1
Standpunt
Geestelijke gezondheidszorg in de huisartsenzorg Uitwerking Toekomstvisie Huisartsenzorg 2022
Versie 9 juni 2015 Voorwoord
De geestelijke gezondheidszorg is sterk in beweging als gevolg van het in 2014 ingevoerde nieuwe GGZ-stelsel. Dit Standpunt is een uitwerking van de Toekomstvisie Huisartsenzorg 2022 van NHG en LHV en geeft een beeld hoe huisartsen de zorg voor patiënten met psychische problemen de komende jaren gestalte kunnen geven op basis van de
huisartsgeneeskundige kernwaarden. In dit Standpunt zijn aanbevelingen opgenomen om het geschetste beeld in praktijk te kunnen brengen en randvoorwaarden die voor implementatie noodzakelijk zijn.
Meer algemeen is het van groot belang dat de gevolgen, en mogelijk onvoorziene effecten van het nieuwe GGZ-stelsel, op de voet worden gevolgd en in kaart gebracht. De huisartsenzorg is door de nadruk op de eerste lijn, substitutie en eisen aan transparantie verantwoordelijk voor toenemende taken en groeiende zorgvraag. Onduidelijk is wat het beperken van vergoede zorg in generalistische basis GGZ en gespecialiseerde GGZ de huisartsenpraktijk tot gevolg heeft voor de zorgvraag in de huisartsenpraktijk.
Cruciaal voor het kunnen realiseren van de beschreven visie in dit Standpunt zijn passende randvoorwaarden en goede afstemming en samenwerking met: de POH-GGZ als lid van het team van de huisartsenvoorziening, wijkteams/maatschappelijk werk, de generalistische basis- GGZ en de gespecialiseerde GGZ.
2
Inhoudsopgave
Leeswijzer... 3
1. Inleiding ... 4
2. Definiëring GGZ, terugblik en stand van zaken ... 5
2.1. Terugblik ... 5
2.2. Nieuw GGZ-stelsel ... 6
2.3. Praktijkondersteuning van huisartsen ... 8
2.4. Jeugdhulp ... 8
3. Uitgangspunten GGZ in de huisartsenzorg ... 9
4. Uitwerking uitgangspunten GGZ in de huisartsenzorg ... 11
4.1. Uitgangspunt 1 – Opvang en diagnostiek ... 11
4.2. Uitgangspunt 2 – Begeleiding en behandeling ... 13
4.3. Uitgangspunt 3 - Huisarts en POH-GGZ ... 16
4.4. Uitgangspunt 4 – Rol van de huisarts als poortwachter ... 19
4.5. Uitgangspunt 5 - Acute psychische problematiek ... 22
4.6. Uitgangspunt 6 –Continuïteit en samenhang ... 24
4.7. Uitgangspunt 7 – Aandacht voor kwetsbaarheid ... 25
4.8. Uitgangspunt 8 – Jeugd ... 27
4.9. Uitgangpunt 9 – Overname van patiënten van de gespecialiseerde GGZ onder bepaalde voorwaarden ... 30
5. Overzicht van aanbevelingen en randvoorwaarden ... 34
6. Totstandkoming van het Standpunt ... 42
3
Leeswijzer
Dit Standpunt is niet geschreven als een normerend document.
Het is een onderbouwde visie op de verdere ontwikkeling van de huisartsenzorg op het gebied van de geestelijke gezondheidszorg op basis van de huisartsgeneeskundige kernwaarden.
Het Standpunt is als volgt opgebouwd.
Inleiding
In de inleiding is de aanleiding voor het uitbrengen van dit Standpunt toegelicht.
Definiëring GGZ in de huisartsenzorg, terugblik en stand van zaken
In hoofdstuk 2 volgt een definiëring van het begrip geestelijke gezondheidszorg (GGZ) in de huisartsenzorg. Er wordt ook kort teruggeblikt op de GGZ in de afgelopen jaren en een toelichting gegeven op het in 2014 ingevoerde nieuwe GGZ-stelsel en de rol die de huisartsen(zorg) hierin speelt.
Uitgangspunten
Hoofdstuk 3 is de kern van het Standpunt. Hier zijn de inhoudelijke uitgangspunten beschreven die de verschillende aspecten van de zorg voor patiënten met psychische problematiek als onderdeel van integrale huisartsenzorg beschrijven: vanaf de eerste opvang en
vraagverheldering tot behandeling en indien nodig, verwijzing en - onder bepaalde voorwaarden – de overname van patiënten uit de gespecialiseerde GGZ.
Onderbouwing uitgangspunten, aanbevelingen en randvoorwaarden
De verschillende uitgangspunten zijn daarna in afzonderlijke paragrafen toegelicht en onderbouwd. Tevens zijn hier aanbevelingen en randvoorwaarden voor implementatie beschreven.
Samenvatting aanbevelingen en randvoorwaarden
Een overzicht van de aanbevelingen en randvoorwaarden zijn in hoofdstuk 5 beschreven.
Totstandkoming
De samenstelling van de werkgroep die dit Standpunt heeft ontwikkeld en een toelichting op de totstandkoming van dit Standpunt is te vinden in hoofdstuk 6.
4
1. Inleiding
Dit Standpunt is een actualisatie van het Standpunt GGZ in de huisartsenzorg uit 2007 en een uitwerking van de Toekomstvisie Huisartsenzorg 20221 waarin de geestelijke gezondheidszorg in de huisartsenzorg wordt geconcretiseerd. Het beschrijft de koers voor dit onderdeel van de huisartsenzorg op basis van de huisartsgeneeskundige kernwaarden (generalistisch, persoons- gericht en continu2).
Uitgangspunten van de Toekomstvisie Huisartsenzorg zijn onder meer dat de patiënt zo veel als mogelijk zorg op maat krijgt in de eigen woonomgeving door optimaal gebruik te maken van de expertise van de huisarts en samenwerking met andere zorgverleners. De huisarts houdt daarbij rekening met de eigen inbreng en wensen van de patiënt bij de besluitvorming over het behandelbeleid en bevordert zelfredzaamheid en zelfmanagement.
Dit Standpunt houdt rekening met de stelselherziening in de GGZ. De huisartsenzorg heeft daarin een grotere rol gekregen in de opvang, begeleiding en behandeling van patiënten met psychische, psychosociale en psychiatrische problematiek. Verder is de toegang tot de andere echelons in de GGZ beperkt. Dit geeft een grotere druk op de huisarts om de zorgvragen zelf op te vangen en de poortwachtersrol te vervullen.
De huisarts heeft met de invoering van het nieuwe GGZ-stelsel te maken met maatregelen van overheid en zorgverzekeraars die de dagelijkse praktijk beïnvloeden. Zo kunnen sommige patiënten vanwege de financiële consequenties niet naar het juiste echelon willen worden doorverwezen. Daarnaast vraagt het toenemende aandeel van de POH-GGZ in de zorg voor de patiënt met psychische klachten om een inhoudelijk kader waarop deze ontwikkeling kan worden gestuurd en ondersteund.
Door de Jeugdwet is de verantwoordelijkheid voor de zorg wat betreft organisatie en
financiering voor de jeugd bij de gemeenten komen te liggen. Hierdoor zijn de gemeenten een belangrijke nieuwe partij in de GGZ en medespeler voor de huisarts geworden, waarmee nieuwe samenwerkingsvormen moeten worden gevonden.
Dit Standpunt beoogt de wetenschappelijke basis en het huisartsgeneeskundige perspectief van de geestelijke gezondheidszorg in de huisartsenzorg in het nieuwe stelsel te borgen. Het geeft een inhoudelijk kader voor de landelijke discussies over de ontwikkelingen in de
gezondheidszorg en de samenwerking van de huisartsen(zorg) met andere partijen, de ontwikkeling van richtlijnen, samenwerkingsafspraken, producten, scholing en diensten.
1 Toekomstvisie Huisartsenzorg 2022. Modernisering naar menselijke maat. NHG/LHV in samenwerking met het Interfacultair Overleg Huisartsgeneeskunde. Utrecht, 2012.
2 NHG-Standpunt Kernwaarden Huisartsgeneeskunde, NHG 2011/LHV 2012.
5
2. Definiëring GGZ, terugblik en stand van zaken
Psychische problemen komen frequent voor in de Nederlandse bevolking.3 43,5 % van de Nederlanders ervaart eens in zijn leven een psychisch probleem. Op jaarbasis kampt bijna 20%
van de volwassenen met psychische problematiek.
Het percentage patiënten waarbij in de huisartsenzorg in 2012 enigerlei psychische aandoening werd vastgesteld was 12%. Depressie, slapeloosheid en angstig nerveus of gespannen gevoel waren daarbij de meest gecodeerde psychische problemen bij volwassenen.4 Depressie behoort tot de top-15 van de meest voorkomende diagnose in de huisartsenpraktijk.5 Angst- en
stemmingsstoornissen zijn naast hart- en vaatziekten en kanker verantwoordelijk voor de grootste ziektelast in Nederland.6
Bij mensen met psychische problematiek is dikwijls sprake van comorbiditeit. Een derde van de mensen met een psychische stoornis heeft daarnaast een of twee andere psychische
stoornissen. Vooral de combinatie van stemmings- en angststoornissen komt relatief veel voor.
Definitie Geestelijke gezondheidszorg in de huisartsenzorg
Geestelijke gezondheidszorg in de huisartsenzorg is de zorg voor patiënten met psychische, psychosociale en psychiatrische problematiek als onderdeel van integrale generalistische huisartsenzorg.
In dit Standpunt wordt, omwille van de leesbaarheid, gesproken over zorg voor patiënten met psychische problemen.
2.1. Terugblik
Of mensen de juiste zorg op de juiste plaats krijgen bij psychische problemen is in belangrijke mate afhankelijk van de toegankelijkheid van de GGZ.7 De prevalentie van psychische
problematiek is de afgelopen 25 jaar constant gebleven, de vraag naar GGZ nam sterk toe. In Nederland ligt de drempel om hulp te zoeken voor psychische of emotionele problemen relatief laag in vergelijking met andere landen.8
Rond de eeuwwisseling is geïnvesteerd in het versterken van de eerstelijns-GGZ door de deskundigheid van eerstelijnszorgverleners (huisarts, maatschappelijk werk en eerstelijns psycholoog) te bevorderen om psychische problematiek beter te herkennen en te behandelen en de samenwerking met de tweede lijns GGZ te verbeteren. De huisarts kon gebruik gaan maken van de consultatieregeling (1999-2005) op basis waarvan de huisarts een sociaal psychiatrisch verpleegkundige (SPV’er) advies kon vragen over de omgang met de patiënt en mogelijke
3 Verbeek M, Knispel J, Nuijen J. GGZ in tabellen. Trimbos Instituut, 2014
4 Verbeek et al. GGZ in tabellen. Trimbos 2014.
5 http://www.nivel.nl/NZR/top-20-diagnoses-bij-contacten-met-de-huisarts.
6Een gezonder Nederland. Volksgezondheid Toekomst Verkenning 2014. RIVM 2014.
7 Bijenhof AM et al. Kostenontwikkeling GGZ. RIVM, 2012
8Zie noot 4.
6
verwijzing.
Het afgelopen decennium hebben huisartsen veel aandacht besteed aan de ontwikkeling en uitvoering van de programmatische zorg voor patiënten met chronisch somatische
aandoeningen. Dit heeft er toe onder andere toe geleid dat huisartsen minder zijn gaan investeren op het gebied van GGZ alwaar de poortwachtersrol minder sterk werd ontwikkeld.910
In 2008 werd de curatieve GGZ van de AWBZ naar de Zorgverzekeringswet overgeheveld, waarmee acht sessies van de eerstelijns zorg in de basisverzekering werden opgenomen. Dit heeft toegankelijkheid van de GGZ vergroot. De liberalisering van zorgmarkt maakte het de afgelopen jaren mogelijk dat nieuwe aanbieders toetraden en het bestaande aanbod, voor met name lichte problematiek, werd uitgebreid. In 2013 belandde ongeveer 20 procent van
patiënten met lichte psychische klachten in de toenmalige tweede lijn, waar behandeling tot de DBC-gefinancierde zorg behoorde. Hierdoor ontstond overbehandeling van lichte
problematiek. Tegelijkertijd kwamen er wachtlijsten voor mensen met een ernstige psychische aandoening die intensieve zorg nodig hebben.11
Sinds 2014 is de psycholoog niet meer vrij toegankelijk als onderdeel van vergoede zorg en vervult de huisarts de poortwachtersrol.
2.2. Nieuw GGZ-stelsel
In het nieuwe GGZ-stelsel worden, naast de nulde lijn, drie echelons onderscheiden:
huisartsenzorg, generalistische basis GGZ en gespecialiseerde GGZ.12 - Nulde lijn
Het nieuwe GGZ-stelsel beoogt, evenals andere transities in de zorg13 de versterking van zelfredzaamheid van mensen. Hierbij wordt een grote rol toegekend aan zelfhulp via e-mental health.
Op www.Thuisarts.nl is ook betrouwbare en onafhankelijke publieksinformatie over psychische klachten en aandoeningen ontsloten, waarin links zijn opgenomen naar online vragenlijsten en zelfhulpprogramma’s.
In dit verband is het ook van belang te wijzen op algemeen maatschappelijk werk en de
wijkteams, die gemeenten (op verschillende wijze) inrichten om hun verantwoordelijkheden en taken in te vullen op het gebied van preventie, zorg, en welzijn. Deze wijkteam zetten vaak in op het stimuleren en ondersteunen van mensen bij het inzetten van hun eigen kracht.
9 Versterken van de GGZ in de huisartsenpraktijk. Terugblik, stand van zaken en vooruitblik. Trimbos-instituut 2014.
10 Advies Functie eerstelijns Geestelijke Gezondheidszorg. Nederlandse Zorgautoriteit. December 2011.
http://www.nza.nl/104107/139830/465987/Advies_Basis_GGZ.pdf
11 Van Os, J. De DSM-5 voorbij! Persoonlijke diagnostiek van in een nieuwe GGZ.
12 http://www.rijksoverheid.nl/documenten-en-publicaties/rapporten/2012/06/18/bestuurlijk-akkoord-toekomst- ggz-2013-2014.html
13 Wet maatschappelijke ondersteuning, Jeugdwet, Wet langdurige zorg.
7
- Huisartsenzorg
De huisarts zorgt voor de opvang, begeleiding en behandeling van patiënten met de meest voorkomende psychische problemen en (milde) stoornissen en de begeleiding van patiënten met een chronische psychische aandoening in een stabiele fase. Het patiëntperspectief, waarin psychische klachten onderdeel zijn van het levensverhaal en ingebed in actuele en vroegere omstandigheden, is hierbij leidend. De huisarts werkt klacht- en probleemgericht.
Binnen de huisartsenzorg kan de POH-GGZ worden ingezet voor de zorg voor patiënten met psychische en psychosociale problematiek.
De huisarts heeft de poortwachtersrol en beoordeelt welke patiënten in aanmerking komen voor een verwijzing naar de generalistische basis GGZ of de gespecialiseerde GGZ.
- Generalistische basis GGZ
De generalistische basis GGZ is ingericht voor patiënten met lichte tot matige, niet complexe stoornissen. In dit echelon zijn met name psychologen en psychotherapeuten werkzaam.
- Gespecialiseerde GGZ
De gespecialiseerde GGZ is bedoeld voor patiënten met ernstige, complexe stoornissen. Hier zijn onder meer psychiaters, psychotherapeuten, klinisch (neuro)psychologen, verslavingsartsen en sociaal psychiatrische verpleegkundigen (SPV) werkzaam.
- Toegankelijkheid en financiering
De herstructurering van de GGZ is bedoeld om de kosten voor deze zorg te beperken. Beoogd wordt verplaatsing van de gespecialiseerde GGZ naar de generalistische basis GGZ, van de generalistische basis GGZ naar de huisartsenzorg, van de huisartsenzorg naar de informele zorg (nulde lijn) en het versterking van zelfmanagement.14
De huidige generalistische basis GGZ kent een uniforme bekostiging op basis van vier zorgvraagzwaarteprestaties (kort, middel, intensief, chronisch).15 De indicatiestelling voor de zorgzwaarte gebeurt aan de hand van een aantal kenmerken, onder meer: ernst, risico (laag of matig), complexiteit en beloop.
De nieuwe GGZ-structuur heeft grote gevolgen voor patiënten. De voorwaarden voor verwijzing naar basis generalistische en gespecialiseerde ggz zijn aangescherpt en de
vergoedingen voor behandelingen beperkt. Voor de behandeling in de generalistische basis- en gespecialiseerde GGZ is sprake van een eigen risico, voor de huisartsenzorg niet.
Huisartsen zien als gevolg van het nieuwe GGZ-stelsel meer patiënten met psychische
klachten. Het aantal patiënten dat de huisarts raadpleegde vanwege psychische problemen nam in de eerste helft van 2014 met 15% toe in vergelijking met de eerste helft van 2013.16
De huisartsenvoorziening staat voor de uitdaging om invulling te geven aan de toegekende rol in het nieuwe GGZ stelsel. Uiteraard heeft dat ook grenzen: er is voldoende tijd en
ondersteuning nodig om de toenemende stroom patiënten te kunnen opvangen. Daarnaast kan
14 http://www.rijksoverheid.nl/documenten-en-publicaties/rapporten/2012/06/18/bestuurlijk-akkoord-toekomst- ggz-2013-2014.html
15 Bakker P, Jansen, P. Generalistische basis GGZ. Verwijsmodel en productbeschrijvingen. Bureau HHM, 2013.
16 http://www.nivel.nl/nieuws/forse-toename-psychische-klachten-in-de-huisartsenpraktijk
8
de huisartsenzorg alleen goed functioneren als er voldoende, snel beschikbare verwijsmogelijkheden zijn in de GGZ.
2.3. Praktijkondersteuning van huisartsen
Binnen de huisartsenzorg kan de POH-GGZ worden ingezet voor de zorg voor patiënten met psychische en psychosociale problematiek. Deze functie van POH-GGZ bestaat sinds 2008 en is in 2014 flink uitgebreid. Inmiddels werkt in 70% van de huisartsenpraktijken een POH-GGZ en dit aantal neemt verder toe.17 De functie wordt door professionals met verschillende
achtergronden, opleidingen en competenties vervuld, waardoor soms onduidelijk is in welke mate aan het door huisartsen opgestelde competentieprofiel wordt voldaan. De POH-GGZ werkt onder de regie en verantwoordelijkheid van de huisarts.
Voor een goed functionerend team van huisarts en POH-GGZ is het van belang om te werken op basis van gemeenschappelijke visie en uitgangspunten. Hierop wordt in dit Standpunt ingegaan.
2.4. Jeugdhulp
Met ingang van 2015 is de Jeugdwet van kracht. Met deze nieuwe wet hebben de gemeenten de verantwoordelijkheid voor inhoud, financiering en uitvoering van de zorg voor de jeugd. Het gaat hierbij om de hulp en zorg bij opgroei- en opvoedingsondersteuning, GGZ voor kinderen en jongeren en crisisopvang, maar ook om de (geïndiceerde) jeugdzorg, afdelingen gesloten jeugdzorg, jeugd met een lichte verstandelijke beperking, GGZ in het kader van het
jeugdstrafrecht, jeugdbescherming en jeugdreclassering.
Met de nieuwe wet wordt een grotere samenhang in de zorg voor de jeugd beoogd.
Om de jeugdhulp op dorp- of wijkniveau te organiseren zijn in veel gemeenten naast een Centrum voor Jeugd en Gezin (sociale) wijkteams ingericht. Met de overheveling van verantwoordelijkheden naar de gemeenten zijn tevens bezuinigingen doorgevoerd.
De huisarts blijft poortwachter en heeft ook in de nieuwe wet de verwijsfunctie op basis van medisch-inhoudelijke gronden. De gemeenten kopen de zorg in en bepalen welke zorg wordt vergoed. Als de huisarts specifieke zorg nodig acht, dient de gemeente passende zorg aan te bieden. De huisarts zal dus meer samenwerken met de gemeente, die voor de uitdaging staat om invulling te geven aan haar nieuwe verantwoordelijkheden. In deze situatie is het van belang op de hoogte te zijn van elkaars rol en aanbod. VNG en LHV hebben een handreiking gemaakt ter ondersteuning van de samenwerking op lokaal niveau.18 In dit Standpunt wordt ingegaan op de inhoudelijke uitgangspunten van de beroepsgroep op het gebied van de zorg voor kinderen en jeugdigen en hun gezinnen met psychische en psychosociale problemen.
17 Tweede LHV-peiling over GGZ-nieuwe stijl. Huisartsen Pakken GGZ voortvarend op. LHV, mei 2014.
18 file://nhghq/dfs/Home/anke/Downloads/addendum-jeugd-bijlage-d_def.pdf
9
3. Uitgangspunten GGZ in de huisartsenzorg
Onderstaand volgen de uitgangspunten van de GGZ vanuit huisartsgeneeskundig perspectief die in het volgende hoofdstuk nader toegelicht en onderbouwd.
1. Eerste opvang en diagnostiek
De huisarts zorgt 24 uur per dag voor de opvang van alle patiënten (van jong tot oud) met psychische klachten vanuit een generalistisch perspectief en maakt een eerste inschatting van de (ernst van de) problematiek. Hierbij houdt hij rekening met de individuele
kenmerken van de patiënt, diens achtergrond en levensloop en de leef- en werkomgeving.
De huisarts integreert al deze factoren met de lichamelijke, psychische, en sociale aspecten die het welbevinden en de gezondheid kunnen bedreigen.
2. Begeleiding en behandeling
De patiënt wordt in eerste instantie behandeld met de minst ingrijpende interventie die past bij de aandoening of de klachten en de lijdensdruk van de patiënt. Bij onvoldoende herstel wordt de behandeling geïntensiveerd. De behandeling is zoveel mogelijk gebaseerd op wetenschappelijk onderbouwde richtlijnen. De huisarts kan zorg binnen de
huisartsenvoorziening delegeren aan de POH-GGZ.
3. Team huisarts en POH-GGZ
De POH-GGZ maakt deel uit van het team van de huisartsenpraktijk en ondersteunt de huisarts in de zorg voor patiënten met psychische problemen. De eindverantwoordelijkheid van de huisarts vereist dat hij deskundig is op het terrein van de veelvoorkomende
psychische problemen, samenwerkt met de poh-ggz en deze kan aansturen.
4. Rol van de huisarts als poortwachter
De huisarts vervult de rol van poortwachter voor generalistische basis GGZ en gespecialiseerde GGZ en verwijst patiënten zo veel mogelijk op grond van vigerende richtlijnen, zorgstandaarden en samenwerkingsafspraken met de andere echelons.
5. Acute psychische problemen
De huisarts zorgt in voorkomende gevallen voor de eerste opvang van acute psychische problematiek en beslist dan welke behandeling noodzakelijk is, rekening houdend met de context en mogelijke gevaar voor de patiënt zelf dan wel voor zijn omgeving. Indien nodig maakt de huisarts gebruik van de GGZ instanties/crisisdienst.
6. Continuïteit en samenhang
De huisarts wordt, met het oog op continue en samenhangende zorg, na verwijzing van de patiënt op de hoogte gehouden van het behandelbeleid in de generalistische basis GGZ of gespecialiseerde GGZ.
7. Aandacht voor kwetsbaarheid
De huisarts heeft aandacht voor psychisch kwetsbare patiënten op basis van kennis van de
10
voorgeschiedenis, familiaire factoren en sociale context van de patiënt. Samen met de POH-GGZ kan de huisarts vroegtijdig hulp bieden, waarbij zo mogelijk gebruik wordt gemaakt van beschikbare effectieve interventies of verwijzing naar preventieve hulp binnen de wijk.
8. Jeugd
De huisarts signaleert, zo veel als mogelijk, bedreiging van de ontwikkeling van het kind dat hij ziet op het spreekuur en betrekt de achtergronden en omstandigheden van het gezin in de zorg voor het kind met psychische problemen. De huisarts verwijst zo nodig door naar andere zorgverleners voor opgroei- en opvoedondersteuning of jeugdhulp.
9. Overname van patiënten van de gespecialiseerde GGZ onder bepaalde voorwaarden Onder bepaalde voorwaarden kan de huisartsvoorziening de begeleiding van patiënten met chronische psychische problematiek van de gespecialiseerde GGZ overnemen.
11
4. Uitwerking uitgangspunten GGZ in de huisartsenzorg
4.1. Uitgangspunt 1
–
Opvang en diagnostiekDe huisarts zorgt 24 uur per dag voor de opvang van alle patiënten (van jong tot oud) met psychische klachten vanuit een generalistisch perspectief en maakt een eerste inschatting van de (ernst van de) problematiek. Hierbij houdt hij rekening met de individuele
kenmerken van de patiënt, diens achtergrond en levensloop en de leef- en werkomgeving.
De huisarts integreert al deze factoren met kennis van lichamelijke, psychische, en sociale aspecten die het welbevinden en de gezondheid kunnen bedreigen.
De huisarts is voor de mensen met psychische gezondheidsproblemen veelal de eerste
zorgaanbieder die men raadpleegt. Voor veel patiënten is de huisarts als vast aanspreekpunt in de zorg een vertrouwenspersoon, met wie zij ook psychische problemen,
verslavingsproblematiek en seksuele problemen kunnen bespreken. De huisarts kan, met toestemming van de patiënt, ook op eigen initiatief dergelijke problemen ongevraagd aan de orde te stellen.19
De huisarts bevraagt de patiënt over zijn klachten om deze in zijn persoonlijke context te begrijpen. Lichamelijke en psychische klachten zijn sterk met elkaar verweven. Het is een kerntaak van de huisarts om deze verwevenheid te ontrafelen, de patiënt uitleg te geven over mogelijke samenhang tussen klachten en psychische problemen en passende zorg te bieden.
Psychische klachten en aandoeningen zijn het gevolg van uiteenlopende factoren, zoals karaktertrekken, persoonlijke omstandigheden en de voorgeschiedenis van de patiënt.
Ingrijpende gebeurtenissen zoals overlijden, echtscheiding, of problemen op het werk kunnen mensen uit balans brengen Werknemers die onzeker zijn over het behoud van een baan blijken twee keer zo veel kans te hebben op een psychische aandoening.20 Ingrijpende gebeurtenissen in iemands leven kunnen gepaard gaan met klachten als vermoeidheid, slapeloosheid,
gespannenheid en sombere stemming.
Snelle en laagdrempelige hulpverlening voorkomt verergering van de klachten en is erop gericht om mensen in balans te houden of hun balans te hervinden. Bij een groot deel van de mensen die psychische klachten en problemen ter sprake brengen gaat het om klachten die tijdelijk aanwezig zijn, inherent aan het leven, waarmee zij zelfstandig weer verder kunnen als ze op weg worden geholpen. De huisarts heeft een taak bij de opvang en begeleiding van
19 De huisarts patiënt-relatie anno 2011. Kramer, P. TNS/NIPO onderzoek in opdracht van het NHG, 2011.
20 Have M ten, Dorsselaer S van, Graaf R de. The association between type and number of adverse working conditions and mental health during a time of economic crisis (2010–2012). DOI 10.1007/s00127-015-1009-2.
12
patiënten die kampen met het omgaan met ingrijpende gebeurtenissen, levensfase-problemen en rouwverwerking en is op de hoogte van verhoogde incidentie van specifieke problematiek binnen de eigen patiëntenpopulatie.
De huisarts maakt een inschatting van de problematiek met aandacht voor lijdensdruk,
stemming, cognities, sociaal netwerk, coping, en draag- en veerkracht. In samenspraak met de patiënt worden zijn sterke en kwetsbare kanten en oplossingsvaardigheden in kaart gebracht (zie ook uitgangspunt 2 over behandeling). Waar nodig worden nieuwe copingsvaardigheden aangereikt. Deze niet-medicaliserende manier van werken draagt bij aan versterken van de zelfredzaamheid van de patiënt en heeft ook een preventief karakter (zie ook uitgangspunt 7 over preventie).
Karakteristiek voor de werkwijze van de huisarts is dat hij de context van de zorgvraag globaal navraagt, zo nodig focust op specifieke aspecten en zich daarbij richt op wat de patiënt nodig heeft om het probleem het hoofd te bieden. Doordat de huisarts andere uitgangspunten gebruikt voor het diagnosticeren van psychische klachten dan de psychiater en te maken heeft met een andere patiëntenpopulatie ziet hij andere zaken en indiceert hij anders. Zo blijkt uit onderzoek naar aanpak van patiënten met depressieve klachten dat huisartsen vaker kiezen voor een lichtere behandeling in de eerste lijn; terwijl psychiaters bij dezelfde patiënt in de tweede lijn vaker kiezen voor een zwaardere behandeling.21
De huisarts maakt een werkdiagnose en legt deze via de ICPC-classificering vast in het huisartsinformatiesysteem (HIS). Voor nadere probleemverkenning en begeleiding kan de huisarts aan de POH-GGZ delegeren. Online vragenlijsten kunnen ook een ondersteunende rol vervullen in de fase van probleemverheldering.
Verwijzing naar buurtteams, welzijnsorganisaties en maatschappelijke ondersteuning is aan de orde bij patiënten met sociaal-maatschappelijke problematiek. Bij de samenwerking met en verwijzing naar buurtteams is het borgen van de privacy van de patiënten een aandachtspunt.22 Afstemming en samenwerking met de bedrijfsarts is aan de orde in het geval er sprake is van werk gerelateerde psychische problematiek.
De huisarts biedt de patiënt zorg op maat waarbij rekening gehouden wordt met persoons- kenmerken, sekseverschillen, levensloop en culturele achtergrond.
Het verdient aanbeveling dat scholing wordt ontwikkeld voor effectieve eerste opvang en diagnose van patiënten met psychische problemen in de huisartsenvoorziening.
Aanbevelingen voor de huisarts
De huisarts maakt in samenspraak met de patiënt een inschatting van de ernst van psychische problematiek van de patiënt waarbij aandacht uitgaat naar lijdensdruk, disfunctioneren, stemming, cognities, sociaal netwerk, coping, en draag- en
21 Hutschemaekers, G. Witteman C, Rutjes J, Claes L, Lucassen P, Kaasenbrood A. Huisarts versus psychiater bij depressieve klachten. Huisarts Wet 2015;58(3):126-9.
22 Voor nadere informatie wordt verwezen naar de praktijkkaart van de LHV:
file://fps30.nhghq.org/Home$/Anke/Downloads/notitie_sociale_wijkteams.pdf
13
veerkracht.
De huisarts heeft bij de vraagverheldering en probleemanalyse aandacht voor de privé- en werksituatie van de patiënt, waardoor onderliggende psychische problemen bij somatische klachten kunnen worden herkend.
De huisarts verwijst de patiënt indien nodig cq passend naar ondersteuningsaanbod in de wijk of buurt of een andere zorgverlener in de GGZ.
Indien de psychische problematiek gerelateerd is aan werk verwijst de huisarts de patiënt naar de bedrijfsarts en vindt afstemming plaats.
De huisarts beschikt over goede communicatieve vaardigheden en beheerst gesprekstechnieken om adequaat te kunnen omgaan met uiteenlopende patiëntencategorieën.
Aanbevelingen voor de huisartsvoorziening
De huisartsvoorziening heeft korte lijnen met wijkteams en welzijnsorganisaties in de gemeente.
Scholing
De huisartsopleidingen zorgen voor scholing en deskundigheid op gebied van diagnostiek en behandeling van veelvoorkomende psychische problemen.
Er wordt scholing ontwikkeld voor de doktersassistente voor de eerste opvang van (verwarde) patiënten met ernstige psychische problemen.
Randvoorwaarde
De gemeente informeert de huisartsenpraktijken over het aanbod op gebied van welzijn, maatschappelijke ondersteuning en jeugdhulp.
4.2. Uitgangspunt 2 – Begeleiding en behandeling
De huisarts behandelt de patiënt in eerste instantie met de minst ingrijpende interventie die past bij de aandoening of klacht en de lijdensdruk van de patiënt. Bij onvoldoende herstel wordt de behandeling geïntensiveerd. De behandeling is zoveel mogelijk gebaseerd op wetenschappelijke richtlijnen. De huisarts kan de zorg binnen de huisartsen-
voorziening delegeren aan de POH-GGZ.
- Behandelplan in aansluiting op contextuele factoren van patiënt
De huisartsenvoorziening biedt zorg aan patiënten met veel voorkomende psychische
problematiek. De contextuele factoren van de patiënt zijn veelal bepalend voor de begeleiding en behandeling van psychische problemen. Stepped care – ofwel getrapte zorg, dat wil zeggen weinig zorg als het kan en veel als het moet– streeft naar de meest effectieve behandeling die mogelijk en gepast is gezien de aard en ernst van de problematiek. Pas als een interventie onvoldoende effect heeft, wordt op een intensievere behandeling overgegaan. De afspraken met de patiënt hierover worden vastgelegd. Dit kan in het HIS, maar ook in een Individueel
Zorgplan (IZP). De noodzaak/meerwaarde van een IZP is afhankelijk van de complexiteit van
14
de situatie van de patiënt, het aantal hulpverleners dat (zijdelings) is betrokken en de behoefte van de patiënt.
Individueel zorgplan
Het individueel zorgplan (IZP) is de dynamische set afspraken van zorgverlener(s) en de patiënt over de zorg en het zelfmanagement. Deze afspraken zijn gebaseerd op de individuele behoeften en de situatie van de patiënt de kern van het proces van de individuele
zorgplanning. 23
Het behandelplan kan betrekking hebben op het mobiliseren van de eigen mogelijkheden van de patiënt en diens omgeving om bij te dragen aan herstel, een behandeling (ook door de inzet van de POH-GGZ, zie ook uitgangspunt 3), het gebruik maken van medicatie of de
mogelijkheid van verwijzen (zie ook uitgangspunt 4 over poortwachtersrol van de huisarts).
De huisarts dient zijn communicatie bij patiënten als kwetsbare ouderen, migranten en patiënten met een verstandelijke beperking af te stemmen en werkt op basis van de
uitgangspunten van gedeelde besluitvorming. Hierbij wordt uitgegaan van de eigen inbreng, mogelijkheden, behoeften, wensen en motivatie van de patiënt bij de keuze voor begeleiding en/of behandeling.
- Behandeling waar mogelijk op basis van richtlijnen
GGZ in de huisartsenpraktijk heeft de laatste decennia een belangrijke impuls gekregen door het verschijnen van diverse NHG-Standaarden, samenwerkingsafspraken, multidisciplinaire richtlijnen en bijbehorende implementatiematerialen.24 De begeleiding en behandeling van veel voorkomende psychische problematiek in de huisartsenzorg vindt plaats op basis van deze richtlijnen. Kenmerkend hierbij is de evidence based en niet-medicaliserende aanpak die aansluit bij de mogelijkheden en omstandigheden van de patiënt.
De richtlijnen op gebied van depressie en angst hebben bijgedragen aan de herkenning van patiënten met deze problematiek. Uit het NESDA-onderzoek blijkt dat huisartsen een depressie meestal redelijk goed herkennen: twee derde van de patiënten met een angst- of depressie zorg krijgt volgens de NHG-Standaarden. Dit betreft meestal patiënten met ernstige klachten.
Belangrijke factoren die van invloed zijn op de zorg die patiënten ontvangen zijn de bereikbaarheid van de huisarts en samenwerkingsverbanden van de huisarts met GGZ-
disciplines.25 Bij behandeling van psychische problemen speelt de persoonlijke voorkeur van de patiënt voor een behandelaar of instelling dikwijls een belangrijke rol.
- E-health
Er bestaan hoge verwachtingen bij overheid en zorgverzekeraars ten aanzien van
23 Het NHG heeft samen met Vilans, Vita Valley en NPCF een programma van eisen en een referentiemodel opgesteld voor een Individueel Generiek Zorgplan in opdracht van het Kwaliteitsinstituut.
24 https://www.nhg.org/actueel/dossiers/dossier-geestelijke-gezondheidszorg-ggz
25 Prins MA, Verhaak PFM, Smolders, M. Laurant MGH, van Marwijk, HWJ, Bensing JM, van der Meer K, Phenninx, BWJH, Gepaste zorg voor mensen met angst of depressie. NtvG 9 december 2010.
https://www.ntvg.nl/artikelen/gepaste-zorg-voor-mensen-met-angst-depressie/volledig
15
zelfmanagement en de implementatie van e-mental health. Over de (kosten)effectiviteit van e-mental health-programma’s in vergelijking met persoonlijke begeleiding van patiënten in de huisartsenzorg is nog weinig bekend. Er moet op dit terrein rekening worden gehouden met kwetsbare groepen voor wie de mogelijkheden van zelfmanagement en E-health beperkt zijn.
Ongeveer 10% van de Nederlanders is laaggeletterd en 29% beschikt over weinig gezondheids- vaardigheden.26
E-health kan een aanvulling zijn op de behandeling mits dit is ingebed in een relatie met huisarts of POH-GGZ en passend bij de patiënt wordt ingezet. Eerste ervaringen met pilots in de huisartsenpraktijk laten zien dat de inbedding van E-health in het persoonlijke contact met huisarts of POH-GGZ (‘blended zelfhulp’) kan bijdragen aan de effectiviteit. Voorwaarde is dat de patiënt over voldoende vaardigheden en mogelijkheden beschikt om met digitale informatie om te kunnen gaan. In een aantal NHG-Standaarden is gewezen op e-health toepassingen waarvan de effectiviteit is aangetoond.27
Het verdient aanbeveling om onderzoek te doen naar (de voorwaarden voor) (kosten)effectieve toepassingen van e-health in de huisartsenzorg (zowel in de diagnostische als behandelfase) en eveneens de effectiviteit van e-health op gebied van GGZ in de nuldelijn te onderzoeken.
- Vastleggen van diagnose problemen in het HIS
De (internationale) ICPC-codering is voor het vastleggen van psychische problemen in het HIS niet in alle opzichten eenduidig. Dat geldt bijvoorbeeld voor autisme en dementie. Dit is voor de communicatie binnen de huisartsenpraktijk tussen huisartsen en POH-GGZ nadelig. Het gebrek aan eenduidige registratie is ook een knelpunt bij het doen van onderzoek naar het voorkomen en de behandeling van psychische problemen in de huisartsenzorg. Dit is voor de ontwikkeling van de huisartsenzorg belangrijk. Daarom wordt aanbevolen dat het NHG ondersteuning biedt om dit probleem op te lossen.
Aanbevelingen voor de huisarts en POH-GGZ
De huisarts en POH-GGZ baseren het advies aan en de behandeling van patiënten met psychische problemen zoveel mogelijk op de NHG-Standaarden.
De huisarts en POH-GGZ gaan in de begeleiding en het opstellen van het behandelplan uit van de eigen inbreng, mogelijkheden en motivatie van de patiënt en past daarbij de principes van gedeelde besluitvorming toe.
Huisarts en POH-GGZ maken afspraken met de patiënt over het behandelplan en leggen dit vast in het HIS of in een Individueel Zorgplan, afhankelijk van de complexiteit van de situatie en de behoefte van de patiënt.
De huisarts of POH-GGZ biedt de patiënt, indien passend, een effectieve e-health programma aan ingebed in het zorgaanbod.
26 Volksgezondheid Toekomst Verkenning 2014. Een gezonder Nederland. RIVM, 2014.
27 NHG-Standaarden Depressie en Problematisch Alcoholgebruik.
16
Aanbevelingen voor het NHG
Het NHG zorgt voor de ondersteuning van huisartsen en POH-GGZ bij het eenduidig gebruik van de ICPC-codes voor het vastleggen van psychische problemen van patiënten in het HIS.
Het NHG brengt in samenwerking met andere partijen, zoals het Trimbos-instituut, de (randvoorwaarden voor) effectieve e-healthprogramma’s in kaart en ondersteunt implementatie in de praktijk.
Onderzoek
Er wordt onderzoek gedaan naar de behandeling van patiënten met psychische problematiek in de huisartsenzorg (door de POH-GGZ).
Er wordt onderzoek gedaan naar (kosten)effectieve e-health toepassingen bij GGZ- problematiek in de huisartsenzorg.
Randvoorwaarden
Er wordt onderzoek gedaan naar de ontwikkeling van de omvang van de zorgvraag van patiënten met psychische problematiek in de huisartsenzorg.
Zorgverzekeraars stellen het inzetten van een e-mental health programma niet verplicht.
4.3. Uitgangspunt 3 - Huisarts en POH-GGZ
De POH-GGZ maakt deel uit van het team van de huisartsenpraktijk voor de zorg voor patiënten met psychische problemen. De eindverantwoordelijkheid van de huisarts vereist dat hij deskundig is op het terrein van de veelvoorkomende psychische problemen en stoornissen, samenwerkt met de POH-GGZ en deze kan aansturen.
Met de invoering van de nieuwe GGZ stelsel heeft de functie van POH-GGZ een sterke impuls gekregen. De Nederlandse Zorgautoriteit heeft wijzigingen in de regeling POH-GGZ
doorgevoerd om deze functie in de huisartsenzorg te versterken en te laten groeien.28 De ervaringen met de POH-GGZ zijn positief, maar er is nog weinig bekend over de effectiviteit van zijn/haar inzet.29
- Profiel POH-GGZ
Er bestaat lokaal en regionaal variatie in de organisatie en rol van de POH GGZ, met betrekking tot in- en uitstroomeisen van de opleidingen POH-GGZ en de sturing van
zorgverzekeraars. De POH’s-GGZ zijn ook op uiteenlopende wijze gecontracteerd binnen de huisartsenzorg; via detacheringen vanuit GGZ-instellingen, door zorggroepen of rechtstreeks door een huisartsenvoorziening of –groep.
28 http://www.nza.nl/133167/137700/CI-13-34c.pdf
29 Trendrapportage GGZ. Versterking van de GGZ in de huisartsenpraktijk. Terugblik, stand van zaken en vooruitblik. Trimbosinstituut 2014.
17
De functie van POH-GGZ is gericht op vraagverheldering, begeleiding en kortdurende behandeling. Belangrijk is dat de POH-GGZ werkt volgens de huisartsengeneeskundige
kernwaarden (generalistische, persoonsgerichte en continue zorg) en de NHG-Standaarden. Een POH-GGZ gedetacheerd vanuit de tweede lijn heeft dikwijls een meer specialistische oriëntatie die niet met deze kernwaarden spoort. Er is variatie in de achtergronden en competenties van de huidige POH-GGZ. Om de kwaliteit van de functie te waarborgen, is uniformiteit in de vereiste beginsituatie (vooropleiding en werkervaring) en functiegerichte scholing tot POH-GGZ noodzakelijk. Het is daarom belangrijk dat het recent ontwikkelde generalistische Functie- en competentieprofiel POH-GGZ door alle aanbieders van de opleiding tot POH-GGZ wordt toegepast.30
Het competentieprofiel zal de komende jaren moeten worden aangepast op basis van de groeiende kennis, ervaring en mogelijkheden voor deze functie als onderdeel van het team van de huisartsenvoorziening.
- Samenwerken
De POH-GGZ werkt in de huisartsenpraktijk onder verantwoordelijkheid van de huisarts, maar beschikt over een eigen professionele verantwoordelijkheid. De samenwerking kan per
huisartsenvoorziening op verschillende wijze worden vormgegeven op het niveau van huisartsenvoorziening of huisartsengroep.
Voor een goed functionerend team is het nodig dat huisarts en POH-GGZ werken op basis van heldere afspraken over de werkwijzen, taakverdeling, verantwoordelijkheden en over de informatieverstrekking bij het doorsturen van de patiënt naar de POH-GGZ en de
terugkoppeling naar de huisarts. Om goed te kunnen samenwerken is het van belang dat de mate van autonomie van de POH-GGZ duidelijk is. Het verdient daarom aanbeveling deze rolverdeling vast te leggen. De wijze waarop de POH-GGZ is gecontracteerd mag het onafhankelijk functioneren niet in de weg staan.
Een peiling onder een groep POH’s GGZ en huisartsen onderstreept het belang van een gemeenschappelijke visie, structurele werkafspraken (ook over grenzen aan de zorg) en de mogelijkheid van laagdrempelig contact en wederzijds vertrouwen.31
De eindverantwoordelijkheid die de huisarts heeft ten aanzien van de POH-GGZ vraagt van de huisarts dat hij op de hoogte is van de kennis en kunde van de POH-GGZ en de bereidheid heeft om samen met de POH-GGZ te komen tot op beider deskundigheid gebaseerde optimale hulpverlening. Hun deskundigheid kan het beste complementair zijn en uitdagen tot het ontwikkelen van kennis en ervaring met ggz in de huisartsenzorg.
Bij vragen over de diagnose, behandeling, farmacotherapie en bejegening kunnen huisarts en POH-GGZ gebruikmaken van de consultatieregeling, bij voorkeur via een vaste psycholoog of psychiater. Ook kunnen huisartsengroepen of zorggroepen de kaderhuisarts GGZ inzetten voor consultatie en ter ondersteuning van het kwaliteitsbeleid.
30 Functie- en competentieprofiel POH-GGZ 2014
https://www.lhv.nl/service/poh-ggz-functie-en-competentieprofiel-voor-praktijkondersteuner-ggz
31 Peiling Symposium Huisarts en POH-GGZ: samen sterker, Nieuwegein 22 januari 2015.
18
- Jeugd
De POH-GGZ kan, net zoals de huisarts, patiënten van alle leeftijden begeleiden en kortdurend behandelen. Afhankelijk van de praktijkpopulatie, kan worden gekozen voor een POH-GGZ met een extra deskundigheid op het gebied van jeugd- of ouderenzorg (zie ook uitgangspunt 9).
Aanbeveling voor de huisarts
De huisarts onderhoudt zijn kennis en vaardigheden op het terrein van de GGZ.
De huisarts is op de hoogte van de kennis en kunde van de POH-GGZ en de ontwikkelingen binnen de functie POH-GGZ.
De POH-GGZ werkt in de huisartsenpraktijk onder verantwoordelijkheid van de huisarts. Er bestaan daarom heldere afspraken over de werkwijze, taakverdeling, verantwoordelijkheden en terugkoppeling.
Er vindt regelmatig overleg plaats tussen huisarts en POH-GGZ over de diagnostiek en behandeling van patiënten.
Scholing
Het recent ontwikkelde generalistische Functie- en competentieprofiel POH-GGZ met bijbehorende eindtermen wordt door de aanbieders van de opleiding tot POH-GGZ geïmplementeerd.
De opleidingen POH-GGZ gaan uit van de huisartsgeneeskundige kernwaarden en maken gebruik van de NHG-Standaarden op gebied van psychische problemen.
NHG en LHV onderhouden relaties met aanbieders van de opleidingen POH-GGZ met het oog op ontwikkeling en implementatie van uniforme eindtermen POH-GGZ.
Het NHG en de huisartsopleiding ontwikkelen onderwijs en deskundigheidsbevordering voor de huisarts(in opleiding) over het voeren van regie over GGZ binnen de
huisartsenvoorziening.
Kaderhuisartsen GGZ bieden ondersteuning bij scholing en deskundigheidsbevordering van huisartsen, POH-GGZ en zorggroepen.
Aanbeveling voor NHG en LHV i.s.m. Landelijke Vereniging POH-GGZ en hogescholen
Het competentieprofiel en de competenties van de POH-GGZ worden de komende jaren aangepast op basis van de groeiende kennis, ervaring en mogelijkheden voor deze functie als onderdeel van het team van de huisartsenvoorziening.
Randvoorwaarden
De huisarts is deskundig op het gebied van veelvoorkomende psychische aandoeningen en stoornissen.
Er is voldoende tijd voor het vormgeven van goede samenwerking (overleg etc) tussen huisarts en POH-GGZ in de huisartsenvoorziening.
Er is een goed gefinancierde regeling op basis waarvan de huisarts en POH-GGZ de kaderhuisarts, psycholoog of psychiater kan consulteren.
Een structurele adviesraad voor de (ontwikkeling van de) opleiding POH-GGZ waarin de beroepsorganisaties ruim vertegenwoordigd zijn.
De wijze waarop de POH-GGZ is gecontracteerd mag het onafhankelijk functioneren niet in de weg staan.
19
Er wordt onderzoek gedaan naar de effecten van de inzet van de POH-GGZ in de
huisartsenpraktijk. De financiële basis voor de inzet van POH-GGZ moet afgestemd zijn op gebleken behoefte.
4.4. Uitgangspunt 4 – Rol van de huisarts als poortwachter
De huisarts vervult de rol van poortwachter voor de generalistische basis GGZ en gespecialiseerde GGZ en verwijst patiënten op grond van vigerende richtlijnen,
zorgstandaarden en samenwerkingsafspraken met zorgverleners in de andere echelons.
Het is de verantwoordelijkheid en taak van de huisarts om in schatten waar de patiënt met psychische problemen het best op zijn plek is. In welk echelon de begeleiding/behandeling van de patiënt het meest passend is mede afhankelijk van de zorgbehoefte en de motivatie van de patiënt. De POH-GGZ kan hierbij een voorbereidende rol spelen. Directe verwijzing door de huisarts is aan de orde wanneer in het eerste contact duidelijk sprake is van ernstige psychische problematiek waarvoor de deskundigheid wat betreft nadere diagnostiek en behandeling van andere zorgverleners in de GGZ op zijn plaats is.
Het verwijzen wordt sinds 2014 beïnvloed door maatregelen die de overheid heeft genomen om de verwijzing naar GBGGZ en SGGZ af te remmen. Daartoe is een aantal behandelingen voor vergoeding uit het basispakket uitgesloten, waaronder die voor de aanpassingsstoornis, seksuele problematiek, relatieproblematiek, werk gerelateerde problematiek en aan somatisch lijden verbonden problematiek. Bovendien is het eigen risico verhoogd en is het noodzakelijk dat er wordt verwezen op basis van een stoornis die voldoet aan de DSM IV criteria om voor vergoede zorg in generalistische basis GGZ en gespecialiseerde GGZ in aanmerking te komen..
Dat is een onjuiste beleidskeuze, omdat de DSM hiervoor niet is bedoeld. Met het labelen van psychische klachten op basis van de DSM wordt geen uitspraak gedaan over de lijdensdruk, contextuele factoren en de zorgbehoefte van de patiënt. Bovendien sluit het DSM-denken niet aan op het probleem- en klacht gericht werken van de huisarts op basis van het klinisch beeld en wetenschappelijke richtlijnen.
Van diverse kanten (overheid en zorgverzekeraars) worden instrumenten aangereikt en soms zelfs opgelegd op basis waarvan tot een beslissing over al dan niet verwijzing gekomen zou moeten worden. Deze instrumenten zijn tot op heden niet gevalideerd voor patiënten in de eerste lijn, noch zijn de praktische bruikbaarheid voldoende en de meerwaarde voldoende aangetoond. Het onjuist gebruik van de DSM als criterium voor bekostigde gezondheidszorg is ondermijnend en maakt het instrument als classificatie-instrument onbetrouwbaar.
Het verwijzen moet gestoeld zijn op het directe contact op basis waarvan de huisarts in
samenspraak met de patiënt komt tot vraagverheldering, een inschatting van de lijdensdruk en mate van disfunctioneren en afspraken over behandelplan, cq verwijzing. Een door
verzekeraars verplichte vragenlijst om te besluiten over verwijzing is strijdig met de professionele autonomie van de huisarts.
Het verwijzen naar basis generalistische GGZ en specialistische GGZ zou, zoals bij verwijzing voor somatische klachten en aandoeningen, moeten kunnen plaatsvinden op basis het klinisch
20
beeld, beknopt (psychiatrisch) onderzoek en een goede verwijsbrief.
Uitgangspunt is dat de huisarts de DSM-classificatie globaal kent met betrekking tot veelvoorkomende stoornissen.
De door LHV en NHG opgestelde voorbeeldbrief is gebaseerd op de richtlijn
Gegevensuitwisseling huisarts – GGZ. Deze ICT-richtlijn wordt regelmatig aangepast, onder andere aan Landelijke GGZ Samenwerkingsafspraken.
- Onafhankelijkheid
De onafhankelijkheid van de huisarts als poortwachter is belangrijk voor het vertrouwen van de patiënt. Het is niet wenselijk dat een huisarts of een POH-GGZ een belang heeft of
verplichtingen is aangegaan die de onafhankelijke beoordeling beïnvloeden en afbreuk doen aan zijn functie als betrouwbare gids voor de patiënt. De poortwachtersrol kan dus alleen goed worden vervuld als er onafhankelijkheid bestaat ten opzichte van de zorgverleners naar wie wordt verwezen.
- Verwijzen op basis van samenwerkingsafspraken
Samenwerkingsafspraken vervullen een belangrijke rol bij het verwijzen. Het NHG ontwikkelt daarom landelijke samenwerkingsafspraken in samenwerking met patiënten en andere
zorgverleners in de generalistische basis GGZ en gespecialiseerde GGZ. Deze afspraken geven aanbevelingen over de vorm en het proces van consultatie, verwijzing en terugverwijzing, en over de taakafbakening, verantwoordelijkheidsverdeling en monitoring bij gedeelde zorg en biedt handvatten voor het maken van lokale afspraken hierover. In het onderdeel
verwijsafspraken wordt beschreven in welk echelon welke patiënten begeleid kunnen worden.
- Consultatie
Onderlinge consultatie van huisarts, POH-GGZ en behandelaars in de generalistische basis GGZ en gespecialiseerde GGZ draagt bij aan samenhangende en afgestemde zorg. Ook
kaderhuisartsen GGZ kunnen een consultatieve functie voor huisartsen en POH-GGZ vervullen binnen de huisartsengroep/zorggroep, die vergelijkbaar is met de consultfunctie van
kaderhuisartsen op andere klinische deelgebieden. Onderlinge consultatie draagt bij aan
kwaliteit, efficiency en samenhang in de zorg. Dit dient bevorderd te worden met een goede en eenvoudige financieringsregeling.
Behandelaars in de GGZ worden bij voorkeur op basis van samenwerkingsafspraken
geconsulteerd over vragen over diagnostiek, medicatie-advies, stagnatie van de behandeling in de huisartsenpraktijk en verwijzing. Vaste samenwerkingsrelaties dragen bij aan kennis over elkaars deskundigheid en wederzijds vertrouwen.
Aanbeveling voor de huisarts
De huisarts verwijst patiënten naar de generalistische basis GGZ of gespecialiseerde GGZ op basis van NHG-Standaarden, vigerende richtlijnen, zorgstandaarden en
samenwerkingsafspraken en maakt daarbij gebruik van het format voor de verwijsbrief huisarts – GGZ.
De huisarts maakt gebruik van de mogelijkheid om een kaderhuisarts GGG of zorgverlener in de generalistische basis GGZ en gespecialiseerde GGZ te consulteren.
21
De huisarts heeft kennis van de landelijke GGZ samenwerkingsafspraken en zorgt dat deze lokaal samen met de andere beroepsgroepen in de generalistische basis GGZ en
gespecialiseerde GGZ vorm worden gegeven.
Aanbeveling voor huisartsengroepen/zorggroepen
Kaderhuisartsen maken structureel deel uit van (regionale of lokale) huisartsengroepen voor consultatie en deskundigheidsbevordering van de huisarts en POH-GGZ.
Aanbeveling voor GGZ instellingen/zorgverleners
Zorgverleners in de generalistische basis GGZ en gespecialiseerde GGZ hebben kennis van de landelijke GGZ samenwerkingsafspraken. Zij zorgen ervoor dat deze lokaal met huisartsenvoorzieningen worden vormgegeven.
Scholing
In de huisartsopleiding en opleiding POH-GGZ wordt aandacht besteed aan de DSM, zodat zij hiervan globale kennis hebben wat betreft de veelvoorkomende psychische aandoeningen.
Voor LHV, NHG en Ineen
De beroepsorganisaties blijven de belangen behartigen wat betreft onafhankelijke poortwachtersrol van de huisarts in de GGZ.
Randvoorwaarden
De huisarts dient onafhankelijk te (kunnen) verwijzen.
De huisarts wordt na verwijzing naar de generalistische basis-GGZ of gespecialiseerde GGZ op de hoogte gehouden wie de behandelaar is van zijn verwezen patiënt.
Er is een goede en financieringsregeling voor het consulteren van kader huisartsen GGZ, zorgverleners in de basis generalistische basis GGZ en gespecialiseerde GGZ.
22
4.5. Uitgangspunt 5 - Acute psychische problematiek
De huisarts zorgt in voorkomende gevallen voor de eerste opvang van acute psychische problematiek en beslist dan welke behandeling noodzakelijk is, rekening houdend met de context en mogelijk gevaar voor de patiënt zelf dan wel voor zijn omgeving. Indien nodig maakt hij gebruik van GGZ instanties of crisisdienst.
De huisarts is in veel gevallen het eerste aanspreekpunt voor patiënten met acute GGZ- problematiek - zowel tijdens de reguliere praktijkuren als tijdens de avond-, nacht- en weekenddiensten. De huisarts fungeert ook in deze gevallen als poortwachter en maakt een inschatting van de urgentie en beoordeelt waar de patiënt het best kan worden opgevangen.
Spoedvragen kunnen wijzen op - onder meer - delier, suïcidaal gedrag of een psychose. De huisarts is in staat om te beoordelen of spoedeisende psychische problematiek bij de patiënt is uitgelokt door een (of meer) somatische oorzaken en/of onvoldoende therapietrouw. Als dat het geval is (of het vermoeden daarop bestaat) gaat de huisarts over tot een passende interventie.
Voor het handelen bij patiënten met (een risico op) delier en suïcide wordt respectievelijk verwezen naar de NHG-Standaard Delier32 en de multidisciplinaire richtlijn Diagnostiek en behandeling van suïcidaal gedrag33.
Patiënten kunnen door stress en ingrijpende situaties ernstig uit hun doen en/of in verwarring zijn. Empathie en een luisterend oor kunnen al effectief zijn om de eerste crisis op te vangen.
Het verdient aanbeveling om in de praktijkvoering rekening te houden met spoedgevallen door in de praktijkagenda van huisarts en/of POH-GGZ hiervoor plekken op de korte termijn
beschikbaar te hebben. Telefonische hulpdiensten (zoals bijvoorbeeld Korrelatie34, Sensoor35 en 113 (onlinehulp voor suïcide preventie)36 kunnen eveneens van betekenis zijn voor de opvang van mensen met behoefte aan contact en/of acute vragen. Geadviseerd wordt om patiënten attent te maken op de mogelijkheid gebruik te maken van telefonische hulpdiensten of lotgenotencontact.
- Samenwerking met crisisdienst op basis van protocol
Patiënten en naasten kunnen in een heftige crisissituatie aankloppen bij de huisarts of de huisartsenpost. Wanneer er sprake is van een situatie (thuis, in de huisartsenpraktijk of
huisartsenpost) waarin de patiënt een gevaar is voor zichzelf, anderen of hun omgeving verwijst de huisarts direct naar de crisisdienst of ggz-instelling. In die gevallen is het zaak dat deze patiënten direct gezien kunnen worden door de crisisdienst of in de instelling/zorgverlener waar zij in behandeling zijn. In de praktijk blijkt dit een knelpunt.
32 NHG-Standaard Delier, NHG 2014.
33 Multidisciplinaire richtlijn Diagnose en behandeling van suïcidaal gedrag. NvvP/NIP, 2012.
http://www.veiligezorgiederszorg.nl/speerpunt-suicide/samenvatting-mdr-diagnostiek-en-behandeling-van- suicidaal-gedrag.pdf.
34 http://www.korrelatie.nl/?gclid=CIG5oaS0-sMCFUnLtAodSEMA4Q
35 http://www.sensoor.nl/
36 https://www.113online.nl/
23
Wanneer het niet veilig is om de patiënt te bezoeken of alleen te laten kan in deze situaties de politie worden ingeschakeld.
Jaarlijks vinden er 150.000 tot 175.000 beoordelingen plaats door de crisisdienst.
Hierbij vindt de verwijzing in ongeveer 40% van de gevallen plaats door de huisarts, in 15%
door de politie en in 45% door de spoedeisende hulp, eigen behandelaar of ambulance.
Andere geconstateerde knelpunten zijn onduidelijkheid over wie tijdens de overdrachts- momenten verantwoordelijk is voor het bieden van de acute zorg aan de patiënt, verschillen in interpretatie van wat een crisis is en terugrapportage van de crisisdienst naar de
huisartsenpost.37
Het verdient aanbeveling dat voor de opvang van patiënten met acute problematiek wordt samengewerkt met crisisdienst en GGZ-instellingen op basis van een protocol, waarin afspraken over bereikbaarheid, taakverdeling en samenwerking zijn vastgelegd.
Patiënten die al onder behandeling zijn van een zorgverlener in een GGZ-instelling zouden in geval van een crisis hier rechtstreeks opgevangen moeten kunnen worden, zonder tussenkomst van de huisarts of (buiten kantooruren) de huisartsenpost.
Aanbevolen wordt verder dat de huisarts de huisartsenpost informeert over instabiele patiënten met ernstige psychische problematiek. Relevante informatie is hierbij de diagnose, medicatie, behandelaar in de GGZ en een omgangsadvies. Voorwaarde is dat de huisarts op de hoogte is bij wie de patiënt in gespecialiseerde GGZ in behandeling is.
Aanbeveling voor de huisarts
De huisarts is bij patiënten met acute psychiatrische symptomatologie alert op mogelijke onderliggende somatische factoren. Bij een somatische oorzaak of mogelijke toxicaties wordt hier direct naar gehandeld.
De huisarts informeert de huisartsenpost zo mogelijk over patiënten met risico’s op acute psychische ontregeling, onder vermelding van diagnose, medicatie, behandelaar en afgesproken beleid.
Wanneer het onverantwoord is om een patiënt die een gevaar is voor zichzelf, anderen of zijn omgeving alleen te laten, kan de politie worden ingeschakeld.
Aanbeveling voor de huisartsenvoorziening
De praktijk is zo georganiseerd dat ook patiënten met een acute psychische zorgvraag op korte termijn gezien kunnen worden door huisarts of POH-GGZ.
Doktersassistentes krijgen scholing in het omgaan met psychische kwetsbare patiënten.
Patiënten worden in de praktijkinformatie gewezen op de mogelijkheden van
37 Acute geestelijke gezondheidszorg. Knelpunten en verbetervoorstellen in de keten. SiRM, 2015.
file:///C:/Users/Anke/Downloads/acute-geestelijke-gezondheidszorg-knelpunten-en-verbetervoorstellen-in-de- keten.pdf
24
lotgenotencontact en telefonische hulpdiensten.
Aanbeveling voor de crisisdiensten
Crisisdiensten hebben een samenwerkingsprotocol met huisartsen en huisartsenposten voor de opvang van patiënten met ernstige acute problematiek.
Patiënten met acute ernstige psychische problematiek moeten indien nodig binnen twee uur gezien worden door een crisisdienst.
Aanbeveling voor het NHG
Op Thuisarts.nl wordt in de publieksinformatie over psychische problemen gewezen op de mogelijkheden van lotgenoten contact en telefonische hulpdiensten.
Scholing
In de huisartsopleiding en deskundigheidsbevordering wordt aandacht besteed aan het ontwikkelen van attitude en competenties op het gebied van het contact maken met verwarde patiënten en triage van diagnostiek van acute ggz-problematiek.
Randvoorwaarden
Er is voldoende gespecialiseerde GGZ beschikbaar om patiënten naar te verwijzen, ook in geval van een crisis.
Er is voldoende ondersteuning van POH-GGZ beschikbaar om zo nodig tijd te maken voor patiënten met acute problematiek.
De huisartsengroep heeft samenwerkingsafspraken met de gespecialiseerde GGZ en de crisisdienst over bereikbaarheid en directe toegankelijkheid van de opvang van patiënten met acute psychische problematiek met risico’s voor de veiligheid van henzelf, anderen of hun omgeving.
De huisartsengroep heeft samenwerkingsafspraken met de ambulancedienst.
4.6. Uitgangspunt 6 –Continuïteit en samenhang
De huisarts wordt, met het oog op continue en samenhangende zorg, na verwijzing van de patiënt op de hoogte gehouden van het behandelbeleid in de generalistische basis GGZ of gespecialiseerde GGZ.
Patiënten die verwezen zijn naar de generalistische basis GGZ of gespecialiseerde GGZ blijven in zorg bij de huisarts voor andere gezondheidsklachten of aandoeningen. Het is van belang dat bij belangrijke gebeurtenissen of wijzigingen in het (medicatie)beleid de huisarts en deze behandelaars elkaar informeren en indien nodig overleggen om de zorg af te stemmen.38 Het is wenselijk dat met de huisarts wordt overlegd voordat de patiënt naar een andere behandelaar
38van Hasselt, Oud MJT, Loonen AJM. Practical recommendations for improvement of the physical health care of patients with severe mental illness. Acta Psychiatrica Scand. 2014; 1-10
25
wordt verwezen, en dat bij langdurige behandeltrajecten tenminste eenmaal per jaar een rapportage vanuit de GGZ-instelling plaatsvindt.
Aanbeveling voor de huisartsenvoorziening
De huisartsenpraktijk heeft met de generalistische GGZ en gespecialiseerde GGZ afspraken over de informatievoorziening bij wijzigingen in het behandelbeleid.
Randvoorwaarden
Er zijn goede afspraken tussen huisartsenzorg en generalistische basis GGZ en
gespecialiseerde GGZ over informatie-uitwisseling, (terug)verwijzing, overdracht van patiënten en overleg over patiënten.
Binnen het bekostigingssysteem is er een financieringsregeling voor overleg en consultatie tussen huisarts/POH-GGZ en behandelaars in de generalistische basis GGZ en
gespecialistische GGZ.
4.7. Uitgangspunt 7 – Aandacht voor kwetsbaarheid
De huisarts heeft aandacht voor psychisch kwetsbare patiënten op basis van zijn kennis van de voorgeschiedenis, familiaire factoren en sociale context van de patiënt. Samen met de POH-GGZ kan de huisartsen vroegtijdig hulp bieden, waarbij zo mogelijk gebruik wordt gemaakt van beschikbare effectieve interventies of verwijzing naar preventieve hulp binnen de wijk.
De huisarts en POH-GGZ heeft aandacht voor patiënten die kwetsbaar zijn voor psychische problematiek en begeleiden hen zo mogelijk met voorlichting en effectieve interventies. Het is belangrijk dat de huisarts en POH-GGZ op de hoogte zijn van preventieve activiteiten in de wijk om hiernaar te kunnen verwijzen.
Er zijn diverse patiëntengroepen te onderscheiden die extra kwetsbaar zijn voor psychische problematiek.
- Kinderen
Een verhoogd risico op problemen hebben ook kinderen die opgroeien in moeilijke
omstandigheden, bijvoorbeeld in een gebroken gezin, in een gezin een ouder met psychiatrische problemen (KOPP) of met huiselijk geweld en problemen op school.
Psychische kwetsbaarheid kan een familiaire component hebben. Dat geldt bijvoorbeeld voor depressie, de kans op suïcide en de neiging tot problematisch alcoholgebruik.
- Ouderen
Ouderen kunnen kwetsbaar zijn voor psychische problemen als gevolg van hun afnemende gezondheid, zorgtaken voor hun naaste, verlieservaringen en eenzaamheid. De cognitieve achteruitgang bij veel ouderen maakt differentiatie tussen somatische en psychische klachten lastig.
26
- Belastende omstandigheden en life-events
Kwetsbaarheid is ook te herkennen bij patiënten met klachten van overbelasting, eenzaamheid, scheidingsproblematieken rouw (vooral na suïcide) en bij patiënten met een cognitieve
beperking.
- Mensen met een lage Sociaal Economische Status (SES)
Volwassenen met een lage sociaal economische status zijn meer dan gemiddeld kwetsbaar voor psychische problematiek door zwakke coping, belastende omstandigheden als (dreigende) werkeloosheid en een gebrekkig sociaal netwerk. Bovendien is voor deze patiënten de eigen bijdrage voor de basis GGZ en gespecialiseerde GGZ veelal een obstakel in verband met de beperkte beschikbare financiële middelen.
- Suïcidepreventie
Sinds 2007 is het aantal suïcides aan het stijgen. In 2013 steeg het aantal met 100 naar 1850.
Per jaar zijn er 410.000 volwassenen die een suïcidepoging doen en 14.000 patiënten die het ziekenhuis bezoeken als gevolg van een suïcidepoging. Huisartsen kunnen in de suïcide preventie een belangrijke rol hebben. 39 Uit onderzoek blijkt dat de helft van de patiënten die een suïcidepoging doen in de maand daarvoor de huisarts zien. Slechts in 7% van deze gevallen stelt de huisarts eventuele suïcidale gedachten aan de orde.40 Depressie is de grootste
risicofactor voor suïcide. Er is sprake van een verhoogd risico bij onder meer een psychiatrische stoornis, eerdere suïcidepogingen en zelfdestructief gedrag in de
voorgeschiedenis. De multidisciplinaire richtlijn Diagnostiek en behandeling van suïcidaal gedrag geeft handvatten voor de omgang met deze patiënten.41 Het verdient aanbeveling dat huisartsen en POH-GGZ zich op dit gebied scholen.
Aanbeveling voor de huisarts en POH-GGZ
De huisarts en POH-GGZ zijn alert op risicofactoren voor psychische problematiek (ook bij kinderen) en begeleiden deze patiënten (met effectieve interventies) of verwijzen hen daarvoor naar preventieve activiteiten in de wijk of buurt.
De huisarts en POH-GGZ zijn alert op patiënten met verhoogd risico op suïcidaal gedrag stellen suïcidale gedachten aan de orde.
Scholing
Ontwikkeling scholing en deskundigheidsbevordering voor diagnostiek en omgaan met patiënten met suïcidaal gedrag.
Randvoorwaarde
Overheid en gemeente hebben oog voor kwetsbare groepen op gebied van psychische
39 Dopper J. Hoe voer je het gesprek met een suicidale patient. Artikel aangeboden aan Huisarts en Wet.
40Marquet R, Donker G. Praten over suicidegedachten. Huisarts Wet 52;
2009;267http://www.henw.org/archief/volledig/id3672-praten-over-sucidegedachten.html
41 http://www.veiligezorgiederszorg.nl/speerpunt-suicide/samenvatting-mdr-diagnostiek-en-behandeling-van- suicidaal-gedrag.pdf
