een kwalitatief onderzoek
3. Samenwerken met huisartsen: voorkeuren van medisch specialisten. Een kwalitatief onderzoek
Annette J Berendsen1, Wim HGM Benneker1, Jan Schuling1, Nienke Rijkers-Koorn1, Joris PJ Slaets2, Betty Meyboom-de Jong1
1 Disciplinegroep Huisartsgeneeskunde, Universitair Medisch Centrum Groningen, Rijksuniversiteit Groningen
2 Disciplinegroep Interne Geneeskunde, Universitair Medisch Centrum Groningen, Rijksuniversiteit Groningen
Berendsen AJ, Benneker WHGM, Schuling J, Rijkers-Koorn N, Slaets JPJ, Meyboom-de Jong B.
Collaboration with general practitioners: preferences of medical specialists – a qualitative study.
BMC Health Serv Res 2006; 6:155.
Samenvatting
Inleiding
De samenwerking tussen huisartsen en specialisten heeft in de afgelopen tien jaar veel aandacht gekregen in transmurale samenwerkingsprojecten. Helaas is een groot deel van deze projecten voortijdig gesneuveld. Dit roept de vraag op wat specialisten motiveert om een samenwerking met huisartsen aan te gaan en deze door te zetten in nieuwe zorgmodellen.
De vraagstelling van dit onderzoek luidt.
Wat motiveert specialisten om nieuwe vormen van samenwerking met huisartsen te initiëren en te continueren?
Methode
Wij voerden semigestructureerde interviews uit met achttien medisch specialisten in de provincie Groningen. Bij het samenstellen van de steekproef is gestreefd naar een spreiding van leeftijd, geslacht, specialisme en type ziekenhuis waarin men werkte.
De interviews zijn opgenomen op tape, compleet getranscribeerd en vervolgens geanalyseerd door drie onafhankelijk werkende onderzoekers. De gevonden motie-ven en voorkeuren zijn in categorieën onderverdeeld.
Resultaten
Onderwijs geven aan de huisarts (verbetering kwaliteit van de verwijzing) en de toe-stroom van patiënten vergroten of verkleinen (aantal verwijzingen) kwamen als sterkste motieven naar voren. Bovendien willen specialisten huisartsen leren ken-nen. Vrijwel alle specialisten hebben het idee dat zij van huisartsen weinig of niets hebben te leren. De belangrijkste bezwaren die specialisten naar voren brachten waren: gebrek aan tijd, gebrek aan steun van collega’s en geen financiële compensa-tie. Veel specialisten vinden richtlijnen te dwingend. Bovendien worden veel projec-ten als complex en tijdrovend ervaren.
Conclusie
Specialisten willen vooral samenwerken omdat de huisarts als poortwachter de patiëntenstromen bepaalt. Wat betreft professionele expertise beschouwen specialis-ten huisartsen niet als gelijkwaardig. Immers zij kunnen huisartsen wat leren, ter-wijl ze niet het idee hebben dat huisartsen aan hen wat kunnen leren. Specialisten vinden het belangrijk huisartsen te leren kennen. Wel lijkt, als men elkaar eenmaal kent, een informeel netwerk voldoende.
De bezwaren die specialisten hebben tegen nieuwe samenwerkingsvormen, lijken de motieven te overschaduwen.
Inleiding
In een gezondheidszorg waar de huisarts de poortwachter is voor specialistische hulp, heeft de manier waarop specialisten en huisartsen samenwerken belangrijke implicaties. Nieuwe samenwerkingsmodellen tussen specialisten en huisartsen wor-den verondersteld de kwaliteit en de efficiency van de patiëntenzorg te vergroten en bij te dragen aan kostenbesparing, voornamelijk voor patiënten met een chronische ziekte.1
Medisch specialisten zijn net als huisartsen professionals. Professionalisme wordt gekenmerkt door een afgebakend werk- en kennisdomein, een eigen opleiding en een eigen toetsing.2,3Professionele autonomie, die zich ook uitstrekt over participe-rend management en medisch leiderschap, is een belangrijke motiveparticipe-rende factor voor professionals. Het is dus belangrijk samenwerkingsmodellen tussen professio-nals te laten aansluiten bij de belangen en de behoeften van deze professioprofessio-nals.
In het afgelopen decennium is zowel in Groot Brittannië als in Nederland ervaring opgedaan in het ontwikkelen en organiseren van nieuwe samenwerkingsmodellen.
Beide landen kampen met vrijwel dezelfde problemen als het gaat om samenwer-ken.4Deze problemen bevinden zich op het terrein van structuur, procedures, finan-ciën en regelgeving op systeem en institutioneel niveau en ook op het terrein van eigenbelang op professioneel niveau. De weerstanden van de professionals zijn:
tegenstrijdige ideologieën en belangen, professioneel eigenbelang en autonomie, inter-professionele domeinstrijd en tegenstrijdige overtuigingen met betrekking tot de belangen van de patiënt en de rolverdeling. Veranderingen zijn nodig in de manier waarop artsen hun professionele taken uitvoeren en hoe ze hun eigen rol zien op medisch vakgebied.5,6
De meningen van specialisten over de samenwerking met huisartsen zijn eerder op een kwalitatieve manier onderzocht.7-9In dit onderzoek van 8 jaar geleden is veel dacht besteed aan de relatie specialist – huisarts (beeldvorming) en vrijwel geen aan-dacht aan nieuwe samenwerkingsvormen. Ander kwalitatief onderzoek richtte zich op speciale gebieden zoals het voorschrijven van specialistische medicatie10, samenwer-king ten behoeve van patiënten met reuma11en ziekenhuisopnamevervangende zorg.12Het beperkte overige onderzoek was kwantitatief van opzet.13-16
De implementatie van veranderingen hangt voor een belangrijk deel af van de samenwerking tussen professionals. Deze samenwerking is nodig om zowel nieuwe vormen te starten alsook om ze te implementeren in de reguliere zorg. In een ande-re studie onderzochten wij de meningen en voorkeuande-ren van huisartsen.17In deze studie doen wij verslag van ons onderzoek onder specialisten waarbij de vragen waren waarom zij willen samenwerken, welke motieven zij daarvoor hebben en of deze motieven duurzaam zijn.
Dit leidde tot de volgende vraagstelling.
Welke motieven hebben specialisten om nieuwe samenwerkingsvormen met huisartsen aan te gaan en zijn deze motieven duurzaam?
Een dergelijk onderzoek heeft nog niet eerder plaats gevonden.
Methode
Wij kozen voor explorerend kwalitatief onderzoek, omdat nog weinig bekend is over de voorkeuren van specialisten ten aanzien van nieuwe samenwerkingsvormen. Wij definieerden nieuwe samenwerkingsvormen als vormen van contact over een patiënt anders dan het conventionele contact per brief of telefoon. Persoonlijke motieven spelen bij dit onderwerp een belangrijke rol. Daarom is gekozen voor een individuele benadering door middel van semigestructureerde interviews. Ethische toetsing bleek niet nodig.
Onderzoekspopulatie
We selecteerden een groep van 19 specialisten om zoveel mogelijk verschillende meningen en ervaringen te verzamelen. Het onderzoek is uitgevoerd in de provincie Groningen. De selectie is gemaakt op basis van geslacht, leeftijd, specialisme en of men werkzaam is in een academisch centrum, een topklinisch ziekenhuis of een perifeer ziekenhuis. Wij kozen zowel medisch specialisten die bij huisartsen bekend staan om hun kritische houding ten opzichte van samenwerken als specialisten van wie bekend is dat zij graag samenwerken. De specialisten zijn verdeeld in drie groe-pen: twaalf beschouwende (internisten, kinderartsen en psychiaters), vijf snijdende (inclusief gynaecologen) en twee ondersteunende specialisten (radiologen). Een voor-waarde was dat zij allen actief zijn in de patiëntenzorg.
Dataverzameling
De interviews zijn afgenomen door twee huisartsen, elk getraind en ervaren in het afnemen van interviews en explorerende vraagmethoden. Wij achtten dit gerecht-vaardigd omdat in eerder onderzoek gerapporteerd werd dat het voordeel van een collega te zijn, opwoog tegen eventuele nadelen, vanwege een gemakkelijker entree, een beter begrip en de kans om de deelnemers uit te dagen.7Voorafgaande aan elk interview werd het doel van het onderzoek uitgelegd en gezegd dat de gegevens ano-niem zouden worden verwerkt. Ook werden de specialisten aangemoedigd om tegenover de interviewer (een huisarts) niet te schromen kritiek op huisartsen te uiten.
De interviews waren semigestructureerd en gericht op de professionele rol van de specialist. De onderwerpen van gesprek waren: wat zijn positieve en negatieve erva-ringen met huisartsen en met nieuwe samenwerkingsvormen; wat zijn persoonlijke bezwaren en voorkeuren in samenwerking. Hierbij werd gevraagd om aan de hand van concrete voorbeelden de ervaringen en meningen te illustreren. De volgorde van
de te behandelen onderwerpen werd losjes gehanteerd zodat er ruimte ontstond voor vrije associaties. Daardoor werden sommige onderwerpen ‘in depth’ besproken.
Analyse
Elk interview is opgenomen op band en vervolgens verbatim getranscribeerd. Drie onderzoekers (twee huisartsen en een medisch student) hebben onafhankelijk van elkaar de belangrijkste uitspraken van een label voorzien in deze complete tran-scripten. Hierbij is gelet op zowel impliciete als expliciete uitspraken. Vervolgens werd door de onderzoekers gediscussieerd over mogelijke discrepanties, totdat con-sensus werd bereikt.
De transcripten zijn tevens door een senior onderzoeker gecontroleerd op korte, open en neutrale vragen. De analyse is verlopen volgens de regels van kwalitatief onderzoek en de ‘framework method’ op basis van elementen uit de ‘grounded theo-ry’.18,19De vijf belangrijkste stappen waren: bekend raken, een thematisch raam-werk identificeren, indexering maken, in kaart brengen en interpreteren. Het afne-men van de interviews en de analyse verliepen voornamelijk simultaan, zodat con-trole op verzadiging kon plaatsvinden. Bij het verwerken van de gegevens is gebruik gemaakt van een computerprogramma (Kwalitan 5.0). Dit maakte de identificatie van relevante thema’s mogelijk. De geïdentificeerde motieven zijn gerangschikt.
Resultaten
Van de 19 specialisten die zijn benaderd, waren 18 bereid deel te nemen aan het onderzoek (12 beschouwend, 4 snijdend en 2 ondersteunend). Eén specialist uit een perifeer ziekenhuis wilde niet meedoen wegens gebrek aan tijd. De man-vrouw ver-houding was 14:4 en de leeftijdspreiding was 36 tot 57 jaar. Van de specialisten wer-ken tien in een academische kliniek, zes in een topklinisch ziewer-kenhuis en twee in een perifere kliniek. De interviews duurden meestal een uur en vonden over het algemeen plaats in het ziekenhuis. De interviews zijn afgenomen van april 2004 tot januari 2005.
Rangschikken van de thema’s vond plaats na vier interviews en nog een keer na 15.
Vanaf het 16einterview bleken er geen nieuwe gezichtspunten naar voren te komen;
er was sprake van verzadiging. Alle 18 interviews zijn afgemaakt vanwege de sprei-ding.
In figuur 1 zijn de belangrijkste motieven om samen te werken schematisch weerge-geven met hun onderlinge samenhang.
Belang patiënt
Alle specialisten vinden dat samenwerken het belang van de patiënt als doel heeft.
Een aantal specialisten zei dat door een samenwerking aan te gaan men een betere zorg kan leveren en zo de kwaliteit van leven van een patiënt kan verbeteren.
Een aantal respondenten ziet meer in een optimale vorm van incidentele samenwer-king, dan in een gestructureerde samenwerking.
Anderen zien juist meer in multidisciplinaire poliklinieken met verschillende specia-listen, omdat deze in het belang van de patiënt zijn. Men vindt wel dat deze polikli-nieken moeten worden bemand door een goed team, met mogelijk de huisarts in een centrale functie. Hiervoor moet wel iedereen op één lijn zitten en dat zien som-migen als een probleem. Als voorbeelden van multidisciplinaire poliklinieken wer-den genoemd: zorg voor de geriatrische patiënt, palliatieve poli, oncologische poli, dermatologisch verpleegcentrum voor chronische wonden en dagdiagnostiek. Bij een oncologische patiënt zou de huisarts met zijn kennis van de patiënt en diens context kunnen bijdragen aan de inschatting van mogelijke complicaties bij de behandeling.
Sommigen zien het voordeel van gezamenlijke richtlijnen. Hierbij wordt uitsluitend gedacht aan afspraken hoe de verwijzing vorm zou moeten krijgen, zoals voor dag-diagnostiek, waarbij de problemen van een patiënt in één dag in kaart worden gebracht. Dat is voor de patiënt plezierig. Protocollair werk zouden bijvoorbeeld nurse practitioners kunnen doen.
Enkele specialisten voelen wel voor het starten van een gezamenlijk spreekuur, maar zeiden direct de tijdsinvestering te groot te vinden. Bovendien heeft men momenteel genoeg werk.
Figuur 1: De belangrijkste motieven voor specialisten om samen te werken
Patiëntenstromen
vergroten of verkleinen Kennisoverdracht
Wederzijdse inspiratie Elkaar kennen
Samenwerken gemakkelijker Bereikbaarheid eenvoudiger
Toename kennis huisartsen
Belang
patiënt Enthousiasme voor vakgebied overbrengen Inzicht in werkwijze
Verkorting wachtlijsten
Ja, hoe zieker, hoe belangrijker het is om, die mensen hebben niet zoveel tijd. Je moet heel effi-ciënt met hun tijd omgaan.
Toestroom patiënten verkleinen of vergroten
Vrijwel alle specialisten vinden dat problemen die in de eerstelijn kunnen worden opgelost, consulten uitsparen (bijvoorbeeld bij rugklachten, nekklachten, schouder-klachten, duizeligheid, hoofdpijn). Dit ontlast de toegangstijden en de wachtlijsten en dat is weer in het belang van de patiënt. Men zei dat dit moet worden bevorderd, want de specialist heeft genoeg werk. De drukte in de tweedelijn kan verminderen als huisartsen sommige controles zouden doen. Veel zorg kan worden overgedragen aan huisartsen en dat moet goed op elkaar worden afgestemd.
Projecten worden gestart, niet omdat huisartsen dat zo leuk vinden, maar het wordt bij ons gewoon te druk.
Ja, er zijn natuurlijk veel collega’s in de periferie, die zullen mij dit hoogst kwalijk nemen, als ik dit zeg, die zeggen dat is onze ‘core business’, maar ik denk dat dat voor een groot deel efficiën-ter en goedkoper in en rondom de huisartsenpraktijk gedaan zou kunnen worden.
Goede samenwerking ontlast de tweedelijn en dat willen wij. Het is goed voor de patiënt en dus ook goed voor ’s lands economie, omdat je een aantal problemen in de eerstelijn kunt oplossen.
Kennisoverdracht Toename kennis huisartsen
Bijna alle specialisten vinden het een nuttige activiteit om zich bezig te houden met kennisoverdracht. Ze vinden het leuk om aan huisartsen iets te leren en ze enthou-siast te maken voor hun vak. Men wil huisartsen handvatten aanleveren, zodat zij bepaalde problemen kunnen hanteren en een patiënt beter onderbouwd kunnen insturen. Een bijkomend voordeel is dat specialisten dan beter kunnen inschatten wat bepaalde huisartsen weten.
En daar waar een huisarts op basis van fysische diagnostiek of anamnese de mist in gaat, kijk dat is ontzettend aardig om, wijsneuzerig als ik ben …, om daar te wijzen op de kneepjes.
De geïnterviewde specialisten denken dat het bijdragen aan de medische kennis van huisartsen een continu proces is. Dit noemden zij een duurzaam argument voor een nieuwe samenwerkingsvorm. Men zei dat huisartsen ook op de hoogte moesten wor-den gehouwor-den van de nieuwe ontwikkelingen op hun vakgebied. Een enkele specia-list vermeldde dat een dergelijke intensieve bijscholing vooral nuttig is voor een huisarts die zich op een bepaald gebied wil specialiseren (differentiëren). Deze gedif-ferentieerde huisarts zou weer de scholing van een grote groep huisartsen kunnen
vormgeven. Daarnaast zou deze gedifferentieerde huisarts een brugfunctie kunnen vervullen in de samenwerking.
Toename kennis specialisten
Vrijwel geen enkele specialist denkt iets van huisartsen te kunnen leren. Een enkele respondent denkt te kunnen leren hoe een huisarts omgaat met grotere onzekerhe-den dan een specialist zou durven accepteren.
Sommigen spraken wel met respect over de huisartsgeneeskunde. Men vindt het een moeilijk vak. Deze specialisten zeiden oog te hebben voor de primaire positie van de huisarts en diens poortwachterfunctie. Men zei het daarom belangrijk te vinden hoe de huisarts patiënten sorteert.
Elkaar kennen
Samenwerken gemakkelijker: elkaar persoonlijk kennen
Veel specialisten vinden het belangrijk huisartsen ook persoonlijk te kennen. Men vindt dat het werken daardoor gemakkelijker en leuker wordt. Als men elkaar kent, zei men, wordt de bereikbaarheid eenvoudiger en hiermee is de patiënt gebaat. Het telefonisch overleg zelf verbetert ook en men krijgt een idee hoe een huisarts werkt.
Ik denk dat echt samenwerken over de inhoud niet goed mogelijk is zonder elkaar toch beter te kennen, persoonlijk te kennen. Dat kan niet zomaar via vormveranderingen.
Als ik nu een huisarts aan de lijn krijg die ik daar gesproken heb, dat ik dan denk, oh ja, dat is die huisarts. Dan, ja, dat maakt het contact gewoon ook makkelijker.
Inzicht in werkwijze
Als men een huisarts niet kent, zeiden de specialisten, is het moeilijk in te schatten welke kennis die huisarts heeft. Men zei wel dat men in de loop van de tijd een beeld krijgt van iemands manier van werken.
Alle specialisten signaleren een verschil in interesse en kwaliteit bij huisartsen. Men vindt sommigen enthousiast, die snel het roer overnemen. Andere huisartsen wor-den als heel moeizaam ervaren.
Ik ken de namen. Ik zie bij een patiënt een groot probleem ontstaan en dan kijk ik op het naam-pasje en dan denk ik: oh, het zit wel snor.
Als er iemand, een huisarts X, “Wolf” roept dan weet ik dat er iets aan de hand is, en als huisarts Y “Wolf” roept dan denk ik noueee dat kan wel eens een beetje meevallen. En zo gaat dat.
Dat sommige huisartsen met een grote zweep soms hun hele praktijk leeg ranselen en alle kan-ten op. En dat geeft bij ons ook weer een bepaald beeld. Dat zijn ook nooit de mensen die zullen opbellen.
Wederzijdse inspiratie
Een aantal specialisten zei dat ze er plezier aan beleven om met huisartsen samen te werken. Men vindt het leuk om samen te kijken of er oplossingen te vinden zijn voor gesignaleerde problemen
Als ik, met huisartsen, een ingewikkeld probleem kan oplossen, daaraan bij kan dragen waarbij ik het gevoel heb dat mijn expertise en mijn ervaring nodig was om dat te doen, dan, dan geeft mij dat een kick, dat geeft mij een heel goed gevoel. En dat is een kick die, die je in het patiënten-contact, zonder dat contact met collega’s niet op die manier hebt.
Andere aspecten van samenwerking Status
De meeste specialisten zeiden geen statusverschil te ervaren, omdat ze er niet gevoe-lig voor zijn. Wel zei menigeen dat zij bij hun collega’s vaak wel een arrogante hou-ding ten opzichte van huisartsen ervaren.
Een paar respondenten meldde dat er een kleiner statusverschil is dan vroeger, mede omdat de specialistenopleiding steeds meer gericht is op groepsgebonden wer-ken.
Een aantal specialisten zei soms uit de benadering van huisartsen te merken dat die huisartsen de specialist een hogere status toekennen. Dit maakte men op uit de aan-spreekwijze van die huisartsen en hun defensief gedrag. Men zei dat als vervelend te ervaren.
Nou ik heb altijd het idee, dat gedacht wordt dat een specialist hoger staat dan een huisarts, dat ie meer status zou hebben. Maar zo zie ik dat niet.
Ik voel het wel maar ik hecht er niet aan, natuurlijk, het streelt je als je status wordt toegedicht, aan de andere kant, het is niet waar ik op uit ben.
er is niks ergers dan een potentieel gunstige samenwerking te verknallen door een verkeerde houding ….., maar je hoort wel eens dat dat lastig is, dat sommige specialisten zich toch op een wat, nou ja, voetstuk plaatsen.
De huisarts stuurt zijn praktijk aan, wij sturen in feite toch een héle kliniek aan.
Sommige specialisten meldden een statusverschil tussen specialisten onderling; zo kennen sommige respondenten aan dermatologen en psychiaters een lagere status toe. Sommige van deze specialisten geven op hun beurt aan dat zij er inderdaad meer voor moeten doen om serieus te worden genomen.
Een aantal specialisten vindt dat het voor het dagelijks functioneren nodig is om enige status te hebben tegenover de patiënt. Patiënten hoeven immers niet over je
heen te lopen, vindt men. Specialisten hebben het idee dat patiënten hen over het algemeen wel een hogere status toekennen dan de huisarts; de huisarts is gewoner voor de patiënt.
Psychiater: Over ons gaat het bekende grapje, die weten niets, die kunnen niets.
Ik kom uit Afrika terug, één van mijn oudtantes, die ziet me op een feestje, loopt naar me toe en die zegt: ‘oh wat hoor ik nou, je zou toch chirurg worden en nu word je radioloog. Wat ERG.’
Nou dat was eigenlijk typisch. Gelach.
Ik hoef niet op een voetstuk te staan, maar arts zijn is een serieus vak en mensen/patiënten moeten zich hiervan bewust zijn.
Relatie huisarts – specialist in deze tijd
Sommige specialisten vinden dat de verhouding tussen huisarts en patiënt afstande-lijker wordt. Men zei dat dit mogelijk door een zwaardere belasting van de huisarts
Sommige specialisten vinden dat de verhouding tussen huisarts en patiënt afstande-lijker wordt. Men zei dat dit mogelijk door een zwaardere belasting van de huisarts