De haat/liefde verhouding tussen ziekenhuizen en zorgverzekeraars

De haat/liefde verhouding tussen ziekenhuizen en

zorgverzekeraars

P a g i n a | 2

RIJKSUNIVERSITEIT GRONINGEN

De haat/liefde verhouding tussen ziekenhuizen en

zorgverzekeraars

Onderzoek naar earnings management binnen Nederlandse ziekenhuizen

Masterscriptie Accountancy Naam: Carmen Tijans Studentnummer: S2529416

Begeleiders: B.M. Tibbe - Westendorp & D.A. de Waard Datum: 23 juli 2015

P a g i n a | 3

VOORWOORD

Dit onderzoek is in het kader van het afronden van mijn masteropleiding Accountancy geschreven.

Via deze weg wil ik een aantal mensen bedanken. Ten eerste wil ik EY bedanken voor de mogelijkheid die ik heb gekregen om op kantoor Utrecht mijn scriptie te schrijven. Hierbij wil ik mijn collega’s, mede scriptanten en in het bijzonder mijn mentor Laura Tersteeg bedanken voor de goede adviezen en de leuke en leerzame tijd.

Vanuit de Rijksuniversiteit Groningen wil ik mijn scriptiebegeleider, Bettine Tibbe - Westendorp, bedanken voor de kritische feedback wat geresulteerd heeft in het succesvol afronden van dit onderzoek.

Tot slot wil ik mijn vriend, familie en vrienden bedanken voor het luisterende oor en advies. Carmen Tijans

De Lutte, 23 juli 2015

P a g i n a | 4

SAMENVATTING

Dit onderzoek kijkt ten eerste of earnings management wordt toegepast door Nederlandse ziekenhuizen (fase één). Vervolgens wordt er gekeken of de locatie van een ziekenhuis, de hoofdzorgverzekeraar en het kernwerkgebied van een zorgverzekeraar invloed heeft op het toepassen van earnings management door Nederlandse ziekenhuizen (fase twee).

Het onderzoek richt zich op Nederlandse algemene en topklinische ziekenhuizen in de jaren 2012 en 2013. Earnings management is gemeten op basis van accrual based management. Hiervoor is het Modified Jones model gebruikt. Door middel van een regressie analyse wordt fase twee gemeten.

Uit de resultaten van het onderzoek blijkt dat Nederlandse ziekenhuizen daadwerkelijk gebruik maken van earnings management. De resultaten van fase twee geven geen significante relatie voor de locatie van een ziekenhuis, de hoofdzorgverzekeraar en het kernwerkgebied van een zorgverzekeraar.

Concluderend, Nederlandse ziekenhuizen passen earnings management toe. Hierbij is de locatie van een ziekenhuis, de hoofdzorgverzekeraar en het kernwerkgebied van een zorgverzekeraar niet van invloed op het toepassen van earnings management door Nederlandse ziekenhuizen.

P a g i n a | 5

INHOUDSOPGAVE

1. Inleiding 1.1 Aanleiding 7 1.2 Eerder onderzoek 9 1.3 Probleemstelling 9 1.4 Relevantie 11 1.5 Structuur 11 2. Theoretisch kader 2.1 Earnings management 12 2.2 Theoretische context 14 2.2.1 Wetenschappelijke theorie 14

2.2.3 Interviews met accountants 15

2.3 Hypothesen 16 3. Methodes 3.1 Sample 23 3.2 Meting variabelen 24 3.2.1 Fase één 24 3.2.2 Fase twee 25 3.3 Model 27 3.3.1 Fase één 27 3.3.2 Fase twee 29 4. Resultaten

4.1 Resultaten Modified Jones model 31

4.2 Beschrijvende statistiek (fase twee) 32

4.3 Dummy variabelen 33

4.4 Multicollineariteit 34

4.5 Resultaten regressie analyse 35

4.6 Aanvullende analyse 37

5. Conclusie & discussie

5.1 Conclusie en discussie 39

5.2 Beperkingen en vervolgonderzoek 41

Literatuur

43

P a g i n a | 6

Bijlagen

Bijlage I: Vragenlijst interviews accountants Bijlage II: Overzicht ziekenhuizen

Bijlage III: Weergave postcodegebieden

Bijlage IV: Weergave kernwerkgebied zorgverzekeraar Bijlage V: Overzicht DA

Bijlage VI: Resultaten regressie analyse (vergelijkingsgroep 2)

Bijlage VII: Resultaten aanvullende regressie analyse (vergelijkingsgroep 2)

P a g i n a | 7

INLEIDING

Dit hoofdstuk geeft ten eerste de aanleiding voor dit onderzoek. Vervolgens worden eerdere onderzoeken, de probleemstelling en relevantie besproken. Tot slot is de structuur van dit onderzoek kort weergegeven.

1.1 Aanleiding

Volgens de politieke partij SP moet Nederland terug naar het oude ziekenfonds, mede omdat uit een opiniepeiling naar voren komt dat een meerderheid van de Nederlanders de huidige concurrentie in de zorg zat is (www.joop.nl; www.volkskrant.nl).

De ziekenfondsverzekering vormt, gescheiden door de loongrens, samen met de ziektekostenverzekering de Nederlandse zorgverzekering. De ziekenfondsverzekering werd verzorgd door ziekenfondsen die lokaal of landelijk diensten uitvoerden voor de verzekerden. Hiervoor hielden de ziekenfondsen contact met zorgaanbieders (www.kenniscentrumhistoriezorgverzekeraars.nl). Door de afschaffing van het ziekenfonds in 2006 is er in Nederland een nieuw zorgstelsel ingevoerd waardoor marktwerking (vraag en aanbod) is ontstaan tussen de zorgaanbieders en zorgverzekeraars. Deze marktwerking zorgt ervoor dat er meer eigen verantwoordelijkheid is voor zorgaanbieders en zorgverzekeraars. Zo kunnen zorgaanbieders en zorgverzekeraars nu bijvoorbeeld onderhandelen over de prijs van de geleverde zorg (www.zorgverzekering.org).

De onderhandelingen over de prijs van de geleverde zorg worden verder uitgebreid door de komst van de prestatiebekostiging in 2012. Ziekenhuizen krijgen door de prestatiebekostiging niet meer één vast budget per jaar, maar worden voor elke geleverde zorgprestatie apart betaald (www.nvz-ziekenhuizen.nl).

Door de komst van de prestatiebekostiging worden ziekenhuizen en zorgverzekeraars steeds meer overgelaten aan marktwerking. Ze onderhandelen, zoals in de periode voor de prestatiebekostiging, niet alleen over de prijs maar ook over de hoeveelheid en kwaliteit van de zorg (www.rijksoverheid.nl). De marktwerking creëert zowel kansen als risico’s. Zo zijn faillissementen mogelijk en zijn ziekenhuizen zelf verantwoordelijk voor de continuïteit. Ook hebben ziekenhuizen te maken met steeds strengere voorwaarden en hogere kosten van financiering. Hierdoor zal een onderscheidende concurrentiepositie mogelijk het succes voor ziekenhuizen kunnen bepalen (ING Economisch bureau, 2014).

Jaarlijks worden er, door de prestatiebekostiging, nieuwe afspraken gemaakt tussen ziekenhuizen en zorgverzekeraars over de inkoop van zorg door de zorgverzekeraar. Doordat zorgverzekeraars zelf verantwoordelijk zijn voor kosten overschrijdingen, is er een sterke prikkel om zorg efficiënt en selectief in te kopen. Bij ziekenhuizen ontstaat hierdoor de drang om de contractafspraken voor de ingekochte zorg na te komen om het daaropvolgende jaar hetzelfde contract te ontvangen (EY: Barometer Nederlandse Gezondheidszorg 2014). Zorgverzekeraars kunnen vooral de zorg efficiënt en selectief inkopen in regio’s waar aanwijzingen zijn voor overcapaciteit van ziekenhuizen. De overcapaciteit ontstaat door het hogere aanbod dan de vraag naar bepaalde ziekenhuisafdelingen in een regio. Hierdoor kan de doelmatigheidswinst, door de scherpe inkoop van zorg, van de zorgverzekeraars toenemen (ING Economisch bureau, 2014).

“Moeten we terug naar het ziekenfonds?”

P a g i n a | 8

In 2012 zijn er ingrijpende wet- en regelgeving veranderingen in de Nederlandse zorgsector. Bovenstaande krantenkoppen stonden, onder andere, in de Volkskrant (www.volkskrant.nl). Deze artikelen geven aan dat zorgverzekeraars zuinig moeten omgaan met het verzekeringsgeld. Hierdoor zijn de zorgverzekeraars genoodzaakt om te onderhandelen over de tarieven en zullen zij de dure ziekenhuizen passeren. Ook geven de artikelen aan dat zorgverleners frauderen met valse declaraties. Hierbij worden behandelingen gedeclareerd die niet of slechts deels uitgevoerd zijn (www.volkskrant.nl). Een ander krantenartikel geeft aan dat Nederlandse ziekenhuizen door de komst van de prestatiebekostiging meer aandacht besteden aan de jaarrekening1_{. Dit komt doordat zorgverzekeraars naar de}

financiële gezondheid van een ziekenhuis kijken voordat ze zorg inkopen (www.volkskrant.nl).

De hierboven genoemde artikelen en verslagen wekken voor mij de suggestie op dat ziekenhuizen, door de komst van de prestatiebekostiging, mogelijk gebruik maken van earnings management (resultaatsturing) bij het opstellen van de jaarrekening. Ziekenhuizen gebruiken naar mijn mening earnings managent om enerzijds afspraken of anderzijds betere afspraken te maken met zorgverzekeraars.

Om de term earnings management nader toe te lichten komen Healy & Wahlen (1999: 368) met de volgende, meest volledige, omschrijving:

“ Earnings management occurs when managers use judgment in financial reporting and in structuring transactions to alter financial reports to either mislead some stakeholders about the underlying economic performance of the company or te influence contractual outcomes

that depend on reported accounting numbers. “

Verder is earnings management te onderscheiden in accrual based management en real activity management (Roychowdhury, 2006; Leone & Van Horn, 2005; Jegers, 2010). De term earnings management is in paragraaf 2.1 verder toegelicht.

Vanuit verschillende bronnen zijn er dus indicaties die erop wijzen dat Nederlandse ziekenhuizen gebruik maken van earnings management. Echter wordt er nergens in de Nederlandse (wetenschappelijke) literatuur, kranten, nieuws of sector gerichte onderzoeken specifiek gemeld dat ziekenhuizen gebruik maken van earnings management. Het is dus door de vele indicaties en wijzigingen in de wet- en regelgeving relevant om te onderzoeken of Nederlandse ziekenhuizen daadwerkelijk gebruik maken van earnings management. Naast deze maatschappelijke relevantie is dit onderzoek tevens wetenschappelijk relevant, paragraaf 1.4 gaat hier nader op in.

1 Een jaarrekening geeft de financiële situatie van een ziekenhuis van het afgelopen boekjaar. In de jaarrekening zijn een balans, winst- en verliesrekening en de toelichting op beide opgenomen (http://www.mkbservicedesk.nl/2333/wat-jaarrekening.htm; geraadpleegd op 11-07-2015).

“ Geen contract verzekeraars voor te dure ziekenhuizen “

P a g i n a | 9

1.2 Eerder onderzoek

De wetenschappelijke literatuur heeft, vooral in de profit sector, vaak onderzoek gedaan naar earnings management. Uit het onderzoek van Burgstahler & Dichev (1997) kwam de conclusie dat profit bedrijven winstdalingen en verliezen veelvuldig beheren door middel van earnings management om de kosten, opgelegd door de belanghebbenden, te verlagen. Daarnaast zouden managers een afkeer hebben tegen absolute en relatieve verliezen, hiervoor maken ze gebruik van earnings management.

Ook is er eerder wetenschappelijk onderzoek gedaan naar earnings management bij ziekenhuizen. Eldenburg, Gynny, Hee & Soderstorm (2011) onderzoeken of managers van Californische non-profit ziekenhuizen veranderingen aanbrengen aan de real activities om de winst naar nul te sturen. De onderzoekers vinden bewijs dat consistent is met het beheren van de uitgaven om een positieve winst te behalen en met het beheren van activa afstoting om hoge positieve winsten, ten opzichte van de benchmark (andere Californische ziekenhuizen), te voorkomen. Het motief van ziekenhuizen om te hoge positieve winsten te voorkomen is het feit dat zij dan een controle door toezichthouders en derden vermijden. Ballantine, Forker & Greenwood (2007) doen onderzoek of Engelse NHS Trust ziekenhuizen gebruik maken van earnings management doordat ze de wettelijke plicht hebben om, op basis van de gerapporteerde winst, financiële break-even te realiseren. Uit het onderzoek komt een piek naar voren dat Engelse NHS Trust ziekenhuizen voornamelijk de winst net boven nul rapporteren. Deze conclusie is een gevolg van de prikkel die de omgeving van Engelse NHS Trust ziekenhuizen afgeeft om zowel tekorten als overschotten te ontmoedigen, maar waar tekorten meer worden ontmoedigd dan overschotten.

Deze onderzoeken tonen aan dat earnings management zowel voorkomt in de profit sector als in de non-profit sector. De laatste twee artikelen tonen aan dat earnings management ook voorkomt bij ziekenhuizen die in verschillende landen zijn gevestigd. De factoren die in de artikelen worden benoemd voor het gebruik van earnings management bieden, naar mijn mening, ook voor Nederlandse ziekenhuizen aanleiding om earnings management toe te passen. Hierdoor veronderstel ik dat earnings management mogelijk ook bij Nederlandse ziekenhuizen voorkomt.

1.3 Probleemstelling

Zoals eerder aangegeven zijn er vanuit de media en de wetenschappelijk literatuur indicaties dat Nederlandse ziekenhuizen, door de komst van de prestatiebekostiging in 2012, mogelijk gebruik maken van earnings management om enerzijds afspraken of anderzijds betere afspraken te maken met zorgverzekeraars. Ik ga onderzoeken of Nederlandse ziekenhuizen in de jaren 2012 en 2013 daadwerkelijk earnings management toepassen. Daarnaast wil ik onderzoeken of de locatie van het ziekenhuis, de hoofdzorgverzekeraar en het kernwerkgebied van de zorgverzekeraar van invloed zijn op het toepassen van earnings management door Nederlandse ziekenhuizen. Dit leidt tot de volgende hoofdvraag:

“ In hoeverre hebben de locatie van het ziekenhuis, de hoofdzorgverzekeraar en het kernwerkgebied van de zorgverzekeraar, in de jaren 2012 en 2013, invloed op het

P a g i n a | 10

Om deze hoofdvraag te kunnen beantwoorden zal ik mijn onderzoek opsplitsen in twee fases. In deze twee fases zal ik aan de hand van een aantal (sub)deelvragen de hoofdvraag beantwoorden.

 De eerste fase heeft betrekking op het toepassen van earnings management. Ten eerste beantwoord ik, in het theoretisch kader, de sub-deelvragen “Wat is earnings management”, “Hoe wordt earnings management toegepast” en “Waarom passen Nederlandse ziekenhuizen earnings management toe”. Vervolgens kan ik de deelvraag “Passen Nederlandse ziekenhuizen earnings management toe?” beantwoorden.

Wat betreft de inkomsten zijn Nederlandse ziekenhuizen (voornamelijk) afhankelijk van de afgesloten contracten met de zorgverzekeraars. Als ziekenhuizen niet het gehele bedrag van de contractafspraak besteden, doordat er bijvoorbeeld minder behandelingen worden verricht, kan de zorgverzekeraar het daaropvolgende jaar een contract gaan afsluiten waarbij minder behandelingen worden vergoed. Hierdoor ontstaat er voor ziekenhuizen een motief om gebruikt te maken van earnings management.

 De tweede fase van het onderzoek kijkt of bepaalde factoren van invloed zijn op het toepassen van earnings management. Hierbij worden de deelvragen “Wat is de invloed van de locatie van het ziekenhuis op het toepassen van earnings management”, “Wat is de invloed van de hoofdzorgverzekeraar op het toepassen van earnings management” en “Wat is de invloed van het kernwerkgebied van de zorgverzekeraar op het toepassen van earnings management” beantwoord.

Zoals eerder genoemd zijn er aanwijzingen dat er in bepaalde regio’s in Nederland overcapaciteit bestaat betreffende ziekenhuizen. In dit onderzoek kijk ik of de locatie van een ziekenhuis invloed heeft op het toepassen van earnings management door Nederlandse ziekenhuizen.

Betreffende de zorgverzekeraar wordt er in Nederland onderscheid gemaakt tussen verschillende concerns. Uit verschillende bronnen (www.medischcontact.nl; www.ftm.nl; www.zorgvisie.nl) komt naar voren dat de Nederlandse zorgverzekeraars verschillend onderhandelen. Daarom onderzoek ik of de zorgverzekeraar, waarmee het ziekenhuis het grootste contractafspraak heeft gemaakt, invloed heeft op het toepassen van earnings management door ziekenhuizen.

Tot slot kijk ik naar de kernwerkgebieden van zorgverzekeraars. Zorgverzekeraars komen voort uit ziekenfondsen. Deze ziekenfondsen zijn sterk vertegenwoordig in de regio van hun oorsprong (www.sfk.nl). Ik onderzoek de toepassing van earnings management door ziekenhuizen buiten en binnen de regio (kernwerkgebied) van de zorgverzekeraar.

P a g i n a | 11

1.4 Relevantie

In de wetenschappelijke literatuur is er al veel onderzoek gedaan naar earnings management (Burgstahler & Dichev, 1997; Guidry, Leone & Rock, 1999; Eldenburg et al., 2011; Ballatine et al., 2007). Volgens Brown (2014) is er vooral onderzoek gedaan naar (1) hoe inkomsten worden beheerd en hoe earnings management kan worden gedetecteerd wanneer het zich voordoet, (2) welke factoren earnings management kunnen voorspellen en (3) de gevolgen van earnings management.

In vergelijking met de profit sector (Brown, 2014; Burghstahler & Dichev, 1997; Guidry et al., 1999; Jones, 1991) is er in mindere mate onderzoek gedaan naar earnings management in de non-profit sector. Met betrekking tot earnings management bij ziekenhuizen hebben Leone en Van Horn (2005) onderzoek gedaan of non-profit ziekenhuizen prikkels hebben om de winst break-even (winst net boven 0) te beheren. Ballantine et al. (2007) bespreken de financiële verslaggevingsprikkels die verband houden met het verlangen naar break-even. Dit hebben ze vastgesteld door onderzoek te doen naar de bestuurlijke zeggenschap over accruals in de Engelse NHS Trusts ziekenhuizen. Ook is er onderzoek gedaan naar earnings management in Amerikaanse ziekenhuizen (Eldenburg et al., 2011; Brickley & Van Horn, 2002).

Deze bovenstaande onderzoeken hebben vooral onderzoek gedaan naar de prikkels voor earnings management. Voor het meten van deze prikkels is er gekeken naar de motieven van managers, accruals en de soorten uitgaven die een onderneming heeft. Dit onderzoek sluit hierop aan doordat het ook onderzoek doet naar (accrual based) earnings management, maar onderscheid zich door de toepassing op Nederlandse ziekenhuizen.

Betreffende het empirische gedeelte is dit onderzoek niet vernieuwend. Echter, op basis van het theoretisch kader, wordt er aan de gebruikte modellen vorm gegeven. Hierdoor is het onderzoek specifiek toegespitst op Nederlandse ziekenhuizen.

Ongeacht of ziekenhuizen earnings management toepassen, draagt mijn onderzoek bij aan de maatschappelijke relevantie. Voor onder andere de Nederlandse overheid, banken en zorgverzekeraars ontstaat er door mijn onderzoek duidelijkheid of ziekenhuizen earnings management toepassen. Hierbij komt er specifiek inzicht of de locatie van het ziekenhuis, de hoofdzorgverzekeraar en het kernwerkgebied van de zorgverzekeraar invloed hebben op het toepassen van earnings management.

1.5 Structuur

Het vervolg van dit onderzoek bestaat uit vier hoofdstukken. In het theoretisch kader (hoofdstuk 2) wordt ingegaan op de beschrijving van earnings management, het theoretisch context waarbinnen dit onderzoek valt en de gestelde hypotheses. Nadat de theorie is toegelicht bespreekt hoofdstuk 3 de gebruikte sample, hoe de variabelen worden gemeten en welke modellen worden toegepast voor het uitvoeren van de analyses. Vervolgens worden de resultaten in hoofdstuk 4 beschreven en sluit hoofdstuk 5 het onderzoek af met een conclusie en discussie.

P a g i n a | 12

THEORETISCH KADER

Dit hoofdstuk zal ten eerste de term earnings management verder toelichten. Vervolgens geeft het theoretisch context, met behulp van een wetenschappelijke theorie en interviews met accountants inzicht in achterliggende redenen voor ziekenhuizen om gebruik te maken van earnings management. Tot slot zijn op basis van de theorieën de hypotheses geformuleerd.

2.1 Earnings management

Earnings management staat centraal in dit onderzoek. Bij de probleemstelling zijn de sub-deelvragen “Wat is earnings management” en “Hoe wordt earnings management toegepast” opgesteld. Deze deelvragen worden in deze alinea beantwoord.

In de inleiding staat de definitie van Healy en Wahlen (1999: 368) voor earnings management beschreven:

“ Earnings management occurs when managers use judgment in financial reporting and in structuring transactions to alter financial reports to either mislead some stakeholders about the underlying economic performance of the company or te influence contractual outcomes

that depend on reported accounting numbers. “

Healy en Wahlen (1999) vinden dat earnings management plaatsvindt als managers gebruik maken van hun eigen oordeel in de financiële verslaggeving. Hierbij willen managers sommige belanghebbenden misleiden betreffende onderliggende economische prestatie van de onderneming of willen de managers contractuele resultaten beïnvloeden.

Echter, in de literatuur zijn verschillende definities aanwezig voor earnings management. Schipper (1989: 92) definieert earnings management als volgt:

“ Earnings management is disclosure management in the sense of a purposeful intervention in the external financial reporting process, with the intent of obtaining some private gain (as

opposed to, say, merely facilitating the neutral operation of the process). ”

Scott (2012: 423) definieert earnings management als “the choice by a manager of accounting policies, or real actions, affecting earnings so as at to achieve some specific objective”.

De definities van Schipper (1999) en Scott (2012) richten zich voornamelijk op het maximaliseren van de inkomstenstroom. In tegenstelling hierop focust de definitie van Healy en Wahlen (1999) zich juist niet op het maximaliseren van de inkomstenstroom. Het niet maximaliseren van de inkomstenstroom is in overeenstemming met het toepassen van earnings management door Nederlandse ziekenhuizen in relatie met de zorgverzekeraar. Hierdoor wordt de definitie van Healy en Wahlen (1999) gebruikt voor dit onderzoek.

Bij earnings management kan er onderscheid gemaakt worden tussen real activity management en accrual based. Roychowdhury (2006: 336) omschrijft real activity management als “managers also have incentives to manipulate real activities during the year to meet certain earnings targets”, waarbij real activity management “affects cash flows”.

P a g i n a | 13

Real activity management is gericht op het veranderen van de gerapporteerde financiële prestaties van de organisatie (Jegers, 2010). Tot slot is er bij real activity management het verlangen van de manager om tenminste een aantal belanghebbenden te misleiden betreffende dat sommige financiële verslaggevingsdoelen zijn behaald in de normale uitoefening van de activiteiten (Roychowdhury, 2006).

Daarentegen omvat accrual based management volgens Roychowdhury (2006) de tussenkomst van managers in het proces van de financiële verslaggeving via het uitvoeren van hun oordeel over de accounting keuzes. Belangrijk bij accrual based management is dat het de neiging heeft om de onderliggende activiteiten van de onderneming verkeerd in de boeken te presenteren, maar heeft normaal gesproken geen betrekking op het wijzigen van de activiteiten op zichzelf (Roychowdhury, 2006). Bij accrual based management wordt er dus gebruik gemaakt van bepaalde (vooraf vastgestelde) accounting standaarden (Leone & Van Horn, 2005). Van der Bauwhede (2003) omschrijft accrual based management als het geheel van boekhoudkundige items die ervoor zorgen dat er een verschil bestaat tussen de gerealiseerde cash flow en het gerapporteerde winstcijfer.

Accrual based management is vervolgens op te splitsen in discretionaire (onverwachte accruals) en niet-discretionaire (verwachte accruals). Healy (1985: 89) definieert deze termen als volgt:

“ Discretionary accruals are adjustments to cash flows selected by the manager. The manager chooses discretionary accruals from an opportunity set of generally accepted

procedures defined by accounting standard-setting bodies. “

“ Non-discretionary accruals are accounting adjustments to the firm’s cash flows mandated by accounting standard-setting bodies. “

Healy (1985) bedoelt met deze termen dat een manager invloed kan uitoefenen op de discretionaire accruals terwijl de niet-discretionaire accruals samenhangen met de verplichte boekhoudkundige regelgeving. De niet-discretionaire accruals zijn dus niet vatbaar voor subjectiviteit van bijvoorbeeld het management. Hierdoor zijn niet-discretionaire accrual niet manipuleerbaar. Discretionaire accruals zijn daarentegen wel manipuleerbaar waardoor ze een goede proxy zijn voor het meten van earnings management.

Verbruggen & Christiaens (2012) vermelden dat de meerderheid van de huidige onderzoeken, met betrekking tot earnings management, accrual based management meten. Leone & Van Horn (2005) stellen dat earnings management via accrual based management minder kostbaar is dan door het toepassen van real activity management. Dit zou dus een motief voor ziekenhuizen zijn om eerder de neiging te hebben om accrual based management te gebruiken. Verder wordt in de wetenschappelijke literatuur earnings management bij ziekenhuizen voornamelijk gemeten aan de hand van accrual based management (Leone & Van Horn, 2005; Ballantine et al., 2007). Er wordt voornamelijk accrual based management gemeten doordat er aan het gebruik van real activity management twee vereisten zit. Om de invloed van real activity management te vergelijken met de invloed van accrual based management op accounting prestaties moeten dergelijke accounting prestatie bevorderende veranderingen op de korte termijn implementeerbaar

P a g i n a | 14

zijn. Ten tweede moet er een directe impact zijn op de boekhoudkundige prestaties (Eldenburg et al., 2011).

De bovenstaande gegevens geven aan dat eerdere wetenschappelijke accrual based management gebruiken om earnings management bij ziekenhuizen te meten. Ook is er een motief voor ziekenhuizen om accrual based management toe te passen in verband met de kosten voor real activity management. Op basis van deze argumenten gaat dit onderzoek earnings management meten aan de hand van accrual based management. Verder is, naar mijn mening, real activity management moeilijk te meten aan de hand van het jaarrapport2

van een ziekenhuis. De reden hiervoor is dat in de jaarverslagen bijvoorbeeld niet staat beschreven of een project is uitgesteld omdat de bank de lening niet verstrekken of omdat de manager earnings management toepast. Hoofdstuk 3 gaat verder in op het meten van accrual based management.

2.2 Theoretisch context

Deze paragraaf bespreekt het theoretisch context dat relevant is voor dit onderzoek. Hierbij gaat paragraaf 2.2.1 in op de Agency theory en paragraaf 2.2.2 gaat in op de interviews die afgelegd zijn met accountants. Hierbij wordt de sub-deelvraag “Waarom passen Nederlandse ziekenhuizen earnings management toe” beantwoord.

2.2.1 Wetenschappelijke theorie

Met betrekking tot earnings management wordt er in de wetenschappelijke literatuur (Jegers, 2010; Brickley & Van Horn, 2002; Jiraporn et al., 2008; Davidson et al., 2004; Xian, Chen & Moldousupova, 2011) voornamelijk gebruik gemaakt van de Agency theory. Deze theorie wordt hieronder toegelicht.

In het onderzoek van Jensen & Meckling (1976: 308) wordt de Agency theory als volgt beschreven:

“ Agency relationship is a contract under which one or more persons (the principals) engage another person (the agent) to perform some service on their behalf which involves delegating

some decision making authority to the agent. “

Deze theorie komt voor in ondernemingen waar de leiding en het eigendom van elkaar zijn gescheiden. Door deze scheiding ontstaat informatie asymmetrie. Informatie asymmetrie heeft twee vormen, adverse selection en moral hazard. Scott (2012: 21) definieert adverse selection als “a type of information asymmetry whereby one or more parties to a business transaction, or potential transaction, have an information advantage over other parties“. En moral hazard wordt door Scott (2012:22) gedefinieerd als “a type of information asymmetry whereby one or more parties to a business transaction, or potential transaction, can observe their actions in fulfillment of the transaction but other parties cannot”.

2 In een jaarrapport legt het bestuur van een onderneming zijn verantwoording af. Hierbij geeft het informatie over het beleid van het afgelopen boekjaar. Een jaarrapport bevat een jaarrekening (balans, w&v, toelichtingen), verslag van het bestuur en overige zaken (http://zakelijk.infonu.nl/zakelijk/19649-wat-houdt-een-jaarrapport-in.html; geraadpleegd op 11-07-2015).

P a g i n a | 15

Artikel 6.1 van het Uitvoeringsbesluit van de Wet toelating zorginstellingen (WTZi) bepaalt dat personen niet tegelijk deel kunnen uitmaken van de dagelijkse of algemene leiding en van het toezichthoudend orgaan van de zorgaanbieder. Verder moet het toezichthoudende orgaan onafhankelijk en kritisch kunnen opereren ten opzichte van elkaar, het dagelijks bestuur en welk deelbelang dan ook (Kamerbrief, 2013). Deze wetgeving gaat ervan uit aan dat het toezichthoudend orgaan en de leidinggevende functie van een Nederlands ziekenhuis tegengestelde belangen hebben. Dit komt overeen met de perceptie van de Agency theory. De algemene leiding van het ziekenhuis kan, naar mijn mening, door middel van earnings management enerzijds afspraken of anderzijds betere afspraken maken met zorgverzekeraars. Echter, dit hoeft niet in het belang te zijn van het toezichthoudend orgaan van het ziekenhuis.

2.2.2 Interviews met accountants

Door het ontbreken van wetenschappelijke artikelen met betrekking tot het toepassen van earnings management bij Nederlandse ziekenhuizen zijn accountants geïnterviewd. Hiervoor zijn 10 accountants geïnterviewd die Nederlandse ziekenhuizen controleren. De geïnterviewde accountants beschikken over minimaal een RA titel of vijf jaar werkervaring in het controleren van Nederlandse ziekenhuizen.

Voor het interview is gebruik gemaakt van een gedeeltelijk gestructureerd interview, hierbij is een vragenlijst opgesteld die uit gesloten en open vragen bestaat. Vervolgens is er tijdens het interview doorgevraagd bij de open vragen. De vragenlijst is opgenomen in Bijlage I. Uit de interviews met de accountants komt naar voren dat alle accountants denken, of zelfs weten, dat ziekenhuizen gebruik maken van earnings management. De redenen die de accountants aandragen voor de motivatie om earnings management toe te passen zijn met name de bezuinigingen vanuit de overheid en het resultaat drukken vanuit de ziekenhuizen. Een accountant geeft aan dat ziekenhuizen het resultaat de laatste jaren voornamelijk laag houden omdat ziekenhuizen geen winstoogmerk hebben. Een resultaat zo dicht mogelijk bij nul is ideaal voor ziekenhuizen omdat ze een te hoog resultaat moeten verantwoorden aan vakbonden, verzekeraars en de maatschappij. Een andere accountant noemt als reden dat er onvoorspelbaarheden ontstaan voor ziekenhuizen vanuit de regelgeving die uit Den Haag komt. Hierdoor ontstaan grote onzekerheden waar ziekenhuizen op willen anticiperen. Zeven accountants zien de laatste jaren met name negatieve resultaatsturing. Dit sluit aan bij de hierboven genoemde redenen betreffende geen winstoogmerk van een ziekenhuis en de bezuinigingen vanuit de overheid. Met betrekking tot de vraag hoe ziekenhuizen earnings management (accrual based of real activity) toepassen geven de accountants het antwoord dat earnings management met name plaatsvindt door accrual based management. Enkele redenen die de accountants hiervoor aandragen zijn:

 Accrual based management ligt meer in de macht van het ziekenhuis;

 Accraul based management is snel te bewerkstelligen;

 Ondoorzichtigheid van accrual based management.

Hierbij worden de balansposten beïnvloed die schattingselementen bevatten. Impairment op vastgoed, voorzieningen en reserveringen zijn hier voorbeelden van.

Met betrekking tot de relatie tussen ziekenhuizen en zorgverzekeraars kwam vanuit de accountants naar voren dat meerdere interne of externe kenmerken mogelijk van invloed zijn op het toepassen van earnings management door Nederlandse ziekenhuizen. Zeven accountants denken dat de locatie van een ziekenhuis mogelijk invloed heeft op het

P a g i n a | 16

toepassen van earnings management. Hierbij is de concurrentie (Randstad) en de bevolkingsgroei van belang. Zes accountants antwoorden dat de zorgverzekeraar (waarmee het grootste contract is afgesloten) wel degelijk invloed kan hebben op het toepassen van earnings management door Nederlandse ziekenhuizen. De accountants geven hiervoor de reden dat het ligt aan de verstandhouding van het ziekenhuis met de zorgverzekeraar en de scherpte van de onderhandelingen tussen het ziekenhuis en de zorgverzekeraar. Tot slot draagt een accountant aan dat het kernwerkgebied van de zorgverzekeraar invloed kan hebben op het toepassen van earnings management. De zorgverzekeraar heeft, volgens de accountant, grotere contracten afgesproken met ziekenhuizen binnen het kernwerkgebied en kleinere contracten met ziekenhuizen buiten het kernwerkgebied. Hierin is een mogelijke correlatie te vinden volgens de accountant.

2.3 Hypothesen

Vanuit de probleemstelling van paragraaf 1.3 zijn vier deelvragen geformuleerd. Deze deelvragen worden in deze paragraaf verder uitgewerkt tot de vier hypotheses van dit onderzoek.

Hypothese 1

Uit wetenschappelijk onderzoek van Leone & Van Horn (2005) komt naar voren dat, hoewel ziekenhuizen geen winstoogmerk hebben, winst toch een belangrijke rol speelt. Verschillende belanghebbenden zoals banken, regelgevers, de gemeenschap en potentiële donoren gebruiken de winst om de prestaties van het ziekenhuis te evalueren. Deze belanghebbenden creëren een situatie waarin de rapportagekosten van verliezen en winsten toenemen. De kosten nemen toe omdat de gerapporteerde verliezen en winsten, ten opzichte van het vorige boekjaar, verantwoord moeten worden aan de belanghebbenden. Als gevolg van deze toenemende kosten wil de CEO door middel van earnings management de winsten ten opzicht van het voorgaande jaar gelijk houden om de kosten van rapporteren te minimaliseren.

Het onderzoek van Ballantine et al. (2007) bespreekt de financiële verslaggevingsprikkels die verband houden met het verlangen naar break-even bij Engelse NHS Trust ziekenhuizen. Het reviewen van de financiële verslaggevingsprikkels wordt verricht door het onderzoeken van de bestuurlijke zeggenschap over accruals (overlopende posten). Hierbij wordt een direct verband geïdentificeerd tussen discretionaire accruals en het behalen van financiële break-even. Verder identificeren de onderzoekers een piek in de verdeling van de gerapporteerd inkomsten in de interval net boven nul voor Engelse NHS Trusts. Tot slot geven de resultaten van het onderzoek van Eldenburg et al. (2011) aan dat managers van Californische ziekenhuizen zich bezighouden met earnings management om te voldoen aan de winst van de benchmarks. Dit gebeurt via zowel het manipuleren van de uitgaven als het managen van activa. Verder is er bewijs gevonden dat non-profit ziekenhuizen, met pre-managed earnings die iets onder nul zijn, de uitgaven in niet-operationele activiteiten omlaag beheren.

Deze artikelen geven aan dat ziekenhuizen uit verschillende landen earnings management toepassen. Dit wekt, naar mijn mening, de suggestie op dat Nederlandse ziekenhuizen mogelijk ook earnings management toepassen.

P a g i n a | 17

Betreffende wetenschappelijk onderzoek naar earnings management, toegepast door Nederlandse ziekenhuizen zijn geen gepubliceerde artikelen aanwezig. Wel zijn er scripties aanwezig die onderzoek doen naar earnings management bij Nederlandse ziekenhuizen, dit geeft de indicatie dat earnings management voorkomt bij Nederlandse ziekenhuizen.

Sinds de komst van het nieuwe zorgstelstel in 2006 is er meer marktwerking ontstaan tussen zorgaanbieders en zorgverzekeraars (www.zorgverzekering.org). Ziekenhuizen krijgen door de prestatiebekostiging niet meer een budget, maar worden voor de geleverde zorgprestaties betaald. Zorgverzekeraars kopen door de prestatiebekostiging selectiever zorgproducten in voor de verzekerden. Hierdoor bepalen zorgverzekeraars welke zorg ze nog aan de verzekerde willen aanbieden. Zorgverzekeraars kunnen dus besluiten een bepaalde behandeling niet in te kopen of om een ziekenhuis in zijn geheel niet te contracteren (www.nza.nl). Doordat zorgverzekeraars voor het inkopen van zorg naar de jaarrapportage van ziekenhuizen kijken geeft dit, naar mijn mening, aanleiding voor Nederlandse ziekenhuizen om earnings management toe te passen.

Naast de prestatiebekostiging en de wetenschappelijke constatering van earnings management kwam er vanuit de geïnterviewde accountants (paragraaf 2.2.2) naar voren dat ze earnings management zien bij Nederlandse ziekenhuizen. Gezien de verschillende invalshoeken die bevestigen dat earnings management voorkomt veronderstel ik in dit onderzoek dat er bij Nederlandse ziekenhuizen earnings management voorkomt in de jaren 2012 en 2013. Dit leidt tot de volgende hypothese:

Hypothese 1: “Binnen Nederlandse ziekenhuizen komt, in de periode 2012 en 2013, earnings

management voor.”

Vanuit de interviews met de accountants wordt aangegeven dat ziekenhuizen een klein licht resultaat willen weergeven omdat dit goed te vertegenwoordigen is tegen de maatschappij, banken en zorgverzekeraars. De wetenschappelijke literatuur (Leone & Van Horn, 2005; Ballantine et al., 2007; Eldenburg et al., 2011) geeft ook aan dat ziekenhuizen graag een licht positief resultaat wil weergeven. De redenen hiervoor zijn op de vorige pagina beschreven. Daarom verwacht ik dat ziekenhuizen, qua winst, richting de nullijn sturen.

Ziekenhuizen sturen, om tot de nullijn te komen, bij een hoge winst negatief en bij een verlies positief. Het model dat wordt toegepast om hypothese 1 te meten geeft niet weer of ziekenhuizen richting de nullijn sturen. Dit onderzoek gaat daarom niet verder in op positieve of negatieve sturing, het verwacht enkel dat Nederlandse ziekenhuizen earnings management toepassen.

Hypothese 2

Zoals eerder genoemd zijn er in sommige regio’s aanwijzingen voor overcapaciteit binnen Nederlandse ziekenhuizen (ING Economisch Bureau, 2014). In het Financieel Dagblad spreekt men vooral van overcapaciteit in de regio Amsterdam (Heijn, 2013). Het onderzoek van Coppa Consultancy kijkt naar de over- en ondercapaciteit van bedden in ziekenhuizen, hieruit komt naar voren dat verschillende dichtbevolkte regio’s overcapaciteit hebben (Coppa Consultancy, 2010).

P a g i n a | 18

Het wetenschappelijk onderzoek van Markarian & Santaló (2014) bestudeerd het theoretische effect van marktconcurrentie op de prikkels om earnings management toe te passen. Uit de resultaten komt empirisch bewijs dat marktconcurrentie een ligt positief effect heeft op het niveau waarop earnings management wordt toegepast. De prikkel om earnings management toe te passen komt met name voor bij bedrijven die achter blijven bij hun concurrenten betreffende prestaties. Concluderend stellen de onderzoekers dat het positieve effect van marktconcurrentie op het toepassen van earnings management niet homogeen is voor alle bedrijven. Het is eerder van toepassing op bedrijven die een tijdelijk concurrentienadeel ondervinden. Laksmana & Yang (2014) onderzoeken het verband tussen marktconcurrentie en earnings management activiteiten. Uit eerdere onderzoeken concluderen Laksmana & Yang dat bij hogere concurrentie meer bedrijven in dezelfde sector strijden om de beperkte financiën die op de kapitaalmarkt aanwezig zijn. Echter, de resultaten suggereren dat inkomens verhogende accrual manipulatie meer voorkomt bij bedrijven in laag concurrerende markten dan bij hoog concurrerende markten.

Uit de wetenschappelijke literatuur komt dus geen eenduidige conclusie naar voren betreffende het toepassen van earnings management bij marktconcurrentie. Zoals bij de eerste hypothese beschreven is er geen wetenschappelijk artikel gepubliceerd met betrekking tot het toepassen van earnings management door Nederlandse ziekenhuizen. Tevens zijn er geen scripties aanwezig die deze en de volgende twee hypotheses eerder onderzocht hebben.

Tot slot komt er uit de interviews met de accountants naar voren dat zeven van de tien accountants verwachten dat de locatie van het ziekenhuis mogelijk invloed heeft op het toepassen van earnings management. Hierbij verwachten twee accountants dat ziekenhuizen bij concurrentie, zoals in de Randstad, eerder earnings management toepassen. De twee accountants verklaren dat in de Randstad ziekenhuizen dichter bij elkaar zijn gevestigd. Hierdoor ontstaat meer concurrentie en druk voor de ziekenhuizen in de Randstad om met de hoofdzorgverzekeraar een contract af te sluiten. Deze druk zorgt ervoor dat ziekenhuizen eerder geneigd zijn om earnings management toe te passen. De andere vijf accountants twijfelen of de locatie van een ziekenhuis daadwerkelijke invloed heeft. Hiervoor dragen de vijf accountants antwoorden aan als “De onderhandelingen tussen ziekenhuizen en zorgverzekeraars is een wat schimmig spel.”, “Zou mogelijk kunnen, maar is in het Noorden van Nederland niet het geval.” en “Weet ik niet, het kan vanuit de theorie mogelijk zo zijn. Vanuit de praktijk niet.”.

Concluderend komt uit het krantenartikel van het Financieel Dagblad en de onderzoeken van ING economisch bureau (2014) en Coppa Consultancy (2010) naar voren dat er aanwijzingen zijn dat bij ziekenhuizen in dichtbevolkte regio’s overcapaciteit bestaat. De wetenschappelijke artikelen verklaren dat concurrentie te maken heeft met het toepassen van earnings management. Hierbij is het niet duidelijk of lage of hoge concurrentie een positief effect heeft op het toepassen van earnings management. Uit de interviews met de accountants komt naar voren dat met name bij concurrentie, zoals in de Randstad, ziekenhuizen eerder earnings management toepassen.

De Randstad is het verstedelijkte gebied in het westen van Nederland. Deze verstedelijking loopt van Amsterdam via Utrecht naar Rotterdam en Den Haag. Echter, een eenduidige definitie voor de Randstad is niet mogelijk. Tegenwoordig wordt de Randstad vaak aangeduid als West-Nederland waarbij de kop van Noord-Holland en het zuiden van

P a g i n a | 19

Holland niet tot de Randstad behoren. Daarentegen kan Almere vanwege de ligging en omvang wel tot de Randstad gerekend worden. Ondanks dat de Randstad maar ongeveer 20% van de oppervlakte van Nederland beslaat, woont de helft van de Nederlanders in de Randstad (www.cbs.nl [1]; www.plaatsengids.nl). Hierdoor kunnen dichtbevolkte regio’s in Nederland beschouwd worden als de Randstad. Bovenstaande definitie “West-Nederland en Almere met uitzondering van de kop van Noord-Holland en het zuiden van Zuid-Holland” wordt in dit onderzoek gebruikt als de definitie voor de Randstad.

In Bijlage II is in figuur 3 een overzicht opgenomen van de ziekenhuizen die in dit onderzoek tot de sample behoren. Figuur 3 laat zien dat er in de Randstad ziekenhuizen dichter bij elkaar gevestigd zijn in vergelijking met de andere ziekenhuizen in Nederland. De hierboven genoemde onderzoeken spreken van overcapaciteit in de Randstad. Zorgverzekeraars kunnen, naar mijn mening, van deze situatie in de Randstad gebruik maken om zorg selectief in te kopen. Hierdoor kan een ziekenhuis in de Randstad voor een afdeling bijvoorbeeld geen contract ontvangen doordat een ander ziekenhuis in de Randstad dit contract van de zorgverzekeraar heeft ontvangen. Hierdoor veronderstel ik dat de concurrentie in de Randstad ertoe leidt dat ziekenhuizen in de Randstad, in de periode 2012 en 2013, eerder geneigd zijn om earnings management toe te passen om betere contracten af te sluiten met de hoofdzorgverzekeraar. Dit leidt tot de volgende hypothese:

Hypothese 2: “ De locatie van een Nederlands ziekenhuis in de Randstad heeft een positieve

invloed op het toepassen van earnings management. ” Hypothese 3

In Nederland bevinden zich, betreffende zorgverzekeraars, negen concerns op de zorgmarkt. Deze concerns hebben 26 verschillende labels (merken). Van al deze verschillende merken en concerns is maar liefst negentig procent van de bevolking verzekerd bij de vier grootste zorgverzekeraars. De vier grootste zorgverzekeraars zijn Achmea, VGZ, CZ en Menzis. De overige vijf concerns concurreren om de resterende tien procent van de bevolking (www.zorgwijzer.nl).

Door de komst van de prestatiebekostiging onderhandelen ziekenhuizen en zorgverzekeraars over de prijs, kwaliteit en de hoeveelheid zorg. Verder kopen zorgverzekeraars selectiever zorgproducten in. Dit zal logischerwijs als gevolg moeten hebben dat er door de marktwerking strengere onderhandelingen plaatsvinden tussen ziekenhuizen en de verschillende zorgverzekeraars. Echter, volgens de site ‘follow the money’ waren de grote zorgverzekeraars de afgelopen jaren niet in beweging te krijgen om serieuze prijsconcurrentie door te voeren. Totdat marktleider Achmea en VGZ, met het presenteren van hun lagere tarieven, een openingsoffensief hebben ingezet voor een prijzenoorlog (www.ftm.nl). VGZ heeft aan veel ziekenhuizen laten weten dat het met zeven procent minder moet. Achmea stelt ziekenhuizen voor dat het met acht tot tien procent minder moet (www.medischcontact.nl). De Zorgkiezer.nl (2013) onderzoekt, op basis van verschillende behandelingen, de verschillen tussen de zorgverzekeraars. Het onderzoek concludeert dat CZ gemiddeld genomen het beste onderhandeld met ziekenhuizen en VGZ gemiddeld genomen het slechtste onderhandeld met ziekenhuizen. Zorgkiezer.nl geeft als verklaring voor deze verschillen tussen de zorgverzekeraars dat het ene ziekenhuis duidelijk

P a g i n a | 20

beter onderhandeld dat een ander ziekenhuis of dat het ene ziekenhuis meer kosten maakt dan een ander ziekenhuis.

Vanuit de interviews met de accountants komt ook naar voren dat er verschillen bestaan tussen de zorgverzekeraars qua onderhandelingen met de ziekenhuizen. Eén van de accountants stelt dat Achmea de neiging heeft strakker te onderhandelen. Dit omdat Achmea een meerderheid van de principes van de ‘Code voor beursgenoteerde onderneming’ heeft overgenomen en deze verankerd heeft in zijn ondernemingsbestuur (Achmea, jaarverslag 2013). De accountant denkt verder dat CZ scherper is in het onderhandelen met ziekenhuizen. Hier geeft hij geen verdere verklaring voor. De andere twee zorgverzekeraars, respectievelijk VGZ en Menzis, zijn volgens de accountant neutraler in de onderhandelingen met de ziekenhuizen.

Er is inconsistentie aanwezig tussen de informatie vanuit de geïnterviewde accountant en de daarboven genoemde informatie betreffende de scherpheid van onderhandelingen van VGZ. Wel komt er, ondanks de inconsistentie bij VGZ, uit de bovengenoemde informatie duidelijk naar voren dat er verschillen bestaan tussen de scherpheid van de onderhandelingen door de zorgverzekeraars. Hierdoor verwacht ik met betrekking tot het toepassen van earnings management door Nederlandse ziekenhuizen dat de hoofdzorgverzekeraars hier invloed op hebben. Dit onderzoek kijkt alleen naar de invloed van de hoofdzorgverzekeraar om onderscheid te kunnen maken tussen de verschillende ziekenhuizen. Deze keuze is gemaakt omdat alle ziekenhuizen met drie of vier van de (grote) zorgverzekeraars contracten afsluit. Hierdoor ontstaat er geen verschillen omdat de omzet van het ziekenhuis door dezelfde zorgverzekeraar wordt gefinancierd.

De invloed van de hoofdzorgverzekeraar veronderstel ik mede door de geïnterviewde accountants en doordat ziekenhuizen qua inkomsten (voornamelijk) afhankelijk zijn van de afgesloten contracten met de (hoofd)zorgverzekeraars. Door de inconsistentie verwacht ik geen positieve of negatieve invloed, alleen dat de hoofdzorgverzekeraar invloed heeft op het toepassen van earnings management door Nederlandse ziekenhuizen. Dit leidt tot de volgende hypothese:

Hypothese 3: “ De hoofdzorgverzekeraar heeft invloed op het toepassen van earnings

management door Nederlandse ziekenhuizen. ” Hypothese 4

De huidige zorgverzekeraars zijn ooit begonnen als een ziekenfonds. Ziekenfondsen voerden lokaal, regionaal of landelijk diensten uit voor verzekerden. Deze voormalige ziekenfondsen zijn dus sterk vertegenwoordigd in de regio van hun oorsprong (www.sfk.nl; www.kenniscentrumhistoriezorgverzekeraars.nl).

In vergelijking met 2006, waar nog vijf zorgverzekeraars regionale zorgverzekeringspolis aanboden, is er in 2012 geen enkele zorgverzekeraar meer die een provinciale zorgverzekering aanbiedt. Wel richten enkele kleine zorgverzekeraars zich primair op verzekeringsplichtigen in hun kernwerkgebied en organiseren ze de campagnes regionaal. Deze kleine zorgverzekeraars hanteren echter wel een landelijke polis (NZa, 2012).

P a g i n a | 21

Vanuit het interview met een accountant kwam ook naar voren dat zorgverzekeraars van oudsher kernwerkgebieden hebben. Volgens een accountant heeft de zorgverzekeraar in zijn kernwerkgebied grotere contracten of meer contracten met ziekenhuizen afgesproken dan met ziekenhuizen buiten zijn kernwerkgebied. De accountant vermeld dat ziekenhuizen binnen een kernwerkgebied van een zorgverzekeraar een sterkere relatie hebben met deze desbetreffende zorgverzekeraar. Hier kunnen, volgens de accountant, mogelijke voordelen uit voortvloeien zoals betere contracten in het voordeel van het ziekenhuis. Als voorbeeld noemt de accountant dat Menzis het noorden (Groningen) van Nederland als kernwerkgebied heeft en hier veel ziekenhuizen heeft geholpen en dat CZ het zuiden van Nederland als kernwerkgebied heeft en veel ziekenhuizen in dit gebied heeft geholpen. De accountant veronderstelt dat zorgverzekeraars door het kernwerkgebied een voorkeurspositie geven aan ziekenhuizen binnen het kernwerkgebied. Hierdoor is er een mogelijke correlatie te vinden tussen het kernwerkgebied van de zorgverzekeraar en het toepassen van earnings management door Nederlandse ziekenhuizen. Dit doordat ziekenhuizen buiten het kernwerkgebied van de zorgverzekeraar ook een contract willen afsluiten met de desbetreffende zorgverzekeraar.

Doordat zorgverzekeraars voortkomen uit ziekenfondsen zijn zorgverzekeraars nog steeds in bepaalde regio’s sterker vertegenwoordigd dan in andere Nederlandse regio’s. Dit zorgt voor een voorkeurspositie voor de ziekenhuizen binnen het kernwerkgebied van een zorgverzekeraar. Hierdoor worden naar mijn mening ziekenhuizen buiten het kernwerkgebied van de zorgverzekeraar, indirect, benadeeld. Doordat deze ziekenhuizen buiten het kernwerkgebied toch een contract willen afsluiten met de desbetreffende zorgverzekeraar veronderstel ik dat ze eerder geneigd zijn om hiervoor earnings management toe te passen. Dit leidt tot de volgende hypothese:

Hypothese 4: “ Het kernwerkgebied van de hoofdzorgverzekeraar heeft een negatieve

invloed op het toepassen van earnings management. ”

Zoals opgemerkt bij hypothese drie, wordt ook bij hypothese vier alleen gekeken naar de hoofdzorgverzekeraar van een ziekenhuis om tot een meetbaar resultaat te komen. Het verschil tussen hypothese drie en vier is dat hypothese drie kijkt naar de invloed van de vier grootste zorgverzekeraars, respectievelijk Achmea, VGZ, CZ en Menzis. Hypothese vier kijkt daarentegen of het ziekenhuis, betreffende hoofdzorgverzekeraar, buiten of binnen het kernwerkgebied van deze zorgverzekeraar valt. Er wordt, mede door de omvang van het aantal ziekenhuizen in Nederland, geen onderscheid gemaakt naar de vier grootste zorgverzekeraars. Hoe deze relatie wordt gemeten is toegelicht in paragraaf 3.2.2.

De laatste drie hypotheses zijn in figuur 1, het research model, op de volgende pagina schematisch weergegeven. Hierin is overzichtelijk te zien welke invloeden van fase twee verwacht worden op earnings management.

P a g i n a | 22

Figuur 1: Research model

Zorgverzekeraar Earnings management

?

Ziekenhuis in de Randstad Kernwerkgebied zorgverzekeraar

-

+

P a g i n a | 23

METHODES

Dit hoofdstuk bespreekt ten eerste de sample. Vervolgens wordt er ingegaan op de variabelen en de modellen waarmee de variabelen worden gemeten.

3.1 Sample

De sample die de hypotheses gaat toetsen bestaat uit Nederlandse ziekenhuizen. Doordat er verschillende Nederlandse ziekenhuizen bestaan worden deze voor de sample keuze toegelicht. In Nederland zijn de ziekenhuizen onder te verdelen in:

 Algemene ziekenhuizen

 Topklinische ziekenhuizen

 Universitair medische centra

 Categorale ziekenhuizen

Een algemeen ziekenhuis behandelt patiënten met veel voorkomende aandoeningen. Algemene ziekenhuizen zijn over het algemeen wat kleiner en worden voornamelijk door patiënten uit de regio bezocht. Als de zorg ingewikkelder wordt, worden patiënten doorverwezen naar een topklinisch of universitair ziekenhuis (www.wegwijs.nl). Topklinische ziekenhuizen verzorgen naast basiszorg ook complexe zorg. Het zijn grotere ziekenhuizen die gespecialiseerd zijn in één of meerdere zorggebieden. Hierdoor ontvangen topklinische ziekenhuizen patiënten uit een groter gebied dan de algemene ziekenhuizen. Verder voeren ze innovatief onderzoek uit om voorop te blijven met betrekking tot hun specialisme. Daarnaast zijn topklinische ziekenhuizen belangrijke opleidingscentra voor artsen (www.wegwijs.nl). Bij universitaire, ofwel academische, ziekenhuizen worden zeer zeldzame of ingewikkelde behandelingen uitgevoerd door specialisten. Alle universitair medische centra in Nederland zijn gelieerd aan een universiteit via de opleiding Geneeskunde (www.wegwijs.nl). Verder voeren universitaire ziekenhuizen wetenschappelijk onderzoek uit (www.cbs.nl [2]). Een categoraal ziekenhuis is een instelling waar medische en verpleegkundige zorg wordt verleend voor een bepaalde ziekte(groep), aandoening of personen in een bepaalde leeftijdscategorie (www.cbs.nl [3]).

In de sample worden de algemene en topklinische ziekenhuizen opgenomen. Deze keuze is gemaakt omdat algemene en topklinische ziekenhuizen de meeste overeenkomsten met elkaar hebben. Een UMC verricht in tegenstelling tot algemene en topklinische ziekenhuizen zeldzame of ingewikkelde werkzaamheden. Verder kent Nederland acht UMC’s, hierdoor ontstaat er in vergelijking met de algemene en topklinische ziekenhuizen een groot behandelgebied (www.nfu.nl). Tot slot zijn UMC’s qua omzet veel groter dan algemene en topklinische ziekenhuizen. Categorale ziekenhuizen zijn qua werkzaamheden zeer verschillend met algemene en topklinische ziekenhuizen. Hierdoor is ervoor gekozen om ook deze groep ziekenhuizen niet op te nemen in de sample. Concluderend zijn de algemene en topklinische ziekenhuizen qua werkzaamheden en grootte (in omzet) het beste met elkaar te vergelijken, hierdoor ontstaan er geen scheve verdelingen in de sample.

De sample wordt gemeten over de periode 2012 en 2013. Er zijn verschillende redenen waarom voor deze twee jaren gekozen is. Ten eerste is de data voor de jaren 2012 en 2013, ten tijde van onderzoek, de meest actuele te verkrijgen data. Verder is hiervoor gekozen omdat vanaf 2012, door de komst van de prestatiebekostiging, onderhandelingen zijn ontstaan tussen ziekenhuizen en zorgverzekeraars met betrekking tot de zorginkoop. Tot slot is een sample van minimaal 100 nodig om betekenisvolle resultaten te behalen (Long &

P a g i n a | 24

Freese, 2001). Om deze minimale sample te bereiken zijn beide jaren nodig. In het vervolg van het onderzoek wordt er geen onderscheid gemaakt tussen de jaren.

De data is verkregen uit de jaarrapportage van 88 Nederlandse ziekenhuizen. Naast dat een jaarrapport een getrouw beeld geeft wordt er gebruik van gemaakt omdat deze gegevens vrij verkrijgbaar zijn en hierin staan zowel de benodigde financiële als tekstuele gegevens voor de variabelen. De jaarrapporten van de ziekenhuizen zijn met behulp van www.jaarverslagenzorg.nl gevonden.

De criteria om een ziekenhuis op te nemen in de sample is dat er voor beide jaren uit betrouwbare bron een jaarrapport aanwezig moet zijn. Verder is er de criteria dat de ziekenhuizen niet gefuseerd zijn in de periode 2012 en 2013. Dit resulteert erin dat 152 cases zijn opgenomen in de sample. Sommige ziekenhuizen beschikken niet over twee jaarrapporten omdat, ten tijde van dit onderzoek, het jaarrapport van 2013 nog niet gepubliceerd is. Een overzicht is opgenomen in tabel 1.

Tabel 1: Overzicht sample

Algemene ziekenhuizen Topklinische ziekenhuizen TOTAAL Aantal 60 28 88 Cases 120 56 176 Fusies 12 0 12

Geen jaarrapport uit 2 jaren 12 0 12

Opgenomen in sample 96 56 152

3.2 Meting variabelen

Zoals aangegeven bij de probleemstelling (paragraaf 1.3) maakt dit onderzoek gebruik van twee fases om de hoofdvraag te beantwoorden. De eerste fase gaat in op earnings management en fase twee kijkt naar de locatie van het ziekenhuis, de zorgverzekeraar en het kernwerkgebied van de zorgverzekeraar.

In deze paragraaf wordt besproken hoe de variabelen in fase één en twee worden gemeten. 3.2.1 Fase één

In het theoretische kader (paragraaf 2.1) is aangegeven dat dit onderzoek earnings management meet op basis van accrual based management. Hieronder wordt dit toegelicht. Accrual based earnings management kan aan de hand van verschillende modellen worden gemeten. Dechow et al. (1995) beschrijft vijf modellen die in de huidige literatuur algemene representaties zijn voor het meten van earnings management. Vervolgens onderzoekt Dechow et al. welk model het meest krachtig earnings management meet. Uit de resultaten van Dechow et al. (1995) komt naar voren dat het Modified Jones model het meest krachtige model is om earnings management te meten. Verbruggen & Christiaens (2012) vermelden tevens dat het Modified Jones model het meest gebruikte model is voor het meten van accrual based management.

Bovenstaande argumentatie geeft aan dat accrual based ernings management met name in de wetenschappelijke literatuur wordt gemeten door het Modified Jones model. Het Modified Jones model is volgens Dechow et al. (1995) het krachtigste model voor het meten

P a g i n a | 25

van acrual based management omdat uit de resultaten van zijn onderzoek naar voren komt dat het model zeer significant is in vergelijking met de andere modellen. Betreffende wetenschappelijke artikelen over ziekenhuizen (Ballantine et al., 2007; Verbruggen & Christiaens, 2012; Leone & Van Horn, 2005) wordt het Modified Jones model ook gebruikt. Het Modified Jones model is dus toepasbaar voor het meten van accrual based management bij ziekenhuizen. Paragraaf 3.3.1 gaat dieper in op de toepassing van het Modified Jones model.

3.2.2 Fase twee

Afhankelijke variabele

De afhankelijk variabele in dit onderzoek is earnings management. Hierbij wordt er, net zoals in fase één, gekeken naar accrual based management. Voor het meten van deze afhankelijke variabele wordt er gebruik gemaakt van de uitkomsten van het Modified Jones model. Onafhankelijke variabelen

Zoals het research model in paragraaf 2.3 aangeeft zijn de locatie van het ziekenhuis, de hoofdzorgverzekeraar en het kernwerkgebied zorgverzekeraar de onafhankelijke variabelen. Deze variabelen worden hieronder besproken betreffende de gebruikte proxies voor de metingen.

Ten eerste zal er gekeken worden naar de invloed van de locatie van het ziekenhuis op het toepassen van earnings management. Er is nog geen eerder onderzoek gedaan naar de invloed van de locatie van het ziekenhuis op het toepassen van earnings management. Hierdoor is er geen standaard proxy voor het meten van de locatie. De hypothese onderzoekt of ziekenhuizen in de randstad eerder gebruik maken van earnings management. Daarom is ervoor gekozen om de locatie te meten door de proxy PostC (Postcode van het ziekenhuis). Figuur 4 van Bijlage III geeft een overzicht van de postcodegebieden in Nederland. De grijs gekleurde postcode gebieden in figuur 4 geven aan welke postcodegebieden tot de Randstad behoren. In tabel 2 is, op basis van figuur 4, weergegeven welke postcodegebieden binnen de Randstad vallen en welke postcodegebieden buiten de Randstad vallen. Op basis van deze verdeling worden de ziekenhuizen met elkaar vergeleken betreffende het toepassen van earnings management.

Tabel 2: Verdeling postcodegebieden

Randstad Buiten de Randstad 1000 – 1500 1600 – 1800

1900 – 3100 3200

3300 – 3700 3800 – 4100

4200 4300 – 9900

De tweede onafhankelijk variabele is de hoofdzorgverzekeraar. Er wordt gekeken of de hoofdzorgverzekeraar invloed heeft op het toepassen van earnings management door Nederlandse ziekenhuizen. Dit wordt gemeten door de proxy ZorgVerz (Naam zorgverzekeraar). De proxy ZorgVerz wordt gemeten aan de hand van de zorgverzekeraar waarmee het ziekenhuis het grootste contract (in €’s) heeft afgesloten. Hiervoor wordt in het jaarrapport gekeken naar de post ‘stroom DBC’s/DBC-zorgproducten’ waarbij een overzicht is gegeven per zorgverzekeraar. Een andere optie is dat in het jaarrapport staat

P a g i n a | 26

aangegeven welke zorgverzekeraar de hoofdverzekeraar van het ziekenhuis is. De naam van de hoofdzorgverzekeraar heeft alleen betrekking op de vier grootste zorgverzekeraars Achmea, VGZ, CZ en Menzis. Hierbij worden onderliggende labels toegerekend aan de desbetreffende, hierboven genoemde, hoofdzorgverzekeraar.

Tot slot meet het onderzoek de invloed van het kernwerkgebied van de zorgverzekeraar op het toepassen van earnings management door Nederlandse ziekenhuizen. Voordat hypothese vier gemeten kan worden, moet er bepaald worden tot welk kernwerkgebied een ziekenhuis behoort. Het kernwerkgebied geeft per regio aan wie de grootste zorgverzekeraar is. Een overzicht van de kernwerkgebieden is opgenomen in figuur 5 van Bijlage IV en figuur 6 van Bijlage IV geeft weer tot welk kernwerkgebied een ziekenhuis behoort. Het kernwerkgebied van de zorgverzekeraar wordt gemeten door de proxy KWgebied (Kernwerkgebied zorgverzekeraar). Vervolgens wordt de proxy KWgebied vergeleken met de proxy ZorgVerz van hypothese drie. Als de proxy KWgebied en ZorgVerz qua zorgverzekeraar met elkaar overeenkomen wordt een ziekenhuis toegevoegd aan de proxy KWbinnen. Als de proxy KWgebied en ZorgVerz niet overeenkomen wordt een ziekenhuis toegevoegd aan de proxy KWbuiten. De proxy KWbinnen en KWbuiten vormen samen de onafhankelijke variabele KernWerkg. Met deze proxy, KernWerkg, wordt gemeten of het kernwerkgebied van de zorgverzekeraar invloed heeft op het toepassen van earnings management door Nederlandse ziekenhuizen.

Zoals aangegeven bij de hypothese vorming in paragraaf 2.3 wordt er geen onderscheid gemaakt tussen de vier grootste zorgverzekeraars. Deze hypothese kijkt alleen of een ziekenhuis dat buiten het kernwerkgebied van de hoofdzorgverzekeraar valt eerder geneigd is earnings management toe te passen dan een ziekenhuis dat binnen het kernwerkgebied van de hoofdzorgverzekeraar valt.

Controle variabelen

Er zijn kenmerken van ziekenhuizen die op bedrijfsniveau van invloed zijn op earnings management. Naast de bovenstaande onafhankelijke variabelen kunnen er nog andere variabelen van invloed zijn op de afhankelijke variabele earnings management. Door het opnemen van deze variabelen wordt het onderzoek zo accuraat mogelijk ten aanzien van het meten van earnings management.

De omvang van een ziekenhuis kan invloed hebben op het toepassen van earnings management. Uit het onderzoek van Becker et al. (1998) blijkt dat grote ondernemingen meer druk ervaren om earnings management toe te passen dan kleinere ondernemingen. In dit onderzoek wordt de omvang van een ziekenhuis gemeten door de totale activa (TotAssets_LN). Er is voor de totale activa gekozen omdat uit het artikel van Gray et al. (2001) blijkt dat voor ondernemingen met een verplichte publicatie van het jaarrapport (dit is bij ziekenhuizen het geval), de omvang van een onderneming het beste gemeten kan worden aan de hand van de totale activa. Deze gedachte wordt ondersteund doordat wetenschappelijk onderzoek (Eldenburg et al., 2011; Leone & Van Horn, 2005), met betrekking tot earnings management bij ziekenhuizen, de omvang van het ziekenhuis ook meten door middel van de totale activa. Om een scheve verdeling te voorkomen wordt het 10e macht logaritme (hierna: LN) genomen van de totale activa. De proxy is in de sample weergegeven als TotAssets_LN.

P a g i n a | 27

In dit onderzoek zijn het soort ziekenhuis (topklinisch en algemeen) en het jaartal (2012 en 2013) mogelijk van invloed op het toepassen van earnings management door Nederlandse ziekenhuizen. Paragraaf 3.1 geeft aan dat er minimaal een sample omvang van 100 nodig is om betekenisvolle resultaten te behalen (Long & Freese, 2001). Als het soort ziekenhuis en het jaartal als controle variabelen worden opgenomen in dit onderzoek wordt de minimale sample omvang niet bereikt. Doordat er mogelijk invloed is van de locatie van het ziekenhuis en het jaartal worden deze meegenomen als een extra analyse. Voor deze extra analyse worden alleen de resultaten, in paragraaf 4.6, besproken. De proxy voor het soort ziekenhuis en het jaartal is respectievelijk in de sample weergegeven als SoortZh en JRtal.

3.3 Model

Net zoals de voorgaande paragraaf wordt er onderscheid gemaakt in de eerste en tweede fase van onderzoek voor het beantwoorden van de hoofdvraag. Fase één bespreekt het model dat gebruikt wordt voor het onderzoeken van earnings management. En fase twee bespreekt het model dat gebruikt wordt om de invloed van de locatie van het ziekenhuis, de hoofdzorgverzekeraar en het kernwerkgebied van de zorgverzekeraar te meten op het toepassen van earnings management.

3.3.1 Fase één

In paragraaf 3.2.1 is aangegeven dat dit onderzoek accrual based earnings management meet aan de hand van het Modified Jones model van Dechow et al. (1995). Het model maakt gebruik van totale accruals. Hiervoor splitst het Modified Jones model de accruals op in niet-discretionaire (verwachte) en niet-discretionaire accruals (onverwachte) om earnings management te meten. Hieronder worden de benodigde formules weergegeven en zo nodig besproken om earnings management vast te stellen via het Modified Jones model.

In paragraaf 2.1 is aangegeven dat niet-discretionaire accruals niet vatbaar zijn voor subjectiviteit. Hierdoor zijn niet-discretionaire accruals niet manipuleerbaar. Discretionaire accruals zijn daarentegen wel manipuleerbaar en dus een goede proxy voor het meten van earnings management. Uiteindelijk moeten de discretionaire accruals door het Modified Jones model worden berekend. Om dit te kunnen berekenen moeten ten eerste de totale accruals worden bepaald. Vervolgens kan de splitsing gemaakt worden naar niet-discretionaire en niet-discretionaire accruals. De formule voor het Modified Jones model is hieronder weergegeven.. 𝑇𝐴_𝑡 𝐴_𝑡−1 = 𝛽1( 1 𝐴_𝑡−1) + 𝛽2( ∆𝑅𝐸𝑉𝑡 − ∆𝑅𝐸𝐶𝑡 𝐴_𝑡−1 ) + 𝛽3( 𝑃𝑃𝐸_𝑡 𝐴_𝑡−1) + 𝜀𝑖 [1]

Hierbij zijn de variabelen als volgt gedefinieerd: 𝑇𝐴_𝑡 = Totale accruals in jaar t

𝐴_𝑡−1 = Totale activa in jaar t-1

∆𝑅𝐸𝑉_𝑡 = Verandering in opbrengsten tussen jaar t en jaar t-1 ∆𝑅𝐸𝐶_𝑡 = Verandering in vorderingen tussen jaar t en jaar t-1 𝑃𝑃𝐸_𝑡 = Materiële vaste activa jaar t