E FFECTEN VAN MB OP DE CULTUUR VAN DE ORGANISATIE

Wanneer we kijken naar de effecten van MB op de cultuur van de organisatie, ontstaat er een pluraal en meerstemmig beeld vanuit de interviews met de respondenten. Nu volgt allereerst een weergave van de ervaren effecten van MB op organisatiecultuur zoals deze expliciet worden genoemd door de respondenten, daarna zal in worden gegaan op de nuances. De besproken effecten zijn effecten die respondenten waarnemen buiten MB om, welke zij linken aan MB.

4.4.2.1 P

Onderling begrip en begripsvorming

Een ervaren effect van MB betreft de omgang binnen het team. Respondenten ervaren dat teamleden door MB connectie met elkaar kunnen maken en eerlijk naar elkaar kunnen zijn.

Bijvoorbeeld: Chris: “Ja, dat je er toch met z'n allen uit komt. Dat is wel goed, dat geeft wel een boost weer. Zo van hee, we kunnen het met z'n allen. We doen het. We staan er voor elkaar. En we komen er uit. We kunnen met elkaar praten, we kunnen eerlijk zijn.” Ook wordt door een aantal respondenten ervaren dat MB leidt tot meer onderling begrip. Het gaat daarbij zowel om meer begrip voor

individuele personen, als begrip en daarmee het afnemen van vooroordelen over teams in de kliniek die de respondent wel ziet op de werkvloer maar nooit dieper contact mee heeft. Een voorbeeld van door MB ontstaan begrip is opgenomen in de inleiding van dit onderzoeksverslag, op pagina 7. In lijn met dit voorbeeld geeft een andere respondent aan dat hij ervaart dat hij zijn eigen karakter,

motieven en dingen die hij moeilijk vindt aan de groep heeft kunnen verduidelijken, waardoor er meer onderling begrip is ontstaan. Deze begripsvorming heeft ook invloed gehad op de gebruiken in de organisatie: door MB nemen collega’s nu automatisch taken van elkaar over omdat ze weten wie wat moeilijk vindt. Iemand die daar dan minder moeite mee heeft helpt de ander automatisch. Eelke: “Dat is sinds onder andere MB. Bij andere sessies, andere momenten is dat ook besproken, dus dat, dat merk je gewoon. Als iemand het moeilijk vindt om, zeg maar iemand te begrenzen, dan is het niet zo dat ik het dan overneem, maar dan weet ik: ze vindt het lastig, of hij vindt het lastig, ik heb daar minder moeite mee, dus dan hoef ik niet, dan ontstaat er geen discussie van, wie gaat daar naar toe, dat is dan zeg maar, het gaat bijna, het gaat zonder woorden, dan doe ik dat bijvoorbeeld. Of ik ga mee met iemand. Dus daarin. Dat is merkbaar.” En het is niet alleen zo dat Eelke zijn collega’s helpt, maar hij wordt ook door hen geholpen.

Praktische gebruiken

Bij een aantal respondenten is ook iets veranderd in de praktische gebruiken in de organisatie door MB. Robin vertelt dat er door MB bij haar in de organisatie concrete dingen zijn veranderd,

voornamelijk op het gebied van ongeschreven regels. Ze vertelt dat er door de bespreking van een MB-casus tijdens MB wel eens aan het licht is gekomen dat er onvrede bestaat over de dingen die al jarenlang op een bepaalde manier gebeuren. Binnen dat MB wordt vervolgens doorgepraat over waarom ze de dingen doen zoals ze doen en hoe het ook anders kan en daar worden vervolgens concrete afspraken over gemaakt. Als voorbeeld geeft Robin dat het gebruikelijk was om overleden patiënten via de achterdeur, of de voordeur, dat weet ze niet eens meer precies, af te voeren. Tijdens de bespreking van een casus kwam het besef dat iedereen onvrede had over de gebruikelijke route, en vroegen ze zich af waarom ze dat eigenlijk deden, en toen is dat gebruik binnen MB veranderd naar iets waar iedereen zich in kon vinden. Maxiem geeft ook aan dat de gebruiken rond het separeren van patiënten mede is veranderd door MB, omdat casussen daarover bijdroegen tot bewustwording. Die bewustwording heeft een cultuuromslag op de lange termijn bewerkstelligd. Separeren wordt minder snel dan vroeger ingezet.

Aannames

Ook wat betreft de aannames, dominante overtuigingen in de organisatie, wordt effect van MB ervaren. Anne geeft aan dat de dominante overtuiging in de organisatie is dat het personeel weet wat goed is voor de patiënt, wat per afdeling kan verschillen. Binnen MB ontstaat er door visies van verschillende leden uit verschillende teams een kritische bevraging van de wijze waarop zorg wordt verleend, die in MB het team doet nadenken over deze dominante aanname. Deze dominante overtuiging en het ontstaan van kritische bevraging waardoor wordt nagedacht over handelen binnen MB wordt ook door Maxiem genoemd. Maxiem noemt ook dat door MB iets is verandert in de aannames over agressie bij patiënten. Door meerdere keren MB ontstond het besef dat de huidige omgang met agressie niet goed was.: Maxiem: “Bijvoorbeeld bij agressie, omgang met agressie is binnen (deze organisatie) in 12 jaar zo anders geworden. Waarom is iemand bijvoorbeeld, bij verbale agressie, fysiek is nog iets anders, [..] agressief. [..]Daar hebben we ook heel veel moreel beraden over gehad. En dat los je niet op met één MB, maar wel door meerdere keren. Dus dat is wel waardoor mensen zich bewust werden van het soort agressie wat er is, en dat er andere manieren zijn om dat op te lossen.”

Ruimte voor morele vragen

MB lijkt volgens een meerderheid van de respondenten invloed te hebben op het ontstaan van ruimte voor morele vragen in de organisatie. In de organisatiecultuur, buiten MB om, wordt ervaren dat er ruimte is om vragen, twijfels en dilemma’s naar voren te brengen, en collega’s elkaar feedback durven te geven. Dit is een leerproces dat door MB wordt gestart. Een voorbeeld van Daan: “Tijdens het moreel beraad heb ik daar op zich nooit moeite mee om gewoon me kwetsbaar op te stellen. Maar het is ook zo'n focusmoment. Het moment dat ik me er ook open voor stel dus het gaat meer om het doorwerken, dat het in de waan van de dag ook nog bij me blijft. Van: Oh ja, dat is dat thema of dat is dat gevoel en nou ja ik zit daar nu ook mee, goh, laat ik toch nog daar met een aantal collega's over praten. Ja. Dat het wat laagdrempeliger wordt om dat soort dingen te bespreken. Dat effect heeft het op mij wel.”

Waarden

Een ander cultuurelement waar MB invloed op heeft zijn de waarden die leven binnen de lokale cultuur. Waarden die in de praktijk leven liggen direct onder de casussen die worden ingebracht, en worden tijdens MB verbaal en zichtbaar en daardoor versterkt. MB maakt ook dat een respondent kan volharden in zijn waarden, bijvoorbeeld door de in MB opgetreden realisatie dat “trouw blijven aan een cliënt” het meest waardevolle is om te doen, ook wanneer de respondent tegenzin voelt om dat te doen, en weet hoe je daar naar moet handelen door MB. Eelke geeft aan dat hij merkt dat MB helend werkt bij zeer moeilijke situaties, zoals een suïcide. De pijn, onmacht en verdriet kunnen ruimte in MB krijgen, omdat MB verder draagt dan alleen de vraag naar wat wel en niet goed gedaan is in het handelen.

Beleid

MB heeft op verschillende manieren effect op beleid in de organisatie. Het gaat hierbij niet om de behandelplannen voor individuele patiënten, die ook vaak met het woord ‘beleid’ worden aangeduid, maar om de interpretatie, de uitvoer of de concrete wijziging van beleidsvoorschriften op de

werkvloer. Uit de bespreking van concrete klinische casussen komen vaak besluiten, die ook weer beleid kunnen worden en dat is, volgens Chris, erg waardevol. De huisregels binnen de organisatie van Chris zijn ook door middel van reflectie tot stand gekomen, maar hij weet niet zeker of dit MB was. De respondent die naast trajectbegeleider ook beleidsontwikkelaar is geeft aan dat MB positief bijdraagt aan haar beleidsontwikkeling. Vanuit de grondhouding die ze ontwikkelt door MB (wat valt onder persoonlijke professionalisering en niet cultuur want er zijn geen noties van dat collega’s dit ook zo ervaren), ervaart ze een grote indirecte invloed van MB op het beleid dat ze maakt. Ze leert door MB de waarden van een cliënt te zien die soms haaks staan op de maatschappelijke context, en die waarden te integreren in beleid. Een ander concreet voorbeeld is het instellen van een dagelijkse gezamenlijke evaluatie van de dag in het team van Robin Door MB is er bewustwording ontstaan over het belang van het uiten naar elkaar en het bespreken van kwesties en dillema’s, waardoor de dagelijkse gezamenlijke evaluatie is opgenomen in de taakomschrijving van haar team. In de

organisatie van Daan zijn de bezoektijden aangepast naar aanleiding van de uitkomsten van een MB. Er werd besproken dat er dilemma’s ontstonden rondom de bezoektijden en ouders die verhinderd waren. In MB kwam naar voren dat ze als organisatie aan de ene kant vast wouden houden aan de bezoektijden omdat die rust en structuur brengen, maar dat leverde dillema’s op in de gevallen van ouders die dan niet op bezoek konden komen. Op basis daarvan is het beleid aangepast en is de striktheid van de bezoektijden losgelaten.

MB leidt tot bewustwording, wat leidt tot verandering – maar kan ook onveilig maken

Daan en Maxiem vertellen beide het verhaal van de wijze waarop MB positief heeft bijgedragen aan het maken van een cultuuromslag naar het verminderen van dwang en drang bij cliënten. MB is ingezet als onderdeel van een groot veranderkundig traject richting het verminderen van dwang en drang binnen de kliniek waar zij voorheen werkten, wel bij de zelfde organisatie maar niet bij hetzelfde team als waar zij nu zitten. De inzet van MB had die terugdringing van dwang en drang destijds mede tot doel, waar dat bij andere implementaties en ook de implementatie van MB zoals Daan en Maxiem dat nu in hun huidige locatie ervaren niet zo’n expliciet doel hebben. Ondanks dat doel was de opzet van dat MB niet anders dan andere moreel beraden, en nu terugkijkend

beschrijven deze respondenten dat MB toen daadwerkelijk positief heeft bijgedragen aan het terugdringen van dwang en drang door de bewustwording die optreedt in MB, al is dat niet een

proces wat zomaar ontstaat en heeft MB destijds dingen ook wel onveiliger gemaakt omdat de cultuur niet als veilig werd ervaren – meer hierover in paragraaf ‘7.4.2.2 negatieve effecten’. Bij elkaar brengen van mensen bij onveiligheid

Maar MB had volgens Daan en Maxiem ten tijde van een zeer onveilige cultuur ook weer de functie van het bij elkaar brengen van mensen, maar wel pas nadat MB al een tijd bestond. Mensen ervaren veel controleverlies betreffende de mogelijkheden van het toepassen tot dwang en drang en het uitoefenen van hun werk op de manier die zij gewend waren en MB fungeerde destijds (R werkt nu niet meer op die betreffende locatie) als een platform om in een veilige omgeving met elkaar te kunnen communiceren. Daan vertelt: “Nou ja [MB had, DW] wel een ehm functie van mensen bij elkaar zetten. […] Mensen ervoeren veel controleverlies, er was ook controleverlies, niet alleen ervaren maar ook feitelijk zo. […] Dat [onvermogen en angst versus acceptatie] waren allemaal waarden die met elkaar in botsing kwamen. En in het MB, ja, dat was dan echt wel een plek om dat bespreekbaar te maken. Want [..] in de overdracht en in de wandelgangen werd eigenlijk alleen nog maar gekankerd op een gegeven moment. Nouja en dat was dan wel een platform om in veilige, in een veilige omgeving wel je zegje te doen. Ja.” MB heeft ook invloed op de onderlinge

machtsverhoudingen, merkt Chris op. Hij stelt dat in beleidsoverlegmomenten de meest mondige personen het woord hebben, maar dat zij in MB ook luisteren naar de personen die wat langer moeten nadenken voordat ze een antwoord klaar hebben.

4.4.2.2 N

De hierboven beschreven effecten van MB op de cultuur zijn allemaal te categoriseren als positief, versterkend of verbeterend. Er zijn door respondenten echter ook opmerkingen gemaakt over negatieve effecten van MB op de cultuur.

Onveiligheid

Zo vertelt Daan, in aansluiting op het vorige voorbeeld, dat MB in de tijd waarin het terugdringen van dwang en drang een belangrijk thema was, MB bijeenkomsten erg gespannen waren. Daan vertelt dat het MB dan veilig moest zijn, maar zo werd het niet ervaren. En dat gaf bij verschillende teamleden de reactie: ‘Nou, als het zo moet, dan maar niet’. Wanneer de cultuur als onveilig wordt ervaren, door het overgaan naar een nieuwe manier van werken of het uit elkaar halen van teams, kan die

onveiligheid vergroot worden door MB, omdat het tegenstellingen scherper kan maken die dan buiten het MB om doorwerken, blijkt uit de interviews met Maxiem en Daan. Op de huidige locatie waar Maxiem werkt heeft zij meegemaakt dat MB onveiligheidsgevoelens aanwakkerde. Dit kwam omdat de twee teams in MB bij elkaar gezet werden, waardoor mensen zich niet veilig voelden en “akkefietjes ontstonden.” Als gevolg daarvan is besloten de implementatie van MB een tijdje uit te stellen, en MB alleen met het eigen team te organiseren. Maxiem: “Het was gewoon niet zo in toom te houden met een groep die nooit MB had gedaan en die dus ook weer op dat adviserende ging zitten, heb je wel dit gedaan, en heb je wel zus gedaan, en het protocol zegt... weet je wel, zo, waardoor degene die het inbracht, die heeft daar echt heel veel last van gehad. Echt heel onveilig gevoeld, heel veel last van gehad, wil ook nooit meer MB doen en dat is nu, dus toen hebben we dat heel eventjes laten liggen.” Maxiem geeft aan dat ze slapeloze nachten heeft gehad van de

implementatie van MB – ze wilde erg graag dat de implementatie goed zou verlopen omdat ze goede ervaringen met MB had in de vorige locatie waar ze werkte. Overigens is op de huidige locatie van Maxiem, toen er na een bezuinigingsronde gekozen moest worden tussen intervisie en MB, door het

team wel gekozen voor MB. Maxiem vermoedt dat er voor MB is gekozen omdat teamleden het toch prettig vinden en het nut er van inzien.

In de praktijk niet multidisciplinair wanneer dat volgens regels wel hoort

De helft van de respondenten geeft aan dat MB volgens de regels multidisciplinair hoort te zijn maar dat in de praktijk niet volledig of niet altijd zo is. De collega’s die soms of altijd wegblijven zijn veelal collega’s met een hogere hiërarchische functie, zoals artsen, psychologen of psychiaters. Dit

wegblijven kan leiden tot gevoelens van teleurstelling of frustratie bij participanten die wel meedoen. Dit toont zich in het idee dat mensen op de vloer niet gelijkwaardig zijn omdat het lijkt alsof

sommigen (de hogere functies) zich niet aan de regels hoeven te houden die voor anderen (de verpleegkundigen) wel gelden.

Tweedeling in de organisatie

Door MB kan er mogelijk ook tweedeling in de organisatie ontstaan. Aleid, Robin, Dominique en Eelke geven aan dat sommige collega’s meer open staan voor of liefhebber zijn van MB dan anderen. Het feit of MB verplicht of vrijwillig is heeft invloed op of collega’s wel of niet participeren. Dit kan er toe leiden dat je wanneer je al dan niet vrijwillig deelneemt aan moreel beraad met bepaalde collega’s een proces doormaakt, dat je met andere collega’s niet doormaakt (Aleid, Robin). Robin zegt hier bijvoorbeeld over: “Het praten over je werk is gewoon makkelijker met mensen die daar voor open staan en mensen die actief binnen MB meedraaien en daar ook het belang van inzien, dat klikt sneller. Dan vind je elkaar sneller.” Aleid geeft aan dat ze niet direct kan zeggen of ze verschillen ziet tussen collega’s die wel deelnemen aan MB en collega’s die structureel niet deelnemen. Omdat MB onderdeel is van een groter geheel kan ze niet direct zeggen of eventuele verschillen tussen collega’s gerelateerd zijn aan MB, maar ze sluit niet uit dat MB hier invloed op heeft.

Gevoelens van machteloosheid versterkt

Robin merkt ook op dat MB gevoelens van machteloosheid kan versterken: door MB worden

handelingsmogelijkheden ontwikkeld die de oplossing kunnen zijn voor een heel moeilijk dilemma in een casus met een patiënt, maar daarna komt het team tot realisatie dat die in de praktijk niet uitgevoerd kunnen worden omdat er geen toestemming, geen middelen of geen ruimte voor is door regelingen van buitenaf. Iets concreets, wat voortgekomen is uit MB, mochten ze niet doen omdat er geen toestemming is van de zorgverzekering. Robin illustreert dit: “En dan spreek je dat uit en dan kun je daar verder niets mee, het is dromerij.” Dit is in lijn met wat Daan zegt, in een ervaring dat er tijdens MB allerlei waarden waren geëxpliciteerd over een moeilijke werksituatie. Dat werd op zich als mooi ervaren, maar in de waan van de dag bestond dezelfde praktische chaos nog steeds: “De deur was nog steeds gebarricadeerd en het is een bende, dus wat heb ik daar dan aan?”

4.4.2.3 G

Dan zijn er ook nog uitspraken gedaan over cultuurelementen waar zeker geen effect van moreel beraad op wordt ervaren (Anne, Chris, Aleid, Robin, Dominique). Chris geeft aan dat hij anders in z’n werk gaat staan door MB, maar dat hij het moeilijk vindt om voor de organisatie te spreken. Over de vraag of er door MB wel eens iets veranderd is in de dominante overtuigingen die leven in het team: “Ik denk niet. Of ik zie het niet, of het is er niet.” Robin geeft aan dat om MB echt effect te laten hebben, de teamleider achter de uitkomsten moet gaan staan of faciliteiten moet bieden om uitkomsten uit te voeren. Aleid geeft aan dat ze niet merkt dat gebruiken in het team ooit zijn veranderd door iets wat uit MB komt. Anne merkt op dat hij niet denkt dat er gauw iets zal

veranderen in de organisatie, het gaat altijd meer over de specifieke behandeling van één cliënt. Chris beaamt dit. Alleen Dominique stelt dat MB zeker geen effect heeft op welk cultuurelement dan ook. Dominique: “Ik denk wel dat het zinvol is om [MB] te doen, maar om nou te zeggen dat je echt effecten ziet op de cultuur, nee dat geloof ik niet nee.” Dominique is overigens de enige respondent die aangeeft dat hij überhaupt niet ervaart dat MB effect heeft; “Nou omdat ik nog nooit gezien heb dat als er een casus is die dan ingebracht wordt, dat er dan ehm dan heb ik nou niet het idee dat daar