4 INDUCTIE 19
5.1 VERMOEDELIJKE BARENSWEEËN, VROEGE BEOORDELING EN OPTIMAAL TIJDSTIP
BEOORDELING EN OPTIMAAL TIJDSTIP VOOR OPNAME
IN DE KRAAMKLINIEK
5.1.1
Inleiding
De eerste vraag betreft zwangere vrouwen bij wie men vermoedt dat de barensweeën begonnen zijn, en hun opname in de kraamkliniek. In theorie worden à terme vrouwen opgenomen in de kraamkliniek zodra de barensweeën aanvangen. Maar het is niet zo eenvoudig voor de vrouw zelf om in te schatten in welke bevallingsfase ze zich bevindt en wat het optimale tijdstip is voor opname in de kraamkliniek. Momenteel beoordeelt een vroedvrouw de bevallingsfase voor de opname en sommige vrouwen kunnen terug naar huis gaan en dan later terugkeren naar de kraamkliniek zodra de bevalling meer gevorderd is. Dit deel behandelt de optimale timing voor een opname in de kraamkliniek en de invloed van deze timing op de maternale en neonatale uitkomsten. De latente fase (voor de opname in de kraamkliniek) moet worden onderscheiden van de actieve ontsluitingsfase (timing voor opname in kraamkliniek). Daarvoor is een nauwkeurige definitie nodig. De NICE-richtlijn definieert de ontsluitingsfase als een periode met, niet noodzakelijk continu, optredende pijnlijke weeën en veranderingen aan de baarmoederhals, waaronder verstrijking van de baarmoederhals en ontsluiting tot 4 cm. De ontsluitingsfase wordt actief beschouwd zodra er regelmatig pijnlijke weeën optreden en de baarmoederhals geleidelijk verder ontsluit vanaf 4 cm3.
5.1.2
Resultaten
Er is echter geen enkele relevante studie die de uitkomsten van verschillende definities van bevalling onderzoekt. Dit onderwerp wordt slechts in een richtlijn (NICE 2007)3
onderzocht en bij de actualisering van de literatuur werd geen recentere systematische review hierover aangetroffen.
Een andere vraag op dit moment is het klinisch nut van de vroege beoordeling door een vroedvrouw vóór de opname in de kraamkliniek. Dit onderwerp wordt beschreven in de NICE-richtlijn3 (zie Tabel 18 in bijlage 6).
De NICE-richtlijn oordeelde dat een vroege beoordeling door een vroedvrouw, in vergelijking met een vroege opname op de kraamafdeling, het percentage medische interventies leek te doen dalen. Een RCT(n = 209) uitgevoerd in 1998 door Mc Niven vergeleek uitkomsten voor vrouwen die een vroege beoordeling kregen door een vroedvrouw met vrouwen die onmiddellijk werden opgenomen in de kraamafdeling30.
Vrouwen in de beoordelingsgroep hadden minder kans op het krijgen van intrapartum oxytocica en analgesie. Moeders meldden dat ze beter in controle waren tijdens de bevalling en de geboorte. Een andere RCT(n = 237) uitgevoerd in 2003 door Janssen (Canada) vergeleek de uitkomsten van vrouwen die thuis werden bezocht door een vroedvrouw met vrouwen die een telefonische beoordeling kregen. Vrouwen in de Beoordelingsgroep hadden minder kans op het krijgen van analgesie met opiaten. Minder pasgeborenen uit deze groep werden opgenomen in de neonatale intensive care unit (NICU)31. Er is echter een groot risico van bias in de twee RCT’s en de evidentie is
5.1.3
Communicatie
5.1.3.1
Inleiding
Naast de klinische zorg kan ook de communicatie met de zorgverleners de perceptie van vrouwen en hun familie over de zorgkwaliteit en de geboorte-ervaring beïnvloeden. Betrokkenheid bij het nemen van beslissingen, geïnformeerde uitleg en beantwoording aan persoonlijke verwachtingen zijn ook essentieel. Dit deel behandelt de invloed van communicatie tussen vrouwen en zorgverleners bij het eerste contact en bij de opname. Uitkomsten omvatten tevredenheid van de vrouw, postnatale depressie en posttraumatische stressstoornis.
5.1.3.2
Resultaten
Dit onderwerp werd onderzocht in de NICE-guidelines en de aanbevelingen worden weergegeven in Tabel 19 in bijlage 6 (NICE 2007)3. Bij het updaten van de literatuur
werd geen recentere systematische review hierover aangetroffen. Alleen uitkomsten over tevredenheid van de vrouwen werden vastgesteld.Binnen de NICE guidelines lijken sommige factoren al dan niet verband te houden met een positieve geboorte ervaring. In de studie van Waldenström - een longitudinale cohortstudie met 2 541 vrouwen werden een aantal risicofactoren samengevat die de geboorte-ervaring beïnvloeden. Zeven procent van de vrouwen had een negatieve geboorte-ervaring. Factoren met betrekking tot onverwachte medische problemen en sociale factoren werden het meest genoemd. Factoren met betrekking tot de gevoelens van de vrouw tijdens de bevalling (pijn en gebrek aan controle) en factoren waarop zorgverleners gemakkelijker invloed kunnen uitoefenen, zoals gebrek aan ondersteuning tijdens de bevalling en het toedienen van analgesie, kunnen echter door de zorgverleners sterk worden onderschat32. Op
basis van een individuele vragenlijst (1 146 vrouwen, 6 weken na de geboorte), verklaarde Green dat het gevoel van in controle te zijn, voornamelijk gekoppeld was aan het zich comfortabel kunnen voelen, het gevoel van met respect en als een individu te worden behandeld en de ervaring dat het team attent is33. Hodnett (SR van 137
observationele onderzoeken) vatte factoren samen die een invloed hadden op de evaluatie van geboorte-ervaringen door vrouwen. Vier factoren bleken erg belangrijk te zijn: persoonlijke verwachtingen, de mate van ondersteuning door de zorgverleners, de kwaliteit van de relatie zorgverlener/patiënte, en de betrokkenheid bij het nemen van beslissingen34. Dit onderwerp werd echter alleen ondersteund door observationele
studies waardoor het niveau van evidentie dus beperkt is.
5.1.4
Initiële beoordeling
De initiële beoordeling van een vrouw bij opname in de kraamafdeling bestaat uit drie delen: klinische beoordeling, biologische onderzoeken (waaronder preventie van vroegneonatale GBS indien niet eerder uitgevoerd) en beoordeling van het foetale hartritme.
5.1.4.1
Nut van de klinische beoordeling
Inleiding
Tijdens het eerste contact van vrouwen met vermoedelijke barensweeën en zorgverleners worden routine observaties of onderzoeken uitgevoerd. Dit deel behandelt het nut van de klinische beoordeling.
Resultaten
Dit onderwerp wordt beschreven in de NICE-richtlijn (zieTabel 20 in bijlage 6) (NICE 2007)3.
Er is weinig evidentie voor het uitvoeren van routine observaties bij een eerste contact van vrouwen in vermoedelijke arbeid en gezondheidswerkers.
5.1.4.2
Preventie van vroegneonatale groep-B-streptokokkeinfecties GBS
In dit deel besloot de richtlijnontwikkelingsgroep te verwijzen naar de aanbevelingen van de Belgische gezondheidsraad met betrekking tot de preventie van vroegneonatale groep-B-streptokokkeninfecties in Belgische kraamafdelingen, zonder actualisering van de literatuur8.
Preventie van vroegneonatale groep-B-streptokokkeninfecties verschilt van land tot land. USA, Canada en België kozen ervoor om alle zwangere vrouwen te screenen laat in de zwangerschap (op 35-37 weken) voor groep-B-streptokokken bij de moeder35,36,8.
Het VK en Nieuw-Zeeland daarentegen richten de screening vooral op de risicopopulatie37.
De Belgische aanbeveling vereist screening van alle zwangere vrouwen op 35-37 weken. Als geen eerder resultaat bij opname in de kraamkliniek beschikbaar is, wordt de screening uitgevoerd bij de opname in de kraamkliniek (zie Tabel 21: Preventie van vroegneonatale groep-B-streptokokkeninfecties in bijlage 6). Voor deze laatste manier van werken moet een snelle antigeentest voorhanden zijn. In geval van een positieve test wordt antibiotische profylaxe gegeven tijdens de bevalling.
Een Belgische retrospectieve studie evalueerde klinische trouw aan de richtlijn en de doeltreffendheid van de screening. Deze studie werd uitgevoerd in een academisch ziekenhuis in 2002 bij 1249 opeenvolgende zwangerschappen. Over het algemeen was het screeningpercentage erg hoog (97,8%), maar slechts 28,8% werd uitgevoerd op 35- 37 weken versus 90,3% tijdens de bevalling. Bovendien bedroeg de vastgestelde sensitiviteit van de snelle antigeentest 20,4%. Bijgevolg kreeg slechts een derde van de vrouwen die bij de bevalling een positieve screening had een antibioticum versus 2/3 van de vrouwen die een positieve screening hadden op 35-37 weken. Tenslotte was 2,4% van de pasgeborenen geïnfecteerd en 2,9% gekoloniseerd38.
Er is echter een gebrek aan gerandomiseerde gecontroleerde studies (RCT’s) die antenatale screening (hetzij universeel of gebaseerd op risicofactoren) vergelijkt met het niet uitvoeren van antenatale screening. Beoordelingen van de doeltreffendheid van de screeningstrategieën zijn gebaseerd op observationele studies. De richtlijnontwikkelingsgroep van dit KCE-rapport besloot te verwijzen naar de conclusies van de Belgische Gezondheidsraad 2003 voor dit onderwerp8.
5.1.4.3
Cardiotocografie bij opname
Tussen de routine observaties of onderzoeken die worden uitgevoerd tijdens het eerste contact van vrouwen met vermoedelijke barensweeën en zorgverleners wordt foetaal hartritme (FHR) aanbevolen om tekenen van foetale nood vast te stellen. NICE raadt aan om het foetale hartritme gedurende minstens 1 minuut te ausculteren onmiddellijk na een contractie3. Cardiotocografie (CTG) wordt ook gebruikt om tekenen van foetale
nood vast te stellen. CTG is een technische manier om tegelijkertijd het foetale hartritme en de contracties van de baarmoeder op te nemen met behulp van een externe monitor. In dit deel vatten we de beschikbare evidentie samen met betrekking tot de invloed van cardiotocografie (CTG) op de maternale en foetale uitkomsten bij opname bij laagrisico zwangere vrouwen (37 tot maximum 41 weken) vergeleken met auscultatie van het foetale hartritme.
We vonden 2 guidelines3, 39 en 1 systematische review40. Resultaten worden beschreven
in Tabel 22 en Tabel 23 in bijlage 6
De 2 guidelines komen tot dezelfde conclusie, gebaseerd op de review van Blix41:
cardiotocografie (CTG) wordt niet aanbevolen bij opname in plaats van auscultatie. Blix voerde een meta-analyse uit (3 RCT’s met 11 259 vrouwen) die CTG (20 minuten bij opname) vergeleek met auscultatie met behulp van een hand-Dopplerapparaat tijdens en onmiddellijk na minstens een contractie. Vrouwen in de CTG-groep hadden meer kans op lichte verloskundige interventies zoals epidurale analgesie [relatief risico (RR) 1,2, 95% betrouwbaarheidsinterval (95% BI) 1,1-1,4], continue elektronische foetale monitoring (RR 1,3, 95% BI 1,2-1,5) en foetale bloedafname (RR 1,3, 95% BI 1,1-1,5) vergeleken met vrouwen die gerandomiseerd werden naar auscultatie bij opname.
Er waren geen significante verschillen bij de andere uitkomsten zowel wat betreft de moeder (operatieve geboorte, keizersnede) of de foetus (perinatale mortaliteit, Apgar- score, convulsies, reanimatie en opname in de neonatale unit)41
In onze update troffen we een systematische review41 aan die dezelfde RCT’s omvatte
als de M-A van Blix, maar slechts 3 uitkomsten analyseert (keizersnede, instrumentele bevalling en Apgar-score) en tot dezelfde conclusies komt (zie Tabel 22 in bijlage 6).
Belangrijkste punten inzake vermoedelijke barensweeën en optimaal
tijdstip voor voor opname in kraamafdeling
•
Het optimale tijdstip voor opname in de kraamafdeling kan worden gedefinieerd als het begin van de actieve ontsluitingsfase (regelmatige pijnlijke weeën en progressieve ontsluiting van de baarmoederhals vanaf 4 cm). Er is echter geen evidentie dat dit een invloed heeft op de maternale of foetale uitkomsten.• Een vroege beoordeling door een vroedvrouw vóór opname in de
kraamafdeling, vergeleken met een vroege opname in de kraamafdeling, lijkt het aantal medische interventies te doen dalen (C).
Belangrijkste punten inzake communicatie met zwangere vrouwen bij
opname
• De invloedvan de houding en het gedrag van de zorgverleners lijkt belangrijk
te zijn voor de latere tevredenheid van barende vrouwen (C).
• Alle barende vrouwen moeten met respect worden behandeld en betrokken
worden bij hetgeen met hen gebeurt.
Belangrijkste punten inzake klinische beoordeling bij opname
Nut van de initiële beoordeling
• Routine observaties of onderzoeken worden aanbevolen bij de opname. Bij
gebrek aan relevante studies wordt de inhoud van de initiële beoordeling momenteel gebaseerd op een consensus tussen deskundigen (GCP). Preventie van vroegneonatale groep-B-streptokokkeninfecties
• Ter preventie van vroegneonatale groep-B-streptokokkeninfecties besloot
de Belgische Gezondheidsraad 2003 alle zwangere vrouwen te screenen (consensus deskundigen). Indien de screening niet voor de opname werd uitgevoerd, wordt ze uitgevoerd bij de opname (GCP).
Cardiotocografie bij opname
• Cardiotocografie bij opname wordt niet aanbevolen bij laagrisico zwangere
vrouwen omdat er meer kans is op lichte verloskundige interventies tijdens de bevalling, hoewel er geen statistische verschillen waren op gebied van neonatale uitkomsten (B). Auscultatie van het foetale hartritme moet worden gebruikt om bij de opname foetale nood vast te stellen.
Aanbevelingen
• Het is aanbevolen om de zwangere vrouw bij wie de arbeid niet actief is,
gerust te stellen en haar te informeren wanneer ze zich opnieuw moet melden. (1C)
• Het is aanbevolen om de zwangere vrouw met empathie te ontvangen bij
haar aankomst op de kraamafdeling, haar geleidelijk te informeren over de verschillende fasen van de bevalling en haar te vragen naar haar
verwachtingen, haar keuzes en haar eventuele geboorteplan. (1C)
• Op het ogenblik dat de zwangere vrouw op de kraamafdeling aankomt, is
het aanbevolen om het medisch dossier te lezen en een bijkomende anamnese te doen. Het klinisch onderzoek omvat minstens: gewicht, bloeddruk, temperatuur, hartritme van de moeder en foetus,
urineonderzoek (proteïne, glucose), abdominale palpatie, fundushoogte en inwendig onderzoek (indien vliezen niet gebroken zijn). Zo kan beoordeeld worden in welke fase van de arbeid de vrouw zich bevindt. (GCP)
• Bij opname is het aanbevolen de toestand van de foetus te evalueren door
zijn hart gedurende minimum één minuut onmiddellijk na een contractie te ausculteren (1 B). Deze evaluatie mag gerealiseerd worden door middel van een cardiotocografie (CTG). Deze praktijk houdt geen verhoogd risico in voor de foetus, maar wel een licht verhoogd risico op een instrumentele bevalling (GCP).