Wetenschappelijk onderbouwing
Niveau 4 De werkgroep is van mening dat er klinisch relevante interventies zijn (gehoortoestellen en voorlichting) die screening op gehoorstoornissen van overlevenden van
kinderkanker met een verhoogd risico op gehoorproblemen rechtvaardigt.
Overige overwegingen van de werkgroep bij het formuleren
van de aanbevelingen
Gezien de hoge kans op gehoorproblemen en mogelijke interventies is de werkgroep van mening dat overlevenden behandeld met cispatin ongeacht de dosis iedere 5 jaar een gehooronderzoek dienen te krijgen.
Omdat het risico na carboplatin lager wordt ingeschat hoeft een gehooronderzoek bij deze groep overlevenden alleen eenmalig na 5 jaar verricht te worden. Zijn er geen afwijkingen dan hoeft dit niet herhaald te worden.
Na schedelbestraling is de aanbeveling om bij overlevenden die met meer dan 30 Gy zijn behandeld een gehooronderzoek te verrichten; eenmalig 5 jaar na diagnose. Zijn er geen afwijkingen dan hoeft dit niet herhaald te worden. De grens van 30 Gy is arbitrair. De CBO-evidencesamenvatting vond geen gegevens over gehoorverlies na electieve schedelbestraling voor leukemie (dosis meestal 18-25 Gy) en Hua beschrijft een toename van gehoorschade bij een dosis op de cochlea van meer dan 35 Gy (Hua 2008).
Referenties
Inclusief die van de evidencesamenvattingen:
Benesch M, Lackner H, et al. Tumor- and treatment-related side effects after multimodal therapy of childhood germ cell tumors. Acta Paediatr 200190:264-270.
Bergeron C, Dubourg L, Chastagner P, Mechinaud F, Plouvier E, Desfachelles AS, Dusol F, Pautard B, Edan C, Plantaz D, Froehlich P, Rubie H. Long-term renal and hearing toxicity of carboplatin in infants treated for localized and unresectable neuroblastoma: results of the SFOP NBL90 study. Pediatr Blood Cancer 2005;45:32-36.
Bertolini P, Lassalle M, et al. Platinum compound-related ototoxicity in children; Long-term follow-up reveals continous worsening of hearing loss. J Pediatr Hematol Oncol 2004;26(10):649-655. Brock PR, Bellman SC, et al. Cisplatin ototoxicity in children: a practical grading system. Med Pediatr
Oncol 1991;19:295-300.
Brock PR, Yeomans EC, et al. Cisplatin therapy in infants: short and long-term morbidity. Br J Cancer 1992;6:s36-s40.
Chevreau C, Thomas F, Couteau C, Dalenc F, Mourey L, Chatelut E. Ototoxicity of high-dose carboplatin. J Clin Oncol 2005;23:3649-3650.
Dean JB, Hayashi SS, Albert CM, King AA, Karzon R, Hayashi RJ. Hearing loss in pediatric oncology patients receiving carboplatin-containing regimens. J Pediatr Hematol.Oncol 2008;30:130-134. Doz F, Pinkerton R. What is the place of carboplatin in paediatric oncology? Eur J Cancer
Document: Gehoor Pagina 131 van 267 Freeman CR, Bourgouin PM. Long Term Survivors of childhood brain stem gliomas treated with
hyperfractionated radiotherapy. American Cancer Society. Cancer 1996;77(3):555-562.
Fukunaga-Johnson N, Sandler HM, et al. The use of 3D conformal radiotherapy (3D CRT) to spare the cochlea in patients with medulloblastoma. Int J Radiation Oncology Biol Phys 1998;41(1):77-82. Gaynon PS. Carboplatin in pediatric malignancies. Semin Oncol 1994;21(Suppl 12):65-76.
Grau C, Moller K, Overgaard M, Overgaard J, Elbrond O. Sensori-neural hearing loss in patients treated with irradiation for nasopharyngeal carcinoma. International Journal of Radiation Oncology Biology Physics 1991;21:723-728.
Hale GA, Marina NM, et al. Late effects of treatment for germ cell tumors during childhood and adolescence. J Pediatr Hematol Oncol 1999;21(2):115-122.
Hua C, Bass JK, Khan R, Kun LE, Merchant TE. Hearing loss after radiotherapy for pediatric brain tumors: effect of cochlear dose. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2008;1;72(3):892-899.
Huang E, The BS, et al. Intensity-modulated radiation therapy for pediatric medulloblastoma: early report on the reduction of ototoxicity. Int J Oncol Biol Phys 2002;52(3):599-605.
Hulst RJ van der, Dreschler WA, Urbanus NA High frequency audiometry in prospective clinical research of ototoxicity due to platinum derivatives. Ann Otol Rhinol Laryngol 1998;97:133-137. Ilveskoski I, Saarinen UM, et al. Ototoxicity in children with malignant brain tumors treated with the “8
in1” chemotherapy protocol. Med and Pediatr Oncol 1996;27:26-31.
Johannesen TB, Rasmussen K, Winther FO, Halvorsen U, Lote K. Late radiation effects on hearing, vestibular function, and taste in brain tumor patients. International Journal of Radiation Oncology Biology Physics 2002;53:86-90.
Johannesen TB, Rasmussen K, et al. Late radiation effects on hearing, vestibular function, and taste in brain tumor patients. Int J Rad Oncol Biol Phys 2002;53(1):86-90.
Kennedy IC, Fitzharris BM, Colls BM, Atkinson CH Carboplatin is ototoxic. Cancer Chemother.Pharmacol 1990;26:232-234.
Kirkbride P, Liu F-F, Wax M.K. Radiation-induced hearing impairment - A pilot study in patients treated for malignant parotid tumours. British Journal of Radiology 1992;65:833-835.
Kretschmar CS, Warren MP. Ototoxicity of preradiation cisplatin for children with central nervous system tumors. J Clin Oncol 1990;8(7):1191-1198.
Kushner BH, Budnick A, Kramer K, Modak S, Nai-Kong V. Cheung PD. Ototoxicity from high-dose use of platinum compounds in patients with neuroblastoma. Cancer 2006;5;107(2):417-422.
Lambert MP, Shields C, Meadows AT A retrospective review of hearing in children with retinoblastoma. Pediatr Blood Cancer 2008;50:223-226.
Leung W, Hudson M, et al. Late effects in survivors of infant leukemia. Leukemia 2000;14:1185-1190. Li Y, Womer RB, et al. Predicting cisplatin ototoxicity in children : the influence of age and the
cumulative dose. Eur J Cancer 2004;40:2445-2451.
Liesner RJ, Leiper AD, et al. Late effects of intensive treatment for acute myeloid leukemia and myelodysplasia in childhood. J Clin Oncol 1994;12(5):916-924.
Low WK, Fong KW Long-term hearing status after radiotherapy for nasopharyngeal carcinoma. Auris Nasus Larynx 1998;25:21-24.
Macdonald MR, Harrison RV, Wake M, Bliss B, Macdonald RE Ototoxicity of carboplatin: comparing animal and clinical models at the Hospital for Sick Children. J Otolaryngol 1994;23:151-159. Packer R.J., Gurney JG, Punyko JA, Donaldson SS, et al. Long-term neurologic and neurosensory
sequelae in adult survivors of a childhood brain tumor: Childhood cancer survivor study. J Clin Oncol 2003;21:3255-3261.
Pasic TR, Dobie RA. Cis-platinum ototoxicity in children. Laryngoscope 1991;101:985-991.
Paulino AC, Simon JH, et al. Long-term effects in children treated with radiotherapy for head and neck rhabdomyosarcoma. Int J Rad Oncol Biol Phys 2000;48(5):1489-1495.
Punnett A, Bliss B, Dupuis LL, Abdolell M, Doyle J, Sung L.Ototoxicity following pediatric hematopoietic stem cell transplantation: a prospective cohort study. Pediatr Blood Cancer 2004;42:598-603.
Schell MJ, Mc Haney VA, et al. Hearing loss in children and young adults receiving cisplatin with or without prior cranial irradiation. J Clin Oncol 1989;7(6):754-760.
Document: Gehoor Pagina 132 van 267 Simon T, Hero B, et al. The incidence of hearing impairment after successful treatment of
neuroblastoma. Klin Pädiatr 2002;214:149-152.
Skinner R, Pearson ADJ, et al. Ototoxicity of cisplatinum in children and adolescents. Br J Cancer 1990;61:927-931.
Skinner R. Best practice in assessing ototoxicity in children with cancer. Eur J Cancer 2004;40:2352-2354.
Skowronska-Gardas A, et al. Evaluation of quality of life in long-term survivors of paediatric brain stem tumors, treated with radiotherapy. Radiotherapy and oncology 2004;70:269-273.
Smits C, Swen SJ, Theo GS, Moll AC, Imhof SM, Schouten-van Meeteren AY. Assessment of hearing in very young children receiving carboplatin for retinoblastoma. Eur J Cancer 2006;42:492-500. Stöhr W, Paulides M, Bielack S, Jürgens H et al.Nephrotoxicity of cisplatin and carboplatin in sarcoma
patients: a report from the late effects surveillance system.Pediatr Blood Cancer 2007;48:140-147 Tabori U, Sung L, et al. Medulloblastoma in the second decade of life: A specific group with respect to toxicity and management. Cancer 2005;103:1874-1880.
Weatherly RA, Owens JJ, et al. Cis-platinum ototoxicity in children. Laryngoscope 1991;101:917-924. Williams GB, Kun LE, et al. Hearing loss as a late complication of radiotherapy in children with brain
tumors. Ann Otol Rhinol Laryngol 2005;114:328-331.
Methoden
Zoekstrategie
Artikelen genoemd in internationale richtlijnen voor follow-up van kinderkanker en late-effectenboeken Korte Pubmed search
Datum van samenvatting van literatuur: 23-4-2006 Werkgroepleden
Gehoor
Dr. A. Schouten-van Meeteren (voorzitter) Dr. C.L. Zuur
Dr. C. Smits Dr. C. van den Bos Evidencesamenvatting Dr. P. Post
Redactie: dr. L. Kremer, dr. A. Postma
Aanbevelingen
Document: Ogen Pagina 133 van 267
Ogen
Deze richtlijn geldt NIET voor overlevenden van het retinoblastoom. Hiervoor zal in de toekomst een separate richtlijn worden opgesteld.
Wetenschappelijke onderbouwing
Inleiding
In de recente hoofdstukken in late-effectenboeken die oogheelkundige lange- en
kortetermijnproblemen rond de behandeling van kinder- en jeugdkanker bespreken staat een scala aan (late) effecten weergegeven (Ober 2004, Ober 2005). Probleem daarbij is dat de meer acute en de echt chronische late effecten in deze standaardwerken niet duidelijk gescheiden zijn. Bestraling van het oog kan tot velerlei problemen aanleiding geven. Juist op dit gebied lijkt een meer
anatomische indeling wenselijk. Een indeling (gebaseerd op Ober et al. (2005)) is als bijlage toegevoegd.
Ook verschillende chemotherapeutica kunnen tot oogheelkundige problemen aanleiding geven. Dit betreft veelal acute problemen zoals conjunctivitis. Het overgrote deel van de problemen die op kunnen treden is acuut van aard, en vrijwel altijd voorbijgaand. Daarnaast betreft het hier ook nog eens heel vaak casuïstiek (Al-Tweigeri 1996).
Voor de mogelijke late effecten veroorzaakt door radiotherapie wordt hier ook verwezen naar bovengenoemde bijlage. In deze bijlage staat een groot aantal chronische bestralingseffecten beschreven. Op basis van oogheelkundige kennis van beide oogartsen in de protocolcommissie is aangegeven voor welke mogelijke problemen duidelijk is dat er pas bij klachten ingegrepen gaat worden. Omdat er dan geen indicatie voor screenen meer bestaat is besloten slechts aan de volgende chronische problemen nader aandacht te besteden:
Bestraling: cataract/glaucoom op basis van iris-neovascularisatie/retinopathie; Chemotherapie (steroïden): cataract/chronisch steroïdgeïnduceerd glaucoomʻ.
Ten aanzien van het chronisch steroïdgeïnduceerd glaucoom kan het volgende worden opgemerkt. Op basis van een opmerking in een overzicht van Ober et al. (2004) dat verhoogde druk in het oog kan persisteren na stoppen van de behandeling met steroïden is de literatuur hier verder over nagekeken. Het artikel waarnaar verwezen wordt betreft vier casus met gedurende enkele maanden persisterende hoge druk, bij patiënten met primair oogheelkundige aandoeningen (Spaeth 1977). In een tweetal relatief recente, niet-systematische overzichtsartikelen wordt echter helemaal niet
gesproken over een persisterende vorm na stoppen van de systemisch of lokaal toegepaste steroïden (Al-Tweigeri 1996, Kersey 2006), hoewel het fenomeen wel op kan treden tijdens zowel systemische als lokale toepassing (Kersey 2006). Op grond hiervan is er geen evidence voor het ontstaan van chronisch steroïd-geinduceerd glaucoom bij lange termijn overlevenden van kinderkanker.
Al vanuit heel vroege studies is bekend dat bij een deel van de patiënten het bestralingsgeïnduceerde cataract progressief is (Merriam 1957). Een subklinisch (niet-symptomatisch) cataract kan dus als (mogelijk) voorspellend voor een symptomatisch cataract worden gezien. Bestralingsretinopathie wordt gekarakteriseerd door een langzaam progressieve micro-angiopathie (Friedman 2005). Vroeg gevonden afwijkingen zijn dus voorspellend voor later optredende verdere veranderingen. De lokalisatie van de retinopathie is van belang voor de prognose wat betreft de visus.
Document: Ogen Pagina 134 van 267 Hoe hoog is het risico op het ontwikkelen van de verschillende oogheelkundige afwijkingen na de behandeling van kinderkanker?
Wat is het beloop in de tijd? Wat zijn mogelijke risicofactoren?
Steroïdgeïnduceerd cataract Frequentie en beloop in de tijd
De meeste studies over steroïdgeïnduceerd cataract betreffen kleine, retrospectieve,
niet-gerandomiseerde studies. In een studie bij patiënten met reumatoïde artritis werd in 39% (17/44) van de met steroïden behandelde patiënten een cataract waargenomen. In deze serie bij volwassenen werd geen cataract waargenomen bij een behandeling van minder dan 1 jaar en bij minder dan 10 mg prednison per dag (Black 1960). In een studie bij kinderen werd cataract gezien bij 8/15 kinderen met een behandelingsduur van meer dan twee jaar. Bij een kortere behandelingsduur werd geen cataract waargenomen (Braver 1967). Van eenzelfde grootte is de frequentie beschreven in een oud
overzichtsartikel waarbij een frequentie van 25% werd waargenomen bij een behandelingsduur van twee jaar (Spaeth 1966).
Bij overlevenden na behandeling voor leukemie zijn twee kleine series beschreven. In een groep van 37 kinderen werden bij 12 (32%) lenstroebelingen waargenomen bij een follow-up tot 10 jaar na behandeling. In deze groep ontvingen op drie kinderen na alle kinderen zowel bestraling als steroïden. Bij geen van de aangedane overlevenden was de afwijking overigens optisch significant en bij de niet bestraalde overlevenden werden geen lenstroebelingen waargenomen (Elliot 1985). In een andere studie werd bij geen van de 18 overlevenden die niet bestraald waren, maar voor hun leukemie uiteraard wel met steroïden behandeld, een oogheelkundige afwijking gevonden (Weaver 1986). In twee studies bij nefrotisch syndroom-patiënten is reversibiliteit van de afwijkingen beschreven in respectievelijk 41% (Limaye 1988) en 64% (Forman 1977) van de aangedane patiënten.
Risico ten opzichte van de normale populatie
In een van de oudere studies wordt een schatting gemaakt van de prevalentie van posterieur
subcapsulair cataract in de normale populatie. Deze wordt gesteld op 0.2 procent bij jongvolwassenen en 0.6 procent in de 5e en 6e decade (Spaeth 1966).
Bestralingsgeïnduceerd cataract
Frequentie, beloop in de tijd en risicofactoren
Een probleem bij het beschrijven hiervan is dat in niet alle studies die zijn bestudeerd onderscheid wordt gemaakt tussen klinisch al dan niet relevante afwijkingen. Dit maakt het niet eenvoudig de verschillende studies onderling te vergelijken. Afhankelijk van totale en fractiedosis worden
percentages tot aan 100% van aangedane patiënten/overlevenden beschreven (Friedman 2005). Ook kan het aantal aangedane overlevenden in de loop der jaren toenemen. Nieuwe gevallen tot 10 jaar na bestraling zijn beschreven (Spaeth 1977, Fife 1994). Ook een op een enquête gebaseerde studie bij een enkel instituut voor volwassenen in Engeland liet dit zien (Belkacemi 1998).
Ten aanzien van het beloop in de tijd kan (vide supra) nogmaals worden vermeld dat het beeld bij een deel van de aangedane patiënten progressief kan zijn (Merriam 1957).
Als belangrijkste risicofactoren kunnen de dosis en de fractiedosis c.q. het aantal fracties worden aangemerkt. In de eerder genoemde studie wordt de volgende frequentie van voorkomen beschreven (Merriam 1957).
Minimaal cataract inducerende dosis afhankelijk van bestralingsduur
Bestralingsduur Cataract inducerende dosis Dosis met 100% cataract
Enkele fractie 2 Gy
3 weken – 3 maanden 4 Gy > 11.5 Gy
Document: Ogen Pagina 135 van 267 Tevens wordt aangegeven dat fractioneren van de bestraling niet alleen leidt tot een lagere kans op het ontstaan van cataract, maar tevens tot het later optreden van het cataract. De hierboven
aangeven doses die tot cataract aanleiding geven komen overeen met de tolerantiedoses van de lens van 6-12 Gy die elders zijn beschreven (Friedman 2005). Na beenmergtransplantatie zijn frequenties beschreven tussen de 10% en 60% na tien jaar, afhankelijk van fractie, dosis en dosistempo. Dit wordt bevestigd in de Europese studie bij BMT-overlevenden: 60% na TBI in een enkele fractie, 43% na 2 tot 6 fracties en 7% na 7 of meer fracties. Deze studie liet ook een duidelijke relatie met het
dosistempo zien; 30% bij ≤ 0.04 Gy/min en 59% bij > 0.04 Gy/min (Fife 1994).
In een Nederlandse studie bij kinderen is gekeken naar het effect van het afschermen van de ogen op het optreden van cataract na TBI voor BMT. Zonder afscherming werd bij 19/21 (90%) evalueerbare overlevenden cataract gevonden, met afscherming bedroeg dat 20/64 (31%). Deze studie liet ook zien dat de latentietijd tot het optreden van cataract toenam in de groep waarbij de ogen waren
afgeschermd tijdens de bestraling (Van Kempen-Harteveld 2003).
Bestralingsretinopathie Frequentie en beloop in de tijd
Over het algemeen wordt aangegeven dat deze problematiek zelden voorkomt bij de in de
kinderoncologie gebruikelijke bestralingsdoses. In het eerder genoemde leerboek wordt aangegeven dat het bij gebruikelijke fracties van 1.8 tot 2 Gy zelden voorkomt onder de dosis van 60 Gy (Friedman 2005). In een ander overzicht wordt aangegeven dat doses van 30-60 Gy o.h.a. noodzakelijk zijn, maar dat er ook gevallen beschreven zijn na 15 Gy (Ober 2004).
Deze getallen komen goed overeen met hetgeen wordt gezien in een studie voor volwassenen met bestraling voor nasale en paranasale maligniteiten. Onder de 50 Gy werd geen retinopathie
waargenomen. Boven de 50 Gy was het voorkomen van ernstige retinopathie afhankelijk van het deel van de retina dat was bestraald (8/13 ogen (62%) waarbij meer dan 60% was bestraald bleek
aangedaan, versus 1/8 ogen (15%) bij een kleiner percentage) (Takeda 1999). In een studie met 43 overlevenden van het nasofaryngeaal carcinoom (waaronder 11 kinderen) werd retinopathie
waargenomen bij 7 (16%) van de onderzochte overlevenden, waaronder 1 overlevende die als kind was bestraald. Overlevenden die een retinopathie ontwikkelden hadden een hogere dosis op het posterieure deel gekregen, dan de overlevenden die geen retinopathie ontwikkelden (artikel geeft echter geen spreiding in de doses aan) (Rosenblatt 2003).
Bestralingsretinopathie kenmerkt zich door een langzaam progressieve micro-angiopathie. Het ontwikkelt zich tussen de 3 weken en 15 jaar na bestraling, maar meestal tussen de 1 en 3 jaar (Ober 2004).
Conclusie etiologie, prognose
Gebrek aan bewijs Gebrek aan bewijs Niveau 3 Gebrek aan bewijs
Er zijn geen aanwijzingen dat overlevenden van kinderkanker die behandeld zijn met steroïden een verhoogd risico hebben op chronisch steroid-geinduceerd glaucoom (Al-Tweigeri 1996, Kersey 2006)
Er zijn geen aanwijzingen dat overlevenden van kinderkanker die behandeld zijn met steroïden een verhoogd risico hebben op cataract. Er is 1 studie verricht waarbij geen van de overlevende leukemiepatiënten die uitsluitend behandeld zijn met steroïden, cataract hebben ontwikkeld (Weaver 1986).
Er zijn aanwijzingen dat overlevenden van kinderkanker die behandeld zijn met radiotherapie een verhoogd risico hebben op cataract en retinopathie. Er zijn aanwijzingen dat een hogere bestralingsdosis een hoger risico geeft op deze
afwijkingen (Friedman 2005, Van Kempen-Harteveld 2003, Merriam 1957, Ober 2004). Er is geen kennis beschikbaar over het precieze beloop van deze afwijkingen jaren na behandeling voor kinderkanker.
Document: Ogen Pagina 136 van 267 Is er een adequate methode om oogheelkundige afwijkingen met klinische consequenties op te sporen?
Cataract (steroïd- of bestralingsgeïnduceerd)
Cataract kan goed worden opgespoord door spleetlamponderzoek. In een vergevorderd stadium kan het met het blote oog worden waargenomen. Steroïdgeïnduceerd cataract kenmerkt zich door klachten over visus (wazig zien) en strooilicht. Hiervoor kunnen anamnestisch aanwijzingen worden gevonden.
Bestralingsretinopathie
Dit kan worden opgespoord door fundusonderzoek. Conclusie diagnostiek
Niveau 4 De werkgroep is van mening dat spleetlamponderzoek een goede test is voor het