‘It takes a village to raise a child’
Hoe je het
eetgedrag
van
kinderen met overgewicht
en hun
ouders
gedurende een
gecombineerde leefstijl interventie
duurzaam verandert
2
‘It takes a village to raise a child’
Hoe je het eetgedrag van kinderen met overgewicht en hun ouders gedurende een
gecombineerde leefstijl interventie duurzaam verandert
Auteur: Bernadette Brouwer Studentnummer: 500694608 Bachelorscriptie | 2018135
Opleiding: Voeding en Diëtetiek Afstudeerrichting: Nutrition & Dietetics Onderwijsinstelling: Hogeschool van Amsterdam
Afstudeerorganisatie: JOGG-Harderwijk Praktijkbegeleider: P. Albers Docentbegeleider: Y. Booij Examinator: S. Blank Datum: 7 januari 2018 Versie 1
3
Voorwoord
Voor u ligt de bachelorscriptie ‘It takes a village to raise a child’ van Bernadette Brouwer. Deze scriptie is onderdeel van mijn afstuderen voor de opleiding Voeding en Diëtetiek op de Hogeschool van Amsterdam, met Nutrition & Dietetics als afstudeerrichting.
De titel is een Afrikaans spreekwoord die betekent dat er meer voor nodig is dan alleen de ouders om een kind op te laten groeien in een veilige samenleving. Jongeren op Gezond Gewicht (JOGG) gebruikt dit spreekwoord, omdat het zich inzet tegen een obesogene samenleving waar de jeugd in opgroeit. JOGG doet dit door de hele omgeving van de jeugd te betrekken. Het onderzoek is uitgevoerd bij JOGG-Harderwijk, wat deels gestationeerd zit in het kantoor van ZorgDat. De scriptie is geschreven ten behoeve van de gecombineerde leefstijlinterventie Move(F)it. Deze interventie is onder andere ontwikkeld door JOGG-Harderwijk en zij hebben mij gevraagd om voor hun te onderzoeken hoe ze gedragsverandering op het gebied van eetgedrag bij de deelnemers kunnen realiseren.
Samen met mijn praktijkbegeleider, Pepijn Albers, zijn we tot de onderzoeksvraag gekomen. Het kiezen van de methoden voor mijn onderzoek was complex, omdat er vanuit school verschillende verwachtingen waren. Mededankzij mijn docentbegeleider, Yvonne Booij, heb ik de juiste onderzoeksmethoden kunnen gebruiken en mijn onderzoek kunnen uitvoeren. Ik wil mijn begeleiders, Yvonne Booij en Pepijn Albers, bedanken dat ik altijd terecht kon met mijn vragen en voor hun professionele begeleiding en feedback. Zij hebben mij erg kunnen helpen in het verloop van mijn onderzoek.
Daarnaast wil ik graag JOGG-Harderwijk en welzijnsorganisatie ZorgDat bedanken voor het beschikbaar stellen van kantoorruimte en de faciliteiten waarvan ik gebruik mocht maken gedurende mijn afstudeerperiode. Ook wil ik graag mijn partner Sebastiaan Brochard en familie bedanken voor de steun en de motiverende woorden tijdens het schrijven van mijn scriptie. Tot slot wil ik graag Lotte Koster bedanken voor haar altijd eerlijke en wijze raad.
Ik wens u een veel leesplezier toe! Bernadette Brouwer
4
Samenvatting
In Nederland heeft één op de zeven kinderen overgewicht. Ook op Noord Veluwe, waar Harderwijk onder valt, zijn veel kinderen met overgewicht. Jongeren Op Gezond Gewicht (JOGG) is een preventieve aanpak die gemeente Harderwijk gebruikt om overgewicht bij jongeren (0-19 jaar) terug te dringen. JOGG richt zich niet alleen op de jeugd, maar ook op de omgeving van de jeugd. De aanpak werkt met vijf pijlers, waaronder de pijler ‘Verbinding Preventie en Zorg’ (VPZ). Vanuit deze pijler is door JOGG-Harderwijk en andere professionals die werkzaam zijn rondom het thema de gecombineerde leefstijlinterventie (GLI) ‘Move(F)it’ ontwikkeld. De GLI is voor kinderen van 8-12 jaar met overgewicht (BMI ≥25) en hun ouders. Eén van de doelen van de GLI is om de kinderen op een gezond gewicht te krijgen, maar dit is nog niet gelukt. Aan de lichaamsbeweging van de kinderen ligt het niet, want op dat gebied boeken ze veel vooruitgang. Echter, het eetgedrag van de deelnemers verandert niet/onvoldoende waardoor de gewichtsstatus niet tot nauwelijks verbeterd.
Door middel van een literatuur- en kwalitatief onderzoek is onderzocht hoe een gecombineerde leefstijlinterventie, zoals Move(F)it, duurzame gedragsverandering op het gebied van eetgedrag kan realiseren. Het literatuuronderzoek bestaat uit twee delen: literatuuronderzoek naar opvoedstijlen en voedingsgerelateerde opvoedpraktijken en literatuuronderzoek naar succesfactoren van reeds bestaande (inter)nationale GLI’s.
Uit de resultaten van het eerste deel van het literatuuronderzoek is gekomen dat een gezaghebbende opvoedstijl (waarbij zorgzaamheid, structuur en een bepaalde mate van gedragscontrole centraal staat) en de opvoedpraktijken ‘model-leren’, ‘beschikbaar en toegankelijk maken’, ‘aanmoedigen’, ‘kennis overbrengen’, ‘betrekken bij het bereiden van maaltijden en bij het boodschappen doen’ van gezonde voeding een positief effect hebben op het eetgedrag van kinderen. De succesfactoren die uit de resultaten zijn gekomen van het tweede deel van het literatuuronderzoek zijn meegenomen in de aanbeveling. Het kwalitatieve onderzoek is uitgevoerd middels diepte-interviews (N=6). Hierbij is het effect van opvoedpraktijken onderzocht, zijn de determinanten van gedragsverandering (volgens het Beredeneerd Gedrag Model) gemeten en zijn de verwachtingen van de interventie onderzocht. Door de thema’s voeding en opvoeding te behandelen met de deelnemers onder begeleiding van professionals uit het werkveld, zowel in groepsverband als individueel, kan duurzame gedragsverandering bij de deelnemers van Move(F)it gerealiseerd worden. Bevordering van kennis, positieve attitude, sociale steun en eigen-vaardigheid zijn hierbij van belang.
5
Inhoudsopgave
1. Inleiding ... 7 1.1 Onderzoeksvraag ... 10 1.1.1 Deelvragen ... 10 1.2 Doelstelling en eindproduct ... 10 2. Methode ... 11 2.1 Literatuuronderzoek ... 11 2.1.1 Onderzoeksgroep ... 11 2.1.2 Literatuurverzameling ... 112.1.3. Inclusie en exclusie criteria... 11
2.2 Kwalitatief onderzoek: ... 12 2.2.1. Onderzoeksgroep ... 12 2.2.2 Werving ... 13 2.2.3 Topics ... 13 2.2.4. Procedure ... 13 2.2.5. Data-analyse ... 13
3. Resultaten literatuuronderzoek opvoeding ... 14
3.1 Algemene opvoedstijlen ... 14
3.2 Opvoedpraktijken ... 15
3.3. Samenvatting opvoedstijlen en -praktijken ... 19
4. Resultaten literatuuronderzoek gecombineerde leefstijlinterventies ... 20
4.1 Opvoedingsinterventie: ‘Triple P’ ... 20
4.2 Gecombineerde leefstijlinterventies ... 20
4.2.1 Nederlandse erkende gecombineerde leefstijlinterventies ... 21
4.2.2 Internationale gecombineerde leefstijlinterventies ... 22
4.3 Samenvatting succesfactoren GLI’s ... 24
5. Resultaten kwalitatief onderzoek... 26
5.1 Opvoedpraktijken ... 26
5.2 De determinanten van gedragsverandering ... 28
5.3 Succesfactoren van interventies ... 29
6. Discussie ... 30
6
8. Aanbevelingen ... 33
9. Literatuurlijst ... 34
10. Bijlagen ... 38
Bijlage I: Literatuuroverzicht matrix ... 38
Bijlage II: Opvoedpraktijken (32) ... 39
Bijlage III: Kenmerken van de studies die zijn onderzocht (42)... 41
Bijlage IV: Topics diepte-interview ... 47
Bijlage V: Deelnemerstabel kwalitatief onderzoek ... 48
7
1. Inleiding
Overgewicht is één van de grootste risicofactoren voor de volksgezondheid. Er is sprake van overgewicht bij een Body Mass Index (BMI) van 25-29,9 kg/m² en bij een BMI van 30-39,9 kg/m² is er sprake van obesitas. (1) In Nederland heeft ongeveer de helft van alle volwassenen en 13,6% van de jongeren tussen de 4 en 17 jaar overgewicht. Het percentage met obesitas bij jongeren is 2,7%. (2) Overgewicht en obesitas kunnen onder andere cardiovasculaire ziektes, diabetes en kanker veroorzaken. Jongeren met overgewicht kunnen al op jonge leeftijd ademhalingsproblemen, insuline resistentie, psychologische problemen en hypertensie ontwikkelen, daarnaast is de kans groot dat er obesitas op latere leeftijd ontstaat. (3) (Ernstig) overgewicht op latere leeftijd kan zorgen voor hogere maatschappelijke kosten. Dit zijn kosten voor de gezondheidzorg en de kosten die worden gemaakt door ziekteverzuim en arbeidsongeschiktheid, waarvan het (ernstige) overgewicht de oorzaak is. (4) Om deze kosten en gezondheidsklachten op latere leeftijd te voorkomen is het belangrijk om in te grijpen bij jongeren met overgewicht. ‘Jongeren Op Gezond Gewicht’ (JOGG) zet zich hiervoor in en is een aanpak die gemeentes kunnen gebruiken om overgewicht bij jongeren terug te dringen.
JOGG is overgenomen vanuit Frankrijk, waar het ‘Ensemble Prévenons l’Obésité Des Enfants’ (EPODE)
heet. Deze EPODE-aanpak werkt met 4 pijlers, namelijk:
1. Politiek-bestuurlijk draagvlak: het is belangrijk dat de politiek en de gemeente nauw betrokken zijn. Dit is belangrijk voor de financiën, maar ook voor eventuele aanvragen van vergunningen en samenwerkingen.
2. Publiek-private samenwerking: de stichting richt zich ook op de omgeving van de jongeren, waardoor een goede samenwerking met lokale bedrijven nodig is.
3. Sociale marketing: om het gedrag duurzaam te veranderen wordt er gebruik gemaakt van sociale marketing. Op deze manier wordt gekeken naar de denkwijze van de jongeren en wordt rekening gehouden met hun mening en voorkeuren. Hierdoor wordt de denkwijze beter begrepen en kan vanuit daar een juiste manier worden gevonden om duurzame gedragsverandering te stimuleren.
4. Monitoring & evaluatie: effectieve/innovatieve interventies worden bedacht. Het effect van de interventies wordt gemeten en geëvalueerd. Dit wordt onder andere gemeten door naar het verschil te kijken van de Body Mass Index bij de nul- en eindmeting.
Met de oprichting van het ‘Convenant Gezond Gewicht’ in 2010, wat in 2015 is op gegaan in ‘Jongeren
Op Gezond Gewicht’, is de EPODE-aanpak in Nederland geïmplementeerd. Echter is in Nederland nog
een pijler aan de bestaande aanpak toegevoegd, namelijk:
5. Verbinding preventie en zorg (VPZ): jongeren worden in de gaten gehouden door professionals, om overgewicht in een vroeg stadium te kunnen signaleren. Bij signalering van overgewicht wordt de juiste zorg toegekend. (5)
JOGG richt zich niet alleen op de jeugd (0-19 jaar) met overgewicht, maar ook op de omgeving van de jeugd. Deze omgeving bestaat uit de ouders (hiermee worden ook verzorgers bedoeld), scholen, sportverenigingen, werkvloer en de wijk waarin jeugd zich begeeft. Om de omgeving gezonder te maken werkt JOGG samen met onder andere sportaanbieders, huisartsen, scholen, buurtsupermarkten en bedrijven. De stichting wordt gefinancierd door de gemeente, bedrijfspartners, maatschappelijke partners en de rijksoverheid. (6-8)
Inmiddels zijn er meer dan 130 JOGG-gemeenten in Nederland. Gemeente Harderwijk is in 2014 begonnen met de JOGG-aanpak, omdat ook daar veel overgewicht voorkomt. Tussen 2012 en 2015
8 had 14% van de 5-jarigen en 16% van de 14-jarigen overgewicht in de regio Noord-Veluwe (Elburg, Ermelo, Harderwijk, Nunspeet, Oldebroek en Putten). (9) In de gemeente Harderwijk zijn inmiddels al een hoop verbeteringen in de omgeving van de jongeren. Zo willen veel scholen bijdragen aan een gezonde omgeving door hun kantines gezonder in te richten en mee te doen aan de ‘Gezonde
Schoolaanpak’, is supermarktketen Jumbo Harderwijk een officiële partner van JOGG Harderwijk
geworden en is er de campagne ‘#LekkerBezug’ opgezet in de regio Noord-Veluwe. Via YouTube, Snapchat, Instagram en Facebook worden jongeren tussen de 12 en 19 jaar gestimuleerd om gezondere keuzes te maken. Dit doen ze door middel van vlogs waar ‘LekkerBezug’ momenten worden gedeeld en een gezonde leefstijl wordt aangemoedigd. (10) Daarnaast is de campagne ‘DrinkWater!’ opgezet. Deze campagne moedigt de jeugd aan om vaker water te drinken in plaats van suikerhoudende (fris)dranken. Bram van Polen, aanvoerder van PEC Zwolle, is ambassadeur van JOGG en heeft hieraan bijgedragen door scholen in de omgeving Noord-Veluwe te bezoeken en te laten zien dat het belangrijk is om water te drinken. (11)
Vanuit de vijfde pijler, VPZ, is een gecombineerde leefstijlinterventie (GLI) ontwikkeld door een projectteam van JOGG, bestaande uit verschillende professionals die werkzaam zijn rondom het thema overgewicht onder de jeugd. Een gecombineerde leefstijlinterventie wil zeggen dat de interventie uit drie componenten bestaat: beweging, voeding en gedragsverandering. (12) Het projectteam zet zich in voor kinderen met overgewicht die willen werken aan een gezonder gewicht en gezondere leefstijl waarbij de ouders ook betrokken worden. De deelnemers van de interventie zijn dus niet alleen de kinderen maar ook de ouders. Deze interventie heet Move(F)it en is voor kinderen van 8 tot en met 12 jaar met een BMI van ≥25 kg/m².
Move(F)it is een programma waarbij het eerste doel is om plezier te krijgen in bewegen. Het uiteindelijke doel is dat de kinderen, met hulp van de ouders, op een gezond gewicht komen door gedragsverandering op het gebied van bewegen en voeding te stimuleren. Er zijn twee pilots geweest die 15 weken duurden, maar reeds lopende pilot duurt 24 weken. Door middel van beweeg-, eet en opvoedlessen wordt gedragsverandering gestimuleerd bij de kinderen en de ouders. De kinderen krijgen twee keer per week les in bewegen door middel van sport en spel. Dit is de ene dag met de buurtsportcoach en de andere dag bij het sportcentrum. Het doel van deze lessen is dat het kind kennis maakt met verschillende sporten, enthousiast wordt en vervolgens een sport na het programma blijft uitoefenen. Een neveneffect van de beweeglessen is het verbeteren van de motorische vaardigheden van de kinderen, waardoor hun sport- en beweegvaardigheden omhoog gaan. Hierdoor kunnen ze ook buiten de lessen makkelijker bewegen met hun vrienden en vriendinnen. Daarnaast zijn voor de ouders vier themabijeenkomsten over voeding en opvoeding. Hiervan zijn drie themabijeenkomsten waarbij de ouders les krijgen van voedingsdeskundigen over (op)voeding. De laatste themabijeenkomst is in de supermarkt. De ouders worden samen met de kinderen mee genomen naar de supermarkt en krijgen daar les over de indeling van supermarkt (waarom staan producten op bepaalde plekken en hoe werkt de (kinder)marketing hier achter) en gezondere keuzes. De werkgroep achter het Move(F)it programma bestaat uit professionals/vertegenwoordigers van het Centrum voor Jeugd en Gezin, JOGG, GGD Noord-Oost Gelderland, Gemeente Harderwijk, Jeugdgezondheidszorg, een buurtsportcoach, een sportcentrum en twee voedingsdeskundigen. (13)
Bij de GLI Move(F)it bestaat de doelgroep uit kinderen van 8-12 jaar oud. Deze kinderen hebben in de thuissituatie niet tot nauwelijks invloed op de keuzes wat betreft hun voedingspatroon. Met andere woorden; de ouders zijn voor het grootste deel verantwoordelijk voor wat hun kinderen te eten en te drinken krijgen. Een onderzoek naar leefstijlinterventies voor kinderen op het gebied van gewichtsmanagement heeft aangetoond dat het effectief is dat de ouders en de rest van de familie
9 betrokken worden tijdens de interventie. Daarbij is het belangrijk dat de ouders niet alleen vertellen aan hun kind(eren) wat een gezonde leefstijl inhoudt, maar dit ook daadwerkelijk voordoen. (14) Om gezond eetgedrag te stimuleren bij kind(eren) is de opvoeding dus erg belangrijk. Opvoeding bestaat uit algemene opvoedstijlen en -praktijken, deze beïnvloeden beide het eetgedrag van kinderen. (15,16) De GLI Move(F)it is nu twee keer uitgevoerd. Beide edities werden door de projectgroep benaderd als een pilot, maar niet alle doelen zijn behaald. Dit wil zeggen dat de GLI nog in ontwikkeling is en nog (veel) ruimte voor nieuwe toevoegingen en verbeteringen is. Het voornaamste doel, namelijk de kinderen plezier laten hebben in bewegen, is behaald. Ook zijn er goede ontwikkelingen op het gebied van bewegen en conditie/kracht/coördinatie (verbetering motorische vaardigheden), waardoor het doel om de fitheid van de kinderen te bevorderen ook behaald is. Echter verandert het eetgedrag van de deelnemers onvoldoende gedurende de GLI. Bij de evaluatie is gebleken dat de opkomst van de ouders bij de themabijeenkomsten steeds minder is geworden. Dit zou kunnen verklaren waardoor onvoldoende gedragsverandering op het gebied van voeding plaatsvindt.
De kinderen worden voor de start door de GGD gewogen, waarbij de buikomvang ook wordt gemeten. In de laatste week wordt opnieuw gewogen en gemeten en zou er duidelijk verschil moeten zijn. De verschillen zijn echter niet significant. De grootste oorzaak hiervan is dat het eetgedrag niet voldoende is veranderd, waardoor de kinderen niet afvallen.
De uitdaging voor Move(F)it is om gedragsverandering bij de ouders te realiseren. Binnen de GLI is dit nog onvoldoende ontwikkeld. Er zijn wel goed bedoelde, maar onsamenhangende activiteiten. Het grotere geheel, een duurzame gedragsverandering, wordt nog niet bereikt. Volgens het ‘Beredeneerd
Gedrag Model’ (zie figuur 1) is het mogelijk dat de intentie tot gedragsverandering er niet is. Dit wordt
bepaald door drie hoofddeterminanten: houding, subjectieve norm en waargenomen gedragscontrole. Volgens de theorie is de houding de manier waarop een persoon over een bepaald gedrag denkt. De subjectieve norm is de sociale-invloed wat een bepaald gedrag kan bepalen. Hierbij zijn de mening en gedragingen van anderen belangrijk. Bij waargenomen gedragscontrole is vooral perceptie belangrijk. Het is dus niet zo zeer de vraag of een persoon het kan, maar eerdere ervaringen met het gedrag zijn van belang vooral als er negatieve ervaringen zijn. Daarnaast is er nog een andere determinant, namelijk daadwerkelijke controle: de controle die een bepaald persoon heeft die wordt bepaald door omgevingsfactoren en de eigen-vaardigheden. Deze determinant kan de waargenomen gedragscontrole beïnvloeden, waardoor het een indirecte relatie met de intentie en het gedrag heeft.
10 Wanneer deze determinanten gemeten worden van de ouders, kan er bepaald worden of er intentie is om gezond eetgedrag te tonen. Vervolgens is het belangrijk dat de barrières van de determinanten worden weggehaald om gedragsverandering te realiseren. (15)
1.1 Onderzoeksvraag
De bestaande GLI Move(F)it wordt verbeterd op het gebied van voeding om duurzame verandering in het eetgedrag te realiseren. Kinderen van 8-12 jaar zijn afhankelijk van hun ouders op het gebied van voeding. Hierdoor moet niet alleen het kind het eetgedrag veranderen, maar de ouders van het kind ook. De deelnemers van Move(F)it zijn dus de kinderen én hun ouders.
Hierdoor is de volgende onderzoeksvraag tot stand gekomen:
Op welke manier kan Move(F)it duurzame gedragsverandering realiseren bij de deelnemers op het gebied van eetgedrag?
1.1.1 Deelvragen
De deelvragen zijn tot stand gekomen aan de hand van het vooronderzoek. Hieruit is gebleken dat opvoedstijlen en -praktijken invloed hebben op het eetgedrag van kinderen. Daarnaast is het belangrijk om de succesfactoren van reeds bestaande GLI’s mee te nemen in het onderzoek, omdat deze leerzaam kunnen zijn. De overige deelvragen zijn gebaseerd op de theorie van het ‘Beredeneerd
Gedrag Model’. De deelvragen die helpen bij het beantwoorden van de onderzoeksvraag zijn:
1. Welke praktische opvoedstijlen en -praktijken kunnen de ouders gebruiken om hun kinderen een gezond eetgedrag aan te leren?
2. Wat zijn de succesfactoren van reeds bestaande gecombineerde leefstijlinterventies gericht op de thuissituatie?
3. Welke kennis heeft de doelgroep op het gebied van gezonde (op)voeding? 4. Wat is ervaring van de doelgroep op het gebied van gezonde (op)voeding? 5. Wat is de houding van de ouders tegenover gezonde (op)voeding?
6. Welke sociale invloed heeft de omgeving op de ouders op het gebied van gezonde (op)voeding?
1.2 Doelstelling en eindproduct
Uiteindelijk komt een adviesrapport voor Move(F)it met betrekking tot het aanleren van ouders en hun kinderen van een gezonde leefstijl, op het gebied van duurzame eetgedragsverandering, voor kinderen met overgewicht van 8-12 jaar. Hiermee zijn de volgende doelen haalbaar:
1. Gedragsverandering op het gebied van voeding bij de kinderen en de ouders 2. Gewichtsverlies en/of kleinere buikomvang (dit is per kind verschillend)
De organisatie van Move(F)it heeft een team met genoeg expertise op het gebied van bewegen, die bestaat uit een beweegteam (waaronder de buurtsportcoach) en het lokale sportcentrum. Door het adviesrapport te combineren met hun eigen expertise over bewegen, kan de organisatie van Move(F)it een gecombineerde leefstijlinterventie ontwikkelen waarmee alle doelen te behalen zijn. Wanneer het blijkt dat alle doelen behaald zijn, kan JOGG de interventie bij het Bureau Sportimpuls voorleggen. Als het Bureau Sportimpuls de interventie vervolgens goed beoordeeld wordt de interventie gesubsidieerd en kan het zelfs een erkende GLI worden. Dit laatste betekent dat de kwaliteit, uitvoerbaarheid en de effectiviteit is gemeten. (17) Het eindpunt van het onderzoek betekent het startpunt voor een gezonder leven voor kinderen met overgewicht in Harderwijk (en elke andere gemeente die in de toekomst de GLI gebruikt). Door de verbeteringen binnen Move(F)it kunnen kinderen met overgewicht beter geholpen worden en kan Move(F)it voor hen een life-changer zijn.
11
2. Methode
Voor het onderzoek zijn twee soorten methoden gebruikt, namelijk: literatuuronderzoek en kwalitatief onderzoek. Door middel van een literatuuronderzoek is onderzocht welke opvoedstijlen en -praktijken een gezond eetgedrag bij kinderen stimuleren. Daarnaast is in literatuur gezocht naar reeds bestaande internationale en nationale GLI’s. Deze zijn vervolgens geanalyseerd en de zogenoemde succesfactoren gerapporteerd. Als laatste is door middel van een kwalitatief onderzoek onderzocht hoe opvoedstijlen en –praktijken in de praktijk werken, welke determinanten van het BG-model van invloed zijn op gedragsverandering bij de ouders en wat de verwachtingen zijn van de ouders van de interventie op het gebied van voeding.
2.1 Literatuuronderzoek
Er is onderzocht wat de wetenschap schrijft over gezonde opvoeding voor kinderen van 8-12 jaar. Hierbij is onderzocht welke opvoedstijlen en –praktijken bestaan en wat voor invloed deze hebben op het eetgedrag van kinderen. Daarnaast is onderzocht welke opvoed- en erkende gecombineerde leefstijlinterventies, waarbij de ouders ook worden betrokken, reeds bestaan en wat hier de plus- en minpunten van zijn. Hierbij waren vooral de succesfactoren belangrijk om te rapporteren. Deze succesfactoren zijn bepaald door het RIVM Centrum Gezond Leven (CGL), het Nederlands Jeugdinstituut (NJi), het Nederlands Centrum Jeugdgezondheid (NCJ), het Kenniscentrum Sport, MOVISIE, Trimbos en Vilans en zijn te vinden in de databank van Loketgezondleven. (17). Uiteindelijk zijn door middel van het literatuuronderzoek deelvraag 1 en 2 beantwoord.
2.1.1 Onderzoeksgroep
De doelgroep van het onderzoek zijn 8-12 jarige kinderen met overgewicht (BMI ≥25 kg/m²) en hun ouders.
2.1.2 Literatuurverzameling
De literatuur bestaat uit wetenschappelijke en niet-wetenschappelijke artikelen, (school)boeken en websites. De literatuur is gezocht via de volgende databanken: Google (Scholar), PubMed,
ScienceDirect, Springerlink, Dieetbehandelingsrichtlijnen, Narcis en Loketgezondleven.nl. In deze
databanken is gezocht op de volgende zoektermen voor deelvraag 1: Opvoedstijlen, opvoedpraktijken,
voeding gerelateerde opvoedpraktijken, opvoeding bij kinderen met overgewicht. En voor deelvraag 2
is gezocht op de zoektermen: (erkende) gecombineerde leefstijlinterventie, ouderbetrokkenheid,
kinderen, (op)voeding, (duurzame) gedragsverandering en overgewicht (de zoektermen termen zijn,
wanneer nodig, vertaald in het Engels).
2.1.3. Inclusie en exclusie criteria
Inclusie criteria:
- Taal: Nederlands of Engels - Free Full Text
- De populatie betreft kinderen van 0 t/m 16 jaar, met voorkeur 8 tot 12 jaar - Bij voorkeur ≤ 5 jaar gepubliceerd
- Bij voorkeur wetenschappelijke artikelen van niveau A1 t/m C (‘Level of Evidence’) of van niet-wetenschappelijke literatuur wat wel relevant is
12 Exclusie criteria:
- Onderzoeken waarbij ouders niet betrokken zijn
Uiteindelijk zijn voor deelvraag 1 drie artikelen uitgekozen waarvan de resultaten uitgebreid beschreven staan. Deze artikelen zijn gekozen omdat deze allemaal aan de criteria voldoen (zie bijlage I) en omdat:
- Het eerste Nederlandse studie is, waardoor dit dicht bij de doelgroep staat.
- Het tweede artikel dit jaar nog gepubliceerd is, waardoor de feiten heel recent onderzocht zijn. - Het derde artikel een systematische review is van meerdere artikelen over het onderwerp, waardoor het artikel hoogste niveau van ‘Level of Evidence‘ heeft en het een overzicht bevat met resultaten van meerdere artikelen.
Uit de overige 25 gebruikte artikelen zijn wetenschappelijke onderzochte feiten gebruikt. Deze feiten onderbouwen stellingen en ondervindingen van het onderzoek. De artikelen bevatten relevante informatie voor het beschrijven van de context van dit onderzoek, maar bevatten niet altijd de juiste en/of voldoende informatie voor het vakinhoudelijke deel van dit onderzoek. Daar zijn de drie eerder beschreven artikelen meer geschikt voor.
Voor deelvraag 2 zijn artikelen gebruikt die de volgende criteria bevatten: - De GLI’s zijn gericht op de thuissituatie.
- de Nederlandse GLI’s zijn erkent. Deze erkenning is toegewezen door onder andere het Centrum Gezond Leven (CGL) van het RIVM.
- De internationale GLI’s zijn beoordeeld met meest effectief en gemiddeld effectief.
- De studies over de internationale GLI’s hebben allemaal een ‘Level of Evidence’ van niveau A1 t/m C.
Hier zijn uiteindelijk zes Nederlandse interventies en drie internationale interventies uitgekomen en besproken.
2.2 Kwalitatief onderzoek:
Voor het kwalitatieve onderzoek zijn huidige deelnemers van Move(F)it en niet-deelnemer (N=6) door middel van diepte-interviews geïnterviewd. Op deze manier is onderzocht welke opvoedpraktijken de ouders gebruiken en wat hier de voor- en nadelen van zijn, hoeveel kennis, ervaring en sociale invloeden de deelnemers en niet-deelnemer hebben en hoe de houdingen van de deelnemers zijn tegenover gezonde (op)voeding. Ook is de vraag gesteld aan de ouders wat hun verwachtingen zijn van Move(F)it op het gebied van voeding. Dit laatste is gevraagd om de reeds onderzochte succesfactoren uit de literatuur aan te vullen. Om de interviews te analyseren is tijdens de interviews gebruik gemaakt van een dictafoon en vervolgens zijn deze opnames getranscribeerd. Door middel van het kwalitatieve onderzoek zijn deelvraag 3 tot en met 6 beantwoord.
2.2.1. Onderzoeksgroep
De doelgroep van het onderzoek zijn ouders van kinderen met overgewicht (BMI ≥25 kg/m²). Daarnaast is het bij het kwalitatieve onderzoek van belang dat de onderzoeksgroep gezinnen zijn met verschillende achtergronden, omdat Move(F)it voor gezinnen met alle achtergronden toegankelijk is. Dit zijn gezinnen die allochtoon of autochtoon zijn en een een hoge of lage sociaaleconomische status (SES) hebben.
13
2.2.2 Werving
De deelnemers van Move(F)it 3.0 zijn gevraagd mee te werken aan de interviews voor mijn onderzoek. Ook is contact opgenomen met ouders van deelnemers van de vorige twee edities van Move(F)it. Van deze doelgroep kon belangrijke informatie komen, die in de evaluaties nog niet duidelijk genoeg naar voren is gekomen. Dit komt omdat de vorige edities voornamelijk geëvalueerd zijn op het gebied van bewegen en niet op het gebied van voeding. Het contact leggen vond plaats via de mail van de ouders. Daarnaast is het social media platform Facebook gebruikt om ouders te werven.
2.2.3 Topics
Om de diepte-interviews voor de ouders op te stellen is gebruik gemaakt van verschillende topics (gespreksonderwerpen). Deze volgende topics zijn gebruikt: opvoedpraktijken, de determinanten van gedragsverandering (volgens het BG-model, zie pagina 9) en verwachtingen van de interventie. Door middel van de resultaten van het literatuuronderzoek is de topic ‘opvoedpraktijken’ uitgewerkt en negen opvoedpraktijken bepaald die werden besproken tijdens de diepte-interviews. Daarnaast zijn voor de topic ‘determinanten van gedragsverandering’ vier vragen gesteld en voor de topic ‘verwachtingen van de interventie’ één vraag gesteld (zie bijlage V). Diepte-interviews zijn niet gestructureerd, waardoor doorvragen gebruikelijk was.
2.2.4. Procedure
De ouders werden uitgenodigd om mee te komen met hun kind als zij gingen sporten in het sportcentrum of in de gymzaal van de school. De interviews werden afgenomen op een rustig plekje in het sportcentrum of op school als de kinderen aan het sporten zijn. Wanneer dit niet mogelijk was voor de ouders, nodigde ik mijn praktijkbegeleider en mezelf uit voor een interview bij het gezin thuis of een andere locatie. De interviews met de ouders duurden 45-60 minuten, afhankelijk hoeveel de respondent kon vertellen over (op)voeding.
De interviews zijn opgenomen met de app ‘Dictafoon’, mits de ouders daar toestemming voor hadden gegeven. Om de kwaliteit van de opnames tijdens de interviews te waarborgen is de juiste positie en afstand bepaald tijdens een oefen-interview.
2.2.5. Data-analyse
De opnames van de interviews zijn getranscribeerd en de data werd vervolgens geanalyseerd en gecodeerd door middel van het programma ‘MAXQDA’. Hierbij zijn de verschillende opvoedpraktijken (model-leren, aanmoedigen, beschikbaar en toegankelijk maken, betrekken, kennis overbrengen, emotioneel en/of instrumenteel voeden, belonen en hoge druk uitoefenen), de determinanten van gedragsverandering (kennis, ervaring, sociale invloed, houding) en de succesvolle factoren van een interventie gecodeerd. Daarnaast zijn de voor- en/of nadelen van de opvoedpraktijken besproken tijdens de interviews en ook deze zijn gecodeerd. Daarna zijn de fragmenten met dezelfde code vergeleken en de verschillen en overeenkomsten uitgewerkt. De resultaten die hieruit voort zijn gekomen zijn vervolgens samen met de resultaten van het literatuuronderzoek verwerkt in de discussie, conclusie en aanbevelingen.
14
3. Resultaten literatuuronderzoek opvoeding
Ouders hebben op verschillende manieren invloed op het eetgedrag van hun kinderen. Dit komt onder andere door de voorbeeldfunctie die ouders hebben, maar ook omdat zij het eten in huis halen. Hierdoor bepalen zij de beschikbaarheid en toegankelijkheid van het eten. (18) Daarnaast zijn er verschillende studies die uitwijzen dat de soort opvoedingsstijl van de ouders samenhangt met het ontstaan van overgewicht bij hun kind(eren). (19-21)
3.1 Algemene opvoedstijlen
Volgens Maccoby & Martin bestaan er vier algemene opvoedstijlen: gezaghebbend, autoritair, permissief (toegevend) en verwaarlozend. Deze opvoedstijlen zijn gebaseerd op twee opvoeddimensies: zorgzaamheid en controle (zie figuur 2). (22)
Een autoritaire opvoedstijl houdt in dat er strenge regels zijn, tegenspraak niet geduld wordt en ongehoorzaamheid bestraft wordt. Er is dus een hoge controle en een lage zorgzaamheid van de ouders. Het kind beperken voor ongezonde voeding is een bepaalde controle, wat zich bijvoorbeeld in een autoritaire opvoedstijl kan uiten in extreme restricties. Als het kind nooit een ongezonde snack of lekkernij krijgt van de ouders, maar hier een keer de kans voor krijgt kan het daardoor misbruik maken van de situatie. Voorbeeld: tijdens het spelen bij een vriendje/vriendinnetje krijgt het kind een hele zak chips. Het kind kent geen grens omdat het thuis niet is aangeleerd, waardoor de hele zak op gaat met de gedachte: “het is lekker en thuis krijg ik het niet”. Door extreem restrictief te zijn rond eten kan dus ontremming optreden en het wordt in verschillende studies geassocieerd met een BMI-toename. (23,24) Bij een verwaarlozende opvoedstijl zijn de verwachtingen van zelfcontrole laag en is er weinig gevoeligheid. (25) Deze ouders scoren dus laag op controle en zorgzaamheid. Ouders met een permissieve opvoedstijl, ook wel toegevende opvoedstijl genoemd, scoren hoog op zorgzaamheid maar zijn niet strikt. Er is een lage controle, omdat de ouders ‘het kind laten eten wat het wil’. (26) Deze opvoedstijl wordt ook wel gelinkt aan een lagere consumptie van fruit en groente bij kinderen. (27) Uit onderzoek is gebleken dat een autoritaire opvoedstijl met een lage sensitiviteit de kans op overgewicht bij kinderen vergroot met factor 5 (oddsratio (OR) 4,88; 95% betrouwbaarheidsinterval (BI) 2,15-11,10). Een permissieve en verwaarlozende opvoedstijl vergoot de kans op overgewicht met factor 3 (permissief OR 2,84; 95%-BI 1,10-7,35 en verwaarlozend OR 2,67; 95%-BI 1,12-6,38). (28) Kinderen die opgevoed worden middels een autoritaire opvoedstijl zouden dus de grootste kans op overgewicht hebben. Echter, wanneer het kind alleen door de vader wordt opgevoed middels een permissieve opvoedstijl, blijkt het uit onderzoek dat het kind de grootste kans heeft op overgewicht. (29) Een gezaghebbende opvoedstijl verkleint daarentegen de kans op overgewicht bij het kind. (28) Deze laatstgenoemde opvoedstijl heeft realistische verwachtingen over de zelfcontrole van het kind
15 en heeft daarnaast een hoge zorgzaamheid. Er worden duidelijk grenzen aangegeven, maar warmte en emotionele steun staan centraal. (30)
Echter is de tweedeling van de dimensies controle en zorgzaamheid te grof, waardoor niet alle ouders in één van de bovengenoemde categorieën passen. Daardoor is in 2005 het model van Maccoby & Martin uitgebreid door een derde dimensie toe te voegen: structuur. Daarnaast is de controledimensie opgesplitst in gedragscontrole, dwangmatige controle en overbescherming. Dit is het ‘Comprehensive
Parenting Model’ geworden (zie figuur 3). (31) Volgens het model zijn er dus in totaal vijf algemene
dimensies van opvoeding. De gedragscontroledimensie wordt gekenmerkt door het vertellen van duidelijke verwachtingen, discipline bijbrengen (op een niet-fysieke manier) wanneer het ongewenst gedrag vertoont en het gedrag constant in de gaten houden. Deze manier van controle heeft een positieve invloed op de ontwikkeling van het kind. Dwangmatige controle is daarentegen manipulerend, drukkend en dominerend en heeft hierdoor een negatieve invloed. Als de betrokkenheid en het monitoren in een overmatige en/of overdreven manier gebeurt wordt dat overbescherming genoemd en heeft alsmede een negatieve invloed op de ontwikkeling van het kind. Zorgzaamheid is veel warmer, hierbij gelden betrokkenheid, ondersteuning en complimenteren. Structuur betreft de mate van consistentie in de opvoeding en het zorgen voor regelmaat in het dagritme. (30)
3.2 Opvoedpraktijken
Uit meerdere onderzoeken is gebleken dat een gezaghebbende opvoedstijl een opvoedstijl voor ouders is om de kans op overgewicht bij hun kind(eren) te verkleinen. (19-21, 28) Maar naast algemene opvoeding zijn er ook specifieke opvoedpraktijken die ouders gebruiken in de opvoeding. Opvoedpraktijken zijn specifieke gedragingen en strategieën om het gedrag van de kinderen te
16 beïnvloeden. Op het gebied van voeding is hier in 2014 onderzoek naar gedaan. Een Delphi-studie1 is uitgevoerd om opvoedpraktijken voor snacken in kaart te brengen. Hieruit is een lijst ontstaan met voorbeelden van opvoedpraktijken gerelateerd aan eetgedrag (zie bijlage II). (32) Welke opvoedpraktijken gebruikt worden is voor een deel afhankelijk van welke algemene opvoeding de kinderen krijgen. Sommige opvoedpraktijken horen bij een autoritaire opvoedstijl (bv. beperken), terwijl andere opvoedpraktijken bij een gezaghebbende opvoedstijl horen (bv. aanmoedigen) Opvoedpraktijken hebben, net zoals algemene opvoedstijlen, een negatieve of positieve invloed op het eetgedrag van de kinderen en de gewichtsstatus van het kind, maar zijn wel directer verbonden. (zie figuur 4). (29)
Om te bepalen welke opvoedpraktijken een positieve of negatieve invloed op het eetgedrag van kinderen hebben is in 2014 onder andere onderzoek gedaan naar de relatie tussen opvoedpraktijken en het eetgedrag van Nederlandse kinderen. Voor deze studie is gebruik gemaakt van het KOALA-geboortecohort2 met als doelgroep kinderen van 6-8 jaar en hun ouders. De opvoedpraktijken die zijn gebruikt voor de studie zijn: aanmoedigen, controleren, instrumenteel voeden, emotioneel voeden, verborgen controle (ongezonde voeding verbergen voor het kind), druk uitoefenen, beperken en monitoren. De opvoedpraktijken die door de ouders werden gebruikt, werden per kind bepaald door middel van de ingevulde vragenlijsten. Vervolgens werd gekeken naar het verschil in het eetgedrag van de kinderen toen ze 6 en 8 jaar waren (N=1645). Hierdoor kon worden bepaald of het eetgedrag na 2 jaar was veranderd op een gezonde of ongezonde manier. Hierbij was gezond eetgedrag; consumeren van fruit en water, en ongezond eetgedrag; ongezond snacken en het consumeren van suikerrijke dranken. De resultaten van de studie zijn beschreven in tabel 1. (33)
Tabel 1 Relatie tussen opvoedpraktijken en eetgedrag van het kind (33)
Opvoedpraktijken Invloed
Aanmoedigen Hogere inname van fruit
Beperken Lagere inname suikerrijke dranken, hogere
inname water
Overmatig controleren Geen significant verschil
Druk uitoefenen Geassocieerd met ongezond eetgedrag: Consumptie van ongezonde snacks en suikerrijke dranken
Emotioneel voeden Hogere inname van snacks
1 Het doel van een Delphi-studie is om tot een consensus te komen over een onderwerp door de mening van
verschillende experts van dat onderwerp te achterhalen en die mening aan elkaar terug te koppelen. (34)
2 Het KOALA-cohort (Kind, Ouders en gezondheid: Aandacht voor Leefstijl en Aanleg) in een Nederlandse
cohortstudie, waarbij ouders vanaf de geboorte van het kind vragenlijsten hebben ingevuld over o.a. de opvoedpraktijken, voeding en het gewicht en lengte van het kind. (30)
17 Instrumenteel voeden Lagere inname van fruit
Monitoren Geen significant verschil
Verborgen controle Geassocieerd met gezond eetgedrag: Lagere inname van suikerrijke dranken, hogere inname van fruit en water
Naast de Nederlandse studie, is er ook in de Verenigde Staten recent een onderzoek geweest naar de relatie tussen opvoedpraktijken en het eetgedrag, waarbij de doelgroep kinderen van 3-7 jaar oud en hun ouders was. Ouders werden gevraagd om een vragenlijst in te vullen over zichzelf op het gebied van etniciteit, geslacht, opleidingsniveau, leeftijd, lengte en gewicht. Daarnaast werden de ouders gevraagd om de ‘Comprehensive Feeding Practices Questionnaire’ (CFPQ)3 en de ‘Preschool Adapted
Food Liking Scale’ (PAFLS)4 in te vullen om de voeding gerelateerde opvoedpraktijken en de voedingsvoorkeuren van hun kind te bepalen. Deze voedingsvoorkeuren waren voorkeuren voor fruit, groente en vet- en suikerrijke voedingsmiddelen. De resultaten van de significante relaties zijn beschreven in tabel 2. (35)
Tabel 2 Relatie tussen voeding gerelateerde opvoedpraktijken en voedingsvoorkeuren van kinderen (35)
Opvoedpraktijken Voedingsvoorkeur
Aanmoedigen Geen significante relatie voorkeur vet- en suikerrijke voeding
Beloning door middel van ongezonde voeding Hoge voorkeur voor vet- en suikerrijke voeding Beperken van ongezonde voeding voor
gewichtscontrole
Geen significante relatie voorkeur vet- en suikerrijke voeding
Beperken van ongezonde voeding voor gezondheid
Hoge voorkeur vet- en suikerrijke voeding Beschikbaar maken van gezonde voeding in
huis (omgeving)
Lage voorkeur vet- en suikerrijke voeding Betrekken bij het bereiden van maaltijden Hoge voorkeur groente
Controleren Lage voorkeur fruit en geen significante relatie voorkeur vet- en suikerrijke voeding
Druk uitoefenen Hoge voorkeur vet- en suikerrijke voeding Emotioneel voeden Hoge voorkeur vet- en suikerrijke voeding Kennis overbrengen Lage voorkeur vet- en suikerrijke voeding Model-leren Lage voorkeur vet- en suikerrijke voeding Monitoren Geen significante relatie voorkeur vet- en
suikerrijke voeding
Volgens de studie hebben kinderen een hogere voorkeur voor groente als de ouders hun kind(eren) betrekken tijdens het klaar maken van maaltijden, deze uitkomst is gelijk aan een andere vergelijkbare
3 De CFPQ is een vragenlijst met 49 vragen over de volgende 12 opvoedpraktijken: controleren, emotioneel
voeden, aanmoedigen van balans en variatie, omgeving, beloning, betrekken, model-leren, monitoren, druk uitoefenen, beperking van ongezonde voeding voor gezondheid, beperking van ongezonde voeding
gewichtscontrole en kennis overbrengen. (38)
4 De PAFLS, ook wel PALS, is een vragenlijst voor de ouders om de voedingsinname en –voorkeuren van de
18 studie uit 2016. Uit deze studie is gebleken dat kinderen die mee mogen helpen tijdens koken, en dus betrokken worden, sneller groente proberen en het lekker vinden. (36) Daarnaast is uit de Amerikaanse studie gekomen dat kinderen een lagere voorkeur voor fruit hebben als de ouders de controle over de voeding aan het kind overlaten. Dit zou kunnen komen doordat de ouders de beschikbaarheid van gezonde voeding beperken, omdat zij alleen de voeding in huis halen wat het kind kent en aangeeft lekker te vinden. Hierdoor ontnemen de ouders de kans voor het kind om nieuwe gezonde voedingsmiddelen te proberen die het kind lekker zou kunnen vinden. (37) De studie onderscheidt zich van andere studies, want het komt niet vaak voor dat de fruit- en groente inname apart van elkaar gemeten worden. (40)
In 2009 is onder andere onderzoek gedaan naar de opvoedpraktijk ‘beperken’. Voor deze studie is gebruik gemaakt van het KOALA-cohort met een doelgroep van 2-jarigen en hun moeders. Het doel van de studie was onderzoeken wat de relatie tussen opvoedpraktijken op het gebied van voeding, kenmerken van de ouders, kenmerken van de kinderen en de voedingsinname van de kinderen was. Moeders (n=2578) hebben voor het onderzoek een vragenlijst ingevuld over hun 2-jarige kind over de voedingsinname en de kenmerken. Hierbij waren de kenmerken: temperament, eetstijl en BMI. Daarnaast hebben ze ingevuld welke restricties ze hun kind oplegden om ongezond eetgedrag te beperken. Deze restricties golden voor snoepjes, koekjes, taart, chips, suiker en frisdrank. Uit de analyse is gebleken dat restricties een positieve invloed hadden op de voedingsinname van het kind. De kinderen consumeerden daadwerkelijk minder van de ongezonde producten waar ze een restrictie voor hadden en consumeerden meer gezonde producten. (41)
Naast de drie besproken studies zijn nog vele andere vergelijkbare studies over dit onderwerp. Recente studies over de relatie tussen opvoedingsstijlen, voedingsstijlen, opvoedingspraktijken op het gebied van voeding en BMI bij kinderen zijn door middel van een systematische review benoemt, besproken en tot een geheel gemaakt. Dit zijn 31 Engelstalige studies die tussen 2010 en 2015 zijn gedaan met 4-12 jarige kinderen. De kenmerken van de studies die zijn onderzocht, zijn te vinden in bijlage II. Uit de resultaten van het onderzoek is gebleken dat drie opvoedpraktijken veelvuldig dezelfde associatie hadden. (42) Ten eerste is gebleken dat de opvoedpraktijk(en) ‘beperken/controleren’ van voeding bij veertien studies geassocieerd wordt met de gewichtsstatus van het kind. Ten tweede wordt de opvoedpraktijk ‘druk uitoefenen’ door veel studies geassocieerd met de gewichtsstatus van het kind, namelijk dertien keer. Deze twee associaties komen waarschijnlijk doordat beperken vaak wordt toegepast bij kinderen met een hoge BMI en dat druk uitoefenen vaak bij kinderen met een lage BMI wordt toegepast. Daarnaast is uit een studie gebleken dat een combinatie van beiden positief correleert wanneer ongezonde voeding wordt beperkt en druk wordt uitgeoefend op gezonde voeding bij kinderen met een hoge BMI. (43) Hierbij moet niet alleen druk worden uitgeoefend, maar ook positief worden aangemoedigd om gezonde voeding te consumeren. Echter moet de effectiviteit nog blijken. De mate van het beperken/controleren en druk uitoefenen is ook belangrijk, want te veel of te weinig beperken/controleren of druk kan een negatieve invloed hebben. Ten slotte is bij veertien van de zeventien studies die het effect van de opvoedpraktijk ‘monitoren’ hebben onderzocht, geen associatie gevonden met de gewichtsstatus (zie bijlage III). Wel kan monitoren preventief werken om overgewicht bij kinderen te voorkomen. Voor ouders die bezorgd zijn over het gewicht van hun kind of dat hun kind te veel eet, kan monitoren een voor de hand liggende strategie zijn om het eetgedrag van het kind in de gaten te houden. (44)
19
3.3. Samenvatting opvoedstijlen en -praktijken
Er bestaan vier soorten algemene opvoedstijlen, namelijk: 1. Gezaghebbend
2. Autoritair 3. Permissief 4. Verwaarlozend
Deze vier opvoedstijlen hebben ieder een eigen invloed op het overgewicht van de kinderen. Uit meerdere onderzoeken is gebleken dat een gezaghebbende opvoedstijl een positief effect heeft op de gewichtsstatus van het kind. Deze opvoedstijl biedt het kind structuur, zorgzaamheid en een bepaalde mate van gedragscontrole. Naast deze opvoedstijl zijn er ook verschillende opvoedpraktijken die de ouders kunnen gebruiken om hun kinderen een gezond eetgedrag aan te leren.
Opvoedpraktijken die volgens de besproken onderzoeken een positieve invloed hebben op eetgedrag bij kinderen met een hoge BMI zijn:
- Model-leren van gezonde voeding - Aanmoedigen van gezonde voeding
- Beschikbaar en toegankelijk maken van gezonde voeding in huis (omgeving)
- Betrekken bij het bereiden van maaltijden en boodschappen doen van gezonde voeding - Kennis overbrengen van gezonde voeding
Opvoedpraktijken die volgens de besproken onderzoeken een negatieve invloed hebben op het eetgedrag bij kinderen met een hoge BMI zijn:
- Emotioneel voeden - Instrumenteel voeden - Hoge druk uitoefenen
20
4. Resultaten literatuuronderzoek gecombineerde leefstijlinterventies
Er is dus veel onderzoek gedaan naar welke opvoedstijlen en –praktijken een positieve invloed hebben op het eetgedrag van kinderen. Het is echter gebleken dat ouders van kinderen met overgewicht de adviezen van professionals over het gedrag en leefstijl niet altijd goed kunnen opvolgen door het tekort komen van opvoedvaardigheden en kennis. (45,46) Het is dus niet altijd een kwestie van willen, maar ook van kunnen. Om de opvoedvaardigheden en de kennis van de ouders te vergroten bestaan opvoedingsinterventies zoals ‘Triple P’. (47) De succesfactoren van deze interventie zijn ook mee genomen in het onderzoek. Daarnaast zijn de afgelopen jaren verschillende GLI’s ontwikkeld, in binnen- en buitenland, om kinderen een gezond eetgedrag aan te leren. Een aantal van deze GLI’s die gericht zijn op de thuissituatie zijn onderzocht en worden in dit hoofdstuk besproken.
4.1 Opvoedingsinterventie: ‘Triple P’
De interventie is gebaseerd op het Australische ‘Positive Parenting Program’ en is voor ouders met kinderen van 0-16 jaar. Het bestaat uit vijf verschillende niveaus, waarvan niveau 4 bedoeld is voor ouders van kinderen met ernstige gedragsproblemen. Hieronder vallen ook kinderen met overgewicht of obesitas. Het programma bestaat uit tien groepsbijeenkomsten, vier individuele telefoonsessies en duurt in totaal zeventien weken. Onderwerpen die aan bod komen tijdens de interventie zijn: voeding, bewegen en de algemene opvoeding. Op het gebied van voeding worden de volgende acht onderwerpen behandeld:
• “Voeding met veel toegevoegde suikers vervangen • Voornamelijk water te drinken geven
• Vetarme voeding kopen • Koken met weinig vet
• Vette ingrediënten vervangen
• Etiketten van voedingsproducten lezen • Eetgewoonten instellen
• Gezonde maaltijden en tussendoortjes instellen” (48,30)
Een Australische studie in 2010 heeft uitgewezen dat de interventie effectief was in het verminderen van overgewicht en obesitas bij kinderen. (49) De effectiviteit is in Nederland ook onderzocht door middel van een gerandomiseerd gecontroleerde studie in 2015. Hieruit is echter gebleken dat het geen effect had op de lichaamssamenstelling van het kind. Wel had de interventie een positief effect op de opvoedvaardigheden van de ouders en het leefstijlgedrag van de kinderen (ze vertoonden minder zittend gedrag en consumeerden minder frisdrank). (50)
4.2 Gecombineerde leefstijlinterventies
Naast opvoedingsinterventies , zoals ‘Triple P’, zijn overal ter wereld GLI’s ontwikkeld om overgewicht bij kinderen terug te dringen. (51) Ze zijn niet allemaal even effectief, maar vaak zitten er wel succesfactoren op het gebied van voeding in die interessant zijn om mee te nemen in het onderzoek. De voorwaarden die zijn meegenomen tijdens de zoektocht naar deze interventies waren dat de GLI’s gericht moesten zijn op de thuissituatie en dat de Nederlandse GLI’s erkent moesten zijn.
21
4.2.1 Nederlandse erkende gecombineerde leefstijlinterventies
FitGaaf!:
Het doel van FitGaaf! is om gedragsverandering te realiseren en te behouden bij kinderen tussen 2-12 jaar en hun ouders op het gebied van voeding en beweging. Het is een tool die te gebruiken is bij interventies. Er wordt een kalender thuis of op school opgehangen van 4 of 12 weken. De kinderen mogen dagelijks 7 stickers opplakken wanneer zij iets gezond hebben gedaan. Er zijn stickers voor genoeg slaap, ontbijten, het eten van 2 stuks fruit en/of 200 gram groente, drinken van voldoende water en als zij voldoende lichaamsbeweging hebben gehad. Daarnaast zit er een ‘joker’ sticker tussen voor wanneer ze een iets minder gezond hebben gegeten of gedronken. Ook krijgen ze een werkboekje en zijn er voor de leerkrachten/buursportcoaches handboeken en lesboekjes. Bij de kalender van 4 weken doen de ouders ook mee met stickers plakken voor hun eigen leefstijl. (52)
Succesfactoren:
– Aansluitend op belevingswereld van doelgroep. – Eenvoudige, speelse wijze op een structurele manier. – Neemt ook subjectieve indicatoren mee zoals emoties. (53)
LEFF:
Deze GLI is overgenomen vanuit Engeland waar het ‘Mind, Exercise, Nutrition… Do it!’ (MEND) heet.
LEFF is voor kinderen van 7-13 jaar met overgewicht en hun ouders en het doel van de interventie is
om de kinderen op een gezond gewicht te krijgen en de kwaliteit van leven te verbeteren door middel van leefstijl verandering. Het programma duurt 10 weken en bestaat uit 20 bijeenkomsten van 2 uur. Het eerste uur komen de thema’s voeding en gedragsverandering aan bod en het tweede uur gaan de kinderen sporten en praten de ouders nog verder onder leiding van een coach. (54)
Succesfactoren:
– Bevorderd kennis, positieve attitude, sociale steun en eigen-effectiviteit middels interactieve educatie, zelf oefenen, plezier, bespreken voor- en nadelen van bepaald gedrag, gezamenlijke en individuele doelen en beloningen;
– Positieve toon bij communiceren;
– Gezinsaanpak door positieve opvoedstijl aan te leren. (55)
Weet en Beweeg:
De doelgroep van deze interventie zijn kinderen en jongeren van 6-18 jaar met overgewicht en (morbide) obesitas en hun gezinnen. Het doel is minimaal 5% afname van de BMI bij de kinderen/jongeren. Het is een gezinsbehandeling wat ongeveer een jaar duurt, waarbij ze in groepsverband en individueel les krijgen. De lessen bestaan uit voedingsadviezen, een fysiek activiteitenprogramma en cognitieve therapie. Het doel van de lessen is; verandering van eetpatroon, meer fysieke activiteit stimuleren, gewichtscontrole en toename van het welbevinden. (56)
Succesfactoren:
– Er wordt per kind bekeken waar het overgewicht vandaan komt om het kind de specifieke aandacht te geven wat het nodig heeft. Hierbij is oog voor de psychische en sociaal-psychologische gevolgen van overgewicht die een belemmering vormen.
– De primaire leefomgeving van de kinderen/jongeren wordt bij de behandeling betrokken. (57)
Club Fit 4:
Kinderen van 4-12 jaar met matig overgewicht kunnen zich aanmelden voor deze 12 weken durende GLI, waarbij de ouders de rol als hoofdverantwoordelijke krijgen. Het doel is het aanleren van gezond gedrag waardoor het percentage overgewicht op lange termijn daalt bij de doelgroep. De doelgroep wordt gestimuleerd om elke dag te ontbijten, minder zoete dranken te drinken, minder tijd te
22 besteden aan zitten gedrag, meer bewegen per dag en gaan sporten bij een sportaanbieder. De ouders wordt de BOFT-boodschap5 aangeleerd, waar ze vervolgens thuis mee aan de slag moeten. De kinderen krijgen één keer per week sport lessen en de ouders doen daar twee keer aan mee. Daarnaast zijn er 4 themabijeenkomsten voor de ouders die worden gegeven door een diëtist en pedagoog.
Succesfactoren:
– BOFT wordt gebruikt, waardoor er verschillende factoren worden aangepakt die invloed hebben op het gewicht.
– De themabijeenkomsten worden gegeven door professionals. (58)
Voor je het weet zijn ze groOt:
Deze GLI uit Amsterdam heeft als doelgroep ouders met kinderen van 2-12 jaar, die met name te weinig bewegen en ongezond eten. Daarbij is het doel dat de ouders opvoedvaardigheden beheersen om hun kinderen gezonde beweeg- en eetgewoontes aan te leren. Er is één ouderbijeenkomst van 60-90 minuten waar de thema’s beeldschermgebruik, actief (buiten)spelen en snoepen/snacken/gezoete dranken aan bod komen. Deze worden afgewisseld met interactieve theaterscènes.
Succesfactoren:
– De aandacht die de acteurs trekken, de herkenbaarheid van de scènes, het theatercomponent, de interactieve opzet waarin vragen gesteld worden en ouders persoonlijk worden aangesproken, de aansprekende acteurs en de sfeer zorgen ervoor dat de informatie opgenomen, verwerkt en geaccepteerd wordt tijdens de theaterscènes.
– Er worden opvoedvaardigheden aangeleerd bij de ouders, zodat ze er thuis mee aan de gang kunnen gaan. (59)
4.2.2 Internationale gecombineerde leefstijlinterventies
Naast de erkende GLI’s uit Nederland zijn er ook internationaal GLI’s ontwikkeld en onderzocht door middel van verschillende studies. Deze zijn vervolgens verdeeld in; meest effectief en gemiddeld effectief. (51)
Meest effectief:
Robbi-Club (Sea Lion Club):
1-jaar durende GLI uit Bavaria, Duitsland met als doelgroep; kinderen met obesitas van 7-13 jaar en hun ouders. Ze werden in drie groepen verdeeld: 7-8 jarigen, 9-10 jarigen en 11-13 jarigen. Twee keer per week kregen de kinderen (en hun ouders) les in een sport- en gezondheidscentrum. De ene dag werd er gesport met de kinderen en de andere dag kregen de kinderen (en hun ouders) beweeg- en gedragslessen. Deze lessen duurde 45-60 minuten per keer. Daarnaast moesten de deelnemers een dagboek bijhouden met hoeveel groente en fruit ze aten en hoeveel lichamelijke activiteit ze hadden gehad per dag, met daarbij een handtekening van hun ouders. Deze dagboekjes werden vervolgens wekelijks besproken tijdens de lessen. De voedingslessen waren gebaseerd op ‘the Food Guide
Pyramid’ en de tijdens de gedragslessen werd het eetgedrag van de deelnemers besproken en
verschillende boeken over gewoontes aanbevolen. (60-62) Succesfactoren:
– Door de kinderen te verdelen in verschillende leeftijdsgroepen kregen de kinderen lessen die bij hun niveau hoorden. Daarnaast kregen de ouders aangepaste lessen die bij hun niveau hoorden. Hierdoor waren de lessen niet te moeilijk of juist te makkelijk, wat het leuker maakt om te luisteren en vaker te komen.
23 – De deelnemers kregen les van professionals.
– Er werd gebruik gemaakt van eetdagboekjes, waardoor de diëtisten inzicht kregen in het eetgedrag van de deelnemers. (63)
Gemiddeld effectief:
Project STORY:
Deze GLI, uit de Verenigde Staten, had als doelgroep kinderen van 8-14 jaar met overgewicht of obesitas en hun ouders. Het doel van de interventie was een verlaging van BMI van de kinderen en duurde 16 weken. Er werden elke week groepsbijeenkomsten gehouden durende eerste 8 weken van 90 minuten per keer. De laatste 8 weken waren deze bijeenkomsten nog één keer per twee weken. De deelnemers moesten een maand hun voedingsinname bijhouden d.m.v. ‘The Youth/Adolescent Food
Frequency Questionnaire’ (YAFFQ). (64) Het was niet noodzakelijk om de calorie-inname bij te houden,
want de interventie werkte met ‘the Stoplight Diet´. (65) Hierbij wordt niet gekeken naar calorie-inname, maar naar producten die tot de groene (gezond), oranje (minder gezond) en rode (ongezond) groep horen. Tijdens de groepsbijeenkomsten werden adviezen door de professionals opgesteld en moesten de gezinnen zelf voedingsdoelen opstellen. Naast ‘the Stoplight Diet’ werd er ook geadviseerd vanuit ‘the Food Guide Pyramid’. (60) Daarnaast werd het (eet)gedrag van de kinderen bepaald door hen de ‘The Children’s Eating and Attitudes Test’ (ChEAT) te laten doen. (66) De ouders werd gevraagd om ‘The Children Feeding Questionnaire’ (CFQ) in te vullen. (67)
Succesfactoren:
– Er werd niet gekeken naar calorie-inname, maar alleen naar productgroepen die waren gelinkt aan een kleur. Hierdoor was het voor de deelnemers gemakkelijker aan te leren welke voedingsmiddelen wel of juist niet gezond waren.
– Er werden testen gedaan met de kinderen en de ouders om het (eet)gedrag te bepalen van de deelnemers, waaruit een advies en doelen werden opgesteld. (68)
Naam onbekend:
Deze 2 jaar durende GLI uit Umeå, Zweden had als doelgroep kinderen van 8-12 jaar met een BMI ≥25 kg/m² en hun ouders. Er waren wel voorwaarden om mee te mogen doen, namelijk: de kinderen moesten toegang hebben tot het internet en mochten geen chronische ziektes met metabolische effecten of ‘Attention Deficit Hyperactivity Disorder’ (ADHD) hebben. In het eerste jaar waren er veertien groepsbijeenkomsten die één of twee keer per maand werden gehouden. Hiervan waren er vijf groepsbijeenkomsten die over voeding gingen, deze duurden 60-90 minuten per keer en waren voor zowel de kinderen als de ouders. De thema’s die het eerste jaar besproken werden waren:
1. “Kennis maken met een gezond ontbijt en gezonde voeding en tussendoortjes 2. Wat zijn goede eetgewoontes?
3. Het verschil tussen honger en trek
4. Proeven van verschillende soorten fruit en groentes (kinderen) Koken volgens het ‘Plate Model’ (ouders)
5. Suikerrijke voeding”
In het tweede jaar waren er in totaal twaalf groepsbijeenkomsten, waarvan vijf 60-90 minuten durende groepsbijeenkomsten over voeding ging. Thema’s die het tweede jaar besproken werden waren:
1. “Gezonde tussendoortjes
2. Zelf een voedingsplan maken voor een week 3. Voedingsmarketing
4. ‘Vijf per dag’ (de kinderen mochten zelf bedenken welk fruit en groentes ze aten, maar dat moest 500 gram per dag zijn en de ouders moesten deze fruit en groente vervolgens in huis halen)
24 5. Ongezonde tussendoortjes” (69)
De voedingsinname van de kinderen werd gemeten door middel van ‘Diet History Interviews’ (DHI)6 van de afgelopen veertien dagen. Deze resultaten werden verwerkt in het programma ‘Dietist XP versie 3.0’7 waarna de dagelijkse energie- en voedingsinname werd berekend. Daarnaast werden het eerste jaar drie keer de eetgewoontes bepaald van de kinderen door middel van eetdagboekjes, die ze zelfstandig twee dagen moesten bijhouden. Ze mochten zelf weten wanneer, maar moesten elke keer in een ander seizoen bijgehouden werden. Na het eerste jaar moesten de kinderen deze één keer vier dagen bijhouden (twee doordeweekse dagen en twee dagen in het weekend). Tijdens het bijhouden van de voeding moesten ze foto’s maken van alles wat ze aten. Op de foto’s moest een meetlint naast het eten liggen, waardoor de portiegrootte bepaald kon worden. Kinderen die op school geen fotocamera mee mochten nemen of foto’s vergaten te nemen moesten het schriftelijk bijhouden. Aan het eind van de dag werden de foto’s vergeleken met een fotoboek met eetporties. Ook werd het dagelijkse calorieverbruik gemeten door middel van een ‘SenseWear-armband’ wanneer de energie inname gemeten werd. Dit was vier dagen tijdens de veertiendaagse DHI en tijdens de tweedaagse en de vierdaagse eetdagboekjes. (70)
Succesfactoren:
– De groepsbijeenkomsten waren vaak interactief.
– De kinderen en de ouders kregen twee jaar lang inloggegevens voor een website. Hier konden de kinderen met elkaar chatten, een discussiegroep voor de kinderen of ouders in starten, huiswerkopdrachten of een toets maken en er stond materiaal in om de kinderen en de ouders te motiveren om een gezonde leefstijl aan te nemen.
– Door foto’s te maken van het eten konden de kinderen niet liegen over het soort eten en/of portie grootte, waardoor het betrouwbaarder was dan alleen opschrijven.
– Er werden verschillende thema’s besproken tijdens de groepsbijeenkomsten.
– Tijdens de groepsbijeenkomsten waren de kinderen soms gescheiden van de ouders om niveau verschil te voorkomen. (69,70)
4.3 Samenvatting succesfactoren GLI’s
Op basis van de doelgroep van Move(F)it en de succesfactoren van andere GLI’s zijn de volgende succesfactoren belangrijk om de interventie op het gebied van voeding te laten werken:
– De GLI moet aansluitend zijn op belevingswereld van de doelgroep op een eenvoudige, speelse wijze en structurele manier. Daarnaast moeten ook subjectieve indicatoren mee worden genomen zoals emoties.
– De kennis, positieve attitude, sociale steun en eigen-effectiviteit moeten bevorderd worden, bijvoorbeeld middels interactieve educatie, zelf oefenen, plezier, bespreken voor- en nadelen van bepaald gedrag, gezamenlijke en individuele doelen en beloningen. Hierbij is een positieve toon bij communiceren belangrijk
– Een positieve opvoedstijl moet worden aangeleerd (gezaghebbend). Daarnaast moeten opvoedvaardigheden aangeleerd worden bij de ouders, zodat ze er thuis mee aan de gang kunnen gaan.
– Er moet per kind worden bekeken waar het overgewicht vandaan komt om het kind de specifieke aandacht te geven dat het nodig heeft. Hierbij is oog voor de psychische en sociaal-psychologische gevolgen van overgewicht die een belemmering vormen.
– De primaire leefomgeving van de kinderen moet bij de behandeling worden betrokken.
6 Methode om de voedingsinname, eetgewoontes en -patroon te bepalen (71)
25 – Er moeten verschillende factoren/thema’s worden aangepakt die invloed hebben op het
gewicht, bijvoorbeeld middels ‘BOFT’.
– De themabijeenkomsten moeten worden gegeven door professionals. Daarnaast moeten de ouders aangepaste lessen krijgen die bij hun niveau horen. Hierdoor zijn de lessen niet te moeilijk of juist te makkelijk, wat het leuker maakt om te luisteren en vaker te komen. Ook moeten ze (afwisselend) interactief zijn.
– De professional moet inzicht krijgen in het eetgedrag van de kinderen, bijvoorbeeld middels eetdagboekjes (eventueel met foto’s). Vervolgens moeten er adviezen en doelen worden opgesteld voor de deelnemers.
Op basis van de doelgroep van Move(F)it en de thema’s die worden gebruikt in andere GLI’s zijn de volgende thema’s over voeding belangrijk om te bespreken tijdens themabijeenkomsten:
– Wat is gezonde voeding (voor kinderen)? – Ontbijten
– Tussendoortjes – Drinken
– Vetten, koolhydraten, eiwitten en vezels – Suikers
– Gezond koken (vetarm, suikervrij, et cetera) en proeven van fruit en groente – Boodschappen doen en etiketten lezen
26
5. Resultaten kwalitatief onderzoek
De diepte-interviews zijn gehouden met zes ouders van kind(eren) met overgewicht. Hiervan waren vijf deelnemers van Move(F)it 3.0 en één niet-deelnemer. Deze respondenten zijn opgenomen in een deelnemerstabel (zie bijlage V). De transcripties van de interviews zijn te vinden in bijlage VI.
5.1 Opvoedpraktijken
De zes opvoedpraktijken die volgens de besproken wetenschappelijke onderzoeken een positief effect hebben op het eetgedrag van een kind met een hoge BMI zijn besproken met de respondenten. Dit zijn de volgende opvoedpraktijken: model-leren, aanmoedigen, beschikbaar en toegankelijk maken, betrekken en kennis overbrengen De opvoedpraktijken zijn uitgelegd en vervolgens hebben de respondenten aangegeven of zij de opvoedpraktijken thuis gebruiken en wat daar het voor- of nadeel van zou zijn. Ook zijn er drie opvoedpraktijken besproken die uit de resultaten van het literatuuronderzoek een negatief effect blijken te hebben op het eetgedrag. Dit zijn de volgende drie opvoedpraktijken: Emotioneel voeden, instrumenteel voeden en een hoge druk uitoefenen.
Model-leren
De helft van de respondenten (4,5,6) gaven aan dat ze de opvoedpraktijk model-leren gebruiken in hun opvoeding, maar het effect op de kinderen was verschillend. De beschikbaarheid en toegankelijk van ongezonde voeding zou namelijk volgens respondentnummer 5 hier belangrijker in zijn, omdat het in huis halen van ongezonde voeding al een negatief effect op het eetgedrag van haar kinderen zou hebben. Respondentnummer 3 zou dit graag willen leren, maar geeft aan te druk te zijn waardoor het niet altijd lukt. Respondent 1 gaf aan dat hij hier niet bewust mee bezig is, maar wel denkt dat het een positief effect heeft. Volgens hem krijgt het kind dezelfde voeding als de ouders, waardoor de ouders het goede voorbeeld moeten geven door gezond te eten.
Aanmoedigen
Aanmoedigen is een opvoedpraktijk die, soms onbewust, door elke respondent werd gebruikt. Het antwoord op de vraag of zij de opvoedpraktijk gebruiken was twee keer nee, maar later bleek uit hun verhaal dat zij dat zeker doen. Bij respondent één moet het bord altijd leeg, waardoor het kind altijd aangemoedigd wordt en respondent 6 heeft een afspraak met haar dochter zodat zij eerst haar groente opeet. Ook dit laatste is een strategie om je kind aan te moedigen om gezond te eten. Respondenten 1 en 2 gaven aan het wel te doen, maar ervaren daar geen positief effect van. Respondent 1 is er bijvoorbeeld elke dag mee bezig tijdens het avondeten, omdat zijn kind heel veel dingen niet lust. Respondent 2 moedigt zijn kind aan om gezond te eten door fruit klaar te maken, maar dat werkte niet altijd. Vaak liet zijn kind het fruitbakje staan.
Beschikbaar en toegankelijk maken
Vijf van de zes respondenten gaven aan dat gezonde voeding (fruit en/of groente) altijd beschikbaar is in huis. Op de vraag of dat ook zo bij ongezonde voeding was, bleek dit bij vier respondenten het geval te zijn. Hiervan gaf respondent 5 aan dat het in huis hebben van ongezonde voeding al een negatief effect heeft op het eetgedrag van het kind. Wanneer er ongezonde voeding in huis wordt gehaald, merkt ze dat haar kinderen eerder geneigd zijn om voor de ongezonde keus te gaan. De toegankelijkheid van gezonde voeding was afhankelijk van de gemoedstoestand van respondent 3 en 6. Wanneer zij moe zijn hebben ze niet altijd zin/genoeg energie om fruit klaar te maken voor hun kinderen of een fruitschaal te onderhouden. Wel denken ze dat het een positief effect zou hebben als fruit, groente of andere gezonde voeding altijd toegankelijk zou zijn voor hun kinderen.
