4 INDUCTIE 19
4.4 ELECTIEVE INDUCTIE 22
4.4.1
Inleiding
Electieve inductie wordt gedefinieerd als inductie van de bevalling op verzoek van de moeder (voor pragmatische, sociale of emotionele redenen) zonder medische indicatie. Dit deel behandelt de voor- en nadelen van electieve inductie bij zwangere vrouwen met een zwangerschapsduur van tussen >37 tot <41 weken en de invloed ervan op maternale en foetale uitkomsten vergeleken met afwachtend beleid.
4.4.2
Resultaten
Dit onderwerp werd onderzocht in twee guidelines12, 13 en onze update vond 2
systematische reviews15,18. De resultaten worden beschreven in Tabel 14 en Tabel 15 in
bijlage 6: Electieve inductie tussen 37 en <41 weken.
De NICE-richtlijn12 is geen voorstander van inductie zonder medische indicatie, behalve
na 40 weken en in uitzonderlijke omstandigheden. Voor de HAS-richtlijn13 zijn specifieke
omstandigheden vereist zoals een zwangerschapsduur van meer dan 39 weken en een gunstige baarmoederhalsstatus (zie hieronder in paragraaf 4.5). De conclusies van HAS zijn echter voornamelijk gebaseerd op observationele studies en de eerste (2001) versie van de NICE-richtlijn.
De SR van Caughey15 besloot dat er een gebrek is aan studies van goede kwaliteit voor
zwangere vrouwen van < 41 weken. De SR van Gülmezoglu18 bestudeerde een
subgroup van 3 RCT’s bij vrouwen die werden ingeleid na 37 tot 40 voldragen weken en verklaarde dat een keizersnede minder waarschijnlijk was, maar dat wel meer geassisteerde vaginale geboorten plaatsvonden in geval van inductie dan bij een afwachtend beleid. Er moet rekening gehouden worden met het feit dat vrouwen een ingeleide bevalling pijnlijker vinden dan een spontane bevalling12, dat foetale uitkomsten
niet gekend zijn en dat de economische aspecten niet werden onderzocht. Bovendien zijn de resultaten inzake electieve inductie gebaseerd op de SR van Gülmezoglu waarvan de beperkingen hierboven al werden beschreven. Bovendien waren de drie RCT’s21-23
die voor deze vraag werden opgenomen van slechte kwaliteit. Een RCT includeerde vrouwen in weken 37-3921, een andere22 omvatte vrouwen in weken 39-40 en de derde
studie nam vrouwen op in > 40 weken23. Deze drie onderzoeken, waarbij de interventie
plaatsvond na 38 tot 40 weken, werden allemaal uitgevoerd vóór 1990.
Uit de literatuur kan worden samengevat dat electieve inductie (zonder medische indicatie) niet wordt aanbevolen behalve in uitzonderlijke omstandigheden en niet voor 39 of zelfs 40 weken. Inductie bij zwangere vrouwen (≤ 40 weken) kan het aantal keizersneden doen dalen, maar kan het aantal geassisteerde vaginale geboorten doen toenemen. De beschikbare evidentie voor ≤ 40 weken is echter erg beperkt en van slechte kwaliteit. Rekening moet worden gehouden met het feit dat vrouwen een ingeleide bevalling meestal pijnlijker vinden dan een spontane bevalling en dat foetale uitkomsten niet gekend zijn. Daarom besloot de ROG de NICE-aanbevelingen te volgen. De groep belanghebbenden (de stakeholders) en vooral de leden van het College van geneesheren voor de moeder en de pasgeborene / Collège de médecins pour la mère et le nouveau-né van de College van geneesheren voor de moeder en de pasgeborene (Federale Overheidsdienst Volksgezondheid) gingen niet akkoord met deze aanbeveling. Er werd echter geen evidentie gevonden om hun standpunt te ondersteunen.
4.5
INDUCTIE EN BISHOP-SCORE
4.5.1
Inleiding
De Bishop-score (zie figuur 1) is het voornaamste scoringsysteem voor het optreden van de weeën dat gebruikt wordt om de status van de baarmoederhals, d.w.z. de rijpheid, te beoordelen. De totale score wordt verkregen door de volgende vijf componenten tijdens een intern onderzoek te beoordelen: ontsluiting van de baarmoederhals, verstrijken van de baarmoederhals, consistentie van de baarmoederhals, positie van de baarmoederhals en foetale positie. Componenten krijgen een score van 0-2 of 0-3. De hoogst mogelijke score is 13.
De Bishop-score op het ogenblik van inductie zou de resultaten van de inductie kunnen voorspellen. De Bishop-score, gedefinieerd als “gunstige status van de baarmoederhals”, schommelt tussen 5 en 7, afhankelijk van de publicatie.
Onze klinische vraag gaat over de beschikbare evidentie over de Bishop-score en inductie met betrekking tot de maternale en foetale uitkomsten. (zie Tabel 16 Bishop score in bijlage 6
4.5.2
Resultaten
Voor Dit deel werden twee guidelines gevonden (NICE en HAS)12, 13. Onze update
vond ook nog de SR van Gülmeoglu18. Resultaten worden weergegeven in Tabel 11 en
Tabel 17 in bijlage 6: Status van de baarmoederhals.
De NICE-richtlijn12 beschouwt de Bishop-score als een beoordeling van het effect van
inductie. De score wordt gemaakt vóór de inductie en tijdens de ontsluitingsfase van de bevalling. NICE gebruikt de Bishop-score niet als voorafgaandelijk beoordelingsmiddel voor inductie. In de HAS-richtlijn13 echter wordt een Bishop- score van > 7 gezien als
strikte voorwaarde vooraleer tot inductie kan worden overgegaan. Dit is gebaseerd op een update van NICE 2001. Een RCT24 toonde geen significant verschil (toegeschreven
aan een gebrek aan power van de studie) in percentage keizersneden tussen inductie en afwachtend beleid bij vrouwen met een gunstige baarmoederhalsstatus (gedefinieerd als een Bishop-score van 5 of meer bij nulliparae en 4 of meer in multiparae). Observationele studies (prospectieve en retrospectieve)25-27 tonen dat een ongunstige
status van de baarmoederhals (gedefinieerd als een Bishop-score van <5) geassocieerd kan worden met een hoger percentage keizersneden in geval van inductie (met of zonder medische indicatie). Er is een gebrek aan informatie inzake andere maternale en foetale uitkomsten.
Een subgroepanalyse van de Gülmezoglu meta-analyse18 handelt over dit onderwerp. De
meeste studies uit de SR maakten geen gewag van of specificeerden de baarmoederhalsstatus niet als criterium voor inductie. Zes geselecteerde studies includeerden echter vrouwen met een ongunstige baarmoederhalsstatus (Bishop-score minder dan zes) en een met een gunstige baarmoederhalsstatus (Bishop-score zes of meer). De studies hadden meestal betrekking op zwangere vrouwen na 41 voldragen weken. Omdat een klein aantal RCT’s de baarmoederhalsstatus van vrouwen specificeerde zijn de resultaten alleen berkenbaar herkenbaarheid voor sommige uitkomsten. Vergeleken met een afwachtend beleid is er geen evidentie dat inductie een invloed heeft op de maternale of foetale uitkomsten in geval van een gunstige baarmoederhals, maar voor dit onderwerp is slechts een één RCT beschikbaar28. In
geval van een ongunstige baarmoederhalsstatus maakten de beschikbare gegevens het niet mogelijk om de maternale uitkomsten te beoordelen. Wat de foetale uitkomsten betreft, vermindert inductie het percentage van meconiumaspiratiesyndroom in vergelijking met een afwachtend beleid. De lopende actualisering van de huidige versie van de Cochrane systematic review van Gülmezoglu werd reeds besproken in paragraaf 4.3.1.2.
De conclusie is dat bij vrouwen na > 37 weken en voor wie inductie gepland is, een ongunstige baarmoederhalsstatus (gedefinieerd als een Bishop-score van <5) kan worden geassocieerd met een hoger aantal keizersneden (observationele studies). Voor een gunstige baarmoederhalsstatus is slechts een kleine RCT beschikbaar die geen significante resultaten opleverde. Bij vrouwen in 41 voldragen weken is er geen evidentie van een invloed van inductie vergeleken met een afwachtend beleid op de maternale of foetale uitkomsten in geval van een gunstige baarmoederhals (Bishop-score van > 6) (slechts één RCT beschikbaar) maar in geval van een ongunstige baarmoederhalsstatus wordt inductie geassocieerd met een lager percentage van meconiumaspiratiesyndroom (RCT’s) .
4.5.3 Andere beschouwingen
Uit een recente retrospectieve cohortstudie 29bij 7804 zwangere vrouwen tussen 37 en
42 weken – waarbij de bevalling op gang werd gebracht in 43,6% van de gevallen – blijkt dat het op gang brengen van de bevallen geassocieerd werd met een toename van een keizersneede (ruwe odds ratio 2.67, 2.40-2.96) en de associatie bleef significant (OR 1.93, 1.71 – 2.2) na aanpassing voor demografische kenmerken betreffende zwangerschappen, medische risico’s, en complicaties bij de bevalling. Dit resultaat verandert echter niet onze conclusies, gebaseerd op RCTs met een hoger bewijsniveau dan een retrospectieve observationeel onderzoek.
Belangrijkste punten inzake medische indicaties voor inductie
• In dit rapport werden de volgende medische indicaties voor inductie bij
zwangere vrouwen (>37 tot < 42 weken) besproken: preventie van langdurige zwangerschap, vermoeden van foetale macrosomie en het à terme voortijdig breken van de vliezen.
Preventie van langdurige zwangerschap
• De invloed van een ingeleide bevalling bij zwangere vrouwen op of na 41
weken (tot maximaal 41 weken + 6 dagen) is momenteel niet duidelijk omdat er tegenstrijdige resultaten zijn (ofwel ten gunste van inductie, ofwel niet significant) met betrekking tot keizersneden en
meconiumaspiratiesyndroom. Inductie kan de tevredenheid bij de moeder verhogen. Voor andere uitkomsten is er geen significante evidentie. Op dit moment wordt de Gülmezoglu Cochrane systematische review
geactualiseerd hetgeen deze conclusie kan veranderen. Vermoeden van foetale macrosomie
• Inductie wordt niet aanbevolen bij zwangere vrouwen (vanaf >37 tot <42
weken) in geval van vermoeden van macrosomie aangezien er geen evidentie is dat inductie de maternale of foetale uitkomsten verbetert (B). Het kan het percentage keizersneden doen toenemen (C).
A terme voortijdig breken van de vliezen (PROM)
• In geval van à terme PROM wordt inductie aanbevolen. Vergeleken met een
uitstel van minstens 24 uur, leidt inductie binnen de 24 uur tot een daling van het aantal gevallen van chorioamnionitis en endometritis, evenals van het aantal opnames in een neonatale intensive care unit (B).
Belangrijkste punten inzake electieve inductie
• Electieve inductie wordt gedefinieerd als inductie op verzoek van de moeder
zonder medische indicatie.
• De aanbevelingen van de guidelines zijn tegenstrijdig wat betreft
zwangerschapsduur (HAS staat electieve inductie toe vanaf 39 weken en NICE slechts op 40 weken en in uitzonderlijke omstandigheden) en wat betreft geassocieerde voorwaarden (HAS beveelt bijvoorbeeld een Bishop- score aan van > 7 en NICE houdt geen rekening met de
baarmoederhalsstatus als voorwaarde voor een inductie).
• Electieve inductie bij zwangere vrouwen (van 37 tot 41 weken) kan het
aantal keizersneden doen dalen, maar kan het aantal geassisteerde vaginale geboorten ( C ) doen toenemen. De beschikbare literatuur over inductie bij zwangere vrouwen voor 40 weken is echter oud en van slechte kwaliteit. Bovendien zijn de foetale uitkomsten niet gekend en zijn vrouwen geneigd om een ingeleide bevalling pijnlijker te vinden dan een spontane bevalling.
Belangrijkste punten inzake inductie en Bishop-score
• Een ongunstige baarmoederhalsstatus wordt geassocieerd met ongunstige
uitkomsten voor de moeder (meer keizersneden) in geval van electieve inductie bij vrouwen < 41 weken en met gunstige foetale uitkomsten (minder gevallen van meconiumaspiratiesyndroom) na 41 weken.
• Bij zwangere vrouwen (37 tot 40 voldragen weken) bij wie een inductie
gepland is, tonen RCT's geen significant verschil (B) inzake het percentage keizersneden in geval van een gunstige baarmoederhalsstatus (gedefinieerd als een Bishop-score van 5 of meer bij nulliparae, en van 4 of meer bij multiparae). Observationele studies tonen een verband tussen een
ongunstige baarmoederhalsstatus (gedefinieerd als een Bishop-score van <5) en een hoger percentage keizersneden in geval van inductie (C).
• Bij vrouwen in 41 voldragen weken is er geen evidentie van een invloed van
inductie in vergelijking met een afwachtend beleid op de maternale of foetale uitkomsten in geval van een gunstige baarmoederhalsstatus (Bishop- score van > 6) (slechts een RCT beschikbaar) maar in geval van een
ongunstige baarmoederhalsstatus (Bishop-score van < 6) kan inductie het aantal gevallen van meconiumaspiratiesyndroom verminderen (B).
Aanbevelingen
• Na op een correcte manier ingelicht te zijn over het op gang brengen van de
bevalling, dient de zwangere vrouw bovendien haar toestemming te geven. (GCP)
• Indien vanaf 37 weken de bevalling niet spontaan op gang komt na het
breken van de vliezen, wordt aanbevolen de bevalling in te leiden na een wachttijd van 24 uur. (2B)
• Het induceren van een bevalling vóór 39 weken (38 w + 7d) wordt afgeraden.
(1B)
• Het is niet aanbevolen om op vraag een bevalling tussen 39 en 41 weken te
induceren (1C), zeker als de baarmoederhals niet rijp is (op basis van de Bishop score) (2B).
• Het is niet aanbevolen om een bevalling te induceren enkel en alleen
omwille van een vermoeden van foetale macrosomie bij een vrouw die niet aan diabetes lijdt. (2B)
• Het is aanvaardbaar om de bevalling op gang te brengen vanaf 41 weken.
(2B)
• Vanaf 42 weken verstreken beschouwt men de zwangerschap als “over tijd”.
5
OPNAME
Traditioneel worden een aantal routine observaties uitgevoerd bij zwangere vrouwen waarvan men vermoedt dat ze barensweeën hebben. Deze observaties zijn bedoeld om de gezondheid van moeder en foetus te beoordelen, de bevallingsfase te bepalen en de behoeften van de vrouw te evalueren. Dit deel behandelt vragen met betrekking tot het eerste contact met de moeder, waaronder het optimale tijdstip voor opname, de communicatie tussen vrouwen en gezondheidszorgverleners en de initiële beoordeling.