3.1
INLEIDING
De NICE richtlijnontwikkelingsgroep stelde vast dat effectieve communicatie tussen vrouwen en zorgverleners tijdens de intrapartum zorg een van de belangrijkste thema’s van de richtlijn was. Bepaalde informatie kan worden gegeven tijdens de laatste weken van de antenatale periode ter gelegenheid van een consultatie van de zorgverlener en indien nodig herhaald tijdens de intrapartum zorg3.
De keuze van te behandelen onderwerpen werd gemaakt door de leden van de richtlijnontwikkelingsgroep van dit onderzoek. Ze weken af van de algemene methodologie door bepaalde concepten van de rechten van Belgische patiënten toe te voegen en door rekening te houden met bepaalde plaatselijke praktijken.
3.2
ALGEMENE INFORMATIE – DE BELGISCHE WET
BETREFFENDE DE RECHTEN VAN DE PATIENT
Het recht op informatie (artikel 7) en het recht op informed consent (artikel 8) zijn een onderdeel van de Belgische Wet betreffende de rechten van de patiënt9.
3.2.1
Het recht op informatie
De wet betreffende de rechten van de patiënt regelt het recht op informatie over de gezondheidsstatus (bijv. de diagnose). Het recht op informatie over de gezondheidsstatus moet worden onderscheiden van het recht op geïnformeerde toestemming. Terwijl het recht op geïnformeerde toestemming gekoppeld is aan een beslissing, is dit niet het geval bij het recht op informatie over de gezondheidsstatus. De patiënt heeft het recht om door de gezondheidszorgverlener geïnformeerd te worden over alle informatie die op hem/haar betrekking heeft en die nodig is om zijn gezondheidsstatus en de mogelijke evolutie ervan te kunnen begrijpen. De informatie moet worden gegeven in duidelijke taal. In principe wordt de informatie mondeling gegeven, maar de patiënt kan vragen dat de informatie schriftelijk wordt bevestigd.
3.2.2
Het recht op geïnformeerde toestemming
Het recht op geïnformeerde toestemming kan worden afgeleid uit het recht op lichamelijke integriteit en zelfbeschikking. Het recht om informatie te ontvangen vooraleer toestemming te geven heeft betrekking op elke medische interventie. Wat de inhoud van de informatie betreft, werd een niet limitatieve lijst opgesteld door de wet: de patiënt moet worden geïnformeerd over de aard, het doel, de dringende noodzaak, de frequentie, de nazorg van de interventie, de relevante contra-indicaties, de risico’s en de bijwerkingen van de interventie, alternatieven en financiële informatie. De nota van toelichting bij de wet stelt dat toestemming uitdrukkelijk moet worden gegeven, behalve wanneer de arts, nadat hij de patiënt voldoende heeft geïnformeerd, redelijkerwijs uit het gedrag van de patiënt kan afleiden dat hij/zij toestemt10.Uitdrukkelijke toestemming
houdt in dat de toestemming zowel mondeling als schriftelijk kan worden gegeven. De bedoeling van de wetgever was om het geven van mondelinge toestemming te stimuleren om zo het toenemend gebruik van toestemmingsformulieren te voorkomen, omwille van het risico van standaardisering en uniformering. Bovendien moet de informatie op voorhand en tijdig worden gegeven11.
3.3
SPECIFIEKE INFORMATIE TIJDENS DE ANTENATALE
PERIODE
Deze rubriek bevat informatie die wordt gegeven tijdens de laatste weken van de antenatale periode: over het inleiden van de bevalling, de ondersteuning van de vrouw tijdens het geboorteproces en pijnmanagement. Om zorgverleners objectieve informatie te geven, koos de Belgische ROG ervoor om zich bovendien ook te concentreren op de beperkingen gekoppeld aan de organisatie van de kraamafdelingen. Op verzoek van enkele leden van de ROG werd een overzicht toegevoegd van de beschikbare evidentie over waterbevallingen en navelstrengbloedbanken.
3.3.1
Inleiding van de bevalling
Inleiding van de bevalling zelf wordt behandeld in hoofdstuk 4. Twee guidelines onderzochten informatie over inleiding van de bevalling12, 13. Bij de actualisering van de
literatuur werd geen recentere systematische review gevonden in verband met het inleiden van de bevalling.
Omwille van de beperkte evidentie ten gunste van het inleiden van de bevalling legde de NICE-richtlijn de nadruk op de noodzaak vrouwen te informeren over het inleiden van de bevalling. Deze informatie moet de redenen, methoden en opties inhouden van het inleiden van de bevalling en zou aan alle vrouwen moeten worden gegeven tijdens het antenatale bezoek van de 38ste week12. De HAS-richtlijn beveelt aan om alle vrouwen te
informeren over de voordelen en risico's van een ingeleide bevalling (medische en electieve indicaties)13.
De ROG van dit onderzoek zond een verzoek naar de organisaties die de Belgische gynaecologen vertegenwoordigen (VVOG-GGOLFB) waarin hen werd gevraagd om een document op te stellen dat kan worden gebruikt om een degelijke geïnformeerde toestemming van de barende vrouw te verkrijgen. Deze organisaties stemden ermee in dit te doen maar er werd geen timing gespecificeerd.
3.3.2
Ondersteuning van de vrouw tijdens het geboorteproces
In overeenstemming met de conclusies van paragraaf 5.1.2 koos de ROG voor het aanbevelen van individuele zorg door een familielid (gekozen door de vrouw) met of zonder toevoeging van professionele individuele zorg. Om deze mogelijkheid te stimuleren, moet dit familielid informatie krijgen op hetzelfde ogenblik als de zwangere vrouw.
3.3.3
Pijnmanagement/analgesie
In overeenstemming met de conclusies van hoofdstuk 6 beveelt de ROG aan dat het team van de kraamafdeling (in samenwerking met de anesthesist) een folder uitgeeft met informatie over de pijnmanagementstrategie en analgetische methoden die op de afdeling beschikbaar zijn. Deze folder moet ook de voordelen en risico’s van elke methode beschrijven.
3.3.4
Organisatie van de kraamafdeling
Leden van de ROG meldden problemen met betrekking tot de beperkingen van de kraamafdeling en de beperkte beschikbaarheid van de zorgverleners Sommige vrouwen geven de voorkeur aan vrouwelijke zorgverleners, anderen vragen een of andere manier van pijnverlichting. Door beperkingen met betrekking tot de beschikbaarheid van de zorgverleners op de kraamafdeling is het jammer genoeg niet altijd mogelijk om 24/24 uur en 7/7 dagen aan alle bijzondere vereisten van de vrouwen te voldoen.
In dit deel verwijst de richtlijnontwikkelingsgroep naar de aanbevelingen van de Nationale Raad van de Orde van Geneesheren van België (zie Tabel 1: Aanbevelingen van de Nationale Raad van de Orde van Geneesheren van België).
Tabel 1: Aanbevelingen van de Nationale Raad van de Orde van Geneesheren van België
Bron Datum Aanbeveling Commentaar Niveau van evidentie Avis du Conseil national de l’Ordre des médecins de Belgique 2006 (National Council of the Order of Physicians) (www.ordo medic.be) juli
2006 Le Conseil national marque son approbation vis-à-vis des mesures que le médecin a prises pour accéder aux demandes des patientes sans mettre en difficulté le fonctionnement du service et les soins aux autres patients, à savoir, informer dès le premier contact, la patiente et éventuellement sa famille:
• de l’organisation du service, des médecins qui y prestent et de la possibilité d’une prise en charge personnalisée dans le cadre des heures habituelles de prestation.
• de l’organisation de la prise en charge des urgences et du service de garde et des limites qu’elle impose au libre choix intégral d’un praticien.
Niet in geselecteerde richtlijn volgens AGREE advies deskundigen Nationale Raad van de Orde van geneesheren van Belgïe (www.ordo medic.be) juli
2006 In dit opzicht gaat de Nationale Raad akkoord met de door u genomen maatregelen om tegemoet te komen aan de wensen van de patiënten zonder de werking van de dienst en de zorg aan de andere patiënten in het gedrang te brengen, met name de patiënte, en eventueel haar familie van bij het eerste contact op de hoogte brengen:
• van de organisatie van de dienst, van de artsen die er werken en van de
mogelijkheid een gepersonaliseerde behandeling te krijgen in het kader van de gebruikelijke prestatie-uren; • van de organisatie van de
spoedbehandeling en van de wachtdienst met de beperkingen die ze inhouden voor de integrale vrije keuze van een beoefenaar. Niet in geselecteerde richtlijn volgens AGREE advies deskundigen
In België beveelt de Nationale Raad van de Orde van Geneesheren aan dat gezondheidszorgverleners informatie geven over de beschikbaarheid van het personeel 's nachts en tijdens de weekends. Dezelfde informatie moet ook gegeven worden over enkele bijzondere behandelingen zoals bij voorbeeld hypnotherapie of regionale analgesie.
3.3.5
Waterbevallingen
In overeenstemming met de conclusies van paragraaf 8.3.4 beveelt de ROG aan dat de gynaecoloog of het team van de kraamafdeling informeert over het gebrek aan evidentie van hoog niveau die een waterbevalling ondersteunt of afraadt.
3.3.6
Navelstrengbloedbanken
In België wordt aan (toekomstige) ouders nu voorgesteld om navelstrengbloed in banken te laten opslaan met het oog op mogelijk toekomstige transplantatie. Er zijn vijf non-profit openbare instellingen (d.i. universitaire ziekenhuizen) en een privé-organisatie met winstgevend doel die het opslaan van navelstrengbloed organiseren. Stamcellen kunnen worden gebruikt voor de behandeling van zeldzame genetische, hematologische en oncologische aandoeningen in de pediatrie. In universitaire ziekenhuizen worden stamcellen (gratis geschonken door ouders) gebruikt worden voor allogene transplantaties terwijl in de privé-organisatie stamcellen worden opgeslagen voor autologe transplantatie.
In dit deel beveelt de ROG aan om te verwijzen naar de aanbevelingen van de American Academy of Pediatrics en om de huidige situatie in België te beschrijven .
Tabel 2 Navelstrengbloedbanken
Het opslaan van navelstrengbloed voor mogelijk toekomstige transplantatie
Guid ID Ref Aanbeveling Ondersteunend e evidentie American Academy of Pediatrics: Werkgroep over navelstreng bloedbanke n
14 • Op dit ogenblik wordt de procedure als experimenteel beschouwd
• Indicaties voor autologe transplantatie zijn beperkt
• Privé-opslag van navelstrengbloed als een “biologische verzekering” is onverstandig tenzij een familielid een stamceltransplantatie moet ondergaan zoals leukemie of ernstige hemoglobinopathie
• Filantropische schenking van navelstrengbloed voor het gratis opslaan in een bank voor allogene transplantatie wordt aangemoedigd.
Verklaring werkgroep: niet onderworpen aan AGREE
De Werkgroep inzake navelstrengbloedbanken van de American Academy of Pediatrics formuleerde in 1999 aanbevelingen over dit onderwerp. De Academy verklaarde dat stamceltransplantatie uit navelstrengbloed nog experimenteel blijft. Ouderschap gaat gepaard met mogelijk emotionele kwetsbaarheid; alles moet in het werk worden gesteld om de invloed van deze kwetsbaarheid op recruteringsbeslissingen zo gering mogelijk te houden. Nauwkeurige informatie over de epidemiologie van de betrokken aandoeningen, mogelijke voordelen en beperkingen van allogene en autologe navelstrengtransplantatie moet aan (toekomstige) ouders worden bezorgd. Daarom moet schriftelijk toestemming worden verkregen tijdens de prenatale zorg, en voor het begin van de bevalling. Het filantropisch schenken van navelstrengbloed voor gratis opslaan in bloedbanken voor allogene transplantatie wordt echter aangemoedigd. De ouders moeten worden ingelicht over de juiste operationele principes die aanbevolen worden voor de bank14 .
Aanbevelingen
Systematisch
• De zwangere vrouw wordt aangespoord om zich in de kraamkliniek te laten
bijstaan door een persoon naar keuze. (1A)
• Het is aanbevolen om de zwangere vrouw in te lichten over de organisatie
van de kraamkliniek (onder andere tijdens de wachtdienst) en over de mogelijke beperkingen wat betreft de keuze van de zorgverlener of de beschikbaarheid van bepaalde methodes en technieken. (GCP)
• Het is aanbevolen om de zwangere vrouw in te lichten over de verschillende
stadia van de bevalling en van de handelingen die toegepast worden in de bevallingskamer om haar te helpen om een geïnformeerde keuze te maken. (GCP)
• Het is aanbevolen om objectieve en volledige informatie te verstrekken (bij
voorkeur met behulp van een geschreven document aan het einde van de zwangerschap) over het kunstmatig op gang brengen van de bevalling (om het even wat de indicatie is), de verschillende middelen die kunnen gebruikt worden om eventueel de bevalling te versnellen, het verzachten van de pijn en de pijnstillers die beschikbaar zijn gedurende de bevalling. De indicaties, mogelijkheden, beperkingen, eventuele risico’s en contra-indicaties van de verschillende medicamenteuze en niet-medicamenteuze middelen om de pijn te verzachten zullen op een duidelijke wijze worden uitgelegd en besproken. (GCP)
Op aanvraag
• Het is aanbevolen om de zwangere vrouw ervan op de hoogte te brengen
dat we op dit moment over geen enkele overtuigende aanwijzing beschikken over de voordelen van een bevalling onder water. (GCP)
• Wanneer ouders vragen stellen over de autologe stamceltransplantatie door
middel van navelstrengbloed, is het aanbevolen hen te informeren dat het nog steeds om een uitzonderlijke techniek gaat waarvoor de indicaties beperkt zijn. (GCP)