De ervaren effecten van moreel beraad op de cultuur van een organisatie. Een kwalitatieve exploratieve studie

Masterthesis UvH

De ervaren effecten van moreel beraad op de cultuur van een organisatie

Een kwalitatieve exploratieve studie

Door: Dieuwke van der Wal Studentnummer 1002163

Dieuwke.vanderwal@student.uvh.nl

Universiteit voor Humanistiek / University of Humanistic Studies

Begeleider: Dr. Wike Seekles, Universitair Docent Praktische Humanistiek

Meelezer: Dr. Anja Machielse, Bijzonder Hoogleraar 'Empowerment van Kwetsbare Ouderen' en Universitair hoofddocent 'Onderzoek Humanistische zingeving en Goed Ouder Worden'

CONTENTS VOORWOORD 4 DANKWOORD 5 ABSTRACT 6 1. INLEIDING 7 1.1 INLEIDING 7 1.2 RESULTATEN VAN EERDERE STUDIES ALS AANKNOPINGSPUNT VOOR DIT ONDERZOEK 8 1.3 ONDERZOEKSDOEL: THEORETISCHE EN PRAKTISCHE RELEVANTIE 9 1.4 HOOFD- EN DEELVRAGEN 9 2. THEORETISCH KADER 10

2.1. ETHISCHE PRAXIS IN ORGANISATIES 10 2.1.1 DERELEVANTIEVANETHIEKINORGANISATIES 10 2.1.2. TOEGEPASTEETHIEKINGEZONDHEIDSZORGORGANISATIES 11 2.2. MOREEL BERAAD 12 2.2.1 DOELENVAN MB 13 2.2.2 EFFECTENVAN MB 14 2.2.3 HETONDERZOEKENVANEFFECTENENRESULTATENVAN MB 16 2.3. ORGANISATIECULTUUR 17 2.3.1 EFFECTVANETHISCHEPRAXISOPORGANISATIECULTUUR 17 2.3.2 DEFINIËRINGVANCULTUUR 18 2.3.3 VERANTWOORDINGVOOROPERATIONALISATIEORGANISATIECULTUUR 18 2.3.4 WAAROMNIET ‘KLIMAAT’ MAARTOCH ‘CULTUUR’ 19 2.3.5 VERANDERINGENVANORGANISATIECULTUUR 19 3. METHODEN 21

3.1 FILOSOFISCHE GRONDSLAG 21 3.2 ONDERZOEKSDESIGN: EXPLORATIEF KWALITATIEF ONDERZOEK 21 3.3 ONDERZOEKSETTING 21 3.4 SAMPLING: HET WERVEN EN SELECTEREN VAN RESPONDENTEN 22 3.5. DATAVERZAMELING: LOCATIE, INFORMATIE, INFORMED CONSENT EN ANONIMITEITSAFSPRAKEN 23 3.7 ANALYSE 24 3.8 VALIDITEIT EN BETROUWBAARHEID 25 3.9 OPERATIONALISATIE VAN BEGRIPPEN 26 4. RESULTATEN 27

4.1 DEMOGRAFISCHE GEGEVENS VAN RESPONDENTEN 27

4.2 DEELVRAAG 1: HOE OMSCHRIJVEN PARTICIPANTEN VAN MB DE CULTUUR VAN DE ORGANISATIE WAARIN ZIJ WERKEN, REMINISCEREND NAAR DE TIJD VOOR IMPLEMENTATIE VAN MB EN IN HET HEDEN? 28

4.2.1 OVER ‘CULTUUR’ 28

4.2.2 REMINISCERENDEOMSCHRIJVINGVANDECULTUUR – HOEWASHETVROEGER? 28

4.2.3. HUIDIGEOMSCHRIJVINGVANDECULTUUR – HOEWORDTDEZENUERVAREN? 28

4.3 WELKE VERANDERINGEN IN DE CULTUUR VAN DE ORGANISATIE WORDEN ERVAREN DOOR

PARTICIPANTEN VAN MB IN EEN ORGANISATIE, SINDS DE IMPLEMENTATIE VAN MB? 29 4.4 DEELVRAAG 2: WELKE VERANDERINGEN BINNEN DE CULTUUR VAN DE ORGANISATIE WORDEN GELINKT

AAN MB, EN OP WELKE WIJZE GEBEURT DAT? 30

4.4.1 EFFECTENVAN MB OPCONCREETKLINISCHENPERSOONLIJKPROFESSIONALISERINGSNIVEAU 31

4.4.2. EFFECTENVAN MB OPDECULTUURVANDEORGANISATIE 31

4.4.2.1 POSITIEVEEFFECTEN 31

4.4.2.2 NEGATIEVEEFFECTEN 34

4.4.2.3 GEENEFFECTEN 36

4.4.3 DEWIJZEWAAROPRESPONDENTEN MB LINKENAANVERANDERING 36

4.4.4. MOTIVATIEVOOR MB 36

4.4.5 DRAAGVLAKVOOR MB 37

4.4.6 CONCRETEDOORWERKINGVAN MB INDEORGANISATIE 37

4.4.7 ANDEREOVERLEGVORMENWAARINCULTUURELEMENTENWORDENBESPROKENINRELATIETOT MB 38

4.4.8 HOUDINGTEGENOVER MB ALSVERANDERKUNDIGINSTRUMENT 39

4.4.9 AANBEVELINGENVANRESPONDENTEN 39

5. DISCUSSIE VAN BEVINDINGEN EN CONCLUSIE ` 41

5.1 DISCUSSIE VAN BEVINDINGEN 41

5.1.1 MOREELBERAADFUNCTIONEERT ‘IDEAAL’ OF ‘ONVOLKOMEN’ INDEPRAKTIJK 41

5.1.2 BIJ ‘ONVOLKOMEN’ MB LIJKTMENWEINIGEFFECTTEERVARENOPDEORGANISATIECULTUUR, BIJ ‘IDEAAL’

MB WEL 42

5.1.3 KORTE- ENLANGETERMIJNDOORWERKINGVAN MB INDEORGANISATIE 44

5.1.4 MB HEEFTEENPOSITIEFEFFECTOPHETONTSTAANVANONDERLINGBEGRIP 45

5.1.5 VERPLICHTOFVRIJWILLIGENDERELATIETOTMOTIVATIEENGROEPSVORMING 45

5.1.6 HOGEREHIËRARCHISCHEFUNCTIESNEMENSOMSNIETDEELWANNEERDITWELVERPLICHTIS, WATLEIDT

TOTBEPERKTEREINVLOEDOPCULTUUR 45

5.2 STERKE EN ZWAKKE PUNTEN VAN HET ONDERZOEK 46

5.3 AANBEVELINGEN 47

5.3.1 WETENSCHAPPELIJKEAANBEVELINGEN 47

5.3.2 PRAKTISCHEAANBEVELINGEN 48

5.4 SLOTCONCLUSIE 49

6. LITERATUUR: 50 BIJLAGE 1 : EERSTE INTERVIEW GUIDE 55 BIJLAGE 2: DEFINITIEVE INTERVIEW GUIDE 57

VOORWOORD

Al vroeg voor de start van mijn thesisonderzoek wist ik dat ik mijn onderzoek wilde gaan verrichten binnen de kaders van de toegepaste ethiek. Uit interesse ben ik over de ethische praxis van moreel beraad gaan lezen. Tijdens het lezen van deze onderzoeken raakte ik benieuwd naar de effecten van moreel beraad, die verder zou kunnen reiken dan wat tot nu toe bekend is. Tijdens moreel beraad wordt in dialoog systematisch gereflecteerd op een moreel dilemma. Het gezamenlijk bespreken van en reflecteren op morele dilemma’s moet iets doen met onze tradities, de manier waarop we met elkaar omgaan, onze normen en onze waarden en de ongeschreven en geschreven regels die we hebben en die maken dat we goed met elkaar kunnen samenleven en kunnen handelen naar ons beste inzicht. Wat doet dat dan nou met ‘ons’ als groep, met de cultuur binnen een organisatie, als we aandacht besteden aan ethiek en daar systematisch met elkaar over van gedachten wisselen? Moreel beraad leidt tot resultaat binnen concrete, klinische casussen en op persoonlijk

professionaliseringsniveau, maar wat zijn nou eigenlijk de effecten van moreel beraad op de cultuur binnen organisaties? Daar was eigenlijk heel weinig over bekend. En daar ben ik onderzoek naar gaan doen.

Tijdens een moreel beraad gaat het over situaties waarbinnen het schuurt. En wrijving geeft glans. Ik hoop dat iets van deze glans op u afstraalt tijdens het lezen van mijn onderzoek. En ik hoop dat u ziet hoe mooi het instrument van moreel beraad kan schitteren, of zij nou de ruwe diamant is die in gezamenlijkheid gepolijst wordt of al haar meest mooie vorm heeft bereikt.

Dieuwke van der Wal 03-01-2016

DANKWOORD

Tijdens het bewandelen van mijn onderzoeksroute ben ik een aantal voorbijgangers tegengekomen die mij de juiste kant op hebben gewezen. Allereerst wil ik mijn begeleider dr. Wike Seekles bedanken voor de wijze waarop zij mij begeleid heeft. Tijdens het bewandelen van mijn weg kon ik haar

raadplegen als kompas - ik had de vrijheid om hele wegen te bewandelen en dan weer stukken van mijn onderzoek aan haar voorleggen, waarop zij met de scherpte van een kompasnaald mij waar nodig de juiste richting wees. Daarbij aansluitend wil ik ook meelezer dr. Anja Machielse bedanken, die met haar kritische blik het eindresultaat heeft geëvalueerd. Verder gaat mijn dank uit naar Dr. Bert Molewijk van de onderzoeksgroep Metamedica van het VUmc Amsterdam voor zijn kritische revisie van mijn onderzoeksopzet en de introductie aan de instellingen waarbinnen ik mijn onderzoek verricht heb. Dan gaat er ook dank uit naar Ruud Verhagen, secretaris van de stuurgroep Ethiek binnen de organisatie Yulius, en Jos de Munnink, programmaleider Moreel Beraad binnen de organisatie GGNet. Zij hebben er beiden voor gezorgd dat ik terecht kwam bij mijn respondenten. Bijzondere dank gaat uit naar de respondenten die hebben meegewerkt aan mijn onderzoek. Op de meest openhartige wijze hebben zij allen meegewerkt om de ervaren effecten van moreel beraad op de organisatiecultuur in kaart te brengen.

ABSTRACT

In wetenschappelijke literatuur worden drie doelen van moreel beraad gehanteerd. Deze doelen bevinden zich zowel op het niveau van de concrete casus (reflectie op concrete praktijk), het professionele niveau (professionalisering en ontwikkelingsproces van morele competenties van de participant) en het institutionele niveau (de cultuur van de organisatie). Wetenschappelijk onderzoek naar moreel beraad richt zich nauwelijks op de vraag wat de effecten van moreel beraad op de cultuur van de organisatie daadwerkelijk zijn. In deze studie is via kwalitatief exploratief onderzoek in kaart gebracht wat de ervaren effecten van moreel beraad op de cultuur van de organisatie zijn. Dit is gedaan door middel van kwalitatieve interviews met acht niet-ethisch onderlegde participanten aan moreel beraad binnen twee GGZ-instellingen in Nederland. Op basis van dit onderzoek kan worden gesteld dat er sprake is van het ervaren van effecten van moreel beraad op de organisatiecultuur, wanneer moreel beraad functioneert zoals een moreel beraad hoort te functioneren. Moreel beraad wordt als ‘ideaal’ getypeerd wanneer het moreel beraad wordt omschreven als een plek waar men oordeelloos luistert en waarden verheldert. Moreel beraad wordt als ‘onvolkomen’ getypeerd wanneer het moreel beraad wordt omschreven als plek om te discussiëren, oplossingen te bedenken en gelijk te halen. Bij ‘ideaal’ moreel beraad is sprake van ervaring van effect op de cultuurelementen aannames, ongeschreven regels, beleid, normen (voornamelijk betreffende onderlinge omgang) en waarden. Moreel beraad heeft het meest effect op cultuurelementen in haar ‘ideale’ staat maar ook in de gevallen waarin het niet helemaal ideaal of zelfs ‘onvolkomen’ verloopt zijn incidentele effecten op de cultuur van de organisatie waargenomen. Moreel beraad heeft het zodoende in zich om een effectief veranderkundig instrument te zijn richting het verbeteren van samenwerking, vergroten van effectiviteit van medewerkers en talent inzetten op de juiste plek, meer rust in de waan van de dag waardoor mogelijk stress vermindert, het durven stellen van moeilijke of morele vragen aan elkaar en het aanpassen en vormen van normen, waarden en beleid volgens de gedeelde behoeften van een team.

1. INLEIDING

1.1 I

Robin, participant aan moreel beraad, geeft een voorbeeld van het effect van een moreel beraad dat ze heeft gevolgd: “De afdeling Blauw heeft een zware patiëntenpopulatie waar heel veel lichamelijk en fysiek zwaar werk mee te verzetten valt. Op afdeling Geel lopen de patiënten gewoon nog rond, die hebben op een andere manier problematiek. Maar tussen de teams die op Blauw en Geel werken was sprake van negatieve beeldvorming. Blauw dacht: “Wij moeten altijd sloven en hard werken, en jullie zitten bij wijze van spreken een sigaretje te roken met een cliënt in de tuin, dus jullie hebben het veel makkelijker dan wij. En Geel dacht: “Mhoa, eitje, iemand uit bed tillen met een tillift is echt niet zo waar als het geestelijk moeten beïnvloeden van iemand die in een depressie zit.” En zo kun je heel erg negatieve beeldvorming van elkaar hebben. Als je dan ineens in zo’n MB met een dilemma te maken krijgt van een afdeling die met lopende patiënten bezig is, dan kan je ineens denken van: ‘Oh, nou, zo, dat is nog niet eenvoudig’. Of zij zullen wat meer begrip krijgen voor dat wij ook wel eens gewoon doodmoe worden van dat lichamelijke en fysieke werk. Ja. Het is maar een voorbeeld, maar daarmee kun je best wel wat onderling begrip krijgen voor elkaar. De samenhang wat vergroten.” Het is zomaar een voorbeeld van een inzicht van moreel beraad (MB) binnen een GGZ-kliniek ergens in Nederland. Het voorbeeld is gegeven tijdens het uitvoeren van het onderzoek dat hier voor u ligt. MB is een bijeenkomst van professionals die concreet en methodisch een morele vraag of

kernprobleem onderzoeken onder leiding van een getrainde gespreksleider (Molewijk, Abma, Stolper & Widdershoven, 2008c). MB heeft haar wortels en praktijk in de gezondheidszorg. Het is vaak een multidisciplinaire bijeenkomst van zorgprofessionals en de casussen die worden besproken zijn veelal concrete casussen uit de praktijk (Abma, Molewijk & Widdershoven, 2009; Dauwerse, 2013).

Er zijn verschillende studies naar de aard en de effecten van MB uitgevoerd (Abma et al., 2009; Van der Dam, Abma, Kardol & Widdershoven, 2012; Molewijk, Abma, et al., 2008c; Molewijk,

Kleinlugtenbelt & Widdershoven, 2011, Molewijk, Van Zadelhoff, Leijdemeijer & Widdershoven, 2008a; Seekles et al., 2014; Svantesson et al., 2014; Weidema, Molewijk, Widdershoven & Abma, 2012; Weidema, Abma, Widdershoven & Molewijk, 2011). Abma et al. (2009) stellen drie doelen van MB: 1) het reflecteren op een casus en het verbeteren van de kwaliteit van zorg in de betreffende casus 2) het reflecteren op de betekenis van het zijn van een goede professional en het verbeteren van de morele competenties van een professional en 3) het reflecteren op institutionele of

organisatorische zaken en het verbeteren van de morele kwaliteit van zorg op dat level. Deze definitie wordt in veel wetenschappelijke literatuur gehandhaafd, zie ook Van der Dam et al. (2012),

Metselaar, Molewijk en Widdershoven (2015), Molewijk et al. (2011), Molewijk et. al. (2008b), Molewijk et al. (2008c), Seekles et al. (2014), Weidema (2014). Dauwerse (2013) stelt dat MB vier, vaak co-existerende, doelen kent. Hierin volgt zij de drie doelen die eerder genoemd zijn, maar voegt zij als derde doel toe ‘Het reflecteren op wat goede multidisciplinaire samenwerking is’ en aan het vierde doel – betreffende institutionele of organisatorische zaken – voegt zij toe ‘dat wil zeggen: het gebruik van inzichten opgedaan tijdens MB voor beleid, richtlijnen, cultuurverandering et cetera’ (Dauwerse, 2013).

In empirisch onderzoek naar MB valt op dat hoewel de onderzoeken het doel van MB op

institutioneel niveau wel noemen, al het onderzoek zich tot op heden primair richt op het niveau van de casus en het professionele niveau (Abma et al., 2009; Molewijk et al., 2008a; Seekles et al., 2014; Weidema et al., 2011; Weidema et al., 2012; Dauwerse; 2013, Weidema, 2014). Er zijn nauwelijks empirische studies naar de effecten van MB op de cultuur van een organisatie ondernomen. Er is geen inzicht in de vraag of de op institutioneel niveau gestelde doelen van MB waargemaakt worden.

1.2 R

Er zijn een aantal studies die indiceren dat MB mogelijk effect heeft op de cultuur van een organisatie (Dauwerse, 2013; Molewijk et al., 2008b; Seekles et al., 2014; Weidema, 2014). Deze uitkomsten van eerdere onderzoeken evoceren de mogelijkheid van een exploratie van de effecten van MB op de cultuur van een organisatie. Een paar voorbeelden: de dialogische methode, die de kern vormt van MB, werkt volgens Weidema (2014) door op drie manieren in een organisatie; het brengt verandering teweeg op inhoudsniveau, procesniveau en relationeel niveau. Weidema (2014) stelt bijvoorbeeld na empirisch onderzoek naar de ervaring van het MB-implementatieproces onder lokale coördinatoren dat MB-trajecten impact op de organisatiecultuur kunnen hebben, onder andere door hun

multidisciplinaire karakter. In een studie van Seekles et al. (2014) wordt voorgesteld om MB te gebruiken tijdens processen van organisatieverandering en professionalisering van een organisatie. Dit omdat professionals die participeren in MB door het participeren beter om kunnen gaan met morele vraagstukken, hun analyseer- en reflectievaardigheden verbeteren, ze beter samen werken en een hoger level van professionaliteit en professionele verantwoordelijkheid ontwikkelen. Ook een studie van Molewijk et al. (2008a) wijst in de richting van effect op de organisatiecultuur, specifiek het besluitvormingsproces: participanten aan MB-trajecten worden meer open-minded, constructief en kritisch door deelname aan MB. Een concreet voorbeeld hiervan is de reflectie op de conceptuele en morele status van het maken van onderlinge overeenkomsten in een team en het proces van

besluitvorming in het algemeen (Molewijk et al., 2008a). Uit onderzoek komt ook naar voren dat het opnemen van MB in langetermijnbeleid de impact en aanwezigheid van ethiek, zoals Dauwerse dat noemt, in de gehele organisatie vergroot (Dauwerse, 2013).

De in wetenschappelijke literatuur gestelde doelen op organisatieniveau en de hierboven genoemde resultaten van studies indiceren dat er ‘iets’ gebeurt met de cultuur van organisaties. Het lijkt dan specifiek te gaan om samenwerken, veranderingen in de aannames in de organisatie wat betreft vooroordelen over de handelings- of denkwijzen van collega’s uit een andere discipline, ontwikkeling van beleid en richtlijnen en de aandacht voor ethiek en morele vraagstukken in de organisatie, buiten de MB-sessies om. Dat maakt het interessant om te onderzoeken ‘wat’ er dan precies gebeurt met de cultuur van organisaties wanneer MB is geïmplementeerd in de organisatie en of er een verband bestaat tussen het volgen van MB en het ervaren van cultuurverandering in organisaties.

Het doel van deze studie is het exploreren van de mogelijke effecten van MB op de cultuur van organisaties waarin MB is geïmplementeerd. Het theoretische doel hiervan is het gebrek aan kennis over de effecten van MB op institutioneel niveau te reduceren en in kaart te brengen welke effecten van MB worden ervaren, voorbij de al in eerdere studies onderzochte effecten op het niveau van de concrete klinische casus en het professionele niveau. Hiermee wordt een eerste aanzet gemaakt richting het onderzoeken van de implicaties van MB op organisatiewetenschappelijk niveau. Hierdoor wordt het pad voor onderzoek naar de implicaties van MB als veranderkundig instrument gericht op de cultuur van organisaties voorzichtig verder ontdekt. Dit raakt aan de praktische relevantie van dit onderzoek: Wanneer bekend is wat de ervaren effecten van MB op de cultuur van een organisatie zijn, dan kan er gemotiveerd voor worden gekozen om MB in te zetten als onderdeel van

veranderkundige trajecten in organisaties.

1.4 H

-

Uit het voorgaande volgen de volgende onderzoeksvragen:

Hoofdvraag

Wat zijn de door participanten aan MB ervaren effecten van MB op de cultuur van een organisatie? Deelvragen

Hoe omschrijven participanten van MB de cultuur van de organisatie waarin zij werken, reminiscerend naar de tijd voor implementatie van MB en in het heden?

Welke veranderingen in de cultuur van de organisatie worden ervaren door participanten van MB in een organisatie, sinds de implementatie van MB?

Welke veranderingen binnen de cultuur van de organisatie worden gelinkt aan MB, en op welke wijze gebeurt dat?

2. THEORETISCHKADER

In de paragraaf ‘Ethische praxis in organisaties’ worden theorieën over het brede belang van ethiek in organisaties beschreven. Ook worden voorbeelden van ethiek in de gezondheidszorg neergezet. Daarna wordt gefocust op MB, wat een specifieke vorm van ethiek in organisaties is. In de paragraaf ‘Moreel Beraad’ worden de doelen, verwachtingen, effecten, resultaten en specifieke

onderzoeksmethoden van MB worden uiteengezet. In de derde paragraaf ‘Organisatiecultuur’ worden de definities van het concept organisatiecultuur uiteengezet. Ook worden verschillende effecten van ethische praxis op organisatiecultuur besproken en wordt er ingegaan op

organisatiecultuurveranderingen.

2.1. E

2.1.1 D

Sinds het intreden van de moderniseringstrend, die is gestart tijdens het begin van de verlichting, zijn in onze samenleving en ook organisaties vragen rond ethiek, moraal en zin uit het publieke domein naar het privédomein verdrongen. Anno nu zijn vragen naar zin en moreel die centraal stonden in het leven en werk van mensen vervangen door een centraalstelling van vragen naar meetbaarheid en kwantificeerbare resultaten in werk en leven (Kunneman, 2007; Dohmen, 2010). Maar deze ‘trage’ vragen naar zin en moraal, ‘traag’ omdat ze niet snel te beantwoorden zijn, laten zich niet volledig verdringen. Ze tonen zich als belangrijke elementen van het volle moderne leven – privé of publiek- wanneer de grenzen van rationalisering, technologisering en meetbaarheid bereikt worden

(Kunneman, 2007, Dohmen, 2010). Dit kan heel letterlijk genomen worden: Wanneer de mens zelf niet uit de voeten komt met existentiële vragen en niet geleerd heeft om te gaan met morele

vraagstukken kan men in een crisissituatie terecht komen die de mens in zijn geheel lamlegt, en geen onderscheid tussen ‘privé’ en publiek bestaat (Dohmen, 2010). Leren omgaan met morele

vraagstukken is dus voor de individuele mens belangrijk ter voorkoming van zo’n verlammende crisis. Het centraalstellen van trage vragen in het privédomein en in het publieke domein is dus van belang. Het leren omgaan met morele vraagstukken is niet alleen belangrijk voor het individu en zijn

leefwereld (Dohmen, 2010). Ook de samenleving met haar systematische elementen die gericht zijn op technologisering, doelgerichtheid en winstmaximalisatie zijn hierbij gebaat (Kunneman, 2007). Er zijn correlaties gevonden tussen het morele gedrag van medewerkers in organisaties en

kostenbesparing vanwege minder arbeidsverzuim, minder diefstal door medewerkers en minder afschuiven van verantwoordelijkheden; zaken die collega’s frustreren en wantrouwend maken (Goldsby, Neck & Gerde, 1998). En uit studie blijkt dat bij waarden-gedreven organisaties inkomsten viermaal zo snel groeien, de ratio van het creëren van banen zeven keer zo hoog is en de

winstperformance 750% hoger is dan in andere organisaties (Sullivan, Sullivan & Buffton, 2001). Het integreren van ethiek en de omgang met morele vraagstukken in het publieke domein, onze

maatschappij en onze organisaties, is dus vanuit meerdere paradigma’s zinvol (Kunneman, 2007). Een dominant paradigma in organisatiewetenschappelijke literatuur is “If you can’t measure it, you can’t manage it” (Ketil Arnulf, 2005), wat leidt tot een focus op meetbaarheid en uitkomsten van meting. Maar uit onderzoek blijkt dat wanneer er in organisaties gemeten wordt, bijvoorbeeld op

klanttevredenheid, management en financiële prestaties, het resultaat van die metingen afhangt van de wijze van interpretatie en reflectie in de organisatie (Ketil Arnulf, 2005). Het lezen van uitkomsten van metingen kan verschillen. Dit is afhankelijk van de persuasieve culturele overtuigingen die het gedrag van het management beïnvloeden en de waarde die aan meetbaarheid en metingen wordt toegekend sturen. Ook de tijdsdruk die gepaard gaat met de interpretatie van en reflectie op een meting is van invloed op het verschil in het lezen van uitkomsten van metingen. Onder tijdsdruk verandert de scope en omvang van reflectie op metingen (Ketil Arnulf, 2005). Met andere woorden: meetbaarheid staat niet altijd gelijk aan het kennen van de werkelijkheid. En dus weet je eigenlijk nog niet zo veel wanneer je alleen maar focust op dat wat je meet. Mede daarom is het ook van belang om recht te doen aan processen die niet meetbaar zijn in organisaties en aandacht te hebben voor ethiek, reflectie en interpretatie. Ethische vragen zijn er – je kunt ze niet verbannen (Kunneman, 2007). Dus wanneer je geen actieve aandacht besteedt aan ethische vraagstukken in de praktijk, welke praktijk dat ook is, misken je de realiteit van de context waar je in staat of werkt. Je mist daarmee een belangrijke component voor het ontwikkelen van welzijn en kwaliteit van werk (De Jong, Geraedts & Meij, 2006).

Het beoefenen van ethiek is geen sinecure (Dohmen, 2010). Het is een bewust proces dat je steeds moet aangaan en waar je jezelf in moet oefenen (Dohmen, 2010). De mens kan morele dillema’s niet constant intuïtief oplossen. Daarvoor is het toepassen van moraliteit nodig (Venkatadurai, Dhyani & Sharma, 2013).

In de gezondheidszorg hebben zich verschillende ontwikkelingen voltrokken die de aanwezigheid van ethiek op gespannen voet zet in de dagelijkse praktijk, door een overheersing van focus op technische en bureaucratische processen. De gezondheidszorg is door de eeuwen heen geformaliseerd en geïnstitutionaliseerd, waarbij zorg anno nu voornamelijk in zeer grote, formele en bureaucratische organisaties wordt uitgevoerd (Macionis & Plummer, 2005). De grenzen van de formele,

bureaucratische organisatie worden in verschillende gezondheidsorganisaties steeds meer herkend en erkend. Dit leidt in sommige organisaties tot een zoektocht naar alternatieve organisatievormen die worden gekarakteriseerd door zelfsturing en humanisering, waar andere organisaties zich blijven focussen op efficiëntie en groei (Kunneman, 2007). Economisering leidt tot een toename aan morele vragen over zorgkosten (Dauwerse, 2013). Gezondheidszorgorganisaties worden in toenemende mate geconfronteerd met complexe vraagstukken rond integriteit en betrouwbaarheid. Deze vraagstukken laten zich niet oplossen door beheersing of technische interventies, maar vragen om betrokkenheid van mensen (Kunneman, 2007). Ethiek in organisaties is dus van belang omdat het een onderdeel is van het proces van goede aandacht en kwaliteit in werk; en dan niet alleen de technische en

meetbare vormen van deze processen. Met het toepassen van ethiek in organisaties geef je vorm aan de identiteit, het beeld en de cultuur van een organisatie (Agich, 2009).

2.1.2. T

Ethiek in gezondheidsorganisaties staat soms op gespannen voet met andere processen die aandacht vereisen in de organisatie (Dauwerse, 2013), bijvoorbeeld processen van efficiëntie en groei. Ondanks dat kent de gezondheidszorg een rijke traditie van het toepassen van ethiek in haar organisaties (Dauwerse, 2013). De actuele praktijk van het toepassen van ethiek in gezondheidszorgorganisaties wordt CES genoemd: Clinical Ethics Support. CES wortelt in de klinische ethiek, wat een subdomein is van de bio-ethiek, welke wortelt in het wetenschapsdomein van de toegepaste ethiek, wat een tak

van de moraalwetenschap is (Dauwerse, 2013). De toegepaste ethiek betreft de studie van toepassing van normatieve ethische theorieën op alledaagse praktische problemen. Binnen het domein van de toegepaste ethiek is de bio-ethiek de meer specifieke focus op morele zaken in de gezondheidszorg. Hierbinnen zit weer het subdomein van de klinische ethiek, waarin wordt gefocust op concrete ethische problemen in de klinische praktijk. Een onderdeel hiervan is CES, waarbij het specifiek gaat om ondersteuning voor zorgprofessionals om om te gaan met ethische vraagstukken (Dauwerse, 2013).

CES heeft tot doel de kwaliteit van zorg op ethisch vlak te verbeteren. Voorbeelden van CES zijn klinisch ethische commissies, ethiekconsultatie, ethics rounds, ontwikkeling van documentatie en beleid en ethische gedragscodes, en ook het in dit onderzoek centraal staande moreel beraad (Dauwerse, 2013). Klinische ethiekcommissies zijn voornamelijk actief in Canada en Europa en worden gedefinieerd als “ieder comité dat wordt erkend als het comité dat primair betrokken is bij de ethische dimensies (issues) rond patiëntenzorg”. Ethiekconsultatie is voornamelijk te vinden in Amerikaanse ziekenhuizen en wordt omschreven als “een dienst die verzorgd wordt door een comité, team of individu gericht op het adresseren van ethische dimensies (issues) rond een specifieke, actieve klinische casus”(Dauwerse, 2013). Ethics rounds zijn door ethici of filosofen begeleide discussies met ziekenhuisstafleden die een specifieke patiëntcasus bespreken. De rol van de ethicus is het neerzetten van een democratische dialoog (Svantesson, Lofmark & Thornsen, 2008). Geschreven ethische richtlijnen en codes zijn ondersteunende mechanismen die een basissturing voor ethische

besluitvorming vormen. Ze worden geformuleerd in abstracten en zijn niet geschikt als methodologie voor het nemen van besluiten in concrete, specifieke situaties (Van der Dam, 2013).

Internationale wetenschappelijke onderzoeken geven aan dat klinische ethische commissies of ethiekconsultatie de dominante vorm van CES zijn (Dauwerse, 2013). In de Verenigde Staten hebben alle ziekenhuizen van 400 of meer bedden een ethiekconsultatieservice. Alle ziekenhuizen in

Engeland en Noorwegen hebben een ethiekcommissie, waar 31% van alle ziekenhuizen in Duitsland dat ook hebben. In Nederland hebben 89% van alle ziekenhuizen een ethiekcommissie. Ook

ontwikkelen zich verschillende vormen van ethiekondersteuning in de geestelijke gezondheidszorg en gezondheidszorg voor mensen met een verstandelijke beperking. Moreel beraad wordt niet vaak geadresseerd in deze internationale onderzoeken, hoewel deze vorm van CES in Nederland meer en meer aandacht krijgt. Een toenemend aantal zorginstellingen in Nederland implementeert MB (Dauwerse, 2013) en dat maakt dat het interessant is om deze vorm van CES te onderzoeken.

2.2. M

B

Moreel beraad (MB) is een multidisciplinaire bijeenkomst van zorgprofessionals die systematisch reflecteren op een moreel vraagstuk, afgeleid uit een concrete, klinische casus uit hun praktijk, waarbij een ethicus of getrainde zorgprofessional fungeert als moderator (Abma et al., 2009). Molewijk et al. (2008c) hanteren een definitie waarbinnen multidisciplinariteit en het feit dat een casus uit de klinische, concrete praktijk geen vaststaand gegeven is: MB is een bijeenkomst van professionals die concreet en methodisch een morele vraag of een kernprobleem onderzoeken onder leiding van een getrainde en neutrale gespreksleider (Molewijk et al., 2008c).

Tijdens een MB-sessie reflecteren participanten met verschillende achtergronden op een moreel dilemma uit hun praktijk. Via bestaande conversatiemodellen zoals de Nijmeegse Methode of het Utrechts Stappenplan begeleiden de MB-facilitatoren de groep in een dialoog. Tijdens MB brengt een van de participanten een casus uit de werkpraktijk in waarin hij of zij een dilemma tegenkomt of tegenkwam. De situatie wordt zo gedetailleerd mogelijk feitelijk beschreven, waarbij wordt gefocust op het knelpunt van het dilemma. Vanuit dat moment wordt er gezamenlijk een morele vraag geformuleerd. Dit is de centrale vraag die tijdens het MB gezamenlijk zal worden onderzocht. Via het stellen van verhelderingsvragen kan de situatie verhelderd worden voor de inbrenger en voor de rest van de groep. Tijdens de sessies worden oordelen uitgesteld; het gaat om het stellen van vragen die de knelpunten blootleggen en niet het beantwoorden daarvan. Zo stappen alle participanten in de schoenen van de inbrenger. Gedurende de sessie vormt iedereen zijn eigen onderbouwde standpunt of antwoord op de situatie. Verschillen tonen zich in de dialoog. In de laatste fase kunnen acties worden geformuleerd die de inbrenger, en iedereen, in een volgende vergelijkbare situatie zou kunnen ondernemen (Weidema, 2014).

2.2.1 D

MB

Abma et al. (2009) stellen drie doelen van MB: 1) het reflecteren op een casus en het verbeteren van de kwaliteit van zorg in de betreffende casus 2) het reflecteren op de betekenis van het zijn van een goede professional en het verbeteren van de morele competenties van een professional en 3) het reflecteren op institutionele of organisatorische zaken en het verbeteren van de morele kwaliteit van zorg op dat level. Deze definitie wordt in veel wetenschappelijke literatuur gehandhaafd, zie ook Van der Dam et al. (2012), Metselaar, Molewijk en Widdershoven (2015), Molewijk et al. (2011), Molewijk et. al. (2008b), Molewijk et al. (2008c), Seekles et al. (2014), Weidema (2014). Dauwerse (2013) stelt dat MB vier, vaak co-existerende, doelen kent. Hierin volgt zij de drie doelen die eerder genoemd zijn, maar voegt zij als derde doel toe ‘Het reflecteren op wat goede multidisciplinaire samenwerking is’ en aan het vierde doel – betreffende institutionele of organisatorische zaken – voegt zij toe ‘dat wil zeggen: het gebruik van inzichten opgedaan tijdens MB voor beleid, richtlijnen, cultuurverandering et cetera’ (Dauwerse, 2013). Daarmee maakt Dauwerse een duidelijke verbinding tussen MB en de effecten op de cultuur van de organisatie. Svantesson et al. (2014) stellen dat het hoofddoel van MB het ondersteunen van zorgprofessionals bij het managen van ethisch moeilijke situaties in de dagelijkse klinische praktijk is.

Een toenemend aantal Nederlandse zorginstellingen implementeert MB (Dauwerse, 2013). Dit doen ze om verschillende redenen: 1) Om om te kunnen gaan met morele vraagstukken, 2) Het verbeteren van reflectievaardigheden, interdisciplinaire samenwerking en besluitvorming, en 3) Het ontwikkelen van beleid (Weidema, 2014). In een van de eerste empirische studies naar MB worden onder anderen de volgende rationales voor de implementatie van MB geïdentificeerd: het verbeteren van morele competenties van de individuele zorgprofessional, het verbeteren van de kwaliteit van het

zorgproces, het verhogen van de transparantie van besluitvormingsprocessen, de rationale van professioneel gedrag expliciteren, een cultuur van kritische doch constructieve dialoog onder multidisciplinaire professionals opzetten en het verhogen van de kwaliteit van management

(Molewijk et al., 2008a). Onderzoek van Weidema (2014), gefocust op de doelen en de oogst van MB, laat zien dat managers zeggen dat MB een kritische houding tot de praktijk zou moeten ontwikkelen, dat het samenwerking tussen het team van verpleegkundigen en multidisciplinaire

exploreren, dat het zorg en voor het werk van verpleegkundigen zou moeten bieden, dat het

empowert en inzet moet verhogen, transparantie en directheid stimuleert en de kwaliteit van zorg en innovatie verbetert (Weidema, 2014).

2.2.2 E

MB

Uit een studie naar het voorkomen (prevalence) van MB in Nederlandse zorginstellingen blijkt dat in 44% van de Nederlandse zorginstellingen MB aanwezig is (Dauwerse, 2013). In bijna de helft van de organisaties waarin MB is geïmplementeerd, wordt MB omschreven als ‘belangrijk’ (important) (Dauwerse, 2013). Uit andere onderzoeken blijkt dat MB als positief wordt ervaren (Molewijk et al. 2008a; Seekles et al., 2014; Weidema, 2014).

Onderzoeken van Weidema (2014) bevatten indicaties die er op wijzen dat MB effect heeft op de cultuur van de organisatie. Weidema concludeert allereerst dat MB impact heeft buiten de sessies zelf. Regelmatige MB-sessies verlagen barrières tussen verschillende professies in een team, volgens lokale MB-coördinatoren – dat zijn de mensen die op lokaal niveau, binnen de teams en binnen de afdelingen, verantwoordelijk zijn voor het onder de aandacht brengen van MB bij hun collega’s en hen motiveren om naar MB te gaan. Professionals wisselen meer interdisciplinair uit en MB stelt professionals in staat de situatie van een ander perspectief te bekijken, stellen de lokale

coördinatoren. MB heeft zodoende een positief effect op de wijze waarop disciplines samenwerken in de alledaagse praktijk. Het stimuleert coöperatie en versterkt informele uitwisseling over hoe om te gaan met morele en ethische dillema’s. MB werkt volgens participanten en MB-coördinatoren door op drie niveaus in de organisatie. Het veroorzaakt verandering op inhoudsniveau, procesniveau en het relationele niveau. Participanten vergroten hun morele sensibiliteit en moreel inzicht wanneer zij deelnemen aan MB (inhoudsniveau). Ook leren participanten beter te communiceren over een casus (procesniveau). De systematische aard van MB en de focus op gelijkheid beïnvloedt de wederzijdse relaties tussen participanten (relationeel niveau) (Weidema, 2014).

Weidema merkt op dat het effect op procesniveau niet vanzelf ontstaat. Om tijdens MB geleerde lessen te gebruiken in de praktijk moeten alle betrokkenen zich inzetten, bijvoorbeeld door de toename van informeel contact gedurende werktijd tussen disciplines of moed hebben om hulp te vragen van andere disciplines. Ook concludeert Weidema dat MB verschilt van andere vormen van werkgerelateerde gespreksmethoden, zoals teamvergaderingen en peer-supervisie; in

vertrouwelijkheid, openheid, kwetsbaarheid, relationele uitdagingen en systematische

dieptereflectie. Volgens stakeholders (managers, participanten aan MB en lokale MB coördinatoren) bepalen deze elementen de leermogelijkheden van een MB. Sommige stakeholders waren kritisch op de bekwaamheid van MB-facilitatoren (gespreksleiders) om deze elementen te realiseren en de condities voor dialoog te bewerkstelligen. Uit het deel van het onderzoek van Weidema (2014) dat zich focust op cliënt participatie binnen MB komt naar voren dat het methodologisch volgen van de stappen van MB niet de garantie geeft dat er dialoog ontstaat. Voor dialoog is het van belang dat de gespreksleider zorg en aandacht geeft aan relationele aspecten binnen het MB.

In het deel van het onderzoek van Weidema (2014) dat zich focust op wat participanten aan MB oogsten door MB – in brede zin, dus niet specifiek gefocust op cultuurelementen - komen een aantal zaken naar voren die raken aan cultuurelementen. Deze resultaten worden hier specifiek genoemd

omdat de respondentengroep van dit onderzoek ook bestaat uit participanten aan MB. Deze participanten aan MB oogsten onder andere een toegenomen samenwerking tussen participanten van MB, waaronder de (her)ontdekking van wederzijdse steun en consultatie. Ook leidt MB tot meer begrip: Deelnemers worden zich bewust van het bestaan van andere perspectieven op een zaak. Ook ontstaan intenties richting transparantie en eerlijkheid richting collega’s, andere disciplines en/of familieleden op het gebied van niet-weten, twijfel, woede en dergelijken. Ook wordt aangegeven dat MB toont dat er behoefte bestaat aan uniformiteit in het uitvoer van behandelplannen. De studie laat ook zien dat een aantal MB-participanten aangeeft dat zij nu na deelname aan MB niets zouden veranderen aan hun eigen praktijk. dit ‘niets’ (no changes) kan zowel een negativiteit als neutraliteit of onverschilligheid tot wat er geleerd wordt door MB betekenen (Weidema, 2014). De

onderzoeksmethode (anonieme questionnaires) maakt het moeilijk te achterhalen wat de werkelijke betekenis is.

Participanten aan MB uit de studie van Molewijk et al. (2008a) evalueren de sessies in zijn geheel met een 7.62 (schaal 1 tot 10), de kwaliteit van de dialoog met een 8,11 en de gespreksleiders met een 7,82. 85% van de participanten (187 van 220) verwacht dat MB invloed heeft op hun dagelijks werk. Zeven procent was daar nog niet zeker van en drie procent dacht dat MB hun werk in zijn geheel niet zou beïnvloeden. Uit het kwalitatieve onderdeel van de studie komt naar voren dat de mogelijkheid om ervaringen rond kritieke casussen te delen, systematische en grondige reflectie van een enkele casus en het verbeteren en ontwikkelen van morele competenties kunnen worden onderscheiden als elementen die participanten aan MB waarderen. Ook werd een verbetering in zowel de

samenwerking als de dialoog tussen (multidisciplinaire) teamleden gerapporteerd. Deelnemers aan MB werden door de methodologie en de normen binnen MB meer open-minded en constructief doch kritisch. In zeldzame gevallen werden negatieve effecten van MB gerapporteerd door de participanten; op het gebied van de rechtvaardiging van MB in zijn geheel en betreffende de resultaten van individuele MB sessies (geen consensus bereikt, te veel reflectie, te weinig beslissingen), of het gebrek aan aanwezigheid of commitment van representanten van andere disciplines dan de eigen. De studie laat zien dat gespreksleiders, coördinatoren en managers zowel het belang als de moeilijkheid van goede condities voor MB in de organisatie benadrukken. Zij realiseerden zich bijna allemaal dat resultaten van MB meer impact op het team zouden kunnen en moeten hebben. Sommige van hen geven aan dat een (filosofie betreffende) interactie en integratie van MB-sessies op verschillende afdelingen en kwaliteitsmanagement en beleidsontwikkeling op institutioneel niveau wordt gemist. Volgens sommige van deze respondenten komt dit door de fundamentele kwetsbaarheid van ethiek en MB, vanwege de zachte en vage associaties die snel opkomen bij dit thema (Molewijk et al., 2008a).

In de studie van Seekles et al. (2014) naar moreel beraad bij de inspectie voor de gezondheidszorg zijn volgens de respondenten de meest voorkomende effecten van MB in de toezichtspraktijk het bereiken van overeenstemming tussen collega’s over hoe om te gaan met morele/ethische situaties, toenemende bewustwording van terugkerende morele/ethische situaties onder collega’s en de respondent en de verbetering van de mogelijkheid om gevoelens en gedachten te delen met

collega’s. Seekles et al. (2014) analyseren verschillende artikelen (Molewijk et al., 2008a, Molewijk et al., 2008b Molewijk et al., 2008c, Widdershoven & Molewijk, 2008, VWS, 2005, VWS, 2010) en stellen dat deze onderzoeken hebben aangetoond dat door MB professionals beter leren omgaan met morele vraagstukken, beter leren analyseren en reflecteren, beter gaan samenwerken, hun professionaliteit en professionele verantwoording vergroten, beter onderbouwd en gedragen de

kwaliteit van zorg verbeteren en dat MB om die reden vaak ingezet en bepleit wordt bij de

implementatie van cultuurveranderingsprocessen of professionaliseringsbewegingen. In hetzelfde onderzoek is de Euro-MCD vragenlijst afgenomen bij respondenten (Seekles et al., 2014). De EURO-MCD-vragenlijst (Europese Moreel Beraad Uitkomsten Instrument) is een meetinstrument dat bestaat uit een aantal open vragen en 26 specifieke items betreffende de mogelijke uitkomsten van MB. Via de open vragen en een 5-punts Likertschaalverdeling (heel belangrijk – niet belangrijk) worden uitkomsten van MB voorafgaand aan MB en na een paar MB sessies onderzocht. De post-test, een vragenlijst die zeven maanden na de start van het onderzoek werd afgenomen, laat zien dat de items van de subcategorieën ‘improved moral reflexivity’ (verbeterde morele reflexiviteit van het individu), ‘impact on organisational level’ (invloed op organisatieniveau) en ‘concrete results’ (concrete

resultaten) in de huidige praktijk meer voorkomen dan voor de start van de MB-groepen. Daarnaast laat deze studie ook zien dat het mogelijk is dat MB een rol in kan nemen in ethische bewustwording, professionalisering en verandering van de interne cultuur. Managers hebben hier een

voorbeeldfunctie in; en MB kan door verschillende lagen van de organisatie heen een platform bieden om deze voorbeeldfunctie te vervullen (Seekles et al., 2014). Ook indiceert het onderzoek dat moreel beraad de ervaren veiligheid in de organisatie kan bevorderen, door in besprekingen van casussen het thema veiligheid te onderzoeken (Seekles et al., 2014). Ook noemen Seekles et al. (2014) dat de kritische en constructieve dialoog en de niet veroordelende houding tijdens moreel beraad het gevoel van veiligheid kan versterkten, juist in een fase waarin de organisatie (IGZ) in een koerswijziging zat.

2.2.3 H

MB

In verreweg de meeste onderzoeken naar MB is gebruik gemaakt van kwalitatieve

onderzoeksmethoden. De weinig beschikbare kwalitatieve evaluaties van MB focussen voornamelijk op de evaluatie van MB sessies, op niet op de doorwerking van MB in de dagelijkse praktijk van klinisch werk. Er bestaan weinig tot geen gevalideerde instrumenten om de uitkomsten van MB te meten. Svantesson et al. (2014) benadrukt dat er een gebrek aan gevalideerde instrumenten bestaat om evaluatief onderzoek naar de uitkomsten van MB te ondernemen. Bestaande kwantitatieve instrumenten hebben geen uitkomsten van MB weten te detecteren. De enige ontwikkelde vragenlijst over MB is gemaakt voor een specifieke gezondheidszorgsetting en is daarom niet geschikt voor andere contexten en zodoende ongeschikt voor verder onderzoek in andere settingen. Er bestond voorheen een gebrek aan helderheid en consensus over welke uitkomsten van MB gewenst zijn. Het is dan ook ingewikkeld om een kant-en-klaar-meetinstrument voor de uitkomsten van MB te

ontwikkelen. De contextuele natuur van MB maakt simpele standaardisatie onmogelijk. Doelen van MB kunnen per context verschillen en veranderen gedurende de tijd. Desalniettemin ontwikkelden Svantesson en collega’s (2014) met de hulp van een Delphi-panel een instrument (de EURO-MCD) om de mogelijke effecten van MB te meten. Twee van de vier domeinen uit dit meetinstrument

evalueren effecten op het niveau van organisatiecultuur: ‘Enhanced collaboration’ (toegenomen samenwerking) en ‘impact on the organisation level’ (invloed op organisatieniveau). De andere vier domeinen die in dit instrument worden genoemd zijn: Enhanced emotional support’ (toegenomen emotionele steun), ‘improved moral reflexivity’ (verbeterde morele flexibiliteit), ‘improved moral attitude’ (verbeterde morele houding) en ‘concrete results’ (concrete resultaten).

2.3. O

2.3.1 E

Voor organisatieverandering is het essentieel dat ethiek een integraal onderdeel is van de cultuur van een organisatie. Een slechts oppervlakkige aanwezigheid van een ethische code in een organisatie bewerkstelligt geen veranderingen in de organisatie en bemoedigt geen publiek vertrouwen in de organisatie, blijkt uit onderzoek van Potts en Mauszewski (2004). Wanneer goede ethiekprogramma’s, zoals geschreven standaarden, ethiektraining, ethiekadvieslijnen en een systeem voor het anonieme melden van wangedrag (Ethics Resource Center, 2003), tot een onderdeel van de organisatiecultuur - de norm, het gebruikelijke - worden gemaakt dan helpen ze problemen te voorkomen voordat ze ontstaan en helpen ze bij het oplossen van zaken op het moment dat problemen ontstaan (Ethics Resource Center, 2003).

Dauwerse (2013) stelt dat het lijkt dat wanneer verschillende vormen van Clinical Ethics Support in de organisatie zijn geïntegreerd, institutioneel beleid kan worden beïnvloed. Een ethische commissie en MB zijn complementair aan elkaar en zouden elkaar moeten versterken in de organisatie. Wanneer MB aan een ethische commissie wordt gelieerd, kunnen uitkomsten van deliberatie over concrete casuïstiek door de commissie worden vertaald in institutioneel beleid in het algemeen. Dit is

belangrijk voor het genereren van morele leerprocessen in de organisatie. MB zou meer impact in de organisatie hebben wanneer het is geïntegreerd met zulke institutionele structuren. Wanneer MB geïntegreerd is in langetermijnbeleid, heeft dat impact op ethiek in de organisatie als geheel. Ook is het van belang dat sleutelpersonen – de professionals die verantwoordelijk zijn voor het organiseren en faciliteren van MB - de zichtbaarheid van MB in organisatie vergroten. Dat helpt het ontwikkelen van een institutioneel ethiekbeleid (Dauwerse, 2013).

Er bestaan ook studies waaruit juist blijkt dat CES geen invloed heeft op het ethiekklimaat. Uit een onderzoek naar de effecten van een ander element van CES, de ‘ethics rounds’, op het ethische klimaat (‘ethics climate’) in een organisatie blijkt dat er geen significante resultaten zijn betreffende de verandering van het ethisch klimaat geëvoceerd door de ethics rounds. Tijdens deze studie werd onderzocht of er tijdens en na de periode waarin participanten deelnemen aan deze ethics rounds ervaren dat er anders omgaan wordt met ethisch moeilijke situaties op de werkvloer in twee

verschillende psychiatrische instellingen via controlegroepen. De twee groepen wijken niet significant af en daarmee zijn er geen significante effecten van ethics rounds op de ervaring van omgang met ethische vraagstukken in de praktijk aangetoond (Silén et. al., 2015). Er moet hierbij worden opgemerkt dat ethics climate, de individuele ervaring van het omgaan met ethiek op de werkvloer, niet hetzelfde is als organisatiecultuur. Het omgaan met moeilijke ethische vraagstukken gedefinieerd als klimaat betreft de individuele perceptie hiervan, en is dus geen zaak van gedeelde aannames, waar cultuur dat wel altijd is (Schein, 2004). Met andere woorden: om echt te kunnen spreken van een effect op cultuur, moet er sprake zijn van een ervaren verandering in een gedeelde praxis, traditie, gewoonte of norm, een verandering die casus- en individu-overstijgend is, en die door meerdere mensen wordt waargenomen. Natuurlijk kan er wel sprake zijn van waarneming van effecten op concrete casussen en individueel gedrag, maar om van een effect op cultuur te spreken is de notie van het collectieve, het delen van aannames van belang.

2.3.2 D

Het academische debat rond de definitie van het concept ‘cultuur’ wordt de afgelopen vijfentwintig jaar druk gevoerd en er zijn dan ook verschillende manieren waarop cultuur benaderd, bestudeerd en gedefinieerd wordt. In alle definities van cultuur zit de notie dat de aannames ‘gedeeld’ worden, en dat de deling van aannames stabiel is, omdat het de groep definieert (Schein, 2004).

De cultuur van een groep kan worden gedefinieerd als een patroon van gedeelde basisaannames die door de groep is aangeleerd terwijl deze zijn problemen in externe adaptatie en interne integratie oplost, welke zo goed functioneert dat het als valide kan worden beschouwd en daarom wordt doorgegeven aan nieuwe leden van de groep als de correcte manier om waar te nemen, te denken en te voelen in relatie tot deze problemen (Schein, 2004). Het gaat bij cultuur om een op empirie gebaseerde abstractie. Cultuur wijst op fenomenen die zich onder de oppervlakte afspelen en een krachtige impact hebben maar tegelijkertijd onzichtbaar zijn en tot op zekere hoogte ook onbewust zijn. Het gedrag als resultaat van een cultuur is zichtbaar maar de krachten die bepaald gedrag bewerkstelligen zijn onzichtbaar. Cultuur is zodoende een abstractie, maar gedrags-en

houdingsconsequenties zijn zeer concreet (Schein, 2004). Een begrip van cultuur ontstaat door de gedeelde meningen van participanten van de cultuur naast elkaar te zetten, hoewel cultuur ook een individuele waarneming is. Cultuur zit in ons en verandert naarmate nieuwe groepen gevormd worden die nieuwe culturen creëren (Schein, 2004).

Onderzoek stelt dat organisatiecultuur direct invloed heeft op het succes van de organisatie (Peters & Waterman, 1982). Er bestaan verschillende definities over het concept organisatiecultuur. Martin (2002) stelt bijvoorbeeld dat organisatiecultuur is: ‘hoe de dingen hier geregeld worden (how things are done around here)’. Organisatiecultuur vormt het gedrag van de medewerkers openlijk en verborgen, ook wanneer de organisatie in transitie is (Martin, 2002). Ook wordt organisatiecultuur ‘een systeem van gedeelde betekenissen’ genoemd (Pizer & Hartel, 2005), al is het volgens sommigen te betwisten in hoeverre organisatiecultuur echt gedeeld wordt, aangezien er subculturen bestaan in organisaties die afhankelijk zijn van afdeling, hiërarchie, professionele identiteit, etniciteit en geslacht (Smollan en Sayers, 2009). Rousseau (zoals geciteerd in Schneider, 1990) stelt dat organisatiecultuur een gelaagd construct is met gedeelde gedragsverwachtingen en normen die een buitenste, bewuste laag representeren, en waarden en aannames die een innerlijke laag representeren die latenter aanwezig is in het bewustzijn van respondenten (Rousseau, zoals geciteerd in Schneider, 1990). Schein stelt dat organisatiecultuur de aannames, overtuigingen, waarden, gebruiken, structuren, normen, regels, tradities en artefacten binnen een organisatie (Schein, 2004; Smollan & Sayers, 2009) omvat. Deze elementen van organisatiecultuur zijn onderscheiden en breed uitgewerkt door Schein (2004) en hanteerbaar samengevat in een opeensomming door Smollan en Sayers (2009).

2.3.3 V

In de aanloop van deze studie is geconstateerd dat onder anderen tot doel van MB wordt gesteld ‘het reflecteren op institutionele of organisatorische zaken en het verbeteren van de kwaliteit van morele zorg op dat level’ (Abma, 2009; Van der Dam et al., 2012; Metselaar, Molewijk & Widdershoven, 2015; Molewijk et al., 2011; Molewijk et al. 2008c; Seekles et al., 2014; Weidema, 2014; Weidema et al., 2012; en Weidema et al., 2011). Dauwerse (2013) stelt dat het hierbij gaat om het gebruiken van

inzichten die tijdens MB zijn opgedaan voor beleid, richtlijnen en cultuurveranderingen. Molewijk et al. (2008a) spreken over het institutionele doel van MB als het ontwikkelen van een ethiekbeleid en ethiekklimaat door de hele organisatie. Om te kunnen onderzoeken of effecten van MB op

organisatorische en institutionele zaken ervaren worden, worden deze ‘organisatorische en institutionele’ zaken hanteerbaar gemaakt via een operationalisatie die beleid, richtlijnen, cultuurverandering en klimaat omvat. Daarmee komt men uit bij de brede definitie van organisatiecultuur van Schein (2004) als meest vruchtbare definitie.

2.3.4 W

‘

’

‘

’

Als toevoeging of soms ook vervanging van het begrip organisatiecultuur wordt het begrip ‘organisatieklimaat’ gebruikt, dat wordt gedefinieerd als de werknemers perceptie van de cultuur. Volgens sommige onderzoekers overlappen cultuur en klimaat (Denison, 1996). Klimaat heeft een psychologische component en wordt kwantitatief onderzocht. Cultuur heeft een antropologische component en wordt kwalitatief onderzocht (Glisson & James, 2002). Omdat alleen Widdershoven et al. (2008a) van klimaat spreken, terwijl zij daarmee samenvallend de notie van ‘beleid’ hanteren, welke een direct onderdeel is van de brede definitie van organisatiecultuur van Schein (2004), en Dauwerse (2013) spreekt over cultuurverandering naast beleid en richtlijnen, welke ook onderdeel zijn van de brede definitie van organisatiecultuur van Schein (2004), wordt in dit onderzoek gekozen voor het hanteren van de definitie van cultuur en niet klimaat. Onderzoek van Dauwerse (2013) geeft aanleiding om te veronderstellen dat in het onderzoeksgebied van de bio-ethiek het onderscheid tussen klimaat en cultuur weinig relevant is, omdat zij klimaat onder cultuur lijkt te incorporeren wanneer zij stelt dat een ethisch klimaat een omgeving is waarin reflecties op ethische zaken worden gestimuleerd en dit impliceert dat ethiek een onderdeel is van de organisatiecultuur (Dauwerse, 2013).

Molewijk et al. (2008a) gebruiken ‘ethiekklimaat’ en ‘ethiekbeleid’ in hun onderzoek. ‘Ethiek’ wordt door de onderzoeker in dit onderzoek buiten de definitie gelaten omdat dat in strijd zou zijn met het exploratieve karakter van deze studie: ethiek als voorvoegsel is in dezen een typologie van cultuur en daarmee een uitkomst, terwijl voordat we actief kunnen zoeken naar typen ervaren cultuur

(deductief) eerst alle mogelijke effecten op cultuur geëxploreerd moeten worden (inductief) voordat gesteld kan worden of en richting welk type cultuur MB verandering teweeg brengt. Toch zijn de noties van ethiekbeleid en ethiekklimaat van belang om te noemen, omdat de concepten beleid en klimaat zoals deze geoperationaliseerd worden onderdeel zijn van en samenhangen met cultuur en dus de operationalisatie van cultuur informeren.

2.3.5 V

De sociale processen die de waarden van de organisatie creëren, geven deze organisatiewaarden betekenis (Rosen, 1991). Actoren – alle mensen - in organisaties creëren, maar worden ook beperkt door, de betekenis van de organisatie (organisational meaning). Interventies van managers zijn koersbepalend in de vorming van cultuur, maar of en de wijze waarop werknemers weerstand bieden tegen de kadering van cultuur door hun managers maakt dat cultuur deliberatief en constructief wordt gevormd en aangepast. Ook minder bewuste acties van medewerkers vormen cultuur, wat bijdraagt aan het veranderende landschap van cultuur in organisaties (Smollan en Sayers, 2009). Intrinsiek aan culturen is dat zij in beweging zijn, waardoor zij zichzelf preserveren. Zo beschermen zij hun eigen voortbestaan. Organisaties zijn vaak op zoek naar verandering omdat zij bepaalde dingen

niet willen zien veranderen; zoals hun winstgevendheid, marktaandeel of competenties. De motivatie om veranderingen aan te brengen is dus het voorkomen van verandering. Om een evoluerende identiteit en cultuur te hebben als bedrijf, is het dus van belang dat verandering met continuïteit wordt verzoend (Trompenaars & Woolliams, 2002). Volgens deze auteurs wordt er bij

organisatieverandering vaak gewerkt vanuit een analyse van de huidige organisatiecultuur naar de ideële organisatiecultuur. Het probleem met het veranderen van huidig naar ideëel is dat deze situaties vaak ver uit elkaar liggen. Het overbruggen van de afstand tussen deze twee situaties kan in de praktijk niet gebeuren door het elimineren van de ongewenste elementen van de huidige situatie en het adopteren van de ideële situatie, maar moet wijselijk getranscendeerd worden. De

tegengesteldheden moeten in elkaar fuseren om een succesvolle verandering in de realiteit te bewerkstelligen (Trompenaars & Woolliams, 2002).

Het komt regelmatig voor dat veranderkundige processen in organisaties falen omdat de culturele component uit het veranderkundige proces is weggelaten (Trompenaars & Woolliams, 2002). Maar het simpelweg toevoegen van de notie van cultuur is niet voldoende om een proces wel te lagen slagen. Waarden zijn geen artefacten die je staccato kunt toevoegen. Zodoende is cultuur alleen betekenisvol in de context waarin het veranderkundige proces zich ontvouwt. Het is daarom van belang dat de notie van cultuur geïnterpreteerd en meegenomen wordt in iedere stap van een veranderkundig proces (Trompenaars & Woolliams, 2002). Waarden zijn een belangrijk element van organisatiecultuur (Smollan & Sayers, 2009) en zijn een krachtig element in veranderkundige processen (Sullivan, Sullivan & Buffton, 2001). Wanneer de waarden van de mensen in een organisatie in een lijn liggen of worden gebracht met de waarden van de organisatie, kan snelle organisatieverandering ontstaan (Smollan & Sayers, 2009; Sullivan, Sullivan & Buffton, 2001). Veranderingen in culturen van onderdrukking van de mogelijkheden om zich te uiten van een groep door een andere groep, zoals worden waargenomen in ziekenhuizen tussen de geneesheren en de verpleegkundigen, kunnen worden bewerkstelligt door bewustwording van manco’s in de cultuur (Roberts, Demarco & Griffin, 2009). Bijvoorbeeld bij een cultuur van ‘silencing’, waarbij

verpleegkundigen niet voor hun eigen mening kunnen uitkomen, is een belangrijk imperatief voor verandering in de cultuur de bewustwording van het bestaan van de cyclus van ‘silencing’. Deze bewustwording is op zich al bevrijdend. Dit is afgeleid van het onderdrukkingsmodel zoals dat is opgesteld door Freire (Roberts, Demarco & Griffin, 2009).

Nu de theoretische fundamenten voor dit onderzoek uiteen zijn gezet zal in het volgende hoofdstuk worden besproken via welke methoden het onderzoek uitgevoerd zal worden.

3.1

De filosofische grondslagen van MB bestaan uit bio-ethiek, pragmatische hermeneutiek en socratische epistemologie (Steinkamp & Gordijn, 2003; Widdershoven & Molewijk, 2008). Deze filosofische inspiraties delen de zienswijze dat ethiek en moraliteit altijd vanuit actuele ervaring ontstaan, en niet vanuit theorie of concept. Theorieën en concepten zijn bruikbaar en toepasbaar in ethiekontwikkeling, maar moeten gegrond zijn in actuele praxis. Er bestaat geen morele waarheid los van de ervaring van de mens. De betekenis en constructie van moraliteit is inherent contextueel en tijdelijk (Garcia, 2003; Plantinga, Molewijk, De Bree, Moraal, Verkerk & Widdershoven, 2012).

3.2 O

:

Epistemologie bepaalt en wordt zichtbaar door methodologie; in goed kwalitatief onderzoek hangt epistemologie, methodologie en methode paradigmatisch samen (Carter & Little, 2007). De

filosofische grondslag van MB stuurt de methodologische keuzen van dit onderzoek. Het onderzoeken van veranderingen in een organisatie door MB is geen eenvoudige taak. Het is ingewikkeld om kant en klare instrumenten voor het meten van de effecten van MB te ontwikkelen, omdat de contextuele natuur van MB simpele standaardisatie verhindert: de behaalde doelen van MB veranderen in verschillende contexten en per tijdsperiode (Svantesson et al., 2014). Daarom is gekozen voor exploratief kwalitatief onderzoek wat de ervaringswereld van respondenten in kaart brengt en zo aansluit bij de contextuele natuur van MB en haar filosofische grondslagen. In exploratief kwalitatief onderzoek staat de geleefde ervaring van de respondent centraal. Het onderzoek richt zich op de wijze waarop mensen betekenis geven aan hun sociale omgeving en hoe ze zich op basis daarvan gedragen. Kwalitatief onderzoek biedt de mogelijkheid om het onderzoeksonderwerp te leren kennen vanuit het perspectief van de respondent, met doel het onderwerp te beschrijven en mogelijk te verklaren (Boeije, 2012). Kwalitatieve interviews bieden aan respondenten de mogelijkheid voor zelfreflectie, gehoord worden, empathische reacties ontvangen en zelfvalidatie (Wolgemuth et al., 2014). Dit sluit aan bij de praktische, hermeneutische grondslag van MB (Steinkamp & Gordijn, 2003). Daarnaast is exploratief kwalitatief onderzoek een passende methodologische keuze omdat er nog weinig tot geen theorie is over de effecten van MB op de cultuur van een organisatie; een gevalideerd meetinstrument ontbreekt en het erg moeilijk is de effecten op cultuur in de context van MB te duiden, waar exploratief kwalitatief onderzoek ons de mogelijkheid geeft inzicht te krijgen in de ervaring van mogelijke effecten.

3.3 O

Het onderzoek heeft plaatsgevonden onder acht participanten aan MB, die werkzaam zijn op

verschillende afdelingen binnen verschillende locaties van twee verschillende GGZ-instellingen binnen Nederland. Voorwaarde voor de organisatiesetting waarin de respondenten werkzaam zijn is dat MB succesvol geïmplementeerd is in de organisatie en dat de implementatie van MB 3 jaar of langer geleden is. MB-implementatie is een langdurig proces, en na drie jaar kan worden gezegd in hoeverre het succesvol is geïmplementeerd, omdat het veel een tijd duurt voordat MB op de

organisatieagenda komt en mensen geïnteresseerd raken, blijkt uit onderzoek in een GGZ-instelling (Dauwerse, 2013, Weidema, 2014). Tijdens het opstellen van de onderzoeksopzet is contact gezocht met dr. Bert Molewijk van de vakgroep Metamedica van de Vrije Universiteit Amsterdam. Na review van het onderzoeksvoorstel heeft dr. Molewijk contacten gelegd met twee verschillende

geïmplementeerd is: Yulius en GGNet. Dit zijn dan ook de organisaties waarbinnen onderzoek gedaan is. Per instelling zijn vier respondenten geïnterviewd.

3.4 S

:

Voorwaarde voor deelname aan onderzoek voor de respondenten is dat zij ten eerste structureel participeren aan MB en dat zij ten tweede niet geschoold zijn tot gespreksleider. Ook is ten derde getracht een zo groot mogelijke multidisciplinariteit te verkrijgen in de beroepsuitoefeningen van participanten. Deze drie inclusiecriteria zijn tot stand gekomen om de exemplarische

generaliseerbaarheid (Smaling, 2009) van dit onderzoek te waarborgen: het structureel participeren, niet geschoold zijn tot gespreksleider en multidisciplinair zijn van de groep respondenten is

exemplarisch voor de grotere groep van participanten aan MB (Abma et al., 2009; Dauwerse, 2013; Molewijk et al., 2008c; Weidema, 2014) . Het respondentenprofiel maakt dit onderzoek naar MB uniek: niet eerder werd er onderzoek naar MB gedaan wat expliciet gericht is op de geleefde ervaring van niet-ethisch onderlegde multidisciplinaire groep participanten.

De selectie van de steekproef is zowel tot stand gekomen via de poortwachtersbenadering (Evers, 2007) als via sneeuwbalsampling (Evers, 2007). Na review van het onderzoeksvoorstel heeft dr. Molewijk contacten gelegd met twee verschillende poortwachters binnen twee GGZ-instellingen waarin MB drie jaar of langer geleden succesvol geïmplementeerd is: Yulius en GGNet. Poortwachters zijn personen die de toegang tot de eigenlijke respondentengroep bewaken en verlenen. Binnen Yulius was dit de secretaris van de organisatiebrede Stuurgroep Ethiek en binnen GGnet was dit de Programmaleider Moreel Beraad. Vervolgens is per e-mail en telefoon contact geweest tussen de onderzoeker en de poortwachters, waarin de onderzoeker het onderzoeksdoel en het

respondentenprofiel heeft uitgelegd aan de poortwachters. Na instemming met het onderzoek hebben de poortwachters per e-mail aan participanten van MB verzocht deel te nemen aan dit onderzoek. Bij een van de twee instellingen zijn de participanten aan MB gericht en persoonlijk per e-mail benaderd, bij de andere instelling is het verzoek om deelname aan dit onderzoek in een e-e-mail gericht aan alle respondenten van MB geuit. De poortwachters hebben na instemming van de respondenten met deelname aan het onderzoek de e-mailadressen en/of telefoonnummers van de potentiele respondenten beschikbaar gesteld aan de onderzoeker. De onderzoeker heeft vervolgens een e-mail gestuurd aan de respondenten met daarin een korte contextschets van het onderzoek en het verzoek om een telefonische afspraak en al dan niet de vraag om een telefoonnummer. Daarna heeft de onderzoeker telefonisch contact met alle respondenten opgenomen om te verifiëren dat zij voldoen aan het respondentenprofiel. In een geval heeft dit er toe geleidt dat er doorgezocht is naar een andere respondent. Aan het eind van de fase van benadering via poortwachters ontbraken nog twee respondenten. Daarop is een periode van sneeuwbal-sampling ingezet: De onderzoeker heeft de potentiele respondenten actief per telefoon gevraagd of zij nog iemand in hun omgeving kennen die aan het respondentenprofiel voldoet en mogelijk mee zou willen werken aan het onderzoek. Daarop zijn nog eens twee respondenten geïncludeerd.

3.5. D

: L

,

,

De interviews betreffen kwalitatieve, exploratieve interviews volgens sluismodel met een stukje boommodel geïntegreerd (Evers, 2007), waarbij rekening is gehouden met maximaal een uur

interviewtijd. Ieder interview heeft plaatsgevonden op de werkplek van de respondent, in een afgesloten ruimte. Alle respondenten is voorafgaand aan het starten van de opname verteld dat het een onderzoek betreft naar de eigen ervaringen van MB in relatie tot de cultuur van de organisatie. Omdat het onderzoek gericht is op de eigen ervaring bestaan er geen goede of foute antwoorden. Daarna is uitgelegd dat de onderzoeker het gesprek graag zou willen opnemen, om het letterlijk uit te kunnen typen en de verhalen van verschillende participanten aan het onderzoek met elkaar te kunnen vergelijken. Er is aangegeven dat uitspraken niet herleidbaar zijn, maar wel letterlijk kunnen worden weergegeven in het resultatenhoofdstuk van het onderzoek. Aan een aantal respondenten is gevraagd in hoeverre zij anonimiteit wensen. Omdat een van hen vroeg of kan worden afgesproken dat transcripten en audiobanden alleen kunnen worden ingezien door derden na toestemming van de respondent, geldt deze eis voor alle respondenten: de audiofiles en de transcripten worden vijf jaar bewaard door de onderzoeker zelf, en kunnen alleen ingezien kunnen worden na toestemming van de onderzoeker en de respondent. Aan de respondenten die na deze respondent zijn geïnterviewd is deze anonimiteitsregeling medegedeeld zonder te vragen naar hun wens, omdat de anonimiteitseis voor alle respondenten moet gelden als onderdeel van het kunnen waarborgen van de anonimiteit. Na instemming is de digitale recorder gestart. De opnames zijn getranscribeerd. In het transcript is de respondent geanonimiseerd met een gefingeerde naam en wordt de leeftijd binnen een categorie van 10 jaar weergegeven.

3.6 O

De interview guide is allereerst ontwikkeld volgens het sluismodel (Evers, 2007) op basis van de verschillende concepten uit de onderzoeksvragen, waarbij de verschillende elementen uit de gestelde operationalisatie van begrippen uiteindelijk leidend is geweest bij formuleren van de

interviewvragen. Het sluismodelinterview bestaat uit een karakterisatie van de context, twee hoofdvragen en suggesties voor doorvragen op basis van de manifestaties van cultuur zoals Schein (2004) deze onderscheidt en suggestievragen betreffende de al dan niet ervaren link tussen MB en organisatiecultuur. Deze interviewguide is gehanteerd in het eerste interview en is te vinden onder bijlage 1. Tijdens het eerste interview bleek dat het sluismodel te open was om dit

onderzoeksonderwerp te exploreren. Het betreft dan wel een onderzoek binnen een nieuw te ontginnen onderzoeksgebied en daarbij past in theorie een sluismodel, maar wanneer men kijkt naar de onderzoeken waarin dit onderzoek wortelt, is de afbakening van het element ‘cultuur’ in dit onderzoek een heel specifiek element dat door een sluismodelinterview niet genoeg wordt gekaderd. Daarom is de interview guide doorontwikkeld en zijn de verschillende concepten uit de hoofd- en deelvragen verder uiteengerafeld. Dit is gedaan door de manifestaties van cultuur zoals Schein (2004) ze onderscheidt als boommodel-element (Evers, 2007) te integreren in de sluismodelguide en synoniemen voor elke manifestatie te formuleren, zodat de onderzoeker houvast heeft om in verschillende taalspellen over cultuur te kunnen spreken, wanneer dat nodig blijkt. Ook wordt er meer vanuit een trechtervorm gedacht; het interview begint nu met een open vraag naar de beleving van de respondent met betrekking tot het onderzoeksonderwerp, waarbij er ruimte wordt gemaakt voor de persoonlijke associaties van de respondent. Dit geeft de onderzoeker inzicht in de eerste denklijn van de respondent. Uiteindelijk bestaat deze interviewguide uit een karakterisatie van de context, vijf hoofdvragen waarvan er twee samenhangen (2a en 2b en 3a en 3b) en de uiteenzetting van de manifestaties van cultuur zoals Schein (2004) ze onderscheidt als boommodelstructuur. Deze interviewguide, die is gehanteerd bij interview 2 t/m 8, is te vinden onder bijlage 2.

Er zijn in totaal negen interviews uitgevoerd, en acht interviews worden meegenomen in de analyse. Bij het tweede interview dat is uitgevoerd bleek op locatie dat de respondent toch niet aan de inclusiecriteria voldeed: zij had een opleiding tot gespreksleider MB gevolgd. Daarom is dit interview niet getranscribeerd en niet meegenomen in de analyse.

3.7 A

Tijdens het transcriberen heeft de onderzoeker haar eigen gedachten over de tot nu toe verzamelde data en reflecties op het onderzoeksproces genoteerd in het transcript, tussen twee enters en haakjes ( [ ] ). Dit proces hoort bij de ‘QDA-Strategy: To Jot’ – het opschrijven van korte notities over de eigen gedachten en mogelijkheden voor in de rest van het onderzoeksproject (Saldana 2014). Het doel hiervan is het markeren van anticipatieve patronen, mogelijk belangrijke uitspraken van

respondenten en tegenstrijdigheden in de data, die informerend kunnen zijn voor de verdere dataverzameling. Ook had dit tot doel voor de onderzoeker de eigen gedachten ten opzichte van het onderzoeksonderwerp transparant te maken en zo binnen de cirkel van bewustzijn te trekken, wat de mogelijkheid biedt om kritisch te reflecteren op de eigen positie in relatie tot de data. Deze

opmerkingen tussen [ ] zijn tijdens het analyseren gecodeerd onder de code ‘memo’s’ en verder niet ondergebracht in de codeboom. Ze zijn dan ook verder genegeerd in het weergeven van de

resultaten. Zowel de audiofiles als de transcripten en een tabel met ruwe data zijn in beheer van de onderzoeker en kunnen alleen na toestemming van de onderzoeker en de respondent worden ingezien.

De QDA (Qualitative data analysis, Saldana, 2014) van dit onderzoek bestaat uit een vier fasen tellend analyseproces. Om tot resultaten te komen is de ruwe data geanalyseerd via een drie fasen tellend inductief codeerproces. Inductief houdt in dat er wordt gestart met het coderen en categoriseren van de specifiek uit de werkelijkheid ontgonnen data. In de inductieve fasen is open en axiaal gecodeerd en zijn interrelaties gekenmerkt (Boeije, 2012, Saldana, 2014). Daarna volgde een deductieve fase waarin de theorie naast de resultaten werd gelegd om tot een beschrijving van verbanden en verschillen te komen.

Bij de inductieve fasen van coderen is gebruik gemaakt van het programma Atlas.ti (versie: 1.0.36). Er werd gestart met een fase van open coderen, waarbij de onderzoeksdata in de transcripten

gefragmenteerd en gelabeld werd (Boeije, 2012). Daarna volgde een fase van axiaal coderen, waarbij de codes uit de eerste fase werden geordend in categorieën, met behulp van de Code Manager binnen Atlas.ti. Hierbij werd door de onderzoeker een onderscheid gemaakt tussen de belangrijke en minder belangrijke codes op basis van de mate waarop zij antwoord geven op de deelvragen (Boeije, 2012). Zo ontstond een codeboom; een weergave van gevonden categorieën en de codes die daar onder hangen. De derde inductieve QDA-strategie bestond uit het kenmerken van interrelaties in de data (Saldana, 2014). Dit werd gedaan door alle codes waarin respondenten zelf mogelijke relaties aanbrengen tussen verschillende concepten uit hun interview te groeperen onder ‘interrelaties’ en bij de codes memo’s aan te brengen over de aard van de interrelatie die de respondent beschrijft. Al deze codes zijn in de eerdere fasen al ondergebracht in een categorie en komen zo automatisch terecht in de weergave van de resultaten. De groep ‘interrelaties’ is inductief sturend voor de onderzoeker bij het beschrijven van de verbanden tussen de resultaten in het hoofdstuk ‘conclusies’. In de conclusie zijn de interrelaties tussen concepten uit de resultaten beschreven, zoals die gemaakt zijn door de onderzoeker op basis van de inductief gevonden beschrijvingen van interrelaties door