8 UITDRIJVINGSFASE 52
8.2 OPTIMALE DUUR VAN DE UITDRIJVINGSFASE 52
Wat is de normale/abnormale duur van de uitdrijvingsfase? Is er een optimaal tijdstip voorafgaand aan het persen? Heeft de duur van de uitdrijvingsfase invloed op maternale en foetale uitkomsten? In dit deel worden twee vragen behandeld: wat is het optimale uitstel van het persen na volledige ontsluiting en wat is de definitie van de normale duur van een uitdrijvingsfase?
8.2.1
Uitstel van persen na volledige ontsluiting
8.2.1.1
Inleiding
De passieve uitdrijvingsfase begint met de volledige ontsluiting van de baarmoederhals (10cm) voorafgaand aan of zonder onvrijwillige barensweeën. De indaling en rotatie van de foetus tijdens dit eerste deel van de uitdrijvingsfase heeft tijd nodig, waardoor uitstel van persen na volledige ontsluiting nodig kan zijn.
Dit deel onderzoekt de invloed van het uitstellen van persen na volledige ontsluiting op de maternale en foetale uitkomsten. De vraag bestaat uit twee delen: met of zonder epidurale analgesie.
8.2.1.2
Resultaten
Deze onderwerpen worden besproken in twee guidelines3,62 en in een SR63 die werd
gevonden tijdens de zoektocht naar updates. Aanbevelingen uit de richtlijn en evidentie uit de systematische review worden hieronder beschreven in Tabel 44 en Tabel 45 in bijlage 6.
De guidelines zijn het eens over het feit dat vrouwen zonder regionale analgesie kunnen beginnen te persen zodra de drang hiertoe aanwezig is3,62. Er werd immers geen
evidentie van hoog niveau aangetroffen die er op wijst dat begeleid persen een invloed heeft op de uitkomsten.
De guidelines zijn het er ook over eens dat bij vrouwen met plaatselijke analgesie het persen gedurende minstens een uur moet worden uitgesteld na volledige ontsluiting van de baarmoederhals, indien de vrouw geen spontane persdrang heeft. Bij spontane persdrang kan vroeger met persen worden gestart.
Er is evidentie van hoog niveau dat het uitstellen van begeleid persen (1 tot 3 uur, of vroeger als de vrouw spontane persdrang heeft), vergeleken met begeleid persen zodra de uitdrijvingsfase gediagnosticeerd wordt, het risico van een midpelvische forceps met rotatie instrumentele geboorte vermindert3. Bovendien toont de systematische review
van Brancato dat de kans op spontane vaginale geboorte steeg in de groep vrouwen waarbij het persen werd uitgesteld. In deze groep daalde de persduur en het risico op een instrumentele bevalling. Er werden geen andere significante effecten aangetroffen (risico op keizersneden, scheuren of episiotomie).
Er werden geen resultaten gevonden voor foetale uitkomsten. Uit de meeste studies bleek dat vrouwen in de groep met uitgesteld persen begonnen te persen binnen 1 uur na volledige ontsluiting63.
Belangrijkste punten inzake het uitstellen van persen na volledige
ontsluiting
• Vrouwen zonder plaatselijke analgesie kunnen beginnen persen zodra ze
persdrang voelen. Er is immers geen evidentie van hoog niveau dat begeleid persen een invloed heeft op de uitkomsten (A).
• Voor vrouwen met epidurale analgesie zou persen bij volledige ontsluiting
van de baarmoederhals gedurende minstens 1 uur moeten worden
uitgesteld tenzij de vrouw een spontane persdrang heeft. Uitgesteld begeleid persen (1 tot 3 uur, of vroeger als de vrouw spontane drang tot persen voelt), vergeleken met begeleid persen zodra de uitdrijvingsfase wordt gediagnosticeerd, vermindert het risico van midpelvische forceps met rotatie , instrumentele geboorten, vermindert de duur van het persen en verhoogt de kans op een spontane vaginale geboorte (A). Er werden geen resultaten gevonden voor foetale uitkomsten.
Aanbevelingen
• Wanneer een parturiënte die geen regionale analgesie kreeg en die een
volledige ontsluiting heeft, spontane persdrang heeft, is het aanbevolen haar te laten persen. (1A)
• Indien een parturiënte met loco-regionale analgesie geen enkele persdrang
voelt bij volledige ontsluiting, is het aanbevolen de verdere indaling van de foetus en de spontane persdrang af te wachten vooraleer met actief persen gestart wordt, op voorwaarde dat het foetale hartritme normaal blijft. (1A)
8.2.2
Definitie en risico van langdurige uitdrijvingsfase
8.2.2.1
Inleiding
De actieve uitdrijvingsfase begint zodra het hoofdje van de baby zichtbaar is; er persweeën zijn met vaststelling van de volledige ontsluiting van de baarmoederhals of andere tekenen die wijzen op de volledige ontsluiting van de baarmoederhals en er actieve inspanningen worden geleverd door de moeder na bevestiging van volledige ontsluiting van de baarmoederhals ingeval van ontbreken van barensweeën3. De actieve
uitdrijvingsfase eindigt met de geboorte.
Het is onduidelijk of er een optimale duur is voor de actieve uitdrijvingsfase en of een langdurige actieve uitdrijvingsfase het aantal gevallen van sommige complicaties doet toenemen. Dit deel behandelt de invloed van de duur van de actieve uitdrijvingsfase op maternale en foetale uitkomsten bij vrouwen bij wie een normale geboorte wordt verwacht.
8.2.2.2
Resultaten
Deze onderwerpen worden besproken in twee guidelines3,62 en in een SR64 die werd
gevonden tijdens de zoektocht naar updates. Aanbevelingen uit de richtlijn en evidentie uit de systematische review worden hieronder beschreven in Tabel 46 en Tabel 47 in bijlage 6.
Volgens de NICE-richtlijn bedraagt de gemiddelde duur van de uitdrijvingsfase bij vrouwen zonder epidurale analgesie en zonder oxytocine, berekend met behulp van gegevens uit drie beschrijvende studies, 54 (44) (Gemiddeld (SD) in minuten) bij nulliparae (n = 3 664) en 18 (21) bij multiparae (n = 6 389). De bovengrens voor duur bedroeg 142 minuten (gemiddelde + 2SD's) bij nulliparae en 60 bij multiparae. Jammer genoeg worden de bovengrenzen berekend met behulp van standaardafwijkingen (SD) en het gebruik daarvan veronderstelt een normale distributie hetgeen niet het geval is voor de bevallingsduur.
De ROG van de NICE-richtlijn berekende dat het bereik van de bovengrenzen voor de normale duur van de actieve uitdrijvingsfase als volgt was:
• vrouwen bij wie een eerste kind wordt geboren - ongeveer 0,5-2,5 uur voor vrouwen zonder epidurale analgesie, en 1-3 uur voor vrouwen met epidurale analgesie
• vrouwen bij wie een tweede of volgend kind wordt geboren – tot ongeveer 1 uur voor vrouwen zonder epidurale analgesie, en 2 uur voor vrouwen met epidurale analgesie3.
Beide guidelines zijn het eens over het feit dat na de aanvang van de actieve uitdrijvingsfase, de geboorte bij nulliparae binnen de 3 uur moet plaatsvinden en binnen de 2 uur voor multiparae (gebaseerd op observationele studies)3,62. Voor de Canadese
richtlijn62 mag een uur worden toegevoegd in geval van epidurale analgesie, hetgeen niet
het geval is bij de NICE-richtlijn. Voor de NICE-richtlijn moet een diagnose van niet- vorderen van de actieve uitdrijvingsfase worden gesteld wanneer deze fase 2 uur duurt bij nulliparae en 1 uur bij multiparae.
De SR van Altman omvatte observationele studies en toonde aan dat er een verhoogd risico van operatieve geboorte of keizersnede is in geval van een langdurige uitdrijvingsfase van > 3 uur. Sommige andere maternale uitkomsten waren ook verhoogd maar daarvoor is de evidentie inconsistent. In deze review werd geen verband gevonden tussen een langdurige uitdrijvingsfase en ongunstige neonatale uitkomsten.64.
(Tabel 46 in bijlage 6)
Belangrijkste punten inzake niet-vorderen van de actieve
uitdrijvingsfase
• Een diagnose van niet-vorderen van de actieve uitdrijvingsfase moet worden
gesteld wanneer die fase 2 uur duurt bij nulliparae en 1 uur bij multiparae. (C)
Aanbeveling
• Het is aanbevolen tussen te komen indien de actieve uitdrijvingsfase langer
duurt dan twee uur bij een primipara en langer dan één uur bij een multipara. (1C)