Het verkrijgen van zekerheid is onzeker: verklaring resultaten kwalitatief onderzoek

Veel respondenten blijken het argument betreffende overdiagnose en overbehandeling vaak gelijk te stellen aan het argument dat er een risico is op een vals positieve uitslag. Dit lijkt op

het eerste gezicht te komen door de complexiteit van het argument en het feit dat overbehandeling zo’n abstract gegeven is: niemand kent iemand uit zijn persoonlijke

omgeving die ‘overbehandeld’ is, want dit wordt niet per individu duidelijk maar slechts in de statistische gegevens over de gehele groep deelnemers aan het bevolkingsonderzoek.

Er is echter een ander aspect aan dit argument betreffende overdiagnose dat er wellicht voor zorgt dat de respondenten hun blik afwenden voor dit risico en zeggen het voor lief te willen nemen. Zoals reeds betoogd is angst een belangrijke factor in de overwegingen die vrouwen maken met betrekking tot het laten maken van een mammografie. De onzekerheid over hun gezondheid waarin zij verkeren, kan in hun ogen worden weggenomen door een mammografie. Dit is de overtuiging waarin zij mogelijk reeds door persoonlijke ervaringen verkeren, maar ook een overtuiging die door allerlei externe informatiebronnen wordt gevoed, zowel vanuit voorlichting van het RIVM als awareness-campagnes zoals die van stichting Pink Ribbon. De boodschap dat 1 op de 8 vrouwen met borstkanker te maken krijgt, staat bij praktisch iedere vrouw in het geheugen gegrift. Dit bezorgt de vrouwen een gevoel van onzekerheid die een mammografie volgens hen kan wegnemen. Wanneer deze vrouwen dan geconfronteerd worden met de informatie dat een mammografie geen 100% uitsluitsel kan geven, zoeken zij een manier om deze twee zaken met elkaar te laten rijmen.

Op dit soort momenten is er sprake van ‘cognitieve dissonantie.’ Deze psychologische term werd in 1957 door Festinger gemunt, ter omschrijving van de ongemakkelijke spanning die iemand ervaart wanneer hij wordt blootgesteld aan iets dat niet strookt met zijn bestaande opvattingen. Festinger stelt dat er een zekere samenhang is tussen wat een persoon weet of gelooft en wat hij doet; iemand die veel waarde hecht aan een universitaire opleiding zal ernaar streven dat zijn kinderen diezelfde opleiding ook gaan volgen. Maar soms, zegt hij, zijn er uitzonderingen, inconsistencies, die door de persoon in kwestie zullen moeten worden gerationaliseerd. Als voorbeeld geeft hij een roker die niet stopt, ondanks het feit dat hij zich terdege bewust is van de gezondheidsrisico’s. Tegelijkertijd heeft deze persoon het gevoel dat (1) roken zo fijn is, dat het dat risico waard is, (2) de kansen op ziekte vast mee vallen, (3) hij toch niet elk mogelijk gevaarlijk gevolg kan ontwijken en (4) hij waarschijnlijk, als hij dan zou stoppen, zoveel zou aankomen dat ook zo weer zijn gezondheid in gevaar zou komen. Dus, doorgaan met roken is in deze gedachtegang van de fervente roker toch in

overeenstemming met zijn ideeën over roken. Soms lukt het echter niet om door

rationalisering die onenigheid op te heffen, wat leidt tot spanning: een cognitieve dissonantie (Festinger 1957: 1-2). Met de term ‘cognitie’ doelt Festinger op ‘elke vorm van kennis, overtuiging of geloof over de omgeving, over zichzelf of over andermans gedrag’ (1975: 3).

Tegenover dissonantie staat cognitieve consonantie, een staat waarin ons brein volgens Festinger graag verkeert en die optreedt wanneer we in aanraking komen met cognities die stroken met die van onszelf. Als dat gebeurt, willen mensen zich als het ware wentelen in hun gelijk door de cognities te herhalen, te versterken of aan te vullen met andere cognities die bij hun overtuiging aansluiten. Anders zal geprobeerd worden consonantie te bereiken.

Wanneer iemand een keuze moet maken (of reeds gemaakt heeft), worden er voor- en nadelen tegen elkaar afgewogen. Dit is een cognitief inspannend proces dat zich uiteindelijk moet uitbetalen in de geruststelling van een juiste beslissing. Wanneer deze keuze gemaakt is en de persoon in kwestie wordt geconfronteerd met nieuwe informatie, wordt hij in wezen

gedwongen dat cognitieve proces opnieuw te doorlopen. Het probleem is echter dat de keuze in veel gevallen niet kan worden teruggedraaid. Er is al een handeling voltrokken, of er zijn te veel andere belangen met de keuze verweven om deze nog terug te draaien. Hierbij kan ook het fenomeen sunk cost effect een rol spelen, dat optreedt wanneer iemand niet, zoals het gezegde luidt, ten halve keert maar ten volle gedwaald is, omdat er nu eenmaal al zoveel is geïnvesteerd. Zo kan het veranderen van de keuze om wel of niet deel te nemen aan het bevolkingsonderzoek zijn uitwerking hebben in andere medische keuzes die gemaakt moeten worden omtrent preventie of diagnostiek. Het onderzoek van Ent en Gerend (2015) lijkt erop te wijzen dat in het geval van medische screening cognitieve dissonantie ook al kan optreden wanneer iemand anticipeert op deelname. Aangezien de nieuwe informatie de persoon in een ongemakkelijke situatie brengt en de keuze niet kan worden aangepast, rest hem nog maar een uitweg: de informatie moet worden genegeerd of worden aangepast zodat de keuze alsnog de juiste blijkt te zijn.

In fragment 48 lijkt een vergelijkbare cognitieve dissonantie aanwijsbaar. De informatie dat een vals positief bij jongere vrouwen kan voorkomen, las de respondent na de

vervolgonderzoeken in het foldertje dat de behandelend arts had meegegeven. De theorie van

cognitieve dissonantie verklaart hier waarom ze het argument niet overtuigend vindt en nog steeds niet overtuigd is van ‘Ga niet indien <50’. Voor haar is immers het point of no return al geweest en kwam de informatie na het besluit.

(48) Ja dat zou kunnen. Als je mijn geval bekijkt, dan had ik inderdaad een positieve uitslag, ik had iets, er werd iets gezien en uiteindelijk was het vals alarm. Dat is toch - … ja... ja ik zou het er niet om laten. Dan maar dat ook dat, dat eh... vond ik wel eng

en die biopt is ook niet heel fijn maar het is wel - nee ik vind het wel belangrijk om te doen ondanks het feit dat dat voor kan komen. [Dus het risico op een valse uitslag neemt u dan voor lief?] Ja.

Van alle argumenten die in de tekst genoemd worden om geen mammografie te laten maken, gaat het risico op overdiagnose en overbehandeling het sterkst in tegen die hoop op zekerheid en het verlangen naar controle. In dat licht bezien is het niet verwonderlijk dat dit argument, hoe sterk ook, niet kon bijdragen aan een grotere acceptatie van het standpunt ‘Ga niet indien <50’.

(53) Nou zoals ik al zei omdat ik eh toch de hele tijd, als er iets is, ook al is het vals alarm, dan wil ik dat weten. Ik ga voor zekerheid, in dit geval. En ik geloof wel dat het een manier is, misschien niet de allerbeste manier om het op te sporen. Er is al gezegd dat het misschien niet heel erg veel oplevert, maar ik ga toch voor die zekerheid.

7.4 Een verwarrende boodschap

Het RIVM streeft ook naar cognitieve consonantie. Over de vrouwen die voor het

bevolkingsonderzoek worden uitgenodigd, zeggen zij: “Zij hebben informatie nodig om voor zichzelf de voor- en nadelen van deelname tegen elkaar te kunnen afwegen. De uiteindelijke beslissing om wel of niet deel te nemen moet overeenkomen met hun normen en waarden.” 3

De voorlichting veroorzaakt echter een dissonantie, omdat die zowel het advies geeft om deel te nemen aan het onderzoek, als de boodschap dat hiervan afzien vanwege mogelijke nadelen ook een optie is. Deze twee elementen zijn dissonant. Volgens de overheid, die hierin het advies van de Gezondheidsraad volgt, wegen de voordelen van een bevolkingsonderzoek naar borstkanker op tegen de nadelen. Tegelijk geeft de overheid de boodschap dat iedere vrouw dit voor zichzelf moet beoordelen. Deelname wordt zodoende voorgesteld als een vrijwillige keuze, terwijl de uitnodiging in feite een bevestiging van een reeds gemaakte afspraak is.

De vrouwen proberen de dissonantie op te lossen door een cognitie toe te voegen die doet denken aan het autoriteitsargument: als de overheid het aanraadt en hier zo stellig in is, zal deelname vast de juiste keuze zijn. Dit is dan verenigbaar met cognities die op henzelf

3

http://www.rivm.nl/Onderwerpen/B/Bevolkingsonderzoeken_en_screeningen/Achtergrondinformatie/Screening_ de_theorie/Ge%C3%AFnformeerde_keuze

betrekking hebben (‘Ik doe altijd wat het juiste is’) of op de wereld om hen heen (‘De overheid is betrouwbaar’).