Value Based Health Care

6.2.1 Integrated Practice Units

De basis van Value Based Health Care wordt gevormd door Integrated Practice Units (IPU). Dit zijn zorgeenheden die zijn georganiseerd rondom een specifieke aandoening, inclusief comorbiditeit geassocieerd met de betreffende aandoening. Aan een IPU zijn klinische en niet- klinische teamleden toegewezen, welke onder leiding staan van een coördinator. De teamleden leveren de zorg die nodig is met eigen resources, administratieve ondersteuning en budget, op basis van resultaat en kosten van de behandeling. De resultaten van

Randvoorwaarden bij de invoering van Value Based Health Care en andere theoretische modellen

structuur uit het bedrijfsleven. Porter beschrijft echter niet op welke wijze de IPU is geïntegreerd in een ziekenhuis.

Een alternatief voor de IPU is het om een zorgpad te organiseren als een afdelingsoverstijgend proces. Er is sprake van een afdelingsoverstijgend proces wanneer (Strikwerda 2016b):

1. De activiteiten binnen het zorgpad zijn vastgesteld op basis van de waardecreatie voor de patiënt;

2. De gemandateerde manager van het proces rapporteert op basis van managementinformatie aan het bestuur van het ziekenhuis en is verantwoordelijk voor het resultaat;

3. De activiteiten geprioriteerd zijn in het strategisch plan van de organisatie;

4. Voor de activiteiten beschikbare resources zijn toegewezen waarover de manager controle heeft zonder hiërarchische macht;

5. Voor het proces een budget is vastgesteld.

De voordelige effecten van een IPU zijn sterk afhankelijk van de schaalgrootte. Bij het bepalen van de strategie moeten bestuurders goed bedenken voor welke medische condities zij een zorgpad willen organiseren. De schaalgrootte is van invloed op de kosten per patiënt, het lerende vermogen en de concurrentiepositie van het zorgpad. Wanneer een IPU (maar dus ook een zorgpad) te klein is, stijgen de kosten per patiënt; de overhead wordt dan relatief te duur. De vaste kosten van investeringen in resources, uitkomstmetingen en procesverbeteringen leiden in een ‘breed’ zorgpad tot lagere kosten per patiënt (Porter and Olmsted-Teisberg 2006).

Het vergroten van patiëntengroepen is makkelijk bij laag-complexe hoog-volume zorg. De academische (tertiaire) zorg is echter per definitie hoog-complexe laag-volume zorg. Bij de vakgroepen in het AMC zijn de patiëntengroepen met een bepaalde aandoening daarom te klein om volgens de principes van Value Based Health Care in te richten. Een andere reden om de traditionele inrichtingsvorm van specialistische afdelingen te behouden is dat in Value Based Health Care geen rekening wordt gehouden met comorbiditeit. Tenslotte zijn er patiëntengroepen waarvan specialisten de behandeling monodisciplinair uitvoeren. Dit zijn de specialismen die het hele traject van diagnostiek, behandeling en nazorg in eigen beheer hebben, zoals bijvoorbeeld Urologie, Keel- Neus- en Oorheelkunde (KNO) en Oogheelkunde. Het ontbreken van het multidisciplinaire karakter maakt een IPU waarschijnlijk minder zinvol.

Om te bepalen welke behandelunits dan het beste als eerste kunnen worden ingericht in het operatieve behandelproces, kunnen de criteria van het model van Intermountain

Randvoorwaarden bij de invoering van Value Based Health Care en andere theoretische modellen

Healthcare worden gebruikt (Bohmer, Edmondson, and Feldman 2002). Vertaald naar de situatie van het AMC zijn dat de volgende vier criteria:

1. Aantal patiënten; de grootste groep patiënten als eerste.

2. Intensiteit van de multidisciplinaire zorg; de patiëntengroep met de duurste zorg per dag als eerste.

3. Variabiliteit in de geleverde zorg; de groep met de meeste overeenkomst (minste variabiliteit in behandeling) als eerste.

4. Speerpunt gedefinieerd door de Raad van Bestuur.

6.2.2 Governance

In Value Based Health Care wordt de verantwoordelijkheid van de IPU’s gelegd bij de manager/coördinator die moet waarborgen dat de resultaten aansluiten bij de wens van de patiënt en op die manier zorgen voor waardecreatie. De aanname van Porter is daarbij dat, als waarde voor de patiënt het uitgangspunt is, grote aantallen patiënten leiden tot kwaliteit en goedkopere zorg (Porter and Olmsted-Teisberg 2006).

Omdat het AMC momenteel voornamelijk functioneel georganiseerd is, is het noodzakelijk om bij een reorganisatie naar geïntegreerde zorgpaden het systeem van internal governance aan te passen, en daarmee ook de rol van de afdelingshoofden. Porter beschrijft niet hoe het afleggen van verantwoordelijkheid aan de rest van de organisatie het best kan worden ingericht.

Het zorgpad moet een proces zijn met een meetbare uitkomst. Het procesmanagement omvat de coördinatie van alle operationele activiteiten van een proces, inclusief strategie, capaciteitsplanning, business- en process control. Er is controle over de benodigde mensen, middelen en apparatuur met als doel het continu verbeteren van de efficiëntie en de uitkomsten van het proces. Bij voorkeur voert een manager het procesmanagement van een zorgpad uit, bijgestaan door een arts. Mallick et al. beschrijven het positieve effect van procesmanagement binnen een ICU leidt tot een betere bedbezetting (Mallick et al. 1995).

De manager zorgt ervoor dat alle medewerkers die betrokken zijn bij het zorgpad worden voorzien van de juiste informatie om het zorgpad vorm te geven. Dit gebeurt door regelmatige terugkoppeling over de resultaten, zowel medisch inhoudelijk als financieel. Bestuurders moeten de manager voldoende mandaat geven en het zorgpad prioriteren om te voorkomen dat de afdelingshoofden van de betrokken specialismen het zorgpad kannibaliseren door het niet meer ter beschikking stellen van gekwalificeerde medewerkers.

Randvoorwaarden bij de invoering van Value Based Health Care en andere theoretische modellen Randvoorwaarden bij de invoering van Value Based Health Care en andere theoretische modellen

De Wet op het hoger onderwijs en wetenschappelijk onderzoek (WHW) bepaalt de positie en verantwoordelijkheden van een afdelingshoofd in een academisch ziekenhuis. Het afdelingshoofd is volgens de WHW verantwoordelijk voor de kwaliteit van zorg op zijn afdeling.

Het afdelingshoofd dient zich te conformeren aan de kaders die zijn opgelegd door de Raad van Bestuur. Als medewerkers werkzaam zijn in diverse zorgpaden die een ander specialisme coördineert, kan een afdelingshoofd niet meer verantwoordelijk zijn voor de geleverde kwaliteit van het zorgpad.

Het afdelingshoofd blijft echter onveranderd verantwoordelijk voor de kwaliteit van de zorg door te faciliteren dat medewerkers aanwezig en capabel zijn om de zorgpaden te bemensen, ondersteund door kwaliteitsrichtlijnen en protocollen. Afdelingshoofden kunnen ook een voortrekkersrol nemen door bestaande netwerken verder uit te bouwen om zo de geografische reikwijdte te vergroten. Concentratie van zorg en portfolio-management‡ _{kan de kwaliteit van}

zorg verder verbeteren. Tenslotte is er een taak voor de afdelingshoofden bij het opstellen van de uitkomstindicatoren en de inrichting van relevante stuurinformatie uit Epic.

Bij een reorganisatie naar zorgpaden is het daarom niet nodig om een uitzondering te maken op de WHW. Wel kan het zinvol zijn, in overleg met de toezichthouders, om een voorziening over zorgpaden op te nemen in de statuten van het ziekenhuis.

6.2.3 Resource Allocatie Model

Om alle processen in het ziekenhuis voldoende te kunnen voorzien van de benodigde resources moet inzichtelijk zijn wat de benodigde capaciteit is. Aangezien bij zorgpaden de inzet van medewerkers meer verspreid is over het ziekenhuis en niet meer binnen een functionele eenheid, is het lastiger overzicht te krijgen. Een aanpassing van het resource allocatiemodel op basis van een strategisch meerjarenbeleidsplan is daarom essentieel om de beschikbare resources op de juiste manier te verdelen over alle processen in het ziekenhuis. De Raad van Bestuur bepaalt de organisatorische en financiële kaders om de doelstelling van de organisatie te behalen. Afdelingshoofden committeren zich aan het strategisch meerjarenbeleidsplan van het ziekenhuis door actieve participatie in het opstellen ervan.

Uit de strategie blijkt welke middelen beschikbaar moeten zijn voor de (strategische) zorgpaden én de operationele activiteiten van de afdelingen. Beide leggen een claim op de beschikbare mensen en middelen waarbij in het strategisch plan de prioritering voor de zorgpaden duidelijk moet zijn aangegeven. Wanneer de strategie op de juiste manier wordt vertaald naar operationele processen (zie figuur 6.1) en de prioritering duidelijk in het plan is aangebracht, kan elk afdelingshoofd uit het strategisch plan afleiden welke resources nodig

Randvoorwaarden bij de invoering van Value Based Health Care en andere theoretische modellen

zijn om de zorgpaden voldoende te bemensen en daarnaast de andere taken van de eigen afdeling te vervullen.

Met een herontwerp van het resource allocatiemodel kunnen de afdelingshoofden ervoor zorgen dat de juiste hoeveelheid resources beschikbaar zijn voor de diverse zorgpaden. De bestuurders moeten toezien op een correcte uitvoering door het afdelingshoofd (zie figuur 6.2). Bij conflicten in de planning is het strategisch plan leidend, waardoor wordt geborgd dat de zorgpaden de prioritaire dimensie zijn voor de allocatie van de beschikbare capaciteit van de resources (Strikwerda 2014).

6.2.4 Vaststellen van het budget voor een zorgpad

Nadat is vastgesteld welke claims op afdelingen worden gelegd om de beschikbare capaciteit van resources te verdelen over (1) de zorgpaden en (2) de operationele activiteiten van de afdeling, kan een tentatief budget voor het zorgpad worden vastgesteld door middel van een ‘time-driven activity-based costing-tool’. Per activiteit moet elke handeling, bepaling of verrichting worden aangemerkt (Kaplan and Haas 2014). Het budget wordt regelmatig bijgesteld op basis van de resultaten van het zorgpad.

Om een budget vast te stellen moet als eerste worden bepaald wat de kosten zijn van elke activiteit (resource) per eenheid tijd. Het is gebruikelijk om 80% van de werktijd van medewerkers toe te wijzen aan activiteiten in een zorgpad bij een fulltime aanstelling. Om de kosten per eenheid capaciteit vast te kunnen stellen moet vooraf worden bepaald welke expertise nodig is. De kosten van laboratoriumonderzoeken en beeldvormende diagnostiek kunnen worden berekend aan de hand van de kostprijs van het onderzoek. Hoeveel tijd nodig is voor elke activiteit en de bijbehorende inzet van medewerkers kan goed worden bepaald op basis van informatie van medewerkers, uit Standardized Operational Procedures (SOP’s), metingen, richtlijnen of uit historische data.

De kostprijs per patiënt in een zorgpad wordt tenslotte compleet door de kosten voor de overhead per patiënt vast te stellen. Dit zijn alle variabele en vaste kosten die niet bijdragen aan het proces van het zorgpad.

De kostprijs is bij voorkeur lager dan de vergoeding die de zorginstelling met de zorgverzekeraar is overeengekomen. Als de kostprijs boven de vergoeding van de verzekeraar ligt, moet overwogen worden of een herziening van het portfolio van het ziekenhuis afstoten van de activiteiten in het zorgpad rechtvaardigt. Indien dit niet het geval is, moet een poging worden gedaan om de kostprijs te verlagen door een verbetering van de efficiëntie (met behulp van total quality management, Lean methodologie en Six Sigma verbeterprogramma’s)

Randvoorwaarden bij de invoering van Value Based Health Care en andere theoretische modellen

Figuur 6.1 Strategie Executie vrij naar Kaplan & Norton. (Kaplan and Norton 2008) Aangepast voor gebruik bij de invoering van zorgpaden.

Figuur 6.2 Resource Allocatie Proces voor zorgpaden en operationele activiteit van afdelingen (bron: Strikwerda; Bespiegelingen (2014), p. 234)

Randvoorwaarden bij de invoering van Value Based Health Care en andere theoretische modellen

6.2.5 Informatiemanagement over uitkomsten en kosten

In het model Value Based Health Care wordt de kwaliteit gedefinieerd als de uitkomst gedeeld door de kosten van de behandeling. Wanneer de kwaliteit een onderdeel is waar het zorgpad op wordt beoordeeld, moet de uitkomst van de zorg en de kosten van de behandeling onderdeel zijn van de stuurinformatie voor de manager/coördinator.

De kosten van een behandeling kunnen alleen goed worden vastgesteld als duidelijk is welke medewerkers bepaalde handelingen en verrichtingen hebben uitgevoerd. Het vaststellen van een reële kostprijs is alleen mogelijk als de kostprijs van materialen en laboratoriumonderzoek, het uurloon van de medewerker(s) (inclusief alle toeslagen) en de tijdsbesteding bekend zijn.

Het zorgpad moet een rapporteerbare dimensie in Epic zijn en de registratie van verrichtingen en medewerkers moet daarom eenduidig en eenvoudig worden ingericht. Deze stuurinformatie moet wekelijks beschikbaar zijn en de manager van het zorgpad moet de informatie gemakkelijk kunnen vinden. De inrichting van het Informatiemanagement Systeem moet daarom worden meegenomen in het strategisch meerjarenbeleidsplan en als element in de implementatieplannen van zorgpaden.

Uitkomstindicatoren kunnen in Epic worden ingebouwd volgens het model van Porter§. Voor elk zorgpad moeten de items van de verschillende niveaus worden geregistreerd. Regelmatige rapportage op basis van deze indicatoren moeten worden geleverd aan de manager die de resultaten bespreekt met de medewerkers van het zorgpad.

Een mogelijke barrière hierbij is dat de gewenste indicatoren niet in de basis de inrichting van het huidige Epic zijn meegenomen. Een aanpassing van het systeem is daarom noodzakelijk. Daarbij zal kritisch beoordeeld moeten worden welke data automatisch verzameld kunnen worden en welke data de gebruiker handmatig moet invoeren.