Uitgangpunt 9 – Overname van patiënten van de gespecialiseerde GGZ onder bepaalde

Onder bepaalde voorwaarden kan de huisartsvoorziening de begeleiding van patiënten met chronische psychische problematiek van de gespecialiseerde GGZ overnemen.

Door de veranderingen in het GGZ-stelsel zullen huisartsen meer mensen met een chronische psychische aandoening binnen de huisartsenzorg gaan begeleiden en behandelden.

Het percentage patiënten met een chronische of recidiverende depressie is hoog: een chronisch beloop komt voor bij zo’n 20% van degenen met een depressie.⁵⁵ Geschat wordt dat zo’n 300.000 Nederlanders te maken heeft met een chronische vorm van depressie.⁵⁶ Er zijn de afgelopen jaren modellen ontwikkeld om patiënten met een depressie die langdurig zorg behoeven samen met een psychiater te behandelen en begeleiden. ⁵⁷ De patiënt krijgt zorg op basis van wetenschappelijk onderbouwde protocollen in de huisartsenpraktijk, waarbij de psychiater beschikbaar is voor consultatie. Monitoring van het klachtenbeloop staat centraal door een vaste zorgverlener, evenals de inzet van evidence-based behandelingen en aandacht voor zelfmanagement en rehabilitatie.⁵⁸ Deze aanpak blijkt effectief bij depressie en lijkt ook veelbelovend bij angststoornissen.⁵⁹ Bij ernstige ontregelingen moet de huisarts echter erop aan kunnen, dat de gespecialiseerde ggz direct bereid is om de zorg (tijdelijk) terug te nemen.

55 Spijker J, Bijl RV, Graaf R de, Beekman AFK, Ormel J, Nolen WA. Duration of major depressive episodes in the general population. Results of the Netherlands Mental Health Survey and Incidence Study (NEMESIS). Br J Psychiatr Epidemiol 2002;181:208-13.

56 Polder JJ, Takken J, Meerding W, Kommer GJ, Stokx LJ. Cost of illness in the Netherlands. Bilthoven: RIVM;

2002.

57 Spijker J. Rehabilitatie en zelfmanagement bij chronische depressie. Bijblijven 2014;9:39-44.

58 Lucassen, PLBJ, Weel-Baumgarten EM. Langetermijneffecten van collaborative care. Ntvg, 2013.

59 Muntingh ADT, Van der Feltz-Cornelis, CM. Van Marijk HWJ, Spinhoven Ph, Assendelft WJJ, De Waal MWM, Van Balkom AJLM, Collaborartive stepped care is effectief bij angststoornissen. Huisarts Wet 2014:57(11)1566-70.

31

- Voorwaarden voor begeleiding in de huisartsenzorg

Het overnemen van patiënten met een chronische, maar stabiele psychiatrische aandoening door de huisarts kan niet zonder meer plaatsvinden. Het is voor een goede substitutie essentieel dat de huisarts door de psychiater wordt geïnformeerd over te verwachten beloop, het omgaan met de medicatie, een signalerings- en crisisplan met behandeladvies voor de situatie waarin de patiënten niet stabiel is. De psychiater dient beschikbaar te blijven voor consultatie en het overnemen van de patiënt. De toegankelijkheid zonder wachttijd moet dan ook gewaarborgd te zijn. De huisarts dient expliciet akkoord te zijn met de overname van de patiënt.

De begeleiding van patiënten met een chronische psychische aandoening vraagt om speciale competenties waarvoor huisartsen zich niet altijd bekwaam achten. Met name de vaak meervoudige complexe medicatie voor deze patiëntenpopulatie overstijgt in het algemeen de kennis van de huisarts. Daarom dient in de afstemming met de psychiater te worden voorzien.

Begeleiding in de huisartsenzorg is ook afhankelijk van de omstandigheden van de patiënt.

De patiënt moet stabiel zijn en de samenwerkingsrelatie tussen de patiënt en de huisarts (of poh-ggz) moet zodanig zijn dat er redelijk betrouwbare afspraken kunnen worden gemaakt. Bij deze patiënten is de vertrouwensrelatie en begeleiding van de eigen huisarts extra belangrijk.

Patiënten met chronische psychische problemen hebben veelal verminderde vaardigheden om zorg te dragen voor hun eigen gezondheid. Er is dikwijls sprake van een ongezonde leefstijl en patiënten kunnen de neiging hebben zichzelf te verwaarlozen en om hulp te mijden. De huisarts en POH-GGZ houden hiermee rekening in hun omgang met de patiënten.

Een ernstige psychische aandoening gaat vaak samen met lichamelijke gezondheidsproblemen en een verhoogd risico op hart- en vaatziekten, diabetes mellitus en COPD. De kwaliteit van leven is lager en de levensverwachting van deze patiënten is vele jaren korter dan die van de algemene bevolking.⁶⁰⁶¹⁶²

De huisarts is bij patiënten met chronische en ernstige psychische problemen alert op

mogelijke lichamelijke aandoeningen. Het verdient aanbeveling om patiënten met een ernstig psychiatrische aandoening, indien geïndiceerd, in het protocol Cardiovasculair

risicomanagement op te nemen.

- Bemoeizorg voor patiënten met ernstig psychiatrische aandoening

Patiënten met een ernstige psychiatrische aandoening (EPA) zijn gebaat bij bemoeizorg.

FACT-teams (Functional Assertive Community Treatment) maken begeleiding en behandeling van (ernstige) psychiatrische patiënten in de eigen leefomgeving mogelijk. Waar dit heeft

60 Hert M de, Correll CU, Bobes J, Cetkovich-Bakmas M, Cohen D, Asai I, et al. Physical illness in patients with severe mental disorders. I. Prevalence, impact of medications and disparities in health care. World Psychiatry 2011 Feb;10(1):52-77.

61 Oud MJT, Meyboom-de Jong B. Somatic diseases in patients with schizophrenia in general practice: their prevalence and health care. BMC Fam Pract. 2009 May 9; 10: 32

62 Oud MJT, Schuling S, Slooff CJ, Groenier KH, Dekker JH, Meyboom-de Jong. Care provided by general practitioners to patients with psychotic disorders: a cohort study. BMC Fam Pract. 2010 Nov 25;11:92

32

geleid tot een stabiele hulpverleningsrelatie is er veel aangelegen hier geen verandering in te brengen.

Aanbeveling voor huisartsen

 De zorg voor een patiënt met een chronische psychische aandoening kan in overleg met van de zorgverlener in de gespecialiseerde GGZ worden overgenomen, mits goede overdracht bestaat met informatie over diagnose en beloop, medicatie en controlebeleid, begeleidingsadvies en plan bij terugval/crisisplan en goede afspraken zijn gemaakt met de behandelaar over consultatie en de mogelijkheid van directe hulp aan de patiënt bij optredende crisis.

 In de zorg voor patiënten met een chronische psychische aandoening wordt prioriteit gegeven aan contact tussen de eigen huisarts/POH-GGZ en patiënt (persoonlijke continuïteit).

 De huisarts en POH-GGZ zijn bij patiënten met een chronische of ernstige psychische aandoening alert op mogelijke lichamelijke aandoeningen. Zij worden, indien

geïndiceerd, opgenomen in het protocol voor Cardiovasculair Risicomanagement.

 Doktersassistente, huisarts en POH-GGZ hebben een laagdrempelige en anticiperende attitude bij patiënten met een chronische psychische aandoening en maken afspraken over contacten.

Aanbeveling voor de huisartsenvoorziening

 Binnen de huisartsenvoorziening kunnen taken worden verdeeld, zodat patiënten met een chronische psychische aandoening een huisarts krijgen die affiniteit heeft met hun problematiek.

Aanbeveling voor het NHG en beroepsorganisaties GGZ

 Het NHG en GGZ-beroepsorganisaties ontwikkelen landelijke GGZ samenwerkings-afspraken met begeleidende implementatiematerialen,voor de begeleiding van patiënten met een chronische psychische aandoening in de huisartsenpraktijk.

Randvoorwaarden

 De behandelaar in de gespecialiseerde GGZ zorgt, wanneer de begeleiding van een patiënt met een chronische psychische aandoening wordt overgedragen aan de huisarts, voor een goede overdracht met aandacht voor:

- de diagnose en beloop;

- medicatiegebruik en controlebeleid;

- begeleidingsplan en plan bij terugval/crisis;

- bestaande afspraken met de mantelzorg;

- contactgegevens van de behandelaar in de gespecialiseerde GGZ voor consultatie;

- afspraak over directe overdracht in het geval van een crisissituatie - en instemming van de huisarts.

 Er wordt nagegaan in welke mate patiënten uit de gespecialiseerde GGZ door de

33

huisartsenzorg/praktijk worden overgenomen. In het geval sprake is van substantieel aandeel in substitutie wordt daarvoor voorzien in passende (personele)

randvoorwaarden.

34