Optimalisatie van de operatieve
zorgketen door introductie van
Value Based Health Care in het
Academisch Medisch Centrum
Master thesis MBA-health care Amsterdam Business School
Maart 2017
R.P. Meijer
#10973338
Begeleider UvA-ABS: prof. dr. J. Strikwerda Begeleider AMC: prof. dr. M.M. Levi
M
ANAGEMENT SAMENVATTINGHet operatieve behandeltraject in het AMC kan worden geoptimaliseerd door het invoeren van elementen van Value Based Health Care. Essentieel is verbetering van de interactie tussen de verschillende betrokken specialismen en het invoeren van geïntegreerde zorgpaden die de status hebben van accountable entity en daarmee een planningsdimensie zijn in het resource allocatie proces.
Voor de invoering van de zorgpaden is noodzakelijk dat deze worden opgenomen in het strategisch meerjarenbeleidsplan van het ziekenhuis. De Raad van Bestuur moet in het strategisch meerjarenbeleidsplan vastleggen dat zorgpaden de prioritaire dimensie zijn voor de allocatie van de beschikbare capaciteit van de resources, boven de operationele processen van de afdelingen. De manager van het zorgpad moet verzekerd zijn van de benodigde resources door een adequaat allocatieproces, ook zonder hiërarchische macht. Afdelingshoofden zijn verantwoordelijk voor het oplossen van conflicten die ontstaan door een tekort aan resources, waarbij het meerjarenbeleidsplan het uitgangspunt.
De optimalisatie van het operatieve behandeltraject is vervolgens uit te voeren door een verbetering van de onderlinge afstemming in het preklinische deel van het operatieve behandeltraject en gebruik te maken van Lean-tools voor de verbetering van werkprocessen en de inzet van Informatie Technologie.
Summary
The operative clinical pathway in the AMC can be optimised by introducing elements of Value Based Health Care. It is essential to improve the interaction between the different specialities involved and the introduction of integrated clinical pathways, that havthe status of accountable entity, and thereby a planning dimension in the resource allocation process. In order to implement clinical pathways, it is imperative that these plans be incorporated in the strategical long-term policy of the institute. The Board of Directors need to integrate care pathways and allocate the available capacity of the resources into the annual and multi-annual strategic policies and these need to be placed above the operational processes of the Department. The manager of the care pathway must be assured that the required resources are available via an adequate allocation process, even without hierarchical power. Departmental heads are responsible for the resolution of conflicts that arise from a shortage of resources, utilising the multi-annual strategic plan as a point of departure. The optimisation of the operative clinical pathway can subsequently be carried out by improving the mutual adjustment in the pre-clinical trajectory of the operative care pathway and by making use of Lean-tools and Information Technology to improve work processes.
I
NHOUDSOPGAVEManagement samenvatting ... 2
Summary ... 2Inhoudsopgave ... 3
Hoofdstuk 1. Inleiding ... 5
Onderzoeksvragen ... 7 Leeswijzer ... 7Hoofdstuk 2. Methoden ... 8
Hoofdstuk 3. Theoretisch kader ... 10
3.1 Terminologie ... 10 3.1.1 Het operatieve behandel proces ... 10 3.1.2 Zorgpad(en) ... 10 3.1.3 Procesmanagement ... 10 3.2 Lean filosofie ... 11 3.2.1 Standaardisatie van de zorg in een lerende organisatie ... 11 3.3 Value Based Health Care ... 12 3.3.1 Uitkomstindicatoren ... 14 3.3.2 Perioperative Surgical Home ... 15 3.4 Time-driven Activity-based Costing method ... 17Hoofdstuk 4. Toekomstvisie ... 18
4.1 Zorginstituut Nederland ... 18 4.2 Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra ... 19 4.3 Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen ... 19 4.4 Federatie Medisch Specialisten ... 20 4.5 Centraal Planbureau ... 20 4.6 Conclusie ... 21Hoofdstuk 5. Huidige organisatie van de perioperatieve zorg in het AMC ... 22
5.1 Inleiding: de organisatie op hoofdlijnen ... 22 5.2 Knelpunten in de preklinische fase ... 23 5.2.1 Planning ... 23 5.2.2 Triage op de polikliniek Anesthesiologie ... 25 5.2.3 Aanpassingen in de logistiek op de polikliniek, huidige situatie ... 28 5.3 Knelpunten in de perioperatieve fase ... 28 5.3.1 Logistiek ... 28 5.3.2 Knelpunten in de planning van het operatiekamercomplex ... 28 5.3.3 Postoperatieve complicaties ... 29 5.4 Conclusie ... 30Hoofdstuk 6. Randvoorwaarden bij de invoering van Value Based Health Care en andere
theoretische modellen ... 32
6.1 Lean filosofie en standaardisatie ... 32 6.1.1 Evalueren en leren van protocollen ... 33 6.2 Value Based Health Care ... 33 6.2.1 Integrated Practice Units ... 33 6.2.2 Governance ... 35 6.2.3 Resource Allocatie Model ... 366.2.5 Informatiemanagement over uitkomsten en kosten ... 39 6.3 Perioperative Surgical Home ... 39 6.4 Conclusie ... 41
Hoofdstuk 7. Conclusie ... 43
Hoofdstuk 8. Beschouwing & aanbevelingen ... 45
8.1 Value Based Health Care ... 45 8.2 Governance en budget allocatie ... 46 8.3 Verandermanagement in een veranderende omgeving ... 47 8.4 Aanbevelingen (quick wins) ... 48 8.5 Slotwoord ... 49Hoofdstuk 9. Literatuur ... 51
Bijlage 1. Flowsheet aanvraag & uitvoering preoperatieve beoordeling ... 53
Bijlage 2. Overzicht gebruikte figuren en tabellen ... 54
Bijlage 3. Time-Driven Acivity-Based Costing (voorbeeld) ... 55
Colofon ... 56
H
OOFDSTUK1.
I
NLEIDINGDe Nederlandse gezondheidszorg staat goed aangeschreven in de wereld en staat onveranderd bovenaan in de Euro Health Consumer index (Björnberg 2016, Björnberg 2017). Dat is goed nieuws voor de Nederlandse patiënten. In de ‘consumer index’ is echter ook te lezen dat er grote verschillen zijn in de diverse zorgsystemen en dat het Nederlandse systeem nergens in uitblinkt. Onderdelen het Nederlandse zorgstelsel komen dan ook niet voor in ‘het perfecte zorgsysteem’ (Britnell 2015). De Nederlandse zorg is als de wielrenner die nooit een etappe in de Tour de France wint, maar wel de gele trui draagt in Parijs.
Ondanks de goede score wordt er veel gediscussieerd over de ‘problemen in de zorg’. Deze discussie gaat met name over de toenemende kosten en niet over de kwaliteit. De uitgaven groeien sneller dan verklaard kan worden door de vergrijzing of de economische groei (Ewijk, Horst, and Besseling 2013). Toenemende zorguitgaven worden vooral veroorzaakt door extramurale zorg, maar er is ook sprake van stijging van uitgaven in de ziekenhuiszorg. De verwachting is dat de zorgvraag toe zal nemen, terwijl de beschikbare financiële ruimte om die zorgvraag op te vangen beperkt blijft (Meijerink 2011).
De economische benadering van de geschetste problematiek heeft er toe geleid dat managementtheorieën en sturingsmechanismen uit het bedrijfsleven werden ingevoerd om efficiëntie te verbeteren en daarmee kosten te beheersen (Valentijn 2015). Veel ziekenhuizen dachten met Lean Six Sigma doelmatiger te kunnen werken. Op afdelingen werden brown papersessions gehouden en verbeterborden opgehangen om daarna wekelijkse (of soms dagelijkse) huddles uit te voeren in de hoop op verbetering. Doordat alleen werd gefocust op de operationele aspecten en de reden van de veranderingen niet duidelijk werden gecommuniceerd, werd soms wel een besparing gerealiseerd maar bleef kwaliteitsverbetering achter (Dahlgaard, Pettersen, and Dahlgaard-Park 2011, Joosten, Bongers, and Janssen 2009). Een succesvolle implementatie hangt af van de strategie, de organisatiecultuur, het management systeem, het implementatieproces en het implementatieteam (Noori 2015).
Een robuuste verbetering van de kwaliteit van de zorg heeft een toekomstbestendige oplossing nodig. Een oplossing die verder gaat dan het projectmatig verbeteren van werkprocessen. De oplossing die in de vakbladen voor bestuurders en managers in de zorg wordt gepropageerd is een organisatie gebaseerd op Value Based Health Care.
Value Based Health Care kent veel volgers, maar er zijn ook tegenstanders. Het is tenslotte een model van de Amerikaanse econoom Porter waarvan het eigen bedrijf, Monitoring, niet
Inleiding
bedrijf dat laat zien dat het uitgangspunt van Value Based Health Care de juiste is, namelijk dat een bedrijf of organisatie het bestaansrecht kan versterken door aan te sluiten bij de behoeftes van de klant (Denning 2012). Hoewel ziekenhuizen niet snel failliet gaan, zijn er wel recente voorbeelden geweest. Het is daarom ook voor ziekenhuizen belangrijk de zorg zodanig te organiseren dat de uitkomst in overeenstemming is met de wens van de patiënt om daarmee de concurrentiepositie in de regio te versterken. De patiënt wil graag goede zorg door verschillende zorgverleners optimaal afgestemd, continuïteit van zorg, keuze-opties en goede coördinatie (Schrijvers 2015, Varkevisser, Geest, and Schut 2012).
De term ‘zorgpad’ moet bij het herontwerpen van de organisatie zorgvuldig worden gebruikt. Gespecialiseerde slaap-, snurk- en snotterpoli’s claimen geïntegreerde zorg in een one-stop-shop scenario, maar zijn weinig meer dan een efficiënte organisatie van een multidisciplinaire benadering van een symptoom. Deze organisatie past bij de definitie van de European Pathway Association: ‘een zorgpad is een complexe interventie om de gemeenschappelijke besluitvorming en organisatie van zorgprocessen te verwezenlijken voor een specifieke groep patiënten gedurende een gedefinieerd tijdskader’.*
Value Based Health Care gaat verder dan de hierboven beschreven organisatie van een zorgpad omdat het uitgangspunt niet alleen de kwaliteit van de geleverde zorg is, maar ook een reductie van de kosten. Daarbij moet het zorgpad worden gezien als een proces waarvoor procesmanagement met meetbare uitkomst essentieel is.
Het invoeren van zorgpaden volgens de principes van Value Based Health Care in een groot academisch ziekenhuis is echter een omvangrijke operatie en bovendien niet altijd zinvol. Door de hoge specialisatiegraad bestaan sommige vakgroepen soms maar uit twee of drie medisch specialisten. Ook de aantallen patiënten zijn niet altijd groot, wat de efficiency van zorgpaden bemoeilijkt. Voorkomen moet worden dat een ondoordachte toepassing leidt tot het loslaten van goed functionerende structuren. De kwaliteit van zorg moet daarom het enige uitgangspunt blijven bij de overweging tot het toepassen van zorgpaden.
Het operatieve proces waar het in deze scriptie over gaat, kenmerkt zich door een duidelijke fasering, een multidisciplinaire benadering en afgebakende processtappen, die onderling sterk afhankelijk zijn voor een goed resultaat. Het operatieve proces is daarom bij uitstek geschikt om te organiseren als een zorgpad.
In deze scriptie wordt het operatieve proces als uitgangspunt genomen om te onderzoeken op welke manier de kwaliteit van de zorg kan worden verbeterd. Om aan te sluiten bij de discussie over de kostenbeheersing, is het wenselijk dat de gevonden oplossing
Inleiding
leidt tot een betere doelmatigheid en verlaging van de kosten. De enige manier om dat te bereiken is een reorganisatie van de zorg (Bohmer 2010).
Onderzoeksvragen
Om de kwaliteit van zorg en de kosten van het operatieve proces in het Academisch Medisch Centrum (AMC) te verbeteren moet een antwoord gezocht worden op de volgende vragen:
1. Wat is de toekomstvisie voor de zorg en het Nederlandse zorgstelsel? 2. Hoe is de huidige perioperatieve zorg in het AMC georganiseerd?
3. Welke beperkingen zijn er om Value Based Health Care succesvol in te voeren en daarmee de kwaliteit van zorg te verbeteren?
Leeswijzer
In hoofdstuk 2 staan de methoden beschreven waarop de onderzoeksvragen worden beantwoord en hoofdstuk 3 geeft een toelichting op de gebruikte theoretische modellen. Het vervolg van deze scriptie is opgezet volgens de structuur van de Verbeter Kata (Improvement Kata volgens Rother, zie ook figuur 1.1). De Verbeter Kata is een 4-staps routine waarbij in een complexe, veranderende omgeving doelen effectief behaald kunnen worden (Rother 2009). De 4 stappen zorgen voor verbetering in de richting van een doelstelling, waarbij in de planfase de obstakels worden benoemd en acties worden opgezet om de obstakels te overbruggen.
Hoofdstuk 4 beschrijft wat de visie is op de toekomstige organisatie van de zorg en de voorlopige eindsituatie waarnaartoe gewerkt moet worden. Hoofdstuk 5 beschrijft de huidige situatie van de perioperatieve zorg, waarna in hoofdstuk 6 randvoorwaarden worden beschreven waaraan eerst moet worden voldaan voor de actieplannen succesvol kunnen worden uitgevoerd. Tenslotte staan de antwoorden op de onderzoeksvragen geformuleerd in hoofdstuk 7, met een kritische beschouwing in hoofdstuk 8.
H
OOFDSTUK2.
M
ETHODENOm vast te stellen wat de juiste verbeteracties zijn om de kwaliteit van het operatieve proces te verbeteren volgens de principes van Value Based Health Care zijn drie vragen opgesteld die hierop een antwoord moeten geven.
1. Wat is de toekomstvisie voor de zorg en het Nederlandse zorgstelsel?
Een aangepaste organisatie van het operatieve behandeltraject volgens de principes van Value Based Health Care is niet zinvol uit te voeren wanneer beleidsmakers een andere toekomstvisie hebben. Om de reorganisatie aan te laten sluiten bij de verwachte visie van koepelorganisaties en beleidsbepalers, zijn de visiedocumenten van het Zorginstituut Nederland, de Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra, de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen, de Federatie Medisch Specialisten en het Centraal Planbureau bestudeerd. Daarnaast is gekeken wat de visie is van het AMC op de toekomstige ontwikkelingen en op welke wijze de alliantie met VUmc hierop inspeelt.
2. Hoe is de huidige perioperatieve zorg in het AMC georganiseerd?
Voordat verbeteracties kunnen worden ingezet moet eerst worden geanalyseerd waar de knelpunten zitten, welke oplossingen effect zullen hebben en of een reorganisatie van het operatieve behandeltraject volgens de principes van Value Based Health Care mogelijk is.
Om de huidige situatie van de perioperatieve zorg (inclusief het poliklinisch proces) in het AMC in kaart te brengen, is informatie verkregen door interviews met medewerkers van de polikliniek, vertegenwoordigers van snijdende disciplines, eigen ervaringen en informatie uit Epic, het elektronisch patiëntendossier. De verkregen informatie uit de interviews werd vergeleken met informatie uit Epic.
De toegangstijd is het aantal weken tussen het moment dat een afspraak voor preoperatieve beoordeling wordt gemaakt en de daadwerkelijke beoordeling op de polikliniek Anesthesiologie. Deze werd vergeleken met het moment van beoordeling t.o.v. de ingreep om vast te kunnen stellen of het optimale moment (10 dagen voor de ingreep) werd gebruikt. De benutting van spreekuren werd onderzocht om te bepalen of de beschikbare capaciteit optimaal werd gebruikt.
Methoden
3. Welke beperkingen zijn er om Value Based Health Care als methode om de kwaliteit van zorg te verbeteren, succesvol te implementeren?
Value Based Health Care wordt gepropageerd als het vernieuwende model wat toegepast zou kunnen worden om de kosten in de zorg omlaag te brengen. Als theoretisch model werd Value Based Health Care daarom als uitgangspunt genomen.
Een variant van Value Based Health Care is het Perioperative Surgical Home. Dit is een Amerikaans model dat integratie stimuleert van de zorg in het operatieve behandeltraject. Hierbij wordt proactief gestuurd op uitkomstindicatoren, patiëntveiligheid en kostenbesparing (Kain, Hwang, and Warner 2015). Het Perioperative Surgical Home vertoont sterke overeenkomsten met Value Based Health Care maar is meer specifiek voor het perioperatieve traject.
Tenslotte werd Lean gebruikt als theoretisch model omdat Lean algemeen geaccepteerd als model voor verbetering van (werk)processen en deze wordt al toegepast in het AMC.
De beoordeling en haalbaarheid van implementatie van de genoemde modellen werd gedaan door een literatuurstudie van publicaties met betrekking op ‘Value Based Health Care’ en het ‘Perioperative Surgical Home’. Literatuur werd gezocht op de websites van belangenverenigingen, (non-)profit organisaties en via de onlinedatabase van de Universiteitsbibliotheek van de Universiteit van Amsterdam. Resultaten werden gefilterd met behulp van de volgende zoektermen: procesoptimalisatie (Engels: procesoptimization), implementatie (Engels: implementation), operational research, uitkomst (Engels: outcome).
H
OOFDSTUK3.
T
HEORETISCH KADEROm te bepalen welke barrières zouden kunnen ontstaan bij de implementatie van Value Based Health Care in het operatieve behandeltraject, worden in dit hoofdstuk de theoretische kaders besproken. Uitgangspunten en essentiële onderdelen van de modellen worden benoemd en in de context geplaatst om een goede vergelijking met de Nederlandse situatie, en die van het AMC in het bijzonder, te kunnen maken. De nadelen en barrières worden besproken in hoofdstuk 6.
3.1 Terminologie
3.1.1 Het operatieve behandel proces
Er bestaat geen benaming voor het traject vanaf de indicatiestelling van een operatieve ingreep tot aan het ontslag naar huis of een opvolgende instelling. De term ‘perioperatieve zorg’ voldoet niet omdat de perioperatieve periode loopt van opname voor de ingreep tot aan het ontslag. Voor de perioperatieve periode inclusief de poliklinische periode hieraan voorafgaand wordt daarom ‘operatief behandel proces’ of ‘operatief behandel traject’ gebruikt.
3.1.2 Zorgpad(en)
De term zorgpad wordt in het algemeen gebruikt voor een multidisciplinaire organisatie voor de diagnostiek en behandeling van een gedefinieerde patiëntengroep met een enkelvoudig symptoom. In deze scriptie wordt de term zorgpad gebruikt voor de beschrijving van een geïntegreerde behandelunit, eventueel inclusief een operatief behandelproces. Een geïntegreerde behandelunit is een multidisciplinaire organisatie voor de diagnostiek en behandeling van een gedefinieerde patiëntengroep met eigen administratie, resources en middelen, onder hiërarchische controle van een manager of coördinator.
3.1.3 Procesmanagement
Procesmanagement omvat de coördinatie van alle operationele activiteiten in een proces, inclusief o.a. strategie, capaciteitsplanning, informatiemanagement en management control, om waarde te creëren voor patiënten op de korte en lange termijn. Er is controle over de benodigde resources onafhankelijk van de configuratie met als doel het continu verbeteren van de efficiëntie en de of beheer beteren van de efficiëntie en de uitkomsten van het proces (Strikwerda 2016a).
Theoretisch kader
3.2 Lean filosofie
De Lean filosofie is een effectieve manier om organisaties te laten verbeteren, mits het op de juiste wijze geïmplementeerd wordt. Processen, systemen en medewerkers in een organisatie worden op elkaar afgestemd zodat een continue stroom ‘waarde’ voor de klant of patiënt wordt geleverd. Verspilling en fouten worden op die manier gereduceerd. Voorbeelden uit de praktijk hebben laten zien dat introductie van Lean, al dan niet gecombineerd met Six Sigma, in ziekenhuizen succesvol kan zijn (Black, Miller, and Sensel 2016, Koning et al. 2006).
De Verbeter Kata is een verlengde van de Lean filosofie en bedoeld om continu verbeteren te ondersteunen door het verbeterproces op te splitsen in uitvoerbare deelstappen (Rother 2009). In de Verbeter Kata is de belangrijkste eerste stap het vaststellen van de visie, het uiteindelijke doel dat behaald moet worden. De tweede stap is kennis krijgen van de huidige situatie. Na vaststellen van de huidige situatie moet in de derde stap worden vastgesteld wat de volgende doelsituatie is op weg naar de uiteindelijke visie en wat de obstakels zijn om deze nieuwe doelsituatie te bereiken. Actieplannen moeten in de vierde stap worden opgezet om de obstakels op te heffen.
3.2.1 Standaardisatie van de zorg in een lerende organisatie
Standaardiseren is één van de manieren binnen de Lean filosofie om verspilling te ontdekken en de best practice zichtbaar te maken. Dit zichtbaar maken van het resultaat is van belang voor de hele organisatie. Om behaalde resultaten van behandelingen bij specifieke patiëntengroepen te kunnen vergelijken is standaardiseren noodzakelijk. Standaardisatie van de uitvoering van de zorg maar ook standaardisatie van het meten van de uitkomst.
Het standaardiseren gebeurt door de zorg te verlenen op basis van evidence based protocollen. Intermountain Healthcare in Utah (VS) heeft protocollen die zijn opgesteld door artsen op basis van het best beschikbare bewijs in de literatuur en eigen ervaring. De protocollen bestaan uit stap voor stap beschrijvingen van de diagnostiek en behandelopties (Bohmer 2010, Bohmer, Edmondson, and Feldman 2002).
Een genoemd bezwaar van protocollen is dat elke patiënt uniek is en dat een protocol niet goed past of leidt tot ‘kookboek geneeskunde’. Intermountain Healthcare heeft dit opgelost door te vragen aan de medewerkers om de protocollen toe te passen waar mogelijk, maar af te wijken waar nodig in het belang van de patiënt. De behandelresultaten worden elke drie maanden besproken met externe deskundigen en op basis van de variatie in het proces en de uitkomsten wordt een protocol aangepast (Bohmer, Edmondson, and Feldman 2002).
Door kritisch te kijken naar de protocollen ontstaat een lerend vermogen in de organisatie waardoor adequaat op veranderingen kan worden gereageerd, teamleden beter
Theoretisch kader
beperkt blijft tot de zorgpaden waar, door experimenteren, verbeteringen worden gevonden (Levinthal and March 1993).
3.3 Value Based Health Care
Het model Value Based Health Care van Porter wordt door velen gezien als de oplossing om de zorg betaalbaar te houden zonder daarbij de kwaliteit van zorg te verliezen. Door te zorgen voor betere zorg met minder kosten ontstaat een win-win situatie die bijdraagt aan een betere concurrentiepositie van ziekenhuizen. Porter definieert waarde voor de patiënt als uitkomst voor de minste kosten, waarbij de uitkomst wordt bepaald door de patiënt (Porter and Lee 2013). Het gaat daarbij om datgene wat de patiënt nodig heeft om terug te keren naar een gewenst functioneel niveau. De randvoorwaarden van Value Based Health Care moeten zorgdragen dat het doel, namelijk betere kwaliteit van zorg, wordt gehaald en hiermee de concurrentiepositie van het ziekenhuis verbeterd. De randvoorwaarden vormen de strategische agenda die organisaties zouden moeten gebruiken om de zorg te reorganiseren (zie ook figuur 3.1):
1. Organiseer de zorg rondom een aandoening en niet rondom een specialisme of behandeling.
2. Meet uitkomsten en kosten per patiënt en de kosten voor het hele traject.
3. Maak een prijs voor het volledige zorgtraject van een acute aandoening, uurvergoeding voor chronische aandoeningen, eerstelijns- en preventieve zorg. 4. Integreer het aanbod met andere aanbieders, vorm een netwerk en concentreer de
zorg per aandoening, afhankelijk van de complexiteit
5. Vergroot het geografische bereik door best practices te delen met andere zorgaanbieders.
6. Bouw een geïntegreerd IT-platform en gebruik de informatietechnologie voor het maken van strategische keuzes in het belang van de patiënt.
Het ‘hart’ van het model is de organisatie van de zorg rondom een aandoening. Deze Integrated Practice Units (IPU: geïntegreerde behandel- of zorgteams) zijn multidisciplinair en verantwoordelijk voor het hele zorgtraject. Het team heeft eigen medewerkers, een eigen budget en administratieve ondersteuning. Het team wordt aangestuurd door een coördinator die hiërarchische controle heeft over de voorgenoemde elementen. Resultaten van behandeling, inclusief kosten, worden gemeten en in regelmatige bijeenkomsten terug gerapporteerd. Essentieel om dit te kunnen realiseren is een geïntegreerd Informatie Managementsysteem waarin zowel uitkomsten van de zorg als de kosten kunnen worden gerapporteerd.
Theoretisch kader
Figuur 3.1 Zes kenmerken van de strategische agenda om een organisatie te transformeren tot een high-value health care delivery system volgens Porter. (Porter and Lee 2013)
Het principe van de Integrated Practice Unit is gebaseerd op de businessunit structuur uit het bedrijfsleven en kent de volgende karakteristieke kenmerken:
1. De IPU is georganiseerd rondom een medische conditie, inclusief veel voorkomende comorbiditeit en complicaties.
2. Uitvoering van de zorg wordt gedaan door een multidisciplinair team van specialisten die een significant deel van hun aanstelling besteden aan het werken in één (of meerdere) team(s).
3. Behandelaars maken deel uit van een afdeling, vakgroep of maatschap.
4. De behandeling beslaat het hele traject van zorg bij voorkeur inclusief de eerste lijn en revalidatie, als ook ondersteunende diensten (diëtetiek, maatschappelijk werk en psychologie). Intensieve samenwerking in de perioperatieve periode is minimaal vereist.
5. In de IPU is aandacht voor patiënteducatie, -participatie en nazorg.
6. Onderdeel van de IPU is administratieve ondersteuning voor planning en financiële administratie.
7. Onderdelen van de IPU zijn bij voorkeur op dezelfde locatie samengevoegd maar niet buiten de instelling (met uitzondering van netwerk-relaties).
8. Coördinatie van de IPU wordt gedaan door een zorgmedewerker en manager. 9. De resultaten (uitkomst zorg, kosten van de behandeling, duur van de behandeling,
etc.) worden gemeten en de resultaten zijn inzichtelijk voor elke teamlid. 10. Het team komt regelmatig bij elkaar om de resultaten te bespreken.
Theoretisch kader
De positieve effecten ontstaan doordat een IPU een groot volume aan patiënten behandelt. Een groot aantal patiënten zorgt voor een versterking van het lerende effect van de organisatie, want wanneer iets vaak wordt gedaan, wordt men er goed in. Bovendien zorgt schaalvergroting voor een afname van de vaste kosten (van resources) per patiënt (Porter and Olmsted-Teisberg 2006).
3.3.1 Uitkomstindicatoren
Het bepalen van de uitkomst van de zorg is essentieel om het effect van de behandeling te meten. Helaas zijn veel van de huidige gebruikte indicatoren hiervoor niet geschikt. Het zijn procesindicatoren die aangeven of een behandelaar een richtlijn of afspraak heeft gevolgd, maar dat zegt weinig over het resultaat voor de patiënt (Eijsden 2016).
Porter beschreef in 2010 de voorwaarden die in de zorg de waarde bepalen (Porter 2010). In Value Based Health Care wordt de waarde van de zorg bepaald door de uitkomst gedeeld door de kosten. De uitkomst is afhankelijk van de aandoening en bevat meerdere dimensies, o.a. kwaliteit van de zorg, bereikte gezondheidsstatus, het proces van herstel en behoud van gezondheid (zie figuur 3.2).
In de voorgestelde methode van bepaling van uitkomstindicatoren wordt de uitkomst bepaald op 3 niveaus, waarbij het eerste niveau het belangrijkste is voor de patiënt en de volgende twee niveaus een progressie zijn van het resultaat wat behaald is in het bovenliggende niveau. In niveau 1 is de behaalde gezondheidsstatus belangrijk. Dit niveau wordt onderverdeeld in overleving en de mate van herstel. De mate van herstel kan het beste worden uitgelegd als terugkeer naar de oorspronkelijke functionele status. Niveau 2 zegt iets over het herstelproces zoals de duur van de behandeling (of het herstel) en de kwaliteit van zorg uitgedrukt in incidenten en/of complicaties. Tenslotte wordt in niveau 3 bepaald in welke mate de behaalde status kan worden behouden en of nieuwe aandoeningen ontstaan als gevolg van de behandeling.
Door het meten van de uitkomsten kan een organisatie beter worden in het leveren van een behandeling. Belangrijk is daarom dat de resultaten gedeeld worden binnen de behandelunit en de rest van de organisatie. De organisatie moet leren van de resultaten. Daarvoor is het nodig dat structuur wordt aangepast en een lerende organisatie wordt gestimuleerd door het management en bestuur van de organisatie.
Theoretisch kader
Figuur 3.2 Hiërarchie van uitkomstindicatoren volgens Porter (Porter 2010)
3.3.2 Perioperative Surgical Home
Het Perioperative Surgical Home werd in de Verenigde Staten, in een dunbevolkt gebied, ingevoerd als rem op de stijgende zorgkosten en een verbetering van de kwaliteit van zorg in het perioperatieve traject. Het is een model dat integratie stimuleert van specialismen op basis van uitkomstindicatoren, patiëntveiligheid en kostenbesparing (Kain, Hwang, and Warner 2015).
De kostenreductie door de invoering van een model gelijk aan het Perioperative Surgical Home werd al aangetoond door Dexter en Wachtel (Dexter and Wachtel 2014). Het model lijkt op Value Based Health Care, maar onderscheid zich doordat alleen het perioperatieve proces in scope is.
Overleving
Mate van gezondheid of herstel
Tijd tot herstel en tijd tot hervatting normale activiteit
Verstoring van behandeling (complicaties)
Blijvend herstel en mate van terugval
Lange termijn consequenties van de therapie Niveau 1 Behaalde en vastgehouden gezondheid Niveau 2 Herstelproces Niveau 3 Blijvende gezondheid Behandeling gerelateerde aandoening Recidief
Theoretisch kader
Een reductie van de opnameduur en afname van complicaties worden genoemd door diverse auteurs als geschikte uitkomstindicatoren. Geschikte procesindicatoren als maat voor kwaliteitsverbetering zijn besparing op onnodige onderzoeken, efficiënter gebruik van de operatiekamer (leegstand, wisseltijden) en annulering van de ingreep (Vetter et al. 2014).
Essentieel in dit model is dat de zorg aan patiënten wordt gecoördineerd maar dat de coördinator niet beperkt is tot een bepaald ziektebeeld. De coördinator moet het hele behandeltraject kunnen overzien en de conditie van de patiënt (inclusief comorbiditeit) op de juiste waarde kunnen inschatten. De coördinator moet dus een generalist zijn met brede kennis en vaardigheden (Vetter et al. 2014). Een schematisch overzicht van het model wordt weergegeven in figuur 3.3. Kenmerken en taken die in de literatuur zijn beschreven voor het Perioperative Surgical Home staan vermeld in tabel 1.
De regie- of coördinatiefunctie van de opname wordt traditioneel uitgevoerd door de operateur als hoofdbehandelaar. Deze kan echter niet continu op de verpleegafdeling aanwezig zijn omdat de specifieke expertise van de chirurg in de operatiekamer nodig is (Vetter et al. 2014). Daarnaast besteden chirurgen de preoperatieve optimalisatie van patiënten meestal uit aan andere behandelaars waardoor zij hierbij minder betrokken zijn (Kain et al. 2014). Wellicht is een andere discipline nodig om de regietaak van de operateur over te nemen, zoals de Physician Assistant, ziekenhuisarts, internist, klinisch geriater of de anesthesioloog.
Theoretisch kader
3.4 Time-driven Activity-based Costing method
Time-driven activity-based costing is een manier om indirecte kosten aan producten of diensten toe te wijzen (Kaplan and Anderson 2004). Door kosten van een activiteit of afdeling toe te kennen aan elk product van een zorgpad, is het mogelijk om een totale kostprijs voor een zorgpad vast te stellen. De kosten van een zorgpad zijn niet gelijk aan de som van de vergoedingen die door de zorgverzekeraar en het ziekenhuis zijn overeengekomen.
De kosten van het hele zorgpad moeten worden berekend op individueel patiëntniveau en hebben alleen betrekking op de aandoening van het zorgpad. De kosten van de resources samen (per tijdseenheid) moeten dan vermenigvuldigd worden met de tijd die wordt gebruikt. Hierdoor wordt de overhead naar rato verdeeld over de verschillende patiënten en zorgpaden (McLaney and Attril 2014).
Tabel 1. Elementen van het Perioperative Surgical Home model uit de literatuur*
Preoperatieve elementen Intra-operatieve elementen Postoperatieve elementen
- Opname via centrale polikliniek of opname afdeling
- Screening voor opname volgens gestandaardiseerde protocollen - Centrale dataregistratie - Preoperatieve voorbereiding
gericht op snelle revalidatie en ontslag
- Perioperatieve behandelplannen ‘op maat’
- Multidisciplinaire voorbereiding van patiënten, inclusief identificeren van risicopatiënten
- Multimodale pijnbestrijding - Fast-track programma’s - Goal directed vochtbeleid - OK-management
- Verbeteren efficiëntie OK door betere patiëntenstroom
- Planning & control om annulering van de ingreep te voorkomen - Anesthesioloog als coördinator op
de OK
- Geïntegreerde jaar-, kwartaal, week- en dagplanning - Elektronisch patiëntendossier
- Continuering perioperatief behandelplan
- Multimodaal pijnbeleid
- Snelle postoperatieve mobilisatie - Verbetering continuïteit van zorg
bij overplaatsing naar
verzorgingshuis, verpleeghuis of thuiszorg (VVT)
- Verbetering ontslagprocedure - ERAS** programma’s
- Verbetering educatie patiënt en familie m.b.t. periode na ontslag uit ziekenhuis
*) Vrij naar Kash BA, Zhang Y, Cline KM, Menser T, Miller TR. Comprehensive Review of US and Non-US Studies Shows Predominantly Positive Quality and Cost Outcomes. Milbank Quarterly. Volume 92, Issue 4, 796–821
H
OOFDSTUK4.
T
OEKOMSTVISIEDoor de recente wisseling in het bestuur is er geen actueel meerjarenbeleidsplan. Het meerjarenbeleidsplan van het AMC en het alliantiedocument AMC-VUmc maken geen vermelding van een visie op de verwachte ontwikkelingen in de perioperatieve zorg of operatieve behandeltrajecten (Grift and Velden 2013). Daarom wordt voor het vaststellen van een toekomstvisie gebruik gemaakt van de visiedocumenten van relevante koepelorganisaties en de overheid. Uitgangspunt daarbij is dat de beleidsmakers deze verschillende visies zullen gebruiken voor de inrichting van het zorgstelsel in de komende jaren. In dit hoofdstuk worden de visiedocumenten van het Zorginstituut Nederland, de Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra, de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen, de Federatie Medisch Specialisten en het Centraal Planbureau in samengevatte vorm beschreven.
4.1 Zorginstituut Nederland
In de contournota ‘Naar nieuwe zorg en zorgberoepen’ beschrijft de Commissie Innovatie Zorgberoepen de visie op de zorg in 2030 (Kaljouw and Vliet 2015). Uitgangspunt van de opgestelde visie is “dat burgers zo lang mogelijk in staat worden gesteld om in hun eigen omgeving te kunnen blijven functioneren”. De zorg moet dit mogelijk maken door een verandering in het aanbod.
Het nieuwe uitgangspunt voor de zorg moet het functionele niveau van de burger zijn en niet de aandoening. De zorg zal hiervoor anders moeten worden ingericht waarbij vier groepen worden onderscheiden: preventie, zelfstandigheid, basiszorg en complexe zorg. In alle groepen speelt ondersteuning door technische mogelijkheden een grote rol. Deze technische ondersteuning kan communicatief, ondersteunend of informerend van aard zijn.
De behandeling zoals die nu worden uitgevoerd, worden volgens de visie van het Zorginstituut “in de toekomst uitgevoerd door een multidisciplinair behandelteam. Elk teamlid heeft een bepaalde expertise maar ook het vermogen om generalistisch te denken. Op die manier blijft de focus voldoende op de functionaliteit van de patiënt”.
Het Zorginstituut heeft enkele randvoorwaarden geformuleerd om te komen tot deze nieuwe inrichting van de zorg:
1. Capaciteitsplanning van medisch, paramedische en verpleegkundige beroepen. Niet het aantal van een bepaalde beroepsgroep is belangrijk, maar de beschikbare competenties die nodig zijn in alle zorgprofielen.
2. Financiering. Aangezien het uitgangspunt de bevordering van functioneren is, past een flexibel financieringsmodel hier beter bij. Financiering op basis van resultaten levert maatwerk op en stimuleert betere resultaten.
Toekomstvisie
3. Wet- en regelgeving. Deze mag niet belemmerend werken bij innovatieve ontwikkelingen die nodig zijn om onderdelen van het advies in de contournota uit te werken.
4.2 Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra
De kern van de visie van de Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra is de ‘door waarde gedreven zorg’ (NFU 2016). Het vorige visiedocument heeft geleid tot weerstand bij de zorgverleners door een grotere registratielast. Positief effect was dat de aandacht voor kwaliteit bij medewerkers heeft geleid tot een verhoging van het bewustzijn voor mogelijke kwaliteitsverbeteringen.
Voor de toekomst is de NFU van mening dat kwaliteit moet bestaan uit die factoren die de patiënt belangrijk vindt. Volgens de NFU kan dit bereikt worden door “een cultuurverandering in de academische ziekenhuizen, samenwerking in de regio en transparantie over uitkomsten van de zorg, het doel en de keuzemogelijkheden voor de patiënt”. Bestaande programma’s als ‘Sturen op kwaliteit’, ‘Registratie aan de bron’ en e-health zijn al bezig met de ontwikkeling van standaardisatie-, uitwisseling- en vergelijkbaarheid van informatie over patiënten (indicatoren) die essentieel zijn voor samenwerking in de regio. Samenwerking (regionaal, landelijk) is natuurlijk teamwork en de NFU wil “dit stimuleren door het delen van best practices, ontwikkeling van zorgpaden en een definitie op te stellen van ketenkwaliteit”.
4.3 Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen
De NVZ zet in de strategienota ‘Zorg voor 2020’ in op een verdere inzet van nieuwe technologische ontwikkelingen en innovaties bij de begeleiding van patiënten (NVZ 2016). De NVZ wil stimuleren “dat ziekenhuizen kritisch portfolio-management toepassen om zich te onderscheiden van andere ziekenhuizen. Daarbij moet men samenwerken met zorgpartners, inclusief het verplaatsen van behandelingen van het ziekenhuis naar de eerste lijn en betere informatie geven aan patiënten door het ontsluiten van de patiëntgegevens en het stimuleren van e-health waardoor communicatie op elk moment kan plaatsvinden”. Tenslotte wil ook de NVZ de uitkomsten van de zorg delen, sturen op doelmatigheid en “het Human Resource Management (HRM) meer aan te laten sluiten bij het strategisch plan van het ziekenhuis”.
De NVZ stelt in haar visie de patiënt centraal door “aandacht voor preventie, de patiënt als regisseur van de zorg door betere communicatiemogelijkheden, een EPD en toepassing van innovatieve technologieën”. Daarbij veranderen de ziekenhuizen van een
Toekomstvisie
adviseur van de patiënt moeten opstellen. Ook op dit terrein is volgens de NVZ de inzet van nieuwe technologieën onontbeerlijk.
4.4 Federatie Medisch Specialisten
De federatie Medisch Specialisten wil bereiken dat in 2025 “de Nederlandse medisch specialistische zorg aantoonbaar tot de meest innovatieve, doelmatige en kwalitatief beste zorg ter wereld” behoort (FMS 2017). Dit wil men bereiken door samenwerking in de hele zorgketen en continu verbeteren met minder registratielast. Daarbij worden de behoeftes van de patiënt als uitgangspunt genomen. Binnen de samenwerkingsverbanden wil de FMS dat “uitkomsten van de zorg in breed perspectief worden gezien met de kosten van een behandeltraject”.
De relatie van arts en patiënt “moet transformeren naar een gelijkwaardig partnerschap. De medisch specialist bepaalt niet de behandeling maar onderhandelt vanuit zijn kennis en expertise met de patiënt en de andere leden van het netwerk dat de patiënt heeft gecreëerd. Bevorderen van gezondheid staat daarbij centraal”.
De FMS is van mening dat inzet van innovatieve technologie essentieel is om de nieuwe relatie te ondersteunen. “Een persoonlijk gezondheidsdossier (PGD) moet uitwisseling van informatie tussen patiënt en het netwerk van zorgverleners mogelijk maken. De ICT in ziekenhuizen moet worden aangepast om aansluiting bij het PGD te behouden”.
4.5 Centraal Planbureau
Het CPB schreef in 2013 al dat gezond leven bijdraagt aan de economie (Ewijk, Horst, and Besseling 2013). Daarbij is de verwachting “dat de omgeving van de zorg verandert door ontwikkeling van medische- en informatietechnologie”. Ook verwacht het CPB dat de patiënt (als consument van de zorg) zal veranderen. Door ontwikkelingen in de informatietechnologie verwacht het CPB dat patiënten mondiger worden en de relatie met de zorgverlener meer gelijkwaardig zal worden.
Het CPB concludeert “dat twee fundamentele discussies over risicosolidariteit en zorgsolidariteit, maatschappelijk moeten worden gevoerd. Een snelle uitgavenstijging door technologische ontwikkelingen kan beter worden opgevangen wanneer de consument meer verantwoordelijkheid draagt. Verantwoordelijkheid door keuzevrijheid voor de consument is wellicht daarom het belangrijkste uitgangspunt”. Het CBP doet geen uitspraken over de voorspelling op welke wijze de zorg zal gaan worden georganiseerd. Dit hangt volgens het CBP geheel af van keuzes in de financiering van de zorg.
Toekomstvisie
4.6 Conclusie
In de toekomstvisie van verschillende koepels wordt de toekomst van het Nederlandse zorgstelsel bepaald door de invoering van Value Based Health Care. Elementen van Value Based Health Care worden in meer of mindere mate belangrijk geacht om kwaliteit van zorg aan de patiënt te verbeteren. De onderlinge overeenkomsten en verschillen zijn zichtbaar gemaakt in tabel 2.
Hoewel een strategische visie van het AMC (nog) niet beschikbaar is door de recente wissel in de Raad van Bestuur, is het logisch om het operatieve behandelproces aan te laten sluiten bij de toekomstige ontwikkelingen van het Nederlandse zorgstelsel. De kenmerken van een strategische agenda voor de invoering van Value Based Health Care staan weergegeven in figuur 3.1. Volgens de systematiek van de ‘Toyota KATA’ moet nu de huidige situatie in kaart worden gebracht om te bepalen in hoeverre deze afwijkt van de gewenste eindsituatie. In het volgende hoofdstuk wordt daarom gekeken naar de huidige organisatie van de perioperatieve zorg in het AMC.
Tabel 2. Overzicht speerpunten toekomstvisie
ZiN NFU NVZ FMS CPB
Patiëntgerichte zorg + + + + +
Integratie van de zorg/samenwerking + + + + +
Sturen op uitkomsten + +
Sturen op kosten + +
Inzet van innovatieve technologie & ICT + + + +
H
OOFDSTUK5.
H
UIDIGE ORGANISATIE VAN DE PERIOPERATIEVE ZORG IN HETAMC
In het vorige hoofdstuk is uit de visiedocumenten gebleken dat de mogelijke gewenste eindsituatie voor de inrichting van de gezondheidszorg wordt bepaald door de invoering van Value Based Health Care. Om te bepalen in hoeverre de huidige situatie afwijkt van de gewenste eindsituatie, wordt in dit hoofdstuk gekeken naar de huidige organisatie van het operatieve behandeltraject en de ervaren knelpunten in dit proces.
5.1 Inleiding: de organisatie op hoofdlijnen
Wanneer een behandelaar een operatieve ingreep wil verrichten bij een patiënt, wordt dit besproken tijdens een poliklinisch bezoek. In dit gesprek wordt informed consent van de patiënt verkregen en afspraken gemaakt voor de ingreep. De patiënt krijgt een verwijzing naar de polikliniek Anesthesiologie voor een preoperatieve beoordeling. Eventueel wordt aanvullend onderzoek aangevraagd en ingepland. Omdat nog niet altijd duidelijk is wanneer de ingreep plaats zal gaan vinden, krijgt de patiënt de afspraken voor het aanvullende onderzoek (indien nodig), de polikliniek anesthesiologie en gegevens over de opname in het ziekenhuis, thuisgestuurd. Een grafische weergave van dit proces is te vinden in figuur D en E in bijlage 1.
Op de dag vóór de ingreep (in sommige gevallen op dezelfde dag) wordt de patiënt opgenomen op de verpleegafdeling. Tijdens het opname gesprek met de verpleegkundige en de zaalarts/medisch specialist wordt gecontroleerd of alle aanvullende onderzoeken zijn gedaan en of er redenen zijn waardoor de ingreep niet door zou kunnen gaan.
De medisch specialist is als hoofdbehandelaar verantwoordelijk voor de coördinatie van de opname. Ook de verpleegkundigen hebben in de meeste gevallen een ‘eerstverantwoordelijk verpleegkundige’ aangewezen. Consulenten en medebehandelaars worden op verzoek van de verpleegkundige of de hoofdbehandelaar om advies of behandeling gevraagd. Dit gebeurt afhankelijk van de aandoening ‘volgens protocol’ of op indicatie.
De verpleegkundige is de constante factor in de beoordeling van de patiënt. Tijdens de dagelijkse visite door de hoofdbehandelaar is de input van de verpleegkundige belangrijk om de conditie te bepalen. Door observatie en regelmatige controles wordt geprobeerd verstoring van het herstel zo spoedig mogelijk te ontdekken. Het eindpunt van het perioperatieve proces is het ontslag (naar huis of een andere instelling).
Huidige organisatie van de perioperatieve zorg in het AMC
5.2 Knelpunten in de preklinische fase
5.2.1 Planning
In het operatieve behandelproces zijn drie richtlijnen leidend voor de organisatie van de zorg (Kerkkamp 2010, Wolff 2011, 2013). Deze richtlijnen zijn de basis voor het toetsingskader van de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ). In deze richtlijnen worden enkele cruciale beslismomenten (stopmomenten) beschreven (zie ook figuur 5.1). In de preklinische fase moet het eerste stopmoment worden uitgevoerd door de planner van de ingreep: indien er geen anesthesiologische vrijgave is, mag de ingreep niet worden gepland.
Het doel van de drie richtlijnen in het perioperatieve traject is om de communicatie tussen verschillende disciplines, betrokken bij de zorg in het operatief behandelproces, te verbeteren. Een goede afstemming voorkomt aanpassingen of verbeteringen in de conditie van de patiënt op het laatste moment. De planning (en dus ook de afstemming) van de poliklinische spreekuren wordt echter bemoeilijkt door de afzonderlijke agenda’s van de diverse specialismen. Hierdoor wordt een optimale afstemming verstoord en een vlotte doorstroming door de zorgketen belemmerd (bron: interviews).
De meeste specialisten hebben een wachttijd voor de ingreep of verrichting. Deze kan variëren van 1-2 weken tot een jaar. Dit betekent dat wanneer de indicatie is gesteld, het een jaar kan duren voor er plek is op het operatieprogramma. Omdat de beoordeling van de anesthesioloog maar ‘beperkte tijd geldig is’ (JCI 2017) is het niet altijd wenselijk om de anesthesiologische beoordeling direct aansluitend aan de indicatiestelling te doen. Bovendien bestaat de kans dat de indicatie over een jaar vervallen is. Een lange wachttijd is dus verantwoordelijk voor minimaal één extra consult van de operateur om te bepalen of de indicatie is veranderd.
Huidige organisatie van de perioperatieve zorg in het AMC
Voor de anesthesiologische beoordeling zijn twee data essentieel in relatie tot de ingreep en de patiënt. Hoewel dit nergens formeel is vastgelegd en de Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO) slechts spreekt van ‘voldoende tijd’ wordt in het algemeen een periode van 24 uur aangehouden als bedenktijd voor de patiënt. Daarnaast hanteert de Joint Commission International (JCI) een maximale geldigheid van de anesthesiologische beoordeling van 30 dagen. De anesthesiologische beoordeling moet dus idealiter 1 tot 29 dagen voor de ingreep hebben plaatsgevonden.
Er bestaat een grote variatie in het moment van aanvragen van een anesthesiologische beoordeling. De toegangstijd wordt gedefinieerd als de tijd tussen het moment dat de afspraak wordt gemaakt en de daadwerkelijke beoordeling. Uit tabel 3 blijkt dat 82% van de aanvragers maximaal 3 weken voor de ingreep een afspraak inplant. Een groot deel van deze patiënten wordt echter alsnog te laat beoordeeld. In figuur 5.2 is aangegeven dat 9% van de patiënten minder dan 24 uur voor de ingreep wordt beoordeeld.
Er is geen koppeling tussen de planning van de ingreep en de anesthesiologische vrijgave. Dit zou ondervangen moeten worden door de planner, die hiervoor een checklist heeft. Deze wordt slecht gehanteerd waardoor het mogelijk is dat een patiënt zonder anesthesiologische goedkeuring verschijnt op het operatieprogramma. De goedkeuring moet dan op het laatste moment worden geregeld, of de patiënt kan niet worden geopereerd i.v.m. onvoldoende voorbereiding waardoor een onacceptabel operatierisico is ontstaan.
Figuur 5.2 Aantal dagen tot ingreep = Datum ingreep – datum POS-afspraak in de periode 1-4-2016 t/m 30-6-2016 Bron: EPIC.
Figuur 5.3 toegangstijd polikliniek Anesthesiologie in de periode 1-1-2016 t/m 30-6-2016. Bron: Epic.
Tabel 3. Toegangstijd* polikliniek Anesthesiologie
toegangstijd (weken)
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 ≥10
# afspraken 940 1810 1520 1210 490 250 140 90 60 50 90
% van totaal 14% 27% 23% 19% 7% 4% 2% 1% 1% 1% 1%
cumm. % 14% 41% 64% 83% 90% 94% 96% 97% 98% 99% 100%
*) Toegangstijd = aantal weken tussen het moment dat de afspraak wordt gemaakt en de daadwerkelijke beoordeling op de polikliniek Anesthesiologie.
Huidige organisatie van de perioperatieve zorg in het AMC
5.2.2 Triage op de polikliniek Anesthesiologie
Op de polikliniek Anesthesiologie zijn drie verschillende niveaus van expertise aanwezig. Er is een spreekuur met een anesthesioloog, een anesthesioloog in opleiding (AIOS) en een anesthesiemedewerker die extra is opgeleid voor de preoperatieve beoordeling van patiënten. De aanvraag voor anesthesiologische beoordeling wordt door de doktersassistente van de polikliniek Anesthesiologie getrieerd voor welk spreekuur de patiënt geschikt is. Hiermee wordt gepoogd om de capaciteit van de spreekuren optimaal te benutten en de patiënt op basis van karakteristieken bij de juiste expertise in te delen.
Uit de data blijkt dat het aantal afspraken redelijk gelijkmatig verdeeld is over de hele periode en de week (zie figuur 5.4, 5.5 en tabel 4). Wel is te zien dat er minder afspraken worden gepland op woensdag i.v.m. het middagonderwijs voor de AIOS en dus minder beschikbare spreekuren. De triage door de doktersassistente is een goed middel gebleken om patiënten gelijkmatig te verdelen over de beschikbare spreekuren.
Uit interviews blijkt echter dat een optimale benutting van de beschikbare capaciteit alleen kan worden verkregen door onevenredige inspanning. De verdeling wordt bemoeilijkt door technische en menselijke factoren:
1. Er bestaat geen eenduidig verwijsproces vanuit de verwijzende specialismen. Een verwijzing kan op verschillende manieren worden aangeboden:
a. Een ingevulde papieren vragenlijst wordt ontvangen via de (interne)post; b. De OK-planner belt voor een afspraak (spoedpatiënt);
c. Patiënt komt op de polikliniek met verzoek om een afspraak;
d. Een medewerker van de verwijzende polikliniek belt met verzoek om een (spoed)afspraak;
e. Patiënt belt met verzoek om een afspraak;
f. Een medewerker van de verwijzende polikliniek mailt met verzoek om een combi-afspraak (verwijzer en anesthesioloog op dezelfde dag/aansluitend).
2. De werklijst van waaruit de doktersassistente de patiënten gemakkelijk zou moeten kunnen verdelen werd niet of nauwelijks gebruikt. Dit werd veroorzaakt omdat patiënten door onjuiste aanmelding niet op de lijst voorkwamen.
3. Door het ontbreken van medische informatie kan de doktersassistente niet goed inschatten wat de ASA-classificatie† van de patiënt is en moet ze vaak op zoek naar de benodigde informatie. Hierdoor kan het voorkomen dat een ‘zwaarbelaste’ patiënt
Huidige organisatie van de perioperatieve zorg in het AMC
wordt ingepland op een spreekuur met een medewerker die hiervoor (nog) niet de juiste competenties en vaardigheden heeft. De spreekuren moeten dan worden aangepast waardoor de gelijke verdeling teniet wordt gedaan.
4. Het aantal afzeggingen was erg hoog (20%). De dag voorafgaand aan de afspraak en de dag van de afspraak werd 10% van de afspraken door de patiënt afgezegd. Additioneel 2-4% kwam niet opdagen zonder opgaaf van reden. Hierdoor was de benutting van de spreekuren suboptimaal.
Tabel 4. Spreekuurbenutting polikliniek Anesthesiologie
#SU: aantal afspraken op het spreekuur; NS/A: no-show/annuleringen; B: benutting (%)
Huidige organisatie van de perioperatieve zorg in het AMC
Huidige organisatie van de perioperatieve zorg in het AMC
5.2.3 Aanpassingen in de logistiek op de polikliniek, huidige situatie
De problemen met de triage en de onevenredige benutting van de beschikbare spreekuren, aangevuld met een dwingende voorwaarde voortkomend uit de opleidingsvisitatie, heeft ertoe geleid dat in het najaar van 2016 een aanpassing is doorgevoerd op de polikliniek Anesthesiologie. Het onderscheid tussen de spreekuren is weggenomen en daarmee is de noodzaak voor een triage komen te vervallen. Dit heeft de taak van de doktersassistenten aanzienlijk verlicht. De inrichting van de spreekuren is ook aangepast. Er zijn nu twee spreekuren waar een anesthesioloog in opleiding (AIOS) patiënten beoordeelt, naast het reeds bestaande spreekuur van de anesthesiemedewerker. Het spreekuur van de anesthesioloog is vervallen. In plaats daarvan superviseert de anesthesioloog elk dossier dat op de polikliniek wordt gemaakt. Hiermee zijn twee problemen opgelost: het gebrek aan supervisie en de problemen rondom de triage die leiden tot ongelijke benutting van de spreekuren.
5.3 Knelpunten in de perioperatieve fase
5.3.1 Logistiek
In het AMC worden patiënten voor een operatieve ingreep in het algemeen de dag voor de operatie opgenomen in het ziekenhuis. Op deze dag worden vooral administratieve zaken gecontroleerd. Informatie die al was gegeven, wordt nogmaals uitgevraagd door de verpleegkundige. De coassistent en/of zaalarts doen het lichamelijk onderzoek nogmaals over. De rest van de tijd kan de patiënt de tijd doden met wachten of ronddolen in het ziekenhuis. Een enkele maal wordt de preoperatieve opnamedag gebruikt voor aanvullend onderzoek (wat men was vergeten aan te vragen om preklinisch te doen) of medicamenteuze voorbereiding (die thuis niet altijd mogelijk is).
5.3.2 Knelpunten in de planning van het operatiekamercomplex
De planning van het operatiekamercomplex is een meertraps proces waarbij jaarlijks, op basis van de door de Raad van Bestuur vastgestelde begroting een planning wordt gemaakt waarin wordt afgesproken hoeveel ingrepen per specialisme gedaan kunnen worden. Per kwartaal worden sessies definitief vrijgegeven en kunnen patiënten worden ingepland. Een specialisme is zelf verantwoordelijk voor de invulling van de vrijgegeven OK-capaciteit (bron: OK-reglement Operatiecentrum; divisie H, AMC). Grotere specialismen hebben meer snijtijd beschikbaar waardoor meer mogelijkheden bestaan om te schuiven met patiënten in de planning. Dat is voor kleine specialismen een bijna onmogelijke opgave wanneer maar één operatiedag per week beschikbaar is.
Huidige organisatie van de perioperatieve zorg in het AMC
In 2016 werden 496 (2,7%) van de electief geplande patiënten geannuleerd minder dan 24 uur voor de operatieve ingreep. Dit percentage is gecorrigeerd voor administratieve fouten (dubbele invoer, fout in de aanmelding, etc). In dit percentage zijn ook patiënten meegerekend die op de dag van de operatie te ziek zijn om de ingreep te ondergaan (3,4%). Dit hoeft niet altijd in relatie te staan tot de aandoening waarvoor de ingreep was gepland. Andere redenen waarom de ingreep binnen 24 uur werden geannuleerd zijn uitloop dagprogramma (32,3%), indicatie veranderd/vervallen (13,7%), medisch/anesthesiologisch afgekeurd (11,3%) en voorrang acute patiënt (8,3%). Een volledig overzicht is te vinden in tabel 5.
Tabel 5. Aantal annuleringen 2016 binnen 24 uur voor geplande ingreep
Categorie aantal
Uitloop dagprogramma 160 32,3%
Indicatie veranderd/vervallen 68 13,7%
Geen compleet OK-team 59 11,9%
Medisch afgekeurd 41 8,3%
Voorrang acute patiënt 41 8,3%
Geen anesthesioloog beschikbaar 17 3,4%
Patient te ziek 17 3,4%
Anesthesiologisch afgekeurd 15 3,0%
Geen IC bed 13 2,6%
Geen bedden/opname capaciteit 12 2,4%
Niet nuchter 12 2,4%
No show 12 2,4%
Geen OK-ruimte beschikbaar 9 1,8%
Geen operateur beschikbaar 8 1,6%
Geen materialen/apparatuur 7 1,4%
Onbekende oorzaak 4 0,8%
Geen (steriel) instrumentarium 1 0,2%
Totaal 496
5.3.3 Postoperatieve complicaties
Postoperatieve complicaties worden zoveel mogelijk beheerst door richtlijnen en protocollen die een gestandaardiseerde werkwijze voorstaan. Analyse van de data over complicaties in Epic bleek geen betrouwbare data op te leveren. De complicatiedatabase die is opgenomen in Epic werd nog onvoldoende gebruikt. Afdelingen maken gebruik van een eigen,
Huidige organisatie van de perioperatieve zorg in het AMC
beschrijvende, database voor de complicatiebesprekingen die matig geschikt is voor retrospectieve analyses.
Medicatiefouten en wondinfecties zijn de complicaties die op de voorgrond staan in het perioperatieve traject. Probleem is dat complicaties onder gerapporteerd worden doordat definities niet eenduidig worden uitgelegd (Visser et al. 2014). Uit de literatuur blijkt dat perioperatief de kans op een complicatie ongeveer 10% is. Ongeveer 40% is gerelateerd aan de ingreep en 10% door medicatiefouten (de Vries et al. 2008).
Vroegtijdig herkennen van een complicatie kan voorkomen dat de patiënt nadelige gevolgen ondervindt of dat het leidt tot een verstoring (vertraging) van het perioperatieve proces. Het vroeg herkennen wordt echter bemoeilijkt doordat de verschillende disciplines die betrokken zijn bij de zorg van de patiënt, niet altijd goed geïnformeerd zijn over elkaars handelingen. Een poging om dit te ondervangen was de invoering van de perioperatieve checklist.
De ‘Surgical Patient Safety Checklist’ (SurPaSS) werd in 2008 ingevoerd. Er kon worden aangetoond dat het aantal patiënten met een of meer complicaties daalde van 15 naar 10% en de ziekenhuissterfte 50% verminderde. Ter discussie staat of dit een bijdrage van de checklist is, of ten gevolge van betere onderlinge communicatie tussen teamleden (de Vries et al. 2010). Deze conclusie wordt ondersteund in een meta-analyse in 2014 (Bergs et al. 2014). Het lijkt dat intensieve samenwerking van medisch specialismen en paramedische disciplines invloed heeft op het voorkomen van complicaties in het perioperatieve traject.
5.4 Conclusie
Het perioperatieve proces wordt gemakkelijk verstoord doordat de preklinische planning een complex proces is waarin verschillende specialismen en disciplines samen een set handelingen moeten verrichten om tot een ingeplande ingreep te komen. Er zijn vijf belangrijke knelpunten waarbij onderlinge afstemming betere resultaten zou kunnen geven:
1. Er is geen afstemming tussen de afspraak van de operateur en de anesthesiologische beoordeling waardoor benutting van de capaciteit van de spreekuren niet optimaal is.
2. Onvoldoende afstemming resulteert in dubbel werk waardoor extra tijd en kosten nodig zijn. Van alle te opereren patiënten wordt 10% meer dan 30 dagen voor de ingreep beoordeeld. Deze patiënten moeten allemaal worden herbeoordeeld voor de definitieve planning. In de praktijk gebeurt dit op de dag van de ingreep. De verantwoordelijke anesthesioloog wordt extra belast met deze beoordeling die te midden van andere werkzaamheden moet worden uitgevoerd.
Huidige organisatie van de perioperatieve zorg in het AMC
3. Er is geen koppeling tussen de planning van de ingreep en de anesthesiologische vrijgave waardoor het mogelijk is dat een patiënt zonder anesthesiologische goedkeuring verschijnt op het operatieprogramma. De goedkeuring moet dan op het laatste moment worden geregeld met extra inzet van de anesthesioloog. Indien aanvullende diagnostiek gedaan moet worden, bestaat het risico dat een patiënt niet kan worden geopereerd i.v.m. onvoldoende voorbereiding waardoor een onacceptabel operatierisico ontstaat.
4. De optimalisatie van patiënten wordt laat opgestart en niet in afstemming met de gewenste operatiedatum. Optimalisatie kent wisselende doorlooptijden en is afhankelijk van de reden voor de voorbereiding. De noodzaak voor optimalisatie wordt pas gesteld bij de anesthesiologische beoordeling waardoor het kan voorkomen dat er onvoldoende tijd is voor een goede voorbehandeling zonder de planning in gevaar te brengen.
5. Onvoldoende afstemming tussen specialisten onderling of interdisciplinair over het te voeren beleid leidt tot een verstoring van de workflow omdat op het laatste moment, in overleg met de hoofdbehandelaar, het beleid moet worden aangepast. Er zijn wel afspraken over standaardisatie van de zorg, maar deze zijn niet afgestemd tussen de verschillende medisch specialismen. Hierdoor kan vertraging optreden in de planning op de operatiedag.
6. De opnamedag vóór de operatiedag lijkt weinig zinvol en niet essentieel bijdragen aan een betere kwaliteit van de zorg. Bovendien bezetten de ‘gezonde’ patiënten een plek die ook gebruikt zou kunnen worden om spoedpatiënten in de avond en nacht (tijdelijk) te kunnen opnemen.
De problemen met de triage door de doktersassistenten zijn opgelost door alle spreekuren op de polikliniek gelijkwaardig te maken. Evaluatie moet uitwijzen dat deze verandering heeft geleid tot een toename van de spreekuurbenutting. Het probleem van de onjuiste wijze van aanmelding door de verwijzer is hiermee echter niet opgelost.
Nu de knelpunten in het perioperatieve proces in kaart zijn gebracht, moeten in stap drie van de Verbeter Kata actieplannen worden opgezet om deze op te lossen. Om deze succesvol uit te voeren, moeten mogelijke barrières worden onderkend. De doeltoestand is onveranderd de invoering van Value Based Health Care in het operatieve behandelproces. In het volgende hoofdstuk worden randvoorwaarden voor de invoering van Value Based Health Care onderzocht en waar mogelijk wordt een oplossing gegeven om de obstakels te overwinnen.
H
OOFDSTUK6.
R
ANDVOORWAARDEN BIJ DE INVOERING VANV
ALUEB
ASEDH
EALTHC
ARE EN ANDERE THEORETISCHE MODELLENIn hoofdstuk 4 is beschreven dat de toekomst van het Nederlandse zorgstelsel gebaseerd zal zijn op de principes van Value Based Health Care en in hoofdstuk 5 werden de knelpunten beschreven in de huidige organisatie van de perioperatieve zorg in het AMC. Voordat deze knelpunten kunnen worden opgelost en ziekenhuizen de perioperatieve zorg kunnen organiseren volgens de principes van Value Based Health Care, moeten zij voldoen aan enkele randvoorwaarden om barrières op te heffen. Deze worden in dit hoofdstuk beschreven.
6.1 Lean filosofie en standaardisatie
Een belangrijk hulpmiddel in de Lean filosofie is standaardisatie. Intermountain Healthcare standaardiseert zorg met richtlijnen, waarin een klein team van experts zorgprocessen stap voor stap beschrijven. Deze stappen staan vervolgens uitgewerkt in een praktisch uitvoerbaar protocol. De protocollen zijn opgesteld op basis van wetenschappelijke literatuur, variatie in uitkomsten en klinische ervaring van medewerkers. Door alleen protocollen te maken voor een beperkt aantal aandoeningen die voorkomen bij 90% van de patiënten is de werklast beperkt. Management en het ziekenhuisbestuur ondersteunen en propageren deze standaard van werken. Zij stimuleren medewerkers om de protocollen te implementeren door deze te incorporeren in de organisatie van het Informatie Managementsysteem (Bohmer 2010, Bohmer, Edmondson, and Feldman 2002). Het bestuur van Intermountain Healthcare beloont het gedocumenteerd afwijken van een richtlijn. Bij de herziening van de richtlijnen kunnen de medewerkers de processen met deze afwijkingen verder optimaliseren (Bohmer, Edmondson, and Feldman 2002). Indirect is met deze werkwijze een afwijking van de standaard een eerste stap naar de volgende verbeterslag.
In Nederland zijn voor (bijna) alle voorkomende aandoeningen en processen richtlijnen gemaakt. De IGZ handhaaft een medisch specialistische richtlijn als veldnorm: organisaties die onder de maat presteren worden berispt, maar de IGZ stimuleert niet om middelmatige (of goede) zorg beter te maken. Dit toezicht kan daarom het lerende effect van de ziekenhuizen remmen. In theorie zijn medewerkers in een information-based organisatie in staat zich goed te ontwikkelen bij minder strikt toezicht, mits het systeem van internal governance hierop is aangepast (Drucker 1988). Bestuurders moeten daarom afspraken maken met de toezichthouders om de handhaving van de kaders te versoepelen. Zo krijgen zorginstellingen de mogelijkheid om de reorganisatie naar de zorgpaden te vervolmaken. Bestuurders moeten politici eveneens meenemen in deze afspraken. De minister verwacht van de Inspectie streng optreden bij niet naleven van richtlijnen en voldoen aan het toetsingskader.
Randvoorwaarden bij de invoering van Value Based Health Care en andere theoretische modellen
6.1.1 Evalueren en leren van protocollen
Standaardisatie en het door dezelfde professionals laten uitvoeren van gelijksoortige processen, bijvoorbeeld het plaatsen van een kunstheup, in een hoge frequentie met feedback over het resultaat, leidt tot verbetering van de kwaliteit en verlaging van de kosten. Dit is conform de learning curve theory uit de economie, die ook opgaat voor een aantal processen in de medische wereld (Schauer et al. 2003).
Omdat het niet mogelijk is om een protocol te maken dat voor elke patiënt geschikt is, blijft het oordeel van de behandelaar belangrijk. De behandelaar moet daarom de bevoegdheid hebben om een protocol te negeren, of een processtap aan te passen. Dit wordt door het bestuur van Intermountain Healthcare gestimuleerd om daarmee de zorg aan de patiënt verder te verbeteren (Bohmer, Edmondson, and Feldman 2002).
Bij de evaluatie van protocollen op basis van behandelresultaten en procesvariatie kan een verstorend effect optreden. Bij een gesloten terugkoppeling van effect naar verbetering, dus een gesloten leerproces, op basis van eigen ervaring, kan learning myopia het resultaat van het leereffect negatief beïnvloeden (Levinthal and March 1993).
Learning myopia resulteert in drie negatieve effecten: 1. temporal myopia, slechts leren van de eigen ervaring resulteert in een focus op de korte termijn ten nadele van aandacht voor de langere termijn; 2. spatial myopia, degene verantwoordelijke voor het leren van de eigen ervaring heeft de neiging zich op de eigen activiteiten of die in zijn directe omgeving te concentreren ten nadele van aandacht voor het gehele systeem of proces; 3. failure myopia, leren van de eigen ervaring houdt het risico in dat er meer aandacht is voor wat goed gaat en dat te weinig aandacht wordt gegeven aan wat fout gaat.
Er moet daarom een open leerproces worden gecreëerd door de evaluatie van de protocollen, op basis van uitkomst en procesvariatie, door het behandelteam te laten uitvoeren in aanwezigheid van externe deskundigen om learning myopia te voorkomen.
6.2 Value Based Health Care
6.2.1 Integrated Practice Units
De basis van Value Based Health Care wordt gevormd door Integrated Practice Units (IPU). Dit zijn zorgeenheden die zijn georganiseerd rondom een specifieke aandoening, inclusief comorbiditeit geassocieerd met de betreffende aandoening. Aan een IPU zijn klinische en niet-klinische teamleden toegewezen, welke onder leiding staan van een coördinator. De teamleden leveren de zorg die nodig is met eigen resources, administratieve ondersteuning en budget, op basis van resultaat en kosten van de behandeling. De resultaten van
