SimCity in het Ziekenhuis
Een logistiek ketenonderzoek bij de afdeling Interne Geneeskunde van het Academisch Ziekenhuis Groningen.
Lucie Visch
Groningen 27 oktober 2003
SimCity in het Ziekenhuis
Een logistiek ketenonderzoek bij de afdeling Interne Geneeskunde van het Academisch Ziekenhuis Groningen.
Lucie W. Visch 27 oktober 2003
AZG
Opdrachtgever J.T. Koenders
Begeleider ir. R.M. de Vink
Rijksuniversiteit Groningen
Eerste begeleider prof. dr. W. K. Klein Haneveld Tweede begeleider dr. ir. D.J. van der Zee
Rijksuniversiteit Groningen Faculteit Bedrijfskunde Landleven 5
9700 AV Groningen
Voorwoord
Simcity in het ziekenhuis?!
Simcity is een term die één van de medewerkers binnen het AZG gebruikte om dit onderzoek aan te duiden. Simcity is de naam van een computerspel waarmee het mogelijk is om een dorp of stad te bouwen en te besturen, doordat er in de gebouwde stad allerlei gebeurtenissen plaatsvinden. Het simuleren van een probleem komt eigenlijk op hetzelfde neer, situaties en gebeurtenissen worden nagebootst door middel van een computermodel.
De ondertitel van het verslag geeft het onderzoek bij de afdeling Interne Geneeskunde weer, wat gebruikt is om de vraag ”Simcity in het ziekenhuis?” te beantwoorden.
Op de voorkant is een plaatje van een infuuszak te zien. Door middel van zo’n infuuszak krijgen mensen met kanker hun medicijnen, oftewel hun chemokuur, toegediend. Een chemokuur is een middel om de patiënt weer beter te maken. Het onderzoek bij Interne Geneeskunde heeft met name betrekking op mensen met kanker die een chemokuur krijgen.
Simulatie wordt in dit onderzoek gebruikt als middel om de patiëntenlogistiek te verbeteren.
Simulatie is dus de chemokuur voor het verbeteren van de patiëntenlogistiek.
Het Academisch Ziekenhuis Groningen onderzoekt de mogelijkheden van het gebruik van computersimulatie om haar patiëntenprocessen te verbeteren. Binnen dit onderzoek is deze afstudeeropdracht geformuleerd. De opdracht vindt plaats bij de onderafdeling Interne Geneeskunde, bij de specialismen: Algemene Oncologie, Longoncologie en Hematologie. Het onderzoek is uitgevoerd vanuit de afdeling Instrumentele Zaken. Het onderzoek is begeleid door Hans Koenders als opdrachtgever en door ir. Rene de Vink als procesbegeleider.
Dit onderzoek is uitgevoerd binnen het kader van een afstudeeropdracht van de Rijksuniversiteit Groningen. Het dient als laatste studieonderdeel voor het vijfjarige programma van de studie Technische Bedrijfswetenschappen. Vanuit de universiteit is het onderzoek begeleid door prof. W.K. Klein Haneveld en door dr. ir. van der Zee.
Ik wil hierbij van de gelegenheid gebruik maken om een aantal mensen bedanken;
prof. W.K. Klein Haneveld voor zijn motiverende ondersteuning gedurende dit onderzoek.
Dr. ir. van der Zee voor de technische ondersteuning bij de bouw van het simulatiemodel.
Hans voor zijn tijd en inhoudelijke informatie. René, als medestander in de strijd tegen de bureaucratie. Tot slot Christian van Minnen en Nynke van der Veen voor het nakijken van mijn conceptversies.
Lucie.
Samenvatting
Problemen
Door de overheid wordt steeds meer druk gelegd op ziekenhuizen om doelmatiger en dus goedkoper te werken. Het Academisch Ziekenhuis Groningen speelt hierop in door onderzoek te verrichten naar middelen om de patiëntenlogistiek, de aan- en afvoer van patiënten en capaciteitmiddelen, te verbeteren. Eén van die middelen is het gebruik van simulatiemodellen; een in het bedrijfsleven inmiddels beproefd recept. In een simulatiemodel wordt de werkelijkheid nagebootst om zo logistieke systemen te analyseren of om veranderingen op voorhand te kunnen testen op hun kwantitatieve effecten. Voor het onderzoek naar de bruikbaarheid van simulatie is een bestaand probleem, als pilotproject, binnen de afdeling Interne Geneeskunde van het AZG gebruikt.
Op de afdeling Interne Geneeskunde ontstaan er problemen bij de zorg voor patiënten, die een chemokuur krijgen in het dagbehandelingcentrum door de toename van het aantal patiënten. Op de spreekuren van de drie specialismen; Algemene Oncologie, Longoncologie en Hematologie worden twee soorten patiënten behandeld: patiënten die alleen een consult hebben en patiënten die na hun consult een behandeling krijgen in het dagbehandelingcentrum. De totale tijd die de patiënt in het ziekenhuis doorbrengt (gemiddeld 1:15h voor consultpatiënten) wordt door het personeel en de patiënten als te lang beschouwd. Daarnaast fluctueert het aantal aanwezige patiënten per uur in het dagbehandelingcentrum. Ondanks dat gemiddeld maar 40% van de beschikbare uren per stoel gebruikt wordt, is regelmatig het dagbehandelingcentrum helemaal vol. Er kunnen dan geen extra patiënten meer ingepland worden.
Probleemstelling
Deze problemen hebben geresulteerd in een dubbele probleemstelling, elk bestaande uit een doelstelling en vraagstelling. Er is gekozen voor een dubbele probleemstelling omdat het pilotproject bij Interne Geneeskunde niet alleen waarde heeft voor het onderzoek naar het nut van simulatie, maar ook voor de afdeling Interne Geneeskunde zelf.
Probleemstelling 1 Doelstelling1
Vanuit een logistiek oogpunt inzicht geven in de huidige situatie en de effecten van mogelijke veranderingen binnen de ambulante zorg van patiënten die een Chemokuur krijgen bij de afdeling Interne Geneeskunde.
Vraag 1
Het maken van een model om de effecten van mogelijke veranderingen in de werkelijkheid te bepalen op het gebied van capaciteitsbenutting van het dagbehandelingcentrum en de doorlooptijd van de patiënt.
Probleemstelling 2 Doelstelling 2
Met behulp van een pilotproject een uitspraak doen over de bruikbaarheid van computersimulatie binnen het Academisch Ziekenhuis Groningen
Vraag 2
Is computersimulatie een bruikbaar middel om logistieke problemen binnen het Academisch Ziekenhuis
Groningen op te lossen?
Analyse
Door de huidige situatie modelmatig te beschrijven zijn een aantal inzichten ontstaan. Door onzekerheid in de duur van de productietijden heeft het proces een grote behoefte aan reactievermogen of flexibiliteit. De verschillen in de productietijden koen voornamelijk tot uiting in de wachttijden voor patiënten.
Binnen het proces vindt weinig coördinatie tussen de verschillende betrokkenen plaats en er zijn veel verstoringen. Hierdoor fluctueert de lengte de wachttijd van patiënten nog sterker op veranderingen in het proces.
Voor het dagbehandelingcentrum zijn alle patiënten qua benodigde productietijd aan elkaar gelijk. Bij het dagbehandelingcentrum bepaalt de soort chemokuur voor een belangrijk deel de lengte van de productietijd. Doordat het dagbehandelingcentrum een schaduwplanning heeft van de polikliniek wordt met deze verschillen geen rekening gehouden.
Verbetermogelijkheden
Verbeteringen kunnen bereikt worden door de inrichting of besturing van het systeem te veranderen. De inrichting kan veranderd worden door de capaciteit uit te breiden of door vraag en aanbod beter op elkaar af te stemmen (efficiency). Door de manier van plannen te verbeteren kan de off-line besturing aangepast worden. De online besturing wordt verbeterd door op de werkvloer meer mogelijkheden te creëren om met verstoringen om te gaan.
Simulatiemodel
De verbeterrichting “capaciteit uitbreiden” is vertaald in het simulatiemodel. Uit de met het model verkregen resultaten bleek dat voor het verlagen van de doorlooptijden van de patiënten het beste gezocht kan worden naar mogelijkheden om de bottleneck, de beoordeling door een arts, te verlichten. Hierdoor krijgen gemiddeld ongeveer 50% meer patiënten op tijd hun consult en zijn zij binnen een uur weg bij de polikliniek. Dit kan bereikt worden door of de capaciteit uit te breiden of door een deel van het werk van de arts door iemand anders te laten verrichten.
Om in het dagbehandelingcentrum meer patiënten te kunnen behandelen zonder het aantal behandelplekken uit te breiden moet de bezettingsgraad van het dagbehandelingcentrum verhoogd worden. Voor het verbeteren van de bezettingsgraad van het dagbehandelingcentrum is een afgeleide van de prestatie-indicator in het leven geroepen: de belasting (in uren). Onder belasting wordt het aantal uren per dag dat patiënten gebruikt maken van het dagbehandelingcentrum verstaan. De belasting is het beste te verhogen, tot maximaal een verbetering van ongeveer 80%, door de openingstijden van het dagbehandelingcentrum aan te passen aan de openingstijden van de polikliniek.
Bruikbaarheid van de methode van simulatie
Het gebruik van een simulatiestudie is in deze situatie zinvol gebleken. Hoewel door de slechte
kwaliteit van de inputdata de kwaliteit van de resultaten ook laag is, is het inzicht in het proces
toegenomen. Voor aanverwante problemen in de het ziekenhuis, zoals andere capaciteits- en
patiëntenmanagement problemen, kan simulatie ook een bruikbare methode zijn. Hoewel bij
toekomstige problemen wel afgewogen moet worden of simulatie daadwerkelijk de beste
methode is.
Inhoudsopgave
VOORWOORD... 3
SAMENVATTING... 4
1. INLEIDING ... 7
§ 1.1 INLEIDING... 7
§ 1.2 HET ACADEMISCH ZIEKENHUIS GRONINGEN EN DE AFDELING INTERNE GENEESKUNDE. ... 7
§ 1.3 KORTE MEDISCHE BESCHRIJVING VAN KANKER EN CHEMOKUREN... 9
§ 1.4 OVERZICHT VAN HET VERSLAG... 9
2. BESCHRIJVING VAN DE WERKELIJKHEID... 11
§ 2.1 INLEIDING... 11
§ 2.2 PRIMAIR PROCES... 11
§ 2.3 BESTURING PRIMAIR PROCES... 14
§ 2.4 KWANTITATIEVE BESCHRIJVING... 16
§ 2.5 GESIGNALEERDE PROBLEMEN... 19
§ 2.6 RESUMÉ... 19
3. PROBLEEMSTELLING... 20
§ 3.1 DEFINITIE VAN SIMULATIE... 21
4. ANALYSE... 22
§ 4.1 INLEIDING... 22
§ 4.2 GRONDVORM. ... 22
§ 4.3 KLANTORDERONTKOPPELPUNT... 24
§ 4.4 OORZAKEN EN VERBETERINGEN VAN DE GENOEMDE PROBLEMEN... 24
§ 4.4 UITWERKING PROBLEEMGEBIEDEN... 25
5. MODELSPECIFICATIE... 27
§ 5.1 INLEIDING... 27
§ 5.2 SCHAAL EN DETAILLERING. ... 27
§ 5.3 MODELSAMENVATTING... 28
§ 5.4 NUMERIEKE SPECIFICATIE... 30
§ 5.5 VERIFICATIE EN VALIDATIE. ... 31
§ 5.6 SCENARIO’S... 31
§ 5.7 RESUMÉ... 33
6. RESULTATEN SIMULATIEMODEL ... 34
§ 6.1 INLEIDING... 34
§ 6.2 RESULTATEN PER SCENARIO... 34
§ 6.3 RESUMÉ... 37
7 DE BRUIKBAARHEID VAN SIMULATIE IN HET AZG... 39
§ 7.2 KANSEN ZIEN OM RENDEMENT TE HALEN... 39
§ 7.3 MENEN DAT SIMULATIE DE BESTE METHODE IS OM DAT RENDEMENT TE BEHALEN... 41
8. CONCLUSIES EN AANBEVELINGEN... 44
§ 8.1 INLEIDING... 44
§ 8.2 CONCLUSIES VRAAG 1 ... 44
§ 8.3 CONCLUSIES VRAAG 2 ... 45
§ 8.4 AANBEVELINGEN... 46
GEBRUIKTE LITERATUUR ... 48
BIJLAGEN... 49
1. Inleiding
§ 1.1 Inleiding
Na de spoorwegen en de energiemarkt is de zorg aan de beurt voor de introductie van marktwerking. De drijfveer achter deze introductie is het bewerkstelligen van concurrentie in deze sectoren. Concurrentie wordt gezien als een natuurlijke middel om organisaties doelmatiger en klantvriendelijker te laten werken. Voordat deze introductie een feit wordt, zijn veel zorginstellingen al bezig hun efficiëntie te verhogen, zo ook het Academisch Ziekenhuis Groningen (AZG). Eén van de deelgebieden binnen de zorg waar winst valt te behalen, is patiëntenlogistiek. Een middel om de logistiek rond de patiëntenzorg te analyseren is het gebruik van computersimulatie: het nabootsen van een reële situatie met behulp van een dynamisch softwaremodel. In het bedrijfsleven heeft simulatie haar nut al bewezen onder verschillende omstandigheden; nu rijst de vraag of het simuleren van patiëntenstromen binnen het AZG ook het beoogde effect heeft. Een van de manieren om dit uit te zoeken, is het uitvoeren van een pilotproject. Bij een pilotproject wordt een bepaalde verandering eerst bij een deel van de organisatie getest op bruikbaarheid en kinderziektes. Bij dit pilotproject is het niet duidelijk of deze methode van problemen oplossen ook in andere delen van de organisatie gebruikt gaat worden. Het AZG heeft eerder al ervaring opgedaan met een simulatie studie voor een extern bureau, Incontrol (ZonMW, 2003). In het kader van een onderzoek naar deeltijdwerken is bij de afdeling Orthopedie onderzocht of simulatie een bruikbaar middel is voor dit doel. Hun conclusies zullen gebruikt worden in de conclusie van dit onderzoek. Als pilotproject is de zorg voor patiënten die een chemokuur krijgen in dagbehandeling bij de afdeling Interne Geneeskunde gekozen.
§ 1.2 Het Academisch Ziekenhuis Groningen en de afdeling Interne Geneeskunde.
Het AZG is een groot ziekenhuis met bijvoorbeeld 1339 bedden. In 1995 vonden er 350.000 consulten plaats en werden 20.000 operaties uitgevoerd. Per dag werden 17.600 kopjes koffie ingeschonken (Academisch Ziekenhuis Groningen 1996).
Het ziekenhuis vervult niet alleen een academische functie zoals het geven van onderwijs en
het doen van onderzoek, maar vervult ook een rol als regionaal ziekenhuis en geeft basiszorg
aan de patiënten uit de omgeving. De ziekenhuisorganisatie is opgebouwd rondom de
patiëntenzorg. De directe patiëntenzorg-activiteiten worden verricht door de afdelingen, zoals
Interne Geneeskunde, Chirurgie of Psychiatrie. De ondersteunende voorzieningen voor de
patiëntenzorg, zoals de apotheek en de centrale spoedopvang, zijn ondergebracht bij de
zorgfaciliteiten. Ondersteunende werkzaamheden die niet direct patiëntgebonden zijn, worden
verricht door de directoraten. Personeel en Organisatie en Planning en Control zijn
bijvoorbeeld allebei een directoraat. In figuur 1.1 is het organogram opgenomen van de
bestuurlijke structuur van het AZG.
Anesthesiologie Chirurgie Dermatologie Interne Geneeskunde
Psychiatrie Etc.
Raad van Toezicht
Raad van Bestuur
Ondernemings- raad
Dienst Bouwzaken
Afdelingen
Stafconvent
Zorg
faciliteiten Directoraten
Apotheek
Centrale Spoed Opvang Instrumentele zaken Laboratoriumcentrum Pet centrum Etc.
Beleidsstaf Personeel en Organisatie
Planning en Control Servicefaciliteiten Zorgfaciliteiten
Interne Geneeskunde
Interne Geneeskunde is de grootste afdeling in het ziekenhuis. De afdeling is onderverdeeld in negen specialismen elk met een grote autonomie (zie figuur 1.2). Binnen de zorg wordt onderscheid gemaakt tussen ambulante en klinische patiënten. Ambulante patiënten komen voor een consult/afspraak of krijgen een behandeling korter dan 24 uur. Vormen van ambulante zorg zijn polikliniekspreekuren of behandelingen in een dagbehandelingcentrum.
Klinische patiënten worden opgenomen in het ziekenhuis en verblijven op één van de verpleegafdelingen. Binnen de afdeling Interne Geneeskunde worden de polikliniekspreekuren van een aantal specialismen ondersteund door een cluster van medisch administratieve medewerkers. Dit onderzoek betreft de ambulante zorg binnen een aantal specialismen, waar met name patiënten met kanker behandeld worden. Dit zijn de specialismen Algemene Oncologie (IAO), Longoncologie (ILO) en Hematologie (IHM). Het onderzoek richt zich op de patiënten die een chemokuur in het dagbehandelingcentrum krijgen. Bij de zorg voor deze patiënten zijn verschillende specialismen en zorgfaciliteiten betrokken.
De doorlooptijd van de patiënten wordt zowel door de patiënten als door het personeel van de afdeling als (te) lang beschouwd. Dit is zichtbaar in de volle wachtkamers en het te laat arriveren van patiënten in het dagbehandelingcentrum. Daarnaast wil het management graag dat de capaciteit van het dagbehandelingcentrum beter gebruikt wordt. Ondanks de lage bezettingsgraad van ongeveer 40% komt het regelmatig voor dat het dagbehandelingcentrum helemaal vol is en er geen extra patiënten meer ingepland kunnen worden.
Naar verwachting zal het aantal dagbehandelingen in de toekomst gaan stijgen, zowel landelijk als regionaal is een duidelijke trend te signaleren. Tussen het jaar 1997 en het jaar 1999 is de jaarlijkse gemiddelde aantal dagbehandelingen in Nederland met 20% gestegen (Go e.a. 2002).
Het AZG verwacht tot het jaar 2007 een stijging van het aantal dagbehandelingen van 6000 naar 10000 behandelingen per jaar. (Jaarplan Interne geneeskunde, 2002)
Figuur 1.1: Bestuurlijke structuur AZG
§ 1.3 Korte medische beschrijving van kanker en chemokuren.
Kanker is een ziekte waarbij cellen zich ongeremd delen (van Dale). Een kankergezwel kan op verschillende plaatsen in het lichaam optreden. De behandeling en de genezingskans van kanker hangen af van de grootte, plaats en het aantal dochtergezwellen van het kankergezwel.
Eén van de behandelmogelijkheden is het toedienen van chemische middelen, cytostatica, in de bloedbaan, waardoor sneldelende cellen in het lichaam gedood worden. Behalve de kankercellen worden ook “gezonde” cellen vernietigd. Aangezien de patiënt in eerste instantie meestal zieker wordt van een kuur, is het van belang dat de patiënt in een goede conditie verkeert. Meestal krijgt de patiënt meerdere behandelingen waarbij verschillende soorten cytostatica worden toegediend. Een reeks van deze behandelingen wordt een chemokuur genoemd. Eén behandeling kan uit meerdere dagen bestaan.
Bij het specialisme Longoncologie worden patiënten met longkanker behandeld. Het specialisme Hematologie behandelt behalve mensen met bloedkanker, zoals leukemie of non- Hodgkin, ook patiënten met andere bloedziekten. Bij Algemene Oncologie worden kankerpatiënten behandeld die niet onder een andere specialisme vallen. Dit zijn onder andere patiënten met borst- of zaadbalkanker.
§ 1.4 Overzicht van het verslag
Een simulatie studie, bestaat uit verschillende stappen die iteratief doorlopen worden (Law en Kelton 2000). Deze stappen kunnen weergegeven worden in vijf fasen, zie figuur 1.3. Deze fasen worden kort besproken
1. Beschrijving van de werkelijkheid. In deze oriëntatie fase wordt het probleemgebied in kaart gebracht en een probleemstelling opgesteld.
2. De vertaling van de werkelijkheid naar een conceptueel simulatiemodel. In deze fase worden keuzes gemaakt, zoals de systeembegrenzing en detaillering van het model.
3. Het conceptuele model wordt omgezet in het daadwerkelijke simulatiemodel. Hierbij wordt gespecificeerd welke numerieke gegevens gebruikt worden. Daarnaast wordt het conceptuele model omgezet in programmeertaal en wordt het model gecontroleerd op zijn gedrag.
4. Het probleem in het simulatiemodel oplossen, het verkrijgen van resultaten. Het invoeren van de veranderingen en het vergelijken van de resultaten. Elke mogelijke
Onderafdelingshoofd Alg. Interne Geneeskunde Allergologie
EndocrinologieHematologie Longziekten
Maag-/Darm-/Leverziekten Medische oncologie Nefrologie Reumatologie Medisch specialisten Arts-assistenten
Raad van Bestuur
Manager Zorg Coordinerend
Chef de Clinique
Afdelingshoofd Interne Geneeskunde
Manager
Bedrijfsvoering Lid Bestuur
Hoofd Functiecentrum Medewerkers Angiologie Medwerkers
bedrijfsbureau Secretaresses Medewerkers medische
administratie
Verplegend personeel Nurse pratitioners Verpleegkundig
consulenten Flexmanager
Figuur 1.2: Bestuurlijke structuur Interne Geneeskunde
5. Het vertalen van de resultaten naar de werkelijkheid. Welke conclusies over de werkelijkheid kunnen getrokken worden uit de resultaten.
Systeem beschrijving
Conceptueel Model
"Correcte"
Resultaten Conclusies
Simulatie Programma
Het bovenstaande model wordt gebruikt om het pilotproject weer te geven. In de inleidingen van de hoofdstukken twee tot en met zes en acht wordt het model telkens kort aangehaald.
De stap of stappen welke in het betreffende hoofdstuk wordt of worden behandeld zullen vet gearceerd zijn.
De processen binnen de Interne Geneeskunde zijn, voor aanvang van dit onderzoek, nauwelijks omschreven of geanalyseerd. Het is van belang om eerst een grondige systeemanalyse te doen. De systeembeschrijving wordt daarom opgesplitst in drie sub-fasen.
1 De beschrijving van het huidige systeem 2 De probleemstelling
3 De analyse van het huidige systeem
In het verslag worden alle bovengenoemde fasen gevolgd. De omschrijving van de werkelijkheid vindt in de hoofdstukken twee, drie en vier plaats. In hoofdstuk twee de beschrijving van het huidige systeem, in hoofdstuk drie de probleemstelling en in hoofdstuk vier de analyse van het huidige systeem. Hoofdstuk vijf geeft het conceptueel model en een deel van stap drie weer. Het geprogrammeerde model is een software toepassing en wordt daarom niet schriftelijke weergegeven. In hoofdstuk zes volgen de resultaten van de simulaties. In hoofdstuk zeven wordt de methodiek van simulatie geanalyseerd. De vraag of het gebruik van simulatie nuttig is voor het AZG wordt in dit hoofdstuk specifiek behandeld.
Tot slot worden in hoofdstuk acht een aantal conclusies getrokken en aanbevelingen gedaan over zowel de pilotstudie als de bruikbaarheid van simulatie in het AZG. Figuur 1.3 kan nu uitgebreid worden met de toepassing van het model in dit onderzoek, dit is te zien in Figuur 1.4. Onder elke fase is het corresponderende hoofdstuknummer opgenomen.
Systeem beschrijving
2,3,4
Conceptueel Model
5
"Correcte"
Resultaten 6
Conclusies 8 Simulatie
Programma 5
Beschrijvi ng
2
Analyse 4 Probleem
stelling 3
Simulatie Methodiek
7
Ter verduidelijking van de gebruikte begrippen in dit verslag is in bijlage H een lijst met begrippen en definities opgenomen.
Figuur 1.3: Model fasen
Figuur 1.4: Procesfasen toegepast
2. Beschrijving van de werkelijkheid
§ 2.1 Inleiding
De beschrijving van het zorgproces voor patiënten die een Chemokuur in dagbehandeling krijgen, vindt plaats in twee stappen; allereerst op een kwalitatieve manier en vervolgens op een kwantitatieve manier. De kwalitatieve manier geeft een beschrijving van het primaire proces. In paragraaf 2.2 wordt het primaire proces vanuit een logistiek perspectief behandeld.
Eveneens worden de relaties tussen de polikliniek, het laboratorium, de apotheek en het dagbehandelingcentrum besproken. In paragraaf 2.3 wordt dieper ingegaan op de besturing van het primaire proces. Met besturing wordt hier de “gerichte beïnvloeding van een bepaald bedoeling of doel” bedoeld (De Leeuw 1997, 2000). In het kwantitatieve gedeelte (paragraaf 2.4) worden de productietijden en wachttijden van de diversen afdelingen besproken. In paragraaf 2.5 worden de gesignaleerde problemen belicht. Een kort resumé sluit het hoofdstuk af (paragraaf 2.6).
Systeem beschrijving
Conceptueel Model
"Correcte"
Resultaten
Conclusies Simulatie
Programma
Beschrijvin
g Probleem Analyse
stelling
§ 2.2 Primair proces
Voor het overzicht worden eerst alle processtappen, die de patiënt doorloopt, in vogelvlucht besproken. In de paragrafen 2.2.2 tot en met 2.2.5 worden achtereenvolgens de polikliniek, het laboratorium, de apotheek en het dagbehandelingcentrum besproken. Interne Geneeskunde is voornamelijk geïnteresseerd in hun eigen interne processtappen, aangezien zij deze willen verbeteren. Het dagbehandelingcentrum en de polikliniek worden vanwege de bovengenoemde reden het meest uitgebreid omschreven.
§ 2.2.1.Proces in vogelvlucht
Bij binnenkomst meldt de patiënt zich aan bij de aanmeldingsbalie op de polikliniek en wordt doorgestuurd naar de bloedprikbalie (zie figuur 2.1). De patiënt wordt daar met voorrang, op de patiënten van andere specialismen, geprikt. Zijn bloedbeeld wordt met spoed onderzocht in het laboratorium waar het via het buizenpostsysteem heen is gestuurd. Na ongeveer een half uur komen de waarden van het bloedbeeld automatisch binnen. De arts roept de patiënt op en neemt een consult af. Aan de hand van het bloedbeeld bepaalt de arts of de patiënt “gezond”
genoeg is voor het krijgen van de behandeling. Als de behandeling doorgaat, bepaalt de arts de dosering van de medicatie. Na het consult maakt de patiënt, bij de afsprakenbalie, een vervolgafspraak; dit wordt de afmelding genoemd. De medicatie wordt doorgefaxt naar zowel de apotheek als het dagbehandelingcentrum. In de apotheek wordt de medicatie klaargemaakt en per buizenpost naar het dagbehandelingcentrum gestuurd. De patiënt is ondertussen naar het dagbehandelingcentrum gegaan en is daar aangesloten op een infuus. De patiënt krijgt de desbetreffende kuur toegediend. Indien de behandeling meerdere dagen duurt, krijgt de patiënt nieuwe afspraken mee voor de vervolgdagen. In figuur 2.1 zijn deze processtappen schematisch weergegeven. De onderste rij bestaat uit processtappen die de patiënt zelf letterlijk doorloopt (verbonden door een vette lijn).
De bovenste processtappen; de analyse en de bereiding van de medicatie, zijn de
Bij alle processtappen staat onder welke afdeling of faciliteit zij vallen. De afdeling Interne Geneeskunde is opgedeeld in het dagbehandlingscentrum en de polikliniek weergegeven.
Polikliniek
Laboratorium
DagbehandelingsCentrum Apotheek
Aanmelding Bloedprikken
Analyse
Afmelding
Bereiding medicatie
Beoordeling Behandeling
Wachtrij
Processtap Stroom van patiënten Stroom van
nevenproducten
§ 2.2.2 Polikliniek
Op een polikliniekspreekuur hebben ambulante patiënten een afspraak, of consult, met hun arts. Op de dag van de afspraak meldt de patiënt zich bij de polikliniek, waar zijn persoonlijke gegevens gecontroleerd worden. De meeste patiënten krijgen hierna een bloedonderzoek; zij krijgen dan bij de aanmelding de benodigde papieren voor het bloedprikken mee. Bij het bloedprikken wordt bij de patiënt een aantal buisjes bloed afgenomen, afhankelijk van het door de arts gewenste aantal onderzoeken. Elk onderdeel van het laboratorium, dat een bepaalde waarde van het bloed onderzoekt, heeft een eigen buisje bloed nodig. De patiënten van de onderzochte specialismen (IAO, ILO en IHM) worden met voorrang geprikt. Eén buisje met bloed wordt met spoed, via de buizenpost, naar het laboratorium gestuurd, waar het bloedbeeld bepaald wordt. De overige buisjes bloed worden met de gewone interne koeriersdienst naar het laboratorium gebracht. De uitslagen van deze bloedonderzoeken zijn meestal enkele dagen later bekend. De uitslag van het spoedbloedonderzoek, het bloedbeeld, wordt elektronisch naar de polikliniek gestuurd, waar het automatisch wordt uitgeprint. Zodra de uitslag binnen is, kan de patiënt door de arts opgeroepen worden.
Bij de patiënten die na hun consult een chemokuur krijgen, bepaalt de arts tijdens het consult, aan de hand van de fysieke gesteldheid (hoe de patiënt zich voelt) en het bloedbeeld van de patiënt, of de patiënt een kuur mag ontvangen. De hoeveelheid medicatie hangt mede af van het gewicht en de lengte van de patiënt en de soort en de grootte van het kankergezwel. Aan het einde van het consult geeft de arts aan de administratief medewerker door welke vervolgonderzoeken de patiënt krijgt. Hij laat haar ook de hoeveelheid medicatie naar de apotheek en naar het dagbehandelingcentrum faxen. In de apotheek wordt de cytostatica klaargemaakt. Het dagbehandelingcentrum weet door de fax dat de patiënt eraan komt, welke cytostatica de patiënt krijgt en welke aanvullende medicatie zij zelf moeten geven. De aanvullende medicatie is vaak bedoeld om de bijwerkingen van de cytostatica te onderdrukken.
§ 2.2.3 Laboratorium
De bloedwaarden van patiënten worden in het laboratorium door twee apparaten aan de hand van weerstandmetingen bepaald. Deze apparaten kunnen van 80 buisjes bloed per uur per apparaat de bloedwaarden bepalen.
Bij het bepalen van de bloedwaarden wordt het aantal leukocyten (witte bloedlichaampjes) en trombocyten (bloedplaatjes) gemeten en het hemoglobine (ijzerhoudend eiwit, dat zuurstof transporteert) en hematocriet (verhouding tussen het volume bloedplaatjes en het bloedvolume) gehalte bepaald.
Figuur 2.1: Schematische weergave van het primaire proces
Legenda
Indien één van deze waarden buiten een bepaald bereik komt, is de betrouwbaarheid van de machinetelling te laag en wordt er een handtelling verricht. Dit vindt voornamelijk plaats bij de telling van de leukocyten en de trombocyten. Het doen van een handtelling neemt extra tijd in beslag, met name bij de trombocyten.
§ 2.2.4 Apotheek
Bij de apotheek komen de alle aanvragen voor cytostatica, per fax, binnen. Het dagbehandelingcentrum en de kinderafdelingen krijgen voorrang boven de cytostatica voor de overige verpleegafdelingen. Eén van de medewerkers voert de gegevens van de patiënt in de computer en maakt etiketstickers voor de zakken cytostatica. Een andere medewerker legt alle benodigde materialen klaar in een bak. Deze bakken worden via een luchtsluis doorgegeven aan een afgesloten steriele ruimte. Deze ruimte is afgesloten om de cytostatica zoveel mogelijk binnen deze ruimte te houden. De bereiding van de kuren neemt ongeveer 10 minuten in beslag. De kuren die van tevoren besteld zijn, worden, indien mogelijk, de dag van tevoren klaargemaakt. Gedurende de hele dag is minimaal 1 tot maximaal 3 personen aanwezig in de afgesloten ruimte. Na de bereiding van de kuur wordt de cytostatica door de sluis teruggegeven aan de medewerker in het niet-steriele gedeelte. De kuur wordt via de buizenpost naar het dagbehandelingcentrum gestuurd.
§ 2.2.5 Dagbehandelingcentrum
Het dagbehandelingcentrum is onderverdeeld in drie clusters, zie figuur 2.2. Op cluster A worden voornamelijk chemokuren gegeven en op cluster B en C de overige behandelingen (met name andere infuusbehandelingen). De clusters hebben geen specifieke kenmerken en alle patiënten kunnen op alle behandelplekken (bedden of stoelen) behandeld worden. Bij een tekort aan bedden op één van de clusters kunnen patiënten verplaatst worden naar een ander cluster. Cluster A heeft de beschikking over vier behandelstoelen en twee kamertjes met elk één bed. Op het cluster werken 1 à 2 verpleegkundigen per dag. 97% (gebaseerd op gegevens uit het ziekenhuis informatie systeem (ZIS) van het jaar 2002) van de patiënten komt van de afdelingen IAO, ILO en IHM. Een groot deel van de patiënten heeft voor zijn/haar behandeling een consult bij hun arts. Afhankelijk van de soort kuur en het verwachte tijdstip van aankomst van de cytostatica (ongeveer een half uur tot één uur nadat de fax verstuurd is) wordt de patiënt binnen geroepen en op een infuus aangesloten. Als de patiënt ook nog aanvullende medicatie krijgt, die het dagbehandelingcentrum zelf op voorraad heeft, dan wordt deze eerst aan de patiënt gegeven.
Cluster A Cluster B Cluster C
4 stoelen 2 bedden
Dagbehandelingcentrum
Figuur 2.2: Dagbehandelingcentrum
§ 2.3 Besturing primair proces
§ 2.3.1 Polikliniek
De specialismen Algemene Oncologie, Longoncologie, Hematologie en Immunologie (afweersysteem aandoeningen) vallen allen onder één administratief cluster. Een administratief cluster ondersteunt de polikliniekspreekuren van een aantal specialismen. Een deel van het personeel van een cluster is werkzaam in de front-office en ontvangt patiënten en maakt met hen vervolgafspraken. Het andere deel van het personeel van een cluster is actief in de back- office en bereidt de spreekuren voor.
Planning
Er kan een onderscheid gemaakt worden tussen een jaarplanning en een operationele planning. De jaarplanning wordt gemaakt door de coördinerend chef de kliniek en de hoofden van de specialismen. In dit plan worden afspraken gemaakt over welk specialisme op welke dagdelen zijn spreekuren mag houden.
De operationele planning, de invulling van het rooster, wordt verricht door het medische administratief personeel. Alle werkdagen zijn opgesplitst in twee spreekuren, beide zijn elk 3,5 uur lang. Behalve op de vrijdag, waar alleen ’s ochtend een extra lang spreekuur gehouden wordt. Alle patiënten krijgen een afspraak van 15 minuten (behalve nieuwe patiënten, ongeveer 6% van de totale patiëntenpopulatie (bron: ZIS)). In totaal kunnen ongeveer 14 patiënten per spreekuur een consult krijgen. Tijdens het consult bepaald de arts of patiënten, die opeenvolgend een chemokuur krijgen in het dagcentrum, gezond genoeg zijn voor het krijgen van de kuur. Aan het einde van het consult bepaalt de arts een aantal zaken voor de volgende afspraak, te weten:
de soort consultplek die de patiënt bij het volgende bezoek krijgt. Er wordt een onderscheid gemaakt tussen gewone consultplaatsen (C-plekken) en behandelplaatsen (B-plekken). Een patiënt met een gewone consultplaats gaat na zijn gesprek met de arts weer naar huis en krijgt dus geen behandeling in het dagbehandelingcentrum. Een B-plek houdt in dat de patiënt bij het volgende bezoek na het consult op de polikliniek een behandeling krijgt in het dagbehandelingcentrum. Op een aantal vaste plekken in het polikliniekrooster zijn B-plekken geplaatst. Hierdoor komen niet alle patiënten op hetzelfde tijdstip naar het dagbehandelingcentrum.
de datum voor het volgende consult. Bij de afmelding kijkt de secretaresse in de computer of er plaats is op de bewuste dag. Indien er geen plaatst is schrijft zij een nota uit waarop staat dat er een dubbele afspraak moet worden gemaakt. Een dubbele afspraak betekent dat op één tijdstip en twee of meer patiënten een afspraak hebben met dezelfde arts. Twee personen per cluster hebben de bevoegdheid om dubbele afspraken te maken. Bij de specialismen Algemene Oncologie en Longoncologie zijn geen vaste arts-patiënt relaties. De artsen bij het specialisme Hematologie hebben elk hun eigen specialisering binnen hun vakgebied en hebben dus een eigen patiëntenpopulatie. Hiermee moet dus rekening worden gehouden bij het maken van een nieuwe afspraak.
de bloedonderzoeken die bij het volgende onderzoek uitgevoerd moeten worden. Deze worden door de secretaresse in de computer ingevoerd.
overige te verrichten onderzoeken. Voor een diagnose kan het van belang zijn om aanvullende onderzoeken te laten verrichten bij andere afdelingen zoals röntgenfoto’s of scans.
Nadat alle bovenstaande zaken geregeld zijn, krijgt de patiënt een schriftelijke afspraak mee of
thuisgestuurd. In deze afspraak wordt aan de patiënt gevraagd om zich een half uur eerder te
melden i.v.m. het voorafgaande bloedonderzoek.
§ 2.3.2 Dagbehandelingcentrum
De primaire taken van het dagbehandelingcentrum zijn het toedienen van medicatie en het monitoren van, of het toezicht houden op, de behandelde patiënten. Bij de opstart van het dagbehandelingcentrum was er weinig bekend over het uiteindelijke takenpakket van het centrum. De gedachte was: aanbod creëert vraag, waardoor de verschillende afdelingen vanzelf patiënten zouden gaan aanleveren. De afdeling beschikte ook niet over een beleid of over financiële kaders en viel direct onder het bestuur van Interne Geneeskunde. Vanaf september 2002 valt zij onder het Management Team Ambulante Zorg. In 2002 zijn er 6834 patiëntencontacten oftewel bezoeken geregistreerd (bron: ZIS).
De planning van cluster A wordt gemaakt door de medische secretaresse van het dagbehandelingcentrum. De planning wordt gevuld door patiënten die al bezig zijn met een kuur (ongeveer één derde van de patiënten, ZIS) of door patiënten die beginnen met een kuur.
Het inplannen gebeurt per bed of stoel. Indien alle stoelen vol zijn wordt gekeken of cluster B of C ruimte over hebben voor de patiënt en anders wordt de patiënt op een gewone verpleegafdeling behandeld. Dit is ook het geval als de verwachte duur van de kuur de sluitingstijden van het dagbehandelingcentrum overstijgt. De patiënten die beginnen met een kuur hebben op de polikliniek een afspraak voor een consult. Een uur na het consult verwacht het dagbehandelingcentrum de patiënt in het dagbehandelingcentrum. Het dagbehandelingcentrum heeft geen invloed op de afspraken die op de polikliniek gemaakt worden. De planning van het dagbehandelingcentrum is dus grotendeels een soort schaduwplanning van de planning van de polikliniek. Bij het maken van een afspraak op de polikliniek wordt niet de soort of lengte van kuur genoteerd. Deze gegevens zijn echter wel al bij de arts bekend, die weet welke chemokuur hij aan de patiënt wil gaan geven. Hierdoor kan het dagbehandelingcentrum niet bepalen hoe lang de patiënt in het dagbehandelingcentrum is.
De medicatie voor de patiënten die beginnen met een kuur, wordt na het consult door de arts besteld bij de apotheek. De medicatie voor patiënten die al bezig zijn met een kuur, wordt van tevoren besteld. Dit gaat tegelijk met het bestellen van de medicatie voor het eerste deel van de kuur voor de eerste dag. Het dagbehandelingcentrum verstuurt daarnaast ook nog een fax met de tijdstippen waarop de patiënten verwacht worden, zodat de apotheek weet wanneer de medicatie precies geleverd moet worden. Het versturen van deze fax gebeurt een dag van tevoren.
§ 2.3.3 Samenvattend
In figuur 2.3 is te zien hoe de besturing van het hele patiënten traject geregeld is. De besturing vindt in eerste instantie plaats bij de beoordeling (het consult), zoals aangegeven met de dikke pijl. De overige processtappen worden afgestemd op het consult-tijdstip. De patiënt maakt een afspraak voor een consult van 15 minuten. Een half uur voor het consult-tijdstip wordt de patiënt verwacht voor het bloedprikken, hierna heeft de patiënt een afspraak voor het consult van 15 minuten. Een uur na aanvang van het consult verwacht het dagbehandelingcentrum de patiënt en de cytostatica in het dagbehandelingcentrum. In de figuur zijn de geplande tijden onder de processtappen weergegeven.
Opvallend is dat bij alle processtappen in de dagelijkse praktijk weinig sturing bij onverwachte
gebeurtenissen plaatsvindt. Er is weinig contact tussen de verschillende afdelingen en er
bestaan geen protocollen of verantwoordelijkheidsstructuren bij verstoringen in de geplande
procesgang.
Aanmelding Bloedprikken
Analyse
Afmelding
Bereiding medicatie
Beoordeling Behandeling
§ 2.4 Kwantitatieve beschrijving
§ 2.4.1 Inleiding
Voor een kwantitatieve beschrijving van een systeem, maar ook voor het uiteindelijke simulatiemodel is informatie nodig over bijvoorbeeld patiëntenaantallen en bewerkingstijden Het is daarom belangrijk om de beschikbaarheid van de data te bepalen. De beschikbaarheid van de data bepaalt in veel gevallen de randvoorwaarden voor het bouwen van een simulatiemodel. Een bruikbaar raamwerk is het onderscheiden van drie soorten data:
beschikbare data, niet beschikbare data die wel verzameld kunnen worden en niet beschikbare data die niet verzameld kunnen worden. (Robinson 1994). In deze paragraaf wordt eerst onderzocht welke informatie beschikbaar is, zowel binnen als buiten het AZG. Vervolgens wordt bepaald welke informatie niet beschikbaar is, maar wel verzameld kan worden. Tot slot worden de onbeschikbare en niet verzamelbare data benoemd.
§ 2.4.2 Beschikbare data.
Beschikbare data binnen het AZG.
Patiëntengegevens worden bij de afdeling Interne Geneeskunde uitsluitend verzameld voor declaraties aan de zorgverzekeraars. De soort behandeling en het wel of niet opnemen van een patiënt bepaalt de vergoeding. Hierbij wordt het formele onderscheid gemaakt tussen ambulante zorg; behandelingen korter dan 4 uur en dagverpleging: behandelingsduren tussen 4 en 24 uur. Dit geldt alleen voor het dagbehandelingcentrum. Voor andere activiteiten in het besproken patiëntenproces is de vergoeding afhankelijk van de soort handeling. Het ziekenhuis krijgt een bepaalde vergoeding voor een consult, onafhankelijk van de lengte van het consult. Dit heeft er toe geleid dat er qua tijdsduren nauwelijks iets wordt geregistreerd.
Alleen de verblijfsduur van een patiënt in het dagbehandelingcentrum wordt geregistreerd in 5 categorieën: 1 uur, 2 uur, 4 uur, 6 uur en meer dan 6 uur. Met deze gegevens gerekend, bedraagt de gemiddelde tijd voor het geven van een chemokuur in het dagbehandelingcentrum drie uur. Er zijn echter twijfels over de betrouwbaarheid van deze gegevens. Het verplegend personeel ervaart drie uur als een te hoog gemiddelde voor de gemiddelde behandelingsduur.
Daarnaast bleek uit interviews dat bij het administratief personeel onbekendheid heerst over de manier van registeren en het doel van de registraties. De gekregen chemokuur en de bloeduitslagen worden alleen geregistreerd per patiënt. De aantallen patiënten bijvoorbeeld per dag of per specialisme zijn bekend en kunnen als betrouwbaar worden gekwalificeerd. Op deze informatie worden namelijk de declaraties bij de zorgverzekeraars ingediend.
Beschikbare data buiten het AZG.
Er zijn een tweetal werkbezoeken afgelegd, één bij het Antonie van Leeuwenhoek ziekenhuis in Amsterdam en één bij het Medisch Centrum Alkmaar (MCA). Per ziekenhuis worden de opvallendste verschillen met de dagbehandelingcentrum van het AZG besproken.
Figuur 2.3: Besturing
0:30 0:15
1:00
Antonie van Leeuwenhoek ziekenhuis.
Op de dagbehandeling wordt door het personeel in de twee ploegen gewerkt. De planning voor het dagbehandelingcentrum wordt apart gemaakt van het polikliniekrooster. Bij het inplannen wordt per stoel ingepland en wordt onderscheid gemaakt tussen drie soorten patiënten: lange liggers, korte liggers en shotpatiënten (hele korte liggers). Per dag is voor elke patiëntencategorie maar een beperkt aantal plaatsen beschikbaar. Een deel van de patiënten wordt i.p.v. door een arts door een nurse pratictioner beoordeeld. Een nurse pratictioner is een verpleegkundige met een extra opleiding, waardoor hij/zij bepaalde taken van een arts mag overnemen.
Medisch Centrum Alkmaar.
Eén dag voor de behandeling wordt of in het MCA of ergens anders het bloedbeeld bepaald.
Deze beelden worden beoordeeld door de verpleegkundigen van het dagbehandelingcentrum.
De benodigde cytostatica wordt aan het begin van de dag bezorgd voor alle patiënten. Bij het inplannen van de patiënten wordt geen rekening gehouden met de duur van de kuren. Elk kwartier kan een patiënt beginnen met zijn/haar kuur.
Bij beide ziekenhuizen verschilde de situatie zodanig ten aanzien van het patiëntenpad, dat informatie over tijdsduren niet gebruikt kunnen worden. Daarbij ontbreekt ook in deze ziekenhuizen deze informatie. De opgedane kennis is voornamelijk gebruikt bij het bedenken van de scenario’s.
§ 2.4.3 Niet beschikbare data, maar wel verzamelbaar.
Een deel van de niet geregistreerde benodigde data is verzameld met behulp van een veldonderzoek. In dit onderzoek vervulden de patiënten de rol van observant en schreven op een formulier de begintijden van de verschillende processtappen. Daarnaast is de tijdsduur bijgehouden tussen het opsturen van het bloed via de buizenpost naar het laboratorium en het versturen van de uitslag van de het bloedbeeld naar de polikliniek toe. De totale tijdsduur van het veldonderzoek bedroeg één week. Er zijn 316 invulformulieren uitgedeeld waarvan er 216 ingevuld zijn ingeleverd, een responsie van 64%. In bijlage A is de opzet van de veldstudie opgenomen. Bijlage B bestaat uit de enquêteformulieren.
Resultaten
In bijlage C staan de verzamelde gegevens. Hieruit volgt dat de gemiddelde consultpatiënt 1 uur en 15 minuten in het ziekenhuis aanwezig is. Een patiënt die een kuur krijgt, is gemiddeld 3 uur en 12 minuten in het ziekenhuis. In figuur 2.3 staan de gemiddelde procestijden weergeven. Onder het model staan de tijden die gebruikt worden bij de planning van het proces. Tussen de verschillende patiënten zaten echter grote verschillen. De spreiding of standaard deviatie was vrij groot bij de meeste variabelen. Daarnaast verschilden de resultaten van de verschillende dagen en de verschillende specialismen met elkaar. Enkele voorbeelden;
de gemiddelde wachttijd tussen het bloedprikken en het consult is voor Algemene Oncologie
patiënten 26 minuten en voor patiënten van longoncologie 56 minuten. De gemiddeld
wachttijd voor het bloedprikken varieerde tussen de 4 minuten op woensdag tot 14 minuten
op vrijdag. Naast deze verschillen lijken de data ook vrij onbetrouwbaar te zijn. Bij de
consultduur vullen bijvoorbeeld de meeste patiënten 5, 10 of 15 minuten in, er werd dus
afgerond naar het dichtstbijzijnde vijftal. Bij de andere variabelen was dit effect ook duidelijk
zichtbaar. Aangezien deze informatie cruciaal is voor de simulatie en geen andere
betrouwbaardere cijfers zijn over de productietijden, worden deze data wel gebruikt tijdens het
verdere onderzoek. De data is gebruikt als schatting van de verdelingen in de productietijden,
zie bijlage E.
0:14 0:04
Figuur 2.3: resultaten veldonderzoek
Aanmelding Bloedprikken
Analyse
Afmelding
Bereiding medicatie
Beoordeling Behandeling
Wachttijden
Uit deze resultaten kunnen twee zaken over de wachttijden worden afgeleid.
De tijd benodigd voor de processtappen voor het consult nemen gemiddeld meer dan 30 minuten in beslag. De aanmelding (gemiddeld 4 minuten) het bloedprikken (gemiddeld 9 minuten) inclusief wachtrijen duurt 13 minuten. De analyse in het laboratorium 19 minuten. Tezamen 32 minuten. Het bloedbeeld van een patiënt, die zich precies op tijd aanmeld, komt dus gemiddeld twee minuten later binnen dan het consult begint. In figuur 2.4 is dit weergegeven. De bovenste balk stel de geplande tijd voor en de onderste balk de werkelijke benodigde tijd.
30 min 4 min 9 min 19 min
Veel patiënten komen echter ruim een half uur van tevoren. Daardoor wordt het bovenstaande probleem deels weer opgelost. Toch is het nadelig dat het hele half uur ook daadwerkelijk nodig is. Er is geen tijdbuffer aanwezig om verstoringen, zoals handtellingen van het bloed, op te vangen.
Tussen het bloedprikken en het begin van het consult bestaat de meeste wachttijd.
Hoewel een deel van deze wachttijd veroorzaakt wordt door de wachttijd op de resultaten van het bloedonderzoek, wordt per patiënt gemiddeld nog 25 minuten extra wachttijd veroorzaakt door het uitlopen van de spreekuren. Het uitlopen van de spreekuren per dag varieert tussen de 10 en 36 minuten.
0:09 0:44 0:24
0:45 0:19
0:30 0:15
1:00
Consulttijd Aankomst patiënt
Figuur 2.4: geplande en werkelijk gemiddelde benodigde tijd voor de processtappen aanmelding, bloedprikken en analyse
Consulttijden
De werkelijke benodigde tijd voor een consult wijkt af van de geplande 15 minuten.
Opmerkelijk is het feit dat bij de specialismen Hematologie en Algemene Oncologie de gemiddelde consulttijd 11 minuten bedraagt en bij Longoncologie 18 minuten. Hierbij dient opgemerkt te worden, dat alleen de tijd waarin de patiënt zich daadwerkelijk in de kamer van de arts bevindt, is gemeten. Tussen twee consulten kan dus nog tijd zitten, die de arts gebruikt om het consult voor te bereiden.
§ 2.4.4 Niet beschikbare data, die ook niet verzamelbaar is
Een aantal gegevens, die niet geregistreerd worden, waren ook niet met het veldonderzoek te bepalen. Dit zijn gebeurtenissen die met een lage frequentie voorkomen. Hieronder valt bijvoorbeeld de kans dat een patiënt niet gezond genoeg is om zijn kuur te ontvangen of de verdeling van de soort kuren die gegeven worden in het dagcentrum. De soort kuur bepaald de lengte van het verblijf van de patiënt in het dagbehandelingcentrum. Daarnaast zijn er ook weinig tot geen gegevens bekend over het aantal en de duur van de verstoringen in het proces.
De gehouden interviews leverden wat deze gegevens betreft weinig op.
§ 2.5 Gesignaleerde problemen
Door de betrokkenen in het proces worden een aantal zaken in meer of mindere mate erkend als probleem:
De wachttijden voor de patiënten. Zowel vanuit de polikliniek als vanuit het dagbehandelingcentrum ervaart men dit als een probleem. De wachtkamer van de polikliniek is regelmatig vol waardoor een stoelentekort ontstaat. Er is te zien dat van veel patiënten het bloedbeeld al binnen is, maar dat zij moeten wachten op hun arts.
Ook lopen de spreekuren regelmatig uit, zodat de polikliniek pas na 16:00 uur kan sluiten. In het dagbehandelingcentrum merkt men de lange doorlooptijd op doordat patiënten zich later melden dan gepland. Daarnaast blijkt uit het veldonderzoek dat 35% van de patiënten de totale wachttijd als te lang ervaart.
De bezettingsgraad van het dagbehandelingcentrum. De bezettinggraad per stoel is het gedeelte van de openingstijd van het dagcentrum dat een patiënt fysiek in een stoel aanwezig is. De bezettingsgraad van het hele dagcentrum wordt bepaald door van alle stoelen de bezettingsgraad bij elkaar op te tellen. Het Management Team Ambulante Zorg vindt dat de bezettingsgraad van het dagbehandelingcentrum te laag (ongeveer 40% (Bron ZIS)). Daarnaast zien zij grote verschillen in de bezettingsgraad. Op bepaalde tijden is zijn alle stoelen leeg, en op andere momenten is het dagbehandelingcentrum helemaal ingepland en kunnen er geen extra patiënten meer ingepland worden. Door de capaciteit van het dagcentrum beter te benutten wil men de verwachte toename van het aantal patiënten opvangen, zonder meer stoelen aan te schaffen of personeel aan te nemen.
§ 2.6 Resumé
In dit hoofdstuk is een kwalitatieve beschrijving gegeven van het primair proces en de
besturing ervan. Eveneens is met behulp van de resultaten uit het gevoerde veldonderzoek een
kwantitatieve overzicht gegeven. Beide delen worden gebruikt om de onderzoeksrichting te
bepalen (hoofdstuk 3: Probleemstelling) en zijn een eerste stap tot een uitgebreide analyse
(hoofdstuk 4) van het probleemgebied. Het verkregen kwantitatieve inzicht wordt eveneens
gebruikt voor het opstellen van het simulatiemodel.
3. Probleemstelling
In dit hoofdstuk wordt uiteengezet wat de reden is voor het onderzoek, door middel van twee probleemstellingen. Vervolgens wordt kort uiteengezet wat de methode van simulatie inhoudt, aangezien dit het verbindende centrale begrip is tussen beide probleemstellingen.
Systeem beschrijving
Conceptueel Model
"Correcte"
Resultaten
Conclusies Simulatie
Programma
Beschrijving Probleem Analyse
stelling
Zoals in de inleiding al genoemd, streeft dit onderzoek twee doelen na. Enerzijds het analyseren van de problematiek die binnen de ambulante zorg van Interne Geneeskunde ontstaan door de toename van het aantal patiënten. Anderzijds de vraag of simulatie een bruikbaar middel is om logistieke problemen binnen het AZG op te lossen. Hoewel in eerste instantie het onderzoek bij Interne Geneeskunde in leven is geroepen als middel voor het bruikbaarheidonderzoek, heeft het onderzoek ook intrinsieke waarde. De uitkomsten van het onderzoek van Interne Geneeskunde worden waarschijnlijk toegepast in de werkelijkheid. Om deze reden is gekozen voor een dubbele probleemstelling
Probleemstelling 1
Doelstelling1
Vanuit een logistiek oogpunt inzicht geven in de huidige situatie en de effecten van mogelijke veranderingen binnen de ambulante zorg van patiënten die een Chemokuur krijgen bij de afdeling Interne Geneeskunde.
Vraag 1
Het maken van een simulatie model om de effecten van mogelijke veranderingen in de werkelijkheid te bepalen op het gebied van capaciteitsbenutting van het dagbehandelingcentrum en de doorlooptijd van de patiënt.
Probleemstelling 2
Doelstelling 2
Met behulp van een pilotproject een uitspraak doen over de bruikbaarheid van computersimulatie binnen het Academisch Ziekenhuis Groningen
Vraag 2
Is computersimulatie een bruikbaar middel om logistieke problemen binnen het Academisch Ziekenhuis Groningen op te lossen?
Randvoorwaarden:
Productrandvoorwaarden
Het simulatiemodel wordt voor visuele doeleinden gebruikt. Het model moet inzichtelijk zijn en een simulatierun moet aan een publiek zichtbaar gemaakt kunnen worden.
De processen worden als black boxes benaderd. Er wordt bijvoorbeeld niet gekeken of een processtap sneller kan.
Procesrandvoorwaarden
Het onderzoek duurt van 1 januari 2003 tot 30 september 2003.
Er wordt gebruikt gemaakt van de door de universiteit aangeboden simulatiesoftware:
eM-Plant.
§ 3.1 Definitie van Simulatie
In beide probleemstellingen komt het begrip simulatie voor. In de eerste probleemstelling wordt simulatie gebruikt als middel om de problemen bij Interne Geneeskunde te analyseren en in de tweede probleemstelling wordt de methode van simulatie beoordeeld in de AZG specifieke situatie.
Voor beide doelstellingen geldt dat het van belang is, om duidelijk te weten wat simulatie inhoudt.
Het woord simulatie is afkomstig van het Latijnse werkwoord ‘simulare’ hetgeen o.a.
nabootsen betekent. Bij simulatie wordt dus het gedrag van een bepaald systeem nagebootst /nagespeeld. Toepassingen van simulatie komen in vrijwel elke tak van wetenschap en industrie voor, zoals vliegsimulatoren, oorlogssimulaties en sociale simulatie (het naspelen van een bepaalde situatie, d.m.v. rollenspellen). Het simuleren van patiëntenstromen in een ziekenhuis valt onder het simuleren van productiesystemen en logistieke systemen.
D.W. Hillen (1993) geeft als definitie van simulatie het volgende:
Simulatie is het nabootsen van een systeem gebaseerd op kennis of veronderstellingen ontrent het gedrag van delen van het systeem met het doel inzicht te krijgen in het gedrag van het bestudeerde systeem als geheel.
Simulatie is een experimentele methode. Dit houdt in dat er niet naar een optimale oplossing voor een probleem wordt gezocht, zoals bij mathematische modellen, maar naar een goede, maar niet noodzakelijk optimale oplossing (D.W. Hillen, 1993)).
Voor het onderzoek bij Interne Geneeskunde is een discreet simulatiemodel gemaakt. Bij een discreet systeem treden veranderingen sprongsgewijs op in de tijd. Bijvoorbeeld; een patiënt meldt zich op een bepaald tijdstip aan, vervolgens moet gewacht worden tot de volgende gebeurtenis plaatsvindt, het einde van de aanmelding. Tussen deze twee gebeurtenissen zit geen verschil in de toestand van dat gedeelte van het systeem. In het simulatiemodel wordt steeds de tijd tussen twee gebeurtenissen overgeslagen. Hierdoor kan de computersimulatie in korte tijd een lange tijd in de werkelijk nabootsen.
In hoofdstuk zeven wordt verder ingegaan op de voor en nadelen van simulatie.
4. Analyse
§ 4.1 Inleiding
In dit hoofdstuk wordt het eerste gedeelte (vet gedrukt) van de doelstelling behandeld.
Vanuit een logistiek oogpunt inzicht geven in de huidige situatie en de effecten van mogelijke veranderingen binnen de ambulante zorg van patiënten die een Chemokuur krijgen bij de afdeling Interne Geneeskunde.
Een manier om een systeem te onderzoeken is met het behulp van modellen (De Leeuw, 2000). Met een model wordt een bepaald deel van het systeem belicht en gecategoriseerd. In dit hoofdstuk worden een aantal modellen of delen van bestaande modellen gebruikt om een analyse te geven van de huidige situatie. Deze modellen worden voornamelijk gebruikt om de grondstructuur te doorgronden. Om concepten voor logistieke beheersing te ontwerpen is karakterisering van de productiesituaties belangrijk (Bertrand e.a. 1998). Hoewel het ontwikkelen van een nieuw besturingconcept niet direct in de doelstelling duidelijk is, zijn de twee hoofdproblemen: de te lange doorlooptijd van patiënten en de wisselende capaciteitsbenutting in het dagcentrum, wel logistiek van aard. Doordat er geen inhoudelijke veranderingen bekeken worden, zoals aangegeven in de probleemstelling, is het aannemelijk dat een deel van de oplossingen een aanpassing in het besturingsconcept vragen. In paragraaf 4.2 worden drie basisaspecten van logistieke beheersing behandeld. Het KlantOrderOntkoppelPunt komt in paragraaf 4.3 naar voren. Vervolgens wordt met behulp van de in paragraaf 4.2 en 4.3 besproken modellen de bestaande problemen geanalyseerd (paragraaf 4.4). In paragraaf 4.5 vindt de uitwerking van de probleemgebieden plaats.
Systeem beschrijving
Conceptueel Model
"Correcte"
Resultaten
Conclusies Simulatie
Programma
Beschrijving Probleem Analyse
stelling
§ 4.2 Grondvorm.
In deze paragraaf wordt de huidige (productie)situatie van de betrokken specialismen gekarakteriseerd. De algemene aspecten; complexiteit, onzekerheid en flexibiliteit komen aan bod. Deze aspecten zijn van wezenlijk belang voor begrip van de logistieke beheersing.
(Bertrand e.a. 1998).
Complexiteit
Complexiteit is de ingewikkeldheid van de producten. In het ziekenhuis zijn de producten de
patiënten, waarbij bij elke productiestap waarde wordt toegevoegd aan de patiënt in de vorm
van bijvoorbeeld een diagnose of het toedienen van cytostatica. Op het laagste detail niveau is
elke patiënt uniek en heeft eigen karakteristieken. Op een abstracter niveau zijn duidelijke
patiëntengroepen aan te wijzen. Allereerst naar specialisme en ten tweede naar het krijgen van
een behandeling of niet. Er zijn dus 6 patiëntengroepen (3 specialismen maal het wel/niet
krijgen van een kuur). Alle groepen volgen dezelfde routing, op twee processtappen na, de
apotheek en het dagbehandelingcentrum. Samenvattend kan gesteld worden: doordat er maar
6 patiëntengroepen zijn met veel overeenkomsten is de complexiteit van het proces laag.
Onzekerheid
Onzekerheid of ongewisheid valt onder te brengen in twee groepen: onzekerheid in de aard van het product en onzekerheid in de proceskant. Onzekerheid ontstaat door dynamiek en onvoorspelbaarheid. De onzekerheid in de aard van het product is laag. Het aantal patiënten op een spreekuur geeft de directe klantenvraag weer. Als de vraag naar consultplekken toeneemt, dan worden er meer patiënten per spreekuur ingepland door het maken van dubbele afspraken. Het aantal patiënten fluctueert weinig, alleen rond de zomer- en kerst vakantie is een daling in de vraag te zien. Door deze relatief constante vraag is de vraag goed te voorspellen. Aan de proceskant is meer onzekerheid. De grootste onzekerheid vindt plaats bij de bewerkingstijden. De bewerkingstijden fluctueren en zijn onvoorspelbaar. Daarnaast komen regelmatig storingen voor bij alle productiemiddelen, deels zijn dit technische storingen (bijvoorbeeld een kapotte printer) en deels menselijke storingen (bijvoorbeeld personeel dat te laat arriveert). Hoewel deze verstoringen regelmatig voorkomen is er geen mechanisme in de vorm van overlegstructuren of protocollen, die de effecten van de verstoring minimaliseren. Er is dus veel onzekerheid aan de proceskant. Om met onzekerheid om te gaan is flexibiliteit noodzakelijk.
Flexibiliteit
Zoals hierboven al aangegeven houdt de mate van benodigde flexibiliteit nauw samen met de mate van onzekerheid. Hoe meer onzekerheid, hoe meer flexibiliteit of rek vereist wordt.
Door de onzekerheid aan de proceskant is vraag naar flexibiliteit redelijk groot. Het aanbod van flexibiliteit is beperkt. Er zijn slechts drie vormen van flexibiliteit aanwezig; de wachtrijen patiënten, de overcapaciteit van het dagbehandelingcentrum en het overwerk wat op de polikliniek plaats vindt. Flexibiliteit heeft een schaal (breedte van inzetbaarheid) en een tijdaspect (tijd waarin de flexibiliteit ingezet kan worden). Flexibiliteit in de vorm van voorraden heeft een smalle inzetbaarheid, maar is wel meteen beschikbaar. Daarnaast is flexibiliteit pas nuttig als ze gericht aangewend kan worden. De overcapaciteit in het dagbehandelingcentrum is niet erg nuttige flexibiliteit, omdat niet bekend is wanneer deze flexibiliteit aanwezig is.
In model 4.1 zijn de relaties tussen de drie benoemde aspecten weergegeven. Onzekerheid is de antagonist van flexibiliteit. Hoe meer onzekerheid, hoe meer flexibiliteit gevraagd wordt.
Binnen een organisatie moet de juiste verhouding tussen deze twee aspecten gevonden worden. De complexiteit bepaald hoe nauwkeurig onzekerheid en flexibiliteit op elkaar afgestemd moeten worden.
Onzekerheid Flexibiliteit Complexiteit
Figuur 4.1: conceptueel model productsituatie
Doel van het onderzoek is om te bepalen hoe de bezettingsgraad van het dagbehandelingcentrum te verhogen en hoe de doorlooptijd van de patiënt te verlagen. Dit kan bereikt worden door of flexibiliteit in een ander vorm toevoegen of het verlagen van de onzekerheid aan de proceskant.
§ 4.3 KlantOrderOntkoppelPunt
Met het klantorderontkoppelpunt wordt het punt aangegeven tot waar de individuele klantenorder doordringt in het primaire proces. Stroomafwaarts van het KOOP wordt het primaire proces gestuurd door klantenorders. Stroomopwaarts verloopt het primaire proces op basis van planningen en prognoses. (Hoekstra en Romme, 1985). Met behulp van KOOP kunnen productieprocessen op grond van bepaalde kenmerken geclassificeerd worden. De logistieke besturing en de logistieke grondvorm voor de productieorganisatie kunnen hierop gebaseerd worden. (Betrand en de Vries, 1993). De ligging van het KOOP geeft dus aanknopingspunten om de logistieke besturing van een proces in te richten. Ook bij zorgprocessen kan het handig zijn om met behulp van het KOOP de logistieke besturing van de patiëntenstromen de analyseren.
In principe worden in de zorg alle processtappen pas doorlopen als de patiënt ook daadwerkelijk aanwezig is. Een uitgifte van een order, of zorgvraag, is gekoppeld aan de patiënt. Hierdoor liggen in de zorg alle klantorderontkoppelpunten aan het begin van het zorgproces. Indien het proces van de chemokuurpatiënten in de dagbehandeling kritisch bekeken wordt vanuit de KOOP-gedachte, dan kan worden geconcludeerd dat het KOOP aan het einde van het proces ligt, vlak voor het dagbehandelingcentrum. Aan het begin van het jaar wordt er eigenlijk een soort buffer van polikliniek capaciteit aangelegd. Er is al precies bepaald op welke tijdstippen er een B-plek of C-plek is en op welke tijdstippen een bepaalde arts de mogelijkheid heeft om patiënten te consulteren. Het enige wat nog moet worden verwerkt, is het toevoegen van een patiëntnummer aan de eigenlijk al uitgegeven order. Het bloedprikken en analyseren is voor elke patiënt gelijk. Deze zijn op dezelfde manier gebufferd als de polikliniek. Bij de apotheek komen wel klantspecifieke wensen binnen, zoals het type chemokuur. Maar omdat de bereidingsduren nagenoeg gelijk zijn en alle grondstoffen al op voorraad liggen, maakt het voor de apotheek niet uit wat de specifieke klantenwensen zijn.
Alleen in het dagbehandelingcentrum zijn de klantenwensen betreffende de soort chemokuur echt van belang, aangezien dat de lengte van het verblijf van de patiënt bepaalt. In de huidige besturing wordt geen rekening gehouden met de ligging van het KOOP.
§ 4.4 Oorzaken en verbeteringen van de genoemde problemen
Vraag 1:
Het maken van een simulatie model om de effecten van mogelijke veranderingen in de werkelijkheid te bepalen op het gebied van capaciteitsbenutting van het dagbehandelingcentrum en de doorlooptijd van de patiënt.
De twee probleemgebieden, genoemd in bovenstaande vraag, worden met de in paragraaf 4.2 en 4.3 genoemde inzichten besproken.
Wachttijden.
Het probleem van de te lange wachttijd voor de patiënten wordt voornamelijk veroorzaakt
doordat de meeste flexibiliteit in het systeem aanwezig is in wachttijden voor de patiënten. De
flexibiliteit die in de vorm van overcapaciteit in het dagbehandelingcentrum aanwezig is, wordt
maar in een klein deel van alle patiëntenprocessen gebruikt. Alleen de behandelpatiënten
maken gebruik van het dagbehandelingcentrum. Het dagbehandelingcentrum krijgt dus maar
een deel van alle patiënten. Door de onregelmatigheden in de productietijden en de
verstoringen is veel flexibiliteit nodig. Dit resulteerd in een hoge spreiding in de wachttijden
van de patiënten. Het gebrek aan coördinatie versterkt deze beide effecten.
Capaciteitsproblemen
De manier van besturing is de voornaamste bron van de onregelmatige bezettingsgraad van het dagbehandelingcentrum. Bij het plannen wordt alleen rekening gehouden met de bottleneck: de beperkte beschikbaarheid van consulten. Aangezien de behandeling in het dagbehandelingcentrum veel patiëntspecifieker is, door de ligging van het KOOP, kan de planning van de polikliniek niet direct gebruikt worden als planning voor het dagbehandelingcentrum.
Het dagbehandelingcentrum heeft alleen invloed op het maximaal aantal patiënten dat voor een behandeling komt en deels op het tijdstip van aankomst door de behandelplekken in het polikliniek-rooster. Door de vele verstoringen treedt er ook een grote onzekerheid op over het aankomsttijdstip van de patiënt.
Gezien de patiëntspecifieke behandeling heeft het dagbehandelingcentrum te weinig stuurmogelijkheden op of te weinig informatie over de inkomende patiëntenstroom, wat leidt tot de onregelmatige bezettingsgraad van het dagbehandelingcentrum.
§ 4.4 Uitwerking probleemgebieden
