotti G, Ruggeri F, et al. Co-occurrence of alcohol use disorder and behavioral addictions: relevance of impulsivity and craving.
Drug Alcohol Depend. 2015;148:118-25.
17. Lejoyeux M, Avril M, Richoux C, Embouazza H, Nivoli F. Prevalence of exercise dependence and other behavioral addictions among clients of a Parisian fitness room. Comprehensive Psychiatry. 2008;49(4):353-8.
18. Villella C, Martinotti G, Di Nicola M, Cassano M, La Torre G, Gliubizzi MD, et al. Behavioural addictions in adolescents and young adults: results from a prevalence study. Journal of Gambling Studies. 2011;27(2):203-14.
19. Hausenblas HA, Downs DS. How much is too much? The development and validation of the exercise dependence scale. Psychology and health. 2002;17(4):387-404.
20. Konkoly Thege B, Woodin EM, Hodgins DC, Williams RJ. Natural course of behavioral addictions: a 5-year longitudinal study. BMC Psychiatry. 2015;15:4.
21. Szabo A, Frenkl R, Caputo A. Relationships between addiction to running, commitment to running and deprivation from running: A study on the internet. European Yearbook of Sport Psychology. 1997;1:130-47.
22. Szabo A, Frenkl R, Caputo A. Deprivation feelings, anxiety, and commitment in various forms of physical activity: A cross-sectional study on the internet. Psychologia. 1996;39:223-30.
36
23. Freimuth M, Moniz S, Kim SR. Clarifying exercise addiction: differential diagnosis, co-occurring disorders, and phases of addiction. Int J Environ Res Public Health. 2011;8(10):4069-81.
24. Coverley Veale Dd. Exercise dependence. Addiction. 1987;82(7):735-40.
25. Cunningham HE, Pearman S, Brewerton TD. Conceptualizing primary and secondary pathological exercise using available measures of excessive exercise. International Journal of Eating Disorders. 2016;49(8):778-92.
26. Hausenblas HA, Gauvin L, Downs DS, Duley AR. Effects of abstinence from habitual involvement in regular exercise on feeling states: an ecological momentary assessment study.
British journal of health psychology. 2008;13(2):237-55.
27. Antunes HKM, Leite GSF, Lee KS, Barreto AT, dos Santos RVT, de Sá Souza H, et al. Exercise deprivation increases negative mood in exercise-addicted subjects and modifies their biochemical
27. Antunes HKM, Leite GSF, Lee KS, Barreto AT, dos Santos RVT, de Sá Souza H, et al. Exercise deprivation increases negative mood in exercise-addicted subjects and modifies their biochemical