Zorg of Zorgen?
Een kwalitatieve studie over emotionele arbeid van oncologie-
verpleegkundigen.
__________________________________________________
Naam: Caitlin Optekamp
Studentnummer: 6049362
Email: caitlin.optekamp@home.nl
Opleiding: Bachelor Sociologie
Thema: Emotionele en Esthetische Arbeid in de post-fordistische
economie’
Begeleider: dr. M.A. van den Berg
Tweede beoordelaar: dr. A.J.J. Aalten
Datum: 16 juni 2014
Abstract
_____________________________________________________________________ Met dit onderzoek wil ik inzicht geven in het uitvoeren van emotionele arbeid door verpleegkundigen op de oncologie afdeling. De vraag die ik beantwoord is: Hoe zetten verpleegkundigen emotionele arbeid in op de oncologie afdeling? Dit is een kwalitatieve studie waarvan de data bestaan uit een analyse van semigestructureerde interviews en één focusgroep. De afgelopen decennia heeft de westerse samenleving een transitie gemaakt een fordistische economie naar een economie waar de dienstensector, gekenmerkt door menselijke interactie, een grote rol speelt. Deze interacties worden vaak aangeduid als emotionele arbeid, een term ontleend aan de sociologe Arlie Hochschild (1983) die dit definieerde als het managen van emoties zodat een beoogd gevoel teweeg wordt gebracht bij de klant in ruil voor loon. Deze emoties worden verkocht voor een prijs.
Verpleegkundigen voeren dagelijks emotionele arbeid uit en in dit onderzoek heb ik onderzocht hoe zij dit doen. Verpleegkundigen op de oncologie afdeling hebben verschillende strategieën die zij gebruiken om hun emotionele werk te doen. Deze strategieën deel ik in categorieën in: Praten met collega’s, professionaliteit en emoties tijdens werk. Dit onderzoek koppelt deze strategieën aan de reeds bestaande literatuur over emotionele arbeid, literatuur over professionaliteit en het dramaturgisch perspectief van Goffman.
Ik poog een beschrijving te geven van emotioneel werk dat verpleegkundigen uitvoeren waar zowel empathisch vermogen als professionele afstandelijkheid aan ten grondslag ligt.
Voorwoord
Voor u ligt het resultaat van het onderzoek dat ik heb uitgevoerd naar het emotionele werk van oncologieverpleegkundigen. Met deze scriptie zal ik de bachelor sociologie, die ik volg aan de Universiteit van Amsterdam, afronden.
Uiteraard heb ik deze scriptie niet zonder hulp geschreven en hierbij wil ik de mensen die mij gesteund hebben bedanken. Allereerst wil ik de respondenten bedanken die hebben meegewerkt aan dit onderzoek. Zonder hen was dit onderzoek niet mogelijk geweest. Bovendien wil ik de instellingen bedanken die mij de gelegenheid hebben gegeven om verpleegkundigen onder werktijd te interviewen. Vervolgens wil ik mijn begeleidster Marguerite van den Berg hartelijk danken voor de uitstekende begeleiding. Door opbouwende kritiek en waardevolle inzichten was ik in staat een steeds betere versie van dit onderzoek te produceren. Tot slot wil ik deze
gelegenheid gebruiken om mijn scriptie op te dragen aan mijn dierbare vriend Dave, die helaas enkele weken geleden is overleden ten gevolge van kanker.
Ik had alvorens het uitvoeren van dit onderzoek al veel respect voor het werk dat
verpleegkundigen leveren, maar door gesprekken met oncologieverpleegkundigen is mijn waardering en bewondering alleen maar groter geworden.
Ik heb aan het schrijven van deze scriptie veel plezier beleefd. Ik hoop dat u dit werk met net zo veel plezier leest als waarmee ik het geschreven heb.
Inhoudsopgave
1.
Inleiding………... 1
1.1 Aanleiding………... 1
1.2 Beschrijving en probleemstelling……… 2
1.3 Structuur……… 4
2.
Theoretisch kader……….. 5
2.1 Postfordistische samenleving……….. 5
2.2 Professionalisme………... 6
2.3 Emotionele arbeid……….... 8
2.4 Dramaturgisch perspectief……….. 10
3.
Methode……….. 12
3.1 Onderzoeksmethode……….... 12
3.2 Data………... 12
3.3 Respondenten……….... 13
3.4 Analyse………... 14
4
Praten met collega’s……… 15
5
Professionaliteit……… 19
6
Emoties tijdens het werk………. 26
7.
Conclusie……… 32
8.
Reflectie……….. 35
Inleiding
Aanleiding
Een studie naar zorg op de oncologie afdeling. Waarom zou je je zoveel ellende op de hals halen? Aanvankelijk schoot deze gedachte mij toch redelijk vaak door het hoofd.
Ik werd ingedeeld bij de scriptie groep ‘Emotionele en Esthetische Arbeid in de post-fordistische economie’ en toen in februari van mij verwacht werd een onderwerp te kiezen, wist ik in eerste instantie totaal niet waarover ik wilde schrijven. Na een aantal artikelen te hebben gelezen over emotionele arbeid en wat dit precies inhoudt, ging mijn interesse toch al snel daar naar uit. De vraag was nu echter welke vorm van emotionele arbeid ik specifiek wilde
onderzoeken.
Begin februari hoorde ik dat een goede vriend van mij ernstig ziek was. Dit nieuws kwam zo plotseling en was zo schokkend dat ik me geen houding wist te geven. Ik kon het me ook niet voorstellen dat zoiets verschrikkelijks waar kon zijn. Ik realiseerde me dat ik niet wist hoe ik met dit nieuws om moest gaan. Hoe gaan mensen die hier dagelijks in hun werk mee te maken krijgen hier mee om? Hoe kunnen deze professionals hun werk, dat zo veel emotionele arbeid vraagt, uitvoeren zonder consequenties voor hun eigen welzijn? In dezelfde periode werd dus van ons gevraagd na te denken over een onderwerp passend binnen de werkgroep.
Via de berichtgeving van deze vriend kwam ik zo op het onderwerp emotionele arbeid uitgevoerd door verpleegkundigen op de oncologie afdeling. Deze specifieke afdeling vanwege de grote onzekerheid en pijnlijke periode van hun leven die patiënten ingaan, waarbij soms hoop uiteindelijk omslaat in onmacht en verdriet. Als je dit dagelijks meemaakt op je werk, hoe ga je hier dan mee om? Deze vraag fascineerde mij vanaf dat moment enorm en ik besloot er deze scriptie over te schrijven.
Beschrijving en probleemstelling
In een studie van Pat Smith (2012) onder patiënten werden vierenveertig verschillende termen of zinnen gebruikt om de ideale verpleegkundige te beschrijven waarvan er slechts zes betrekking hadden op het functionele aspect van het beroep. Met functionele attributen bedoel ik
bijvoorbeeld alertheid of efficiëntie terwijl affectieve attributen praten met en luisteren naar de patiënt en vooral zich interesseren voor de patiënt omvatten. Het emotionele aspect speelt klaarblijkelijk een prominente rol in het beroep van verpleegkundige. Het publieke beeld van verpleegkundigen in het algemeen is toch vaak houdingen en gevoelens jegens de patiënten dan het bezitten van technische kennis en vaardigheden (Theodosius 2008).
In veel beroepen in de dienstensector wordt emotionele arbeid verricht. De
dienstensector is de afgelopen paar decennia een zeer grote rol gaan spelen in onze samenleving en verschilt van een industriële samenleving in die zin dat bij laatstgenoemde geen persoonlijke interacties plaatsvinden. Deze persoonlijke interacties gaan gepaard met emoties en het managen van deze emoties, aangezien het van belang is de juiste emoties te laten zien (MCDowell 2009). Emoties lijken op het eerste gezicht persoonlijk en individueel. Als emoties echter tijdens sociale interacties ingezet en gemanaged worden en dan ook nog eens exchange value hebben, overstijgen ze het individu en worden ze sociaal (Hochschild 1983).
Dit is ook het geval bij het beroep van verpleegkundigen. Verpleegkundigen zijn volgens mij de beste en meest interessante onderzoeksgroep wat betreft dit onderwerp aangezien zij het meest contact hebben met de patiënt en ook, naast het uitvoeren van ‘technische’ taken, een band opbouwen met de patiënten. Ik verwacht dat artsen misschien minder makkelijk te benaderen zijn voor dit onderzoek en dat technische vaardigheden een grotere rol spelen dan emotionele arbeid. Ik verwacht dat de distantie groter zal zijn en de betrokkenheid kleiner.
Verpleegkundigen hebben dagelijks te maken met een enorm scala aan emoties die zij enerzijds moeten verhullen en anderzijds moeten inzetten op een bepaalde manier. Er zal een mate van distantie vereist worden. Tegelijkertijd zullen ook zij emotioneel geraakt worden door wat zij meemaken op het werk. Zij zijn verzorgers die technische vaardigheden bezitten om hun werk uit te voeren. Ook begeleiden en ondersteunen zij mensen die mogelijk kunnen sterven of in ieder geval een vaak vreselijke en onzekere tijd tegemoet gaan.
Waarom nu verpleegkundigen die specifiek op de oncologie afdeling werkzaam zijn? Verpleegkundigen die met kankerpatiënten werken hebben te maken met ernstig zieke mensen waarvan het niet zeker is of ze beter worden. Dit is een zeer emotioneel proces voor de patiënt en zijn familie waarbij de verpleegkundige de taak heeft deze mensen zo goed mogelijk bij te
staan door optimale zorg te bieden, maar ook door compassie en consideratie uit te stralen. Dit is bij verpleegkundigen op andere afdelingen ook het geval, maar het gaat op andere afdelingen dan over mensen die binnenkomen met een ziekte is die te genezen valt, bijvoorbeeld een botbreuk, en vervolgens weer naar huis gaan. Dit zal vaak bij zowel de patiënt als de zorgverlener voor minder heftige reacties zorgen.
De belangrijkste doodsoorzaak in Nederland is het overlijden aan een vorm van kanker. Van alle sterfgevallen in Nederland in 2012 overleed 30,8% aan kanker. Hart -en vaatziekten komen op de tweede plaats. Mannen krijgen gemiddeld vaker kanker als diagnose dan vrouwen (CBS 2012). Volgens het Integraal Kankercentrum Nederland (IKNL 2013) zijn de afgelopen decennia de overlevingskansen gestegen voor vrijwel alle kankersoorten. Naar schatting geneest ongeveer 61% van de gediagnosticeerde mensen. Hier staat tegenover dat een groei zichtbaar is in het aantal kankerpatiënten en verwacht wordt dat het aantal patiënten met 3% per jaar in de komende paar jaar zal stijgen. Dit is als gevolg van de vergrijzing en de toenemende
levensverwachting (als mensen langer leven neemt de kans op kanker toe) (IKNL 2012). Hoewel niet iedereen die gediagnosticeerd is zal komen te overlijden, brengt de boodschap van kanker altijd veel onzekerheid en angst met zich mee. Het verschilt ook per kankersoort wat de
overlevingskansen zijn en in welk stadium artsen de ziekte ontdekken. Patiënten liggen niet in het ziekenhuis denkend dat ze volgende week weer gezond naar huis kunnen nadat ze goed verzorgd zijn door het ziekenhuispersoneel. Verpleegkundigen begeleiden patiënten door verschillende fasen in het ziektetraject: succesvolle operaties, maar ook recidieven en slechte diagnoses die hoop doen veranderen in verdriet en teleurstelling en uiteindelijk rouw (Sorensen & Iedema 2009).
Deze verschillende aspecten van het werk van verpleegkundigen roepen allerlei vragen op bij mij. Hoe vinden zij een balans tussen emoties uiten en onderdrukken? Hoe stellen zij zich op tegenover de ernstig zieke patiënten? Mogen zij hun emoties uiten of zijn hier strakke richtlijnen voor? Welk effect heeft het uitvoeren van emotionele arbeid op de verpleegkundigen? Door het schrijven van deze scriptie wil ik graag inzicht krijgen in de aard van emotionele arbeid die verpleegkundigen inzetten. Als ik al deze bovenstaande vragen samenvat kom ik tot de volgende probleemstelling: Hoe zetten verpleegkundigen op de oncologie afdeling emotionele arbeid in?
Deze vraag is voor mij tweeledig. Enerzijds wil ik onderzoeken hoe het er op de werkvloer aan toe gaat. Hoe is het contact met patiënten en hoe is het contact met collega’s? Anderzijds wil ik begrijpen hoe verpleegkundigen omgaan met emotionele situaties op het werk. Op welke manier worden zij hierdoor geraakt en hoe verwerken zij dit?
Structuur
Om het lezen prettiger en overzichtelijker te maken heb ik besloten deze scriptie in hoofdstukken op te delen. De komende paar hoofdstukken bespreken het theoretisch kader, de
methodologische verantwoording, de analyse en ten slotte de conclusie en reflectie. Het theoretisch kader is opgedeeld in paragrafen waarbij ik eerst op het niveau van de samenleving een schets geef van het onderwerp om vervolgens emotionele arbeid en alle concepten die daaraan verbonden zijn uitleg.
De analyse is verdeeld in drie hoofdstukken. Deze drie hoofdstukken geven samen aanleiding tot de conclusie.
Theoretisch Kader
De Postfordistische Samenleving
De afgelopen decennia heeft zich een duidelijke verandering voorgedaan in de westerse samenleving. Als beginpunt wordt vaak omstreeks het jaar 1973 genomen. De fordistische, industriële economie heeft plaatsgemaakt voor een postfordistische economie waar de
dienstensector en de kenniseconomie een hoofdrol speelt (McDowell 2009). De Amerikaanse socioloog C. Wright Mills schreef in de jaren vijftig al over de ‘white collars’ (de Amerikaanse middenklasse) die een stukje van hun persoonlijkheid verkopen voor commerciële doeleinden tijdens hun werk in de dienstensector (Mills 1954). Deze sector kenmerkt zich door de sociale interacties tussen werknemer en de klanten, hetgeen communicatieve en interpersoonlijke vaardigheden vereist. Transacties in de dienstensector zijn niet alleen monetair van aard, maar ook de persoonlijke interactie tussen klant en werknemer is belangrijk (McDowell 2009). Deze transformatie in de samenleving heeft als gevolg dat meer mensen zich op de arbeidsmarkt begeven, maar vooral opvallend is de toename van vrouwen die in loondienst gaan. De
arbeidsmarkt vertoont door de groei van werknemers een steeds meer divers aantal karakters wat betreft gender, etniciteit en klasse (McDowell 2009).
Verschillende meningen bestaan over de verandering in de samenleving. Optimisten spraken van veiligere en minder stressvolle werkomgevingen, hogere lonen en de mogelijkheid tot sociale mobiliteit (McDowell 2009). Tegenstanders weerspraken deze gevolgen; er is een aantoonbare stijging in het aantal slecht betaalde banen die vooral vrouwen en minderheden invullen. Deze tegenstanders verlangden terug naar de tijd waarin de industriële sector floreerde waarin mannen verzekerd waren van een baan en waar loyaliteit jegens de werkgever nog hoog in het vaandel stond (Sennett 1998).
Een belangrijk aspect van deze ‘nieuwe economie’ is dat werk wat vroeger in de privé sfeer gedaan werd, zoals zorg voor ouderen, onderdeel is geworden van de arbeidsmarkt. Vaak werd dit werk al gedaan door vrouwen met als gevolg dat vrouwen oververtegenwoordigd zijn in de dienstensector. Kijkend vanuit dit perspectief is er dus geen sprake van een radicale
verandering, maar van een zekere continuïteit. Het verschil is dat het werk dat vroeger thuis werd gedaan uit liefde wordt gecommodificeerd en verkocht op de arbeidsmarkt voor salaris
(McDowell 2009). Bij werk dat interactie vereist komen emoties kijken. Emoties hadden eerst alleen een plek in de privé sfeer, maar emoties zijn ook commercieel te gebruiken. Emoties zijn dus een middel tot winstbejag. De sociologe Graham (1983) schrijft dat ‘zorgen voor’ twee
componenten heeft: arbeid en liefde. Het gaat om het zorgen voor iemand, maar ook het geven om iemand. Hier komen dan vanzelfsprekend emoties los. Zorgen voor komt zowel voor in de prive als in de publieke ruimte. Gedurende hun leven zorgen vrouwen (traditioneel gesproken) voor hun kinderen, hun familie, hun vrienden. Zorg wordt ook geproduceerd in de publieke ruimte, bijvoorbeeld op een ziekenhuisafdeling, met als verschil dat emoties beperkt worden tot een acceptabele vorm om professionaliteit te bewaren (Graham 1983). Waar vrouwen eerst familie en vrienden verzorgden, doen ze hetzelfde werk alleen nu op de arbeidsmarkt en voor een groot aantal anonieme mensen (Glenn 1992).
Ook de Amerikaanse sociologe Hochschild (1983) ziet deze scheiding tussen het privé en het publieke domein vervagen. De gevoelens die eerst inherent waren aan het privé domein worden nu getransmuteerd naar de publieke ruimte.
Professionaliteit
Het verplegen/verzorgen van mensen vindt haar wortels in de filantropische kringen en de huiselijke sfeer. Al eeuwenlang vervullen vrouwen de rol van verzorger, van het zorgen voor hun kroost tot het helpen in het armenhuis. Deze rol is echter niet geprofessionaliseerd tot laat in de negentiende eeuw (Abbott & Wallace 1990). Dit in tegenstelling tot het artsenberoep. Al sinds de Middeleeuwen bestaat de studie medicijnen en staat de medische professie hoog in aanzien. Zorgverleners waren voor de professionalisering vooral actief in huiselijke sferen en als
vrijwilligers zonder specifieke kennis. De hervorming van het beroep van verpleegkundige wordt vaak toegeschreven aan Florence Nightingale die ervoor pleitte dat verpleegkundigen training nodig hadden om hun taak als zorgverlener zo goed mogelijk uit te voeren. Deze vrouw wordt vaak gezien als de grondlegger van de moderne verpleegkunde. Training moet vooral praktisch van aard zijn; kennis moet worden opgedaan door ervaring op de ziekenhuisvloer. Florence Nightingale was een aanhanger van het beroep verpleegkundige als ‘roeping’ (vocation). De verpleegkundige moest zichzelf opofferen en volledig in dienst staan van de patiënt (Theodosius 2008). Dit heeft ook consequenties gehad voor de beeldvorming van het beroep. In de
samenleving zien mensen verpleegkundigen als individuen die gemotiveerd zijn om voor patiënten te zorgen en waarbij het salaris een ondergeschikte rol speelt. Dit betekent niet dat verpleegkundigen geen financiële motieven hebben aangezien iedereen in zijn levensbehoefte moet voorzien, maar het beeld van verpleegkundigen is zo geschetst dat het verlenen van zorg en altruïsme de belangrijkste factoren zijn (Theodosius 2008). Tegenstanders van deze stroming zien verpleegkundigen als professionals waarbij theoretische kennis en training op school erg belangrijk wordt geacht (Abbott & Wallace 1990).
De hedendaagse studie verpleegkunde besteedt zowel aandacht aan de theoretische als de praktische kant van het beroep. Het is nuttig om hier de distinctie tussen verschillende soorten kennis te maken zoals Freidson (2001) deed. Hij onderscheidt drie typen kennis: alledaagse, praktische en formele kennis. Alledaagse kennis is kennis over het leven die volwassenen in het dagelijks leven allemaal (bewust en onbewust) bezitten mogelijk gemaakt door socialisatie en scholing. Deze kennis vormt de basis van andere soorten kennis. Kennis van het werk betreft een meer afgebakend stuk aangezien het specifieke kennis is die van toepassing is in een bepaald beroep. Deze praktische kennis kan zowel bewust als onbewust (tacit) zijn. Tacit kennis is gebaseerd op ervaring in plaats van theorie. Deze kennis is niet gecodificeerd of formeel vastgelegd en is vaak na verloop van tijd onbewust. Formele kennis is geïnstitutionaliseerd en omvat regels en protocollen die gevolgd dienen te worden (Freidson 2001). Werknemers hebben deze soorten kennis alle drie nodig hoewel in verschillende mate. Mechanische beroepen, zoals lopende band werk, zijn vergaand gespecialiseerd en gedifferentieerd waarbij werknemers precies geacht worden te doen wat in hun nauwe taakomschrijving staat. Discretionaire ruimte wordt op deze manier geminimaliseerd. Beroepen waar wel ruimte is voor discretionair optreden geven werknemers automatisch meer vrijheid in hun handelen ook al moeten ook in deze beroepen regels gevolgd worden. De beoordeling van situatie (en elke situatie is weer net iets anders dan de vorige of volgende) hangt af van de werknemer. Er is ruimte voor individuele beoordeling en afwijking van routine mocht dit nodig zijn. Discretionaire specialisaties vragen om kennis die opgedaan moet worden tijdens een speciale vorm van training of opleiding (Freidson 2001).
De discretionaire positie van werknemers in de zorg in Nederland is aan het wankelen. Door vele richtlijnen en beleidsstukken die gevolgd dienen te worden, wordt de beoordeling van de zorgverlener minder essentieel gevonden. Zorgverleners worden in dit geval uitvoerders in plaats van professionals (Gradener, J & M. Spierts 2006). Bovendien wordt door de introductie van marktwerking in de zorg door zowel de Nederlandse burgers als het management in zorginstellingen en de overheid eisen gesteld aan professionals waardoor er mogelijk een breuk ontstaat tussen wat zorgverleners willen doen en kunnen doen binnen bepaalde tijd en binnen het kader van protocollen (Gradener, J. & M. Spierts 2006).
Emotionele arbeid
De Amerikaanse sociologe Arlie Hochschild (1983) introduceerde in de jaren tachtig het begrip ‘ emotionele arbeid’. Zij definieerde dit als volgt:
‘Requires one to induce or suppress feelings in order to sustain the outward counte- nance that produces the proper state of mind in others ... This kind of labour calls for the coordination of mind and feeling, and it sometimes draws on a source of self that we honour as deep and integral to our individuality ... Emotional labour ... is sold for a wage and therefore has exchange value’ (Hochschild 1983: 7).
Er zijn drie karakteristieken van beroepen waarbij emotionele arbeid nodig is. Ten eerste bestaan deze beroepen uit sociale interactie (face-to-face). Bovendien moet de werknemer een bepaalde emotie bij de ander te weeg brengen. Ten slotte controleert de werkgever de emotionele activiteiten van zijn werknemers (Hochschild 1983). Het beroep verpleegkundige voldoet aan deze drie kenmerken. Hochschild onderzocht emotionele arbeid uitgevoerd door stewardessen (Hochschild 1983). Er zijn twee belangrijke verschillen tussen stewardessen enerzijds en
verpleegkundigen anderzijds wat betreft emotionele arbeid. Ten eerste hebben verpleegkundigen ‘macht’ over hun patiënten terwijl stewardessen afhankelijk zijn van de consumerende reizigers. Patiënten zitten in een kwetsbare positie en hebben de verpleegkundigen nodig. Vertrouwen is dan ook erg belangrijk in de relatie tussen verpleegkundige en patiënt. Ten tweede zijn noch de patiënten noch de verpleegkundigen passief tijdens de emotionele uitwisseling. Tijdens het ziektetraject bouwen patiënten een therapeutische band op met verpleegkundigen (Theodosius 2008). Emotionele arbeid is zowel acteren als reageren en het emoties ‘doen’ (dus reguleren) maar ook emoties voelen. De interactie moet persoonlijk zijn, maar tegelijkertijd is er een bepaalde voorgeschreven manier van handelen aangezien het ingezet wordt voor commerciële doeleinden (James 1993).
Bij verpleegkundigen is dit commerciële doel ook aanwezig. Ziekenhuizen zijn commerciële instellingen en verpleegkundigen krijgen aan het eind van de maand hun salaris gestort. In 1844 schreef Karl Marx al over vervreemding ten gevolge van het kapitalisme en de consequenties ervan. Marx geloofde dat arbeid de belangrijkste vorm was van zelfactualisering, maar door vergaande arbeidsdeling en specialisatie kwam deze zelfactualisering in het geding. Vervreemding treedt op als het product dat de arbeider vervaardigd heeft niet meer ‘eigen’ is; hij heeft er geen controle over. Het product wordt verkocht als ‘waar’ (commodity) en de winst hiervan gaat naar de kapitalisten. De werknemer kan zodoende zijn creativiteit niet meer kwijt in zijn werk, maar dient zich te schikken naar de wil van de werkgever. Hierdoor kan sleur optreden
tijdens het repetitieve arbeidsproces (Marx 1844). Arbeiders kunnen dus vervreemd raken van de waren die zij produceren. Deze waren kunnen ook vertaald worden naar emoties: in de
dienstensector verkopen werknemers hun persoonlijkheid aldus C. Wright Mills (1954). Zij voeren hun werk uit voor commerciële doeleinden waarbij zij hun eigen emoties in een situatie moeten reguleren. Er treedt dan mogelijk ‘zelfvervreemding’ op (Wright Mills 1954).
Hochschild (1983) ziet de motivatie voor emotionele arbeid als winst. Dit kan tot gevolg hebben dat er een breuk ontstaat tussen ‘de ware zelf’ en ‘de namaak-zelf’. Als emoties die voor
commerciële doeleinden getoond worden niet overeenkomen met de emoties die een individu van binnen voelt, kan het individu vervreemd raken van zijn handelen (Hochschild 1983). Verpleegkundigen zullen echter vaak oprecht meeleven met iemand die net te horen heeft gekregen niet lang meer te leven te hebben. Een deel van de emotionele arbeid die
verpleegkundigen uitvoeren is dan ook empathisch van aard. Empathie kan op twee verschillende niveaus plaatsvinden namelijk het cognitieve niveau (begrijpen en begrip tonen voor de gevoelens van de ander) en het affectieve niveau (engageren met de patiënt en zijn gevoelens ook ervaren) (Hayward & Tuckey 2011). Bij het affectieve niveau stopt de verpleegkundige zijn/haar
emotionele zelf in de interactie. Beide vormen van empathie, samen of los van elkaar, komen voor. Het hangt van de persoon of de situatie af welke van de twee overheerst (Hayward & Tuckey 2011). Door feeling rules weten werknemers welke emoties gepast zijn en welke niet. Feeling rules betekent dan ook een soort normen aangeleerd door socialisatie waarin ingekapseld is hoe we ons moeten gedragen in een bepaalde situatie of juist hoe we gevoelens los moeten laten (Hochschild 1983). Individuen hebben feeling rules op een gegeven moment
geïnternaliseerd of ze worden er door anderen op gewezen (Hochschild 1983).
Hochschild onderscheidt in haar boek The Managed Heart (1983) twee vormen van acteren: surface acting en deep-acting. De eerste vorm houdt in dat iemand een emotie uit die verwacht wordt van de ander. Dit betekent dan ook dat de echte gevoelens verborgen worden gehouden. De emotie die vertoond wordt is dus onoprecht. Hochschild omschreef dit als ‘The ability to deceive others about how we are really feeling without deceiving ourselves’ (Hochschild 1983: 33).
Deep-acting daarentegen wil zeggen dat iemand de emoties die hij voelt daadwerkelijk probeert te veranderen in de beoogde emoties. Hier misleidt het individu zichzelf wel aangezien hij zichzelf ervan overtuigd de beoogde emoties echt te voelen. Beide vormen van acteren kunnen ook onbewust zijn wat het moeilijk maakt om te onderzoeken. (Hochschild 1983).
Mensen kunnen op deze manier acteren tijdens hun dagelijkse bezigheden, maar ook binnen een institutionele context wordt geacteerd. De werkgever heeft dan echter controle en zeggenschap over welke emoties het personeel wel en niet moet uiten en op wat voor manier (Hochschild
1983). Als emoties op deze manier gemanaged worden, kan het zijn dat er emotional dissonance optreedt. De emoties die iemand van binnen voelt komen dan niet overeen met de getoonde emotie die verwacht wordt. Er is dus een scheiding tussen de ware zelf en de namaak zelf (Hochshild 1983).
Dramaturgisch perspectief
Verpleegkundigen zetten dus emotionele arbeid in tijdens hun werk met patiënten. Zij vervullen de rol van zorgdrager die aan de ene kant emotionele steun biedt en aan de andere kant
technische vaardigheden bezit. De socioloog Erving Goffman schreef over impression management wat inhoudt dat mensen (on)bewust proberen de percepties van anderen (het publiek) te
beïnvloeden door hun rol zo overtuigend mogelijk neer te zetten (Goffman 1959). Dit doen verpleegkundigen ook. Zij spelen/acteren de rol van capabele, betrouwbare, betrokken
verpleegkundige. In de rol als verpleegkundige uiten zij bepaalde emoties of verbergen deze juist. Tijdens de interacties kunnen verpleegkundigen meerdere ‘gezichten opzetten’. De ene keer is dit van de gepaste afstandelijke professional de andere keer is het de warme verpleegkundige die humor gebruikt om de spanning weg te nemen. Volgens Goffman (1959) is het mogelijk voor een individu om meerdere gezichten te hebben in een bepaalde situatie. Bolton’s onderzoek (2001) sluit hier naadloos op aan door verpleegkundigen te typeren als ‘emotional jugglers’. De verpleegkundige glijdt van de ene performance naar de andere zonder de rol van capabele verpleegkundige te schaden.
Goffman onderscheidt de front stage en een back stage. In de front stage vervult iemand een rol tegenover een bepaald publiek. Hier wordt dus hard gewerkt door het individu om een rol zo overtuigend mogelijk neer te zetten. Iemand vervult zijn rol nooit alleen, maar heeft altijd andere ‘acteurs’ nodig om een performance geloofwaardig over te laten komen. Een kleine fout is snel gemaakt dus alle acteurs dienen in de front stage voortdurend bezig te zijn om de performance vlekkeloos te laten verlopen. Niet alleen de ‘mede’ acteurs helpen de performance; ook het publiek speelt een belangrijke rol. Tijdens de interacties met het publiek kunnen de acteurs peilen hoe de performance ontvangen wordt (Goffman 1959).
Als iemand zich terugtrekt naar de back stage dan betekent dit dat je uit je rol kunt stappen zonder dat dit de geloofwaardigheid van de performance schaadt (Goffman 1959). Het succes van een performance hangt grotendeels af van de voorbereidingen die worden getroffen in de backstage. De backstage faciliteert als het ware the front stage. In de back stage kunnen acteurs repeteren en plannen hoe de performance in de front stage het beste neergezet kan worden. Goffman (1959) spreekt ook van defense practices. Dit houdt in dat de acteurs loyaal dienen te zijn aan hun rol: ze dragen de verantwoordelijkheid voor de rol. Ook zijn acteurs gedisciplineerd: de
voorbereidingen voor de rol moeten zo goed mogelijk getroffen worden en fouten zo veel mogelijk vermeden. Bovendien dient de acteur zorgvuldig te zijn door van te voren de situaties zo goed mogelijk in te schatten zodat hierop ingespeeld kan worden. De drie bovenstaande praktijken kunnen in de back stage geadresseerd worden (Goffman 1959).
Het is van cruciaal belang dat de front stage en de back stage van elkaar gescheiden blijven zodat de performance geloofwaardig blijft.
Methoden
Onderzoeksmethode
Dit onderzoek is een kwalitatief empirisch onderzoek. Ik ben begonnen met een vooropgezet theoretisch kader dat aansluit bij de hoofdvraag van dit onderzoek, maar ik ben tijdens het uitvoeren van dit onderzoek heen en weer gegaan tussen theorie en de bevindingen uit de praktijk. Tijdens het interviewen kwamen er interessante aspecten van het emotionele werk naar boven waar ik nog geen literatuur bij had. Ik heb tijdens het veldwerk dan ook mijn theoretisch kader aangevuld met verschillende bronnen.
Het doel van een kwalitatief onderzoeker is om proberen te begrijpen hoe mensen betekenis geven aan de wereld om hen heen. Het perspectief van de respondent staat centraal. Het is uiteindelijk de bedoeling om tot een zo objectief mogelijk antwoord te komen door de informatie die de respondenten verschaft hebben te ordenen, overeenkomsten te ontdekken in antwoorden en voortdurend te reflecteren en terug te koppelen naar de theorie (Bryman 2008). Dit onderzoek schaar ik onder een case study. Het gaat bij zo’n studie om het intensief te bestuderen van een verschijnsel in zijn context (Silverman 2011). In dit onderzoek is de case specifiek verpleegkundigen die werkzaam zijn op een oncologie afdeling in het ziekenhuis.
Data
Ik heb gekozen voor het afnemen van semigestructureerde interviews met verpleegkundigen. Deze interviews vonden in het ziekenhuis, op een uitzondering na (dit was in huiselijke setting), plaats en duurden tussen de vijfenveertig minuten en een uur. Ik heb deze vorm van interviewen gebruikt, omdat ik het belangrijk vond de belevingswereld van de respondent zo goed mogelijk te begrijpen.
Ik heb vooropgezette vragen gebruikt om eventueel richting te kunnen geven aan het gesprek en er op deze manier ook zeker van te zijn dat de punten die relevant zijn voor dit onderzoek aan bod kwamen. De respondenten bepaalden echter grotendeels de richting van het gesprek. Zij vertelden vaak zelf al anekdotes waardoor ik al antwoord kreeg op vragen die ik op papier had staan zonder dat ik ze had hoeven stellen. Mede dankzij het artikel van Mastracci & Newman & Guy (2010) is het interview als volgt verlopen. Na een korte introductie was de eerste vraag die ik stelde of de respondent zijn/haar werkdag van de dag ervoor met mij kon
doornemen. Aan de hand daarvan is het gesprek vloeiend verdergegaan en zijn alle aspecten van emotionele arbeid waar ik in geïnteresseerd was aan bod gekomen. De tweede vraag die ik belangrijk achtte tijdens het interviewen is de vraag of de verpleegkundige een recente (of minder
recente maar daardoor niet minder heftige) emotionele ervaring kon beschrijven op het werk. Het doel van deze vraag was het achterhalen hoe verpleegkundigen hun werk zo goed mogelijk uitvoeren terwijl ze zelf ook eventueel verdrietige gevoelens hebben. De antwoorden die deze vraag genereerde waren zeer bruikbaar voor het beantwoorden van de hoofdvraag van dit onderzoek. Na afloop zijn alle interviews getranscribeerd waarbij ook alle tussenwoorden zoals ‘eh’ en ‘uhm’ zijn opgenomen.
Respondenten
Dit onderzoek is gebaseerd op empirisch onderzoek bestaande uit semigestructureerde interviews en één focusgroep. Ik heb negen respondenten geïnterviewd en daarnaast een focusgroep
gehouden met zes verpleegkundigen. De verpleegkundigen die ik sprak hebben (in hedendaagse termen) of een MBO opleiding (niveau 4; tweede niveau) doorlopen of een HBO opleiding (niveau 5; eerste niveau).
Deze verpleegkundigen houden zich bezig met basiszorg zoals persoonlijke verzorging, verpleegtechnische handelingen zoals het inbrengen van een katheder en het begeleiden van patiënten. Verpleegkundigen begeleiden patiënten tijdens hun ziekte door goede informatie te verschaffen over het ziektetraject, maar ook vooral door steun te bieden.
Ik heb niet geselecteerd op aantal jaar ervaring, maar heb met verpleegkundigen
gesproken variërend van een jaar ervaring tot bijna vijfenveertig jaar. Ik heb dit bewust gedaan, omdat ik wilde kijken of er een verschil is tussen beginnende professionals en professionals met decennia ervaring. Tijdens het interviewen kwam naar voren dat aantal jaar ervaring leidt tot het beter kunnen omgaan met emoties op het werk en het beter kunnen afsluiten van het werk, maar aangezien ik negen respondenten gesproken heb, kan ik dit niet overtuigend generaliseren naar de populatie.
Ik heb niet gekozen voor een ziekenhuis, maar ik heb meerdere ziekenhuizen benaderd en bovendien drie verpleegkundigen persoonlijk benaderd. Zij werken echter wel allemaal op een oncologische afdeling. Hoewel het niet om een specifiek ziekenhuis gaat, zie ik dit onderzoek wel als een case study aangezien het gaat over verpleegkundigen (waar die ook werken in Nederland) op een oncologie afdeling (waar dan ook in Nederland). Het gaat er namelijk om om erachter te komen hoe verpleegkundigen emotionele arbeid verrichten tijdens hun werk op de oncologie afdeling.
Ongeveer de helft van de respondenten heeft een oncologie specialisatie afgerond, de andere hebben dit niet gedaan of willen dit in de nabije toekomst nog doen. Het is echter niet verplicht in ieder ziekenhuis op een oncologie diploma te hebben behaald. Dit onderscheid vond
ik niet relevant aangezien het mij gaat om de emotionele arbeid die verpleegkundigen verrichten en hoe zij interacteren met patiënten en niet om een vergelijking te maken tussen degenen met en zonder opleiding. Het gaat mij om de ervaringen van de verpleegkundigen.
Geen van de respondenten maakten bezwaar tegen de geluidsopnamen en allen waren bereid om mee te werken en uitgebreid antwoord te geven.
Analyse
Ik heb de negen interviews en één focusgroep na het transcriberen gecodeerd. Dit heb ik op de volgende manier gedaan. Ik heb eerst ieder interview nauwkeurig doorgelezen. Vervolgens heb ik iedere passage die ik relevant achtte voor dit onderzoek open gecodeerd. Dit houdt in dat ik ieder citaat een woord, titel of beschrijving heb gegeven die zo dicht mogelijk bij de data ligt. Delen van interviews gaan over casussen die professionals mij vertelden. Ik heb ervoor gekozen om deze niet op te nemen in dit onderzoek, omdat dit niet relevant is voor de beantwoording van de probleemstelling. Wel zijn deze casussen nuttig geweest aangezien deze mij in staat stelden om vragen te stellen over hoe verpleegkundigen acteren in emotionele en heftige situaties.
De volgende stap is het axiaal coderen waarbij ik heb gekeken of de codes die ik aan fragmenten heb gehangen nog steeds pasten. Ik heb codes verwijderd, veranderd, toegevoegd en samengevoegd. In dit stadium van de analyse ben ik de interviews ook onderling gaan vergelijken. De laatste stap van het coderen is selectief coderen. In deze fase heb ik structuur aangebracht in de codes die ik heb bedacht. Deze codes geven kort gezegd antwoord op de probleemstelling. Deze codes zijn: emoties tijdens werk, praten met collega’s, band met patiënt, patiënt op eerste plaats, emotionele dissonantie en knop omzetten. Ik heb vervolgens deze codes vergeleken met het theoretisch kader (hoewel ik daar vanaf het begin van het coderen uiteraard al mee bezig was) en verbindingen gelegd tussen de literatuur en de door mij verzamelde data.
Ten slotte heb ik alle citaten die ik wilde gebruiken in mijn onderzoeksresultaten apart gezet met een korte motivatie erbij en ben begonnen met het schrijven van de analyse.
Na het analyseren van de interviews ben ik gekomen tot drie verschillende strategieën die verpleegkundigen gebruiken om emotionele arbeid uit te voeren op de oncologie afdeling. Deze strategieën geven dan antwoord op de probleemstelling die ik aan het begin van dit onderzoek uiteengezet heb: Hoe zetten verpleegkundigen emotionele arbeid in op de oncologie afdeling? Ik zal deze drie strategieën in de volgende drie hoofdstukken toelichten.
Analyse
Praten met collega’s
Verpleegkundigen op de oncologie afdeling hebben voortdurend te maken met ernstig zieke patiënten die erg kwetsbaar zijn. Deze patiënten zijn in een situatie terecht gekomen vol onmacht en onzekerheid. Patiënten hebben dan naast een technisch bekwame verpleegkundige ook steun en betrokkenheid nodig. Hoe deze relatie tussen patiënt en verpleegkundige er uit ziet komt in de volgende twee hoofdstukken aan bod.
In dit hoofdstuk sta ik stil bij een ander aspect van emotioneel werk: niet de interactie met de patiënt, maar de relatie met collega verpleegkundigen. Om dit emotionele werk zo optimaal mogelijk te kunnen doen, voor de patiënt maar ook voor de verpleegkundige zelf, is een hecht team nodig dat steun biedt en helpt bij het verwerken van tragische gebeurtenissen.
Verpleegkundigen moeten in staat zijn om hun werk goed af te sluiten aan het eind van hun dienst. Het werk wordt niet mee naar huis genomen. Verschillende verpleegkundigen die ik sprak, zeiden wel dat zij soms met hun partner of vrienden over het werk spraken, maar wat hen het meest hielp was het praten met collega’s op de afdeling.
Alle verpleegkundigen die ik sprak, vertelden dat er op hun werk altijd mogelijkheid was om gesprekken aan te vragen met teamleiders als hier vraag naar was. Hierbij moet niet gedacht worden aan formele vergaderingen, maar aan korte gesprekken waarin gereflecteerd wordt op de gebeurtenissen van die dag of op een specifieke patiënt. Bij veel afdelingen worden deze
gesprekken dagelijks na de dienst gevoerd en wordt er gezamenlijk geëvalueerd. Bij andere afdelingen worden deze gesprekken gehouden als iemand daar behoefte aan heeft.
Een respondent vertelde:
‘… Sowieso hebben we altijd een dag evaluatie dus daar kun je zeg maar alles kwijt wat jou dwars zit en daarbij bespreken we zeg maar situaties die zich voor hebben gedaan of dingen die je moeilijk of
makkelijk vond… en ja dan kan ik het ook daar laten, dan heb ik het al besproken en dan is het ook goed, dus meer zo het afsluiten zeg maar.’
Een andere respondent beschreef een topoverleg wat eens in de zoveel tijd op de afdeling gehouden werd:
‘… Je hebt hier een topoverleg he, dat terugkoppelen over overleden patiënten… dat vind ik dan wel prettig, dat je dan een keer in de zoveel tijd of dat is dan als verpleegkundigen op de afdeling tegen elkaar zeggen van dit is een moeilijke tsjonge jonge dit is wel een taaie.. dat we dan tegen elkaar zeggen goh zullen we even bij elkaar gaan zitten.. en uh ja onderling doen ze het wel.. je merkt wel dat onderling de verpleegkundigen met de leerlingen vooral van wat vond je er nou van en nou wat vond je moeilijk, wat deed het met je? Dat gaat dan meestal in de koffiekamer.’
Dit praten in de koffiekamer komt overal in de gesprekken die ik had met verpleegkundigen naar voren. Er wordt gedurende de dag continu met elkaar gepraat over de patiëntenzorg en over de emoties die dit oproept bij de verpleegkundigen zelf. In de koffiekamer kan de verpleegkundige zich tijdelijk terugtrekken. De onderwerpen kunnen gaan over niet-werk gerelateerde zaken om even afstand te nemen of juist over het werk en de gevoelens die daarbij komen.
‘.. Op zich in ons ziekenhuis is het allemaal heel makkelijk met collega’s en je bespreekt dat gelijk… na zo’n gesprek (slecht nieuws gesprek) loop je vaak direct even naar de koffiekamer en dan zeg je ik heb nou toch iemand zitten.. ja.’
Op de vraag of ze het daarna af kon sluiten, antwoordde ze:
‘Nee, dan sluiten we het af… Uhm ook vaak als we zulke patiënten hebben dan gaan we om drie uur nog even zitten met z’n allen, om half vier is de dienst dan afgelopen en dan evalueren we even van goh wat vond je ervan en wil je er morgen weer staan of wil je liever dat iemand anders er naartoe gaat.’
Een andere respondent vertelde min of meer hetzelfde over de rol die de koffiekamer speelt op de afdeling:
‘Ja, zowel de evaluatie met elkaar als ja net even dat moment tijdens de koffiepauze of tijdens de lunch waar je heel even met elkaar erover kunt praten.’
Hier is duidelijk een scheiding te ontdekken tussen de front stage en de back stage waar de socioloog Erving Goffman over geschreven heeft. In de front stage vervult de verpleegkundige de rol van bekwame, inlevende zorgverlener. Hier doen de verpleegkundigen aan impression management. Dit houdt in dat mensen (on) bewust proberen de percepties van anderen te beïnvloeden door hun rol zo overtuigend mogelijk neer te zetten. Verpleegkundigen zijn verantwoordelijk voor het zo
overtuigend mogelijk neerzetten van hun rol als zorgverlener en het zo goed mogelijk inschatten van situaties die zij tegenkomen tijdens het werk. Verpleegkundigen zijn allemaal samen
verantwoordelijk voor het neerzetten van een goede performance tegenover het publiek. Het publiek zijn in dit geval de patiënten en hun naasten. Hulpmiddelen om deze rol zo goed mogelijk neer te zetten zijn onder andere de sociale setting, een ziekenhuiskamer, kleding, een witte doktersjas en de illustratie van technische bekwaamheid door het uitvoeren van medische handelingen of door het gebruik van medisch jargon.
Als de verpleegkundige zich terugtrekt naar de backstage, betekent dit dat hij of zij tijdelijk uit de rol van verpleegkundige kan stappen zonder dat dit de geloofwaardigheid en de
performance schaadt (Goffman 1959). De backstage is hier de koffiekamer of een evaluatie gesprek aan het eind van de dag. De verpleegkundige hoeft hier niet in haar rol te blijven en kan zijn/haar emoties uiten zonder consequenties. Hoewel verpleegkundigen op de oncologie afdeling hun emoties in beperkte mate mogen laten zien aan de patiënt (dit komt uitgebreider aan bod in het hoofdstuk over professionaliteit) mogen bij collega’s emoties wel geuit worden. Een respondent vertelde:
‘ Ja wij zijn dan ook wel heel verdrietig als zo iemand overlijdt.. en dan lijken we misschien soms hard aan zo’n bed maar goed in de koffiekamer is het toch geregeld dat iemand toch in tranen uitbarst van nou dit gaat me echt te ver of dit kan ik niet… maar goed op zich heeft iedereen daar ook vrede mee en is het ook goed dat iedereen dat zo laat zien… iedereen doet het op zijn eigen manier.’
Het belang van de mogelijkheid tot terugtrekking is groot. De verpleegkundigen die ik sprak zijn allemaal wel eens (tot op zekere hoogte) emotioneel betrokken bij de patiënt. Ze zijn het er echter allemaal over eens dat deze emotionele betrokkenheid tot op zekere hoogte geuit mag worden tegen de patiënt, maar dat hier wel degelijk een grens aanwijsbaar is. ‘Een patiënt heeft er niets aan als je keihard in huilen uitbarst aan hun bed’ is een veelgenoemde zin. Om terug te komen op Goffman; dit schaadt dan ook gelijk de performance die verpleegkundigen geven. Als een patiënt de verpleegkundige uit zijn/haar rol ziet vallen dan is het beïnvloeden van het publiek mislukt. Een respondent vatte dit zelf al kort samen. Het is niet de bedoeling aan patiënten te laten zien dat je erg zit met een pas overleden patiënt. Zij zei:
‘ Uhm ja ik moet zeggen dat is dan wel vrij kort hoor.. want je moet natuurlijk daarna wel door en je hebt daarnaast nog vijf zes andere patiënten waar je voor moet zorgen en dat klinkt misschien heel van nou die hebben we klaar maar voor de andere patiënten gaat het gewoon door en die weten ook niet dat jij
je daar mee bezig houdt en dat ze dan denken laat ik nu maar niks zeggen of laat ik niet bellen want ze heeft iets anders aan haar hoofd.’
Het is dus van groot belang dat verpleegkundigen hun emoties kunnen uiten, maar dan wel ‘achter de schermen.’ De back stage biedt de mogelijkheid voor verpleegkundigen om zich voor te bereiden op hun performance in de front stage. Door in de back stage tijdelijk hun emoties te uiten, kunnen ze zich als het ware weer opladen. Zodra deze emoties verwerkt zijn, kunnen zij de front stage weer betreden.
In verschillende studies over werktevredenheid bij verpleegkundigen komt naar voren dat het onderhouden van goede relaties op het werk met collega’s een van de belangrijkste factoren is. Dit vermindert ook de kans op te veel stress met mogelijk als gevolg een burn-out. Deze interacties op het werk variëren van het onderling helpen met patiënten en klaarstaan voor je collega’s mocht dit nodig zijn of gesprekken voeren over het werk of juist als afleiding van het werk. Een andere belangrijke factor die duidt op werk tevredenheid is de positieve relatie met patiënten op de afdeling. (Dunn & Wilson & Esterman 2005)
Verpleegkundigen zijn er dus niet enkel om patiënten te ondersteunen tijdens een onzekere en tragische episode in hun leven, maar ook om hun collega’s bij te staan. Dat deze steun van collega’s een belangrijke rol speelt, komt bij elke respondent naar voren. Een belangrijk deel van de ‘knop omzetten’ na een dag werken, is het verwerken van de gebeurtenissen van die dag door het praten met collega’s. Soms bespreken verpleegkundigen thuis hun dag (zonder privacy te schenden van patiënten), maar dit is zeker niet dagelijks. Over het algemeen kunnen zij het emotionele werk goed gescheiden houden van hun privéleven mede dankzij de mogelijkheid tot reflectie en verwerking aan het einde van de werkdag.
Professionaliteit
Een vraag die ik wil beantwoorden in dit onderzoek is hoe verpleegkundigen ondanks de emotionele situaties die zij dagelijks meemaken toch professioneel kunnen blijven. De concrete vraag is dan ook: Wat is een goede professional op de oncologie afdeling? Meer specifiek doel ik hier dan op het emotionele aspect van het werk. Het is vanzelfsprekend dat verpleegkundigen de juiste opleiding gevolgd dienen te hebben en de benodigde technische vaardigheden bezitten om hun beroep te mogen uitoefenen.
Door de gesprekken met verpleegkundigen heb ik meer inzicht kunnen vergaren hoe verpleegkundigen ‘het professioneel zijn’ zelf invullen. Het was echter lastig om een rechtstreeks antwoord te krijgen op deze vraag, wat mij het idee gaf dat het niet zo zwart wit is. De
verpleegkundigen die ik heb geïnterviewd gaven ook allen aan dat er geen handboek of protocollen beschikbaar zijn die precies aangaven wat wel en wat niet verwacht wordt van een professional. Ik zal de omschrijving van de professional onderverdelen in drie categorieën om het overzichtelijker te maken. Deze categorieën zijn opeenvolgend: patiënt op nummer één zetten, rapport opbouwen met de patiënt en de ‘knop omzetten’.
Patiënt op nummer één zetten
Verpleegkundigen hebben de rol als zorgdrager voor een patiënt waarbij zo goed mogelijk in de behoeften van de patiënt voorzien dient te worden. Dit heersende beeld in de samenleving klopt dus in dit opzicht wel: het verlenen van optimale zorg en altruïsme zijn kenmerken van een goede verpleegkundige (Theodosius 2008). Door de patiënt op deze manier te zien, de persoon
waarvoor je zo goed mogelijke kwaliteit zorg levert in moeilijke en onzekere tijden, creëer je als het ware een soort afstand:
‘ Uh ja dan kom je soms toch wel heel dicht bij een patiënt waarin je toch je professionaliteit moet bewaren.. uhm je bent niet de beste vriendin van de patiënt.. daar zit een zekere grens in en ik denk ook dat dat zich uit door dat je je privé leven afschermt en het laat draaien om de patiënt.. en niet om jouzelf.. Je bent wel een zorgverlener niet hun vriend.’
Het is de taak van de verpleegkundige om het de patiënt zo comfortabel te maken en daar wordt continu aan gedacht. Als een verpleegkundige emotioneel wordt, probeert hij/zij het vanuit het volgende perspectief te zien:
‘ Ik zie mijn rol ook heel erg van dat je het de ander nog zo comfortabel mogelijk en mooi kan maken… daar houdt onze taak in die zin op (…) Ik zie het vanuit een andere kant: kijk als je zelf helemaal meegaat in die emoties dan heeft de patiënt niks aan jou.. ik probeer het dan te zien als van nou het is het laatste beetje wat je voor de patiënt kan doen en vanuit dat vlak kun je toch je gevoel een beetje uitschakelen.’
Het gaat om de gevoelens van de patiënt. De patiënt is de zwakkere persoon en het is aan de verpleegkundigen de taak deze mensen bij te staan.
Respondenten gaven tamelijk overeenkomstige antwoorden:
‘ Ja hoe doe ik dat.. dat vind ik lastig.. hoe ik dat doe… uhm ja het is die knop omzetten van het gaat niet om jou het gaat om de patiënt.. ja ik kan niet zo goed zeggen hoe ik dat dan doe… Ik kan niet zeggen van ja hier denk ik aan en dit doe ik dan, ja misschien de gedachte hee het gaat om de patiënt.’
‘ Ja het gaat altijd om de patiënt he… Het is altijd de patiënt die de klant is en die uh zo goed mogelijk hier weg moet gaan of als je overlijdt.. Ik probeer altijd iets achter te laten wat de patiënt onthoudt.’
Rapport opbouwen met de patiënt
Het opbouwen en onderhouden van een band is een belangrijk onderdeel van het emotionele werk dat verpleegkundigen op de oncologie afdeling doen. Verpleegkundigen zijn er niet per definitie voor om mensen te helpen beter te worden op deze afdeling, maar ook om mensen zo goed mogelijk te begeleiden in hun ziekte. Een respondent beschreef het als volgt:
‘Nou ja het is toch een deel waar mensen voortdurend in gevecht zijn met uh een ziekte die heel
beangstigend is. Het is emotioneel werk en juist hoe kun je mensen begeleiden in hun ziek zijn, soms als voorbereiding op wat er komt, mensen krijgen de boodschap dat ze niet meer beter worden, juist die gesprekken voer je hier.’
Ook artsen begeleiden hun patiënten uiteraard, maar wel op een andere manier. Artsen hebben toch een andere band met hun patiënten dan verpleegkundigen. Dit beaamden alle
hun gedrag en omgang met patiënten; dit is niet meer zo ongevoelig en onpersoonlijk zoals het stereotype een aantal decennia geleden was. Een respondent zei:
‘ De arts is meer bezig met het medische gedeelte zeg maar en uhm.. alle artsen zijn heel verschillend in hoe ze hun gesprekken voeren. De ene arts is wel sociaal emotioneel betrokken (…) en de andere arts is gewoon puur zakelijk.’
Waar bij artsen de theoretische kennis een belangrijke rol speelt, is voor de verpleegkundigen praktische kennis het meest relevant.
Verpleegkundigen op de oncologie afdeling gaven aan dat het psycho-sociale aspect van hun werk enorm belangrijk is. In dit gedeelte van het beroep is de discretionaire positie van verpleegkundige tamelijk groot aangezien zij zelf invullen hoe de interacties met patiënten verlopen door in te spelen op de behoeften van de patiënt (Freidson 2001):
‘ ja dat is wel belangrijk.. dat psycho sociale hoort er wel bij.. en dat we daar ook tijd voor hebben.. je hebt vaak genoeg afdelingen dat dat niet kan.. dat je geen praatje kunt maken met patiënten.. En je merkt ook dat patiënten daar ook behoefte aan hebben.’
‘ … Ik maak altijd even een praatje met de patiënt, ik vraag altijd even van goh hoe ervaar je het hier, hoe gaat het vandaag, en ken ik mensen langer dan gaan die gesprekken natuurlijk over iets anders dan als je iemand neg moet leren kennen.’
Dit aspect van het werk wordt door de professionals zelf ervaren als groot onderdeel van hun beroep, maar zij wijzen er ook op dat dit zeer op prijs gesteld wordt door patiënten zelf. Verpleegkundigen moeten de technische vaardigheden goed kunnen uitvoeren waarbij protocollen gevolgd dienen te worden, maar tegelijkertijd moeten de communicatieve
vaardigheden van de professionals ook goed zijn. Verpleegkundigen moeten juiste en duidelijke informatie verschaffen, maar vooral ook de patiënt op zijn gemak kunnen stellen en interesse tonen in de patiënt. Het is van belang vriendelijk te zijn en patiënten met respect te behandelen (Smith 2012).
Er is op deze afdeling ook tijd voor praten met patiënten in tegenstelling tot veel andere afdelingen in het ziekenhuis. In de literatuur komt vaak naar voren dat verpleegkundigen hun patiënten graag zo goed mogelijk willen verzorgen en begeleiden, maar dat het systeem
(ziekenhuis) hen soms belet vanwege te weinig resources of te veel protocollen (Theodosius 2008). Als verpleegkundigen wel goede zorg willen verlenen, maar de tijd en middelen ontbreken, kan er vervreemding optreden. Verpleegkundigen zijn dan continu bezig om er het beste van te maken, maar vanbinnen voelen ze zich slecht omdat ze het idee hebben geen optimale zorg te bieden. Bovendien is er geen tijd voor verwerking omdat het tempo zo hoog ligt (Theodosius 2008). Op de oncologie afdeling waar de verpleegkundigen die ik geïnterviewd heb werken, ben ik dit verwijt niet tegengekomen. Hier wordt de tijd genomen om te kletsen met mensen:
‘ Je moet wennen. Ik moest zelf ook wennen. Kijk op een verpleegafdeling heb je vaak heel weinig tijd voor mensen, want je hebt altijd haast, je bent altijd druk, want je hebt de afdeling vol, je moet vliegen, je moet zorgen dat alles geregeld is en dan heb je eigenlijk te weinig tijd om met mensen te praten, ja het werk moet ondertussen wel doorgaan, maar ik sta voortdurend in een ruimte met een patiënt dus ik kan voortdurend met haar in gesprek.’
‘Ja juist als je dus 2,5 uur naast een patiënt staat heb je tijd om met mensen te praten. De ene deelt heel
spontaan ja ik heb uh twee kinderen en twee kleinkinderen en ze wonen hier en ze wonen daar, maar soms ook hele intieme details… Uhm ja dat vind ik ook het leuke eraan, dat je dat deelt met mensen.’
Het pyscho sociale deel van hun beroep wordt door de verpleegkundigen ervaren als een van de leukste en interessantste dingen van hun werk.
Een aantal verpleegkundigen gaf aan humor te gebruiken tijdens gesprekken met mensen:
‘… Beetje inschatten bij wie je een grapje kunt maken zo ben ik dan ook wel weer.. ik zal nooit in dat opzicht heel serieus en correct overkomen dan weet je gewoon van hee daar kun je een grapje maken en dat soort dingen en dat vind ik ook altijd wel heel belangrijk.. en dat is professioneel maar ook weer een beetje dat losse toch wel.’
‘ Ik heb een leuke dag als ik mensen uh collega’s, maar vooral patiënten door middel van humor een leuke dag kan bezorgen.. eigenlijk is dat heel belangrijk in dit vak... mensen zijn nerveus (…) maar door een paar opmerkinkjes of door net even dat kleine beetje spanning weg te halen, dat vind ik mooi.. Je merkt ook dat later dan ondanks dat het dan gein was, ze wel meer vertrouwen in hebben dat het dan goed gaat.’
‘Door ervaring en je weet welke patiënten het wel en niet kan, kan je ook wel eens een grapje maken, soms zijn patiënten ook heel cynisch, dat maakt het allemaal wat luchtiger.’
Door praten wordt een band opgebouwd met de patiënt. Het ligt aan de klik die je hebt met een persoon hoe deze band wordt ingevuld. Praten geeft patiënten een vertrouwd gevoel en de verpleegkundige kan door te praten empathie tonen voor de situatie. Praten kan ook helpen om de pijn te verlichten:
‘ ik had gister zelf nog een patiënt die kwam binnen met pijn, bot pijn, dat soort dingen dat is heel akelig om te zien.. ik kan me niet indenken wat voor pijn zij ervaren en hoe ik daarmee om ga god ja dan probeer je pijnstilling te geven als dat mag en toch even een praatje maken om ze gerust te stellen.’
De inhoud van de band die de verpleegkundige opbouwt met de patiënt verschilt per patiënt en ligt ook aan de verpleegkundige als persoon. Het is eigenlijk net als in het dagelijks leven: de ene persoon ligt je meer als de ander. Volgens de narratieven van de verpleegkundigen heeft deze band echter geen invloed op de manier waarop zorg verleend wordt; iedere patiënt wordt gelijk behandeld. In dit opzicht is de band te kenmerken als een professionele.
Knop omzetten
In het volgende hoofdstuk beschrijf ik hoe verpleegkundigen tijdens hun werk de controle over hun emoties weten te houden. Met de knop omzetten bedoel ik in deze paragraaf het goed kunnen afsluiten van het werk. Ik heb een aantal strategieën proberen te vinden hoewel deze knop omzetten door verpleegkundigen tamelijk onbewust werd beschouwd.
Een van de manieren om het emotionele aspect van het werk ook letterlijk daar te laten (op het werk) is de situatie te nemen voor wat hij is. Er is geen schuldige van de ziekte aan te wijzen en het kan iedereen overkomen. Dit is een belangrijk inzicht: je kunt er niks aan doen. Er valt niets te veranderen aan het feit dat mensen ziek zijn, maar er valt wel degelijk iets te doen aan de omstandigheden van de ziekte. Het streven naar een zo hoog mogelijke kwaliteit van leven door goede zorg aan te bieden is dan ook, wat volgens de narratieven van verpleegkundigen, de manier om met ernstig zieke mensen om te gaan. Verpleegkundigen formuleerden dit op verschillende manieren:
‘ Nou ja het klinkt misschien heel gek maar weet je ik doe dit al heel lang.. we worden niet allemaal negentig uhm… als het gebeurt dan is het gewoon dikke vette pech.. maar uh ik kan er niks aan veranderen.. ik kan er ook niks aan doen en het beste wat ik er van kan maken is mensen te ondersteunen en zo goed mogelijk naast ze te staan.’
‘… Ja ik denk toch een beetje door… ik probeer toch wel een beetje reëel te blijven.. Dat is soms heel lastig en dat klinkt heel ijzig misschien, maar dat is het niet… ja maar uhm hoe laat je het los.. dan toch wel het werk als werk te zien.’
‘ Ja dat gebeurt toch door de situatie te accepteren en ik denk ook van het geeft mij een goed gevoel als ik het goed achterlaat en dat je ervoor zorgt dat je er alles uit gehaald hebt… ja gewoon ik denk dat je een beetje nuchter naar de situatie moet kijken ja zo is het.’
Acceptatie en realisme zijn belangrijke vormen van omgaan met emotionele situaties. Dit vinden Hayward en Tuckey (2011) in hun studie. Zij omschrijven dit als houdingen en gedachten aannemen die zorgen dat je de situatie accepteert gepaard met de bijbehorende emoties.
Een andere manier om ermee om te gaan is het stilstaan bij de ernst van de situatie, maar vervolgens toch verder te gaan met het leven dat zich buiten het ziekenhuis afspeelt:
‘ Ja dat heb ik wel vrij snel weer losgelaten ja.. ja net als nu dan denk je er dus weer even aan, maar ja ik kan dat dan vrij snel weer loslaten.’
‘ Ik kan dat wel loslaten.. tot nu toe heb ik dat niet gehad.. wat ik al zei dat ik het echt heb meegenomen naar huis.. ja ik kan het wel goed loslaten.. je moet ook wel op deze afdeling.. want je ziet elke keer dag wel wat en als je dat allemaal mee naar huis zou nemen dan kun je me oprapen volgens mij.’
Er gebeuren voortdurend verdrietige dingen op deze afdeling en het is onmogelijk om overal bij stil te staan als je het werk toch goed wilt blijven uitvoeren. Een respondent omschreef het als volgt:
‘ .. als jij dus de patiënt beet zou pakken en je trekt alles van die patiënt over je heen dan ga je ten onder… als je naast de patiënt gaat staan en je zegt nou patiënt dit is je pad en ik help je… Jij moet lopen het is jouw pad niet de mijne en ik help je daarmee… maar als je dus zo voor een patiënt gaat staan en je trekt al zijn ellende over je heen dan verzuip je, dan gaat het nooit lukken… en soms heb ik
dan leerlingen die zeggen oh ik moet zo huilen ik vind het zo erg (…) maar dat is geen goede houding want dat ga je niet volhouden tot je 67e.’
Hier gaat het om de rol als verpleegkundige te hebben waarbij je er voor de patiënt kunt zijn, empathie kunt tonen, maar niet alles persoonlijk te zien.
Patiënten waar je een goede klik mee had en vooral ook jonge patiënten worden bestempeld als moeilijke gevallen waarbij je het soms wat minder goed kunt afsluiten. Een respondent vertelde hoe zij daarmee om gaat:
‘… als mensen me aan het eind van het jaar bijblijven in de zin van oh ja die mevrouw of oh ja die meneer.. er is altijd een kerkelijk jaar en aan het eind van het jaar dan uh worden de mensen die overleden zijn herdacht en dan ga ik naar de kerk en dan krijg je een lijst met mensen die zijn overleden en iedereen elk familielid kan dan een kaarsje komen halen en branden… en ik haal dan een kaarsje voor de mensen, de patiënten, die me die nog in mijn hoofd zitten en die ik nog voorbij zie komen oh ja die oh ja die en dan is het ook echt klaar.’
Tot slot is ervaring de sleutel van het omgaan met emoties op het werk. Dit wordt door alle verpleegkundigen beaamd. In het begin van hun loopbaan gaven de meeste verpleegkundigen (niet allemaal) aan dat ze het er moeilijk mee hadden. Naarmate zij langer werkten op deze afdeling ging het ze steeds gemakkelijker af:
‘.. Ik ben natuurlijk heel geroutineerd en heb al een hoop dingen meegemaakt. Er zijn dingen die me raken, maar ik ben er ook zo weer doorheen… (…) Ja maar het is iets wat ik in de loop der jaren geleerd heb een beetje… het is iets wat nu ja in me zit met een soort automatisme, maar niet zonder gevoel.‘
‘ Ja het is ook omdat je het regelmatig ziet, het klinkt misschien een beetje gek maar dan wordt het op een gegeven moment een beetje gewenning.’
‘ Ik merk dan wel dat hoe langer ik al in dit vak zit hoe makkelijker ik ermee om kan gaan of hoe makkelijker ik er over kan praten dat heb ik wel gemerkt in de loop der jaren (…) dat is dan je ervaring.
‘ … Naarmate je meer ervaring krijgt en je weet ook gewoon hoe ik ben hoe ik daarmee om ga en dus maak ik dan maak je je dat ook eigen en geef je het een plekje.’
Dit sluit ook aan bij onderzoeken die Pam Smith (2012) in de jaren tachtig en opnieuw in de jaren 2000: Het is onmogelijk om aan te leren hoe je moet reageren als iemand bijvoorbeeld sterft in het ziekenhuis. Dit is niet aan te leren op school, dit is een kwestie van kijken hoe andere verpleegkundigen zich gedragen en ervaring. Praktische kennis en met name ‘tacit knowledge’ speelt een sleutelrol in het succesvol verlenen van zorg (Freidson 2001).
Emoties: Wanneer wel tonen en wanneer niet?
De definitie van emotionele arbeid van Hochschild (1983), het oproepen of onderdrukken van eigen gevoelens om bij de klant het beoogde effect teweeg te brengen in ruil voor salaris, sluit naadloos aan bij het werk dat verpleegkundigen verrichten op een oncologie afdeling. Het is de bedoeling dat je als verpleegkundige voor de patiënt een veilige omgeving creëert waarin de patiënt goede zorg geboden krijgt. Het kan voorkomen dat in lastige situaties, of dit nu verdrietige momenten zijn of juist momenten waarin de klik met de patiënt ontbreekt, de daadwerkelijke gevoelens van verpleegkundigen onderdrukt moeten worden. Deze gevoelens moeten gecontroleerd worden en de emoties die op dit moment wel gepast zijn moeten
opgeroepen worden. Het managen van emoties is in dat opzicht tweeledig. Een verpleegkundigen moet zijn/haar eigen emoties onder controle houden, maar tegelijkertijd ook anticiperen op reacties van de patiënt en zijn naasten en het beïnvloeden van deze reacties (Hayward & Tuckey 2011). Een goed voorbeeld van het managen van eigen emoties in dienst van de patiënt:
Ja niet dat ik dan ga huilen ofzo, maar wel uh het besef van jongens dit is en ernstige situatie, dit is niet fijn en dat onderdruk je wel ja. Je wilt zo’n meisje op zo’n moment normaal behandelen en zij wil graag normaal behandeld worden zoals andere patiënten.. ja zij heeft er niks aan als ze merkt dat ik het moeilijk vind. Voor haar is het belangrijk dat ik er ben voor haar en uh zij kan zeggen wat ze kwijt wil en dat zij zich redelijk veilig voelt voor zover dat mogelijk is en dat is wat ik haar wil geven. En dan heeft zij niks aan mijn emoties; ik moet afgaan op wat zij nodig heeft.’
De patiënt wordt hier bewust op de eerste plaats gezet en de interactie tussen verpleegkundige en patiënt verloopt succesvol, hoewel de verpleegkundige vanbinnen misschien iets anders voelt. Hoe reguleren verpleegkundigen hun emoties?
Een respondent die ik sprak vertelde:
‘ Dan is het wel echt elke keer een slikmoment oh jee denk je dan mijn brok komt opzetten en nu komen de tranen en dat je dan echt wel even denkt nu moet ik echt slikken en he soms kijk je naar de arts en dan knik je bevestigend wat hij vertelt, maar soms probeer ik maar gewoon naar het prikbord te kijken en daar hangen allemaal vrolijke kaartjes of ik denk aan wat voor leuks ga ik in het weekend doen.’
‘ … ja ik kan me wel herpakken zeg maar.. of door even over iets anders na te denken uhm of gewoon even de andere kant op te kijken… je herpakt jezelf wel weer, want het gaat niet om jou, maar om de patiënt en de naasten, die moet je begeleiden en ze moeten niet jou gaan opvangen.’ ‘ … dat je af en toe even slikt en dat is dan een moment dat je vooral sterk moet zijn voor de familie… maar je merkt toch wel aan jezelf goh ik nu krijg ik een brok in mijn keel.’
Nog een andere verpleegkundige zei:
‘Elke keer dat ik haar zag dan had ik het gevoel dat ik moest huilen, maar je moet wel sterk blijven want je kunt niet iedere keer zitten janken daar.’
Deze citaten illustreren heel goed dat op het moment dat het een emotionele casus betreft de gevoelens van verpleegkundigen die zij laten zien anders zijn dan de gevoelens die zij vanbinnen ervaren. Het ligt aan de band met patiënten die verpleegkundigen hadden in hoeverre zij moeite hebben met een emotionele situatie. Dit concludeert ook Pam Smith (2012). Als er geen band is opgebouwd dan is het ook makkelijker om los te laten.
Er is een discrepantie tussen de werkelijke emoties en de manier waarop
verpleegkundigen zichzelf presenteren tegenover de patiënt. Dit wordt emotionele dissonantie genoemd. Hier is het van belang voor verpleegkundigen om hun emoties te managen. Om een zo goed mogelijke kwaliteit van zorg te bieden, zal de verpleegkundige haar emoties maskeren (Erickson & Grove 2008). Dit wordt ook wel response modulatie genoemd. Gedachten en acties worden beïnvloed zodat de observeerbare emotie een gepaste is, in plaats van een echte. Dit gebeurt dan nadat de emotie al is ‘op komen zetten’. Een andere manier om emoties te reguleren is afleiding. Deze strategie wordt ook toegepast door verpleegkundigen. (Gross & Levenson 1993).
Ook in hectische situaties is het belangrijk de controle uit te stralen ook al voel je vanbinnen misschien iets compleet anders. Een respondent vatte dit zo samen:
‘ ja ik heb wel geleerd altijd rustig te blijven in zo’n situatie… dat je inwendig ontzettend opgewonden kan zijn, maar dat je rust uit moet stralen naar de patiënt toe, dat is zo belangrijk.’
Het gaat in het geval van het managen van emoties om surface acting. Verpleegkundigen voelen zelf iets anders dan dat ze aan de buitenwereld tonen (Hochschild 1983).
Ook al wijst uit de narratieven van de verpleegkundigen dat zij zo goed mogelijk hun best doen om het de patiënt zo aangenaam mogelijk te maken, het is niet altijd mogelijk om compleet in de behoeften van de patiënt te voorzien te voorzien:
‘Ja dat je echt probeert je best te doen en dan is het frustrerend als het soms niet lukt (…) dat je emoties of een stukje pijn of een stukje verdriet niet weg kunt nemen en dat is soms moeilijk.’
Hoewel het begrip emotionele arbeid duidt op het altijd managen van emoties, zijn er voor verpleegkundigen op de oncologie afdeling geen strakke richtlijnen of protocollen die voorschrijven hoe met emoties omgegaan dient te worden. Waar de zorg vergaand
gebureaucratiseerd is de afgelopen paar jaar, heeft dit de emotionele kant van het werk op de oncologie afdeling overgeslagen. Verpleegkundigen vertelden allen dat tot op zekere hoogte emoties wel degelijk geuit mogen worden. ‘Tot op zekere hoogte’ is niet te vangen in een regel of protocol aangezien emoties zo persoonlijk zijn en plotseling dat ze niet op één manier
gereguleerd kunnen worden. Verpleegkundigen die ik geïnterviewd heb gaven wel allemaal aan dat het niet de bedoeling is om enorm hard te gaan huilen aan de rand van het bed van een patiënt, maar dat dit ook zelden tot nooit gebeurt. De feeling rules die bij het beroep
verpleegkundigen horen zijn in dat opzicht goed geïnternaliseerd (Hochschild 1983), vooral ook door de praktische ervaring die verpleegkundigen in de loop der jaren opdoen. Mocht dit wel gebeuren dan kunnen verpleegkundigen zich excuseren en ‘achter de schermen’ hun emoties de vrije loop laten.
Verschillende respondenten gaven aan wel eens hun emoties te uiten. Dit kan verbaal:
‘ Tuurlijk evalueer je met de patiënt zelf en dan geef je ook wel aan van goh pittig, ik vind het ook wel heftig wat je overkomt en tuurlijk raakt het mij zelf wel, het zou gek zijn als dat niet zo was… en juist dat het ook wel goed is dat je laat blijken dat je het moeilijk vindt voor de patiënt.’
Maar ook door non verbale gebaren:
‘ Ik laat mijn tranen ook wel eens zien en ik heb geleerd dat dat ook mag. Ik ben ook maar een mens (…) mij kan soms die verhalen of die slecht nieuws gesprekken of iemand die een diagnose krijgt ja dat kan mij raken. J ik laat wel gewoon mijn emoties zien.. ik ga natuurlijk niet als een bezetene lopen
