ervaringen en voorkeuren van patiënten die zijn verwezen naar de specialist – een kwalitatief
7. Ervaringen van patiënten verwezen naar de specialist: Consumer Quality Index Zorgketen
Annette J Berendsen1§, Klaas H Groenier1, G Majella de Jong1, Betty Meyboom-de Jong1, Willem Jan van der Veen1, Janny Dekker1, Margot WM de Waal2, Jan Schuling1
1 Disciplinegroep Huisartsgeneeskunde, Universitair Medisch Centrum Groningen, Rijksuniversiteit Groningen.
2 Afdeling Public health en Eerstelijnsgeneeskunde, Leids Universitair Medisch Centrum, Universiteit Leiden.
Samenvatting
Vraagstelling
Het ontwikkelen van een valide instrument dat meet hoe patiënten de samenwer-king tussen huisarts en specialist ervaren.
Methode
Een vragenlijst is opgesteld volgens de methode van de Consumer Quality Index. De validiteit van de vragenlijst werd nagegaan in een cross-sectionele studie onder een aselecte steekproef patiënten die waren verwezen naar een specialist in Noord- en West-Nederland. Validering omvatte een factoranalyse, bepalen van de interne con-sistentie en het discriminerend vermogen.
Resultaten
De respons was 65% (1404 patiënten). Na factor- en itemanalyse omvat de vragenlijst vier schalen (Huisarts Bejegening; Huisarts Verwijzing; Specialist; Samenwerking).
Cronbach’s alpha coëfficiënten variëren van 0.51 to 0.93, voldoende om groepen res-pondenten met elkaar te kunnen vergelijken. De Pearson correlatie coëfficiënten tus-sen de schalen zijn < 0.4, behalve tustus-sen de schalen Huisarts Bejegening en Huisarts Verwijzing. Alle schalen hebben duidelijk verschillende scores voor groepen met ver-schillende kenmerken.
Conclusie
De Consumer Quality Index (CQ-index) zorgketen is een instrument dat kan worden gebruikt om bepaalde aspecten van de samenwerking tussen huisartsen en specialis-ten te mespecialis-ten vanuit het perspectief van de patiënt.
De lijst kan worden gebruikt om professionals en beleidsmakers gerichte feedback te geven. Deze feedback biedt mogelijkheden om verbeteringen in de samenwerking te realiseren en kwaliteitsbevorderende projecten te evalueren.
Inleiding
Steeds vaker hebben patiënten met meer zorgverleners tegelijk te maken. De vergrij-zing van de bevolking, die gepaard gaat met multimorbiditeit, speelt daarbij een belangrijke rol. Samenwerking tussen de betrokken disciplines is noodzakelijk om tot een goede kwaliteit van hulpverlening te komen. Dit wordt door alle partijen in de gezondheidszorg als zeer belangrijk beschouwd.1Dit geldt ook voor de continuï-teit van zorg tussen eerste- en tweedelijn waarbij het begrip zorgketen wordt gebruikt.
Dat verbeteringen nodig zijn in de zorgketen, bleek uit onze eerdere kwalitatieve studie.2Kwantitatief onderzoek naar de zorgketen werd gedaan onder patiënten in Groot Brittannië.3-5Verder onderzoek betrof ervaringen met een deel van de zorgke-ten, zoals de verwijzing6en het verblijf in en het ontslag uit het ziekenhuis.7-11Ook werden ervaringen van patiënten met een specifieke nieuwe samenwerkingsvorm onderzocht.12Continuïteit en voortgang door het systeem zijn voor patiënten van essentieel belang. Er worden drie soorten continuïteit gedefinieerd: Informatie, Management en Relationeel. Samen vormen deze drie soorten van continuïteit een belangrijke parameter van de zorg.
Concrete informatie over de kwaliteit van de verleende zorg biedt zorgaanbieders aanknopingspunten om de zorg te verbeteren. Daarnaast kan dergelijke informatie bijdragen aan het maken van keuzes door andere betrokkenen, zoals patiënten en verzekeraars. Voor het bepalen van de kwaliteit zijn niet alleen medische indicato-ren van belang, maar ook de meningen van de zorggebruikers. Er is dan ook een toe-genomen aandacht voor de ontwikkeling van vragenlijsten voor onderzoek onder patiënten.13,14Hiervoor worden twee soorten vragenlijsten gebruikt. De eerste soort betreft ‘het belang van de geboden zorg in combinatie met de ervaringen met deze zorg’ en de tweede ‘de mate van tevredenheid over de geboden zorg’.15Het vragen naar feitelijke ervaringen lijkt de kwaliteit van de geboden zorg beter weer te geven dan het vragen naar tevredenheid. Bovendien zijn feitelijke ervaringen beter te interpreteren en beter om te zetten in kwaliteitsverhogende maatregelen.16Om zowel het belang van de geboden zorg als de ervaringen met deze zorg bij patiënten te meten, is in Nederland op basis van twee bestaande ‘families’ van vragenlijsten (QUOTE en CAHPS®) een nieuwe ‘familie’ van vragenlijsten gecreëerd.17,18Deze nieuwe ‘familie’ heeft de naam Consumer Quality Index (CQ-index) gekregen.
Het doel van dit onderzoek luidt daarom als volgt.
Het ontwikkelen van een valide instrument dat meet hoe patiënten de samenwerking tussen huis-artsen en specialisten ervaren.
Wij wilden de construct validiteit mede toetsen aan de hand van hypothesen gefor-muleerd in ons kwalitatieve onderzoek.2
Patiënten die snel worden gezien zijn positiever over hun ervaringen.
Patiënten zijn over het algemeen positiever over de huisarts dan over de specialist, vooral patiënten met MUPS.
Veel patiënten vinden dat de terugrapportage van de specialist sneller bij de huisarts moet arriveren en meer informatie moet bevatten.
Patiënten willen betere informatie over het tijdstip van ontslag uit het ziekenhuis en over wat zij kunnen verwachten wat betreft symptomen en aanhoudende klachten.
Dit geldt vooral voor patiënten met een behandelbare aandoening.
Bovendien is bekend dat ouderen, laag opgeleiden en mensen in goede gezondheid positiever scoren op ervaringen.19
Methode
De studieopzet is voorgelegd aan de Medisch Ethische Commissie van het Universitair Medisch Centrum Groningen. Deze achtte toetsing niet noodzakelijk.
Vragenlijstontwikkeling
In ons eerder kwalitatief explorerend onderzoek onder patiënten werden de thema’s voor de vragenlijst gedefinieerd.2Op basis hiervan werden items geformuleerd, die konden worden beantwoord op een dichotome of een ordinale schaal (altijd, meest-al, soms, nooit). De conceptvragenlijst omvatte 36 vragen over de bejegening en ver-wijzing door de huisarts, wachttijden voor specialistische hulp, bejegening en terug-verwijzing door de specialist en vragen naar de ervaring met de samenwerking.
Om de content validiteit te verhogen is de lijst voorgelegd aan sleutelfiguren van dertien verschillende organisaties in Nederland, zowel patiëntenverenigingen als zorgaanbieders. Er werden geen items toegevoegd. Er zijn dertien proefafnamen uit-gevoerd bij patiënten met een uiteenlopend opleidingsniveau. Deze hadden als doel de toepasbaarheid te toetsen (begrip, formulering, tijdsduur) en te verbeteren. Op basis van deze proefafnamen werden een aantal antwoordcategorieën veranderd van ordinaal naar dichotoom.
Ook werd naar algemene kenmerken van de respondenten (leeftijd, geslacht etc.) gevraagd en naar de ziekte waarvoor men meende te zijn verwezen. Twee onderzoe-kers hebben onafhankelijk van elkaar deze ziekten gerubriceerd. De diagnosen zijn ingedeeld in de groepen: chronische ziekte, behandelbare aandoening, medically unexplained physical symptoms (MUPS- in Nederland wel LOK: lichamelijk onver-klaarde klachten), kanker en overige. Het karakter van de zorg voor deze patiënten-groepen verschilt, waardoor individuele ervaringen tegen het licht van deze indeling moeten worden bezien.
Studiepopulatie
Voor de selectie van patiënten is gebruik gemaakt van de databases van de registra-tie netwerken van de afdelingen huisartsgeneeskunde van de universiteiten van Groningen (Registratie Netwerk Groningen20) en Leiden (RNUH/LEO21). Deze twee
databases bevatten de gegevens van drie solo- en zes groepspraktijken in Noord- en West-Nederland. De huisartspraktijken die deelnemen aan deze netwerken, registre-ren dagelijks de zorg die aan hun patiënten wordt verleend (ongeveer 60.000) en stellen deze registratiegegevens (over contacten, morbiditeitgegevens, voorgeschre-ven medicatie en verwijzingen) ter beschikking voor wetenschappelijk onderzoek.
Uit deze databases zijn patiënten geselecteerd die ouder waren dan 18 jaar, in de laatste twee jaar waren verwezen naar een medisch specialist (uitgezonderd kinder-arts en psychiater) en die betreffende specialist daadwerkelijk bezochten. Wij heb-ben bewust gekozen voor een periode van twee jaar omdat uit onze focusgroepen bleek dat herinneringen over deze periode nog zeer levendig waren.
De vragenlijst is opgestuurd aan een aselecte steekproef van 2159 patiënten uit de geselecteerde populatie. De steekproef is gestratificeerd op huisarts en leeftijd van de patiënten. Aan de non-respondenten werd een herinnering gestuurd. Deze proce-dure werd een paar weken later herhaald (Dillman methode22). Van de patiënten stuurden 1534 de vragenlijst terug, waarvan 87 patiënten niet wilden meedoen.
Vervolgens werden nog 43 vragenlijsten verwijderd vanwege incomplete informatie zodat er 1404 vragenlijsten (netto respons 65%) overbleven voor de analyses. Via de databases werden leeftijd en geslacht van de non-respondenten vastgesteld.
Alleen patiënten die opgenomen waren geweest, beantwoordden de vragen over hun ervaringen bij ontslag uit het ziekenhuis. De studie is uitgevoerd in de periode april – september 2007.
Analyse van de vragenlijst
De validiteit van de vragenlijst werd nagegaan in een cross-sectionele studie onder verwezen patiënten. De data zijn geanalyseerd met behulp van het computerpro-gramma SPSS. De verdeling van de antwoordcategorieën is eerst per item bekeken, vooral met het oog op de verdeling van de dichotome variabelen. De negatief gestel-de vragen wergestel-den gespiegeld, zodat een hoge score overeenkomt met een hoge waardering.
Er werd een factoranalyse uitgevoerd met als doel na te gaan of de clustering van items conform de verwachtingen was. Items werden niet in de factoranalyse opgeno-men wanneer meer dan 5% van de antwoorden ontbrak en/of wanneer voor meer dan 90% alleen de uiterste antwoordcategorieën werden ingevuld.
Bij de factoranalyse werd aan de hand van het verloop van de screeplot het aantal factoren bepaald en daarna volgens het varimax criterium geroteerd. Factorladingen
>0.4 werden beschouwd als belangrijk. De verklaarde variantie van de factoren werd berekend. Op basis van de factorladingen werden de subschalen vastgesteld.
De interne consistentie van deze subschalen werd gecontroleerd door de itemscores te correleren met de totaalscores van elke schaal minus de score van het betreffende item (item-rest correlatie). Cronbach’s alpha coëfficiënten werden bepaald.23,24 Het discriminerend vermogen werd getoetst door verschillen in somscores te bereke-nen voor eerdergenoemde kenmerken van patiënten.
Het toetsen vond plaats met behulp van non parametrische toetsen vanwege de scheve verdeling van de variabelen. Bij vergelijkingen van twee groepen werd de Mann-Whitney test gebruikt, bij meer dan twee groepen de Kruskal-Wallis test en bij afhankelijke waarnemingen de Wilcoxon signed rank test. Een p waarde <0.05 werd als significant beschouwd.
Resultaten
Kenmerken van de respondenten
De kenmerken van de 1404 respondenten staan in tabel 1. De man/vrouwverhouding is 40/60%. Leeftijd en geslacht van de 712 non-respondenten staan ook in tabel 1 ver-meld. Bij de respondenten zijn meer ouderen. Het gemiddelde opleidingsniveau in Nederland staat ook in tabel 1. Het opleidingsniveau van de respondenten verschilt niet van het gemiddelde in Nederland. Van de oudere respondenten (65+) is een gro-ter deel lager opgeleid (39%). De zelfgerapporteerde diagnoses zijn verdeeld in chro-nische ziekte (18%), behandelbare aandoening (36%), MUPS (2%), kanker (3%) en overi-ge diagnoses inclusief onduidelijke (41%). De zelfoveri-gerapporteerde overi-gezondheid is bij 80% van de patiënten uitstekend tot goed (tabel 1).
Factor- en itemanalyse
De vragen over de huisarts, de specialist en de ervaren samenwerking kwamen in aanmerking voor factoranalyse omdat alle respondenten deze vragen hebben inge-vuld. De vraag over de terugverwijzing kwam niet in aanmerking voor factoranalyse omdat niet alle patiënten deze had ingevuld (n=357; 26%). Veel patiënten (74%) gaven aan geen zicht te hebben op de terugverwijzing. De vier vragen betreffende het ont-slag na opname kwamen ook niet in aanmerking voor factoranalyse omdat maar een deel van de patiënten opgenomen is geweest (n=505).
Voor de overgebleven 33 vragen bleek een verdeling in vijf factoren de beste variant.
Met deze vijf factoren is 56% van de totale variantie verklaard. Vier vragen vielen af omdat de factorlading minder dan 0.4 bedroeg. Op basis van de inhoud van de vra-gen hebben we de factoren de volvra-gende namen gegeven: Huisarts (14 items),
Specialist (11 items), Samenwerking (2 items) en Wachttijd (2 items). Omdat een deel van de 14 vragen betreffende de huisarts gespreid laadden, is er een factoranalyse gedaan over die 14 vragen. Er werden twee factoren geroteerd (eigenwaarde >1). Ook daaruit blijkt dat de clustering van de items niet helemaal conform de verwachtin-gen is. Zo zijn twee clusters ontstaan verwachtin-genaamd: Huisarts Bejeverwachtin-gening (9 items) en Huisarts Verwijzing (5 items).
Van de schaal Huisarts Bejegening werd één item verwijderd vanwege een lage item-rest correlatie. Ook werden nog twee items uit deze schaal verwijderd op inhoudelij-ke gronden (redundantie) om de lijst zo beknopt mogelijk te mainhoudelij-ken. Uiteindelijk omvat de schaal Huisarts Bejegening dus zes items (α 0.85). De schaal Huisarts
Verwijzing omvat vijf vragen (α 0.66). Uit de schaal Specialist werden twee items ver-wijderd vanwege redundantie; het totaal kwam zo op negen items (α 0.93). De schaal Samenwerking omvat twee items (α 0.51). De schaal Wachttijd had een lage interne consistentie (α 0.2). Deze schaal werd verwijderd. De schaal Ontslag na Opname ging van vier naar drie items (α 0.45).
De volledige vragenlijst omvat 25 items verdeeld over vijf schalen.
De correlatiecoëfficiënten (Spearman’s rho) tussen de schalen zijn <0.4 met uitzon-dering van de twee over de huisarts (tabel 2).
Validatie / totaal scores
De statistisch significante verschillen in scores tussen de subgroepen staan vermeld in tabel 3.
Ouderen scoorden positiever op Huisarts Bejegening, Huisarts Verwijzing, Specialist en Samenwerking (p<0.0005).
Lager opgeleiden scoorden positiever op Specialist en Samenwerking.
Patiënten die hoger scoorden op de zelfgerapporteerde gezondheid scoorden positie-ver op Huisarts Bejegening, Specialist en Samenwerking. Er is sprake van een lineai-re tlineai-rend.
Patiënten die op korte termijn (binnen 3 dagen) zijn verwezen, scoorden positiever dan zij die na enkele weken een afspraak kregen, op Huisarts Bejegening, Huisarts Verwijzing, Specialist en Samenwerking.
Patiënten met MUPS scoorden negatiever op Huisarts Verwijzing.
Vrouwen scoorden negatiever op Specialist.
Ziekenhuizen verschillen van elkaar op Specialist.
Patiënten die in staat waren belangrijke zaken te bespreken (ja/beetje/nee) scoorden positiever op Huisarts Bejegening, Huisarts Verwijzing, Specialist en Samenwerking.
Er is sprake van een lineaire trend.
Het verschil tussen de gemiddelden van de schalen Huisarts Bejegening en Specialist is significant (p<0.0005). Men scoorde positiever op Huisarts Bejegening.
Het discriminerend vermogen van de schaal Ontslag na Opname is niet aangetoond.
We besloten deze schaal te verwijderen omdat Cronbach’s alpha ook laag was. De definitieve vragenlijst omvat 22 items verdeeld over vier schalen (tabel 4). De item-rest correlaties staan ook in deze tabel.
Tabel 1 Kenmerken van respondenten
Respondenten Non-respondenten n=1404 (%) n=712 (%) Leeftijd
18 t/m 34 jaar 13 31
35 t/m 64 jaar 58 55
65 of ouder 29 14
Vrouwen 60 55
Nationaal (%) Centraal Bureau voor de Statistiek Opleiding
Lagere school of LTS, LEAO, LHNO, VMBO 27 29
MAVO, (M)ULO, MBO-kort, VMBO-t 19 43
MBO/HAVO/VWO 27
HBO/Universitair 27 28
Zelfgerapporteerde ziekte
Chronische ziekte 18
Behandelbare aandoening 36
MUPS* 2
Kanker 3
Overige 41
Zelfgerapporteerde gezondheid
Uitstekend 9
Zeer goed 16
Goed 55
Matig 18
Slecht 2
* MUPS = medically unexplained physical symptoms
Tabel 2 Spearman correlatiecoëfficiënten tussen factoren
Huisarts Huisarts Specialist Samenwerking Bejegening Verwijzing
Huisarts Verwijzing 0.58
Specialist 0.32 0.25
Samenwerking 0.35 0.36 0.37
Ontslag na Opname -0.10 -0.11 -0.26 -0.18
Tabel 4 CQ-index zorgketen
Stellingen Gemiddelde meestal Item-rest Cronbach’s
scores + altijd / ja correlatie alpha
(SD) (%)
n=1404 n=1404
Huisarts Bejegening 3.7 (0.4 0.85
Mijn huisarts luisterde aandachtig naar mij. 3.8 (0.5) 97 0.71 Mijn huisarts besteedde voldoende tijd aan mij. 3.7 (0.5) 96 0.67
Mijn huisarts nam mij serieus. 3.8 (0.5) 97 0.71
Mijn huisarts legde dingen op een begrijpelijke
manier uit. 3.7 (0.6) 96 0.61
Ik heb vertrouwen in de medische kennis van
mijn huisarts. 3.6 (0.6) 96 0.61
Ik heb gemerkt dat mijn huisarts het vervelend
vindt als ik voor mezelf opkom. 1.2 (0.5) 3 0.54
Huisarts Verwijzing 1.4 (0.3) 0.66
Mijn huisarts gaf mij voldoende informatie over
mijn ziekte / behandeling. 3.6 (0.6) 94 0.47
Mijn huisarts gaf mij de ruimte mee te beslissen
over de verwijzing.* 0.8 (0.4) 760.32
Mijn huisarts gaf mij voldoende informatie over de
reden van de verwijzing.* 0.9 (0.3) 87 0.51
Mijn huisarts verwees mij op tijd.* 0.8 (0.4) 79 0.43 Ik heb de indruk dat mijn huisarts bij de verwijzing
de specialist goed op de hoogte heeft gebracht.* 0.7 (0.4) 74 0.39
Specialist 3.2 (0.6) 0.93
Mijn specialist luisterde aandachtig naar mij. 3.6 (0.7) 90 0.78 Mijn specialist besteedde voldoende tijd aan mij. 3.5 (0.7) 89 0.79
Mijn specialist nam mij serieus. 3.6 (0.6) 93 0.79
Mijn specialist legde mij dingen op een
begrijpelijke manier uit. 3.6 (0.7) 91 0.77
Ik heb voldoende informatie van mijn specialist(en)
gekregen over mijn ziekte. 3.5 (0.8) 87 0.80
Ik heb voldoende informatie van mijn specialist(en)
gekregen over mijn behandeling. 3.5 (0.8) 89 0.79
Ik heb vertrouwen in de medische kennis van
mijn specialist. 3.6 (0.6) 93 0.70
Was u tevreden over uw specialist?* 0.8 (0.4) 76 0.63 Ik heb gemerkt dat mijn specialist het vervelend
vindt als ik voor mezelf opkom. 1.3 (0.6) 4 0.56
Waardering samenwerking 5.9 (1.2) 0.51
De samenwerking tussen huisartsen en specialisten
heb ik als volgt ervaren (goed / erg goed) 3.0 (0.5) 91 0.60 Geef hieronder een cijfer voor het hele
verwijs-proces van huisarts naar specialist(en) en
weer terug (0-10). 8.7 (1.5) 0.60
*Vragen met dichotome antwoordcategorie (ja/nee)
Alle andere vragen hebben een vierpunt antwoordschaal, behalve de laatste vraag (0-10).
Beschouwing
Deze studie laat zien dat de Consumer Quality Index (CQ-Index) zorgketen een valide instrument is om bepaalde aspecten van de samenwerking tussen huisartsen en spe-cialisten te meten vanuit het perspectief van de patiënt. Er zijn verschillende scha-len gedefinieerd met voldoende interne consistentie om groepen respondenten met elkaar te kunnen vergelijken (Cronbach’s alpha > 0.6). Eén schaal heeft een lagere interne consistentie, mogelijk ten gevolge van het geringe aantal vragen. De schalen correleren onderling weinig.
Uit nadere analyse blijkt dat de schalen duidelijk verschillende scores hebben voor groepen met verschillende kenmerken. Er is een goede face en content validiteit bereikt en een redelijke construct validiteit gezien het beschreven onderscheidend vermogen.
De construct validiteit van de vragenlijst wordt ondersteund door de resultaten van de geteste hypothesen.
Patiënten die op korte termijn bij de specialist terecht konden, scoren hoger op bijna alle schalen. Dit sluit aan bij de bevindingen van ons kwalitatieve onderzoek dat patiënten graag een vlotte voortgang door het systeem wensen.2,3
Het effect dat een verwijzing heeft op de patiënt zelf blijkt ook van invloed op de scores van de ervaringen, want patiënten die in staat waren belangrijke zaken te bespreken, scoren hoger op alle schalen.
Patiënten met MUPS scoren lager op Huisarts Verwijzing. Misschien betekent dit dat deze groep patiënten moeite heeft moeten doen om te worden verwezen. Andere verschillen in ervaringen bij patiënten met verschillende aandoeningen konden wij niet aantonen.
Net als in ander onderzoek scoren ouderen, lager opgeleiden en patiënten die zich-zelf als gezonder ervaren hoger op verschillende schalen.19,25
Tabel 3 Verschillen in scores
Huisarts Huisarts Specialist Samenwerking Bejegening Verwijzing
p-waarde p- waarde p- waarde p- waarde
Ouderen 0.003 <0.0005 0.011 <0.0005
Lager opgeleiden 0.001 0.008
Zelfgerapporteerde gezondheid: hoog <0.0005 <0.0005 <0.0005
Snelheid van verwijzen: hoog 0.001 0.003 <0.0005
Patiënten scoren significant hoger op Huisarts Bejegening dan op Specialist. Dit bevestigt de hypothese van ons kwalitatieve onderzoek.2
Behalve de relatieve oververtegenwoordiging van ouderen en ondervertegenwoordi-ging van jongeren verschilt onze onderzoekspopulatie niet veel van de non-respon-denten of de Nederlandse bevolking. Wel is van de oudere responnon-respon-denten (65+) een groter deel lager opgeleid. Alleen eenduidige diagnosen, door de patiënt ingevuld, zijn verwerkt. Daarom is de groep MUPS klein en de groep Overige groot. Dit onder-zoek is in Nederland verricht, waar de huisarts functioneert als poortwachter.
Conclusie
Onze kwalitatieve studie heeft rijk materiaal opgeleverd om een vragenlijst samen te stellen over de ervaringen van patiënten in de zorgketen. Deze studie laat zien dat het oordeel van patiënten beperkt is tot vragen die betrekking hebben op de bejege-ning van de dokter en zijn vermogen de patiënt te informeren en te betrekken.
De definitieve vragenlijst omvat de schalen Huisarts Bejegening, Huisarts Verwijzing, Specialist en Samenwerking. De vragen van de verwijderde schalen (Wachttijd en Ontslag na Opname) zouden door patiënten verschillend kunnen worden geïnterpre-teerd. Aan de andere kant zou het ook kunnen zijn dat patiënten niet in staat zijn deze vragen goed te beoordelen. Onze twee laatste hypothesen, die betrekking heb-ben op deze twee schalen, werden daarom niet getoetst.
De validering moet worden gecompleteerd met gegevens over de test-hertest betrouwbaarheid, responsiviteit en meer aspecten van de construct validiteit (con-vergent, divergent). Om te kunnen vergelijken tussen verschillende regio’s (zieken-huizen) kan een multilevel analyse nodig zijn. Daarna zou de lijst kunnen worden gebruikt als prestatie indicator.
De Consumer Quality Index (CQ-index) zorgketen is een instrument dat kan worden gebruikt om bepaalde aspecten van de samenwerking tussen huisartsen en specialis-ten te mespecialis-ten vanuit het perspectief van de patiënt.
De CQ-index zorgketen kan een bruikbaar instrument zijn om professionals en belei-dsmakers gerichte feedback te geven. Deze feedback biedt mogelijkheden om verbe-teringen in de samenwerking te realiseren. De lijst kan ook worden gebruikt als
De CQ-index zorgketen kan een bruikbaar instrument zijn om professionals en belei-dsmakers gerichte feedback te geven. Deze feedback biedt mogelijkheden om verbe-teringen in de samenwerking te realiseren. De lijst kan ook worden gebruikt als