Literatuuronderzoek kostenbeheersingssystemen in
ziekenhuizen
Citation for published version (APA):
Blox, J. T. M. (1974). Literatuuronderzoek kostenbeheersingssystemen in ziekenhuizen. (Ziekenhuis research project. Rapport; Vol. 15). Technische Hogeschool Eindhoven.
Document status and date: Gepubliceerd: 01/01/1974
Document Version:
Uitgevers PDF, ook bekend als Version of Record
Please check the document version of this publication:
• A submitted manuscript is the version of the article upon submission and before peer-review. There can be important differences between the submitted version and the official published version of record. People interested in the research are advised to contact the author for the final version of the publication, or visit the DOI to the publisher's website.
• The final author version and the galley proof are versions of the publication after peer review.
• The final published version features the final layout of the paper including the volume, issue and page numbers.
Link to publication
General rights
Copyright and moral rights for the publications made accessible in the public portal are retained by the authors and/or other copyright owners and it is a condition of accessing publications that users recognise and abide by the legal requirements associated with these rights. • Users may download and print one copy of any publication from the public portal for the purpose of private study or research. • You may not further distribute the material or use it for any profit-making activity or commercial gain
• You may freely distribute the URL identifying the publication in the public portal.
If the publication is distributed under the terms of Article 25fa of the Dutch Copyright Act, indicated by the “Taverne” license above, please follow below link for the End User Agreement:
www.tue.nl/taverne Take down policy
If you believe that this document breaches copyright please contact us at: openaccess@tue.nl
providing details and we will investigate your claim.
PROJECT Literatuuronderzoek Kostenbeheersingssystemen in ziekenhuizen. Drs. J.Th. Blox Z.R.P.-rapport nr. 15 Eindhoven, mei 1974
i i INROUDSOPGAVE
Blz. Voorwoord
Inleiding
Overzicht van de verschillende vormen van kostenbeheersing 4
De basisvoorwaarden 11
Ret verband tussen kosten en produktie 14
Flexibele budgettering 18
Samenvatting en conclusie 20
Voorwoord
Het voor U liggende verslag van een literatuuronderzoek vormt de afslui-ting van de eerste fase van het onderzoekprojekt "Kostenbeheersing in ziekenhuizen". De behoefte aan dit onderzoek kwam tot uiting tijdens de diverse deelonderzoeken die in het kader van het "Ziekenhuis Research Projekt" werden uitgevoerd. Hierbij bleek het ontbreken van adequaat cijfermateriaal in ziekenhuis-administraties vaak een belemmering te vormen voor het meten van economische variabelen en het evalueren van veranderingsvoorstellen met behulp van economische criteria.
De eerste fase van bovengenoemd onderzoekprojekt bestond uit een inven-tarisatie van kostencalculatie-methoden zoals deze in de praktijk van de gezondheidszorg worden gehanteerd en in de literatuur over het zie-kenhuiswezen worden gepresenteerd. Reeds eerder werd een selectie
gemaakt uit deze literatuur en samengevat in een tweetal verslagen
(niet gepubliceerd). In dit verslag worden de meest representatieve method en voor kostenbudgettering in ziekenhuizen gepresenteerd en op realiteitsgehalte beoordeeld.Uit het gepresenteerde overzicht komt duidelijk naar voren waar de zwaartepunten dienen te liggen bij de ver-dere ontwikkeling van kostenbeheersingssystemen voor ziekenhuizen. Het vervolg van dit onderzoek zal zich dan ook in de hier aangegeven richting bewegen.
Drs. J.A.M. Theeuwes. juni 1974.
INLEIDING.
De 1iteratuur over kostenbeheersingssystemen in de gezondheidszorg valt in 2 de1en uiteen, n1.
- systemen waarbij het gaat om het alloceren van middelen aan onderdelen van de totale gezondheidszorg; de hiervoor ontwikke1de technieken als P.P.B.S. en S.E.A.
- kostenbeheersingssystemen voor onderdelen van de gezondheidszorg, zo-als ziekenhuizen en verpleegtehuizen.
Ret zwaartepunt van deze literatuurstudie heeft gelegen op het terrein van de kostenbeheersing voor ziekenhuizen, en we zullen ons in dit ver-slag dan ook tot dit gebied beperken.
De eerstgenoemde systemen als P.P.B.S. en S.E.A. zullen we in dit ver-slag niet behandelen.
Een in het bedrijfsleven veel gebruikt middel om de kosten te beheersen is de budgettering. Bij een goed budgetteringssysteem is er sprake van: a) een taakstelling of norm, die gebaseerd is op een gemeten standaard, d.w.z. dat vastgeIegd wordt hoeveel de inputs aan produktiefaktoren, de kosten dus, mogen bedragen bij een gegeven produktieniveau; in dit geval de output aan prestaties;
b) een procedure waarbij periodiek de afwijking tussen norm en werkelijk-heid wordt geregistreerd
c) een bijsturing wanneer deze afwijking te groot wordt.
In de ziekenhuizen is deze budgettering nog praktisch niet doorgedrongen. De vraag werpt zich op: waarom niet. Wanneer we een ziekenhuis vergelijken met "het bedrijfsleven", dan valt het non-profit karakter van de zieken-huizen het eerst op. Dit non-profit karakter van de ziekenzieken-huizen levert mijns inziens geen extra moeilijkheden op voor de budgettering. De prik-kel tot het drukken van de kosten zal in het non-profit ziekenhuis welis-waar in veel mindere mate aanwezig zijn dan in het "profit"
bedrijfs-leven. De noodzaak om tot een budgettering te komen, waardoor via het delegeren van taken en het afleggen van verantwoording daarover, deze prikkel kan worden ingebouwd voor aIle bij de bedrijfsvoering betrokkenen, is des te groter.
Een ander aspekt van het ziekenhuis is dat het gedurende de hele week, 24 uur per etmaal in staat moet zijn een breed scala van diensten te verschaffen. Vee I meer dan in de gemiddelde onderneming zullen de
kos-ten die voortvloeien uit deze beschikbaarheidsnoodzaak van dienskos-ten, dan ook deel uitmaken van het budget.
Daarnaast heeft het ziekenhuisuiteraard we~n~g mogelijkheden zelf zijn aktiviteitenniveau te bepalen.Bovenstaande verschillen met het bedrijfs-leven kunnen mijns inziens niet in voldoende mate verklaren waarom de budgettering binnen de ziekenhuiswereld nog zo weinig gehanteerd wordt. Men moet de oorzaak daarvan dan ook minder in het wezen van het zieken-huis zoeken, dan weI in het feit, dat de basisvoorwaarden waaraan een organisatie moet voldoen wil een budgetsysteem er een goede voedings-bodem vinden, binnen de ziekenhuizen vaak niet aanwezig zijn.
Ais basisvoorwaarden voor een goed budgetteringssysteem noemt de American Hospital Association (1) onder meer:
1. goed gedefinieerde beleidsdoelstellingen, waarin ook het kostenaspect aan de orde komt
2. een organisatiestructuur, waarbij aIle niveau's bij de besluitvorming worden betrokken
3. een afdelingsgewijs ingedeeld rekeningschema, bij voorkeur gebaseerd op een vorm van "responsibility accounting"
4. een verzameling van adequaat statistisch materiaal, waarin kennis over lopende ontwikkelingen van de regio, waarbinnen het ziekenhuis werkt
5. een vast boekjaar
6. een geformaliseerd systeem van informatieverstrekking.
Op deze basisvoorwaarden zullen we in hoofds:tuk 2 nader ingaan.
Welke vormen van budgettering staan het ziekenhuis nu ter beschikking? Allereerst is daar het "Vaste Bestedingsbudget"; hetgeen veelal wordt ge-associeerd met overheidsinstellingen. Gewoonlijk bevat een budget van dit soort een vast bedrag per periode ter besteding. De tarieven ter dekking van deze bestedingen stelt men vast nadat het totaal aan beste-dingen vastgesteld is. De zwakte van dit type budget is gelegen in de contrale op de aktiviteiten.
Het gevaar bestaat dat de afdelingshoofden hun hele budget opsouperen, ongeacht de ondernomen activiteiten. Dit dan uit angst omdat men vreest het volgende jaar een geringere budgetruimte toegemeten te krijgen. Een toepassing van deze methode is zinvol bij de investeringsbudgetten, waarbij flexibiliteit wordt vereist.
Vervolgens het zogenaamde "Forecast Budget". Dit bevat kostenprognoses voor een gepland aktiviteitsniveau. De kostenprognoses komen tot stand via ervaringscijfers en normen. Een voorbeeld van een soort "Forecast
Budget" vinden we beschreven in "Budgeting procedures for Hospitals" van de American Hospital Association (1). Zie hiervoor hoofdstuk 1. Het nadeel van het forecast budget is dat het zijn waarde als controle-middel op de kosten verliest, wanneer het werkelijke activiteitsniveau van het geplande afwijkt. Het lijkt mij daarom Minder geeigend voor het ziekenhuis, daar het aktiviteitsniveau van een ziekenhuis, door het auto-nome karakter van de vraag naar diensten moeilijk beheersbaar is.
Tenslotte de zogenaamde "Flexibele Budgettering", die gebaseerd is op het feit dat sommige kostensoorten varieren met het aktiviteitsniveau en andere hiervan nagenoeg onafhankelijk zijn. Ret flexibele budget be-vat dan ook kostenprognoses voor verschillende aktiviteitenniveau's. Het flexibele budget is, hoewel moeilijk realiseerbaar, het meest ideale. We zullen het flexibele budget aan de orde stellen in hoofdstuk 4.
HOOFDSTUK 1.
Overzicht van de verschillende vormen van kostenbeheersing.
R. Meyer onderscheidde in zijn voordracht op de voorjaars-ledenvergade-ring van de Nederlandse vereniging voor Ziekenhuiseconomen in 1973 (2) 3 kriteria voor het opstellen van budgetten.
Aan de hand van deze kriteria zullen wij de historische ontwikkeling van de kostenbeheersing in de ziekenhuizen, voorzover die uit de literatuur
is te achterhalen, trachten weer te geven.
-1- Budgettering op basis van kostensoorten.
Dit is de meest eenvoudige vorm van budgetteren. Doordat kosten per soort worden betaald, is deze vorm van budgetteren geschikt voor het bewaken van de liquiditeit.
Eigenlijk kunnen we hier niet van budgetteren spreken, omdat het norm-element veelal zal ontbreken. Vol gens Meyer is het praktisch onmogelijk om voor het toetsen van kostensoorten normen te vinden. Bovendien bestaat er tussen verschillende kostensoorten vaak een grote mate van substitueer-baarheid. I.p.v. budgetteren kunnen we hier dan ook beter van begroten spreken. Valk (3) en Dumoulin (4) geven in hun scripties, geschreven in het kader
van de cursus ziekenhuisbeleid, voorbeelden van deze vorm van budgetteren. In het kart zullen wij deze weergeven omdat deze vorm van begroten.
binnen de ziekenhuizen het meest frequent voorkomt.
In het algemeen worden 3 begrotingen opgesteld, een exploitatiebegroting, een investeringsbegroting en een liquiditeitsbegroting.
De exploitatiebegroting wordt opgesteld in overleg met directie en dienst-hoofden. Aan de hand van het aantal te verwachten verpleegdagen en ver-richtingen en het daarvoor geldende tarief worden de opbrengsten begroot. De begroting van de kosten vindt plaats op basis van het bedrag per
kos-tensoort van de voorafgaande jaren, waarbij men rekening houdt met een eventuale dalende of stijgende trend in het aantal verpleegdagen of ver-richtingen.
De prognoses over het aantal verpleegdagen worden gemaakt m.b.v. de techniek van extrapolatie.
In de investeringsbegroting worden de investeringen verwerkt, die men zich voorstelt in het betrokken jaar te gaan doen, en bovendien die in-vesteringen die tengevolge van reparatie en vervanging nodig zullen zijn.
Veelal wordt hierbij aan de betrokken medici en diensthoofden gevraagd welke apparatuur zij graag aangeschaft zagen in het komende jaar. Uit
de praktijk blijkt dat deze begroting wordt opgesteld met de uitkomst van de exploitatiebegroting in het achterhoofd. Bij het opstellen van de liquiditeitsbegroting, waarin de toekomstige inkomsten en uitgaven aan elkaar gerelateerd worden, wordt veelal van ervaringscijfers gebruik gemaakt.
Uit het voorgaande zal duidelijk zijn dat we hier niet met budgetteren te doen hebben. In feite wordt er alleen maar een prognose opgesteld. Het vergelijken van de werkelijke cijfers met de begroting zal vaak niet eens zinvol zijn.Eventuele verschillen kunnen slechts gesignaleerd, doch niet verklaard worden. De begrotingen worden in veel ziekenhuizen dan ook niet opgesteld om als aanzet te dienen voor"de kostenbewaking, maar veeleer om als uitgangsbasis te fungeren voor de tariefsonderhandelingen met het C.O.Z.
-2- Budgettering op basis van kostenplaatsen.
Bij dit systeem tracht men de kostenbeheersing aan te sluiten bij de functionele opbouw van de integrale kostprijs.
L.M. Groot gaf in zijn lezing "Budgettering" (5), gegeven in het kader van de Vervolmakingscyclus voor het beleid der gezondheidsinstellingen, in ons taalgebied de eerste aanzet tot een dergelijk budgetteringssysteem. In die lezing definieerde hij de budgettering als een prognose van fi-nancieel-economische ontwikkelingen in een ins telling. De budgettering dient naar zi]n mening afgestemd te zijn op de organisatie; naarmate men deze organisatie gecentraliseerd of gedecentraliseerd denkt, zul-len er min of meer personen en instanties bij de tot stand koming van het budget betrokken worden. Groot ziet het budget vooral als "tool of management", doordat het aan aIle betrokkenen op aIle niveau's de speelruimte geeft, waarbinnen men zijn beslissingen kan nemen. Het is evident dat het budget slechts dan voor betrokkenen verplichtingen zal kunnen inhouden, indien deze zelf bij het opstellen van het budget betrokken zijn geweest. Periodiek moet nagegaan worden in hoeverre de werkelijke uitgaven stroken met het budget. Afwijkingen moeten gesigna-leerd en verklaard worden.
Wat betreft de uitvoering ziet ook Groot het budget gesp1itst in een exp1oitatiebudget, een investeringsbudget en een 1iquiditeitsbudget. Groot ste1t verder dat een be1angrijke moei1ijkheid van de budgettering is, dat deze nog te weinig aans1uiting heeft bij het eigen1ijke medische gebeuren in het ziekenhuis. Idealiter zou het budget afge1eid dienen te worden uit een prognose van onderzoek en behande1ing van patienten. Groot geeft toe dat momentee1 de he1e ziekenhuiseconomie, inc1usief de budgettering, slechts aan zeer onvo1maakte uitgangspunten wordt opge-hangen.
Aan deze manier van budgettering zitten m.i. 2 bezwaren. Op de eerste p1aats ontbreekt binnen de ziekenhuizen het verband tussen kosten en produktie. De verp1eegdag is daarvoor geen goede maatstaf, zoals we in hoofdstuk 3 zu11en aantonen. Op deze manier kan men dan ook moeilijk tot een taakstel1ing komen die op een gemeten standaard is gebaseerd, en dus voor budgetteringsdoe1einden bruikbaar zou zijn. De vraag is dan ook wat Groot in zijn rede onder taakste11ing verstaat.
Een taakste11ing in het kader van de kostenbeheersing zou moeten in-houden: het rea1iseren van een bepaa1d produktieniveau tegen daarvoor vastgeste1de kosten. De taakste11ing in de ziekenhuizen nu kan hoog-stens zijn: het niet overschrijden van een bepaa1d kostenniveau, wat dan gekoppe1d is aan een bepaa1d aanta1 verp1eegdagen en (of) verrich-tingen. Bij het af1eggen van verantwoordelijkheid za1 men zich bij overschrijding van het budget dan ook a1tijd beroepen op een niet ge-meten produktievermeerdering.
Een tweede bezwaar is ge1egen in het feit dat de kostenp1aatsen lang niet a1tijd zu11en samenva11en met de p1aatsen waar de bes1issingen die tot het ontstaan van kosten 1eiden, genomen worden. Bij een bud-gettering op basis van kostenp1aatsen zu11en in de budgetten van de afde1ingen vaak ve1e voor het afdelingshoofd niet beheersbare kosten zijn opgenomen.
Wanneer we dit bezwaar willen ondervangen komen we vanze1f op het 3e criterium n1.:
-3- Budgettering op basis van beslissingscentra.
Dit kostenbeheersingssysteem sluit meer aan bij de persone1e structuur van het bedrijf dan bij de functionele structuur.
Kosten en opbrengsten worden gegroepeerd naar die personen die terzake van deze beslissingsbevoegd en dus verantwoordelijk zijn. (Meyer 2, pp. 23). AIleen de voor een functionaris beheersbare kosten worden in zijn budget gebracht.
In Nederland wordt deze vorm van budgettering nag weinig toegepast, en in de ziekenhuizen nog in het geheel niet.
We moe ten ons hier dan ook op de buitenlandse literatuur rich ten. In "Budgeting Procedures for Hospitals" beveelt de American Hospital Association deze vorm van budgettering aan. Zij pleit voor een aange~
past boekhoudsysteem waarin het budget kan worden ingebouwd, d.w.z. een boekhoudsysteem zodanig dat de gegevens per individuele functio-naris kunnen worden verzameld. De term hiervoor is "Responsibility Accounting". Binnen een budgetsysteem op basis van responsibility
accounting worden aIle uitgaven gerapporteerd aan de persoon die ze veroorzaakt heeft en ervoor verantwoordelijk is.
Dit verzamelen van kostengegevens kan volgens de American Hospital
Association (A.H.A.) het beste geschieden naar vooraf omschreven kosten-plaatsen welke toewijsbaar zijn aan verantwoordelijkheidscentra. Er kun-nen een of meer plaatsen samenvallen met een verantwoordelijkheidscen-trum. De A.H.A. verwijst naar de "Chart of Accounts for Hospitals" (6) als uitgangspunt om de organisatiestructuur in te delen naar kosten-plaatsen en verantwoordelijkheidscentra.
Basis van de responsibility accounting is volgens de A.R.A. het begrip "beheersbare kosten". Als beheersbare kosten zien zij dan kosten die direkt aan de kostenplaats zijn toe te schrijven en die door het af-delingshoofd kunnen worden beheerst.
Indirekte kosten worden niet toegerekend.
Hat bezwaar dat men tegen deze methode kan aanvoeren is dat een kosten-plaats vaak deel kan uitmaken van meer verantwoordelijkheidscentra. Bijvoorbeeld de keuken; een kostenplaats ,maar de verantwoordelijkheid voor de kosten ligt op 4 plaatsen. Bij de verpleegafdelingen voor wat betreft het aantal maaltijden, bij de dietiste voor wat betreft de samenstelling, bij de kok voor wat betreft de efficiency in de keuken en bij de inkoper voor wat betreft de inkoopprijzen. De "Chart of accounts for Hospitals" biedt m.L geen oplossing voor dit soort pro-blematiek.
Ook de A.R.A. brengt een splitsing aan in A. exploitatiebudget
B. investeringsbudget C. liquiditeitsbudget.
Daarnaast onderscheiden zij nog het zogenaamde "Topbudget", dat naast de eerdergenoemde budget ten a1le overige plannings- en financiele over-zichten omvat.
A. Ret exploitatiebudget va1t in 3 delen uiteen, n1.
1) het zogenaamd kwantitatief budget, waarin ramingen van de aard van de aktiviteiten en de vasts telling van het aktiviteitsniveau
2) Aan dit aktiviteitsniveau worden dan het exploitatie ontvangsten- en 3) het exploitatie uitgavenbudget gekoppe1d.
Rier is dus sprake van een "Forecast budgettering", nl. budgetteringen van ontvangsten en uitgaven voor een gepland aktiviteitsniveau.
ad.I.
Ret kwantitatieve budget vormt de basis van het gehele systeem van planning besturing en contro1e. Ret omvat het uitdrukken van ramingen van het aktiviteitenniveau voor het komende jaar in prestatieeenheden en andere kwantiteiten. Als be1angrijkste prestatie,eenheid voor de kli-niek ziet de A.H.A. de verpleegdag, omdat deze informatie het snelst beschikbaar is en een goede basis zou zijn voor het afleiden van andere produktie-eenheden. Tegen deze verpleegdag als prestatie-eenheid zijn veel bezwaren aan te voeren. Zie hoofdstuk 3. De A.R.A. wil echter ook naar een indeling naar type te verlenen service. Een indeling van het aantal opnamen en verpleegdagen naar diagnosegroep zou hier waardevol1e informatie kunnen verschaffen omtrent de behoefte aan verpleegkundig personee1. Bovendien zou zo'n indeling ook informatie geven omtrent het produktieniveau van behande1afdelingen als rontgen en laboratorium. Dit p1annen op basis van eventuele diagnosegroepen wordt echter door de A.R.A. niet verder uitgewerkt.
A1s prestatie-eenheid voor de po1ik1iniek stelt de A.R.A. het polik1i-niekbezoek voor en wel ingedee1d naar soort van bezoek. Bijv. chirurgie-bezoek, intern chirurgie-bezoek, obstetrie etc.
Voor de nevenafdelingen als rontgen en laboratorium kan men bij de be-paling van het aktiviteitenniveau uitgaan van 2 methodes.
De eerste methode gaat uit van het aantal gebudgetteerde verpIeegdagen en polikliniekbezoeken. Deze worden dan vermenigvuIdigd met het gemiddel-de aantal verrichtingen van gemiddel-de betreffengemiddel-de nevenafgemiddel-deling per dag.
De tweede methode gaat uit van extrapolatie van het aantal verrichtingen van de afdelingen uit voorgaande jaren, waarbij weI rekening gehouden moet worden met een eventuele verandering in de patient-mix.
Bezwaren tegen de Ie methode worden in hoofdstuk 3 uiteengezet.
De tweede methode heeft als nadeel dat men uitgaan van historische cij-fers, zonder na te gaan of al of niet correct gewerkt is.
De A.H.A. geeft niet aan, of slechts zeer summier, wat de meest geschik-te prestatie-eenheid zou moegeschik-ten zijn om het aktivigeschik-teigeschik-tenniveau geschik-te bepa-len in de nevenafdelingen.
ad.2.
Het kostenbudget, dat het kwantiteitenbudget in geld vertaald. Belang-rijkste onderdelen van dit budget zijn het salarisbudget en het budget voor artikelen en middelen.
Een belangrijk hulpmiddel bij het opstellen van het salarisbudget is het personeelsplan, waarin taken en functies omschreven worden. Op dit personeelsplan komen wij in hoofdstuk 4 nog terug. Het budget voor ar-tikelen en middelen moet zoveel mogelijk aIleen kosten bevatten die een direkte relatie hebben met de produktie-omvang. Andere kosten kunnen op-gevoerd worden in het top-budget; bijvoorbeeld accountantskosten.
ad.3.
Het opbrengstenbudget; dit is een uitvloeisel van het kwantitatief bud-get en de tariefstructuur. Voor wat betreft de opbouw van de tarief-structuur verwijst de A.H.A. naar een eerdere publicatie, nl.: "Cost finding and rate setting for Hospitals" (7).
B. Het investeringsbudget; dit wijkt nauwelijks af van het investerings-budget bij L.M. Groot (5).
De A.H.A. maakt geen gewag van het eventueel evalueren van de investe-ringen op regionaal niveau.
.£.
Het liquiditeitsbudget; naast het gebruikelijke "instandhoudings" criterium, noemt de A.H.A. hier ook als criterium: "een zodanige geld-stroom, dat het ziekenhuis in staat is zijn diensten uit te breiden naarmate de behoeften van de gemeenschap groeien.Andere schrijvers over budgettering op basis van beslissingscentra zijn onder meer Pavony en Gass (8), Howe (9), Anton (10), Boer en Parris (11) en Nash (12).
Hun opvattingen wijken echter wat betreft beslissingscentra weinig af van die van de A.H.A, zodatze hier niet in extenso worden weergegeven.
ROOFDSTUK 2.
De basisvoorwaarden.
In het onderstaande zullen we ingaan op enkele voorwaarden waaraan een organisatie moet voldoen, voordat tot de opzet van een adequaat budgette-ringsysteem kan worden overgegaan.
-Goed gedefinieerde beleidsdoelstellingen, waarin ook het kostenaspect is opgenomen. Deze ontbreken nog binnen de ziekenhuizen. In de doelstel-lingen zoals die nu geformuleerd zijn komt vaak aIleen het humanitaire aspekt van de gezondheidszorg naar voren.
De A.R.A. (1 pp 6) adviseert om in de doelstellingen ook de regio af te bakenen, waarbinnen men zijn diensten wil verlenen.
Volgens Pavony en Gass (8) zijn de doelstellingen de basis van het lange termijn plan. Er is dan ook steeds bezinning op de doelstellingen nodig in de vorm van: "Waar willen we naar toe, en waar zijn we nu?".
Ook in ons land is men zich aan het bezinnen op de doelstellingen van de gezondheidszorg getuige de bundel: "Doelstellingen van de
gezondheids-zorg" (13), een serie overdrukken uit Medisch Contact. De vraag is ech-ter of hier het kostenaspect wel voldoende naar voren is gebracht.
- Een organisatievorm waarbij alle niveau's bij de besluitvorming worden betrokken. Door verschillende schrijvers, zoals o.a. Pavony en Gass (8), Rowe (9), Guenther (14), en Stirland (15), wordt dit als essentieelge-zien.
Ret bepalen in welke mate en aan wie de beslissingsbevoegdheid wordt ge-delegeerd is een sleutelprobleem (Meyer 2, pp. 17).
Pavony en Gass pleiten voor een vorm van "management by objectives", waarbij ieder lid van de organisatie een specifiek en meetbaar doel heeft. Dit dwingt tot een heldere en betere definiering van zowel in-dividuele als gedeelde verantwoordelijkheden.
Stirland (15) beschrijft in zijn artikel uitgebreid de voordelen van participatie van aIle niveau's in het beslissingsproces. Participatie
leidt volgens hem tot een grotere motivatie voor het werk, en het creeert een zekere teamgeest die voor de budgettering onontbeerlijk is.
De gevolgen van het niet participeren van aIle geledingen worden beschre-ven door Argyris (16). Ret budget wordt dan gezien als een pressiemiddel van de leiding endit leidt ertoe dat bepaalde groepen zich zullen gaan afzetten tegen het management. Een niet participeren houdt ook het ge-vaar in dat de lijnfunctionarissen bij het opstellen van het budget aI-leen met de problemen van hun eigen functie rekening gaan houden.
-Een afdelingsgewijs ingedeeld rekeningschema bij voorkeur gebaseerd op een vorm van "Responsibility Accounting". Responsibility accounting be-nadrukt de informatie die van belang is voor de leiding en legt minder nadruk op boekhoudkundige aspecten. Responsibility accounting is een systeem dat voor elke organisatie op maat gemaakt dient te worden.
In hoofdstuk 1 gaven wij de opvattingen van de A.R.A. over Responsibility accounting al weer. Ook Pavony en Gass (8) pleitten voor een
responsibility reporting. Daartoe wordt iedere manager in de organisatie voorzien van een zogenaamde "charter of accountability". Deze "charter"
zou dan de verantwoordelijkheid en de zeggenschap van de manager moe ten aangeven en bovendien juist die opbrengsten en kosten veroorzakende aktiviteiten die een onderdeel van zijn functie zijn.
Ook Rowe (9) en Boer en Parris (11) gaan uit van Responsibility accounting.
Basis van de responsibility accounting is het begrip: "Beheersbare Kosten". De vraag is nu wat we onder beheersbare kosten moeten verstaan. Bij
le-zing van de meeste artikelen over budgettering valt het op dat men in de inleidingen beheersbare kosten steeds definieert als die kosten, waarvan men de verantwoordelijkheid voor het ontstaan ervan bij een functionaris kan leggen. Wanneer dit dan in de schaarse voorbeelden verder wordt uit-gewerkt blijkt het begrip beheersbaar vaak verwisseld te worden met het begrip toerekenbaar (aan kostenplaatsen).
-Een verzameling van adequaat statistisch materiaal, waarin kennis over lopende ontwikkelingen van de regio, waarbinnen het ziekenhuis werkt. In hoofdstuk 3 zullen we deze vooronderstelling apart behandelen.
Een vast boekjaar en een geformaliseerd systeem van informatieverstrek-king. De budgetperiode moet zodanig worden gekozen dat deze geschikt is voor het individuele ziekenhuis.
Ret merend eel van de schrijvers over budgettering heeft een voorkeur voor een periode van 1 jaar, wat opgedeeld wordt in 12 maandelijkse perioden of 13 perioden van 4 weken. Ditlaatste valt te prefereren, i.v.m. de grotere vergelijkbaarheid van de perioden.
De. A.R.A. (1) pleit voor een voortschrijdend kwartaalbudget. D.w.z. gedetailleerde ramingen voor de eerstkomende 3 maanden en minder gede-tailleerde ramingen voor het volgende
1
jaar. Elk kwartaal worden dan de ramingen voor het volgende kwartaal verfijnd, terwijl aan het einde een nieuw kwartaal wordt toegevoegd.Chris. J. Anton (10) is sterk geporteerd voor een budgetperiode van 6 maanden. Nash (12) daarentegen voelt meer voor een maandelijks of 3 maandelijks budget.
HOOFDSTUK 3.
Het verband tussen kosten en produktie.
Zoals in de inleiding reeds is geconstateerd is er bij een goed budgette-ringssysteem sprake van een taakstelling of norm, die gebaseerd is op een gemeten standaard, d.w.z. dat vastgelegd wordt hoeveel de inputs aan produktiefactoren, de kosten dus, mogen bedragen bij een gegeven produk-tieniveau, in dit geval de output aan prestaties.
In hoofdstuk 1 is al opgemerkt dat het vinden van zo'n norm in de zieken-huizen veel problemen geeft.
Op de eerste plaats ontbreekt binnen de ziekenhuizen een goede output meting. Op het moment doet de verpleegdag dienst als prestatie-eenheid
en ook de A.H.A. stelt in zijn "Budgeting Procedures for Hospitals" (1)
de verpleegdag voor als prestatie-eenheid voor het klinische gebeuren (Zie hoofdstuk 1).
Op die verpleegdag als prestatie-eenheid is veel kritiek mogelijk. Het duidelijkst is deze geformuleerd door Bastard (17) en Sonrier (18). In het kort zullen wij hun kritiek hieronder weergeven.
- De verpleegdag is voor ieder ziektegeval anders en zou dus per ziekte-geval onderscheiden moeten worden. Een verpleegdag op een intensive care afdeling is een andere dan die op het ambulatorium.
- De verpleegdag is zelfs binnen een soort diagnose zo'n complex geheel, dat het in feite niets over de werkelijke produktie zegt. Men zou daarom de verpleegdag moe ten onderscheiden naar variabelen als leef-tijd, sexe, etc.
- Het belangrijkste bezwaar van de verpleegdag als prestatie-eenheid is weI dat de lengte van de verblijfsduur er niet in is verdisconteerd. Een verhoging van het aantal verpleegdagen hoeft daarom nog niet een verhoging van de ziekenhuisproduktie te betekenen; de gemiddeide ver-pIeegduur kan immers stijgen. M.a.w. de verpleegdag meet geen eenheid output, maar een ee~eid produktiemiddel. ,(input).
Het aantal verpleegdagen aIleen zegt dus niets omtrent de ziekenhuispro-duktie. Men zou hiertoe de verpleegdag zeker aan het aantal opnamen per diagnose moe ten koppel en.
In vrijwel alle artikelen wordt desondanks toch de verpleegdag als be-langrijkste prestatie-eenheid voorgesteld, o.a. bij Pavony en Gass (8), Howe (9), Boer en Parris (11). Zoals we in hoofdstuk 2 al zagen stelt de A.H.A. (1) voor de verpleegdag te onderscheiden naar soort diagnose. Dit neemt het eerste bezwaar tegen de verpleegdag weg, doch de anderen blijven bestaan.
Een betere eenheid dan de verpleegdag ontbreekt echter voorlopig. Als meeteenheid in de polikliniek kan het aantal bezoeken per specialisme dienst doen, eventueel gesplitst naar Ie en vervolg consult.
Voor de nevenafdelingen als laboratorium, rontgenkamers, fysische the-rapie etc. zijn wel meeteenheden bekend. Deze kan men onder meer vin-den in "Cost finding and rate setting for hospitals" (7) van de A.H.A. Voor de Rontgenafdeling en de functieafdeling zijn meeteenheden ont-wikkeld door Jongen en Koopmans (19). Ret betreft hier de zogenaamde "Eenheden van Verrichting", welke gekenmerkt worden door een bepaalde produktie en kostenstructuur.
Daarnaast zijn voor deze nevenafdelingen meeteenheden ontwikkeld door het "Svenska Landstingsforbundet" (20).
Dit Svenska Landstingsforbundet is trouwens in het algemeen het verst met de ontwikkeling van meeteenheden.
Deze instelling baseert het onderscheid in kostenplaatsen op het al of niet aanwezig zijn van meeteenheden.
Zij onderscheidt 3 typen kostenplaatsen, nl.:
1. kostenplaatsen, waarvan de produkten of diensten kunnen worden ver-deeld aan de hand van kwantitatieve dienstverleningsaanvragen, bijv. op de rontgenafdeling
2. kostenplaatsen, waarvan de produkten of diensten niet verdeeld kun-nen worden aan de hand van meetbare kwantiteiten, bijv. de eenheid voor onderhoud van platsoenen
3. kostenplaatsen, die zowel de ene als de andere soort produkten of dienstverleningen leveren, zoals bijv. de machinecentrale.
Het ontwikkelen van normen staat 1n de ziekenhuiswereld nog in de kin-derschoenen.
Hieromtrent is vrijwel niets gepubliceerd. enkele Zweedse S.P.R.I.-rappor-ten uitgezonderd.
De A.H.A. heeft ook normen ontwikkeld die echter alle op de verpleegdag zijn gebaseerd en daarom voor de budgettering weinig waarde hebben. Deze zijn in feite oak alleen maar bedoeld om een vergelijking tussen verschil-lende ziekenhuizen mogelijk te maken. Hetgeen ook iedere maand gebeurt d.m.v. de zogenaamde H.A.S. reports (21). waarin bij de A.H.A. aangeslo-ten ziekenhuizen op tal van punt en vergeleken worden.
Al met al staat het meten in de ziekenhuizen nog op een laag peil. Een nieuwe impuls zou echter gegeven kunnen worden door de ontwikkeling van de zogenaamde "Utilisation Review".
Het gaat hier om het evalueren van het gebruik van ziekenhuisvoorzieningen. Door de zogenaamde B.U.R.P.-groep (Basic Utilisation Review Project) 1S
hier gedurende enige tijd aan gewerkt. Het eindrapport is echter nog niet verkrij gbaar •
B.U.R.P. heeft als ziekenhuisprodukt gedefinieerd: een groep patienten, die in gelijke mate gebruik maakt van dezelfde produktiefaktoren. D.w.z. de groep is homogeen t.a.v. faktoren als het benodigde aantal verpleeg-dagen, operatiekamertijd. rontgen onderzoektijd. lab.tests etc.
Het probleem was nu homogene groepen te vinden, die voldoende stabiel waren. De hierbij gevolgde werkwijze 1S de volgende geweest:
- Allereerst heeft men getracht groepen te formeren op basis van de diag-nose alleen. Deze groepen waren echter niet homogeen genoeg t.a.v. de verschillende produktiefaktoren.
Daarna heeft men een ander kriterium, i.e. leeftijd ingevoerd. De homo-geniteit binnen de groepen werd nu groter. Voorbeeld: op basis van de diagnose alleen was in de herniagroep de standaarddeviatie van de ver-blijfsduur 5 dagen. Na invoering van 4 leeftijdsklassen braeht men binnen de 4 ontstane groepen de standaarddeviatie terug naar 2! dag. Ook t.a.v. de andere produktiefaktoren liep de standaarddeviatie terug. - Op deze wijze werden steeds andere kriteria binnen de groepen getest
en tens lotte kon men een hypothese opstellen omtrent de kriteria die
bepalend waren voor de samenstelling van een groep, die homogeen was
t.o.v. de verschillende produktiefaktoren.
- Met behulp van deze kriteria en patientenkaarten van een groot aantal ziekenhuizen heeft men een elusteranalyse uitgevoerd, die tot het vol-gende resultaat leidde.
In afnemende mate bleken de volgende kriteria voldoende voor het be-schrijven van de groepen: - Diagnose
- Leeftijd - Complexiteit
- Afwezigheid van Chirurgie - Sexe
Uit de analyse resulteerde een matrix van 34 homogene groepen, die ca. 65% van het aantal opnamen uitmaken. Om aIle opnamen te beschrijven zijn ca. 500 groepen nodig.
Deze B.U.R.P. studie is op de eerste plaats opgezet om tot een betere planning te kunnen komen ~n de ziekenhuizen. Mijns inziens is ze echter ook voor budgetteringsdoeleinden te gebruiken, omdat men op basis van deze groepen zijn normen kan baseren.
18
-HOOFDSTUK 4.
Flexibele Budgettering.
Een flexibele budgettering geniet de voorkeur boven andere vormen van budgettering.zoals het vaste bestedingsbudget en het forecast budget,
om-dat deze rekening houdt met het gedrag van de kosten t.o.v. het activiteitennivo. Toch wordt in de literatuur aan de flexibele budgettering betrekkelijk
weinig aandacht geschonken.
Boer en Parris (11) beschrijven in hun artikel de flexibele budgettering in ziekenhuizen, waarbij zij uitgaan van de verpleegdag als prestatie-eenheid met aIle bezwaren van dien. Boer en Parris willen bij de verschil-lende aktiviteitenniveau's aangepaste budgetten. Om dit te bereiken zal men de kosten naar hun aard moeten onderscheiden in vaste, semi vaste
en variabele kosten. Vaste kosten zijn vaak aIleen op de lange termijn te beheersen en men zal ze daarom vaak niet in de budgetten opnemen. Semi-vaste kosten, zoals bijv. een groot deel van de personeelskosten zijn op zeer korte termijn ook moeilijk te beheersen, maar op een wat langere tijd van bijv. een jaar weer weI.
Hieronder zullen wij de budgetteringsgang van de personeelskosten zoals we die bij Boer en Parris gevonden hebben weergeven.
Vanuit de salarisadministratie worden gegevens verstrekt betreffende de dagelijkse kosten voor de verschillende categorieen personeel, zoals hoofdverpleegster, verpleegster etc.
Daar deze kosten semi-vast zijn, is door de hoofden van de verschillen-de afverschillen-delingen samen het met budget-committee een lijst opgesteld, waarop het aantal benodigde personeelsleden van elke categorie bij de verschil-lende bezettingsgraden en de daaruit voortvloeiende dagelijkse personeels-kosten. Iedere week wordt dan een voorspelling gemaakt van de
bedbezet-ting op de afdelingen, het aantal operaties en het aantal polikliniek-bezoeken voor iedere dag van die week. Met behulp van deze gegevens kan dan het personeelskostenbudget worden opgezet.
Aan het einde van de week kan dan, wanneer de werkelijke resultaten be-kend zijn, het budgetrapport worden opgesteld, met daarin de werkelijke resultaten; de afwijkingen met het budget, gesplitst naar bezettings-en efficibezettings-ency-verschillbezettings-en.
Boer en Parris geven niet aan hoe de voorspelling van de dagbezetting gemaakt wordt en door wie. Misschien kan het systeem dan Nijhuis (22) heeft ontwikkeld om de werkzaamheden (aktiviteitsniveau) van dag tot dag te voorspellen hier nuttig zijn.
Een tweede artikel waarin de flexibele budgettering centraal wordt ge-steld is van Salvekar (23). Hij geeft een voorbeeld van een flexibele budgettering op een verpleegafdeling, uitgaande van het onderscheid in patient-afhankelijk en patient onafhankelijk werk. Dit patient onafhan-kelijk werk komt dan als vaste kosten in het budget, terwijl het
SAMENVATTING EN CONCLUSIE
In de literatuur over kostenbeheersingssystemen 1n ziekenhuizen wordt aandacht geschonken aan:
- Budgettering, die niet aan het activiteitsniveau gerelateerd wordt; de zogenaamde "vaste bestedingsbudgetten".
- Budgettering gekoppeld aan een gepland activiteitsniveau, het zoge-naamde "forecast budget".
- Budgettering gebaseerd op de samenhang tussen kosten, opbrengsten en activiteiten, de zogenaamde'Hexibele budgettering".
Deze flexibele budgettering geniet de voorkeur. Alleen bij deze vorm van budgettering is een zinvolle analyse van het werkelijke resultaat t.o.v. de gebudgetteerde cijfers mogelijk.
Bij een forecast budget is zorn resultatenanalyse aIleen mogelijk wan-neer het werkelijke activiteitsniveau met het geplande overeenkomt. Wijkt het werkelijke activiteitsniveau van het geplande af -wat in ziekenhuizen niet ondenkbeeldig is - dan is een resultatenanalyse niet meer mogelijk.
Bij het vaste bestedingsbudget tenslotte kan men alleen constateren of het budget al dan niet overschreden is. De oorzaak ervan is niet na te gaan.
Voorts worden in de literatuur over budgettering de kosten naar drie verschillende criteria gegroepeerd, nl.:
- kostensoorten - kosteJ;lplaatsen - beslissingscentra.
Deze laatste geniet de voorkeur, daar zij aansluit bij de personele structuur van het bedrijf. En aIleen bij deze vorm kan de budgettering een instrument zijn tot:
taakoverdracht - delegatie - controle - en het afleggen van verantwoor-ding.
De koppeling tussen het flexibele budget en het budget op basis van beslissingscentra wordt in de literatuur niet gelegd.
In ziekenhuizen in Nederland is nog nauwelijks sprake van budgettering in de zin van kostenbewaking per beslissingscentrum. Een praktische toepassing van deze budgetteringstechniek wordt op dit moment belemmerd door
a) het ontbreken van een aantal basisvoorwaarden voor budgettering zoals, operationele doelstellingen, duidelijke beslissingsstructuur, adequate prestatie-statistieken en een aangepast kosteninformatie-systeem
b) het ontbreken van eenheden voor de meting van de prestaties in de verschillende activiteitencentra in een ziekenhuis
c) de emotionele weerstand tegen normering in de gezondheidszorg.
Ret accent bij een verdere ontwikkeling van een kostenbeheersingssys-teem voor ziekenhuizen, zou dan ook bij de volgende drie punten dienen
te liggen
- ontwikkeling van meeteenheden voor de verschillende soorten verrich-tingen in ziekenhuizen
- uitwerking van het systeem van flexibele budgettering voor de spe-cifieke situatie in ziekenhuizen
uittesten van de toepasbaarheid van responsibility accounting in ziekenhuizen.
LITERATUUR
1. American Hospital Association.
Budgeting Procedures for Hospitals. 1971 Chicago Illinois.
2. Meyer, R.
Beheersbaarheid van Kosten.
Inleiding Voorjaars-ledenvergadering van de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuiseconomen. 1973.
3. Valk, L.
Kostenbewaking in het ziekenhuis.
Scriptie Ziekenhuisbeleid 70-71. N.Z.I. no. 24.
4.
Dumoulin, M.Het tot stand komen van de Ziekenhuisbegroting. Scriptie Cursus Ziekenhuisbeleid 71-72. N.Z.I. 8.
5. Groot L.M.
Budgettering.
Acta Hospitalia 1971, no. 2.
6. American Hospital Association.
Chart of Accounts for Hospitals. Chicago Illinois.
7. American Hospital Association.
Cost finding and rate setting for hospitals. Chicago Illinois.
8. Pavony, Wen Gass, A.
How budgeting can help the hospital achieve its goals. Hospital Financial Management 24 (1970) 11.
9. Howe, R.L.
A practical approach to budgeting.
10. Anton, Ch.J.
The Six-month budget: Key to sounder planning. Hospital Financial Management 24 (1970) 11.
11. Boer, G. en Parris,
w.
Flexible budgeting a cost control tool. Hospital Financial Management 22 (1970) 11.
12. Nash, A.
How detailed and frequent should budgeting be? Hospital Financial Management 24 (1970) 11.
13. Kuiper e.a.
Doelstellingen bundel.
Serie overdrukken uit Medisch Contact.
14. Guenther, H.H.
Frequently asked questions about budgeting. Hospital Financial Management 1970 (24) 1L
15. Stirland, M.
Behavioural implications of budgetary control. The hospital and health services review, jan. 1973.
16. Argyris, C.
Human problems with budgets. Harvard Business Review, 1953, 1.
17. Bastard, J.P.
Remise en cause de la notion de prix de journee des hopitaux publics.
Revue Hospitaliere de France 35, 1970.
18. Sonrier, M.
Les composantes des couts
a
l'hopital. Revue Hospitaliere de France, 35, 1971.19. Jongen, Koopmans e.a.
Vooronderzoek Ziekenhuis Kostenmodel. IVG Research bulletin 3.
20. Svenska Landstingsforbundet.
Voorstel voor een nieuw budget en verantwoordingssysteem voor Provinciale Staten.
Deel 1 en 2.
O.D. 205 Delft, Postbus 185.
21. Hospital Administrative Services Reports.
American Hospital Association.
840 Lake Shore Drive, Chicago, Illinois 60611.
22. Nijhuis, H.
Voorspelling van de personeelsbehoefte op de verpleeg-afdeling.
Ziekenhuis Research Project no. 11.
23. Salvekar, A.
Variable budgeting for nursing service Hospitals.
