Samenwerking tussen huisarts en specialist - Wat vinden de patiënten en de dokters?
Berendsen, Annette
IMPORTANT NOTE: You are advised to consult the publisher's version (publisher's PDF) if you wish to cite from it. Please check the document version below.
Document Version
Publisher's PDF, also known as Version of record
Publication date:
2009
Link to publication in University of Groningen/UMCG research database
Citation for published version (APA):
Berendsen, A. (2009). Samenwerking tussen huisarts en specialist - Wat vinden de patiënten en de dokters?. s.n.
Copyright
Other than for strictly personal use, it is not permitted to download or to forward/distribute the text or part of it without the consent of the author(s) and/or copyright holder(s), unless the work is under an open content license (like Creative Commons).
Take-down policy
If you believe that this document breaches copyright please contact us providing details, and we will remove access to the work immediately and investigate your claim.
Downloaded from the University of Groningen/UMCG research database (Pure): http://www.rug.nl/research/portal. For technical reasons the number of authors shown on this cover page is limited to 10 maximum.
Samenwerking tussen huisarts en specialist
Wat vinden de patiënten en de dokters?
Houten, 2008
Het onderzoek onder de dokters is mogelijk gemaakt door twee subsidies van het Innovatiefonds van het Universitair Medisch Centrum Groningen.
Het onderzoek onder de patiënten is mogelijk gemaakt door subsidies van ZonMw, Innovatiefonds Zorgverzekeraars en Menzis.
Copyright © 2008 A.J. Berendsen
Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomati- seerd gegevensbestand of openbaar gemaakt in enige vorm of op enige wijze zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de auteur.
Ontwerp: Letter en Lijn, Groningen
Uitgever: Bohn Stafleu van Loghum, Houten ISBN: 9789077113806
RIJKSUNIVERSITEIT GRONINGEN
Samenwerking tussen huisarts en specialist
Wat vinden de patiënten en de dokters?
Proefschrift
ter verkrijging van het doctoraat in de Medische Wetenschappen aan de Rijksuniversiteit Groningen
op gezag van de Rector Magnificus, dr. F. Zwarts, in het openbaar te verdedigen op
woensdag 11 februari 2009 om 14.45 uur
door
Anna Jeannette Berendsen geboren op 29 november 1951
te Haarlem
Promotor: Prof. dr. B. Meyboom-de Jong
Copromotor: Dr. J. Schuling
Beoordelingscommissie: Prof. dr. R.P.T.M. Grol Prof. dr. J. Gussekloo Prof. dr. J.P.J. Slaets
If I don’t know I don’t know I think I know If I don’t know I know
I think I don’t know
Uit: KNOTS R.D. Laing
Voor mijn moeder
Inhoud
Pagina Voorwoord
1. Inleiding 11
2. Motieven en voorkeuren van huisartsen voor nieuwe 21 samenwerkingsvormen met specialisten: een kwalitatief onderzoek
3. Samenwerken met huisartsen: voorkeuren van medisch specialisten. 39 Een kwalitatief onderzoek
4. DOC vragenlijst - een instrument om de waardering van huisartsen 57 en specialisten over hun onderlinge samenwerking te meten
5. Hoe beoordelen huisartsen en specialisten hun onderlinge 71 communicatie? – een vragenlijstonderzoek
6. Continuïteit en coördinatie van de zorg: ervaringen en voorkeuren 87 van patiënten die zijn verwezen naar de specialist – een
kwalitatief onderzoek
7. Ervaringen van patiënten verwezen naar de specialist: Consumer 103 Quality Index Zorgketen
8. De kiezende patiënt en de behoefte aan informatie bij de verwijzing 117 naar de specialist: een vragenlijstonderzoek
9. Algemene beschouwing 133
10. Samenvatting 153
11. Summary 161
12. Dankwoord 169
Voorwoord
Tijdens nascholing met specialisten en door mijn werk als coördinator van het twee- de jaar bij de afdeling Huisartsopleiding van het UMCG raakte ik geïnteresseerd in transmurale zorg. Tijdens het tweede jaar van de huisartsopleiding volgen aios huis- artsgeneeskunde stages in ziekenhuizen. In de 90er jaren stimuleerde de overheid de ontwikkeling van transmurale projecten (bottom-up). Veel projecten mislukten. Ik signaleerde zowel enthousiasme als weerstand en bij mislukken verwijten achteraf.
Past de rol van onderzoeker mij? Dat was de vraag in 2000 toen ik me ging bezig- houden met transmurale zorg. Ik besloot in eerste instantie een literatuuronderzoek te doen. De term transmurale zorg is onbekend in de wetenschappelijke literatuur.
Er bestaan dus geen MESH-termen voor. Transmurale zorg bleek een containerbegrip te zijn, waaronder zeer uiteenlopende vormen van zorg vallen. Gezien deze diversi- teit besloot ik mij voor het literatuuronderzoek te richten op een beter omschreven begrip binnen de transmurale zorg: ziekenhuisopnamevervangende zorg (hospital care at home). Bij literatuuronderzoek bleek een onderzoek via de referenties in de literatuurlijst vaak meer op te leveren dan een systematische search. Het literatuur- onderzoek is eind 2001 afgerond en gepubliceerd in het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde.1Later is het in verkorte vorm opgenomen in The Database of Abstracts of Reviews of Effects (DARE) van de Universiteit van York (UK).2
Het doen van onderzoek beviel me zo goed, dat ik besloot het promotietraject in te gaan. Ik werd hiervoor twee dagen in de week vrijgesteld. Vanwege de diversiteit van het onderwerp was niet meteen duidelijk hoe ik het onderzoek zou gaan aanpakken.
Een brainstormgroep werd gevormd. In 2002 zijn er met deze brainstormgroep vele inspirerende bijeenkomsten geweest. Na de analyse van een aantal projecten was in 2003 het onderzoeksvoorstel klaar. Dit was het startmoment van het KNelpunt Onderzoek Transmurale samenwerking (KNOTs). Dit acroniem geeft in de Engelse taal goed de complexiteit van de materie weer.
In 2003 is subsidie aangevraagd en verkregen bij het Innovatiefonds van het Universitair Medisch Centrum Groningen (UMCG) voor het kwalitatieve onderzoek onder de dokters. In dezelfde zomer is gestart met de eerste interviews van de huis-
artsen; later dat jaar ook met de interviews van de specialisten. In 2004 is voor het kwalitatieve en kwantitatieve onderzoek onder patiënten subsidie aangevraagd bij ZonMw, via het programma Kiezen in Zorg (preferenties en competenties van zorg- gebruikers). Deze subsidie is in juni van dat jaar toegekend. Zomer 2004 werd co- financiering van het Innovatiefonds zorgverzekeraars (voorheen stichting RVVZ) en de zorgverzekeraar Menzis verkregen. Daarom kon eind 2004 worden begonnen met het focusgroep (panel) onderzoek onder patiënten.
In 2006 is de laatste subsidie voor KNOTs aangevraagd en verkregen van het Innovatiefonds van het UMCG voor het vragenlijstonderzoek onder huisartsen en specialisten.
Vandaag de dag wordt in Nederland niet meer gesproken van transmurale zorg, maar van zorgketens, of nog recenter van zorgnetwerken. Helaas zijn ook dit geen internationaal bekende termen. Na publicatie van dit proefschrift is KNOTs ten einde en zal ook ik het woord transmuraal niet meer bezigen.
Ik heb ervaren hoe leuk het is om onderzoek te doen en graag wil ik hiermee door- gaan. Het enige waarvan ik misschien spijt heb, is dat ik niet eerder in mijn leven ben begonnen met het doen van onderzoek.
Annette Berendsen Groningen, november 2008
Literatuur
1 Berendsen AJ, Schuling J, Meyboom-de Jong B. Ziekenhuisopnamevervangende zorg: een lit- eratuurstudie naar effecten van een vorm van transmurale zorg. Ned Tijdschr Geneeskd 2002;
146:2302-2308.
2 Berendsen, AJ, Schuling J, Meyboom-de Jong B. [Hospital care at home; a review of the litera- ture on the effects of a form of transmural care]. York: University of York, Centre for Reviews and Dissemination. Database of Abstracts of Reviews of Effects (DARE), 2005.
1. Inleiding
De Nederlandse overheid heeft in de afgelopen decennia verschillende pogingen gedaan de structuur van de gezondheidszorg te optimaliseren, om zo niet alleen de kwaliteit en effi- ciëntie van zorg te verbeteren, maar ook de kosten van de zorg beter te beheersen. In de Structuurnota Gezondheidszorg van 1973 werd het echelonneringsmodel gelanceerd waar- in werd gesproken van eerste- en tweedelijnszorg.1Deze termen worden nog steeds gebruikt. In 1994 introduceerde de Commissie Modernisering Curatieve Zorg (Biesheuvel) het begrip transmurale gezondheidszorg, waarbij de afstemming en regie tussen generalisti- sche en specialistische zorgverleners centraal staat.2
Inleiding
Het afgelopen decennium is een groot aantal transmurale samenwerkingsprojecten gestart, waarvan echter vele zijn gesneuveld. Verscheidene projecten waren niet ingebed in de reguliere samenwerking en financiering. Initiatieven liepen vast.
Valkuilen zijn domeinkwesties en projectfinanciering, terwijl de procesaspecten vaak worden onderschat.3-5Hieruit blijkt dat het gemakkelijk is te spreken over samenwerking, maar dat het bijzonder veel inspanning vergt om samenwerking daadwerkelijk tot stand te brengen.4
In de medische professie wordt professionele autonomie als een belangrijk goed beschouwd; de beroepsgroep regelt de toegang tot de beroepsuitoefening en stelt vast welke kennis en vaardigheden hiervoor zijn vereist; ook beschikt men over the- rapeutische en diagnostische vrijheid; de beroepsgroep ziet er zelf op toe dat de beroepsuitoefening op competente wijze gebeurt.6Huisartsen en specialisten ont- wikkelen zich zodoende autonoom en op hun eigen manier. Samenwerking vraagt om verandering van deze situatie.3,4,7
De verschillende transmurale samenwerkingsprojecten zijn opgezet om de zorg voor de patiënt te optimaliseren. De mening van patiënten is daarom ook van groot belang.
Wij besloten na te gaan waarom sommige projecten wél en andere níet succesvol waren, om op basis hiervan een onderzoeksvraag te kunnen ontwikkelen. De eerde- re literatuurstudie naar ziekenhuisopnamevervangende zorg was hiervoor niet toe- reikend gebleken.8
Lering uit transmurale zorgprojecten
Wij namen in 2002 drie regionale projecten in Noord- en Oost-Nederland onder de loep; twee geslaagde projecten (ulcus cruris en diabetes) en één niet geslaagd (het CARA-protocol - zie tabel 1). Een project noemden wij geslaagd als de deelnemers die mening waren toegedaan en als elementen van het project zijn gecontinueerd in de reguliere zorg. Naast het doornemen van de beschikbare schriftelijke informatie hebben uitgebreide interviews plaatsgevonden met specialisten, huisartsen en
Tabel 1: Beschrijving van de drie projecten
HET ULCUS CRURISPROJECT
Probleem: Veelal hoogbejaarde patiënten valt de gang naar de polikliniek zwaar. Daar deze patiënten doorgaans lang onder controle blijven, leggen zij een fors beslag op de accommodatie en de stafkracht. Dit leidt tot lange wachttijden voor een eerste afspraak.
Doel: Ontlasten van de ziekenhuisvoorzieningen, realiseren van kortere wachttijden en een patiëntvrien- delijker controlesysteem.
Organisatie: De transmurale behandeling bestaat uit het thuis zwachtelen door gespecialiseerde verpleegkundi- gen. Een beperkt aantal verbandwisselingen vindt op de polikliniek plaats om wondcontrole door de dermatoloog mogelijk te maken
Evaluatie Het project is sinds 1 januari 2002 ingebed in de reguliere thuiszorg.
HET DIABETESPROJECT
Probleem: Het gestructureerde aanbod van nascholing en ondersteuning door een diabetesverpleegkundige (opgezet door een internist) ontmoette onvoldoende enthousiasme bij de huisartsen.
Doel: Implementatie van het diabetesprotocol in de eerstelijn gericht op verbetering van de kwaliteit van zorg.
Organisatie: Drie zorgvormen zijn opgezet en onderzocht:
Zorgvorm A. Jaarlijkse controle door de diabetesverpleegkundige conform de NHG standaard voor patiënten met type 2 diabetes mellitus in combinatie met ‘Consult op verzoek’.
Zorgvorm B. “Consult op verzoek”: het aan de huisarts aanbieden van de mogelijkheid om patiënten met een specifieke vraagstelling rechtstreeks naar de diabetesverpleegkundige te verwijzen.
Alle controles worden door de huisarts zelf uitgevoerd.
Standaard zorg. “Huidige zorg”: de zorg zoals die tot op heden aan de patiënt wordt aangeboden door de huisartsen. Er is geen mogelijkheid tot consultatie.
Evaluatie: Het opkomstpercentage van de patiënten is 90%. De implementatie van de NHG standaard is ver- beterd. De patiënten zijn beter ingesteld. Zorgvorm A en B horen nu tot de reguliere zorg.
HET CARA-PROTOCOL
Probleem: Er bestond onenigheid tussen huisartsen en specialisten over de taakverdeling bij de zorg voor astma en COPD patiënten.
Doel: De inhoud van de samenwerking tussen huisarts en specialist zo te beschrijven, dat patiëntenstro- men conform het protocol gereguleerd kunnen worden, waarbij onder- en overbehandeling van patiënten verdwijnen.
Organisatie: Een vijftal huisartsen, twee longartsen en een apotheker stelden het protocol op.
Evaluatie: Het opstellen van het protocol lukte goed.
De implementatie van het protocol in de huisartspraktijk mislukte doordat de workload van het pro- tocol vele malen groter was dan voorzien en ondersteuning door een praktijkverpleegkundige ont- brak.
beleidsmedewerkers van de drie projecten en tevens met een onderzoeker van het diabetesproject. De interviews zijn deels opgenomen en alle interviews zijn nauw- keurig genotuleerd. De uitgebreide documentatie is geanalyseerd in een herhaald proces met de respondenten (triangulatie).
Analyse
Het is onmogelijk alle facetten die een rol spelen bij transmurale samenwerking, in een eenvoudig schema te vatten.
Voor een analyse van succes- en faalfactoren lijkt een verdeling in factoren gerela- teerd aan de structuur, aan de invloed van de sociale omgeving en aan de persoon van de individuele professionals het meest vruchtbaar.9,10
Met structuuraspecten worden factoren bedoeld die gerelateerd zijn aan de structu- rele, organisatorische en economische context. Hieronder vallen het bepalen en afstemmen van de doelen, de haalbaarheid ervan, het nagaan of de gekozen oplos- singen passen bij de gestelde problemen, het beheersen van tijd en omvang van het project, logistieke en financiële ondersteuning en ten slotte public relations, com- municatie en organisatie. Om de gestelde doelen te controleren wordt meestal het acroniem SMART gebruikt. Doelen moeten Specifiek, Meetbaar, Acceptabel, Realistisch en Tijdsbepaald zijn.
Onder sociale aspecten vallen communicatieve en relationele aspecten, draagvlak, de cultuur van de organisatie en het krachtenveld. Ook is de interactie tussen het indi- vidu en de anderen van belang, zoals groepsprocessen, invloed van sleutelpersonen en opinieleiders, deelname aan sociale netwerken, leiderschap, culturele factoren en onderlinge beïnvloeding door collega’s. Hierbij spelen zowel processen binnen één (beroeps)groep een rol (huisartsen, longartsen, dermatologen) als processen tussen de verschillende groepen onderling.
Bij persoonlijke aspecten spelen individuele behoeften, de eigen ontwikkeling en betrokkenheid een rol. Het gaat hierbij om de wijze waarop iemand keuzen maakt of om persoonlijke drijfveren die een rol spelen in gedrag of verandering van gedrag.
De projecten zijn stapsgewijs geanalyseerd met behulp van de hierboven beschreven ordening en vervolgens is bekeken welke factoren een rol spelen in het succes dan wel het falen van een project.
Resultaten / interpretatie
Het ulcus cruris- en het diabetesproject werden door de deelnemers als geslaagd beschouwd; het CARA-protocol als niet geslaagd. De eerste twee projecten zijn inge- bed in de reguliere zorg en zijn gecontinueerd. De resultaten staan vermeld in tabel 2.
Tabel 2: Verschillende aspecten die een rol speelden bij de drie projecten
Structuur
afstemming en haalbaar- heid doelen
oplossing passend bij doelen
haalbaarheid in tijd en omvang
ondersteuning
Voorlichting (PR)
verschillende rollen voorbereidingsgroep
Sociale aspecten patiënten
medici
krachtenveld
Persoonlijke aspecten
persoonlijke behoeften en ontwikkeling
CARA-protocol
• taakafbakening
• betere longfunctie
• betere zorg voor patiënt
• betere samenwerking huisarts / specialist
• opstellen van protocol -in protocol hoe en door wie (huisarts of specialist) con- trole
• elke patiënt op spreekuur controle volgens protocol
• te grote werkdruk
• demotivatie
• vooraf geen onder- steuning personeel en financieel
• dik logboek met afspraken
• geen geld voor praktijkon- dersteuning
• eenmalige presentatie van het protocol
• later geen contacten bui- ten de werkgroep
• inhoudelijke voortrekker (specialist), -geen voorzit- ter of projectleider
• beleidsmedewerker voor uitschrijven vergaderingen
• onbekend
• opstellen protocol als inspirerend
• geen aandacht voor minder gemotiveerde collega’s
• aanleiding onvrede over taakafbakening
• taakafbakening verbeteren
• huisartsen positief over kennistoename
• specialist tevreden over gelijkenis protocol met latere landelijke afspraak Diabetesproject
• betere behandeling van de diabetes
• betere zorg voor de patiënt
• kwaliteitsverbetering huisartsen (feedback)
• jaarlijkse controle door speciale diabetes verpleeg- kundige
• overige controles door huis- artsen
• hoge werkbelasting ver- pleegkundige en coördi- nator
• vertraging in begin
• korte lijnen
• organisatie door medisch coördinatie centrum
• tijdrovend en frustrerend proces voor continuering na projectfase
• geen dikke logboeken
• bezoek aan alle huisartsen
• presentaties en bijeenkom- sten
• publicaties en nieuwsbrief
• voortrekker (specialist)
• voorzitter en coördinator voor financiën
• zeer tevreden volgens enquête
• opkomst 90%
• huisartsen positief over spiegelinformatie (feed- back)
• formatie klankbordgroep onder huisartsen draagvlak vergrotend
• huisartsen bij aanvang weerstand tegen regie door tweedelijn
• specialisten in begin NHG richtlijnen niet scherp genoeg
• tevredenheid deelnemers over betere instelling van de diabetes van grote groep patiënten
Ulcus crurisproject
• verlagen belasting zieken- huis
• verlagen belasting oude en minder mobiele patiënt
• ziekenhuisverplaatste zorg thuis door speciaal op- geleide verpleegkundigen
• overzichtelijk project
• korte lijnen
• beperkt aantal deelnemers
• heldere samenwerkings- vorm
• ondersteuning van zieken- huis en thuiszorg voor financiering en beleidsme- dewerker
• ontwikkelen bondige over- drachtsformulieren
• vergaderbijeenkomst gecombineerd met scho- lingsbijeenkomst
• dermatologen zowel voor- trekker als voorzitter
• beleidsmedewerker voor financiën
• sommigen voorkeur thuis
• anderen voorkeur controle in ziekenhuis
• positieve uitstraling op andere betrokkenen door kwaliteitseis dermatologen
• aanvankelijk discussie met huisartsen over de rol van de huisartsen (geen)
• meningen huisartsen ver- deeld
• alle deelnemers zeer tevreden en voldaan
Structuur
Het goed begeleiden van deze aspecten is een belangrijke factor. Bij de geanalyseer- de projecten verliep deze begeleiding nogal eens moeilijk, of werd zij verwaarloosd, zowel tijdens als na de projectfase.
Het expliciteren van de doelen van het project en de achterliggende gedachten bleek essentieel. Hierdoor kan men toetsen of de mogelijk uiteenlopende motieven die hieraan ten grondslag liggen, verenigbaar zijn.
Bij het CARA-protocol is een inhoudelijke, enthousiaste, te ambitieuze groep begon- nen met een gezamenlijk doel dat echter niet realistisch was gezien de grote werk- belasting die de afspraken met zich mee brachten. Het doel was te hoog gegrepen en daardoor was de belasting te groot, vooral voor de huisartsen.11
Bij het CARA-protocol schoot de ondersteuning te kort. Dit bevestigde dat bij een ini- tiatief vanuit de hulpverleners het van belang is te zorgen voor voldoende onder- steuning door financiers en beleidsmakers. Bovendien hebben zorgverleners moge- lijk niet allereerst interesse in structuuraspecten. De ondersteuning bij de andere twee projecten was voldoende, hoewel het niet eenvoudig was om financiering na de projectfase te regelen.
Het lijkt belangrijk te zorgen dat alle kwaliteiten passend bij de verschillende taken vertegenwoordigd zijn binnen de personen die deel uitmaken van de projectgroep.
Een voortrekker was bij alle projecten aanwezig, de bevoegdheden van de beleids- medewerkers waren echter zeer uiteenlopend. Waarschijnlijk is een gebrek aan lei- derschap, zoals bij het CARA-protocol, een belangrijke factor voor mislukken.11
Sociaal
Alleen bij het diabetesproject is onderzoek gedaan naar de mening van patiënten. De meningen van patiënten van het ulcus crurisproject zijn weergegeven door de der- matologen. In de eerder gegeven definitie van transmurale zorg staat dat deze moet zijn toegesneden op de behoefte van de patiënt. Het perspectief van de patiënt blijft echter veelal onderbelicht. Wel is bekend dat patiënten het gebrek aan continuïteit en een goede overdracht van de gegevens tussen de eerste- en tweedelijn als een van de voornaamste probleemgebieden in de gezondheidszorg blijven aangeven.12 Het formeren van een klankbordgroep zoals bij het diabetesproject vergrootte het draagvlak onder de huisartsen, terwijl dit bij het CARA-protocol werd verwaarloosd.
Een klankbordgroep kan ervoor zorgen dat huisartsen tijdens discussie met specialis- ten niet worden verleid om delen van het huisartsgeneeskundig gedachtegoed prijs te geven in ruil voor consensus.13
Plannen dienen niet te ver ontwikkeld te zijn wanneer men deze bij de deelnemers introduceert. De internist bij het diabetesproject kreeg in eerste instantie de huisart- sen niet mee. De huisartscoördinator speelde een faciliterende rol samen met de klankbordgroep. Hieruit blijkt dat er aandacht moet zijn voor weerstand tegen ver- anderingen.11,14
Bij het CARA-protocol was domeinstrijd de aanleiding om een samenwerking aan te gaan. In het protocol zijn de verantwoordelijkheden duidelijk omschreven zodat de domeinstrijd werd opgeheven. De dermatologen van het ulcus crurisproject hebben de weerstand van de huisartsen tegen een specialistische thuisbehandeling vermin- derd door herhaalde uitleg. Mogelijk helpen openheid en duidelijkheid een domein- strijd te voorkomen en zelfs op te lossen.
Persoonlijk
De motieven van de verschillende beroepsgroepen om deel te nemen aan een pro- ject zouden alle even sterk moeten zijn en een duurzaam karakter moeten hebben.
Als deze niet in balans zijn, zal een financiële vergoeding deze balans moeten her- stellen. Een financiële vergoeding is immers een krachtige drijfveer.
Bij alle drie de projecten valt op dat de specialisten zijn gemotiveerd voor een goede behandeling van klinische parameters.
De huisartsen van het CARA-protocol hebben kennisvermeerdering als een stimulans ervaren. Het blijkt dat regelmatige nascholingsbijeenkomsten als positief worden ervaren en een motiverend effect hebben.15Bij het ulcus crurisproject werd dit ook zo ervaren door de verpleegkundigen. Het zou kunnen zijn dat als de kennisver- meerdering afvlakt, de motivatie voor een project afneemt.
Het krijgen van spiegelinformatie zoals bij het diabetesproject is een belangrijke motivator, in ieder geval voor huisartsen; het effect op gedragsverandering moet echter niet te hoog worden geschat.16,17
Beschouwing
Het aantal van drie projecten is zeer beperkt. De explorerende benadering leidde echter tot een open houding bij de respondenten, die zeker heeft bijgedragen aan een goede beeldvorming.
Bij de twee geslaagde projecten speelden gespecialiseerde verpleegkundigen een belangrijke rol. Ook uit ander onderzoek blijkt dat transmurale zorg vooral een zaak voor nieuwe, gespecialiseerde verpleegkundigen is geworden, die problemen aan de voor- en achterdeur van het ziekenhuis oplossen. Er bleek geen verschuiving van werkzaamheden op te treden tussen huisartsen en specialisten, maar wel van artsen naar deze verpleegkundigen.12Ook in ziekenhuisopnamevervangende zorg is het aandeel van de huisarts vaak beperkt.8
Artsen hebben de professionele autonomie hoog in het vaandel. Samenwerking kan een verandering van werkstijl, werkinhoud en werkomstandigheden betekenen. Dit kan aanleiding geven tot bezorgdheid van de betrokken artsen over de rolverdeling, de vereiste vaardigheden en de kwaliteit van zorg.8Speciaal opgeleide verpleegkun- digen echter solliciteren naar een functie binnen een samenwerkingsvorm. Dit bete- kent dat zij er voor kiezen aan een nieuwe samenwerkingsvorm deel te nemen. Het
is daarom belangrijk om de (duurzame) drijfveren, motieven en weerstanden van artsen beter in kaart te brengen om te kunnen inschatten welke samenwerkingsvor- men kans van slagen hebben.
Het goed regelen van de structuuraspecten verloopt in de praktijk vaak moeizaam.
Hoe deze aspecten moeten worden afgestemd is bekend uit de bedrijfswetenschap- pen. Het lijkt essentieel dat ten minste één deelnemer beschikt over affiniteit met deze materie en over onderhandelingsvaardigheden. Ook dient deze deelnemer vol- doende bevoegdheden te krijgen. Het inhuren van een externe organisatie kan wor- den overwogen, hoewel dat geen garantie is voor het goed verlopen van de struc- tuuraspecten. Goede onderlinge afspraken zijn essentieel en duidelijkheid over ver- antwoordelijkheden is nodig.14,18
Conclusie
Bij de evaluatie van transmurale projecten blijken structuuraspecten tot nu toe de meeste aandacht te hebben gekregen. Sociale en persoonlijke aspecten kregen veel minder aandacht. Voor het welslagen van een project zijn de sociale en persoonlijke aspecten bij autonome professionals zeker zo belangrijk. Hierover is echter weinig bekend. In de eerder gegeven definitie van transmurale zorg staat dat deze moet zijn toegesneden op de behoefte van de patiënt. Opmerkelijk genoeg is het perspectief van de patiënt tot dusverre buiten beeld gebleven.
Daarom werd besloten onderzoek te doen onder huisartsen, specialisten en patiën- ten naar hun ervaringen en voorkeuren ten aanzien van de samenwerking tussen eerste- en tweedelijn. Hierbij koesterden wij de hoop dat de opgedane kennis over deze ervaringen en voorkeuren zou leiden tot adviezen voor de inrichting van deze samenwerking. Gekozen werd voor de volgende vraagstellingen:
Wat zijn de motieven en weerstanden bij huisartsen en specialisten om al dan niet een nieuwe samenwerkingsvorm aan te gaan?
Wat zijn de ervaringen en voorkeuren van huisartsen, specialisten en patiënten ten aanzien van de samenwerking tussen de eerste- en tweedelijn?
Zijn deze ervaringen van huisartsen, specialisten en patiënten valide te meten?
In de hoofdstukken twee tot en met acht zullen deze vragen worden behandeld.
Literatuur
1 Maas van der PJ, Mackenbach JP. Volksgezondheid en Gezondheidszorg. Maarssen: Elsevier, 1999.
2 Nationale Raad voor de Volksgezondheid. Transmurale somatische zorg. Advies van de Nationale Raad voor de Volksgezondheid en het College voor ziekenhuisvoorzieningen. Zoetermeer/Utrecht:
NRV/CvZ, 1995.
3 Spreeuwenberg C, Pop P, Beusmans GHMI, Winkens RAG, van Zutphen H. Handboek transmu- rale zorg. Maarssen: Elsevier gezondheidszorg, 2000.
4 Voorn ThB. Wanneer trekt de keizer echte kleren aan? Samenwerking huisarts en specialist.
Huisarts Wet 1995; 38:505.
5 Iliffe S. Hospital at home: from red to amber?. Data that will reassure advocates- but wit- hout satisfying the sceptics. BMJ 1998; 316:1761-1762.
6 Schepers RMJ, Nievaard AC. Ziekte en zorg: inleiding in de medische sociologie; Grondbeginselen der sociologie. Houten: Stenford Kroese, 1995.
7 Bokken G. De samenwerking tussen huisarts en specialist. Een model. Huisarts Wet 1995;
38:506-512.
8 Berendsen AJ, Schuling J, Meyboom-de Jong B. Ziekenhuisopnamevervangende zorg; een literatuurstudie naar effecten van een vorm van transmurale zorg. Ned Tijdschr Geneeskd 2002; 146:2302-2308.
9 Grol R, Wensink M. Implementatie. Effectieve verandering in de patientenzorg. Maarssen: Elsevier gezondheidszorg, 2001.
10 Bos J, Harting E. Projectmatig creeren. Schiedam: Scriptum Books, 2001.
11 O’Cathain A, Musson G, Munro J. Shifting services from secondary to primary care: stake- holders’ views of the barriers. J Health Serv Res Policy 1999; 4:154-160.
12 Linden, B. A. van der. The birth of integration. Explorative studies on the development and implementation of transmural care in the Netherlands 1994-2000. 2001. University of Utrecht. Thesis/Dissertation
13 Zandvliet JJ. “Transmurale afspraken”: een nieuw begrip. Beleidsnota NHG. Medisch Contact 1996; 51:581-582.
14 Abma TA. Transmurale palliatieve teams. Ervaringen en kritische succesfactoren. Medisch Contact 1999; 54:271-272.
15 Bilo HJG, van Nunen F. Transmurale zorgvormen van diabetes mellitus. Zwolle: Isala Series, 2000.
16 Rischen RO, Ubink-Veltmaat LJ, Meyboom-de Jong B, Bilo HJG. Methods to improve quality of care for type 2 diabetes in primary care: Annual benchmarking. Diabetologia 2000;
43:A71.
17 Baker R, Fraser RC, Stone M, Lambert P, Stevenson K, Shiels C. Randomised controlled trial of the impact of guidelines, prioritised review criteria and feedback on implementation of recommendations for angina and asthma. Br J Gen Pract 2003; 53:284-291.
18 Hulshof NA, Geijer RMM, Suijlekom-Smit LWAv, Essen-Zandvliet EEMv, Flikweert S, Delnoij DMJ. Twee kapiteins op een schip? De landelijke transmurale afspraak ‘Astma bij kinderen’.
Medisch Contact 1999; 54:340-343.
2. Motieven en voorkeuren van huisartsen voor nieuwe samenwerkingsvormen met specialisten:
een kwalitatief onderzoek
Annette J Berendsen1, Wim HGM Benneker1, Betty Meyboom-de Jong1, Niek S Klazinga2, Jan Schuling1
1 Disciplinegroep Huisartsgeneeskunde, Universitair Medisch Centrum Groningen, Rijksuniversiteit Groningen
2 Afdeling Sociale Geneeskunde, Academisch Medisch Centrum, Universiteit van Amsterdam
Berendsen AJ, Benneker WHGM, Meyboom-de Jong B, Klazinga NS, Schuling J. Motives and preferences of general practitioners for new collaboration models with medical specialists:
a qualitative study. BMC Health Serv Res 2007; 7:4.
Samenvatting
Inleiding
De samenwerking tussen huisartsen en specialisten heeft in de afgelopen tien jaar veel aandacht gekregen in transmurale samenwerkingsprojecten. Helaas is een groot deel van deze projecten voortijdig gesneuveld. Dit roept de vraag op wat huisartsen motiveert om een samenwerking met specialisten aan te gaan en deze door te zetten in nieuwe zorgmodellen. In deze studie worden de volgende vragen behandeld:
Wat motiveert huisartsen om nieuwe vormen van samenwerking met specialisten op te zetten en te handhaven?
Hoe willen huisartsen een nieuwe samenwerking vorm geven?
Methode
Gekozen is voor een kwalitatieve onderzoeksopzet met semigestructureerde inter- views die tussen 2003 en 2005 onder 21 huisartsen zijn gehouden. Bij het samenstel- len van de steekproef is gestreefd naar een spreiding van leeftijd, geslacht, praktijk- vorm en praktijklocatie. De interviews zijn opgenomen op tape, compleet getranscri- beerd en vervolgens geanalyseerd door twee onafhankelijk werkende onderzoekers.
De gevonden motieven en voorkeuren zijn in categorieën onderverdeeld.
Resultaten
Als belangrijkste motieven kwamen het ontwikkelen van een persoonlijke relatie en het opbouwen van wederzijds respect naar voren. Naast deze factoren vinden veel huisartsen het belangrijk dat de specialist inzicht krijgt in huisartsgeneeskunde en wat voor vaardigheden men in deze discipline nodig heeft. Ook zijn huisartsen gemotiveerd hun medische kennis te vergroten ten behoeve van de patiënt. De huis- artsen noemden diverse vormen waarin een nieuw samenwerkingsverband zou kun- nen worden gegoten.
Conclusie
Het ontwikkelen van een persoonlijke relatie met de specialist lijkt een van de belangrijkste motieven van huisartsen voor het uitbreiden van de samenwerking.
Zodra deze relatie is gevormd, lijkt een informeel netwerk met incidenteel contact voldoende.
Hoewel huisartsen graag hun kennis vergroten, verleggen ze hun aandacht naar een ander specialisme als eenmaal een bepaald kennisniveau is bereikt. De voorkeuren voor nieuwe samenwerkingsmodellen zijn divers. Een mogelijke verklaring hiervoor kan zijn dat professionals het vermeerderen van kennis belangrijker vinden dan de manier waarop dat wordt bereikt. Een nieuw samenwerkingsmodel lijkt een goede manier om kennis te vergroten. Zodra echter deze kennis is bereikt, is het model waarschijnlijk niet meer van nut, terwijl de professionele relatie blijft bestaan.
Inleiding
Artsen hechten grote waarde aan hun professionele autonomie. Het kenmerk van professionalisme is dat de beroepsgroep de toegang tot de beroepsuitoefening regelt en vaststelt welke kennis en vaardigheden hiervoor vereist zijn.1,2Het is dus belang- rijk om nieuwe vormen van samenwerking te laten aansluiten bij de behoeften die leven onder de professionals. De manier waarop huisartsen en specialisten samen- werken, is bovendien van grote invloed in een gezondheidszorg waar de huisarts de poortwachter is voor toegang tot specialistische zorg.
Het voornaamste doel van nieuwe samenwerkingsvormen is het verbeteren van de kwaliteit en de efficiëntie van de zorg voor vooral de chronische patiënt. Bovendien wil men de kosten van de zorg beheersen. Zowel in Groot Brittannië als in
Nederland is in het afgelopen decennium ervaring opgedaan met het ontwikkelen en organiseren van deze nieuwe samenwerkingsvormen.
Beide landen kampen met dezelfde problemen als het gaat om de integratie van zorg.3Deze problemen bevinden zich op het terrein van structuur, financiën en regelgeving op systeem- en institutioneel niveau en ook op het terrein van eigenbe- langen op professioneel niveau. De weerstanden van de professionals waren: tegen- strijdige ideologieën en belangen, professioneel eigenbelang en autonomie, inter- professionele domeinstrijd en tegenstrijdige overtuigingen met betrekking tot de belangen van de patiënt en de rolverdeling. Veranderingen zijn nodig in de manier waarop artsen hun professionele taken uitvoeren en hoe ze hun eigen rol zien op medisch vakgebied.4,5
Er is eerder kwantitatief onderzoek gedaan om de samenwerking tussen artsen en specialisten te onderzoeken.6-9Kwalitatief onderzoek beperkte zich tot specifieke vra- gen op het gebied van het voorschrijven van specialistische medicatie10, over samen- werken ten behoeve van patiënten met reuma11, het toepassen van evidence based medicine (EBM)12, integrale zorg voor patiënten met astma13en ziekenhuisopname- vervangende zorg.14,15Weliswaar zijn de meningen van huisartsen over de samen- werking ook eerder onderzocht, maar in dit onderzoek is veel aandacht besteed aan de relatie tussen huisartsen en specialisten en vrijwel geen aandacht aan nieuwe samenwerkingsvormen.16-18
Implementatie van veranderingen lijkt voor een belangrijk deel af te hangen van professionele samenwerking. Deze samenwerking is nodig om nieuwe zorgmodellen te ontwikkelen, te starten en te implementeren in de reguliere zorg. In een ander onderzoek hebben we tevens de meningen en voorkeuren van specialisten op dit gebied onderzocht.19
De vraagstelling van dit onderzoek is als volgt geformuleerd.
Wat motiveert huisartsen om nieuwe vormen van samenwerking met specialisten op te zetten en te handhaven?
Hoe willen huisartsen een nieuwe samenwerking vorm geven?
Methode
Wij kozen voor een explorerend kwalitatief onderzoek, aangezien nog weinig bekend is over de voorkeuren van huisartsen ten aanzien van nieuwe samenwer- kingsvormen. We hebben nieuwe samenwerkingsvormen gedefinieerd als iedere vorm van samenwerking anders dan conventioneel contact per telefoon of brief over een patiënt. Om zoveel mogelijk inzicht te verkrijgen in de persoonlijke motieven van betrokkenen, hebben we gekozen voor semigestructureerde interviews. Ethische toetsing bleek niet nodig.
Onderzoekspopulatie
We hebben een zo gevarieerd mogelijke onderzoeksgroep geselecteerd van 21 Nederlandse huisartsen zodat alle mogelijke meningen en ervaringen naar voren konden komen. De selectie is gemaakt op basis van geslacht (14 mannen, 7 vrou- wen), leeftijd (29 tot 61 jaar), praktijklocatie (13 stedelijk, 8 platteland), praktijkvorm (15 groepspraktijk, 6 solopraktijk; met en zonder apotheek). Ook is gekeken of men actief is in nascholing, of bestuurlijk en ervaring heeft met nieuwe samenwerkings- modellen (al dan niet succesvol).
Dataverzameling
De interviews zijn afgenomen door twee huisartsen, beiden getraind in het afnemen van interviews. Bij eerder onderzoek is gebleken dat de voordelen van een medische collega die de interviews doet groter zijn dan de nadelen. Zo heeft een interviewer met een medische achtergrond een betere toegang tot de geïnterviewde, een groter inzicht in de problemen en is hij beter in staat een en ander toe te lichten.16
Voorafgaande aan elk interview werd de vertrouwelijkheid benadrukt en werd aan- gegeven wat het doel was van het interview. Het interview was gericht op de profes- sionele rol van de huisarts. De belangrijkste discussiepunten waren:
• positieve en negatieve ervaring met medische specialisten;
• bereidheid om te investeren in nieuwe samenwerkingsvormen;
• welke nieuwe samenwerkingsvormen de voorkeur hebben;
• voor welke patiëntencategorieën samenwerking gewenst is.
Hierbij werd gevraagd om aan de hand van concrete voorbeelden de ervaringen en meningen te illustreren. De volgorde van de te behandelen onderwerpen werd losjes gehanteerd zodat er ruimte ontstond voor vrije associaties. Daardoor werden sommi- ge onderwerpen ‘in depth’ besproken.
Analyse
Elk interview is opgenomen op band en vervolgens verbatim getranscribeerd. Door drie onderzoekers (twee huisartsen en een medisch student) zijn, onafhankelijk van elkaar, in deze complete transcripten de belangrijkste uitspraken van een label voor- zien. Hierbij is gelet op zowel impliciete als expliciete uitspraken. Vervolgens werd door de onderzoekers gediscussieerd over mogelijke discrepanties, totdat consensus werd bereikt. De transcripten zijn daarnaast door een senioronderzoeker gecontro- leerd op korte, open en neutrale vragen.
De analyse is volgens de regels van kwalitatief onderzoek en de ‘framework method’
tot stand gekomen.20,21De vijf belangrijkste stappen waren: bekend raken, een the- matisch raamwerk identificeren, indexering maken, in kaart brengen en interprete- ren. De interviews en analyses verliepen voornamelijk simultaan. Bij het verwerken van de gegevens is het computerprogramma Kwalitan 5.0 gebruikt. De resultaten zijn weergegeven in tabel 1.
Resultaten
Alle 21 huisartsen die zijn benaderd, hebben deelgenomen aan het onderzoek. De interviews zijn tussen mei 2003 en maart 2005 gehouden en duurden meestal een uur, soms uitlopend tot 21⁄2uur.
Tabel 1 Motieven en weerstanden ten aanzien van samenwerking
Motieven uit reguliere zorgervaringen Belang van de patiënt Persoonlijke band ontwikkelen Wederzijds respect opbouwen (status)
Motieven voor de ontwikkeling van nieuwe modellen Vergroting medische kennis huisarts
Vergroting inzicht specialist in vaardigheden huisarts Wederzijdse inspiratie
Weerstand tegen de ontwikkeling van nieuwe modellen Huidig niveau van samenwerken is uitstekend Andere prioriteiten (privé of werk)
Slechte ervaring met nieuwe modellen
• slechte voorbereiding
• veeleisende organisatie
• gekozen patiëntcategorie komt weinig voor
• afspraken niet nagekomen
• cynische houding specialist
• eenrichtingscommunicatie
• gebrek aan financiële middelen na opstartfase
Een voorlopige indeling van de motieven en voorkeuren is gemaakt na 4 interviews en bijgesteld na 13 interviews. Hierna bleken geen nieuwe gezichtspunten naar voren te komen (verzadiging). De resterende interviews zijn gehouden met het doel de gekozen categorieën te valideren en om meer illustratieve voorbeelden te verza- melen.
Motieven voor samenwerking
Alle huisartsen verklaarden dat gezamenlijke verantwoordelijkheid en zorg voor de patiënt essentieel zijn in de samenwerking met specialisten. Uitbreiding van de samenwerking moet het belang van de patiënt dienen, zeker als dit ernstig zieke of geriatrische patiënten betreft. Deze uitbreiding zou het verwijsproces kunnen ver- snellen en de communicatie tussen huisarts en specialist verbeteren.
Ervaringen uit de reguliere zorg die de ontwikkeling van nieuwe samenwerkingsvormen kunnen beïnvloeden
Elkaar kennen
Vrijwel alle geïnterviewden geven aan dat als men elkaar kent, samenwerken gemakkelijker is. Het leidt naast werkplezier tot een opener en gemakkelijker over- leg. Een aantal huisartsen geeft aan dat ze sneller de telefoon pakken om te overleg- gen als zij de specialist kennen. Ook krijgt men door elkaar te kennen inzicht in elkaars werkwijze. Men weet meer van de medische deskundigheid, hoe men zich gedraagt tegenover patiënten en of een specialist past bij een bepaalde vraag of bij een bepaalde patiënt.
De samenwerking met specialisten, heb ik in de loop van de jaren gemerkt, staat en valt met het feit dat je elkaar kent.
Je weet hoe ze zijn, hoe ze zich gedragen tegenover hun patiënten. Het is belangrijk dat je enig idee hebt over hun medische deskundigheid en dat zij enig idee hebben over wat een huisarts doet.
Beeldvorming / Status
Huisartsen willen door specialisten worden gezien als competente collega’s met oog voor de context van de patiënt, als redelijke dokters die patiënten niet afschuiven.
Veel huisartsen willen ook graag dat specialisten hetzelfde respect voor hen hebben als voor collega specialisten.
Dat een specialist de huisarts waardeert als een academisch opgeleide professional die een eigen expertise heeft als het over patiënten gaat en een expertise die veel te maken heeft met de generalistische blik van de huisarts.
Op de vraag of men ook een statusverschil voelt, antwoordden vrijwel alle geïnter- viewden dat zij daar geen last van hebben. Er wordt wel eens een statusverschil gezien vanuit de maatschappij, maar men voelt het zelf niet zo.
Ze verdienen ook gewoon meer en weet ik veel wat en de mensen kijken er natuurlijk anders tegen aan. Maar ik vind dat niet.
De oudere huisartsen constateerden een duidelijk verschil met vroeger. Zij ervaren bij het ouder worden minder statusverschil, omdat zij zelf zekerder zijn geworden en omdat zij vinden dat veel specialisten zich minder arrogant gedragen. Men merk- te echter wel op, dat arts-assistenten in opleiding zich arrogant kunnen gedragen.
Status leer je af in de loop der jaren.
De arrogante specialisten zijn toch allemaal zo’n beetje met pensioen gegaan.
Hoewel de meeste respondenten verklaarden geen verschil in status te ervaren, is tussen de regels door wel een verschil in professionele status op te merken. Veel huisartsen kijken op tegen specialisten. Dit bleek uit zowel de antwoorden die betrekking hebben op beeldvorming als uit de argumenten om de samenwerking te veranderen.
dus als ik door de gang loop en de specialist, die geeft mij een klopje op mijn schouder, dan glim ik helemaal.
Redenen om nieuwe samenwerkingsvormen aan te gaan Kennistoename
Alle huisartsen noemden het vermeerderen van medische kennis als argument om een ander soort samenwerking aan te gaan. Men vindt het leuk om te leren en deze kennis te kunnen gebruiken ten behoeve van patiënten. Naast feitenkennis sprak men ook van ervaringskennis.
Inzicht in elkaars werkwijze en deskundigheid
Bijna alle geïnterviewden zeiden dat zij het belangrijk vinden dat de specialist meer inzicht krijgt in de werkwijze en vakkennis van de huisarts. Men vindt het belang- rijk dat de specialist kan zien in wat voor omstandigheden huisartsen hun werk doen, op welke gronden zij beslissingen nemen en hoe zij gebruik maken van de factor tijd. Ook zouden specialisten kunnen leren zien dat er vaak wel een medisch probleem is, maar ook nog zo veel er om heen.
Als arts assistent heb ik wel eens gedacht, hoe kan zo’n huisarts dat nou hebben gemist in zo’n
buik, want je kijkt mooi in zo’n hokje, wit licht erop, strakke bank. En af en toe kom je nu wel eens bij iemand thuis met een waterbed, kruipende op de grond en dan moet je maar eens een buikonderzoek doen.
Dat huisartsen meer inzicht krijgen in de werkwijze van een specialist vindt een aantal huisartsen wel zinnig maar niet een primair doel. Men kent het ziekenhuis immers wel uit de studietijd.
Wederzijdse inspiratie
Veel huisartsen gaven aan dat zij het samen ontplooien van nieuwe initiatieven sti- mulerend vinden en als dat op een goede manier verloopt, geeft hen dat ook weer energie. Het leidt tot werkplezier. Een aantal zei dat het delen van verantwoordelijk- heid voor patiëntenzorg hen een goed gevoel geeft.
Het werkt erg stimulerend en niet zo zeer op het leren, maar ook gewoon op je eigen gevoel, enthousiasme en werklust.
Weerstand tegen de ontwikkeling van nieuwe samenwerkingsvormen
De huisartsen gaven drie hoofdredenen aan om de huidige samenwerking niet te veranderen.
In de eerste plaats vinden sommige huisartsen de huidige manier van samenwerken prima en voelen zij geen behoefte om er iets aan te veranderen. Een andere reden is dat men prioriteit geeft aan andere zaken in werk of privé en geen zin heeft om energie te steken in iets nieuws. Als laatste werden slechte ervaringen met nieuwe samenwerkingsprojecten genoemd. Zo waren er projecten geweest die te overhaast waren gestart, waarbij er te weinig was voorbereid. Anderzijds waren sommige pro- jecten zo georganiseerd dat zij als te zwaar werden ervaren, met protocollen in veel te dikke logboeken.
Transmuraal was destijds een bureau met allerlei mensen in dienst: een verpleegkundige die zorgde voor de overdracht van de patiënt van het ziekenhuis naar thuis met allemaal toeters en bellen. Nou dat werd zo gepresenteerd. Als ik daaraan denk krijg ik een rode waas.
Zo’n dure meneer van twaalf ambachten, dertien ongelukken die daar een beetje de zaak zit te verzieken en een beetje duur adviesbureau inhuurt, dat zijn allemaal premiegelden.
Er waren projecten met betrekking tot een patiëntencategorie die de huisarts te wei- nig tegenkomt in de dagelijkse praktijk, waardoor het protocol en de bijbehorende informatie niet meer te vinden was en werd vergeten.
In sommige projecten hielden zowel de collega huisartsen als de specialisten zich
niet aan de afspraken en was het onduidelijk wie verantwoordelijk was. Sommige huisartsen stoorden zich aan de cynische houding van sommige specialisten.
Veel geïnterviewden zeiden dat een project moet ontstaan vanuit een gezamenlijke behoefte. Sommige initiatieven komen voort vanuit een behoefte van de specialist.
Het lijkt dan of het gaat om taken die men in het ziekenhuis graag wil afstoten omdat ze niet interessant zijn en / of een bezuiniging opleveren.
dan heeft hij een heel formulier ontworpen, en dat hebben wij allemaal toegestuurd gekregen, en dan word ik altijd heel zweterig, want dan moet dat formulier ergens liggen en dan duurt het natuurlijk twee maand voordat er weer zo iemand is, en die wil dan naar een ander ziekenhuis.
Nou goed, dat werkt allemaal zo niet, dat vind ik dus allemaal niks.
En dan opeens komt een patiënt met een schema uit het ziekenhuis en die zegt: ‘Dokter, u moet nu komen, want dat staat in mijn protocol’. En dan denk ik potve@%$#, dan kun je me daar nog meer vertellen in dat ziekenhuis.
De meeste huisartsen vinden honorering niet zo belangrijk gedurende de ontwikkel- fase van een project, maar als een samenwerking een bepaalde vorm heeft gekregen zou er ook voldoende financiering tegenover moeten staan.
Als je het serieus neemt, staat er een kostenplaatje naast.
Nieuwe samenwerkingsvormen
Voorkeuren voor en ervaring met nieuwe samenwerkingsvormen
Men stelde een aantal verschillende samenwerkingsvormen voor, die vermeld staan in tabel 2. Er zijn vijf typen die vaak werden genoemd en drie minder vaak. Elk type samenwerkingsvorm had zijn voor- en tegenstanders. Een aantal huisartsen had al ervaring met een nieuwe samenwerkingsvorm, meestal opgedaan gedurende een project.
Gezamenlijk consult
Sommige respondenten zijn duidelijk voorstander van gezamenlijke consulten. Er waren echter ook huisartsen die geen goede ervaring hebben met het bijwonen van een oncologische bespreking. De huisarts werd meer als toehoorder gezien dan deel- nemer, terwijl de tijdsinvestering relatief groot was.
Voor psychiatrische patiënten en patiënten met veel voorkomende problemen zoals bij orthopedische, dermatologische, gynaecologische (urologische), hart- en long- klachten zouden veel huisartsen een gezamenlijk consult van een groepje huisartsen met een specialist willen realiseren.
Het was een soort omkeer, hij op zijn gebied, ik op mijn gebied, en daar vond dus echt uitwisse- ling plaats.
Voor ernstige zieken, zoals oncologische of complexe geriatrische patiënten wenst men de mogelijkheid van een bezoek aan huis door de specialist. Wel zag men haken en ogen wat betreft de planning en organisatie.
Werkafspraken en samenwerken met verpleegkundigen
Een aantal huisartsen voelde voor het uitwerken van werkafspraken voor chronische ziekten zoals diabetes, reuma en hart- en longziekten in samenwerking met specia- listen en verpleegkundigen.
Ik houd van structurele zorg te leveren en dat geeft duidelijkheid, je kunt wat.
Je moet het niet op een professioneel gezien hoger niveau dan noodzakelijk willen regelen. Je moet het in feite op het laagst mogelijk verantwoorde niveau willen regelen.
Tabel 2 Suggesties voor nieuwe samenwerkingsmodellen
Nieuwe modellen Vorm Patiëntcategorie
Gezamenlijk consult Multidisciplinaire consultatie Gecompliceerde patiënten Gezamenlijk consult in de Ernstig zieke patiënten praktijk van de huisarts Dagelijkse medische problemen Richtlijnen voor zorg Samenwerking plus Chronisch zieke patiënten
gespecialiseerde verpleegkundigen
Gezamenlijke Gezamenlijke formularia Vaak voorgeschreven medicijnen behandelingsrichtlijnen
Diagnostiek Huisarts heeft directe
toegang tot:
Endoscopie
Ultrasound onderzoek
Ziekenhuisopnamevervangende zorg Huisarts als onderdeel van Ernstig zieke patiënten een ziekenhuis-
opnamevervangend team
Ziekenhuiszorg Huisarts bezoekt patiënt in Ernstig zieke patiënten ziekenhuis Moeilijke situaties
Geïntegreerde SEH Huisartsenpost geïntegreerd Spoedgevallen (buiten kantoortijd) met SEH-afdeling ziekenhuis
Eenzelfde aantal huisartsen liep niet warm voor dit soort afspraken. Zij waren scep- tisch ten aanzien van de implementatie, wilden hun autonomie niet opgeven of zagen op tegen de organisatie.
Over bepaalde dingen kun je wel regels maken, maar je moet niet alles te strak vast leggen.
Oh ja, dat hoort er bij dat staat in het protocol. Nou het zal wel, maar dat doen we anders.
Ik vind het niet zo aantrekkelijk. Het is meer praktijkmanagement.
FarmacoTherapeutisch Transmuraal Overleg (FTTO)
Het maken van afspraken over prescriptie kende slechts fervente voor- óf fervente tegenstanders. De voorstanders hebben de lange termijn voor ogen en stelden vast dat jonge huisartsen zich steeds meer aan richtlijnen gaan houden. Tegenstanders vonden de inspraak van de huisarts te gering of wilden hun prescriptievrijheid niet opgeven.
Eén van de belangrijkste dingen die we moeten doen, naast standaarden met z’n allen maken.
Een huisarts zit in zo´n club zonder back-up, dan komt een specialist met de laatste studies en die invloed is groter.
De specialist vertelt hoe het moet en wij knikken ja en amen.
Diagnostiek
Veel huisartsen waarderen de huidige diagnostische mogelijkheden, maar zouden daarnaast graag een uitbreiding zien van de rechtstreekse toegang tot het diagnosti- sche instrumentarium van de specialist, zonder dat deze zich verdiept in de casus, zoals gastroscopie en transvaginale echografie. Huisartsen die werken met tele-der- matologie waren hierover zeer positief. Uitbreidingsmogelijkheden zag men voor de scopieën en echo’s bij hart-vaatdiagnostiek, zoals de enkel-arm index. Anderen zagen echter op tegen het maken van digitale foto’s of vonden dat je in voorkomen- de gevallen een patiënt ook snel kan verwijzen.
Ziekenhuisopnamevervangende zorg
Men vindt dat voor veel patiënten ziekenhuisopnamevervangende zorg een gunstige ontwikkeling is, maar dat deze wel staat of valt met de thuissituatie van een patiënt.
Vaak spelen de huisartsen een geringe rol. Men vond dat als deze rol groter zou wor- den er ook een honorering tegenover moet staan. Enkelen menen dat deze ontwikke- ling er slechts toe dient om de capaciteitsproblemen in het ziekenhuis op te lossen.
Diversen
Een rol in het ziekenhuis zien de huisartsen over het algemeen niet voor zichzelf weggelegd. Hooguit om ernstig zieke patiënten te bezoeken om ze een hart onder de riem te steken of om te bemiddelen bij moeilijke situaties.
Over het integreren van de Huisartsenpost en de SEH-afdeling van het ziekenhuis is een klein aantal huisartsen positief.
Tevens keek men positief aan tegen werken in een groter samenwerkingsverband, waarbij de huisarts zich zou kunnen specialiseren in een bepaalde discipline (diffe- rentiatie). Dit zou de positie van de huisarts ten opzichte van de specialist kunnen versterken.
Beschouwing
Belangrijkste bevindingen
Elk nieuw model voor zorg zou moeten aansluiten bij de behoeften van de huisarts als autonome professional, die goede zorg aan zijn patiënt levert.
Het ontwikkelen van een persoonlijke relatie en wederzijds respect worden als belangrijke motieven gezien om een nieuwe samenwerkingsvorm aan te gaan.
Hoewel wij verwachtten dat men het minder belangrijk zou vinden om elkaar te kennen in deze tijd van parttime werken en superspecialisaties, kwam deze behoef- te juist sterk naar voren. Het hebben van die persoonlijke relatie wordt nog altijd beschouwd als de basis voor betere communicatie, vertrouwen en kwaliteit van samenwerking.
Huisartsen willen graag hun medische kennis vergroten ten behoeve van de patiën- ten door nauwer samen te werken met specialisten. Alle huisartsen zien andersom graag dat de specialist meer inzicht krijgt in de werkwijze en vakkennis van de huis- arts. Een dergelijke uitwisseling zou ook het resterende statusverschil tussen huis- arts en specialist kunnen verminderen. Veel huisartsen gaven aan dat gedeelde ver- antwoordelijkheid naar beide kanten inspirerend werkt.
De ervaren weerstanden tegen nieuwe samenwerkingsvormen waren: goede ervarin- gen met de bestaande manier van samenwerken, andere prioriteiten (privé of werk) en slechte ervaringen met nieuwe samenwerkingsprojecten.
Huisartsen gaven aan dat de wens om samen te werken vooral complexe en ernstig zieke patiënten, patiënten met een chronische ziekte of patiënten met veel voorko- mende aandoeningen betrof. De meningen hierover verschilden echter. Huisartsen spraken verschillende voorkeuren uit voor de vorm waarin een nieuwe samenwer- king gestalte zou kunnen krijgen.
Sterkte en zwakte van het onderzoek
De keuze voor een kwalitatieve onderzoeksopzet bleek de juiste. Sommige huisart- sen wilden graag hun hart uitstorten en voelden zich hiertoe gestimuleerd. Het was opvallend dat alle huisartsen het interview positief waardeerden; het hielp hen hun gedachten over dit onderwerp eens op een rij te zetten. De kracht van dit onderzoek is het kwalitatieve ontwerp, waardoor de motieven duidelijk naar voren kwamen.
Het is het eerste onderzoek in zijn soort.
De onderzoekers waren zich bewust van het risico op bias gedurende het onderzoek.
Al het mogelijke is gedaan dit risico tijdens de interviews en interpretatie ervan te herkennen en te minimaliseren. De resultaten zijn daarom met een groot aantal mensen doorgenomen. We hebben ontdekt, net als bij eerder onderzoek, dat de voordelen van een collega die interviewt, ruimschoots opwogen tegen de nadelen.16
Omdat dit een kwalitatief onderzoek is, moeten de resultaten worden beschouwd als hypothesegenererend.
Vergelijking met bestaande literatuur
Ook uit eerder onderzoek kwam naar voren dat huisartsen en specialisten het belangrijk vonden elkaar te kennen.2,6,11,16
Huisartsen willen graag leren van specialisten en dat is een reden om een nieuwe samenwerkingsvorm aan te gaan. Ook deze observatie is eerder aangetoond.12,13,17In onderzoek naar gezamenlijke consultatiebijeenkomsten kwam naar voren dat deze manier van samenwerken resulteert in kennisverbetering, verbetering van klinische vaardigheden, minder aanvullende diagnostiek en minder verwijzingen, en dit alles zonder negatieve effecten voor de patiënt.22-24Wel bleek bij dit onderzoek na enige tijd sprake te zijn van verzadiging omdat het succes vooral was gebaseerd op kennis- vermeerdering van de huisarts.
Huisartsen zijn gewend met een bepaalde mate van onzekerheid te werken. Ook hebben zij een continue relatie met patiënten waardoor ze hen beter kennen.4,25 Specialisten schatten die zaken niet altijd op waarde.10Dat verklaart mede waarom huisartsen dat willen leren aan specialisten. Net als in eerder onderzoek bleek een trend waar te nemen naar een verkleining van het verschil in status.18
Voor zieke en oude patiënten zijn huisartsen bereid extra werk te verzetten. De betrokkenheid bij deze patiënten bleek ook bij eerder onderzoek groot.10,14
Veel genoemde bezwaren tegen nieuwe samenwerkingsvormen zijn ook eerder naar voren gekomen. Een te zwaar opgetuigde samenwerkingsvorm leidt tot veel vergade-
ren en papierwerk, met als gevolg irritaties.13Aan de andere kant wordt de toegeno- men werkdruk als minder belangrijk ervaren als de informatie over de patiënt en de communicatie goed zijn.26
Men moet ervoor waken een samenwerkingsvorm te dicteren vanuit het ziekenhuis.
Een van de geraadpleegde studies verhaalde over de ‘tell’ versus ‘sell’ aanpak van specialisten ten opzichte van huisartsen. Huisartsen prefereren de ‘sell’ aanpak.10 Huisartsen willen dat een nieuw initiatief in samenspraak met hen wordt opgezet en dat het tegemoet komt aan hun behoeften. Men moet geen samenwerkingsafspra- ken formuleren voor ziekten die in de huisartspraktijk weinig voorkomen.10,11
Conclusie
De ontwikkeling van een persoonlijke relatie is een van de belangrijkste motieven voor het aangaan van nieuwe samenwerkingsvormen. Elkaar persoonlijk kennen, bevordert de kwaliteit van de samenwerking. Zodra een dergelijke relatie is ont- staan, lijkt een informeel netwerk met ad hoc contact voldoende.
Gedurende de afgelopen decennia heeft de huisartsgeneeskunde zich als discipline dermate ontwikkeld, dat huisartsen graag willen dat specialisten meer inzicht krij- gen in de dagelijkse praktijk ervan. Dit kwam over als een sterk motief voor samen- werking en past bij het feit dat huisartsen tegenwoordig minder statusverschil erva- ren dan vroeger.
Huisartsen willen investeren in het vergroten van hun medische kennis. Met betrek- king tot de samenwerking met een bepaald specialisme is dit motief niet duurzaam.
Wanneer huisartsen een bepaalde deskundigheid hebben opgebouwd, raken ze over het algemeen geïnteresseerd in andere specialismen.
Met dit tekort aan duurzame motieven moet rekening worden gehouden bij de implementatie van nieuwe samenwerkingsvormen. Om rekening te houden met de weerstanden tegen samenwerking zal voldoende organisatorische ondersteuning, wellicht in de vorm van huisartsgeneeskundige verpleegkundigen en nurse practitio- ners naast voldoende financiële ondersteuning nodig zijn.
De geïnterviewde huisartsen hadden uiteenlopende voorkeuren voor samenwer- kingsvormen. Een mogelijke verklaring voor deze diversiteit kan zijn dat professio- nals het vermeerderen van kennis belangrijker vinden dan de manier waarop dat wordt bereikt. Huisartsen beschouwen nieuwe samenwerkingsvormen als een goede manier om kennis te vergroten. Zodra echter deze kennis een bepaald niveau heeft bereikt, is het model waarschijnlijk niet meer van nut, terwijl de professionele rela- tie blijft bestaan.
Huisartsen zouden graag zien dat specialisten beter inzicht krijgen in het type zorg dat een huisarts levert. Dit zou moeten worden gestimuleerd. Specialisten hebben echter niet het idee dat een huisarts hen iets te leren heeft.19Daarom zou dit beter tijdens de opleiding tot specialist kunnen gebeuren om later voordeel te hebben van deze socialisatie.
Ook met de voorkeuren van specialisten moet rekening worden gehouden, wil een nieuwe samenwerkingsvorm slagen. In ons onderzoek onder specialisten deden de specialisten hier niet veel voorstellen voor.19Wanneer ze dit wel deden, volgden al snel bezwaren. Huisartsen spraken verschillende voorkeuren uit voor de vorm waar- in een nieuwe samenwerking gestalte zou kunnen krijgen of voor welke patiëntcate- gorieën deze bestemd moesten zijn. Er is nader kwantitatief onderzoek nodig om de algemene toepasbaarheid van deze resultaten te onderzoeken. Uit deze studie blijkt dat huisartsen meer waarde lijken te hechten aan professionalisme (motieven) dan aan de vorm van nieuwe zorgmodellen.
Literatuur
1 Wynia MK, Latham SR, Kao AC, Berg JW, Emanuel LL. Medical professionalism in society. N Engl J Med 1999; 341:1612-1616.
2 Hungin P, Seifert B. Poor communication between clinicians - poor care for patients! Dig Liver Dis 2004; 36:309-310.
3 Hardy B, Mur-Veemanu I, Steenbergen M, Wistow G. Inter-agency services in England and The Netherlands - A comparative study of integrated care development and delivery. Health Policy 1999; 48:87-105.
4 Kvamme OJ, Olesen F, Samuelsson M. Improving the interface between primary and second- ary care: a statement from the European Working Party on Quality in Family Practice (EQuiP). Qual Health Care 2001; 10:33-39.
5 Donohoe MT. Comparing generalist and specialty care - Discrepancies, deficiencies, and excesses. Arch Intern Med 1998; 158:1596-1608.
6 Cardin F, Franco-Novelletto B, Fassina R, Sturniolo G. How do general practitioners rate their relationship with gastroenterologists? Dig Liver Dis 2004; 36:315-321.
7 Bowling A, Redfern J. The process of outpatient referral and care: the experiences and views of patients, their general practitioners, and specialists. Br J Gen Pract 2000; 50:116-120.
8 Kasje WN, Denig P, de Graeff PA, Haaijer-Ruskamp FM. Physicians’ views on joint treatment guidelines for primary and secondary care. Int J Qual Health Care 2004; 16:229-236.
9 Bridger S, Cairns SR. Survey of general practitioners’ views of consultants’ non-urgent refer- ral of outpatients to other consultants. BMJ 1996; 312:821-822.
10 Horne R, Mailey E, Frost S, Lea R. Shared care: a qualitative study of GPs’ and hospital doc- tors’ views on prescribing specialist medicines. Br J Gen Pract 2001; 51:187-193.
11 Pollemans MC, Gorter SL, Rethans JJ, van der Linden S, Grol R. [Various opinions of family physicians and rheumatologists about the management of patients with rheumatoid arthri- tis]. Ned Tijdschr Geneeskd 1996; 140:2040-2044.
12 Tomlin Z, Humphrey C, Rogers S. General practitioners’ perceptions of effective health care.
BMJ 1999; 318:1532-1535.
13 Van Damme R, Drummond N, Beattie J, Douglas G. Integrated care for patients with asth- ma: views of general practitioners. Br J Gen Pract 1994; 44:9-13.
14 Hood S, Parsons S, Fulop NJ. Shifting care: GP opinions of hospital at home. Br J Gen Pract 1999; 49:221-222.
15 O’Cathain A, Musson G, Munro J. Shifting services from secondary to primary care: stake- holders’ views of the barriers. J Health Serv Res Policy 1999; 4:154-160.
16 Marshall MN. How well do general practitioners and hospital consultants work together? A qualitative study of cooperation and conflict within the medical profession. Br J Gen Pract 1998; 48:1379-1382.
17 Marshall MN. Qualitative study of educational interaction between general practitioners and specialists. BMJ 1998; 316:442-445.
18 Marshall MN, Phillips DR. A qualitative study of the professional relationship between fami- ly physicians and hospital specialists. Prof Geogr 1999; 51:274-282.
19 Berendsen AJ, Benneker WHGM, Schuling J, Rijkers-Koorn N, Slaets JPJ, Meyboom-de Jong B.
Collaboration with general practitioners: preferences of medical specialists – a qualitative study. BMC Health Serv Res 2006; 6:155.
20 Pope C, van Royen P, Baker R. Qualitative methods in research on healthcare quality. Qual Saf Health Care 2002; 11:148-152.
21 Ritchie J, Spencer L. Qualitative data analysis in applied policy research. In: Bryman A, Burgess R. Analyzing Qualitative Data. London: Routledge, 1994.
22 Vierhout WPM, Knottnerus JA, Vanooij A, Crebolder HFJM, Pop P, Wesselinghmegens AMK, Beusmans GHMI. Effectiveness of Joint Consultation Sessions of General-Practitioners and Orthopedic Surgeons for Locomotor-System Disorders. Lancet 1995; 346:990-994.
23 Vlek JFM, Vierhout WPM, Knottnerus JA, Schmitz JJF, Winter J, Wesselingh-Megens AMK, Crebolder HFJM. A randomised controlled trial of joint consultations with general practitio- ners and cardiologists in primary care. Br J Gen Pract 2003; 53:108-112.
24 Schulpen GJ, Vierhout WP, van der Heijde DM, Landewe RB, Winkens RA, van der Linden S.
Joint consultation of general practitioner and rheumatologist: does it matter? Ann Rheum Dis 2003; 62:159-161.
25 Johnson W. Comparing apples with oranges. Arch Intern Med 1998; 158:1591-1592.
26 Berendsen AJ, Schuling J, Meyboom-de Jong B. Ziekenhuisopnamevervangende zorg; een lit- eratuurstudie naar effecten van een vorm van transmurale zorg. Ned Tijdschr Geneeskd 2002;
146:2302-2308.
3. Samenwerken met huisartsen: voorkeuren van medisch specialisten. Een kwalitatief onderzoek
Annette J Berendsen1, Wim HGM Benneker1, Jan Schuling1, Nienke Rijkers-Koorn1, Joris PJ Slaets2, Betty Meyboom-de Jong1
1 Disciplinegroep Huisartsgeneeskunde, Universitair Medisch Centrum Groningen, Rijksuniversiteit Groningen
2 Disciplinegroep Interne Geneeskunde, Universitair Medisch Centrum Groningen, Rijksuniversiteit Groningen
Berendsen AJ, Benneker WHGM, Schuling J, Rijkers-Koorn N, Slaets JPJ, Meyboom-de Jong B.
Collaboration with general practitioners: preferences of medical specialists – a qualitative study.
BMC Health Serv Res 2006; 6:155.
