TAAKHERSCHIKKING IN DE MONDZORG
EEN 5-JARIG EXPERIMENT MET DE GEREGISTREERD-MONDHYGIËNIST OP BASIS VAN ART. 36A WET BIG.
Barbara van Kempen
Email: barbaravankempen@hotmail.com Studentnummer: 12897604
Master Gezondheidsrecht
Scriptiebegeleider: mr. dr. R.P. Wijne 29 juni 2020
Abstract
De afgelopen jaren wordt onder andere met het oog op kostenbeheersing door de overheid ingezet op taakherschikking in de zorg. Dit geldt ook voor de mondzorg, waar de gewenste taakherschikking echter onvoldoende vanzelf van de grond komt. Om taakherschikking in de mondzorg te bevorderen heeft de minister van VWS op basis van art. 36a Wet BIG een vijfjarig experiment met het nieuwe beroep van ‘geregistreerd-mondhygiënist’ ingesteld. Vanaf 1 juli 2020 mogen mondhygiënisten die aan bepaalde opleidingseisen voldoen op basis van het Tijdelijk besluit zelfstandige bevoegdheid geregistreerd-mondhygiënist een aantal voorbehouden handelingen zelfstandig verrichten, te weten: verdoven, röntgenfoto’s maken en kleine gaatjes (primaire caviteiten) behandelen.
In dit onderzoek wordt bekeken of zich bij taakherschikking in de mondzorg juridische knelpunten voordoen en zo ja, wat mogelijke oplossingen zijn. De onderzoeksmethodiek bestaat uit een literatuuronderzoek, alsmede interviews met mondhygiënisten, tandartsen en patiënten.
Ten eerste wordt geconcludeerd dat op wetgevingsgebied met de wijziging van de Wet BIG in 2011 en specifiek de toevoeging van ‘experimenteerartikel’ 36a Wet BIG de grootste belemmeringen om taakherschikking in de (mond)zorg mogelijk te maken zijn weggenomen. Aandachtspunt is dat bij het toewijzen van voorbehouden handelingen die handelingen duidelijk omschreven moeten zijn. Een ander aandachtspunt, dat voortvloeit uit de eis van goede zorg ex art. 2 Wkkgz, is goede samenwerking tussen mondzorgverleners en het schriftelijk vastleggen van samenwerkingsafspraken.
Ten tweede wordt geconcludeerd dat mondhygiënisten met een diploma uit een andere EU-lidstaat op basis van hun opleiding niet voldoen aan alle voorwaarden uit het Tijdelijk besluit zelfstandige bevoegdheid geregistreerd-mondhygiënist om mee te mogen doen aan het experiment met de geregistreerd-mondhygiënist en zij zich zullen moeten bijscholen.
Omgekeerd is het zo dat als een in Nederland opgeleide geregistreerd-mondhygiënist in een andere EU-lidstaat wil werken hij niet alle werkzaamheden waarvoor hij is opgeleid zal mogen uitoefenen.
Ten derde is gebleken dat het door toevoeging van art. 36b aan de Wet BIG in 2019 mogelijk is geworden dat de experimenteerberoepen zich inschrijven in een tijdelijk register en daarmee voor al hun handelen tuchtrechtelijk aansprakelijk kunnen worden gesteld, in plaats van alleen ten aanzien van de voorbehouden handelingen. Voor de civielrechtelijke aansprakelijkheid is het afhankelijk van de vraag met wie de patiënt de
behandelingsovereenkomst is aangegaan en hoe het arbeidsverband is vormgegeven of de patiënt de de geregistreerd-mondhygiënist of diens werkgever kan aanspreken indien fouten zijn gemaakt in de zorgverlening. De centrale aansprakelijkheid van art. 7:462 BW is
waarschijnlijk niet van toepassing, omdat een mondzorgpraktijk niet onder de reikwijdte van dit artikel lijkt te vallen.
Tot slot wordt een aantal aanbevelingen aan de mondzorgpraktijken, de
beroepsverenigingen en de minister van VWS c.q. de overheid gegeven. Die aanbevelingen richten zich op goede informatievoorziening aan het publiek over de taken en bevoegdheden van de geregistreerd-mondhygiënist, het vastleggen van samenwerkingsafspraken en het specificeren van de toegewezen voorbehouden handelingen.
INHOUDSOPGAVE Lijst van afkortingen
HOOFDSTUK 1: INLEIDING
1.1 Taakherschikking en mondzorg: een experiment in aantocht 1
1.2 Onderzoeksvraag 2
1.3 Onderzoeksmethoden en opzet 2
HOOFDSTUK 2: TAAKHERSCHIKKING IN DE MONDZORG
2.1 Inleiding 4
2.2 Historisch overzicht van taakherschikking in de mondzorg 4 2.3 Het 5-jarig experiment in de mondzorg
2.3.1 Inhoud van het experiment 5
2.3.2 Doel en verwachtingen van het experiment 6
HOOFDSTUK 3: JURIDISCHE KNELPUNTEN: WETGEVING
3.1 Inleiding 8
3.2 De Wet BIG
3.2.1 Betekenis van de Wet BIG 8
3.2.2 Beroepenregulering in de Wet BIG 9
3.2.3 Belangrijke termen in de Wet BIG 9
3.2.4 De Wet BIG en taakherschikking: juridische knelpunten 11
3.2.5 Resultaten uit de interviews 12
3.3 Zelfstandige bevoegdheid
3.3.1 Grenzen zelfstandige bevoegdheid 13
3.3.2 Resultaten uit de interviews 15
3.4 Goede zorg
3.4.1 Eis van goede zorg: art. 2 Wkkgz 17
3.4.2 Eis van goede zorg en taakherschikking 17
3.4.3 Eis van goede zorg en de geregistreerd-mondhygiënist 18
3.4.4 Resultaten uit de interviews 20
HOOFDSTUK 4: EUROPEESRECHTELIJKE ASPECTEN
4.1 Inleiding 22
4.2 Erkenning van EU-diploma’s 22
4.3 EU-diploma’s en het experiment met de geregistreerd-mondhygiënist 23 4.4 De geregistreerd-mondhygiënist en werken in een EU-lidstaat 25
4.5 Conclusie 26
HOOFDSTUK 5: JURIDISCHE KNELPUNTEN: AANSPRAKELIJKHEID
5.1 Inleiding 27
5.2 Aansprakelijkheid zorgverlener: tuchtrecht
5.2.1 Tuchtrecht en het experimenteerartikel 27
5.2.2 Tuchtrecht en taakherschikking 28
5.3 Aansprakelijkheid zorgverlener: civiele recht 30
5.4 Resultaten uit de interviews 33
5.5 Conclusie 33
HOOFDSTUK 6: CONCLUSIES EN AANBEVELINGEN
6.1 Inleiding 35 6.2 Wetgeving 35 6.3 Goede zorg 35 6.4 Europese aspecten 36 6.5 Aansprakelijkheid 36 6.6 Aanbevelingen 36 Literatuur- en jurisprudentielijst Bijlage 1: Onderzoeksmethode 46
Bijlage 2A: Vragenlijst geregistreerd-mondhygiënisten 47
Bijlage 2B: Vragenlijst tandartsen 50
Bijlage 2C: Vragenlijst patiënten 54
Bijlage 3A-F: Interviews geregistreerd-mondhygiënisten 56
Bijlage 4A-E: Interviews tandartsen 73
Bijlage 5A-F: Interviews patiënten 93
Bijlage 6: Raamwerk samenwerkingsafspraken ten behoeve van het 107 experiment geregistreerd-mondhygiënist
Lijst van afkortingen
AMvB Algemene Maatregel van Bestuur ANT Associatie Nederlandse Tandartsen BW Burgerlijk Wetboek
CBGV Commissie Buitenlands Gediplomeerden Volksgezondheid ICDAS International caries detection and assessment system IGJ Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd
KNMG Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst KNMT Koninklijke Maatschappij ter bevordering van de Tandheelkunde
NAPA Nederlandse Associatie Physician Assistants NVA Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie NVM Nederlandse Vereniging voor Mondhygiënisten NZa Nederlandse Zorgautoriteit
PA Physician assistant RvS Raad van State
RVZ Raad voor Volksgezondheid en Zorg
Verenso Vereniging van specialisten ouderengeneeskunde VS Verpleegkundig specialist
V&VN VS Beroepsvereniging voor Verpleegkundig Specialisten VWS Volksgezondheid, Welzijn en Sport
Wet BIG Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg Wkkgz Wet kwaliteit, klachten en geschillen Zorg
1 HOOFDSTUK 1: INLEIDING
1.1 Taakherschikking en mondzorg: een experiment in aantocht
Structurele problemen in de gezondheidszorg, zoals vergrijzing, een tekort aan menskracht en stijgende zorgkosten, nopen de overheid al jaren tot het vinden van oplossingen.1 Eén van die
oplossingen is de zogenaamde ‘taakherschikking’.2 Bij taakherschikking draait het om het
structureel herverdelen van taken, met bijbehorende bevoegdheden en verantwoordelijkheden, tussen beroepen in de individuele gezondheidszorg.3 Taakherschikking zou een betere
organisatie van de zorg mogelijk moeten maken.4 Hoogopgeleide artsen kunnen zich
concentreren op de lastige en complexe problematiek, terwijl andere beroepsbeoefenaren de meer eenvoudige gevallen behandelen.5 Het doel van taakherschikking is doelmatige,
kwalitatief goede en toegankelijke zorg te blijven leveren zonder extra kosten.6 Hoewel nog
onduidelijk is of taakherschikking tot daling van zorgkosten leidt, blijkt wel al dat het bijdraagt aan een betere bereikbaarheid en toegankelijkheid van zorg, nieuwe organisaties in de zorg mogelijk maakt, wachttijden reduceert en de arbeidsmarkt verbetert.7 Vanwege deze
voordelen zet de overheid al jaren in op taakherschikking teneinde de problemen in de zorg op te lossen.8
De wens tot taakherschikking van de overheid richt zich sinds enkele jaren ook op de mondzorg, recent culminerend in een besluit van de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) om bij wijze van experiment mondhygiënisten die aan bepaalde
(opleidings)eisen voldoen de zelfstandige bevoegdheid te geven een deel van de
werkzaamheden van de tandarts uit te voeren.9 Dergelijke experimenten, ingesteld op grond
van art. 36a van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (Wet BIG), zijn al eerder succesvol beproefd in de medisch-specialistische zorg, met onder andere de physician assistant (PA) en verpleegkundig specialist (VS).10
1 Kamerstukken II 2009/2010, 32 261, nr. 3, p. 1 (MvT).
2 Zie o.a. Kamerstukken II 2009/2010, 32 261, nr. 3 (MvT), p. 2 en NZa Monitor 2019, p. 13. 3 Dorscheidt 2008, p. 32; Raas 2004; IGZ 2007; NZa Monitor 2019, p. 13.
4 Raad voor de Volksgezondheid en Zorg 2002, p. 61. 5 Raas 2004, p. 101.
6 NZa Monitor 2019, p. 8.
7 RVZ 2002, p. 63. Zie ook IGZ 2007, De Bruijn-Geraets e.a. 2015 en NZa Monitor 2019. 8 Zie o.a. Kamerstukken II 2009/2010, 32 261, nr. 3, p. 2 en NZa Monitor 2019, p. 13.
9 Kamerstukken II 2017/2018, 32 620, nr. 198, p. 2 (MvT); Tijdelijk besluit zelfstandige bevoegdheid geregistreerd-mondhygiënist, Stb. 2019, 192.
10 Tijdelijk besluit zelfstandige bevoegdheid physician assistant, Stb. 2011, 658; Tijdelijk besluit zelfstandige bevoegdheid verpleegkundig specialisten, Stb. 2011, 659; zie ook De Bruijn-Geraets e.a. 2015, Wallenburg e.a. 2015, Wijne 2017, p. 78 en Leenen e.a. 2017, p. 488.
2 1.2 Onderzoeksvraag
Hoewel gebleken is dat taakherschikking in de gezondheidszorg veel winst kan opleveren en die verwachting er ook is voor de mondzorg, kunnen er vragen rijzen.11 In mijn onderzoek
draait het om de juridische vragen, waarbij als centraal onderwerp de mondzorg en het experiment met de ‘geregistreerd-mondhygiënisten’ is genomen.12 Allereerst gaat het om de
vraag of de huidige wetgeving voldoende geëquipeerd is op taakherschikking in de mondzorg; biedt de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (Wet BIG) wel voldoende waarborgen voor een goede en soepele werking in de praktijk? Daarnaast kunnen bij taakherschikking problemen ontstaan met betrekking tot aansprakelijkheid van de
geregistreerd-mondhygiënist. Voorts is het de vraag of de wettelijke eis van goede zorg als bedoeld in de Wet kwaliteit klachten en geschillen zorg (Wkkgz) voldoende gewaarborgd is tijdens experimenten met nieuwe beroepsgroepen. Daarbij ben ik van de volgende
onderzoeksvraag uit gegaan: Taakherschikking in de mondzorg en het Tijdelijk besluit
zelfstandige bevoegdheid geregistreerd-mondhygiënist: wat zijn de juridische knelpunten in de praktijk en wat zijn mogelijke oplossingen?
1.3 Onderzoeksmethoden en opzet
Om tot een antwoord op de onderzoeksvraag te komen zijn twee onderzoeksmethoden gehanteerd. Ten eerste is een literatuuronderzoek uitgevoerd naar taakherschikking in de (mond)zorg en daarbij betrokken wetgeving. De voornaamste bronnen zijn: wetgeving, kamerstukken, onderzoeksrapporten, handboeken, tijdschriftartikelen en jurisprudentie. Ten tweede is een praktijkonderzoek uitgevoerd, in de vorm van een reeks interviews met betrokken partijen uit het veld van de mondzorg, te weten mondhygiënisten, tandartsen en patiënten.13
De indeling van het onderzoek is als volgt: allereerst wordt een historisch overzicht van de ontwikkeling van taakherschikking in de mondzorg gegeven en wordt de inhoud en het doel van het 5-jarig experiment beschreven (hoofdstuk 2). Vervolgens worden de knelpunten in de wetgeving onderzocht (hoofdstuk 3). Het gaat daarbij om de knelpunten in de Wet BIG,
11 IGZ 2007; Dorscheidt 2008; Hendriks & van Meersbergen 2011; NZa Monitor 2019. Gewezen wordt op financiële risico’s (bijv. kostenstijging) en kwalitatieve risico’s (o.a. fragmentatie en versnippering van zorg). Opvallend is dat zorgverzekeraars geen of nauwelijks beleid ten aanzien van taakherschikking hebben (NZa Monitor 2019, p. 57).
12 Deelnemende mondhygiënisten zullen de beroepstitel ‘geregistreerd-mondhygiënist’ voeren. 13 Bijlage 1.
3 de (grenzen van) zelfstandige bevoegdheid en de eis van goede zorg zoals bedoeld in de Wkkgz. In hoofdstuk 4 wordt gekeken naar het experiment met de
geregistreerd-mondhygiënist in Europese context. In hoofdstuk 5 komt de aansprakelijkheid van de geregistreerd-mondhygiënist aan bod. Waar relevant wordt bij al deze onderwerpen gerefereerd aan de uitkomsten van de interviews, de ervaringen die zijn opgedaan met de taakherschikking van de beroepen van PA en VS en worden aanbevelingen gegeven. Het onderzoek wordt in hoofdstuk 6 afgerond met conclusies en aanbevelingen.
4 HOOFDSTUK 2: TAAKHERSCHIKKING IN DE MONDZORG
2.1 Inleiding
Zoals reeds opgemerkt, wordt sinds jaren door de overheid ingezet op taakherschikking in de mondzorg; het past binnen het overheidsbeleid van ‘de juiste zorgverlener op de juiste plaats’.14 De wijze waarop taakherschikking zich in de mondzorg zich heeft ontwikkeld,
wordt in paragraaf 2.2 weergegeven. In paragraaf 2.3 komt het experiment met het toekennen van een aantal zelfstandige bevoegdheden aan de geregistreerd-mondhygiënisten aan bod. Beschreven wordt wat het experiment inhoudt, wat het doel is en wat de minister met het experiment verwacht te bereiken.
2.2 Historisch overzicht van taakherschikking in de mondzorg
Waar tot de jaren ’80 het monopolie van het verlenen van mondzorg bij de tandarts lag zijn er in de loop der jaren verschillende soorten ‘mondzorgverleners’ bijgekomen.15 Inmiddels
werkt een groot deel van de tandartsen samen met mondhygiënisten en
(preventie)assistenten.16 Ondanks deze ‘natuurlijke’ oplossingen van verdeling van taken en
werklast in het werkveld dreigt een toekomstig capaciteitsprobleem in de mondzorg, zo bleek al in 2000 uit het rapport Capaciteit Mondzorg van de Adviesgroep capaciteit mondzorg (commissie Lapré).17 Een toename van de hoeveelheid werk en de intensiteit van de
zorgvraag, onder andere door vergrijzing, zijn hier mede debet aan.18 Als oplossing
adviseerde de commissie Lapré om, naast aanpassingen van de opleidingen, het teamconcept met herschikking van taken tussen de teamleden te ontwikkelen.19 Het rapport vormde
tezamen met het rapport van de Raad voor de Volksgezondheid en Zorg (RVZ) uit 2002 voor de overheid de aanzet tot taakherschikking in de mondzorg.20 De hbo-opleiding tot
mondhygiënist werd uitgebreid naar vier jaar, waarbij het boren en vullen van kleine gaatjes onderdeel werd van het curriculum.21 In 2005 gaf de Commissie Innovatie Mondzorg
14 Kamerstukken II 2016/2017, 32 620, nr. 173, p. 3 (Kamerbrief); Tijdelijk besluit zelfstandige bevoegdheid geregistreerd-mondhygiënist, p. 8 (MvT).
15 Den Dekker 2016, p. 1. 16 Schaub 2008, p. 29.
17 Rapport Adviesgroep Capaciteit Mondzorg 2000. 18 Den Dekker 2016, p. 63.
19 Schaub 2008, p. 36.
20 Tijdelijk besluit zelfstandige bevoegdheid geregistreerd-mondhygiënist, p. 192; RVZ 2002, Taakherschikking
in de gezondheidszorg.
21 Schaub 2008, p. 37. De afgestudeerden worden ook wel ‘mondzorgkundige’ of ‘mondhygiënist nieuwe stijl’ genoemd.
5 (commissie Linschoten) aanbevelingen over de aanpassing van de opleiding Tandheelkunde.22
Een grote groep patiënten met een stabiele mondgezondheid zou bij de vierjarig opgeleide ‘mondhygiënist nieuwe stijl’ terecht kunnen, en de meer complexe behandelingen en behandelingen bij medisch gecompromitteerde patiënten zouden door de zesjarig opgeleide ‘mondarts’ kunnen worden uitgevoerd.23 Nauwe samenwerking was volgens de commissie
vereist om integrale, doelmatige en kwalitatief hoogwaardige zorg aan de patiënt te leveren. De taakherschikking zou bij voorkeur onder één dak moeten plaatsvinden met de zogeheten mondarts die de regie over het zorgproces zou voeren, maar zou ook de vorm kunnen hebben van een samenwerkingsverband tussen professionals in zelfstandige praktijken.
Het kabinet nam de aanbevelingen van de commissie Linschoten over.24 In 2007
startte de 6-jarige opleiding tot ‘mondarts’, waarbij samenwerking met mondhygiënisten onderdeel werd van het nieuwe curriculum.25 Ondanks deze wijzigingen kwam de gewenste
taakherschikking in de mondzorg echter onvoldoende ‘vanzelf’ van de grond.26 Dit was de
reden voor de minister van VWS om ‘experimenteerartikel’ 36a Wet BIG in te zetten.
2.3 Het 5-jarig experiment in de mondzorg
2.3.1 Inhoud van het experiment
‘Experimenteerartikel’ 36a is op 1 januari 2012 toegevoegd aan de Wet BIG.27 Op basis van
dit artikel kan, in afwijking van art. 36 Wet BIG en van art. 1, eerste lid, onderdeel pp van de Geneesmiddelenwet, bij wijze van experiment voor een termijn van maximaal vijf jaar een bij de maatregel omschreven categorie van beroepsbeoefenaren op het gebied van de individuele gezondheidszorg worden aangewezen als zijnde zelfstandig bevoegd tot het indiceren en verrichten van in die maatregel aangewezen handelingen.28 Via een voorhangprocedure
kunnen de Tweede en Eerste Kamer zich over de inhoud van het besluit van de minister uitspreken.29
22 Rapport Commissie Innovatie Mondzorg 2006. 23 Rapport Commissie Innovatie Mondzorg 2006, p. 1.
24 Kamerstukken II 2005/2006, 30 300 XVI, nr. 159 (Kamerbrief) en Besluit van 21 februari 2006, houdende wijziging opleiding en deskundigheidsgebied mondhygiënist), Stb. 2006, 147.
25 Den Dekker 2016, p. 65. Zie ook Schaub 2008, p. 38-39.
26 Kamerstukken II 2017/2018, 32 620, nr. 198, p. 2 (MvT). Zie ook Tijdelijk besluit zelfstandige bevoegdheid geregistreerd-mondhygiënist, p. 8 (MvT).
27 Wet van 7 november 2011 tot wijziging van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg onder andere in verband met de opneming van de mogelijkheid tot taakherschikking, Stb. 2011, 568.
28
Kamerstukken II 2009/2010, 32261, nr. 3 (MvT). Op dit moment zijn de klinisch technoloog (sinds 1 januari 2014) en de Bachelor Medisch Hulpverlener (sinds 1 januari 2019) experimenteerberoepen
(<www.bigregister.nl/registratie/nederlands-diploma-registreren/experimenteerberoepen>). 29 Art. 36a lid 7 Wet BIG; Van Meersbergen 2012, p. 208.
6 Met het Tijdelijk besluit zelfstandige bevoegdheid geregistreerd-mondhygiënist
(hierna: Tijdelijk besluit) is het experimenteerartikel toegepast op een specifieke groep mondhygiënisten. Alleen mondhygiënisten die in 2006 of later zijn afgestudeerd, mogen na het volgen van een 4-jarige hbo-opleiding Mondzorgkunde (‘Bachelor of Health’) meedoen aan het experiment.30 Deze ‘geregistreerd-mondhygiënisten’ krijgen een zelfstandige
bevoegdheid tot het verrichten van bepaalde voorbehouden handelingen.31 Een opdracht van
de tandarts is niet meer nodig; de handelingen mogen dus volledig buiten de invloedssfeer van de tandarts worden uitgevoerd. De voorbehouden handelingen zijn in het Tijdelijk besluit zelfstandige bevoegdheid geregistreerd-mondhygiënist aangewezen en omvatten: het toedienen van anesthesie door middel van injecties (verdoven), het maken van bepaalde röntgenfoto’s en het behandelen van primaire cariës (boren en vullen).32 Ook kunnen de
geregistreerd-mondhygiënisten op basis van art. 38 Wet BIG opdracht geven tot het verrichten van deze voorbehouden handelingen aan een ander, mits die ander bekwaam is.33
De mondhygiënisten die binnen de criteria voor deelname vallen en aan het experiment willen deelnemen moeten zich inschrijven in een tijdelijk register.34 De
geregistreerden zullen de titel van ‘geregistreerd-mondhygiënist’ voeren en mogen gedurende de registratie niet langer de titel ‘mondhygiënist’ voeren.35 De duur van het experiment met
taakherschikking is vijf jaar.36 De verwachting is dat het experiment 1 juli 2020 zal starten.37
2.3.2 Doel en verwachtingen van het experiment
Met het experiment wil de minister van VWS taakherschikking en de zelfstandige
bevoegdheid van geregistreerd-mondhygiënisten stimuleren. In plaats van directe wijzigingen in de Wet BIG wordt eerst ingezet op een tijdelijk experiment om te bezien of de
taakherschikking op een verantwoorde wijze van de grond komt.38
Het doel van het experiment is onderzoeken of de toedeling van de zelfstandige bevoegdheid aan de geregistreerd-mondhygiënisten bijdraagt aan efficiëntere en effectieve mondzorg.39 Beoogd wordt een betere benutting van het beschikbare arbeidspotentieel in de
30 Tijdelijk besluit, p. 9,17 en 20.
31 Art. 4 lid 1 Tijdelijk besluit. De term ‘voorbehouden handelingen’ wordt in paragraaf 3.2.3. besproken. 32 Art. 8 Tijdelijk besluit.
33 Tijdelijk besluit, p. 13 en 14.
34 Op basis van art. 36b Wet BIG. Zie ook paragraaf 4.2.1.1. 35 Tijdelijk besluit, p. 10.
36 Art. 4 lid 2 Tijdelijk besluit.
37 Rapport Capaciteitsorgaan 2019, p. 10. 38 Tijdelijk besluit, p. 19.
7 mondzorg.40 De dagelijkse onderhoudsmondzorg (controle, preventieve mondzorg, licht
curatieve mondzorg) wordt aan een (geregistreerd-) mondhygiënist overgelaten, zodat de tandartsen meer tijd krijgen voor de meer complexe zorg, wetenschappelijke verdieping of de aansturing van een mondzorgteam.41
Verder wil de minister met het experiment inefficiënte zorg verbeteren en bereiken dat beter wordt aangesloten bij de intentie van de Wet BIG.42 De intentie van art. 38 van de Wet
BIG (de mogelijkheid tot het geven van een opdracht) is dat een zelfstandig bevoegde beroepsbeoefenaar een diagnose stelt en voor de behandeling de mogelijkheid heeft deze taken te delegeren. Hierbij past niet dat een opdrachtnemer op zoek moet gaan naar een opdrachtgever, zoals bijvoorbeeld nu het geval is als een mondhygiënist een opdracht van een tandarts moet verkrijgen alvorens hij een verdoving mag geven.43
Onderdeel van het experiment is monitoring en evaluatie van verschillende variabelen: kwaliteit (veiligheid, patiëntgerichtheid en toegankelijkheid), effectiviteit, doelmatigheid, continuïteit van zorg en samenwerking tussen tandartsen en mondhygiënisten.44 Het
experiment wordt als geslaagd gezien als dit heeft geleid tot een doelmatigere inzet van een hoogwaardige beroepscapaciteit en de kwaliteit en veiligheid voor de patiënt niet in het geding is.45 In dat geval zal het beroep van ‘geregistreerd-mondhygiënist’ in art. 3 Wet BIG
opgenomen worden, waarbij voor iedere voorbehouden handeling afzonderlijk bepaald zal worden of deze als zelfstandige bevoegdheid aan de nieuwe beroepsgroep wordt toegekend.46
40 Tijdelijk besluit, p. 11.
41 Idem, p. 11. Zoals ook uitgangspunt was bij aanpassingen van de opleidingsstructuur. 42 Idem, p. 11.
43 Zo bleek uit de tweede wetsevaluatie van ZonMW uit 2013. 44 Tijdelijk besluit, p. 11-12.
45 Idem, p. 12.
8 HOODSTUK 3 JURIDISCHE KNELPUNTEN: WETGEVING
3.1 Inleiding
In het kader van taakherschikking in de (mond)zorg is een aantal wetten waaraan
zorgverleners moeten voldoen van specifiek belang. De vraag kan gesteld worden of die wetgeving wel voldoende toegesneden is op de dynamiek die de huidige beroepsontwikkeling kenmerkt (introductie nieuwe beroepen, verdere differentiatie binnen beroepen,
taakherschikking).47 Die vraag wordt in dit hoofdstuk nader onderzocht. Eerst wordt gekeken
naar de Wet BIG, waarin de beroepsuitoefening in de individuele gezondheidszorg centraal staat (paragraaf 3.2).48 Daarna wordt gekeken naar de grenzen van de zelfstandige
bevoegdheid (paragraaf 3.3). Tot slot komt de Wkkgz aan bod, waarin de eis wordt gesteld dat zorgaanbieders ‘goede zorg’ verlenen (paragraaf 3.4).
3.2 De Wet BIG
3.2.1 Betekenis van de Wet BIG
De Wet BIG spitst zich toe op de individuele gezondheidszorg.49 Voor taakherschikking en
het werken in een team of zorgketen is het een belangrijke wet, omdat daarin wordt bepaald binnen welke kaders verantwoorde zorg voor de patiënt moet worden gerealiseerd.50 De
doelstelling van de wet is tweeledig: het bewaken en bevorderen van de kwaliteit van de beroepsuitoefening in de individuele gezondheidszorg en het beschermen van de patiënt tegen gezondheidsrisico’s als gevolg van ondeskundig en onzorgvuldig handelen door
beroepsbeoefenaren.51 De wet creëert een systeem van beroepstitels met (opleidings)eisen.52
Andere kwaliteitswaarborgen zijn een publiek register van bepaalde beroepsbeoefenaren (het BIG-register), toezicht door de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) en wettelijk tuchtrecht voor de in het BIG-register opgenomen beroepen.53
47 Leenen e.a. 2017, p. 457. 48 Leenen e.a. 2017, p. 455.
49 Kamerstukken II 2016/2017, 34 629, nr. 3, p. 2 (MvT). 50 Brands 2016, p. 13.
51 Kamerstukken II 2016/2017, 34 629, nr. 3, p. 1 (MvT).
52 RVZ, Juridische aspecten van taakherschikking in de gezondheidszorg, 2002 p. 13; Brands 2015, p. 507. 53 Brands 2015, p. 507.
9
3.2.2 Beroepenregulering in de Wet BIG
De beroepen in de individuele gezondheidszorg worden in de Wet BIG op verschillende manieren gereguleerd.54 Allereerst is er de ‘zware’ regeling van art. 3 Wet BIG.55 Voor de
beroepen die hieronder vallen geldt een stelsel van constitutieve registratie en
titelbescherming, gekoppeld aan het tuchtrecht.56 Bij of krachtens de wet worden eisen
gesteld aan de opleiding. Om de desbetreffende titel te mogen voeren moet een zorgverlener ingeschreven staan in een door de overheid ingesteld register (BIG-register). Dit register is online te raadplegen voor het publiek.57
Ten tweede is er de ‘lichte’ regeling van art. 34 Wet BIG, waar onder andere de mondhygiënist onder valt. Voor deze beroepen kunnen bij AMvB opleidingseisen gesteld worden en geldt een recht tot voeren van de opleidingstitel.58 Inschrijving in een register is
geen vereiste en deze beroepen vallen niet onder het tuchtrecht.59
Tot slot is er nog het specialistenregime op basis van art. 14 Wet BIG. Op verzoek van een organisatie van beoefenaren van een beroep als bedoeld in art. 3 Wet BIG kan de minister een specialistentitel wettelijk erkennen en toewijzen.60
3.2.3 Belangrijke termen in de Wet BIG in relatie tot taakherschikking
De belangrijkste eis die de Wet BIG stelt aan iemand die patiënten wil behandelen, is dat hij bekwaam is die behandeling uit te voeren.61 Bekwaamheid is het bezitten van voldoende
kennis en vaardigheden om een behandeling volgens de regelen der kunst en als een goed hulpverlener uit te voeren.62 In de Wet BIG ontbreekt een definitie van bekwaamheid en in de
mondzorgpraktijk zou grote behoefte zijn aan een meer specifieke invulling van het begrip bekwaamheid en samenhangend hiermee van de ‘bevoegdheid’ voor de uit te voeren handelingen.63 In het verlengde van bekwaamheid is afbakening van het
deskundigheidsgebied van belang. In de Wet BIG (en bij AMvB) wordt het
54 Den Dekker 2016, p. 138.
55 Onder meer de tandarts en sinds 2018 ook de PA vallen onder het zware regime. 56 Leenen e.a. 2017, p. 456.
57 <www.bigregister.nl>.
58 Voor de mondhygiënist zijn de opleidingseisen en het deskundigheidsgebied opgenomen in het Besluit diëtist, ergotherapeut, logopedist, mondhygiënist, oefentherapeut, orthoptist en podotherapeut, Stb. 1997, 480.
59 Den Dekker 2016, p. 141.Wel kunnen beroepsverenigingen zelf een register opstellen, een voorbeeld is het NVM-register.
60 Leenen e.a. 2017, p. 460. 61 Den Dekker 2016, p. 138. 62 Brands 2016, p. 15.
63 De jong 2010, p. 87; Brands 2016, p. 15. Dit is ook voor patiënten van groot belang, omdat de professionele status van een behandelaar een belangrijk gegeven is bij de keuze voor een specifieke behandelaar.
10 deskundigheidsgebied van de beroepsbeoefenaren beschreven, zodat duidelijk is voor welke handelingen zij op basis van de beroepsopleiding bekwaam worden geacht.64
Een belangrijke term in de Wet BIG is ‘voorbehouden handelingen’.65 Dit zijn
handelingen die dusdanig risicovol zijn, dat ze beroepsmatig slechts zelfstandig mogen worden verricht door beroepsbeoefenaren die over de noodzakelijke kennis en vaardigheden beschikken.66 Zelfstandig verrichten houdt in dat de betrokkene bevoegd is de indicatie te
stellen en de handeling zelf uit te voeren.67 Criteria om handelingen al dan niet als
voorbehouden handelingen aan te wijzen zijn: er moet sprake zijn van een aanmerkelijk risico voor het leven of de gezondheid van patiënten, de handeling moet duidelijk bepaalbaar zijn en het moet zo zijn dat de handeling in de praktijk ook daadwerkelijk door ondeskundigen wordt uitgevoerd.68 Art. 36 Wet BIG regelt welke handelingen zijn voorbehouden en welke
beroepsbeoefenaren bevoegd zijn deze zelfstandig te verrichten.69
Uit de artikelen 35, eerste lid, sub a en 38 Wet BIG volgt dat, onder bepaalde voorwaarden, anderen dan in de Wet BIG aangewezen beroepsbeoefenaren in opdracht van een zelfstandig bevoegde beroepsbeoefenaar voorbehouden handelingen mogen verrichten. Een voorwaarde is de mogelijkheid van toezicht en tussenkomst door de opdrachtgever.70 Ook
moet de opdrachtgever zich vergewissen van de bekwaamheid van de opdrachtnemer om de handeling naar behoren te kunnen uitvoeren, zo volgt uit art. 38 Wet BIG.
Tot slot regelt art. 39 Wet BIG de ‘functionele zelfstandigheid’. Dit houdt in dat een bij AMvB aangewezen groep zorgverleners, die niet zelfstandig bevoegd is, in opdracht van een zelfstandig bevoegde opdrachtgever bepaalde voorbehouden handelingen zonder toezicht en tussenkomst van de opdrachtgever mag verrichten.71
64 Brands 2016, p. 15. Voor het deskundigheidsgebied van de geregistreerd-mondhygiënist zie art. 7 Tijdelijk besluit.
65 Hoofdstuk IV Wet BIG. Zie nader paragraaf 3.3. 66 Kamerstukken II 2016/2017, 34 629, nr. 3, p. 3 (MvT). 67 Leenen e.a. 2017, p. 464.
68 Kamerstukken II 2016/2017, 34 629, nr. 3, p. 3 (MvT). Zie ook Kamerstukken II 1985/1986, 19 522, nr. 3, p. 40-41 (MvT), Dute e.a. 2009, p. 28 en Leenen e.a. 2017, p. 465.
69 Een aantal voorbehouden handelingen, zoals het voorschrijven van medicijnen, is buiten de Wet BIG geregeld. 70 Kamerstukken II 2016/2017, 34 629, nr. 3, p. 3 (MvT).
11
3.2.4 De Wet BIG en taakherschikking: juridische knelpunten
In 2002 concludeerde de RVZ dat er belemmeringen waren in de wet- en regelgeving om optimale taakherschikking mogelijk te maken.72 Met name de regeling van de voorbehouden
handelingen en het verlenen van een opdracht bleek niet goed bruikbaar.73 Om deze
belemmeringen op te lossen werden in 2011 wijzigingen in de Wet BIG doorgevoerd.74 De
grootste verandering was het toevoegen van experimenteerartikel 36a.75 Hiermee werd het
mogelijk om tijdelijk af te wijken van de regeling van de voorbehouden handelingen.76 Op dit
artikel is evenwel kritiek geuit.77 De Jong noemt het een ‘rommelige oplossing’ die het
systeem van de Wet BIG nog ingewikkelder maakt.78 Volgens van Meersbergen grijpt het
experimenteerartikel diep in op de systematiek van de Wet BIG, zit de regeling ingewikkeld in elkaar en lijkt het op twee gedachten te hinken.79 Ook vraagt hij zich af of de
beroepenwetgeving niet te complex is geworden en nog wel te overzien is voor burgers. Als alternatief noemt hij bij AMvB geregelde lokale pilots of, teneinde de flexibiliteit te
verbeteren, de hele regeling van voorbehouden handelingen bij AMvB te regelen.80 Afgezien
van deze kritiek op het experimenteerartikel concludeert de Bruijn-Geraets e.a. dat met de wetswijziging de grootste belemmering om zelfstandig voorbehouden handelingen uit te voeren is weggenomen.81
Daarnaast kan de vraag gesteld worden of de regels van de Wet BIG voldoende kenbaar en duidelijk zijn.82 Zo blijkt uit onderzoek onder tandartsen en mondhygiënisten de
nodige verwarring te bestaan over de regels en de achtergrond van uitwisseling van taken tussen mondzorgverleners.83 De regels uit de Wet BIG worden door de overheid als essentieel
voor de veiligheid van de patiënt gezien.84 Duidelijkheid en kenbaarheid van de regels is dus
72 RVZ 2002. Zie ook Dorscheidt 2008 en De Bruijn-Geraets e.a. 2015, p. 23. O.a. het niet kunnen voeren van een beschermde titel kan (verdergaande) taakherschikking in de weg staan. Alsmede een te ruim, te beperkt of te strikt omschreven deskundigheidsgebied.
73 Kamerstukken II 2009/2010, 32 261, nr. 3, p. 4 (MvT). 74 Stb. 2011, 568.
75 Zie paragraaf 2.3.1.
76 Kamerstukken II 2009/2010, 32 261, nr. 3, p. 5 (MvT).
77 RvS, Kamerstukken II 2009/2010, 32 261, nr. 4, p. 3 (MvT); Dorscheidt 2008 p. 73; De Jong 2010 en van Meersbergen 2012.
78 De Jong 2010, p. 91.
79 Van Meersbergen 2012, p. 210-211. Ook Dute stelt voor de wet flexibeler te maken door de voorbehouden handelingen (respectievelijk de toekenning van zelfstandige bevoegdheden) niet langer bij wet in formele zin, maar bij AMvB vast te leggen (Dute e.a. 2009, p. 10).
80 In het schriftelijk overleg bij het experiment met de geregistreerd-mondhygiënist is ook gevraagd waarom niet is gekozen voor een beperkte regionale proef (Kamerstukken II 2018/2019, 32 620, nr. 217, p. 9 (Verslag)). 81 De Bruijn-Geraets e.a. 2015, p. 19 en 125.
82 Zie ook de Jong 2010, p. 89.
83 Brands 2015, p. 507 en 508. Dit is gebaseerd op de tweede wetsevaluatie van de Wet BIG van ZonMW uit 2013.
12 van groot belang en het is zaak dat de wetgever hier bij experimenten met nieuwe beroepen in het, zoals de geregistreerd-mondhygiënist, aandacht voor heeft.
Naast de zorgverleners is het belangrijk dat ook burgers op de hoogte zijn van de Wet BIG en hoe het systeem van beroepenregulering en registratie in elkaar zit, zodat zij
voldoende beschermd zijn tegen ondeskundig handelen van zorgverleners. Uit de tweede evaluatie van de Wet BIG kwam echter naar voren dat de kenbaarheid van de regelgeving onvoldoende is. Zo kende maar de helft van de bevolking het BIG-register en wist slechts 34% van de bevolking dat ‘mondhygiënist’ een wettelijk beschermde titel is.85 In het
verlengde daarvan is het de vraag of de Wet BIG en de beroepenwetgeving voor de burger wel te overzien is en niet te complex is geworden, zoals ook van Meersbergen opmerkt. 86 Ik
ben van mening dat het systeem van de voorbehouden handelingen en het BIG-register er met het toevoegen van nieuwe experimenteerberoepen in ieder geval niet duidelijker op wordt.
3.2.5 Resultaten uit de interviews
Tijdens de interviews is gevraagd naar de bekendheid met de Wet BIG en de inhoud ervan. De geïnterviewde tandartsen en mondhygiënisten waren bijna allemaal op de hoogte van de Wet BIG, de mate waarin zij bekend waren met de inhoud van de wet en of zij de wet duidelijk vonden varieerde. Maar één van hen had de wet weleens doorgelezen.87 Van de
geïnterviewde patiënten uit mijn onderzoek bleek één patiënt nog nooit te hebben gehoord van de Wet BIG en twee kenden het BIG-register niet.88 Geen van de geïnterviewden noemde het
BIG-register als plek om de bevoegdheid van hun mondzorgverlener op te zoeken, zij zouden deze informatie vooral via internet en op de website van de praktijk en de
beroepsverenigingen opzoeken.
Vanwege het ontbreken van een definitie van de term ‘bekwaamheid’ in de Wet BIG is de mondzorgverleners gevraagd naar de manier waarop zij bekwaamheid bepalen. De mondhygiënisten gaven veelal aan dat zij hun eigen bekwaamheid veronderstellen op basis van hun opleiding en per handeling of per individuele patiënt bepalen. Ook werd genoemd dat de bekwaamheid in samenspraak met de praktijkhouder wordt bepaald.89 Eén van hen had
85 ZonMW 2013 en Den Dekker 2016, p. 145. Zie ook Brands 2015, p. 508 over het feit dat het voor patiënten niet altijd duidelijk is wat de achtergrond en de opleiding is van hun tandheelkundige zorgverlener. In de toelichting bij het Tijdelijk besluit p. 9-10 wordt ook benadrukt dat het belang van de patiënten ermee gediend is dat helder is met welk type mondhygiënist iemand van doen heeft.
86 Van Meersbergen 2012 en 2013. Hetzelfde komt naar voren in de evaluaties van de Wet BIG. 87 Bijlage 3F, p. 72.
88 Bijlage 5A, p. 93. 89 Bijlage 3C, p. 64.
13 bekwaamheidsverklaringen voor de voorbehouden handelingen, maar had al jaren niet meer geboord en wil eerst weer een cursus/opleiding volgen om weer zeker en bekwaam te zijn op dat vlak.90 Een aantal van de geïnterviewde tandartsen vonden dat het begrip ‘bekwaamheid’
duidelijker kan, zij vonden de term lastig te interpreteren en/of bekwaamheid lastig te beoordelen in de praktijk. De bekwaamheid van de mondhygiënisten waarmee zij
samenwerken bepalen zij voornamelijk op basis van de opleiding en op basis van vertrouwen.
3.3 Zelfstandige bevoegdheid
3.3.1 Grenzen zelfstandige bevoegdheid
Voor de patiëntveiligheid en het vertrouwen van het publiek in de (mond)zorg is het belangrijk dat een zorgverlener de grenzen van zijn bevoegdheden in acht neemt.91 Bij het
toepassen van experimenteerartikel 36a Wet BIG worden aan specifieke beroepsgroepen bepaalde voorbehouden handelingen toegewezen, waarmee tegelijkertijd hun bevoegdheden worden afgebakend. Bij de regeling van de voorbehouden handelingen in de Wet BIG kunnen enkele kanttekeningen worden geplaatst. In de literatuur wordt opgemerkt dat de regeling arbitrair lijkt wat betreft de criteria voor het opnemen van handelingen in de lijst van
voorbehouden handelingen en met het oog op veranderingen in het beroepenveld voldoende flexibiliteit mist.92 Daarnaast is het zo dat, mede doordat het onbevoegd uitvoeren van
voorbehouden handelingen strafbaar is, de omschrijving van de voorbehouden handelingen zeer nauw luistert.93 Wat voorbehouden is moet duidelijk uit de juridische omschrijving
blijken.94 In het evaluatieonderzoek van het experiment met de VS en PA geven de
onderzoekers aan dat de Wet BIG en de beide besluiten bij deze experimenten in het midden laten wat ‘indiceren’ van voorbehouden handelingen precies inhoudt.95 Volgens hen dient in
wet- en regelgeving meer aandacht te worden besteed aan het begrip ‘indiceren’, met inbegrip van een duidelijke definitie en reikwijdte. Hetzelfde kan gezegd worden over het ‘indiceren en behandelen van primaire cariës’ in het experiment met de geregistreerd-mondhygiënist. Een definitie van ‘indiceren van primaire cariës’ wordt in het Tijdelijk besluit zelfstandige bevoegdheid geregistreerd-mondhygiënist niet gegeven.96 Ik ben van mening dat bij het
90 Bijlage 3B, p. 61. 91 Brands 2015, p. 507.
92 Leenen e.a., p. 457; Dute e.a. 2009 (p. 10, 70, 71, 79-80), De Jong 2010 (p. 90) en ZonMW 2013 (p. 137) 93 RVZ, Juridische aspecten van taakherschikking in de gezondheidszorg, 2002 p. 15.
94 Dute e.a. 2009, p. 28-29.
95 De Bruijn-Geraets e.a. 2015, p. 129.
96 De suggestie van de IGJ om een definitie van primaire cariës in de NvT op te nemen is niet overgenomen. Volgens de minister worden de gebruikte terminologie en definities gebruikt sinds aanpassing van de
14 toekennen van voorbehouden handelingen in het kader van een art. 36a-experiment bij de toelichting bij het besluit een specifieke omschrijving van die handelingen moet worden opgenomen.97 Dit verschaft duidelijkheid, zowel voor de mondzorgverleners en patiënten als
voor de (tucht)rechter of klachteninstantie die moet oordelen in geval van een klacht of geschil.
De bevoegdheidsgrenzen van de geregistreerd-mondhygiënist worden bepaald door de opleiding, eigen bekwaamheid, de omschrijving van het deskundigheidsgebied en de bij het Tijdelijk besluit gestelde beperkingen met betrekking tot de voorbehouden handelingen.98 De
Raad van State (RvS) wijst erop dat mondhygiënisten de afgelopen jaren weinig tot geen gelegenheid hebben gehad de voorbehouden handelingen uit te voeren en heeft geadviseerd praktijkervaring als registratievoorwaarde op te nemen.99 Dit advies is niet overgenomen. Wel
wijst de minister erop dat indien een mondhygiënist zijn bekwaamheid in de loop der jaren heeft verloren art. 35a, eerste lid Wet BIG zich ertegen verzet dat hij van zijn bevoegdheden gebruik maakt.100 De mondhygiënist zal zich eerst dienen te bekwamen om zijn kennis en
vaardigheden op het juiste niveau terug te brengen door scholing of samenwerking te zoeken met een ervaren collega of een tandarts.101 Bij twijfel over een behandeling dient de
geregistreerd-mondhygiënist een tandarts te consulteren.102
Uit het evaluatierapport van het experiment met de VS/PA blijkt dat de aanwezigheid van protocollen een cruciaal onderdeel is in de begrenzing van de zelfstandige bevoegdheid van de VS/PA voor het verrichten van voorbehouden handelingen.103 Een protocol moet
volgens de onderzoekers niet alleen als een werkinstructie worden gezien, maar ook als een weerslag van de samenwerking tussen VS/PA en andere disciplines. Taken, bevoegdheden en verantwoordelijkheden moeten worden vastgelegd in samenwerkingsafspraken. Uit het onderzoek blijkt echter dat die afspraken in de protocollen onderbelicht zijn en te veel ruimte voor onduidelijkheden laten: er zitten lacunes in de verantwoordelijkheidsverdeling en
binnen de reikwijdte die de amvb vaststelt, hier in de praktijk invulling aan te geven (Kamerstukken II 2018/2019, 32 620, nr. 217, p. 4 en 26 (Verslag)).
97 Een voorbeeld kan genomen worden aan het experiment met de bachelor medisch hulpverlener (Tijdelijk besluit zelfstandige bevoegdheid bachelor medisch hulpverlener, Stb. 2017, 162, p. 16-17).
98 Tijdelijk besluit, p. 14 en De Bruijn-Geraets e.a. 2015, p. 11 en 26.
99 Stcrt. 6 juni 2019, 31615, p. 2. Dit volgt volgens de RvS uit het feit dat de beoogde taakherschikking niet of onvoldoende van de grond is gekomen.
100 Idem, p. 3. 101 Idem.
102 Tijdelijk besluit, p. 14.
15 taakverdeling.104 Geadviseerd wordt samenwerkingsafspraken per individuele werksituatie
vast te leggen en daarbij een voorbeeld te nemen aan de Handreiking Taakherschikking.105
Uit een ander onderzoek naar de VS/PA komt naar voren dat het wettelijk vastgelegde onderscheid tussen complexe en niet-complexe zorgtaken in de praktijk niet passend is.106 Het
blijkt niet uitvoerbaar om altijd vooraf te bepalen wat precies complexe zorg is.Ook bij het experiment met de geregistreerd-mondhygiënist komen de termen complexe en niet-complexe zorg voorbij. Volgens de toelichting bij het Tijdelijk besluit zelfstandige bevoegdheid
geregistreerd-mondhygiënist zal de geregistreerd mondhygiënist zich bezighouden met de niet-complexe mondzorg; voor de complexe mondzorg is het noodzakelijk dat een tandarts betrokken wordt.107 Als deskundige op het gebied van de preventieve mondzorg kan de
(geregistreerd-) mondhygiënist de verantwoordelijkheid dragen voor het screenen, monitoren en het uitvoeren van een grote categorie tandheelkundige niet-complexe behandelingen of de behandeling van patiënten van wie de gebitssituatie zo stabiel is, dat curatieve zorg niet of nauwelijks meer nodig is.108 Daarbij wordt wel aangegeven dat in de mondzorg de omvang
van een tandheelkundige behandeling niet altijd vooraf met zekerheid is in te schatten.109 Bij
twijfel over de complexiteit van de mondzorg moet de patiënt worden doorverwezen naar een tandarts.110 Wat betreft het doorverwijzen kan nog gewezen worden op het onderzoeksrapport
over de VS/PA waaruit blijkt dat patiënten het belangrijk vinden dat de VS/PA bij twijfel kan terugvallen op een arts en dat de mogelijkheid bestaat om (bij twijfel) gezien te worden door een arts.
3.3.2 Resultaten uit de interviews
In het kader van een duidelijke omschrijving van de toegewezen voorbehouden handelingen is de mondhygiënisten en tandartsen gevraagd of zij vinden dat het begrip ‘primaire caviteit’ in de wet nader moet worden omschreven. Eén van de mondhygiënisten vond van wel: ‘wat
wordt er eigenlijk onder verstaan?’.111 Een andere mondhygiënist gaf aan dat een nadere omschrijving goed zou zijn ter verheldering naar de tandartsen, omdat die volgens haar niet
104 Idem, p. 18, 20 en 135-136. Voor het verrichten van voorbehouden handelingen op eigen indicatie zijn voor ruim de helft van de VSen en ruim éénderde van de PAs persoonlijke schriftelijke regels vastgelegd en blijkt vaak sprake van ongeschreven regels en gewoontevorming. In de persoonlijke regels wordt de
verantwoordelijkheidsverdeling en de manier waarop bekwaamheid wordt vastgesteld nauwelijks vastgelegd. 105 Idem, p. 11, 20 en 135-136. 106 Wallenburg e.a. 2015, p. 10. 107 Tijdelijk besluit, p. 12. 108 Idem, p. 13. 109 Tijdelijk besluit, p. 18. 110 Idem. 111 Bijlage 3A, p. 57.
16 open staan voor het behandelen van caviteiten door mondhygiënisten.112 Zij wees op de
ICDAS-score die in de opleiding gebruikt wordt om de diepte van een gaatje te
classificeren.113 Ook werd opgemerkt dat een nadere omschrijving van het begrip goed zou
zijn ter verduidelijking naar de patiënten toe.114 Eén van de tandartsen vond dat de term
‘primaire caviteit’ gespecificeerd moet worden in de wetgeving, omdat je er zicht op moet hebben welke caviteit je wel of niet moet behandelen.115 De andere geïnterviewden vonden
dat voor henzelf, vanuit hun opleiding en ervaring, duidelijk is wat eronder wordt verstaan. Eén van de tandartsen merkte op dat de omschrijving beter in een richtlijn kon worden opgenomen dan in de wet.116
De mondzorgverleners is vervolgens gevraagd wat zij vinden van de begrippen ‘niet-complexe’ en ‘‘niet-complexe’ mondzorg en of dit in de wetgeving met betrekking tot het
experiment met de geregistreerd-mondhygiënist nader moet worden gespecificeerd. Zij vonden de begrippen ‘breed’, ‘onduidelijk’ en ‘lastig te omschrijven’. De begrippen lijken in de praktijk dan ook lastig hanteerbaar.
In lijn met hetgeen naar voren is gekomen tijdens het evaluatieonderzoek naar de VS/PA, blijkt ook uit mijn vragenonderzoek dat de patiënten het allemaal belangrijk vinden dat de geregistreerd-mondhygiënist bij twijfel kan terugvallen op een tandarts en dat de mogelijkheid bestaat om gezien te worden door een tandarts.
Verder blijkt dat de ondervraagde patiënten veelal niet weten dat de taken van de mondhygiënist verder (kunnen) gaan dan alleen tandvleesbehandelingen. Dit komt overeen met mijn eigen ervaringen in diverse tandartspraktijken waar ik heb gewerkt. Aangezien de overheid taakherschikking in de mondzorg wil bevorderen, ben ik van mening dat het mede aan de overheid is om het publiek te informeren over taken en bevoegdheden van
mondhygiënisten en het experiment met de geregistreerd-mondhygiënist.117 De overheid heeft
immers tot taak de burger te informeren over wie wat doet in de gezondheidszorg, en waarom.118 Dit kan bijvoorbeeld door op de website van de Wet BIG informatie over het
experiment te plaatsen. De beroepsgroepen hebben ook een belangrijke taak in de voorlichting aan de patiënten. Een voorbeeld kan genomen worden aan de website met patiëntinformatie
112 Bijlage 3C, p 63.
113 International caries detection and assessment system. 114 Bijlage 3E, p. 69.
115 Bijlage 4E, p. 92. 116 Bijlage 4C, p. 84.
117 Dit werd ook door één van de geïnterviewde tandartsen opgemerkt. Hij opperde het publiek te informeren d.m.v. tv-spotjes (Bijlage 4B, p. 78).
17 opgesteld door de beroepsverenigingen van de PA en VS.119 Op niveau van de
mondzorgpraktijken kan gewezen worden op het belang van een goede website, informatie in de wachtkamer en het dragen van badges met naam en functie, zodat het voor patiënten duidelijk(er) is door wie ze behandeld worden.120 Ook met het oog op aansprakelijkheid is het
van belang dat patiënten weten door welke ‘type’ mondzorgverlener zij zijn behandeld.121
3.4 Goede zorg
3.4.1 Eis van goede zorg: art. 2 Wkkgz
De Wkkgz regelt de kwaliteit van zorg, waarbij het begrip ‘goede zorg’ centraal staat.122 Uit
art. 2 Wkkgz volgt dat iedere zorgaanbieder goede zorg moet aanbieden.123 De zorg moet van
goede kwaliteit en goed niveau zijn. Verder moet de zorg veilig, doeltreffend, doelmatig en cliëntgericht zijn, tijdig worden verleend en afgestemd zijn op de reële behoefte van de patiënt.124 Zorgverleners die onder de Wkkgz vallen moeten in overeenstemming met de op
hen rustende verantwoordelijkheid, voortvloeiend uit de professionele standaard, handelen.125
3.4.2 Eis van goede zorg en taakherschikking
Het waarborgen van goede zorg voor de patiënt is een belangrijk aandachtspunt bij taakherschikking.126 Eén van de risico’s van taakherschikking is fragmentatie en
versnippering van de zorg.127 Hoe meer mensen betrokken zijn bij de zorg, hoe groter het
risico is dat er iets mis gaat.128 Goede en effectieve samenwerking tussen zorgverleners is
essentieel om dit risico te beperken. Hoewel een ‘eis van goede samenwerking’ en het vastleggen van samenwerkingsafspraken niet specifiek in wetgeving is vastgelegd, vloeit dit voort uit de verplichting tot het verlenen van goede zorg en de eis van goed
hulpverlenerschap.129 Daarnaast kan het vastleggen van lokale (samenwerkings-) afspraken
119 <www.zorgmasters.nl/patient>.
120 Op basis van art. 7:448 BW en art. 10 Wkkgz hebben hulpverleners een wettelijke informatieplicht naar de patiënt toe. Dit omvat ook het verstrekken van inlichtingen over taken en bevoegdheden van de behandelaars. Zie ook Kamerstukken II 2018/2019, 32 620, nr. 217, p. 2 en 10 (Verslag).
121 Zie hoofdstuk 5.
122 Legemaate 2016, p. 54 en 433.
123 Onder zorgaanbieders vallen instellingen dan wel solistisch werkende zorgverleners (art. 1 lid 1 Wkkgz). 124 Art. 2 lid 2 sub a Wkkgz.
125 Art. 2 lid 2 sub b Wkkgz.
126 Kamerstukken II 2009/2010, 32 261, nr. 3, p. 6 (MvT). Zie ook RVZ 2002, Juridische aspecten van
taakherschikking in de gezondheidszorg, waarin gesproken wordt over ‘verantwoorde zorg’.
127 Zie o.a. IGZ 2007; Dorscheidt 2008; NZa Monitor 2019. 128 IGZ 2007, p. 6.
129 Behoudens art. 8.1.1 Wlz over het vastleggen van afspraken over verantwoordelijkheidsverdeling, afstemming en een aanspreekpunt voor de patiënt.
18 als onderdeel van protocollair werken worden gezien.130 Gebreken in de samenwerking tussen
zorgverleners worden door de tuchtrechter kritisch beoordeeld.131 In de adviezen en rapporten
over taakherschikking in de zorg wordt dan ook steevast aangegeven dat de betrokken zorgverleners afspraken met elkaar moeten maken en deze afspraken moeten vastleggen in protocollen of individuele samenwerkingsafspraken.132 Uit evaluaties van het experiment met
de VS en PA blijkt echter dat de samenwerking nog niet overal optimaal is en dat het vastleggen van samenwerkingsafspraken een aandachtspunt is.133
3.4.3 Eis van goede zorg en de geregistreerd-mondhygiënist
In de toelichting bij het Tijdelijk besluit zelfstandige bevoegdheid geregistreerd-mondhygiënist wordt aandacht besteed aan aspecten van goede zorg in relatie tot het
experiment. Daarbij komen termen als doelmatigheid, doeltreffendheid en goede kwaliteit van zorg aan bod.134 Dit laatste is in art. 6 en 8 van hetzelfde Tijdelijk besluit geconcretiseerd;
handelen conform de professionele standaard, de stand van de wetenschap, richtlijnen en protocollen wordt daarin als eis gesteld.
Daarnaast wordt in het Tijdelijk besluit aandacht besteed aan samenwerking.135
Benadrukt wordt dat de samenwerking met een tandarts als achterwacht noodzakelijk is om als geregistreerd-mondhygiënist goede zorg te verlenen.136 Het hebben van
samenwerkingsafspraken met een tandarts valt onder het verlenen van goede zorg zoals vereist in de Wkggz.137 Vóór de inwerkingtreding van het experiment zal met de betrokken
beroepsverenigingen in gesprek worden gegaan om te bezien of zij gezamenlijk, in overleg met de IGJ, tot een kader voor samenwerkingsafspraken kunnen komen. Als dit niet lukt, zal NVM-mondhygiënisten de noodzaak van samenwerkingsafspraken met een tandarts in geval van calamiteiten, in overleg met de IGJ, opnemen in de professionele standaard.138 Inmiddels
is door de beroepsverenigingen een raamwerk opgesteld dat naar mijn mening weinig
130 De Bruijn-Geraets e.a. 2015, p. 18 en 125. 131 Zie paragraaf 5.2.2.
132 Zie o.a. De Bruijn-Geraets e.a. 2015, p. 11.
133 De Bruijn-Geraets e.a. 2015, p. 18, 125; Wallenburg e.a. 2015; NZa Monitor 2019. 134 Tijdelijk besluit, p.11.
135 Naar aanleiding van de motie Van den Berg en het advies RvS (Stcrt. 6 juni 2019, 31615, p. 3).
136 Tijdelijk besluit, p. 14 en 20. De samenwerking met de tandarts wordt cruciaal genoemd. Bij twijfel over een behandeling dient de geregistreerd-mondhygiënist een tandarts te consulteren. Bovendien dient in geval van calamiteit verzekerd te zijn dat de patiënt adequaat wordt verwezen. Ook is goede samenwerking nodig teneinde informatie te delen en overbehandeling, bijvoorbeeld door het maken van dubbele röntgenfoto’s, te voorkomen. 137 Tijdelijk besluit, p. 20.
19 concrete handvatten biedt, omdat het zeer summier is.139 Zo staat er, afgezien van het regelen
van een achterwacht bij spoed, niets in over het maken van samenwerkingsafspraken en wat hierin moet worden opgenomen.
Het is vervolgens de vraag of individuele samenwerkingsafspraken in de praktijk eenvoudig tot stand zullen komen. Daarmee doel ik allereerst op afspraken tussen een zelfstandige mondhygiënepraktijk en een zelfstandige tandartspraktijk. Het is voor praktijkhouders lastig zicht te hebben op de kwaliteit van zorgverlening in een externe mondzorgpraktijk. Daarnaast blijkt uit onderzoek dat tandartsen moeite hebben met taakuitbreiding en verzelfstandiging van mondhygiënisten.140 Veel tandartsen zijn het niet
eens met het experiment of hebben bedenkingen bij onderdelen ervan.141 Daarbij speelt ook
een rol dat de zelfstandige bevoegdheden die aan de geregistreerd-mondhygiënisten worden toegewezen tot de kerntaken van de werkzaamheden van de tandarts behoren. Daarmee zal een zelfstandig gevestigde geregistreerd-mondhygiënist als directe concurrent van de tandarts kunnen worden beschouwd.142 Dit is een heel andere situatie dan de samenwerking binnen
één en dezelfde zorginstelling (tandartspraktijk).143 In voorkomende gevallen kan het voor een
zelfstandig gevestigde geregistreerd-mondhygiënist nog lastig worden om
samenwerkingsafspraken af te dwingen. Indien samenwerkingsafspraken ontbreken zou de IGJ in het kader van ‘goede zorg’ op basis van de Wkkgz kunnen ingrijpen. Wellicht dat, zoals ook van Meersbergen oppert en de IGJ aangaande de geregistreerd-mondhygiënisten heeft gevraagd, het maken van samenwerkingsafspraken een meer verplichtend karakter moet krijgen door het als voorwaarde in het Tijdelijk besluit zelfstandige bevoegdheid
geregistreerd-mondhygiënist op te nemen.144 Dit benadrukt dat taakherschikking een
verantwoordelijkheid is van alle daarbij betrokken beroepsbeoefenaren.145 Bovendien zou het
de afdwingbaarheid kunnen bevorderen. Een andere optie is de plicht tot samenwerken
139 Kamerbrief minister van Rijn aan de Tweede Kamer van 31 maart 2020, 1661784-203105-MEVA (Bijlage 6).
140 Reinders 2018.
141 Zie o.a. <www.knmt.nl/nieuws/ruim-9-op-de-10-tandartsen-tegen-zelfstandig-borende-mondhygienist> en Tijdelijk besluit, p.16-19.
142 Het stelsel van markwerking en concurrentie tussen zorgaanbieders is immers ook in de mondzorg ingevoerd en tandartsen werken vaak als zelfstandig ondernemer (Den Dekker 2016, p. 3, 12, 79-91). Overigens staat in de door de beroepsgroepen opgestelde samenwerkingsafspraken dat de geregistreerd-mondhygiënist een
inspanningsverplichting heeft om er bij de patiënt op aan te dringen dat hij ook bij een tandarts staat ingeschreven (Bijlage 6, punt 9).
143 Dit is tegelijk ook een verschil met de PA en VS, die overwegend in loondienst zijn en samenwerken in een teamverband van zorgverleners binnen één zorginstelling, waarbij dus geen sprake is van verlies van patiënten aan een andere zorgaanbieder (voor de werksetting van PAs en VSen zie o.a. Wallenburg e.a. 2015, NZa Monitor 2019, <www.napa.nl> en <www.venvnvs.nl>).
144 Van Meersbergen 2012, p. 213; Kamerstukken II 2018/2019, 32 620, nr. 217, p. 26 (Verslag). 145 Van Meersbergen 2012, p. 213.
20 opnemen in een door de beroepsgroep opgestelde richtlijn.146 Dit biedt een concreet handvat
om in te grijpen indien er problemen optreden in de samenwerking tussen mondzorgverleners. Voorts hebben volgens de minister van VWS tandartsen en mondhygiënisten ook nu al afspraken over de manier van samenwerken en heeft hij er vertrouwen in dat deze afspraken worden herbezien bij het starten van het experiment.147 Nergens staat dat die
samenwerkingsafspraken schriftelijk moeten worden vastgelegd in protocollen. Dit is echter wel van groot belang bij taakherschikking en het in teamverband leveren van goede zorg.148
Het is mijns inziens van belang dat, met name bij mondzorgpraktijken die samenwerken met zelfstandig gevestigde geregistreerd-mondhygiënisten, een aantal zaken schriftelijk wordt vastgelegd, zoals de verdeling van taken en bevoegdheden, aansprakelijkheid en achterwacht-regeling.
3.4.4 Goede zorg en resultaten uit de interviews
De mondzorgverleners is gevraagd hoe de samenwerkingsafspraken in de praktijk waar zij werken vorm zijn gegeven. In slechts één van de mondzorgpraktijken bleken
samenwerkingsafspraken tussen tandartsen en mondhygiënisten op papier te staan. De samenwerking geschiedt vooralsnog vooral op basis van vertrouwen en ongeschreven afspraken.
De tandartsen uit de onderzoeksgroep is gevraagd of zij bereid zouden zijn als achterwacht te fungeren voor een zelfstandig gevestigde mondhygiënist. Geen van de tandartsen verklaarde zich daartoe bereid.149 Eén van de geïnterviewde mondhygiënisten
merkte op dat, zoals ook in het voorgaande is uiteengezet, het probleem bij het maken van samenwerkingsafspraken vooral speelt als je als mondhygiënist een vrijgevestigde praktijk hebt.150
3.5 Conclusie
In dit hoofdstuk is gekeken naar de wetgeving die van belang is bij taakherschikking in de (mond)zorg. In de Wet BIG is door opname van ‘experimenteerartikel’ 36a de grootste belemmering voor taakherschikking weggenomen. Gewezen is op de kritiek die op dit artikel
146 Als voorbeeld kunnen dienen de Handreiking Verantwoordelijkheidsverdeling bij samenwerking in de zorg
2010 en Handreiking Implementatie taakherschikking 2012.
147Kamerstukken II 2018/2019, 32 620, nr. 217, p. 11 (Verslag). 148 Zoals in paragraaf 3.4.2 uiteen is gezet.
149 Waarbij één van hen ook op de zakelijke kant van de situatie wees (Bijlage 4B, p. 79). 150 Bijlage 3F, p. 71.
21 is geuit, omdat het de overzichtelijkheid van de Wet BIG er niet beter op zou hebben
gemaakt. Onderwerp van discussie is ook de flexibiliteit en de regeling van de voorbehouden handelingen van de Wet BIG. Verder is de vraag gesteld of de regels van de Wet BIG wel voldoende kenbaar en duidelijk zijn voor zowel zorgverleners als patiënten.
Vervolgens is gekeken naar de grenzen van de bevoegdheid van de geregistreerd-mondhygiënist en bekwaamheid. De geïnterviewde geregistreerd-mondhygiënisten baseren hun
bekwaamheid vooral op hun opleiding en bepalen per handeling of per individuele patiënt of zij de behandeling wel of niet zullen uitvoeren. De tandartsen gaan bij het beoordelen van de bekwaamheid van de mondhygiënisten af op opleiding en onderling vertrouwen. De
begrippen ‘niet-complexe’ en ‘complexe’ (mond)zorg die genoemd worden bij de grenzen van taakherschikking lijken in de praktijk lastig hanteerbaar.
Als laatste is gekeken naar de Wkkgz en de eis van het verlenen van goede zorg. Goede samenwerking door (mond)zorgverleners is bij taakherschikking van groot belang. Het is de vraag of in geval van het experiment met de geregistreerd-mondhygiënist
samenwerkingsafspraken met tandartsen makkelijk tot stand zullen komen. Een mogelijke oplossing is om het maken van samenwerkingsafspraken wettelijk vast te leggen in het besluit of in een richtlijn teneinde de afdwingbaarheid te bevorderen.
22 HOOFDSTUK 4: EUROPEESRECHTELIJKE ASPECTEN
4.1 Inleiding
In dit hoofdstuk wordt een kijkje genomen over de grens, naar de andere Europese lidstaten. De verhouding tussen het vrij verkeer van beroepsbeoefenaren tussen de EU-lidstaten en het experiment met de geregistreerd-mondhygiënist vormt daarbij het onderwerp. Onderzocht wordt welke (Europese)wetgeving in dat kader van belang is (paragraaf 4.2) en of er knelpunten te verwachten zijn (paragrafen 4.3 en 4.4).
4.2 Erkenning van EU-diploma’s
Binnen de Europese Unie geldt het vrij verkeer van personen en diensten, dat ook op
beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg van toepassing is.151 Belemmeringen hiervan zijn
in beginsel verboden, behoudens uitzonderingen.152 Zo kan een EU-lidstaat bepalen dat het
uitoefenen van bepaalde medische handelingen voorbehouden is aan personen die voldoen aan bepaalde kwalificaties.153 In dat verband is Richtlijn 2005/36/EG, gewijzigd door
Richtlijn 2013/55/EU, betreffende de erkenning van beroepskwalificaties belangrijk.154 Doel
van deze richtlijn is de grensoverschrijdende toegang tot gereglementeerde beroepen in EU-lidstaten vergemakkelijken door te waarborgen dat EU-onderdanen die hun
beroepskwalificaties in een lidstaat hebben behaald toegang hebben tot hetzelfde gereglementeerde beroep in een andere lidstaat.155 Lidstaten mogen zelf bepalen welke
beroepen zij nationaal willen reglementeren.156 Richtlijn 2013/55/EU omvat twee stelsels voor
de erkenning van beroepskwalificaties.157 Ten eerste een algemeen stelsel van erkenning van
beroepskwalificaties dat geldt voor alle beroepen die niet onder het sectoraal stelsel (zie hierna) vallen. Dit is gebaseerd op wederzijdse erkenning van diploma’s, zonder
voorafgaande harmonisatie van inhoud en duur van de opleiding.158 Ten tweede een sectoraal
151 Leenen e.a. 2017, p. 481; Art. 45, 49 en 56 VWEU. In de Wet BIG is in art. 41-46 uitwerking gegeven aan de Europese Richtlijn met betrekking tot het vrij verkeer van personen, goederen en diensten in het kader van de individuele gezondheidszorg.
152 Den Dekker 2016, p. 236. 153 Dorscheidt 2008, p. 81.
154 Geïmplementeerd in de Algemene wet erkenning beroepskwalificaties en de Regeling erkenning EU-beroepskwalificaties in de individuele gezondheidszorg. Voor een overzicht van de Europese beroepenregulering zie Bishoen & Welbergen 2014.
155 Kamerstukken II 2006/2007, 31 059, nr. 3, p. 1-2 (MvT). Gereglementeerde beroepen zijn beroepen waarvan de toegang of uitoefening door een lidstaat wettelijk is geregeld. Men mag dat beroep alleen uitoefenen als een in regelgeving vastgelegde nationale kwalificatie is behaald.
156 Bishoen & Welbergen 2014, p. 10.
157 Kamerstukken II 2014/2015, 34 272, nr. 3, p. 4 (MvT). 158 Bishoen & Welbergen 2014, p. 10.
23 stelsel met automatische erkenning van beroepskwalificaties.159 Degene die een erkend beroep
op grond van een in een EU-lidstaat behaald diploma uitoefent kan direct worden
ingeschreven in het Nederlandse BIG-register.160 Voor de beroepen waarop in Nederland het
stelsel van registratie en beroepstitelbescherming van toepassing is (de art. 3-beroepen) zijn bij inschrijving van buitenlands gediplomeerden de regels van art. 41 Wet BIG van
toepassing.
Het beroep van mondhygiënist wordt echter, net als dat van PA en VS, niet genoemd in art. 21 van de richtlijn. Hiervoor geldt dus niet de automatische erkenning, maar het stelsel van algemene erkenning.161 Voor de beroepen die zijn aangewezen op grond van art. 34 Wet
BIG, zoals de mondhygiënist, moet vervolgens gekeken worden naar art. 45 Wet BIG waarin nadere regels gesteld zijn over de gelijkstelling van buitenlands gediplomeerden met
Nederlands gediplomeerden.162 Een mondhygiënist die een opleiding in een ander EU-land
heeft genoten zal meestal een erkenning van beroepskwalificaties moeten aanvragen.163 De
beoordeling wordt gedaan door de Commissie Buitenlands Gediplomeerden Volksgezondheid (CBGV).164 Op basis van het advies van de CBGV neemt de minister van VWS een besluit.165
Na een positief besluit van de minister mag de aanvrager in Nederland het beroep uitoefenen, zij het uiteraard onder de voorwaarden die in Nederland voor die beroepsuitoefening zijn gesteld.166
4.3 EU-diploma’s en het experiment met de geregistreerd-mondhygiënist
Zoals alle deelnemers van het experiment moeten ook mondhygiënisten die in een andere EU-lidstaat hun diploma hebben behaald zich van tevoren inschrijven in een tijdelijk register.167
Uit art. 2 en 3 Tijdelijk besluit zelfstandige bevoegdheid geregistreerd-mondhygiënist blijkt dat een eigen regeling is gecreëerd voor inschrijving. Alleen degenen die aan de in art. 3
159 Dit betreft: Artsen met een basisopleiding, medische specialisten, verantwoordelijk algemeen ziekenverplegers, beoefenaren der tandheelkunde en gespecialiseerde beoefenaren der tandheelkunde, dierenartsen, verloskundigen, apothekers en architect (art. 21 Richtlijn 2013/55/EU).
160 <www.bigregister.nl/buitenlands-diploma/procedures/automatische-erkenning>. 161 Kamerstukken II 2018/2019, 32 620, nr. 217, p. 31 (Verslag).
162 Tijdelijk besluit, p. 21.
163 Of een verklaring van vakbekwaamheid (<www.bigregister.nl/over-het-big-register/nieuwsbrieven/februari-2019/big-registratie-met-een-buitenlands-diploma-wat-vooraf-gaat;
www.bigregister.nl/buitenlands-diploma/procedures/erkenning-beroepskwalificaties>).
164 <www.bigregister.nl/buitenlands-diploma/procedures/erkenning-beroepskwalificaties/beoordeling-en-besluit>. Dit volgt uit art. 45 lid 3 jo art. 41 lid 5 Wet BIG.
165 <www.bigregister.nl/buitenlands-diploma/procedures/erkenning-beroepskwalificaties/beoordeling-en-besluit>.
166 <www.bigregister.nl/buitenlands-diploma/procedures/erkenning-beroepskwalificaties>; Art. 5 Algemene wet erkenning EU-beroepskwalificaties.
