Wetenschappelijk onderbouwing
Niveau 4 De werkgroep is van mening dat (cognitieve) gedragstherapie als interventie kan worden aanbevolen bij psychosociale problemen en dat EMDR geïndiceerd is bij
Reguliere gedrags- en/of cognitieve gedragstherapie als behandeling voor kinderen met psychosociale problemen zoals angst, depressie of gedragsproblemen (Cladder 2003) waarvan het effect is aangetoond (van der Toorn 2004).
Voor jongvolwassenen met psychische problemen (angst, depressie) is eveneens cognitieve gedragstherapie geïndiceerd.
Voor PTSS(posttraumatische stress)-klachten wordt op dit moment EMDR (Eye Movement Desensitization en Reprocessing) krachtig aanbevolen in de richtlijn van de overheid (Van de Velde, 2003). Met EMDR bij kinderen bestaat minder ervaring maar is wel in ontwikkeling (Beer & De Roos, 2004) en is effectiviteit ook aangetoond (Chemtob 2002).
Conclusie therapie
Niveau 4 De werkgroep is van mening dat (cognitieve) gedragstherapie als interventie kan worden aanbevolen bij psychosociale problemen en dat EMDR geïndiceerd is bij PTSS.
Document: Psychologie Pagina 117 van 267
Overige overwegingen van de werkgroep bij het formuleren
van de aanbevelingen
De psychosociale screening in het kader van de LATER-patiëntenzorg richt zich op het signaleren van psychosociale problematiek en indien aanwezig gerichte doorverwijzing naar specifieke hulpverlening. In verband met het ontbreken van sluitende bewijzen voor aanwijsbare risicogroepen komen alle overlevenden in aanmerking voor psychosociale screening binnen LATER. Gezien de
testeigenschappen is er gekozen voor de SDQ-vragenlijst voor kinderen en ouders en de GHQ-28-vragenlijst voor volwassen overlevenden. Over de frequentie waarmee de GHQ-28-vragenlijsten afgenomen zouden moeten worden is op basis van consensus een beslissing genomen. Gezien de hogere risico‟s op psychosociale problemen bij transitiemomenten is er gekozen om ook op deze transitiemomenten op de kinderleeftijd de vragenlijsten af te nemen om psychosociale problemen in een vroeg stadium op te sporen.
Consequenties (mogelijke therapie of doorverwijzing)
Voorafgaand aan het bezoek aan de LATER-polikliniek wordt de SDQ- of GHQ-28-vragenlijst opgestuurd met het verzoek deze ingevuld mee te nemen naar de controle. De vragenlijst wordt gescoord door de psycholoog of een ander daarvoor aangewezen verantwoordelijke (maatschappelijk werk; researchverpleegkundige, nurse practionioner) en deze geeft aan de arts het bericht terug of alles in orde is of dat er uitgebreidere screening of verwijzing gewenst is. Afhankelijk van de organisatie binnen het centrum zal het kind of de jongvolwassene uitgenodigd worden in het ziekenhuis voor een vervolggesprek en/of uitgebreider onderzoek. Kinderen en jongvolwassenen zullen geïnstrueerd worden door de kinderoncoloog of internist dat er contact wordt opgenomen als uit vragenlijsten de indruk naar voren komt dat verdere ondersteuning mogelijk noodzakelijk is. Kinderen en jongvolwassenen kunnen dan ook aangeven als zij daar geen behoefte aan hebben.
Criteria voor doorverwijzing en beoordeling door psycholoog is bij scoring op de SDQ bij een totale probleemscore van 14 of hoger voor de parent-form; 17 of hoger voor de child-form (grensscore en afwijkende scores) naast een klinisch oordeel. Criterium voor doorverwijzing bij de GHQ is een score boven het afkappunt van 4/5.
Het zal afhangen van de mogelijkheden en werkwijze binnen elk centrum hoe (ouders van) patiënten met een afwijkende score worden doorverwezen. Mogelijkheden zijn een verwijzing naar o.a. GZ of eerstelijnspsycholoog door de huisarts of betrokkene uit het kinderoncologisch centrum. Van belang is dat per 1 jan. 2008 kortdurende psychologische hulp hoogstwaarschijnlijk wordt opgenomen in het basispakket (advies van de minister aan de Kamer). 8 Sessies worden vergoed met een eigen bijdrage van €10,- per sessie. Het Nederlands Instituut Psychologie (NIP) vindt dat voldoende voor de meeste (lichte) psychische klachten en psychosociale problemen. Als de patiënt daar niet voldoende mee is geholpen, kan naar het RIAGG worden doorverwezen.
Advies rondom werkwijze
Werkwijze: Voorafgaand aan het bezoek aan de LATER-polikliniek wordt de SDQ- of GHQ-28-vragenlijst opgestuurd met het verzoek deze ingevuld mee te nemen naar de controle. De GHQ-28-vragenlijst wordt gescoord door de psycholoog of een ander daarvoor aangewezen verantwoordelijke
(maatschappelijk werkende; researchverpleegkundige, nurse practitioner) en deze geeft aan de arts het bericht terug of alles in orde is of dat er uitgebreidere screening of verwijzing gewenst is.
Document: Psychologie Pagina 118 van 267 Beer R, et al. EMDR bij kinderen en adolescenten. Theorie en onderzoek. Kind en Adolescent 1. 2004 Boman K, Bodegard G. Long-term coping in childhood cancer survivors: influence of illness, treatment
and demographic background factors. Acta Paediatr 2000;89(1):105-111.
Butler RW, Haser JK. Neurocognitive effects of treatment for childhood cancer. Ment Retard Dev Disabil Res Rev 2006;12(3):184-191.
Chemtob CM, Nakashima J, Carlson JG. Brief treatment for elementary school children with disaster-related posttraumatic stress disorder: a field study. J Clin Psychol 2002;58(1):99-112.
Cladder JM. Gedragstherapie met kinderen en jeugdigen. Swets & Zeitlinger, 2000.
Eiser C, Hill JJ, Vance YH. Examining the psychological consequences of surviving childhood cancer: systematic review as a research method in pediatric psychology. J Pediatr Psychol
2000;25(6):449-460.
Goedhart A, Treffers F, van Widenfelt B. Vragen naar psychische problemen bij kinderen en adolescenten: De Strengths and Difficulties Questoinnaire (SDQ). Maandblad Geestelijke Volksgezondheid 2003; 58(11):1018-1035.
Kiehna EN, Mulhern RK, Li C, Xiong X, Merchant TE. Changes in attentional performance of children and young adults with localized primary brain tumors after conformal radiation therapy. J Clin Oncol 2006;24:5283-5290.
Grootenhuis MA & Last BF. Children with Cancer with Different Survival Perspectives: Defensiveness, Control Strategies, and Psychological Adjustment. Psycho-Oncology 2001;10,305-314.
Hobbie WL, Stuber M, Meeske K, et al. Symptoms of posttraumatic stress in young adult survivors of childhood cancer. J Clin Oncol 15 2000;18(24):4060-4066.
Jackson C. The General Health Questionnaire. Occupational Medicine 2007;57:79.
Jansen NC, Kingma A, Schuitema A, Bouma A, Huisman J, Veerman AJ, Kamps WA. Post-treatment intellectual functioning in children treated for acute lymphoblastic leukaemia (ALL) with
chemotherapy-only: a prospective, sibling-controlled study. Eur J Cancer 2006;42(16):2765-2772. Kazak AE, Barakat LP. Brief report: parenting stress and quality of life during treatment for childhood
leukemia predicts child and parent adjustment after treatment ends. J Pediatr Psychol 1997;22(5):749-758.
Kazak AE. Evidence-based interventions for survivors of childhood cancer and their families. J Pediatr Psychol 2005;30(1):29-39.
Koeter MWJ & Ormel J (1991). General Health Questionnaire, Nederlandse bewerking: Handleiding. Lisse: Swets, Test Services.
Kupst MJ, Natta MB, Richardson CC, Schulman JL, Lavigne JV, Das L. Family coping with pediatric leukemia: ten years after treatment. J Pediatr Psychol 1995;20(5):601-617.
Langeveld NE, Stam H, Grootenhuis MA, Last BF. Quality of life in young adult survivors of childhood cancer. Support Care Cancer 2002;10(8):579-600.
Last BF, van Veldhuizen AM. Information about diagnosis and prognosis related to anxiety and depression in children with cancer aged 8-16 years. Eur J Cancer 1996;32A(2):290-294. Lavigne JV, Faier-Routman J. Psychological adjustment to pediatric physical disorders: a
meta-analytic review. J Pediatr Psychol 1992;17(2):133-157.
Moore BD 3rd. Neurocognitive outcomes in survivors of childhood cancer. J Pediatr Psychol 2005;30(1):51-63.
Muris P, Meesters C, Eijkelenboom A, Vincken M. The self-report version of the Strengths and Difficulties Questionnaire: its psychometric properties in 8- to 13-year-old non-clinical children. Br J Clin Psychol 2004;43:437-448.
Muris P, Meesters C, van den Berg F. The Strengths and Difficulties Questionnaire (SDQ)--further evidence for its reliability and validity in a community sample of Dutch children and adolescents. Eur Child Adolesc Psychiatry 2003;12(1):1-8.
Nagarajan R, Neglia JP, Clohisy DR, Yasui Y, Greenberg M, Hudson M, Zevon MA. Tersak JM, Ablin A, Robison LL. Education, employment, insurance, and marital status among 694 survivors of
Document: Psychologie Pagina 119 van 267 pediatric lower extremity bone tumors: a report from the childhood cancer survivor study. Cancer 2003;97(10):2554-2564.
Pai AL, Drotar D, Zebracki K, Moore M, Youngstrom E. A meta-analysis of the effects of psychological interventions in pediatric oncology on outcomes of psychological distress and adjustment. J Pediatr Psychol 2006 Oct;31(9):978-988.
Patenaude AF, Kupst MJ. Psychosocial functioning in pediatric cancer.J Pediatr Psychol 2005;30(1):9-27.
Mackie E, Hill J, Kondryn H, McNally R. Adult psychosocial outcomes in long-term survivors of acute lymphoblastic leukaemia and Wilms' tumour: a controlled study. Lancet 2000;355(9212):1310-1314.
Madan-Swain A, Brown RT, Foster MA, Vega R, Byars K, Rodenberger W, Bell B,
Lambert R. Identity in adolescent survivors of childhood cancer. J Pediatr Psychol 2000;25(2):105-115.
Mulhern RK, Palmer SL. Neurocognitive late effects in pediatric cancer. Curr Probl Cancer 2003;27(4):177-197.
Mulhern RK, Wasserman AL, Friedman AG, Fairclough D. Social competence and behavioral adjustment of children who are long-term survivors of cancer. Pediatrics 1989;83(1):18-25. Recklitis CJ, Lockwood RA, Rothwell MA, Diller LR. Suicidal ideation and attempts in adult survivors of
childhood cancer. J Clin Oncol 2006;24(24):3852-3857.
Rourke MT, Hobbie WL, Schwartz L, Kazak AE. Posttraumatic Stress Disorder (PTSD) in youngh adult survivors of childhood cancer. Ped Blood Cancer 2007;49:177-182.
Sawyer MG, Streiner DL, Antoniou G, Toogood I, Rice M. Influence of parental and family adjustment on the later psychological adjustment of children treated for cancer. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1998;37(8):815-822.
Stam H, Grootenhuis MA, Last BF. Social and emotional adjustment in young survivors of childhood cancer. Support Care Cancer 2001;9(7):489-513.
Stuber ML, Christakis DA, Houskamp B, Kazak AE. Posttrauma symptoms in childhood leukemia survivors and their parents. Psychosomatics 1996;37(3):254-261.
Toorn SL van der, Ferdinand RF. Angststoornissen bij kinderen: welke psychosociale interventies zijn effectief? Tijdschrift voor Psychiatrie 2004;46:167-177.
Tuinman MA, Gazendam-Donofrio SM, Hoekstra-Weebers JE. Screening and referral for psychosocial distress in oncologic practice: use of the Distress Thermometer. Cancer 2008;113(4):870-878. Vogels AGC, Crone MR, Hoekstra F, Reijneveld SA (2005). Drie vragenlijsten voor psychosociale
problemen bij kinderen van zeven tot twaalf jaar. 1-116. Kwaliteit van leven (ook te downloaden van www.ggdkennisnet.nl).
Zebrack BJ, Gurney JG, Oeffinger K, Whitton J, Packer RJ, Mertens A, Turk N, Castleberry R, Dreyer Z, Robison LL, Zeltzer LK. Psychological outcomes in long-term survivors of childhood brain cancer: a report from the childhood cancer survivor study. J Clin Oncol 2004;22(6):999-1006.
Methoden
Zoek
strategieArtikelen genoemd in internationale richtlijnen voor follow-up van kinderkanker en algemene boeken van late effecten
Artikelen via experts
Korte Pubmed search in maart 2007 Werkgroepleden
Psychologie Dr. M.Grootenhuis Dr A van Dijk
Document: Psychologie Pagina 120 van 267 Drs. F. Hakvoort ( tot 2007) Dr. J. Huisman Dr. N. Jansen Dr. A. Kingma Dr. L. Kremer
Drs. E. Meijer-van den Bergh Dr. I. Streng
Dr. J. Vrijmoet
Redactie: dr. L. Kremer, dr. A. Postma Aanbevelingen
Document: Gewicht Pagina 121 van 267
Gewicht
Wetenschappelijke onderbouwing
Inleiding
Deze richtlijn is deels gebaseerd op de in 2008 verschenen CBO-richtlijn „Diagnostiek en behandeling van obesitas bij volwassenen en kinderen‟. Stroomdiagrammen voor diagnostiek en behandeling bij kinderen en volwassenen werden met toestemming van de uitgever hier uit overgenomen (zie Bijlage Gewicht 1 en 2).
Overgewicht op volwassen leeftijd gaat gepaard met daling van de levensverwachting (Framington Heart Studies), en met verhoogde prevalenties van metabole problemen als dyslipidemieën en diabetes mellitus type 2 (Strack 1995). Ook bij kinderen met overgewicht lijkt de kans op metabole stoornissen verhoogd te zijn. Bovendien hebben dikke kinderen een grote kans dikke volwassenen te worden (Dietz 1998). Zowel bij kinderen als bij volwassenen kan overgewicht leiden tot ernstige psychosociale complicaties. Overgewicht kan optreden in het kader van het z.g. metaboolsyndroom, dit is een combinatie van hyperglycemie, hyperinsulinisme, dyslipidemie en hypertensie. Ook het metaboolsyndroom is geassocieerd met een verhoogde kans op cardiovasculaire aandoeningen (Peters 2003, Olijhoek 2005, Siervogel 2000). De prevalentie van overgewicht neemt zowel bij volwassenen als bij kinderen in grote delen van de wereld – niet alleen het ontwikkelde W gestaag toe.
Hoe hoog is het risico op overgewicht bij overlevenden van kinderkanker?
Diverse studies hebben de relatie aangetoond tussen overgewicht en vroegere ALL-behandeling; het percentage overgewicht bij longterm survivors varieert in deze studies van 11 tot 57 (Rogers 2005). Risicofactoren zijn schedelbestraling > 20 Gy, jonge leeftijd tijdens behandeling en vrouwelijk geslacht (Nysom 2003, Birkebaek 1998, Oeffinger 2003, Meacham 2003).Ook kinderen die zijn behandeld voor een hersentumor vertonen vaak overgewicht, gerelateerd aan beschadiging van de
hypothalamus door de lokalisatie van de tumor of aan neuro-endocriene toxiciteit door de bestraling. Over de kans op overgewicht na behandelingen met alleen chemotherapie is de literatuur minder eenduidig. Andere studies benadrukken het voorkomen van metaboolsyndroom bij childhood cancer survivors. Ook hier is een duidelijke relatie met voorgaande schedelbestraling of neurochirurgie (craniopharyngiomen) (Taskinen 2000, Talvensaari 1996, Rosén 1990, Srinivasan 2004, Oeffinger 2001). Metaboolsyndroom werd echter ook gesignaleerd bij jongvolwassen overlevenden van testistumoren, die geen bestraling hadden ontvangen (Gietema 2001). De consequenties van deze pathologie zijn op dit moment (nog) niet in volle omvang duidelijk. Echter uit epidemiologisch onderzoek is reeds gebleken dat bij longterm survivors van kinderkanker de sterfte aan cardiovasculaire complicaties (hartinfarcten, CVA) is toegenomen in vergelijking met een referentiepopulatie (Hawkins 1990, Nicholson 1994, Mertens 2001).
Wat zijn de risicofactoren voor overgewicht bij overlevenden van kinderkanker?
Naast constitutionele factoren zoals die voor de algemene populatie gelden zijn er voor de
overlevenden van kinderkanker duidelijke therapiegerelateerde factoren die het risico op overgewicht doen toenemen:
1. Behandeling met corticosteroïden. Overgewicht als gevolg van corticosteroïdbehandeling treedt direct op en vaak alleen tijdelijk. Overgewicht ontstaat door toegenomen eetlust en
Document: Gewicht Pagina 122 van 267 mogelijk ook door effecten van corticosteroïden op de energie-homeostasis (leptine/insuline). Bovendien treedt tijdens behandeling met (corticosteroïden bevattende) chemotherapie vaak een ongunstige verandering van het voedingspatroon op (smaak, ʻverwennenʻ).
2. Radiotherapie in het hoofd-halsgebied
a. Bestraling hypofyse/hypothalamusregio. Overgewicht kan ontstaan door neuro-endocriene deficiënties (GH, LH/FSH, TSH). Hiervan is de groeihormoonas de meest gevoelige en kan al uitvallen na radiotherapiedoseringen van 18-20 Gy. Naarmate de stralingsdosis hoger wordt (>30 Gy) bestaat er een kans op beschadiging van de ventromediale hypothalamus m.a.g. hyperfagie, laag metabolisme en autonome dysbalans.
b. Halsbestraling (overgewicht secundair aan primaire hypothyreoïdie). 3. Chirurgie van hersentumoren in het hersenstamgebied met beschadiging van de
hypothalamus, waardoor hypothalame (uitval)syndromen kunnen ontstaan, die soms gepaard gaan met hyperphagie.
4. Afname lichamelijke activiteit. Door lichamelijk ziek zijn, fysieke handicaps en frequente ziekenhuisopnames neemt bij veel kinderen tijdens de behandeling de lichamelijke activiteit af en wordt relatief meer tijd zittend doorgebracht (tv, computer). Het is denkbaar dat dit patroon zich voortzet na afloop van de behandeling, en daardoor bijdraagt aan een ongunstige balans tussen calorie-intake en energie
(Birkebaek 1998, Mayer 2000, Oeffinger 2001, Nysom 2003, Gurney 2003, Meacham 2005).
Conclusie bijwerking/etiologie
Niveau 3
Niveau 3
Er zijn aanwijzingen dat voor de totale populatie overlevenden van kinderkanker het risico op overgewicht niet verhoogd is in vergelijking met de standaardbevolking (Meacham 2005).
Er zijn aanwijzingen dat het risico op overgewicht verhoogd is voor overlevenden van kinderkanker die met schedelbestraling zijn behandeld (Oeffinger 2003, Meacham 2005).
Is er een adequate methode om overgewicht op te sporen?
BMI
Ter beoordeling van het lichaamsgewicht wordt bij volwassenen de body mass index (BMI, kg/m2) gebruikt, waarbij gewicht wordt gerelateerd aan lengte. Bij volwassenen gelden de volgende (WHO-) criteria: BMI Ondergewicht < 18.5 Normaal gewicht 18.5-24.9 Overgewicht 25-29.9 Obesitas ≥ 30
Voor kinderen worden referentietabellen gebruikt (Cole, 2000) die op 18 jaar eindigen bij de standaard-afkappunten van 25 en 30 kg/m2 (bijlage 1). Voor Turkse en Marokkaanse kinderen bestaan andere normaalwaarden dan voor Nederlandse kinderen (Freriks 2004).
Bij disproportionele groei, bijv. na spinale radiotherapie, is de BMI minder geschikt als maat voor overgewicht/obesitas. Een ander nadeel van BMI is dat deze niet discrimineert tussen vetmassa en lean body mass.
Document: Gewicht Pagina 123 van 267 Als maat voor een centrale vetophoping wordt de middelomvang (waist circumference), al of niet in verhouding tot de heupomvang, gebruikt. Voor volwassenen gelden de volgende waarden voor middelomvang:
Middelomvang mannen Vrouwen
Verhoogd 94-102 cm 80-88 cm
sterk verhoogd (behandelindicatie)
> 102 cm > 88 cm
Voor beoordeling van de middelomvang van (Nederlandse) kinderen zijn net als voor de BMI voor leeftijd gecorrigeerde referentietabellen beschikbaar. De waist-hip-ratio is voor kinderen minder geschikt (Fredriks 2005).
Zijn deze uitkomsten voorspellend voor later klinisch relevante afwijkingen?
In diverse onderzoeken is aangetoond dat overgewicht op de kinderleeftijd een redelijk tot goede voorspeller is voor overgewicht na de puberteit. Bij kinderen met overgewicht zijn de morbiditeit en mortaliteit op volwassen leeftijd verhoogd, zelfs onafhankelijk van het latere gewicht (Pietrobello 1998, Guo 2000, Fuentes 2003, Johannsson 2006),
Conclusie prognose
Niveau 2 Het is aannemelijk dat kinderen met overgewicht een grote kans hebben volwassenen