9 DERDE FASE VAN DE BARING 61
9.3 PASGEBORENE 66
9.3.1
Inleiding en methodologische beperkingen
Dit hoofdstuk vat de evidentie uit de literatuur samen over twee onderwerpen: het nut van de beoordeling van de pasgeborene en de invloed van vroeg huid-op-huid contact in geval van normale geboorte.
Dit deel over zorg voor de pasgeborene werd uitgebreid op uitdrukkelijk verzoek van de ROG en evidentie voor deze vragen is niet gebaseerd op dezelfde methodologie als in andere delen van dit rapport omwille van het gebrek aan relevante informatie aangetroffen in de geselecteerde literatuur. Er werd geen systematische review uitgevoerd specifiek over zorg voor de pasgeborene. De evidentie voor dit deel omvat de NICE-guidelines3, een Cochrane systematische review78 (allebei gevonden door de
systematische opzoekingen die voordien werden gemaakt voor dit rapport) en bijkomende evidentie79,80,81,82,83,84,85,86 geselecteerd door de ROG.
9.3.2
Beoordeling van de pasgeborene
9.3.2.1
Inleiding
Dit deel handelt over twee vragen: Wat is de definitie van een gezonde pasgeborene en wat is het nut van de routine beoordelingen van de gezonde pasgeborene? Als de baby ongezond wordt beoordeeld zijn verdere interventies (die hier niet worden beschreven) inderdaad noodzakelijk. Als de baby gezond is, worden routine interventies gedaan.
9.3.2.2
Resultaten
Dit onderwerp wordt besproken in een richtlijn3 uit de systematische opzoekingen voor
dit rapport en twee consensus guidelines79,80 toegevoegd door de ROG. De
aanbevelingen van de richtlijn worden hieronder beschreven in Tabel 66 van bijlage 6. De NICE richtlijn beveelt aan om de Apgar-score na 1 en na 5 minuten te gebruiken om de baby te beoordelen87. De Apgar-score is een getal dat verkregen wordt volgens de
definitie door een score te geven aan hartslag, ademhaling, spiertonus, kleur van de huid, en reactie op een kathether in neus (reactie op prikkels). Elk van deze objectieve tekenen kan 0, 1 of 2 punten krijgen. Er is evidentie van laag niveau dat de Apgar-score na 5 minuten matig nauwkeurig is bij het voorspellen van neonatale sterfte en cerebral palsy met een redelijke specificiteit maar een lage sensitiviteit. Er is echter geen evidentie van hoog niveau wat betreft onmiddellijke of langetermijn neonatale uitkomsten3.
Gezien de beperkingen van de Apgar-score om baby’s te identificeren bij wie reanimatie nodig is, gebruikten twee consensus guidelines de definitie van de gezonde baby als een baby die à terme geboren is, met helder vruchtwater en die ademhaalt of weent en een goede tonus heeft79. De Europese richtlijn (European Resuscitation Council) beveelt
verder aan om de hartslag van de pasgeboren baby te tellen80.
Belangrijkste punten inzake beoordeling van de pasgeborene
• De Apgar-score op 1 en 5 minuten moet routinematig worden genoteerd. • Er is evidentie van laag niveau dat de Apgar-score op 5 minuten matig
nauwkeurig is bij het voorspellen van neonatale sterfte en infantiele
encefalopathie met een redelijke specificiteit maar een lage sensitiviteit. De Apgar-score op 1 minuut heeft minder voorspellende waarde dan op 5 minuten (B).
• Gezien de beperkingen van de Apgar-score om baby’s te identificeren bij wie
reanimatie nodig is, wordt een pasgeborene als gezond beschouwd als hij/zij à terme geboren is, met helder vruchtwater en hij/zij ademhaalt of weent, een goede tonus heeft en een hartfrequentie van >100/min .
9.3.3
Huid-op-huid contact tussen moeder en baby
9.3.3.1
Inleiding
Onmiddellijk huid-op-huid contact tussen moeder en baby werd aanbevolen om het creëren van een band en borstvoeding te bevorderen. Dit deel behandelt de invloed van vroeg huid-op-huid contact tussen een moeder en haar pasgeborene op de maternale en neonatale uitkomsten.
9.3.3.2
Resultaten
Dit onderwerp wordt besproken in een richtlijn3 en een bijkomende SR78 die beide
werden gehaald uit de systematische opzoekingen voor dit rapport. Observationele studies over veiligheid 81,82,83,84,85,86 werden toegevoegd door de ROG. Aanbevelingen uit
de richtlijn en evidentie uit de systematische review worden hieronder beschreven in tabel 67 en tabel 68 in bijlage 6. Resultaten uit observationele studies worden in de besprekingen opgenomen.
De NICE-richtlijn beveelt aan om vrouwen aan te moedigen om zo snel mogelijk na de geboorte huid-op-huid contact te hebben met hun baby’s3. Daarom moet de scheiding
van vrouw en baby binnen het eerste uur na de geboorte voor routine postnatale procedures vermeden worden en sommige verzorgingen zoals wegen, meten en baden van de baby moeten worden vermeden tenzij deze maatregelen nodig zijn voor de onmiddellijk verzorging van de baby. Deze aanbevelingen werden door NICE gehaald uit “Postnatal Care routine: postnatal care of women and their babies”88. Hierin werd
vastgesteld dat huid-op-huid contact enig klinisch voordeel leek te hebben, vooral met betrekking tot borstvoedingsuitkomsten en wenen van het kind en dat het geen duidelijke korte- of langetermijn negatieve effecten leek te hebben.
Vroeg huid-op-huid contact met zogen zou ook geassocieerd worden met een langere duur van de borstvoeding.
De SR door Moore 78 toonde een hoger percentage borstvoeding aan op een tot vier
maanden na de geboorte (OR 1,82, 95% BI 1,08 tot 3,07), voor vroeg huid-op-huid contact vergeleken met gebruikelijke zorg. Andere uitkomsten zoals duur van de borstvoeding, aanpassing van gedrag en psychologische aanpassing van de moeder wijzigden niet. Neonatale uitkomsten werden in deze review niet bepaald.
De ROG voegde een aantal observationele studies toe, nl. vier case reports81,82,83,84 en twee surveys85,86. De case reports tonen aan dat cardiorespiratoire stilstand, levensbedreigende voorvallen of sterfte kunnen voorkomen tijdens de eerste levensuren bij pasgeborenen die op het ogenblik van de bevalling perfect in orde leken te zijn met een normale Apgar-score en een normaal lichamelijk onderzoek. De twee surveyas onderzochten dit probleem in Frankrijk. Branger voerde een retrospectieve studie uit voor het netwerk van “Pays de Loire”. Hij trof elf case reports aan van kennelijk levensbedreigende voorvallen met 7 sterftes. Het incidentiecijfer dat berekend werd met deze gegevens toonde één kennelijk levensbedreigend voorval op 26 000 geboorten en één sterfte op 40 000 geboorten85. Een prospectieve studie over hetzelfde onderwerp werd uitgevoerd over een periode van 1 jaar in alle kraamklinieken van de Franse provincie “Provence, Alpes, Cote d'Azur”. Het totale percentage kennelijk levensbedreigende voorvallen voor pasgeborenen dat werd gevonden bedroeg 0,032 per 1 000 levendgeboorten. Mogelijke risicofactoren beschreven door de auteur waren: huid-op-huid contact, primipara, en moeder en baby alleen in de verloskamer86
Belangrijkste punten inzake huid-op-huid contact tussen moeder en
pasgeborene
• NICE beveelt vroeg huid-op-huid contact aan.
• Vroeg huid-op-huid contact resulteerde in een hoger percentage
borstvoeding van één tot vier maanden na de geboorte (A).
• Er zijn tegenstrijdige resultaten over de invloed op de duur van de
borstvoeding tussen richtlijn en systematische review.
• Er is geen wijziging met betrekking tot aanpassing van gedrag en
psychologische aanpassing van de moeder (A).
• Foetale uitkomsten werden in deze systematische review niet bepaald. • Zeldzame gevallen van sterfte of acute levensbedreigende voorvallen
werden beschreven bij ogenschijnlijk gezonde pasgeboren baby’s tijdens de eerste levensuren. Mogelijke risicofactoren kunnen zijn: huid-op-huid contact, primipara, en moeder en baby alleen in de verloskamer (C).
9.3.3.3
Andere overwegingen
De ROG concludeert dat deze zeldzame maar dramatische voorvallen niet mogen leiden tot het herbekijken van het huid-op-huid contact dat gunstig blijkt te zijn. De ROG beveelt aan dat het personeel van de kraamkliniek bijzondere aandacht schenkt aan het huid-op-huid contact met het kind onmiddellijk na de geboorte. Zorg en toezicht op de baby's is nodig niet alleen tijdens de bevalling en de eerste 10 levensminuten, maar ook later nog, vooral bij de eerste borstvoedingen wanneer de baby in prone position ligt.
Aanbevelingen
• Bij de geboorte wordt de toestand van de pasgeborene geëvalueerd door
middel van volgende parameters: helderheid van het vruchtwater, ademhaling (of huilen), kleur van de huid, tonus en hartfrequentie (> 100/min). (GCP)
• Als deze parameters gunstig zijn, wordt de pasgeborene op de huid van de
moeder geplaatst en met een warme doek bedekt. Zijn Apgar score wordt bepaald op één en vijf minuten. (GCP).
• Als die parameters niet gunstig zijn, wordt het kind verder geobserveerd
en/of wordt het meteen gereanimeerd. (GCP).
• Een gezonde pasgeborene worden na de bevalling niet gescheiden van de
moeder. Routinehandelingen zoals het meten van gewicht, lengte en temperatuur worden best minstens één uur uitgesteld. (GCP).
• Het op gang brengen van de borstvoeding wordt begeleid. (GCP).
• De moeder en de pasgeborene worden aandachtig geobserveerd en gevolgd