3 Verschijningsvormen van zorgnetwerken
3.3 Zorggroepnetwerken
Zorgroepnetwerken zijn netwerken die worden geïnitieerd en ondersteund door zorggroepen.
Sinds 2005 zijn er in heel Nederland zorggroepen opgericht.189 Inmiddels telt Nederland ongeveer 115 zorggroepen.190 Spreekt men over zorgnetwerken en ketenzorg, dan gaat het vaak over zorggroepen. De zorggroep zelf is echter géén netwerk in de zin van dit onderzoek (zie ook paragraaf 3.3.2).
185 Structuurnota Gezondheidszorg 1974, p. 10.
186 Dit beleid komt onder meer tot uitdrukking in de volgende stukken die in de afgelopen jaren zijn verschenen: ‘Zorg die werkt: beleidsdoelstellingen van de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS)’, brief, d.d. 26 januari 2011, van minister E.I. Schippers aan Tweede Kamer, de ‘Beleidsagenda 2017’ van het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, Kamerstukken II 2016/17, 34550 XVI, 2 (MvT), p. 6. en de ‘Beleidsagenda 2018’ van het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, Kamerstukken II 2017/18, 34775 XVI, 2 (MvT), p. 7.
187 volksgezondheidenzorg.info, geraadpleegd op 6 oktober 2017.
188 Ursum e.a., p. 18.
189 Leusink & Talboom-Kamp 2009, p. 11, De Wildt e.a. 2010, p. 14, Boot 2010, p. 53 en Bouwhuis & De Jong 2015.
Verschijningsvormen van zorgnetwerken
Alvorens een adequate omschrijving van het zorggroepnetwerk te kunnen geven, dient eerst een nadere omschrijving te worden gegeven van de zorggroep.
3.3.1 De zorggroep nader omschreven
De term zorggroep kan voor enige verwarring zorgen aangezien iedere groep die kan worden gerelateerd aan de zorg een zorggroep zou kunnen worden genoemd. In veel gevallen zal echter met het begrip zorggroep eenzelfde specifieke organisatievorm met een eigen kenmerkende structuur en functie worden bedoeld. In verschillende rapporten is een omschrijving gegeven voor het fenomeen zorggroep. Hieronder volgt een aantal definities:
“Zorggroepen zijn organisaties (van overwegend eerstelijnszorgaanbieders) die met de zorgverzekeraars contracten sluiten om de chronische zorg in een bepaalde regio te coördineren en uit te voeren met als doelstelling de kwaliteit van zorg te verbeteren.”191
“Een zorggroep is een organisatie met rechtspersoonlijkheid waarin zorgaanbieders verenigd zijn die verantwoordelijk zijn voor het coördineren en leveren van chronische zorg aan een nader omschreven patiëntenpopulatie (in een bepaalde geografische regio) en waarbij gebruik wordt gemaakt van een keten-dbc-contract.”192
“Een zorggroep is een organisatie met rechtspersoonlijkheid waarin zorgaanbieders zijn verenigd. De zorggroep is verantwoordelijk voor de coördinatie en levering van de gecontracteerde zorg in een bepaalde regio. Met de term ‘zorggroep’ wordt de hoofdcontractant van de ketenzorgprogramma’s bedoeld.”193
Belangrijke elementen uit bovengenoemde definities zijn: - Een zorggroep heeft rechtspersoonlijkheid; - contracteert met de zorgverzekeraar;
- in de vorm van een keten-diagnosebehandelcombinatie-contract (keten-dbc-contract); - is verantwoordelijk voor het coördineren en leveren van zorg;
- aan een patiëntenpopulatie met bepaalde chronische ziekten; - binnen een bepaalde geografische regio;
- en heeft tot doel het verbeteren van de kwaliteit van zorg.
Bij het ontstaan van zorggroepen speelde de wens de chronische zorg te verbeteren een doorslaggevende rol. Met behulp van zorgstandaarden moest de kwaliteit en de effectiviteit van
191 De Wildt & Leusink 2008, p. 7.
192 Van Til e.a. 2010, p. 17 en Struijs e.a. 2009, p. 23.
de chronische zorg worden versterkt. Zorgstandaarden beschrijven op hoofdlijnen aan welke zorginhoudelijke en organisatorische eisen de chronische zorg moet voldoen.194 Het opstellen van zorgstandaarden bleek in het verleden echter onvoldoende om de continuïteit van samenwerking tussen zorgaanbieders, die nodig wordt geacht om de chronische zorg te verbeteren, te realiseren. Een belangrijk obstakel hierbij was de financiering van de zorg. De versnipperde bekostigingssystematiek van de verschillende onderdelen van de chronische zorg werd als een barrière ervaren voor afstemming en samenwerking in de zorg. De minister van VWS heeft daarom in 2007 toestemming gegeven te gaan experimenteren met een nieuwe manier van bekostiging van diabeteszorg.195 Op basis van de Zorgverzekeringswet waren zorgverzekeraars al verplicht zorg in te kopen ten behoeve van hun verzekerden. Met behulp van een (keten-dbc-contract) werd het mogelijk alle losse onderdelen van de chronische zorg als één prestatie/product, dus integraal in te kopen bij een zorggroep.196 De wettelijke basis voor deze integrale bekostigingssystematiek is de Wet marktwerking gezondheidszorg (Wmg) en (beleids)regels die de NZa (Nederlandse Zorgautoriteit) op aanwijzing van de minister heeft geformuleerd.197
Naast diabeteszorg is vanaf januari 2010 integrale bekostiging van chronische zorg voor vasculair risicomanagement (VRM) mogelijk en sinds juli 2010 is integrale bekostiging van zorg aan mensen met COPD mogelijk.198 Inmiddels is ook de integrale bekostiging van zorg aan mensen met astma aan dit lijstje toegevoegd en bieden de beleidsregels ruimte te experimenteren met zorg aan andere patiëntengroepen.199De zorg die integraal kan worden ingekocht, wordt omschreven in een zorgprogramma.
3.3.2 Zorggroepen en het zorggroepnetwerk
Zorggroepen ontstaan veelal op initiatief van huisartsen.200 Niet zelden vermeldt de website van een zorggroep dat zij een samenwerkingsverband is van huisartsen en door huisartsen is vormgegeven.201 Het bestuur van veel zorggroepen wordt dan ook gevormd door huisartsen of huisartsen maken deel uit van het bestuur.202 De zorggroep is echter zelf geen netwerk (zie ook
194 Van Til e.a. 2010, p. 13.
195 Van Til e.a. 2010, p. 13, De Jong-Van Til e.a. 2012, p. 9.
196 Van Til e.a. 2010, p. 13, De Jong-Van Til e.a. 2012, p. 9.
197 Art. 7 Wmg geeft de minister de bevoegdheid de zorgautoriteit algemene aanwijzingen te geven ten aanzien van de onderwerpen waaromtrent de zorgautoriteit bevoegd is om (beleids)regels vast te stellen, zie ook Kamerstukken II 2004/05, 30186, nr. 3 (MvT), p. 54.
198 Monitoring Integrale Bekostiging Zorg voor Chronisch Zieken 2011, p. 3 en Monitoring Integrale Bekostiging Zorg voor Chronisch Zieken 2012, p. 5.
199 Zie: Beleidsregel Huisartsenzorg en multidisciplinaire zorg 2017 van de NZa, Beleidsregel BR/REG-17172 en Regeling multidisciplinaire zorg van de NZa, Regeling NR/CU-742. zie tevens Boot 2010 p. 53 en Bouwhuis & De Jong 2015, p, 10.
200 Zie hierover bijvoorbeeld: Leusink & Talboom-Kamp 2009, p. 11.
201 Zie de websites van onder meer: Nucleus Zorg (nucleuszorg.nl), Meditta (meditta.nl), Integrale Zorggroep Eerstelijn Rijnmond (izer.nl) (geraadpleegd op 6 oktober 2017).
Verschijningsvormen van zorgnetwerken
paragraaf 3.3), althans géén interorganizational network, en daarom dus geen zorgnetwerk in de zin van dit onderzoek (zie paragraaf 2.3). Zorggroepen zijn namelijk altijd rechtspersoon, waardoor zij geen netwerk van organisaties kunnen zijn. De rechtsvormen van zorggroepen verschillen. Veelal is een zorggroep een besloten vennootschap (BV). Andere zorggroepen zijn een stichting of een coöperatie of een combinatie van rechtsvormen.203
Voor het uitvoeren van de zorgprogramma’s waartoe de zorggroep met de zorgverzekeraar heeft gecontracteerd zijn echter niet alleen huisartsen nodig. Hulpverleners met verschillende disciplines moeten worden ingezet bij de zorg die op basis van het zorgprogramma dient te worden verleend. Dit kan op drie verschillende manieren worden georganiseerd. Allereerst de vorm waarbij alle hulpverleners in dienst zijn van de zorggroep.204 Een tweede mogelijkheid is dat de zorggroep zelf geen zorg verleent, maar afspraken maakt met zorgaanbieders die de zorg feitelijk verlenen. Een derde mogelijkheid is een mengvorm van deze twee.205 In de laatste twee gevallen zijn er meerdere zelfstandige zorgaanbieders bij de zorg betrokken. In deze situaties wordt er zorg verleend door een netwerk van zorgaanbieders. Deze netwerken maken deel uit van het onderzoek. Het gaat in deze gevallen immers om een netwerk van meerdere organisaties, dus een interorganizational network. In het vervolg zullen deze netwerken
zorggroepnetwerken worden genoemd.
Naast zorgaanbieders is een groot aantal spelers betrokken bij de totstandkoming van de zorg. Hierbij kan gedacht worden aan het ministerie van VWS, de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa), de zorgverzekeraars, de Landelijke Huisartsen Vereniging (LHV), InEen (organiseert de eerste
lijn), patiëntenorganisaties, ziekenhuizen, eerstelijnszorgaanbieders zoals de fysiotherapeut of
de diëtist en commerciële organisaties, zoals farmaceutische bedrijven of ICT-leveranciers.206 Dit onderzoek beperkt zich echter tot het netwerk van zorgaanbieders dat gezamenlijk of in samenhang zorg verleent. In het zorggroepnetwerk zijn dit de zorgaanbieders die het zorgprogramma feitelijk uitvoeren. De grenzen van het concrete zorggroepnetwerk worden bepaald door het zorgprogramma en de afspraken die de zorggroep met de verschillende zorgaanbieders op basis hiervan heeft gemaakt. Veelal zijn dit zorgaanbieders binnen een bepaalde regio.
203 De Jong-Van Til 2012 e.a., p. 15, zie ook NZa & NMa 2010, p. 11.
204 Een voorbeeld van een dergelijke zorggroep is Zorggroep Almere, zorggroep-almere.nl, geraadpleegd op 6 oktober 2017.
205 Zie voor dit onderscheid bijvoorbeeld Struijs e.a. 2009, p. 23 en NZa & NMa 2010.
206 Ontleend aan: Leusink & Talboom-Kamp 2009, p. 55. Leusink & Talboom-Kamp omschrijven deze organisaties als de actoren van het netwerk waarin zorggroepen zich bevinden.
Figuur 1. Zorggroepnetwerk 3.3.3 Samenwerking en afstemming in zorggroepnetwerken
De eerste zorgprogramma’s die door zorggroepen in de markt zijn gezet, zijn de diabetesprogramma’s. De zorgprogramma’s voor diabetes zijn dan ook het verst ontwikkeld en inmiddels hebben alle zorggroepen een diabeteszorgprogramma. De standaard waarop het diabetesprogramma is gebaseerd, is de NDF Zorgstandaard 207. Deze zorgstandaard is functioneel omschreven. Dit betekent dat niet is omschreven welke concrete zorgaanbieder wat moet doen.208 De zorgstandaard benoemt wel de disciplines die nodig zijn om de zorg te kunnen leveren. In het geval van het diabetesprogramma gaat het om oogartsen, internisten, nefrologen, cardiologen, neurologen, vaatchirurgen, klinisch chemici, apothekers, fysiotherapeuten, maatschappelijk werkers, (medisch) psychologen en podotherapeuten en/of pedicures.209 In de praktijk blijken de huisartsen en de praktijkondersteuners (POH) de belangrijkste spelers bij de uitvoering van de zorgprogramma’s voor diabetes. De huisarts maakt deel uit van alle zorgprogramma’s en de POH is bijna altijd vertegenwoordigd. Een ruime meerderheid van de zorggroepen heeft daarnaast diëtisten en internisten, maar ook oogartsen, optometristen, podotherapeuten en in mindere mate apothekers en fysiotherapeuten gecontracteerd.210
207 De NDF Zorgstandaard is te raadplegen via: zorgstandaarddiabetes.nl, geraadpleegd op 6 oktober 2017.
208 Van Til e.a. 2010, p. 39.
209 NDF Zorgstandaard, zie ook Van Til e.a. 2010, p. 39.
Verschijningsvormen van zorgnetwerken
Een substantieel aantal zorggroepen rekent onder meer de volgende activiteiten tot haar taak: zorgaanbieders voorzien van spiegelinformatie, het opstellen en implementeren van een multidisciplinair protocol, het organiseren van bij- en nascholing van zorgverleners en het organiseren van multidisciplinair overleg.211 Vrijwel alle zorggroepen maken inhoudelijke afspraken met zorgaanbieders uit het netwerk. De afspraken kunnen betrekking hebben op onder meer het registreren en rapporteren van gegevens, over de protocollaire werkwijze, bij- en nascholing, voorwaarden op het gebied van continuïteit, wachttijden of toegangstijden tot de zorg en visitatie.212 Een groot percentage van de zorggroepen is tevreden over de onderhandelingen met de zorgaanbieders uit het netwerk. Wel worden er regelmatig knelpunten ervaren bij de onderhandelingen. Zo worden bij de onderhandelingen die betrekking hebben op diabetesprogramma’s het meest de knelpunten met diëtisten, internisten en oogartsen genoemd.213
Centralization en density van het zorggroepnetwerk
De zorgaanbieders die door de zorggroep worden gecontracteerd worden veelal onderaannemers genoemd.214 Doordat de zorggroep relaties heeft met alle zorgaanbieders uit het zorgprogramma en deze zorgaanbieders onderling niet zijn verbonden, neemt zij een centrale positie in binnen het netwerk. Het zorgnetwerk is een sterk gecentraliseerd netwerk met als centrale actor de zorggroep. Omdat de zorgaanbieders onderling niet verbonden zijn is de density van het zorggroepnetwerk laag.
Het zorggroepnetwerk: keten of netwerk
De zorg die de zorgaanbieders uit het zorggroepnetwerk verlenen, wordt veelal ketenzorg genoemd. Mijns inziens is die benaming enigszins verwarrend aangezien de zorg niet volgtijdelijk wordt verleend, maar de patiënt door meerdere zorgaanbieders tegelijkertijd wordt behandeld. Zo kan het zijn dat een patiënt met diabetes een voedingsadvies krijgt van een diëtist en in diezelfde periode een afspraak heeft bij de oogarts in het ziekenhuis en tegelijkertijd doorlopend onder controle staat bij de huisarts. In de zin van dit onderzoek kan het zorggroepnetwerk niet als een keten worden gekwalificeerd.
211 Van Til e.a. 2010, p. 26.
212 Deze voorbeelden zijn ontleend aan onderzoek dat verricht is door het RIVM. In dit onderzoek is onder meer een inventarisatie gemaakt van de afspraken die worden gemaakt tussen de zorggroep en de zorgaanbieders in het kader van een diabetesprogramma, zie: Van Til 2010, p. 44, zie ook De Jong-Van Til 2012, p. 32-33.
213 De Jong-Van Til e.a. 2012, p. 27 en 54, Van Til e.a. 2010, p. 44.
3.3.4 Regulering van zorggroepnetwerken
In het vorige hoofdstuk zijn drie governancevormen van netwerken beschreven: het
Zelfregulerend netwerk, het Leiderorganisatienetwerk en de NAO. De vraag is welke governancevorm het zorggroepnetwerk heeft. De regie van het zorggroepnetwerk ligt bij de
zorggroep. Het zorggroepnetwerk kan daarom niet als een Zelfregulerend netwerk worden gekwalificeerd. Deze governancevorm kent immers geen administratieve eenheid of een partij die de besturende taken heeft, een rol die in een zorggroepnetwerk is neergelegd bij de zorggroep. Zoals in hoofdstuk 2 aangegeven, is er binnen een NAO net als binnen een
Leiderorganisatienetwerk een partij die als specifieke taak heeft het netwerk te coördineren en
de netwerkactiviteiten te managen. Die partij neemt anders dan in een
Leiderorganisatienetwerk zelf geen deel aan het primaire proces binnen het netwerk. Het
besturen van het netwerk moet daarbij als exclusieve taak worden gezien van deze administratieve organisatie. In het geval de zorggroep zelf ook feitelijke zorg verleent, zou sprake kunnen zijn van een Leiderorganisatienetwerk. In het geval de zorgaanbieder zelf geen zorg verleent, is het denkbaar dat het netwerk kan worden gekwalificeerd als een NAO.
3.3.5 Zorggroepnetwerk: voorbeeld van gebrekkige samenhangende zorg
Mevrouw Fransen heeft diabetes. De zorgverzekeraar van mevrouw Fransen heeft voor diabeteszorg een contract gesloten met de regionale zorggroep. De zorggroep maakt afspraken met andere zorgaanbieders over de te verlenen zorg. Door onvoldoende afstemming en communicatie tussen de internist in het ziekenhuis, de huisarts en de zelfstandig werkende diëtist is het medicijngebruik van mevrouw Fransen niet goed afgestemd op haar bewegings- en voedingspatroon. Het gevolg is dat het glucosegehalte in haar bloed permanent te hoog is. Mevrouw Fransen voelt zich hierdoor vaak niet goed, maar wijt dit aan het feit dat ze een dagje ouder wordt en niet direct aan haar ziekte. Bij de jaarlijkse controle door de oogarts blijkt dat als gevolg van het te hoge glucosegehalte in haar bloed haar zicht is aangetast. Het jaar daarvoor had het ziekenhuis verzuimd haar op te roepen omdat ze net een nieuw informatiesysteem (een eis van de zorggroep) in gebruik had genomen dat bij de receptionisten voor de nodige verwarring zorgde. De gevolgen zijn onomkeerbaar. Mevrouw Fransen, die weliswaar niet meer deelneemt aan het arbeidsproces, maar in haar auto toch erg graag overal naar toe gaat, is zeer aangedaan als zij te horen krijgt dat ze niet meer mag rijden. Dit betekent voor haar dat ze naast het leed dat een visuele beperking met zich meebrengt in de toekomst extra reiskosten zal moeten maken indien zij haar mobiliteit wil behouden. Het staat vast dat wanneer mevrouw Fransen adequate zorg had gekregen haar ogen nooit zo erg zouden zijn aangetast.
Verschijningsvormen van zorgnetwerken