6 ONTSLUITINGSFASE 31
6.3 AMNIOTOMIE 41
6.3.1
Inleiding
Amniotomie (d.w.z. het kunstmatig breken van de vliezen tijdens de bevalling) is een van de meest gebruikelijke procedures in de moderne verloskunde. Het voornaamste doel van een amniotomie is om de contracties te versnellen en, daardoor de bevallingsduur te verkorten. In recente jaren was amniotomie een standaardpraktijk in veel landen. Amniotomie kan routinematig worden toegepast bij alle vrouwen ofwel bij vrouwen met een langdurige bevalling. Bovendien werd amniotomie met daarna de vroegtijdige toediening van oxytocine voorgesteld als een alternatieve benadering van het probleem van dystocie , evenals als een strategie om het hoge aantal keizersneden te verminderen. Er zijn drie verschillende soorten amniotomie:
• “Routine amniotomie” wordt gedefinieerd als een routinematige vroegtijdige amniotomie met oxytocine bij een niet-vorderende bevalling.
• “Routine amniotomie en oxytocine” wordt gedefinieerd als routinematig gebruik van oxytocine, naast een vroegtijdige routinematige amniotomie bij normale gezonde vrouwen bij het begin van de bevalling.
• Amniotomie wordt ook beschouwd als een onderdeel van “actief management”. Dit wordt gedefinieerd als een pakket met individuele continue ondersteuning, strikte afbakening van de actieve ontsluitingsfase, vroegtijdige routinematige amniotomie, het routinematig elke 2 uur onderzoeken van de baarmoederhals en oxytocine bij een niet-vorderende bevalling3 als
componenten.
Dit deel behandelt de invloed van amniotomie (routine amniotomie, routine amniotomie en oxytocine, actief management) op de maternale en foetale uitkomsten vergeleken met conservatief management (gedefinieerd als het niet routinematig gebruiken van amniotomie).
6.3.2
Resultaten
De systematische zoektocht vond een richtlijn3 en onze update drie Cochrane SR’s
aan52-54. Aanbevelingen uit de richtlijn en evidentie uit de systematische review worden
hieronder beschreven in Tabel 36 en Tabel 37 in bijlage 6.
De NICE-richtlijn3 is van oordeel dat routine amniotomie (of routine amniotomie en
oxytocine, of als onderdeel van actief management) niet routinematig zou mogen worden aangeboden aan vrouwen zonder niet-vorderende ontsluiting.
De meta-analyse van Smyth53 vergeleek amniotomie die alleen werd toegepast om de
bevalling (normaal of langdurig) te verkorten met routine zorg. Over het algemeen zijn er geen significante resultaten voor de maternale en foetale uitkomsten met uitzondering van een minder disfunctionele bevalling (gedefinieerd als het niet-vorderen van de ontsluiting van de baarmoederhals over een periode van 2 uur of ondoeltreffende contracties van de baarmoeder) na twee uur. Er waren geen wijzigingen in de duur van de ontsluitings- en ontsluitingsfase. In een subgroepanalyse van primiparae waren er minder pasgeborenen met een Apgar-score van < 7 na 5 minuten en de duur van de ontsluitingsfase was 6 minuten korter. De auteurs besloten: “Op basis
van de bevindingen van deze review bevelen we niet aan om amniotomie routinematig toe te passen als onderdeel van standaard management en zorg bij de bevalling. We raden wel aan om de evidentie uit deze review beschikbaar te stellen aan vrouwen aan wie wordt aangeboden een amniotomie te laten uitvoeren en ze kan ook nuttig zijn als basis voor discussie en voor eventueel hieruit voortvloeiende beslissingen genomen door vrouwen en hun zorgverleners”.
De meta-analyse van Wei54 onderzocht de effecten van een eventuele versterking door
amniotomie en oxytocine (versus een meer conservatief management) ofwel voor preventie bij ongeselecteerde zwangere vrouwen met spontane bevalling, ofwel als behandeling bij vrouwen met een niet-vorderende bevalling. Uit resultaten blijkt dat in de preventiestudies geen significant verschil werd vastgesteld in maternale en foetale uitkomsten met uitzondering voor wat betreft de totale bevallingsduur na opname en een lager aantal keizersneden dan in de amniotomie/oxytocinegroep. Het significant positieve effect met betrekking tot keizersneden verdween echter wanneer studies werden uitgesloten waarin “amniotomie + oxytocine” deel uitmaakte van het actief management.
De meta-analyse van Brown52 bestudeerde de effecten van actief management
(gedefinieerd als een pakket van meer dan twee interventies uit volgende lijst: amniotomie en vroege versterking met oxytocine; strikte criteria voor de diagnose van de bevalling en abnormale progressie van de bevalling en gevaar voor de foetus; continue aanwezigheid van een vroedvrouw tijdens de bevalling; peer review van geassisteerde verlossingen en progressie van bevalling in kaart gebracht met een grafiek) versus routine zorg. Uit de resultaten bleek dat bij vrouwen uit de interventiegroep de lengte van de ontsluitingsfase korter was en dat de fasen minder lang duurden (>12 uur). Er waren geen significante resultaten voor andere maternale of foetale uitkomsten. Wat keizersneden betreft waren er geen significante resultaten tussen de twee groepen; in de sensitiviteitsanalyse wordt dit resultaat echter significant op gebied van keizersneden in het voordeel van actief management wanneer een studie55 (met een
groot aantal post-randomisatie exclusies) werd uitgesloten.
Samenvattend kan worden gesteld dat de resultaten tegenstrijdig zijn en dat de invloed van amniotomie onderwerp van discussie kan worden.
• Wat betreft routinematige amniotomie (alleen amniotomie) is er geen significant klinische invloed voor de totale vrouwenpopulatie in de ontsluitingsfase. Bij primiparae echter kan amniotomie het aantal pasgeborenen met een Apgar-score van < 7 na 5 minuten laten dalen, maar de positieve resultaten zijn gebaseerd op studies die betrekking hadden op vrouwen met een normale of langdurige bevalling. Om dit routinematig aan te bevelen is verdere evidentie nodig.
• Routinematig toepassen van amniotomie en oxytocine verkort de bevallingsduur. Het kan leiden tot een daling van het aantal keizersneden, maar het significant positieve effect verdween wanneer studies waarin “amniotomie/oxytocine” deel uitmaakt van actief management, werden uitgesloten.
• Actief management verkort de bevallingsduur. Er is misschien geen invloed op het percentage keizersneden (indien alle studies worden opgenomen), maar na exclusie van een RCT (met een risico van bias) wordt de daling van het aantal keizersneden significant. In geval van actief management kan de invloed op het aantal keizersneden echter te danken zijn aan een ander bestanddeel van het pakket, zoals individuele zorg.
Er is geen duidelijke evidentie om routinematig amniotomie (al dan niet plus oxytocine) aan te bieden aan vrouwen die niet geconfronteerd worden met een niet-vorderende ontsluiting
Belangrijkste punten inzake amniotomie tijdens de ontsluitingsfase
• Er is geen evidentie om te ondersteunen dat een amniotomie (ofwel alleen,
ofwel met oxytocine, ofwel als deel van actief management) routinematig zou moeten worden uitgevoerd bij vrouwen die niet geconfronteerd worden met een niet-vorderende ontsluiting.
Alleen routine amniotomie
• Wanneer rekening wordt gehouden met alle vrouwen (primiparae en
multiparae) wordt geen klinische invloed vastgesteld van amniotomie alleen op de maternale en foetale uitkomsten (A).
• Bij primiparae kan amniotomie alleen de duur van de ontsluitingsfase
verkorten (6 minuten) en het aantal pasgeborenen met een Apgar-score van < 7 na 5 minuten verminderen. Deze positieve resultaten zijn gebaseerd op studies die betrekking hadden op vrouwen met normale of langdurige bevalling. Amniotomie kan worden overwogen bij primiparae maar er is meer evidentie nodig om het routinematig aan te bevelen (A).
Routine amniotomie en oxytocine
• Bij vrouwen die niet worden geconfronteerd met een niet-vorderende
ontsluiting is er geen significant verschil in maternale en foetale uitkomsten behalve wat betreft de totale bevallingsduur na opname en het aantal keizersneden die beide lager lagen. Het significante effect met betrekking tot keizersneden verdwijnt echter wanneer studies waarin “amniotomie + ocytocine” deel uitmaakt van actief management werden uitgesloten (B). Actief management (waaronder routine vroegtijdige amniotomie plus oxytocine, en individuele ondersteuning)
• Bij gezonde vrouwen die spontaan bevallen verkort actief management de
bevallingsduur. Er waren geen significante resultaten voor andere maternale of foetale uitkomsten (B).
• Wat keizersneden betreft waren er geen significante resultaten tussen de
twee groepen; in de sensitiviteitsanalyse wordt dit resultaat echter significant op gebied van keizersneden in het voordeel van actief
management wanneer een studie (met risico van bias) werd uitgesloten (C).
• In geval van actief management kan de invloed op de maternale en foetale
uitkomsten te danken zijn aan een ander bestanddeel van het pakket, zoals individuele zorg (C).
6.3.2.1
Andere overwegingen
De discussie van de ROG was gericht op het actieve pakket dat het aantal keizersneden en de bevallingsduur leek te verminderen. Deze voordelen moeten worden afgewogen tegen het interventionele karakter van deze interventies. De zeldzame risico’s die gepaard gaan met amniotomie, zoals problemen met een uitgezakte navelstreng of een variatie in het hartritme van de baby, kwamen niet voor in de geselecteerde studies, maar zijn wel nog mogelijk. Bovendien werd pijn bij de moeder niet beoordeeld en is er onvoldoende evidentie om conclusies te trekken over tevredenheid bij de moeder (Tabel 36 in bijlage 6).
Aanbevelingen
• Het routinematig of systematisch kunstmatig breken van de vliezen wordt
niet aanbevolen in geval van een normaal verloop van de arbeid. (1A)
• Na correcte informatie aan en toestemming van de parturiënte, is het
aanvaardbaar in specifieke omstandigheden de arbeid te versnellen door het breken van de vliezen in combinatie met een oxytocine-infuus en een ‘one to one care’. (2B)