Aanbevelingen
Aanbevelingen voor de huisarts
De huisarts maakt in samenspraak met de patiënt een inschatting van de ernst van psychische problematiek van de patiënt waarbij aandacht uitgaat naar lijdensdruk, disfunctioneren, stemming, cognities, sociaal netwerk, coping, en draag- en veerkracht.
(4.1.)
De huisarts heeft bij de vraagverheldering en probleemanalyse aandacht voor de privé- en werksituatie van de patiënt, waardoor onderliggende psychische problemen bij somatische klachten kunnen worden herkend.(4.1.)
De huisarts verwijst de patiënt indien nodig cq passend naar ondersteuningsaanbod in de wijk of buurt of een andere zorgverlener in de GGZ. (4.1.)
Indien de psychische problematiek gerelateerd is aan werk verwijst de huisarts de patiënt naar de bedrijfsarts en vindt afstemming plaats. (4.1.)
De huisarts beschikt over goede communicatieve vaardigheden en beheerst gesprekstechnieken om adequaat te kunnen omgaan met uiteenlopende patiëntencategorieën.(4.1.)
De huisarts gaat in de begeleiding en het opstellen van het behandelplan uit van de eigen inbreng, mogelijkheden en motivatie van de patiënt en past daarbij de principes van gedeelde besluitvorming toe.(4.2.)
De huisarts baseert de behandeling van/het behandeladvies aan patiënten met psychische problemen zoveel mogelijk op de NHG-Standaarden.(4.2.)
De huisarts maakt afspraken met de patiënt over het behandelplan en leggen dit vast in het HIS of in een Individueel Zorgplan, afhankelijk van de complexiteit van de situatie en de behoefte van de patiënt.(4.2.)
De huisarts biedt de patiënt, indien passend, een effectieve e-health programma aan ingebed in het zorgaanbod.(4.2.)
De huisarts onderhoudt zijn kennis en vaardigheden op het terrein van de GGZ.(4.3)
De huisarts is op de hoogte van de kennis en kunde van de POH-GGZ en de ontwikkelingen binnen de functie POH-GGZ.(4.3.)
De POH-GGZ werkt in de huisartsenpraktijk onder verantwoordelijkheid van de huisarts. Er bestaan heldere afspraken over de werkwijze, taakverdeling,
verantwoordelijkheden en terugkoppeling.(4.3.)
Er vindt regelmatig overleg plaats tussen huisarts en POH-GGZ over de diagnostiek en behandeling van patiënten. (4.3.)
De huisarts verwijst patiënten naar de generalistische basis GGZ of gespecialiseerde GGZ op basis van NHG-Standaarden, vigerende richtlijnen, zorgstandaarden en samenwerkingsafspraken en maakt daarbij gebruik van het format voor de verwijsbrief huisarts-GGZ.(4.4.)
35
De huisarts maakt gebruik van de mogelijkheid om een kaderhuisarts GGG of
zorgverlener in de generalistische basis GGZ en gespecialiseerde GGZ te consulteren.
(4.4.)
De huisarts heeft kennis van de landelijke GGZ samenwerkingsafspraken en zorgt dat deze lokaal samen met de andere beroepsgroepen in de generalistische basis GGZ en gespecialiseerde GGZ worden vormgegeven.(4.4.)
De huisarts is bij patiënten met acute psychiatrische symptomatologie alert op
mogelijke onderliggende somatische factoren. Bij een somatische oorzaak of mogelijke toxicaties wordt hier direct naar gehandeld.(4.5.)
De huisarts informeert de huisartsenpost over patiënten met risico’s op acute psychische ontregeling, onder vermelding van diagnose, medicatie, behandelaar en afgesproken beleid.(4.5.)
Wanneer het onverantwoord is om een patiënt die een gevaar is voor zichzelf , anderen of zijn omgeving alleen te laten, kan de politie worden ingeschakeld.(4.5.)
De huisarts is alert op risicofactoren voor psychische problematiek (ook bij kinderen) en begeleidt deze patiënten (met effectieve interventies) of verwijst hen naar preventieve activiteiten in de buurt.(4.7.)
De huisarts is alert op patiënten met verhoogd risico op suïcidaal gedrag stelt suïcidale gedachten aan de orde.(4.7.)
De huisarts zorgt voor de eerste opvang en begeleiding van psychische problemen van kinderen en jeugdigen (zoveel mogelijk op basis van NHG-Standaarden) en verwijst hen indien nodig naar het lokale zorgaanbod voor opgroei- en opvoedkundige ondersteuning en andere vormen van jeugdhulp.(4.8.)
De huisartsenpraktijk heeft zicht op lokaal aanbod van zorg voor jeugd. (4.8.)
De zorg voor een patiënt met een chronische psychische aandoening kan in overleg met de zorgverlener in de gespecialiseerde GGZ worden overgenomen, mits de huisarts akkoord is en goede overdracht bestaat met informatie over diagnose en beloop, medicatie en controlebeleid, begeleidingsadvies en plan bij terugval/crisisplan en er goede afspraken zijn gemaakt met de behandelaar over consultatie en de mogelijkheid van directe hulp aan de patiënt bij optredende crisis.(4.9.)
In de zorg voor patiënten met een chronische psychische aandoening wordt prioriteit gegeven aan contact tussen de eigen huisarts/POH-GGZ en patiënt (persoonlijke continuïteit).(4.9.)
De huisarts en POH-GGZ zijn bij patiënten met een chronische of ernstige psychische aandoening alert op mogelijke lichamelijke aandoeningen. Zij worden, indien
geïndiceerd, opgenomen in het protocol voor Cardiovasculair Risicomanagement.(4.9.)
Doktersassistent, huisarts en POH-GGZ hebben een laagdrempelige en anticiperende attitude bij patiënten met een chronische psychische aandoening en maken afspraken over contacten.(4.9.)
36
Aanbevelingen voor de POH-GGZ
De POH-GGZ gaat in de begeleiding en het opstellen van het behandelplan uit van de eigen inbreng, mogelijkheden en motivatie van de patiënt en past daarbij de principes van gedeelde besluitvorming toe.(4.2.)
De POH-GGZ baseert de behandeling van/het behandeladvies aan patiënten met psychische problemen zoveel mogelijk op de NHG-Standaarden.(4.2.)
De POH-GGZ maakt afspraken met de patiënt over het behandelplan en leggen dit vast in het HIS of in een Individueel Zorgplan, afhankelijk van de complexiteit van de situatie en de behoefte van de patiënt.(4.2.)
De POH-GGZ biedt de patiënt, indien passend, een effectieve e-health programma aan.(4.2.)
De POH-GGZ is alert op risicofactoren voor psychische problematiek
(ook bij kinderen) en begeleidt deze patiënten (met effectieve interventies) of verwijst hen daarvoor naar preventieve activiteiten in de wijk of buurt.(4.7.)
De POH-GGZ is alert op patiënten met verhoogd risico op suïcidaal gedrag stelt suïcidale gedachten aan de orde.(4.7.)
Aanbevelingen voor de huisarts en POH-GGZ
De huisarts en POH-GGZ baseren het advies aan en de behandeling van patiënten met psychische problemen zoveel mogelijk op de NHG-Standaarden.(4.2.)
De huisarts en POH-GGZ gaan in de begeleiding en het opstellen van het behandelplan uit van de eigen inbreng, mogelijkheden en motivatie van de patiënt en past daarbij de principes van gedeelde besluitvorming toe.(4.2.)
Huisarts en POH-GGZ maken afspraken met de patiënt over het behandelplan en leggen dit vast in het HIS of in een Individueel Zorgplan, afhankelijk van de complexiteit van de situatie en de behoefte van de patiënt.(4.2.)
De huisarts of POH-GGZ biedt de patiënt, indien passend, een effectieve e-health programma aan ingebed in het zorgaanbod.(4.2.)
De huisarts en POH-GGZ zijn alert op risicofactoren voor psychische problematiek (ook bij kinderen) en begeleidt deze patiënten (met effectieve interventies) of verwijst hen daarvoor naar preventieve activiteiten in de wijk of buurt.(4.7.)
De huisarts en POH-GGZ zijn alert op patiënten met verhoogd risico op suïcidaal gedrag stelt suïcidale gedachten aan de orde.(4.7.)
De huisarts zorgt voor de eerste opvang en begeleiding van psychische problemen van kinderen en jeugdigen (zoveel mogelijk op basis van NHG-Standaarden) en verwijst hen indien nodig naar het lokale zorgaanbod voor opgroei- en opvoedkundige ondersteuning en andere vormen van jeugdhulp.(4.8.)
Aanbevelingen voor de huisartsenvoorziening
De huisartsvoorziening heeft korte lijnen met wijkteams en welzijnsorganisaties in de gemeente (4.1)
De praktijk is zo georganiseerd dat ook patiënten met een acute psychische zorgvraag op korte termijn gezien kunnen worden door huisarts of POH-GGZ.(4.5.)
37
Doktersassistentes krijgen scholing in het omgaan met psychische kwetsbare patiënten.(4.5.)
Patiënten worden in de praktijkinformatie gewezen op de mogelijkheden van lotgenotencontact en telefonische hulpdiensten.(4.5.)
De huisartsenpraktijk heeft met de generalistische GGZ en gespecialiseerde GGZ afspraken over de informatievoorziening bij wijzigingen in het behandelbeleid.(4.6.)
De huisartsenpraktijk kan in aansluiting op het basisaanbod de zorg aan kinderen en jeugdigen uitbreiden met aanvullend of bijzonder aanbod en maakt voor de financiering van een POH-Jeugd of POH-GGZ Jeugd (financierings)afspraken met de gemeente en/of zorgverzekeraar.(4.8.)
Er vindt overleg plaats met de gemeente over het wenselijk aanbod van jeugdhulp. (4.8.)
De huisartsenpraktijk heeft zicht op het lokale aanbod van jeugdhulp. (4.8.)
Binnen de huisartsenvoorziening kunnen taken worden verdeeld, zodat patiënten met een chronische psychische aandoening een huisarts krijgen die affiniteit heeft met hun problematiek.(4.9.)
Aanbeveling voor de huisartsengroep
Kaderhuisartsen maken structureel deel uit van (regionale of lokale) huisartsengroepen voor consultatie en deskundigheidsbevordering van de huisarts en POH-GGZ.(4.4.).
Er vindt overleg plaats met de gemeente over het wenselijke lokale aanbod van zorg voor jeugd.(4.8.)
Opleiding en nascholing
Er wordt scholing ontwikkeld voor de doktersassistente voor de eerste opvang van (verwarde) patienten met ernstige psychische problemen..(4.1.)
De huisartsopleidingen zorgen voor scholing en deskundigheid op gebied van diagnostiek en behandeling van veelvoorkomende psychische problemen.(4.1.)
Het recent ontwikkelde generalistische Functie- en competentieprofiel POH-GGZ met bijbehorende eindtermen wordt door de aanbieders van de opleiding tot POH-GGZ geïmplementeerd.(4.3.)
De opleidingen POH-GGZ gaan uit van de huisartsgeneeskundige kernwaarden en maken gebruik van de NHG-Standaarden op gebied van psychische problemen.(4.3.)
NHG en LHV onderhouden relaties met aanbieders van de opleidingen POH-GGZ met het oog op ontwikkeling en implementatie van uniforme eindtermen POH-GGZ.(4.3.)
Het NHG en de huisartsopleiding ontwikkelen onderwijs en deskundigheidsbevordering voor de huisarts (in opleiding) over het voeren van regie over GGZ binnen de
huisartsenvoorziening.(4.3.)
Kaderhuisartsen GGZ bieden ondersteuning bij scholing en deskundigheidsbevordering van huisartsen, POH-GGZ en zorggroepen.(4.3.)
In de huisartsopleiding en opleiding POH-GGZ wordt aandacht besteed aan de DSM, zodat zij hiervan globale kennis hebben wat betreft de veelvoorkomende psychische aandoeningen.(4.4.)
38
In de huisartsopleiding en deskundigheidsbevordering wordt aandacht besteed aan het ontwikkelen van attitude en competenties op het gebied van het contact maken met verwarde patiënten en triage van diagnostiek van acute GGZ-problematiek.(4.5.)
Ontwikkeling scholing en deskundigheidsbevordering voor diagnostiek en omgaan met patiënten met suïcidaal gedrag.(4.7.)
Er wordt aandacht besteed aan communicatie met kinderen.(4.8.)
Er wordt aandacht besteed aan de eerste opvang van kinderen met psychische problemen. (4.8.)
Aanbevelingen voor het NHG
Het NHG zorgt voor de ondersteuning van huisartsen en POH-GGZ bij het eenduidig gebruik van de ICPC-codes voor het vastleggen van psychische problemen van patiënten in het HIS.(4.2.)
Het NHG brengt in samenwerking met andere partijen, zoals het Trimbos-instituut, de (randvoorwaarden voor) effectieve e-healthprogramma’s in kaart en ondersteunt implementatie in de praktijk.(4.2.)
Op Thuisarts.nl wordt in de publieksinformatie over psychische problemen gewezen op de mogelijkheden van lotgenoten contact en telefonische hulpdiensten.(4.5.)
Er wordt een methodiek ontwikkeld die houvast biedt en begrenzing aangeeft ten aanzien van de zorg voor de jeugd.(4.8.)
Aanbeveling voor het NHG en beroepsorganisaties GGZ
Het NHG en GGZ-beroepsorganisaties ontwikkelen landelijke GGZ samenwerkings-afspraken met begeleidende implementatiematerialen, voor de begeleiding van patiënten met een chronische psychische aandoening in de huisartsenpraktijk.(4.9.) Aanbeveling voor NHG en LHV i.s.m. Landelijke Vereniging POH-GGZ en hogescholen
Het competentieprofiel en de competenties van de POH-GGZ worden de komende jaren aangepast op basis van de groeiende kennis, ervaring en mogelijkheden voor deze functie als onderdeel van het team van de huisartsenvoorziening.(4.3.)
Aanbeveling voor NHG, LHV en Ineen
De beroepsorganisaties blijven de belangen behartigen wat betreft onafhankelijke poortwachtersrol van de huisarts in de GGZ.(4.4.)
Aanbeveling voor onderzoek
Er wordt onderzoek gedaan naar het voorkomen, de behandeling van patiënten met psychische problematiek in de huisartsenzorg (door POH-GGZ).(4.2.)
Er wordt onderzoek gedaan naar (kosten)effectieve e-health toepassingen bij GGZ-problematiek in de huisartsenzorg.(4.2.)
Er wordt onderzoek gedaan naar de effecten van de inzet van de POH-GGZ in de huisartsenpraktijk.
Aanbeveling voor GGZ instellingen/zorgverleners
39
Zorgverleners in de generalistische basis GGZ en gespecialiseerde GGZ hebben kennis van de landelijke GGZ samenwerkingsafspraken. Zij zorgen ervoor dat deze lokaal met huisartsenvoorzieningen worden vormgegeven.(4.4.)
Aanbeveling voor de gemeente
Overheid en gemeente hebben oog voor kwetsbare groepen op gebied van psychische problematiek en houden hier rekening mee in het beleid en voorzieningenniveau.(4.6.)
De gemeente heeft overleg met de huisartsenpraktijken over het wenselijke lokale aanbod voor zorg voor jeugd.(4.8.)
De gemeente zorgt voor een overzicht van lokale aanbod jeugdhulp.(4.8.)
Aanbeveling voor de crisisdiensten
Crisisdiensten hebben een samenwerkingsprotocol met huisartsen en huisartsenposten voor de opvang van patiënten met ernstige acute problematiek.(4.5.)
Patiënten met acute ernstige psychische problematiek moeten indien nodig binnen twee uur gezien worden door een crisisdienst.(4.5.)
Randvoorwaarden
- Huisarts en huisartsenvoorziening
De huisarts is deskundig op het gebied van veelvoorkomende psychische aandoeningen en stoornissen.(4.3.)
Er is voldoende tijd voor het vormgeven van goede samenwerking (overleg etc) tussen huisarts en POH-GGZ in de huisartsenvoorziening.(4.3)
Er is voldoende ondersteuning van POH-GGZ beschikbaar om zo nodig tijd te maken voor patiënten met acute problematiek.(4.5.)
- De huisartsengroep
De huisartsengroep heeft samenwerkingsafspraken met de gespecialiseerde GGZ en de crisisdienst over bereikbaarheid en directe toegankelijkheid van de opvang van
patiënten met acute psychische problematiek met risico’s voor de veiligheid van henzelf, anderen of hun omgeving.(4.5.)
De huisartsengroep heeft samenwerkingsafspraken met de ambulancedienst.(4.5.)
Er zijn goede afspraken tussen huisartsenzorg en generalistische basis GGZ en
gespecialiseerde GGZ over informatie-uitwisseling, (terug)verwijzing, overdracht van patiënten en overleg over patiënten.(4.6.)
- Financiering en bekostiging
De wijze waarop de POH-GGZ is gecontracteerd mag het onafhankelijk functioneren niet in de weg staan.(4.3)
Er is een goed gefinancierde regeling op basis waarvan de huisarts en POH-GGZ de kaderhuisarts, psycholoog of psychiater kan consulteren.(4.3)
40
Er is een goede financieringsregeling voor het consulteren van kader huisartsen GGZ, zorgverleners in de basis generalistische basis GGZ en gespecialiseerde GGZ.(4.4.)
Binnen het bekostigingssysteem is er een financieringsregeling voor overleg en consultatie tussen huisarts/POH-GGZ en behandelaars in de basis GGZ en specialistische GGZ.(4.6.)
- Gemeente
De gemeente informeert de huisartsenpraktijken over het aanbod op gebied van welzijn, maatschappelijke ondersteuning en jeugdhulp.(4.1.)
- Monitoring en onderzoek
Er wordt onderzoek gedaan naar de ontwikkeling van de omvang van de zorgvraag van patiënten met psychische problematiek in de huisartsenzorg.(4.2.)
Er wordt onderzoek gedaan naar de effecten van de inzet van de POH-GGZ in de huisartsenpraktijk. De financiële basis voor de inzet van POH-GGZ moet afgestemd zijn op gebleken behoefte.(4.3)
- Zorgverzekeraars
De huisarts dient onafhankelijk te (kunnen) verwijzen. (4.4.) - Beroepsorganisaties en opleidingen
Een structurele adviesraad voor de (ontwikkeling van de) opleiding POH-GGZ waarin de beroepsorganisaties ruim vertegenwoordigd zijn.(4.3)
- Generalistische basis GGZ en gespecialiseerde GGZ
De huisarts wordt na verwijzing naar de generalistische basis-GGZ of gespecialiseerde GGZ op de hoogte gehouden wie de behandelaar is van zijn verwezen patiënt. (4.4.)
Er is voldoende gespecialiseerde GGZ beschikbaar om patiënten naar te verwijzen, ook in geval van een crisis.(4.5.)
Er zijn goede afspraken tussen huisartsenzorg en generalistische basis GGZ en
gespecialiseerde GGZ over informatie-uitwisseling, (terug)verwijzing, overdracht van patiënten en overleg over patiënten.(4.6.)
Binnen het bekostigingssysteem is er een financieringsregeling voor overleg en consultatie tussen huisarts/POH-GGZ en behandelaars in de basis GGZ en specialistische GGZ.(4.6.)
Overheid en gemeente hebben oog voor kwetsbare groepen op gebied van psychische problematiek en houden hier rekening mee in het beleid en voorzieningenniveau.(4.7.)
De huisarts heeft voldoende verwijsmogelijkheden naar de door gemeente ingekochte jeugdhulp.(4.8.)
De behandelaar in de gespecialiseerde GGZ zorgt, wanneer de begeleiding van een patiënt met een chronische psychische aandoening wordt overgedragen aan de huisarts, voor een goede overdracht met aandacht voor:
- de diagnose en beloop;
- medicatiegebruik en controlebeleid;
41
- begeleidingsplan en plan bij terugval/crisis;
- bestaande afspraken met de mantelzorg;
- contactgegevens van de behandelaar in de gespecialiseerde GGZ voor consultatie;
- afspraak over directe overdracht in het geval van een crisissituatie.
- instemming van huisarts.(4.9.)
Er wordt nagegaan in welke mate patiënten uit de gespecialiseerde GGZ door de huisartsenzorg/praktijk worden overgenomen. In het geval sprake is van substantieel aandeel in substitutie wordt daarvoor voorzien in passende (personele)
randvoorwaarden.(4.9.)
42