Het zekere voor het onzekere. Een kwantitatief en kwalitatief empirisch onderzoek naar de overtuigingskracht van voorlichtingsfolders over borstkankerscreening.

HET ZEKERE

VOOR

HET ONZEKERE

Een kwantitatief en kwalitatief empirisch onderzoek naar de

overtuigingskracht van voorlichtingsfolders over borstkankerscreening.

Universiteit van Amsterdam Graduate school of Humanities Nederlandse Taal en Cultuur Masterscriptie

Amsterdam, 5 januari 2016

Stéphanie Heeren

Studentnummer: 5885043 Begeleider: dr. H.L.M. Meuffels Tweede lezer: dr. B.J. Garssen

Voorwoord

Toen ik aan dit onderzoek begon kende ik geen vrouwen die aan borstkanker leden. Helaas is daar onlangs verandering in gekomen toen bij een van mijn collega’s borstkanker werd geconstateerd. Wij hebben, voordat zij deze uitslag kreeg, uitgebreid gepraat over mijn onderzoek en gediscussieerd over mijn bevindingen. Ik wil haar daarvoor bedanken en via deze weg de kracht toewensen die nodig is voor een goed herstel.

Ook wil ik mijn scriptiebegeleider Bert Meuffels bedanken voor zijn tijd en inzet om mijn scriptie op het juiste spoor te brengen en te houden. Ik heb het ontzettend getroffen met zo’n betrokken begeleider, die bovendien mijn stukken altijd vliegensvlug van scherp commentaar voorzag.

Verder zijn mijn collega’s, familie en vrienden onmisbaar gebleken bij de totstandkoming van deze scriptie; niet alleen omdat zij mij regelmatig oppepten, maar ook omdat zij mij hebben geholpen aan voldoende, geschikte respondenten. Borstkanker is een vreselijke ziekte waar iedereen helaas een triest verhaal over te vertellen heeft – erover praten is daarom niet altijd eenvoudig. Daarom ben ik de respondenten die ik mocht interviewen in het bijzonder dankbaar. Velen vroegen mij na het interview of ik wel wat aan hun antwoorden had – het antwoord op die vraag ligt nu voor u.

Inhoudsopgave

Inleiding

...

2. Achtergrond...8

2.1 Geen hogere acceptatie door toevoeging van het argumenten ‘overdiagnose en overbehandeling’...8

2.2 Self-concept en ego-involvement zitten overtuiging in de weg...10

3. Kwantitatief-empirisch onderzoek: methode...15

3.1 Materiaal...15 3.2 Proefpersonen...19 3.3 Pretests...20 3.4 Ontwerp...20 3.5 Operationalisering en instrumentatie...20 3.6 Procedure...22

4. Resultaten kwantitatief onderzoek...23

4.1 Achtergrondvariabelen...23

4.2 Beoordeling van de tekstkwaliteit en de mate waarin de folder angst oproept...25

4.3 Acceptatie van de gepropageerde standpunten...27

4.4 Gegeneraliseerde acceptatie...29

4.5 Gegeneraliseerde gedragsintentie...30

4.6 Overtuigingskracht van de folder in het algemeen...31

4.7 Conclusie...31

5. Kwalitatief onderzoek: methode...33

5.1 Materiaal...33

5.2 Proefpersonen...33

5.3 Pretests...34

5.4 Ontwerp van het script...35

6. Resultaten kwalitatief onderzoek...40

6.1 Invloed van self-concept en ego-involvement op overtuigingspoging...40

Ego-involvement duidelijk aanwezig...41

Self-concept bedreigd door de kans om borstkanker te krijgen...43

Bescherming van self-concept: kritische vragen over argumenten en tegenargumenten..46

6.2 Invloed van het argument betreffende overdiagnose en overbehandeling op de overtuigingspoging van ‘Ga niet indien <50’...52

6.3 Bijkomstige resultaten...55

Tegenstrijdige informatie, verwarrende voorlichtingstekst...55

Standvastige keuze: Acceptatie van standpunten “Ga wel indien > 50”...56

6.4 Conclusie...57

7. Discussie...59

7.1 Invloed van opleidingsniveau proefpersonen...59

7.2 Beperkingen door verschillende interpretaties van de vragen...59

7.3 Het verkrijgen van zekerheid is onzeker: verklaring resultaten kwalitatief onderzoek. .61 7.4 Een verwarrende boodschap...64

7.5 De voorlichting verbeteren...64

7.6 Conclusie...66

8. Samenvatting...67

Literatuurlijst...68

Bijlage A: De voorlichtingstekst zoals gebruikt door Vermeulen (2014)...69

Inleiding

In 2015 beleeft het bevolkingsonderzoek naar borstkanker in zijn huidige vorm zijn 25-jarig bestaan. Sinds de introductie van dit bevolkingsonderzoek zijn er bij bijna 3,5 miljoen vrouwen meer dan 17 miljoen onderzoeken uitgevoerd. Volgens het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM) is er door dit systematische onderzoek inmiddels bij meer dan 91.000 vrouwen borstkanker gevonden, en worden er elk jaar zo’n 775 sterfgevallen voorkomen.1

In de zogenoemde Monitor doet het Landelijk Evaluatie Team voor

bevolkingsonderzoek Borstkanker (LETB) verslag van de belangrijkste uitkomsten van het

bevolkingsonderzoek, vergeleken met voorgaande verslagjaren. In november 2014 verscheen de Monitor 2012, waaruit blijkt dat voor het eerst meer dan 1 miljoen vrouwen werden gescreend, maar ook dat het deelnamepercentage in dat jaar was gedaald, met 0,4% ten opzichte van 2011. Het aantal ontdekte gevallen van borstkanker is in de loop der tijden relatief gestegen, maar hiermee is ook het aantal fout-positieve uitslagen toegenomen. In de Monitor 2012 trekt het LETB de conclusie dat de voordelen van het bevolkingsonderzoek opwegen tegen de nadelen, mits er verder wordt gewerkt aan het verhelpen van mentaal en fysiek leed dat uit de screening kan voorkomen.

Screening kan namelijk weliswaar levens redden door gevallen van kanker vroeg op te sporen; er kleven echter ook nadelen aan deelname. Tijdens het maken van de mammografie worden de vrouwen blootgesteld aan röntgenstraling, en wordt de borst geplet, wat als pijnlijk ervaren kan worden. Bovendien geeft het onderzoek geen volledige zekerheid: zo kan er een vals positieve uitslag uit voortkomen waardoor de vrouw in kwestie onnodig psychisch en fysiek ongemak te verduren heeft. Daarnaast kan de screening leiden tot overdiagnose en overbehandeling. Het eerste houdt in dat sommige vrouwen de diagnose ‘borstkanker’

krijgen, terwijl ze dit zonder de screening niet zouden hebben opgemerkt en dit geen klachten zou hebben veroorzaakt. Overbehandeling is het mogelijke gevolg van overdiagnose, wanneer de aandoening wordt behandeld terwijl er zich zonder behandeling geen klachten zouden hebben voorgedaan.

De Gezondheidsraad onderschrijft dat de voordelen opwegen tegen de nadelen; het RIVM heeft daarom besloten om het onderzoek in zijn huidige vorm voorlopig te handhaven. Dat houdt in dat elke vrouw in Nederland in de leeftijd van 50 tot 75 tweejaarlijks een

1

schriftelijke uitnodiging ontvangt om gratis deel te nemen aan een preventief mammografisch onderzoek om zo vroegtijdig eventuele afwijkingen in het borstweefsel te ontdekken en - indien nodig - een behandeling tegen de borstkanker te beginnen. Bij deze uitnodiging zit een brochure die beknopte uitleg geeft over de procedure en voor- en nadelen van deelname aan het onderzoek. Daarbij wordt uitgelegd en beargumenteerd waarom vrouwen pas vanaf 50 jaar wordt gevraagd om deel te nemen aan het bevolkingsonderzoek, en niet vanaf

bijvoorbeeld 40 of 30 jarige leeftijd.

Problematisch in dezen is dat juist die laatste boodschap niet door de lezers wordt aangenomen: uit eerdere kwantitatief-empirische onderzoeken van Meuffels en Schulz

(2011a, 2012a) en uit een altered replication door Vermeulen (2014) komt een merkwaardige paradox naar voren tussen enerzijds de hoge waardering voor de afzonderlijke argumenten voor het standpunt ‘Laat geen preventieve mammografie maken indien jonger dan 50’ en anderzijds de geringe mate van acceptatie van dit standpunt. Zelfs na Vermeulens toevoeging van het argument waarin de mogelijke nadelige gevolgen van preventieve screening, namelijk overdiagnose en overbehandeling, uiteengezet werden, nam die mate van acceptatie van dit standpunt niet toe (Vermeulen 2014: 37). Het tweede standpunt dat tegelijkertijd in de voorlichtingsfolder beargumenteerd werd, “Laat wél een mammografie maken als je ouder bent dan 50 jaar” mocht wel op groot enthousiasme rekenen onder de proefpersonen. In het huidige onderzoek zal ik een replicatie van Vermeulens kwantitatief-empirisch onderzoek uitvoeren, om de uitkomsten te vergelijken en te gebruiken als basis voor verder onderzoek.

De huidige resultaten leiden namelijk tot de vraag hoe het precies komt dat de aan het onderzoek deelnemende vrouwen zich niet van beide standpunten laten overtuigen door deze persuasieve voorlichtingsbrochure. Een verklaring voor dit feit wordt niet gevonden in het reeds uitgevoerde kwantitatief-empirische onderzoek, omdat het onvoldoende licht werpt op de motivatie van proefpersonen om een argument of standpunt als sterk of zwak te

beoordelen.

In navolging van het kwalitatieve onderzoek van Meuffels en Schulz (2011a, 2012a) wordt in het huidige onderzoek gepoogd door middel van door mij af te nemen face-to-face interviews een beter inzicht te verkrijgen in de gedachten die schuilgaan achter de gegeven waardering van de argumenten én acceptatie of non-acceptatie van de verdedigde

standpunten. Door de vrouwen te vragen naar hun beoordeling van de afzonderlijke argumenten, hun houding ten opzichte van de ondergrens van 50 jaar om vrouwen uit te nodigen voor het bevolkingsonderzoek, en ze te ‘confronteren’ met de resultaten van het

kwantitatief-empirische onderzoek, worden ze uitgenodigd om zich in die ‘gemiddelde’ respondent te verplaatsen en te verwoorden wat diegene ertoe brengt om de persuasieve voorlichtingsbrochure zodanig te interpreteren dat ze niet overtuigd raakt van beide standpunten. Ook wordt ze gevraagd om een mogelijke aanpassing van de

voorlichtingsbrochure, zodat dit doel (het doen aanvaarden van beide standpunten) wel bereikt zou (kunnen) worden. Tot slot zal gevraagd worden hoe zij omgaan met de informatie die voorhanden is over de voor- en nadelen van het bevolkingsonderzoek, wat mogelijk iets verheldert over hun besluitvorming omtrent (eventuele) deelname eraan.

2. Achtergrond

Zoals gezegd, borduurt dit onderzoek voort op de resultaten van eerdere empirische pogingen om meer te weten te komen over de manier waarop vrouwen de voorlichting over het

borstkanker-bevolkingsonderzoek interpreteren en beoordelen op argumentatieve kracht. Allereerst zal in dit hoofdstuk het onderzoek van Vermeulen gepresenteerd worden, aangezien het kwantitatieve deel van het onderhavige onderzoek een replicatie zal zijn van Vermeulens onderzoek. Daarna worden de eerdere bevindingen van Meuffels en Schulz samengevat wat betreft hun verklaringen voor de eerder genoemde paradoxale uitkomsten: wat beweegt vrouwen ertoe om het in de voorlichtingsfolder naar voren gebrachte standpunt ‘Ga indien > 50 jaar’ massaal te onderschrijven, terwijl het andere gepropageerde standpunt ‘Ga niet indien <50 jaar’ nauwelijks op enige bijval mocht rekenen? De mogelijke verklaringen die door Meuffels en Schulz worden geopperd, vormen de leidraad voor het ontwerpen van een script waarmee de interviews door mij op semi-gestructureerde wijze afgenomen kunnen worden.

2.1 Geen hogere acceptatie door toevoeging van het argumenten ‘overdiagnose en overbehandeling’

Fien Vermeulen onderzocht in een kwantitatief-empirisch onderzoek, uitgevoerd in 2014, of de argumentatieve kracht van de voorlichtingsbrochure kon worden versterkt door het argument toe te voegen dat het borstkankerbevolkingsonderzoek kan leiden tot overdiagnose en overbehandeling. Dit argument houdt in dat er bij de screening een aandoening gevonden kan worden die niet tot klachten geleid zou hebben, als deze niet was gevonden. Het gaat hier dus om afwijkingen die anders onopgemerkt waren gebleven en dus ook niet tot behandeling geleid zouden hebben. Doordat deze afwijkingen in het bevolkingsonderzoek wel

gediagnosticeerd worden en artsen c.q. oncologen de verplichting hebben tot behandeling over te gaan indien afwijkingen worden geconstateerd, kan de screening dus leiden tot overbehandeling. Dit betekent concreet dat iemand geopereerd (borstamputatie) wordt of anderszins behandeld wordt (via chemotherapie, bestraling, hormoontherapie, enzovoort) voor een aandoening die helemaal geen problemen veroorzaakt zou hebben. In sommige gevallen kan dit betekenen dat de schade van de behandeling niet opweegt tegen de gezondheidswinst die beoogd was met de behandeling2 _(RIVM).

2

http://www.rivm.nl/Onderwerpen/B/Bevolkingsonderzoeken_en_screeningen/Achtergrondinformatie/Screening_de_theorie/Overdiagnostiek _en_overbehandeling

Uit Vermeulens enquête bleek dat deze extra informatie amper leidde tot grotere acceptatie van het standpunt ‘Ga niet indien < 50’ in vergelijking met eerdere voorlichtingsbrochures waarin dit argument nog niet werd vermeld. Zoals te zien is in tabel 2.1 luidde het oordeel van de respondenten gemiddeld slechts 4.02, slechts 0.26 punt hoger dan voorgaand onderzoek maar nog lang niet zo hoog als de acceptatie van het andere standpunt, ‘Ga indien >50’ (1 = heel erg onacceptabel, 7 = volledig acceptabel). De extra informatie bleek op de acceptatie van dit laatste standpunt meer invloed te hebben; die bleek met 0.84 punt te zijn afgenomen (zie tabel 2.2). Desondanks werd dit laatste standpunt gemiddeld beoordeeld als zeer

acceptabel. (Vermeulen 2014: 37).

Tabel 2.1: Vergelijking van acceptatie van het gepropageerde standpunt ‘Ga niet indien <50’ in

Vermeulens onderzoek versus voorgaande onderzoeken. Acceptatie standpunt ‘Ga niet indien <50’

M SD

Voorgaande onderzoeken1 _{3.76 1.95}

Vermeulen (2014)2 _{4.02 1.70}

(M = gemiddelde acceptatie; SD = standaarddeviatie) 1) N=315; 2) N=185

Tabel 2.2: Vergelijking van acceptatie van het gepropageerde standpunt ‘Ga indien >50’ in

Vermeulens onderzoek versus voorgaande onderzoeken. Acceptatie standpunt ‘Ga indien >50’

M SD

Voorgaande onderzoeken1 _{6.33 1.42}

Vermeulen (2014)2 _{5.49 1.56}

(M = gemiddelde acceptatie; SD = standaarddeviatie) 1) N=320; 2) N=186

Aangezien in het onderhavige onderzoek de voorlichtingsfolder die Vermeulen gebruikt heeft, inhoudelijk niet zal worden aangepast, is de verwachting dat de standpunten en argumenten in soortgelijke mate worden geaccepteerd en beoordeeld op overtuigingskracht. Als dit het geval is, kunnen de resultaten tezamen dienen als inhoudelijke basis voor de door mij af te nemen interviews. Dat wil zeggen dat de respondenten gevraagd wordt om te reageren op

bijvoorbeeld het onderzoeksresultaat dat het standpunt ‘Ga niet indien <50’ op vrij weinig bijval mag rekenen, terwijl tegelijkertijd de argumenten die dit standpunt ondersteunen wel als overtuigend gewaardeerd worden.

2.2 Self-concept en ego-involvement zitten overtuiging in de weg

Het onderhavige onderzoek is opgezet en uitgevoerd naar voorbeeld van Meuffels en Schulz (2011a, 2012a), die ook kwalitatief onderzoek deden in de vorm van face-to-face interviews. Ook zij gebruikten hierbij de resultaten van kwantitatief onderzoek naar de acceptatie van standpunten en argumenten in een fictieve voorlichtingsbrochure over preventief

borstonderzoek (weliswaar nog zonder de hierboven genoemde argumenten over

overdiagnose en overbehandeling.) De opmerkingen en meningen die de vrouwen in deze interviews gaven over de voorlichtingsbrochure en de hierin naar voren gebrachte standpunten en argumenten, illustreerden en onderbouwden zij meerdere malen met hun persoonlijke ervaringen en waarden. Zo kwamen Meuffels en Schulz tot de veronderstelling dat de vrouwen de argumenten ten ten gunste van het standpunt ‘Ga niet <50 ‘deels naast zich neerleggen door de invloed van ego-involvement. Volgens Johnson en Eagly is het juist dit type involvement (‘betrokkenheid’) tot een gepropageerd standpunt dat ervoor zorgt dat iemand er lastig of onmogelijk van te overtuigen valt, als het standpunt indruist tegen diens eigen waarden en opvattingen (1989, in Meuffels en Schulz 2012a:139).

In het artikel “It is about our body, our own body!” (Meuffels en Schulz, 2012a) wordt door middel van interviews verhelderd waarom de argumenten in de voorlichtingsbrochures over het uitsluiten van vrouwen onder de 50 voor routineus mammografische screening niet bijdragen aan de acceptatie van het standpunt ‘Ga niet indien < 50’. Uit de dertig interviews kwam de nagenoeg unanieme verklaring voor dit feit tot uiting in één woord: angst. Angst om borstkanker te krijgen, die wordt aangewakkerd door het besef dat de kans daarop groot is.

Zeker wanneer vrouwen persoonlijke ervaring hebben met borstkanker in hun

omgeving of hun ‘buurt’, zijn ze zich enorm bewust van wat deze ziekte inhoudt en dat deze de dood als gevolg kan hebben (2012a: 137). De voorlichtingstekst prikkelt blijkbaar bepaalde waarden die volgens Meuffels en Schulz waarschijnlijk onderdeel uitmaken van het

self-concept, het ego, het zelfbeeld zoals men dat zelf sterk ervaart en koestert (2012a: 138). De

boodschap over borstkanker had immers betrekking op waarden die zowel deel uitmaken van het ego voor vrouwen als mensen, die waarde hechten aan hun gezondheid en hun leven, als ook op de waarden die deel uitmaken van het ego van vrouwen als vrouwen: dat deel van hun identiteit dat verbonden is met hun vrouwelijke (seksuele) identiteit. Omdat het standpunt ‘Ga niet indien < 50’ in wezen van de vrouwen vraagt deze waarden over hun gezondheid en vrouwelijkheid maar eventjes opzij te zetten, druist dit radicaal in tegen hun gevoel om wel degelijk een mammografie te laten maken; dit is immers logisch als de eigen gezondheid en

het behoud van beide borsten belangrijk gevonden worden. Met andere woorden: de vrouwen voelen zich sterk persoonlijk betrokken tot het standpunt ‘Ga niet indien <50’ omdat dit gaat over belangrijke, persoonlijke waarden, namelijk hun gezondheid en het behoud van hun borsten: twee waarden die tegelijk worden bedreigd door de mogelijke aanwezigheid van borstkanker. Omdat de vrouwen het self-concept van gezonde en vrouwelijke vrouw willen handhaven, belemmert dat de overtuigingspoging van een standpunt dat vrouwen er juist van overtuigt om zich niet voor vijftigjarige leeftijd preventief te screenen op borstkanker.

Op grond van bovenstaande inzichten verwachtten Meuffels en Schulz dat de respondenten in het reine proberen te komen met het standpunt dat tegen hun self-concept ingaat (‘Ga niet indien <50) moeten herinterpreteren om hun self-concept te beschermen. (2012a: 139).

De specifieke manier waarop de respondenten in hun interviews reageerden op de argumenten zoals ze in de voorlichtingstekst naar voren gebracht werden, kan volgens Meuffels en Schulz worden ingepast in het pragma-dialectische model van kritische vragen die bij pragmatische argumentatie gesteld kunnen worden. De ‘blauwdruk’ van dit type pragmatische argumentatie luidt als volgt: (1) Y geldt voor X, want (2) Z geldt voor X, en Z leidt tot Y. Dit type argumentatie is gebruikt in het argument dat pleit tegen het maken van een mammografie (X), omdat de hierbij gebruikte röntgenstraling (Z) de kans op kanker verhoogt (Y).

(a) De kans op kanker wordt verhoogd (Y) door het laten maken van een

mammografie (X), want de vrouw wordt aan röntgenstraling blootgesteld (Z) tijdens het maken van een mammografie (X), en de blootstelling aan

röntgenstraling (Z) leidt tot een verhoogde kans op kanker (Y).

Om dit soort argumenten kritisch te kunnen beoordelen, zijn er twee kritische vragen die positief beantwoord moeten worden: (1) Leidt Z altijd tot Y? en (2) Is Y echt (on)gunstig? Zo waren er vrouwen die het causaal verband tussen blootstelling aan röntgenstraling en de kans om kanker te krijgen betwijfelden, waarmee ze dus de eerste kritische vraag met ‘nee’ beantwoordden: blootstelling aan röntgenstraling leidt volgens hen niet altijd tot een hogere kans op kanker (2012a: 134-135).

De tweede kritische vraag (of een verondersteld nadelig gevolg wel écht zo nadelig is), stelden Meuffels en Schulz’ respondenten vaak wanneer het ging om één van de nadelen van de mammografie: het borstonderzoek kan namelijk een vals positieve uitslag geven. Dit

brengt de onderzochte vrouwen in onzekerheid over hun gezondheid, omdat pas na verder onderzoek kan worden vastgesteld dat er eigenlijk geen vorm van borstkanker aanwezig is. Een vals positieve uitslag betekent dus dat de vrouwen vervolgonderzoeken moeten

ondergaan, zoals extra mammografieën en puncties in het borstweefsel – beide zijn pijnlijke handelingen. Het borstonderzoek kan er dus toe leiden dat de onderzochte vrouwen met een vals positieve uitslag voor enige tijd patiënt zijn, met alle mentale en fysieke belasting van dien, zonder ooit daadwerkelijk borstkanker te hebben gehad. Sommige vrouwen zeiden over dit argument tegen het laten maken van een mammografie, dat zij die extra onderzoeken wel voor lief zouden nemen, als daardoor uiteindelijk zekerheid kon worden gegeven over het al dan niet hebben van borstkanker (Meuffels en Schulz, 2012a: 135-136).

Kortom, Meuffels en Schulz constateren ten eerste dat de vrouwen die het oneens zijn met één van de in de voorlichtingsbrochure gepropageerde standpunten (namelijk: ‘Ga niet < 50 jaar’) hun eigen afwijkende standpunt verdedigen door (tegen)argumenten op te werpen. Die argumenten volgen dan het hierboven beschreven patroon van de twee kritische vragen over pragmatische argumentatie. Ten eerste de vraag die het causale verband tussen het laten maken van de mammografie en één van de mogelijke nadelen in twijfel trekt; ten tweede de kritische vraag die de onwenselijkheid van één van de mogelijke nadelen van een

mammografie bagatelliseert.

Een tweede type reactie dat hen opvalt, komt van de geïnterviewde vrouwen die het eens zijn met één van de gepropageerde standpunten en in hun eigen woorden de argumenten uit de voorlichtingsbrochure herhalen. Dit heeft volgens hen raakvlakken met de strategie van

amplification, waarmee de spreker bestaande overeenstemming en overtuigingen wil

versterken (2012a: 133). De vrouwen legden in hun herhaling extra nadruk op een bepaald element van het argument, of voegden zelf een element toe. Dit uit zich bijvoorbeeld in onderstaande opmerking van een van de vrouwen; zij reageert hier op het standpunt ‘Ga niet indien <50’. Hierbij herhaalt ze het argument dat bij vrouwen onder de 50 afwijkingen in de borst moeilijk waarneembaar zijn door de dichtheid van het borstweefsel. Zij voegt hier zelf aan toe dat zwangerschappen, die ook invloed hebben op het borstweefsel, ook op latere leeftijd nog plaatsvinden, wat het aflezen van de mammografie dus zou belemmeren.

(b) Wat mij betreft is de leeftijdsgrens van 50 best logisch. Zeker in het licht van de claim over de textuur van het borstweefsel enzo… vrouwen krijgen tegenwoordig kinderen op steeds latere leeftijd… in dat geval kan je helemaal niets waarnemen.

Naast de twee bovengenoemde karakteristieke reacties, werd ook een derde patroon

geconstateerd in de interviews. Sommige vrouwen bekritiseerden namelijk niet de individuele argumenten uit de folder, maar accepteerden de totale argumentatieve structuur en de opbouw van de folder integraal of wezen die juist af. Zo zei een vrouw:

(c) Het is onredelijk! De bron is sterk bevooroordeeld en de boodschap is heel partijdig: er wordt uitgebreid verteld over de nadelen van een mammografie voor jongere vrouwen, maar de voordelen worden verzwegen.

Opvallend in het kwalitatieve onderzoek van Meuffels en Schulz (2011a: ) is dat zij spreken van een ‘herinterpretatie’ van het standpunt ‘Ga niet indien <50’, maar hierna voorbeelden geven van de ‘herinterpretatie’ van de argumenten die worden gegeven voor dat standpunt – wat beslist niet hetzelfde is. Volgens Meuffels en Schulz is het te verklaren dat vrouwen overtuigd waren van het standpunt ‘Ga wel indien > 50’ omdat dit standpunt in

overeenstemming is met hun ego, hun basiswaarden. De argumenten die worden aangedragen voor een standpunt dat niét met hun ego strookte, ‘Ga niet indien < 50’, werden daarom als zwak beoordeeld, ongeacht hoe overtuigend deze “objectief gezien” ook waren (2012a: 138). In het onderzoek van Vermeulen blijkt echter dat die ‘dwarsliggende’ argumenten, met uitzondering van het argument met betrekking tot de pijn tijdens het onderzoek, wél als sterk worden beoordeeld.

Tabel 2.3: De beoordeling van de overtuigingskracht van individuele argumenten voor het

gepropageerde standpunt ‘Ga niet indien <50’ uit Vermeulen (2014: 44). Argument

M SD

Het onderzoek is pijnlijk/vervelend 2.59 1.71

Borstkanker komt vaker voor boven de 50 jaar 3.97 1.73 Vrouwen worden blootgesteld aan röntgenstraling 4.46 1.82 Er is een kans op een vals positieve uitslag 4.49 1.72 Het onderzoek leidt tot overdiagnose en overbehandeling 4.75 1.69 * (N= 186; M = gemiddelde acceptatie; SD = standaarddeviatie, 1 = zwak; 7 = sterk)

Mijn verwachting is ten eerste dat de respondenten de individuele argumenten voor het standpunt ‘Ga niet indien <50’, als ‘sterk’ zullen waarderen maar tegelijk als ‘niet

overtuigend’, in overeenstemming met de resultaten van eerder onderzoek. Naar verwachting zullen de vrouwen tijdens de interviews de argumenten uit de voorlichtingstekst kritisch beoordelen door de hierboven toegelichte kritische vragen te stellen en te beantwoorden. Het argument dat het onderzoek leidt tot overdiagnose en overbehandeling is nieuw ten opzichte

van het eerdere kwalitatieve onderzoek van Meuffels en Schulz. Omdat dit argument het eerder genoemde schema van pragmatische argumentatie volgt, zullen vrouwen die het niet eens zijn met het standpunt ‘Ga niet indien <50’ en op dit specifieke argument reageren met één of mogelijk beide kritische vragen: leidt het onderzoek daadwerkelijk tot overdiagnose en overbehandeling, en is dat wel zo onwenselijk?

Daarnaast verwacht ik dat de respondenten die het wel eens zijn met het standpunt ‘Ga niet indien <50’ de individuele argumenten voor dat standpunt als ‘sterk’ en ‘overtuigend’ zullen waarderen. Zij zullen de individuele argumenten, waaronder het nieuw toegevoegde argument van overbehandeling en overdiagnose, mogelijk wel kritisch kunnen beoordelen door de hierboven genoemde kritische vragen te stellen; hun antwoorden zullen echter anders zijn. Mogelijk benadrukken deze vrouwen dat het onderzoek tot overdiagnose en

overbehandeling leidt, en dat deelname aan het onderzoek daarom voor zichzelf of zelfs voor alle vrouwen onwenselijk is.

In beide gevallen, dus bij aanvaarding én afwijzing van het standpunt ‘Ga niet indien < 50’, zou ego-involvement zichtbaar moeten zijn in de vorm van opmerkingen over de kwestie borstkanker die persoonlijke, emotionele betrokkenheid tonen. Dit kan een persoonlijke ervaring zijn met borstkanker of een anekdote over een geval van borstkanker in de

omgeving; het kan ook een opmerking zijn waarbij wordt benadrukt dat borstkanker het

self-concept van de vrouw bedreigt op het vlak van gezondheid en vrouwelijkheid, omdat het kan

leiden tot verlies van één of beide borsten, langdurige behandelingen of zelfs de dood. Deze opmerkingen kunnen terloops geplaatst worden, maar ook in relatie tot een door de vrouwen herhaald en aangevuld argument (amplification) uit de voorlichtingsfolder.

3. Kwantitatief-empirisch onderzoek: methode

Om de hierboven geformuleerde onderzoeksvragen te kunnen beantwoorden en de hypothesen te toetsen, is er gekozen voor een kwantitatief onderzoek in de vorm van een digitale enquête en een kwalitatief onderzoek met persoonlijk afgenomen interviews.

Het kwantitatieve deel van dit onderzoek dient als basis voor de persoonlijke interviews en is daarom een herhaling van het empirisch onderzoek van Vermeulen (2014). Daarin werd onderzocht of de voorlichtingsteksten overtuigender werden door de toevoeging van het argument dat het borstkankerbevolkingsonderzoek tot overdiagnose en

over-behandeling kan leiden. Door dezelfde tekst en vragenlijst te gebruiken, kunnen de verkregen data vergeleken worden met die van Vermeulen en voorgaande experimenten door Meuffels en Schulz.

3.1 Materiaal

De proefpersonen kregen een voorlichtingstekst voorgelegd waarin de volgende appellerende standpunten werden verdedigd: (1) vrouwen boven de 50 jaar oud zouden systematisch moeten deelnemen aan het nationale bevolkingsonderzoek naar kanker en (2) voor vrouwen onder de 50 jaar oud is het niet raadzaam om deel te nemen aan het nationale

bevolkingsonderzoek naar borstkanker als daartoe geen reden is.

De brochure die in dit onderzoek gebruikt is, werd ontwikkeld door Vermeulen op basis van de bevindingen van Meuffels en Schulz (2011a; 2011b; 2012a; 2012b). Zij heeft gekozen voor een positief frame, omdat zo de boodschap minder angst opwekt dan wanneer hij in een negatief frame gepresenteerd zou worden. Omdat het gebruik van statistische dan wel anekdotische evidentie niet aantoonbaar bijdraagt aan de overtuigingskracht van de argumenten, heeft de brochure van Vermeulen statistische evidentie gekozen omdat dit volgens haar natuurlijk aandoet (Meuffels & Schulz, 2011a:124 in Vermeulen, 2014: 18-19).

De tekst die is voorgelegd aan de respondenten van de digitale enquête en de interviews beslaat twee zijden van a4-formaat. Inhoudelijk zijn er geen wijzigingen aangebracht ten opzichte van de versie die Vermeulen heeft gebruikt. De naar voren gebrachte standpunten zijn ‘Ga niet indien <50’ en ‘Ga indien > 50’, waarbij er voor het eerste standpunt meer argumenten zijn gebruikt vanwege de gebleken lage aanvaardbaarheid van het standpunt. De eerste alinea dient ter inleiding op het onderwerp, en bevat argumentatie voor het impliciete appellerende standpunt ‘Ga indien <50’. De openingszin, waarin direct de relevantie van het onderwerp voor de lezeressen onderstreept, is ietwat aangepast om de herhaling te verwijderen. In de zin ‘Borstkanker is de meest voorkomende vorm van kanker onder vrouwen in Nederland: 1 op de 8 vrouwen krijgt in haar leven te maken met

er in haar leven mee te maken.’ Ook de laatste zin van de eerste alinea werd iets aangepast zodat in de kernzin het onderwerp ‘bevolkingsonderzoek’ genoemd zou worden; een vrij essentiële term voor de tekst en dit onderzoek. De schuingedrukte toevoeging tussen haakjes maakt de zin als volgt: ‘Om borstkanker vroeg op te sporen, krijgen vrouwen in de leeftijd van 50 tot 75 jaar elke twee jaar een oproep [deel te nemen aan het bevolkingsonderzoek en] om kosteloos een mammografie (een röntgenfoto van de borsten) te laten maken.

Voor- en nadelen van borstkankerscreening

Borstkanker is de meest voorkomende vorm van kanker onder vrouwen in Nederland: 1 op de 8 vrouwen krijgt er in haar leven mee te maken. Dat is even schrikken, maar gelukkig liggen in Nederland de overlevingskansen van vrouwen met borstkanker vrij hoog. Dit heeft

voornamelijk te maken met de goede behandelmethoden en de vroege opsporing. Om borstkanker vroeg op te sporen, krijgen vrouwen in de leeftijd van 50 tot 75 jaar elke twee jaar een oproep deel te nemen aan het bevolkingsonderzoek en om kosteloos een

mammografie (een röntgenfoto van de borsten) te laten maken.

In de tweede en derde alinea wordt direct de aandacht gevestigd op het risico op overdiagnose en overbehandeling, het door Vermeulen toegevoegde nadeel van borstkankerscreening. Omdat het niet de bedoeling was dat dit argument de acceptatie van het standpunt ‘Ga indien <50’ zou bemoeilijken, heeft zij aan het eind van de alinea het advies herhaald van de

Gezondheidsraad om wel deel te nemen in de leeftijd van 50 tot 75 (Vermeulen 2014: 20). Er zijn enkele stilistische wijzigingen op zinsniveau aangebracht in deze alinea, waaronder de omkering van de begrippen ‘bevolkingsonderzoek’ en ‘borstkankerscreening’ in de eerste zin ten opzichte van Vermeulens versie. De resultaten van Vermeulens onderzoek gaven weliswaar geen noodzaak om de leesbaarheid van de tekst te verbeteren, maar de formulering kon hier en daar eenvoudig aangepast worden om de leesbaarheid te verhogen zonder de inhoud of structuur van de tekst te beïnvloeden.

Overdiagnose & overbehandeling

Hoewel het verstandig kan zijn om deel te nemen aan het bevolkingsonderzoek, kleeft er ook een aantal nadelen aan borstkankerscreening. Wetenschappelijke berekeningen hebben duidelijk gemaakt dat als 2000 vrouwen gedurende 10 jaar elke twee jaar gescreend worden, er maar van één vrouw voorkomen wordt dat ze overlijdt aan borstkanker. Tegelijkertijd blijkt uit die berekeningen dat 10 gezonde vrouwen ten onrechte behandeld zullen worden als kankerpatiënt. Ten onrechte, omdat soms een tumor helemaal niet tot kwaadaardige

ontwikkeling komt, maar zich stabiliseert. Hierdoor sterft een vrouw niet aan, maar met borstkanker. Deze ‘overdiagnose’ (en dus het ten onrechte behandelen van gezonde vrouwen) leidt tot onnodige borstamputaties, chemotherapie en bestraling. Deze onnodige

behandelingen leiden voor veel vrouwen tot grote emotionele en lichamelijke schade.

Voor vrouwen van 50 tot 75 jaar geldt dus dat ze goed moeten nadenken over de voor- en de nadelen van bevolkingsonderzoek naar borstkanker, en deze tegen elkaar moeten afwegen. De Gezondheidsraad concludeert – na alles op een rijtje te hebben gezet – dat het voor vrouwen vanaf 50 jaar raadzaam is om deel te nemen aan het bevolkingsonderzoek.

In de vierde alinea wordt geanticipeerd op het verwachte tegengeluid van de lezers als reactie op de gestelde leeftijdsgrens van 50. Deze kritische vragen worden verwoord in de eerste twee zinnen, en meteen weerlegd in het daaropvolgende. Allereerst wordt gewezen op het feit dat driekwart van de patiënten in de leeftijdscategorie 50-75 jaar valt, dus dat deze jongere patiënten schaars zijn. Daarnaast wordt het argument gegeven dat een jong gediagnosticeerde vrouw langer patiënt zijn, met alle nadelige bijkomstigheden. Verder is bij vrouwen onder de 50 het borstklierweefsel dichter, wat het correct beoordelen van de röntgenfoto’s bemoeilijkt, met mogelijk vals positieve uitslagen tot gevolg. Dit leidt onnodig tot onzekerheid over de gezondheid. In de laatste zin, die het standpunt “Het wordt vrouwen onder de 50 jaar

afgeraden om een mammografie te laten maken” herhaalt, wordt door de toevoeging ‘als daar geen gegronde redenen voor zijn’ wederom geanticipeerd op de verwachte reactie. Ditmaal op de tegenwerping dat er in sommige gevallen, zoals genetische belasting, wél reden is om op jongere leeftijd een mammografie te maken. Deze stelling gaat dus uit van de doelgroep van het bevolkingsonderzoek, de ‘gemiddelde’, naar verwachting gezonde vrouw.

Ten opzichte van de tekst zoals gebruikt door Vermeulen zijn er geen inhoudelijke wijzigingen aangebracht, slechts een enkele versimpelde formulering.

Geen 50? Geen screening

Waarom vindt borstkankerscreening pas vanaf 50 jaar plaats? Ook jongere vrouwen kunnen toch borstkanker krijgen? Dit is waar, maar bij jonge vrouwen is de kans daarop nog niet zo erg groot: 75 procent van de vrouwen met borstkanker is namelijk ouder dan 50. Daarnaast is de kans op het langer patiënt zijn voor jonge vrouwen natuurlijk groter. Dat werkt zo: veel vrouwen overleven borstkanker maar moeten dus, omdat de kanker eerder wordt ontdekt, langer leven met de nadelige emotionele en lichamelijke gevolgen van patiënt-zijn. Ook is het risico op overdiagnose bij jonge vrouwen hoger dan bij vrouwen boven de 50. Dat heeft onder andere te maken met het borstklierweefsel van jongere vrouwen. Omdat het weefsel ‘dichter’ is dan bij vrouwen na de overgang, zijn op de borstfoto’s afwijkingen moeilijker vast te stellen. De kans op een ‘vals positief’ wordt daardoor groter: bij meer dan 15 procent van de jongere vrouwen geeft een mammografie namelijk aan dat er iets ernstigs aan de hand is, maar na verder onderzoek blijkt dat helemaal niet het geval te zijn. Veel jonge vrouwen zitten

hierdoor onnodig in onzekerheid. Mede daarom wordt het vrouwen onder de 50 jaar dus afgeraden om een mammografie te laten maken als daar geen gegronde redenen voor zijn.

In de vijfde alinea gaat de tekst verder op de mogelijk bestaande gedachten bij de lezer dat vrouwen onder de 50 zich ongerust kunnen voelen. De voorziene ongerustheid moet worden weggenomen door erop te wijzen dat een huisarts vaak uitsluitsel kan geven over een

eventueel knobbeltje. Daarnaast wordt erop gewezen dat veel vrouwen het maken van de mammografie als pijnlijk en vervelend ervaren, wat dus mogelijk onnodig ongemak veroorzaakt.

Het komt natuurlijk voor dat vrouwen onder de 50 zich toch ongerust maken over

borstkanker, omdat zij bijvoorbeeld zelf een knobbeltje in een van hun borsten ontdekken. Een bezoek aan de huisarts kan dan al geruststellen. Als er geen sprake is van erfelijke factoren of lichamelijke risicofactoren, zal in de meeste gevallen worden aangegeven dat er geen reden is om een mammografie te laten maken. Daarnaast zal de huisarts vaak kunnen vaststellen dat het knobbeltje gewoon een vetbultje of opgezet klierweefsel is. Bovendien geeft een groot percentage van de vrouwen die ooit een mammografie hebben laten maken aan dat dit pijnlijk en vervelend is, omdat de borsten worden platgedrukt tussen twee glazen platen. Als je als vrouw onder 50 jaar toch een mammografie wil laten maken, loop je dus het risico om onnodig pijn te lijden.

In de zesde alinea worden andere nadelen van het maken van een mammografie genoemd in toevoeging van de vorige redenen om van het onderzoek af te zien. Dit tekstgedeelte is ongewijzigd overgenomen van de voorlichtingsfolder die Vermeulen heeft gebruikt.

Aan het laten maken van een mammografie kleven nog andere nadelen. Sinds 1928 is al bekend dat artsen voorzichtig moeten omgaan met borsten waar kanker in zit.

Desalniettemin worden de borsten tijdens de mammografie samengeperst, waardoor de verspreiding van eventueel aanwezige kankercellen gestimuleerd kan worden. Tot slot speelt de mogelijke schadelijkheid van de röntgenstraling, die kankerverwekkend kan zijn, vooral bij jongere vrouwen een rol. Hun borstweefsel is namelijk gevoeliger voor de schadelijke straling, waar zij dus vaker mee in aanraking zouden komen.

In de zevende en laatste alinea wordt nogmaals het standpunt herhaald dat vrouwen onder de 50 niet zonder goede redenen, zoals genoemd in de tekst, een mammografisch onderzoek moeten ondergaan. Verder wordt er benadrukt dat de nadelen van een onderzoek vooral gelden voor vrouwen onder de 50, wat doorslag geeft voor het advies van de

Gezondheidsraad; de kern van deze slotalinea.

Vooral voor jongere vrouwen geldt dus: vertrouw op het oordeel van de arts, en laat geen mammografie maken als daar geen heel erg goede reden voor is. Ook al gelden een aantal nadelen van het bevolkingsonderzoek ook voor vrouwen boven de 50 jaar, ze gelden toch voornamelijk voor vrouwen die jonger zijn dan 50. Bij jonge vrouwen wegen de nadelen niet op tegen de voordelen. De Gezondheidsraad heeft de regering recentelijk (in januari 2014) dan ook geadviseerd vrouwen onder de 50 jaar niet in het bevolkingsonderzoek te betrekken.

De in dit onderzoek gebruikte voorlichtingstekst telt 798 woorden. In bijlage A en B is respectievelijk de versie van Vermeulen en de volledige, uiteindelijke versie te lezen.

3.2 Proefpersonen

In totaal hebben 203 vrouwen de digitale enquête ingevuld. Hun gemiddelde leeftijd is 36.98 (SD=12.87); de jongste respondent was 18, de oudste was 67. Daarbij was 1,0% tussen de 18 en 19 jaar oud, 40,1% tussen de 20-29 jaar oud, 19,8% tussen de 30-39 jaar oud, 16,8% tussen de 40-49 jaar oud, 15,4% tussen de 50-59 jaar oud en 6,9% tussen de 60 en 67 jaar oud. Het opleidingsniveau van de respondenten varieerde van basisschool tot universitair niveau. Eén deelneemster (0,5%) had de basisschool afgerond; 2,5% had VBO/LBO afgerond; 3,5% heeft een opleiding op vmbo-niveau gevolgd; 11,9% had een mbo-opleiding afgerond; 7,4% had havo of vwo afgerond en de meerderheid van 74,3% had een hbo- (29,2%) of een

wetenschappelijke opleiding afgerond (45,0%). Nederlands was voor 95,6% van de

respondenten de moedertaal, slechts 9 vrouwen gaven aan een andere moedertaal te hebben. De werving van de proefpersonen verliep net als de afname van de enquête digitaal. De link naar de enquête is verspreid via mijn eigen netwerken op diverse sociale media, waar de oproep veelvuldig gedeeld werd en dus (vermoedelijk) een bredere kring heeft bereikt dan mijn directe vrienden, familie en kennissen. Daarnaast is de link op meerdere (vrouwen)-fora geplaatst, in diverse groepen op sociale media. Tot slot is er gebruik gemaakt van de interne communicatie van de scholengroep waar ik werkzaam ben, en heeft ook deze groep de link naar de enquête (naar eigen zeggen) doorgestuurd naar hun persoonlijke kring. Omdat de enquête uiteraard anoniem is afgenomen, kan ik niet met zekerheid stellen uit welke bronnen de meeste respondenten zijn verworven. Het hoge opleidingsniveau en het grote aandeel respondenten in de categorie 20-29 jaar oud doet echter vermoeden dat de enquête niet in diverse hoeken van de samenleving is doorgedrongen.

3.3 Pretests

Aangezien de voorlichtingstekst en de vragenlijst reeds afdoende waren getest door

afname zonder problemen zou verlopen. Enkele vrijwilligers hebben de enquête ingevuld en konden bevestigen dat dit niet langer dan vijftien minuten duurde. Dit kon dus verwerkt worden in de instructie die voorafging aan de pre-experimentele vragen. Ondanks het feit dat de oproep om de enquête te testen aan vrouwen gericht was, bleken er mannen te zijn die dit over het hoofd hadden gezien. Daarom werd er aan de pre-experimentele lijst de vraag naar het geslacht van de respondent toegevoegd. Ook werd er de eerder genoemde taalfout opgemerkt en daardoor uit de voorlichtingstekst gehaald.

3.4 Ontwerp

Deze digitale enquête heeft als doel om de onderzoeksresultaten die Vermeulen heeft gerapporteerd te kunnen onderbouwen met – naar verwachting – soortgelijke gegevens als uitkomst. De opbrengsten van dit kwantitatieve deel zullen worden gebruikt als basis voor de persoonlijke interviews die later zullen worden afgenomen.

3.5 Operationalisering en instrumentatie

In navolging van Vermeulens onderzoeksopzet (2014: 24-25) werden de data van de digitale enquête op de volgende punten geanalyseerd:

1. De tekstkwaliteit van de persuasieve voorlichtingsfolder. 2. De mate waarin de nieuwe voorlichtingstekst angst oproept.

3. De acceptatie van het standpunt ‘vrouwen boven de 50 jaar zouden systematisch deel moeten nemen aan het Nationale Bevolkingsonderzoek naar Borstkanker’.

4. De acceptatie van het standpunt ‘voor vrouwen onder de 50 jaar is het niet raadzaam om deel te nemen aan het Nationale Bevolkingsonderzoek naar Borstkanker’.

5. De gegeneraliseerde acceptatie. 6. De gegeneraliseerde gedragsintentie.

7. De algemene overtuigingskracht van de persuasieve voorlichtingsfolder.

De vragen die aan de respondenten in de enquête werden voorgelegd (inclusief de pre- en post-experimentele vragen) zijn grotendeels ongewijzigd overgenomen van het onderzoek van Vermeulen. Op die manier kan worden onderzocht of de door haar gevonden invloed van het argument van overdiagnose en overbehandeling op de overtuigingskracht van de

voorlichtingsfolder ook met een andere groep respondenten blijkt.

De pre-experimentele vragen hadden betrekking op persoonlijke variabelen, zoals leeftijd en opleidingsniveau, en reeds bestaande kennis over de deelonderwerpen die in de voorlichtingstekst aan bod komen. Er werd geïnformeerd naar eventuele angst of zorgen voor

borstkanker en of de respondenten al op de hoogte waren van de in de tekst genoemde voor- en nadelen van deelname aan het bevolkingsonderzoek of een andere preventieve

mammografie, in navolging van het onderzoek van Vermeulen (2014: 25-26).

1. De screening kan levens redden.

2. Borstonderzoek kan als pijnlijk en vervelend worden ervaren.

3. Borstkanker komt vaker voor bij vrouwen die ouder zijn dan 50 jaar. 4. Deelneemsters aan de screening komen in aanraking met röntgenstraling. 5. Deelneming kan leiden tot vals positieve uitslagen.

6. Deelneming kan leiden tot overdiagnose en overbehandeling.

Deze vragen konden beantwoord worden met ‘Ja, dat wist ik’ of ‘Nee, dat wist ik niet’. Net als bij Vermeulen konden bij de argumenten met valse positieven, overdiagnose en

overbehandeling worden gekozen voor ‘Ik heb nog nooit van X gehoord’. Zo werd uitgesloten dat het niet begrijpen van deze termen werd gerekend onder het niet weten dat dit een

mogelijk effect is van een bevolkingsonderzoek.

De post-experimentele vragen zijn, op één enkele wijziging na, volledig overgenomen uit het voorgaande onderzoek van Vermeulen. In de vraag: “Ik denk dat als een vrouw van 46 jaar in mijn nabije omgeving bang is om borstkanker te hebben, zij een mammografie zou gaan laten maken. Ook al verzekert de huisarts haar dat ze zich geen zorgen hoeft te maken.” werd de leeftijd verlaagd naar 43. Dit om te voorkomen dat respondenten mogelijk die 46 zouden afronden naar 50, wat overeenkomt met de geadviseerde leeftijd om met preventieve controles te beginnen.

Verder werden de door haar opgestelde vragen ook in het huidig onderzoek gebruikt om de respondenten te vragen naar de algemene overtuigingskracht en geloofwaardigheid van de argumenten en de aanvaardbaarheid van beide standpunten. Daarnaast beantwoordden zij vragen over hypothetische gevallen over de intentie van vrouwen die tegen het gegeven advies in zouden handelen, en over hun eigen intentie in zo’n geval. De acceptatie werd gemeten door de deelneemsters te vragen een oordeel te vellen over een hypothetisch geval zoals hiervoor genoemd werd. Daarnaast werd per argument gevraagd naar hun afzonderlijke overtuigingskracht (Vermeulen 2014:26).

3.6 Procedure

De enquêtes zijn allemaal digitaal ingevuld via de website van Thesistools. Daar geraakten de respondenten door een op diverse wijzen verspreide link te klikken. Als eerst zagen zij dan de openingspagina, waar kort werd verteld dat voorlichting over borstkanker het onderwerp van het onderzoek was; dat het een onderzoek was voor een studie aan de Universiteit van Amsterdam en dat de enquête zo’n 10 tot 15 minuten van hun tijd zou vragen. Er werd ook aangekondigd welke onderdelen in welke volgorde aan de orde zouden komen.

Er werd niet vermeld dat het een studie was naar argumentatie, zelfs niet dat het binnen het kader van Neerlandistiek werd uitgevoerd. Veel proefpersonen die wel wisten van deze achtergrond, vroegen met veel verbazing naar de relevantie van het onderwerp

‘borstkankervoorlichting’. Het ligt niet voor de hand dat de vragenlijst met enig vooroordeel is ingevuld, daar zelfs degenen met voorkennis het specifieke doel van het onderzoek niet zelf konden bedenken.

De enquêtes werden zelfstandig ingevuld dus er is geen zicht geweest op de verdere omstandigheden daarvan. Enkele respondenten kwamen op enig moment na het invullen van de vragenlijst met vragen of het doel van het onderzoek of met persoonlijke verhalen over hoe (borst)kanker hun leven beïnvloed heeft. Hieruit bleek dat het onderwerp voor velen al op een heftige manier aanwezig is. Het onderzoek vond plaats in de maand november, waardoor het niet uit te sluiten is dat de roze maand oktober, Maand van de Borstkanker, of Movember (een bewustwordingscampagne voor prostaat- en teelbalkanker) de resultaten beïnvloed hebben. Gezien de zojuist genoemde reacties leek het echter zo dat kanker het hele jaar door de belangstelling heeft, niet alleen rond deze maanden.

4. Resultaten kwantitatief onderzoek

De resultaten van het kwantitatieve deel van dit onderzoek, de digitale enquête, leveren naar verwachting vergelijkbare resultaten op als het kwantitatieve onderzoek van Vermeulen. Er wordt in eerste instantie verwacht dat de respondenten van het onderhavige onderzoek de voorlichtingstekst op vergelijkbare wijze als de respondenten van Vermeulen zullen

beoordelen op factoren die van belang zijn om gezondheidsvoorlichting te laten slagen: de tekstkwaliteit en de mate waarin de folder angst oproept.

Tot slot wordt de mate van acceptatie van de gepropageerde standpunten, de

gegeneraliseerde acceptatie, de gegeneraliseerde intentie en de algehele overtuigingskracht van de folder in het onderhavige onderzoek vergeleken Vermeulens onderzoek.

Als al deze resultaten min of meer overeenkomen met die van Vermeulen, zijn Vermeulens conclusies voldoende gestaafd om ze te gebruiken als basis voor de face-to-face interviews, het kwalitatieve deel van dit onderzoek.

4.1 Achtergrondvariabelen

Evenals Vermeulens respondenten waren de vrouwen die aan dit onderzoek deelnamen goed op de hoogte van het onderzoek. Van de 203 deelneemsters wisten 197 (97%) van het bestaan van het bevolkingsonderzoek af, slechts zes vrouwen wisten niet dat dit bestond. Een

meerderheid van 148 vrouwen (72,9%) gaf aan te weten vanaf welke leeftijd de screening plaatsvindt, tegenover 55 (27,1%) die zeiden dit niet te weten. Er waren 115 vrouwen die de juiste leeftijd van 50 jaar aangaven (56,7%), een redelijk groot aandeel van 54 respondenten koos ervoor deze vraag niet in te vullen (26,6%).

Het merendeel van de vrouwen gaf aan zich geen grote zorgen te maken over het krijgen van borstkanker(zie tabel 4.1); 79 vrouwen gaven aan dat ze de afgelopen twee maanden hier nooit aan hadden gedacht, nog eens 79 vrouwen deden dit minder dan één keer per maand (38,9%).

Tabel 4.1: Frequentie waarmee de proefpersonen de afgelopen twee maanden hebben gedacht dat zij

borstkanker zouden kunnen krijgen vergeleken met Vermeulen (2014).

Frequentie Vermeulen 1

Aantal (%)

Huidig onderzoek2

Aantal (%)

Elke dag 1 (0,5%) 3 (1,5%)

Eén keer per week 10 (5,3%) 4 (2,0%)

Eén keer per maand 20 (10,7%) 22 (10,8%) Minder dan één keer per maand 66 (35,5%) 79 (38,9%)

Nooit 74 (39,6%) 79 (38.9%)

1) N=187; 2) N=203

De betrokkenheid bij het onderwerp borstkanker en borstkankerscreening werd ook

onderzocht aan de hand van vragen over reeds bestaande kennis over de argumenten die in de voorlichtingstekst worden gegeven. Van de respondenten was slechts een derde op de hoogte van het feit dat het borstkankerbevolkingsonderzoek kan leiden tot overdiagnose en

overbehandeling (34,5%). Een even groot aandeel wist dit niet, en de overige 31% van de deelneemsters was met het hele begrip onbekend. Deze resultaten zijn min of meer gelijk aan die van Vermeulen (zie tabel 4.2).

Van vals positieven was bij 86 vrouwen (42,2%) bekend dat ze voor kunnen komen bij het borstonderzoek van de screening, wat ook overeenkomt Vermeulens bevindingen. Bij het huidige onderzoek waren er echter minder vrouwen (23,2%) die nog nooit van het begrip gehoord hadden, tegenover 31% van Vermeulens proefpersonen.

De overige argumenten die in de tekst naar voren worden gebracht (screening kan levens redden; gevaar van röntgenstraling; pijnlijk onderzoek; vaker borstkanker boven 50 jaar) waren beter bekend bij de respondenten, zoals ook werd verwacht naar aanleiding van de reacties van Vermeulens proefpersonen. Dat vrouwen tijdens het onderzoek worden

blootgesteld aan röntgenstraling, dat het onderzoek als pijnlijk en vervelend kan worden, dat borstkanker vaker voorkomt bij vrouwen boven de 50 : dat alles was volgens beide

onderzoeken bij ruim 80% van de vrouwen bekend. Het bekendste argument was dat grootschalige screening levens kan redden; in het huidige onderzoek gaf slechts één vrouw aan dit niet eerder gehoord te hebben.

Tabel 4.2: Antwoorden op kennisvragen aangaande specifieke argumenten voor de gepropageerde

standpunten in vergelijking met Vermeulen (2014).

Vermeulen 20141 _{Huidig onderzoek}2

Bekend met argument  Ja Nee Nooit van gehoord Ja Nee Nooit van gehoord Argument Aantal (%) Aantal (%) Aantal (%) Aantal (%) Aantal (%) Aantal (%) Overdiagnose &

overbehandeling 62 (33,2) 69 (36,9) 54 (28,9) 70 (34,5) 70 (34,5) 63 (31,0) Vals positieven 80 (42,8) 48 (25,7) 58 (31,0) 86 (42,4) 70 (34,5) 47 (23,2) Röntgenstraling 161 (86,1) 26 (13,9) Geen optie 172 (84,7) 31 (15,3) Geen optie Pijnlijk/vervelend 160 (85,6) 27 (14,4) Geen optie 179 (88,2) 24 (11,8) Geen optie

Vaker boven 50 157 (84,0) 30 (16,0) Geen optie 165 (81,3) 38 (18,7) Geen optie Levens redden 176 (94,1) 11 (5,9) Geen optie 202 (99,5) 1 (0,5) Geen optie 1) N=187; 2) N=203

Er kan dus al met al gesteld worden dat de vrouwen in dit onderzoek voorafgaand aan het lezen van de tekst gemiddeld niet bovenmatig angstig waren over het krijgen van borstkanker; zij waren bovendien vrij goed op de hoogte van het bevolkingsonderzoek en wisten van vrijwel alle argumenten die in de tekst genoemd worden. Opvallend was echter dat de kennis over het risico van overdiagnose en overbehandeling, en kennis over vals positieve uitslagen beduidend minder aanwezig is. Meer dan de helft van de respondenten, respectievelijk 65,5% en 57,7%, wist niet van deze nadelen of had nooit van deze begrippen gehoord.

4.2 Beoordeling van de tekstkwaliteit en de mate waarin de folder angst oproept

Een voorlichtingstekst mag de lezer geen angst aanjagen en moet van goede kwaliteit zijn om zijn doel te bereiken. Om te kunnen vaststellen of dit het geval is bij de voorlichtingstekst is de respondenten dezelfde set vragen gesteld als aan de proefpersonen van het eerdere onderzoek van Vermeulen. De respondenten moesten aangeven in welke mate zij de tekst makkelijk, interessant, aansprekend, boeiend en levendig vonden (samen constitueren deze kenmerken de schaal ‘tekstkwaliteit’) en in welke mate zij ongerust, nerveus en bang werden van het lezen van de voorlichtingstekst (samen constitueren deze kenmerken de schaal ‘mate waarin de tekst angst oproept’). (Vermeulen 2014: 33-34).

Vermeulen concludeert dat de respondenten, ondanks de toevoeging van het complexe argument betreffende overdiagnose- en overbehandeling de voorlichtingstekst niet van lagere kwaliteit vinden dan de tekst waarin dit argument nog niet was opgenomen (2014:34). De respondenten die aan mijn kwantitatieve onderzoek hebben deelgenomen, waren weliswaar iets kritischere lezers, maar beoordelen de tekst gemiddeld alsnog als kwalitatief hoogstaand, met een score van 5,10 op een schaal van 7, zoals te zien in tabel 4.3.

In tabel 4.4 is per onderdeel te zien hoe de kwaliteit van de tekst wordt beoordeeld. Hier is per onderdeel te zien dat de lezers in het huidige onderzoek iets kritischer tegenover de tekst staan dan in het onderzoek van Vermeulen, maar alsnog de tekst in elk opzicht van goede kwaliteit vinden. Kortom, de tekst voldoet dus in elk geval aan de kwaliteitseisen die gehaald moeten worden om succesvol te kunnen zijn.

Tabel 4.3: De beoordeling van de tekstkwaliteit door de proefpersonen, vergeleken met de resultaten

van Vermeulen (2014) waarbij 1= heel lage tekstkwaliteit, 7= heel hoge tekstkwaliteit.

Tekstkwaliteit Vermeulen (2014)1 _{Huidig onderzoek}2

M SD M SD

1= heel laag, 7= heel hoog 5.52 0.94 5.10 1.33

1) N=183; 2) N=198

Tabel 4.4: De beoordeling van de vijf onderdelen van de schaal ‘tekstkwaliteit’ door de

proefpersonen, vergeleken met de resultaten van Vermeulen (2014).

Vermeulen (2014)1 _{Huidig onderzoek}2

De proefpersonen vonden de tekst: M SD M SD

(1=) moeilijk-makkelijk (=7) 6.07 0.98 5.58 1.24 (1=) oninteressant-interessant (=7) 6.06 1.07 5.70 1.27 (1=) afstandelijk-aansprekend (=7) 5.20 1.49 4.87 1.35 (1=) saai-boeiend (=7) 5.37 1.39 4.90 1.48 (1=) eentonig-levendig (=7) 4.92 1.38 4.46 1.34 1) N=185; 2) N=198

Vermeulen concludeerde daarnaast ook dat de tekst niet of nauwelijks angst opriep bij de lezers, ondanks het feit dat er nadrukkelijk gewezen wordt op de mogelijke nadelen van het laten maken van een mammografie en de risico’s van het bevolkingsonderzoek (2014: 35). De respondenten die aan het huidige kwantitatieve onderzoek deelnamen, werden evenmin angstig door het lezen van de voorlichtingsfolder; ze waren wel iets banger, nerveuzer en ongeruster dan de respondenten in Vermeulens onderzoek, zoals te zien is in tabel 4.6. De folder roept dus niet zodanig veel angst op, dat hij als gevolg daarvan niet meer succesvol kan zijn.

Tabel 4.5: De mate waarin de voorlichtingstekst angst oproept bij de proefpersonen, vergeleken met

de resultaten van Vermeulen (2014).

Mate waarin folder angst oproept Vermeulen (2014)1 _{Huidig onderzoek}2

M SD M SD

1= heel weinig, 7= heel veel 2.20 1.14 2.51 1.40

1) N=186; 2) N=197

Tabel 4.6: De beoordeling van de mate waarin de voorlichtingstekst angst oproept bij de

proefpersonen, vergeleken met de resultaten van Vermeulen (2014).

Vermeulen (2014)1 _{Huidig onderzoek}2

De tekst maakte de proefpersonen: M SD M SD

(1=) helemaal niet nerveus-heel erg nerveus (=7) 2.05 1.41 2.45 1.39 (1=) helemaal niet ongerust-heel erg ongerust =7) 2.27 1.54 2.60 1.43 1) N=187; 2) N=197

4.3 Acceptatie van de gepropageerde standpunten

In overeenstemming met de conclusie van Vermeulen, voldoet de tekst aan de kwaliteitseisen die aan een voorlichtingstekst gesteld mogen worden: interessant en begrijpelijk. Daarnaast roept de tekst niet of nauwelijks angst op bij de lezers. Angst is dus in elk geval niet wat eventueel in de weg heeft gestaan, wanneer zou blijken dat de voorlichtingsfolder niet succesvol is in het overbrengen van de standpunten ‘Ga wel indien >50’ en ‘Ga niet indien <50’.

Het eerste standpunt, ‘Ga wel indien >50’, kon onder de respondenten van Vermeulen op enorm veel bijval rekenen. Met een gemiddelde score van 5.49 werd dit standpunt als behoorlijk acceptabel beoordeeld, zoals te zien in tabel 4.7. De respondenten van het

onderhavige onderzoek beoordeelden dit standpunt ‘Ga indien > 50’ eveneens als behoorlijk acceptabel, met een gemiddelde score van 5.37. Dit is weliswaar iets lager dan bij Vermeulen, maar er is nog steeds sprake van een hoge acceptatie.

Tabel 4.7: De acceptatie van het gepropageerde standpunt ‘Ga indien > 50’ vergeleken met de

resultaten van Vermeulen (2014).

Acceptatie standpunt ‘Ga indien >50’ Vermeulen (2014)1 _{Huidig onderzoek}2

M SD M SD

1= heel erg onacceptabel, 7= heel erg

acceptabel 5.49 1.56 5.37 1.67

1) N=186; 2) N=200

Het tweede standpunt dat in de voorlichtingsfolder gepropageerd wordt, ‘Ga niet indien <50’, is zoals gezegd bedoeld om vrouwen onder de vijftig het advies te geven om zich juist niet preventief te laten screenen op borstkanker. Dit standpunt wordt zowel bij Vermeulen, met een gemiddelde van 4.02, als bij het huidige onderzoek met een gemiddelde van 3.73 allerminst acceptabel gevonden, zoals te zien in tabel 4.8 (7= heel erg acceptabel).

De conclusie van Vermeulen dat dit standpunt op weinig enthousiasme mag rekenen bij de lezers van de voorlichtingsfolder, is dus door het huidige onderzoek voldoende gestaafd en dat gegeven kan dus worden gebruikt als basis voor de door mij af te nemen face-to-face interviews.

Tabel 4.8: De acceptatie van het gepropageerde standpunt ‘Ga niet indien <50’ vergeleken met de

resultaten van Vermeulen (2014).

Acceptatie standpunt ‘Ga niet indien < 50’ Vermeulen (2014)1 _{Huidig onderzoek}2

M SD M SD

1= heel erg onacceptabel, 7= heel erg

acceptabel 4.02 1.70 3.73 1.66

1) N=185; 2) N=200

4.4 Gegeneraliseerde acceptatie

De respondenten van het onderzoek van Vermeulen oordeelden zeker niet negatief over andere vrouwen die nadachten over een preventieve mammografie – overigens geheel in strijd met de bedoeling van de voorlichtingstekst. Ze dachten niet dat andere vrouwen zich zouden (moeten) laten overtuigen van de standpunten in de tekst (Vermeulen 2014:38). De vrouwen die deelnamen aan het kwantitatieve deel van het onderhavige onderzoek, vonden het juist vrij begrijpelijk, zinvol, verstandig en slim als een vrouw onder de vijftig toch een mammografie liet maken als een arts had gezegd dat het niet nodig was (zie tabel 4.9). Met andere woorden: de gegeneraliseerde acceptatie van het standpunt (het advies om juist onder de vijftig geen mammografie te laten maken) was met een score van 4.66 op een schaal van 1 tot 7 niet zo hoog, iets wat vergelijkbaar is met het resultaat van Vermeulens onderzoek (zie tabel 4.10).

De conclusie van Vermeulen dat vrouwen zich dus niet laten overtuigen van het standpunt ‘Ga niet indien <50’, maar wel van het standpunt ‘Ga wel indien >50’ is dus gestaafd.

Tabel 4.9: De attitude van de respondenten t.a.v. het laten maken van een mammografie tegen het

advies van de huisarts, vergeleken met de resultaten van Vermeulen (2014).

Vermeulen (2014)1 _{Huidig onderzoek}2

Attitude t.a.v. een vrouw <50 die ondanks het

advies een mammografie laat maken M SD M SD

(1=) zinloos-zinvol (=7) 4.48 1.43 4.49 1.40

(1=) onbegrijpelijk-begrijpelijk (=7) 5.19 1.44 5.31 1.25

(1=) dom-slim (=7) 4.42 1.25 4.45 1.18 1) N=186; 2) N=197

Tabel 4.10: De gegeneraliseerde acceptatie van het standpunt ‘Ga niet indien <50’ vergeleken met de

resultaten van Vermeulen (2014).

Gegeneraliseerde acceptatie

‘Ga niet indien <50’ Vermeulen (2014)1 Huidig onderzoek2

M SD M SD

1= heel erg onacceptabel, 7= heel erg acceptabel 4.62 1.23 4.66 1.29 1) N=185; 2) N=197

4.5 Gegeneraliseerde gedragsintentie

Vermeulen concludeerde dat de respondenten, ondanks het toevoegde argument dat wijst op nadelige effecten van screening, niet negatiever oordeelden over vrouwen die onder hun 50e

toch een preventie mammografie willen laten maken. Uit haar onderzoek bleek dat de vrouwen, tegen het gegeven advies in, toch voor een mammografisch onderzoek zouden kiezen als zij bang waren om borstkanker te krijgen. Daarnaast dachten ze dat andere vrouwen dat ook zouden doen en zouden ze dit hen ook aanraden. De respondenten wilden zelf de keuze kunnen maken of zij wel of niet een mammogram zouden maken, ongeacht de informatie in de voorlichtingstekst en het oordeel van de arts (Vermeulen 2014:40).

Dit is ook te zien bij de respondenten die aan het onderhavige onderzoek hebben meegedaan (zie tabel 4.11). Bij de vragen die de gegeneraliseerde intentie meten zijn kleine verschillen te zien in resultaat tussen het huidige onderzoek en dat van Vermeulen. Echter, de algemene gegeneraliseerde gedragsintentie (tabel 4.12) van het onderhavige onderzoek wijkt met een gemiddelde van 5.16 op een schaal van 1 tot 7 (1= hoge intentie, 7= lage intentie) nauwelijks af van het gemiddelde 5.38 uit het onderzoek van Vermeulen.

Concluderend: Vermeulens conclusie dat de vrouwen na het lezen van de voor-lichtingsfolder een vrij lage gegeneraliseerde gedragsintentie hebben, is door het huidige onderzoek gestaafd. Dit gegeven kan dus worden gebruikt als basis voor de door mij af te nemen face-to-face interviews.

Tabel 4.11: De intentie van de respondenten om een mammografie te laten maken (ondanks negatief

advies van de huisarts) vergeleken met de resultaten van Vermeulen (2014). Gegeneraliseerde intentie t.a.v. een mammografie

tegen het advies van de huisarts Vermeulen (2014)1 Huidig onderzoek2

(1= helemaal mee oneens) Ik zou toch een mammografie

laten maken (7 = helemaal mee eens) 5.05 1.81 4.88 1.89 (1= helemaal mee oneens) Vrouw in nabije omgeving

zou toch mammografie laten maken (7 = helemaal mee eens)

5.45 1.50 5.17 1.57

(1= afraden) Vriendin wil mammografie (=7 aanraden) 5.08 1.58 4.71 1.63 (1= helemaal mee oneens) Ik wil zelf beslissen

(=7 helemaal mee eens) 5.93 1.34 5.89 1.50

1) N=185; 2) N=197

Tabel 4.12: Gegeneraliseerde gedragsintentie om te handelen naar ‘Ga niet indien <50’ naar

aanleiding van het lezen van de folder, vergeleken met de resultaten van Vermeulen (2014).

Gegeneraliseerde intentie t.a.v. een

mammo-grafie tegen het advies van de huisarts Vermeulen (2014)1 Huidig onderzoek2

M SD M SD

1= hoge intentie, 7= lage intentie 5.38 1.19 5.16 1.65

1) N=184; 2) N=197

4.6 Overtuigingskracht van de folder in het algemeen

Vermeulen heeft in haar onderzoek ook de algemene overtuigingskracht van de

voorlichtingsfolder gemeten, aangezien zij verwachtte dat de toevoeging van het argument betreffende overdiagnose- en overbehandeling de folder in zijn geheel overtuigender zou maken (2014:41). De respondenten die aan dit onderzoek deelnamen, hadden een vrijwel identiek oordeel als die in Vermeulens onderzoek over de overtuigingskracht van de voorlichtingsfolder, met een gemiddeld oordeel van 4.75 op een schaal van 1 (niet overtuigend) tot 7 (zeer overtuigend).

Tabel 4.13: De algemene overtuigingskracht van de voorlichtingsfolder, vergeleken met de resultaten

van Vermeulen (2014).

Overtuigingskracht Vermeulen (2014)1 _{Huidig onderzoek}2

M SD M SD

1= helemaal niet overtuigend, 7= zeer overtuigend 4.72 1.27 4.75 1.16 1) N=185; 2) N=202

4.7 Conclusie

In dit hoofdstuk werden de resultaten van het kwantitatieve deel van dit onderzoek vergeleken met die van Vermeulens onderzoek. Deze resultaten hadden onder meer betrekking op de voorkennis die de respondenten over het bevolkingsonderzoek en borstkanker hadden, en over de mate waarin ze bang waren om borstkanker te krijgen. Daarna werden de resultaten

en de mate waarin de voorlichtingstekst bij hen angst opriep. Vervolgens werden de resultaten vergeleken die betrekking hadden op de acceptatie van beide gepropageerde standpunten (‘Ga wel indien >50’en ‘Ga niet indien <50’), op de gegeneraliseerde acceptatie van ‘Ga niet indien <50’ en op de gegeneraliseerde gedragsintentie van de respondenten met betrekking tot het standpunt ‘Ga niet indien <50’.

De resultaten van het kwantitatieve deel van het onderhavige onderzoek komen grotendeels overeen met de resultaten van Vermeulen. Daarmee is een goed onderbouwde basis gelegd voor de door mij af te nemen face-to-face interviews.

5. Kwalitatief onderzoek: methode

De face-to-face interviews die het kwalitatieve deel van dit onderzoek vormen, worden afgenomen om mogelijke verklaringen te vinden voor het feit dat het gepropageerde

standpunt ‘Ga niet indien < 50’ door de respondenten niet met hetzelfde enthousiasme werd ontvangen als het standpunt ‘Ga wel indien > 50’, ondanks de positieve waardering van de overtuigingskracht van de argumenten die dit standpunt ‘Ga niet indien < 50’ ondersteunden.

In totaal wordt bij zestien vrouwen een semi-gestructureerd interview afgenomen waarin hun mening gepeild wordt over de standpunten en argumenten zoals ze in de

voorlichtingsfolder naar voren worden gebracht. In deze gesprekken wordt ook verwezen naar de uitkomsten van het kwantitatieve deel van dit onderzoek, en wordt de vrouwen gevraagd wat zij als mogelijke verklaring zien voor het feit dat het standpunt ‘Ga niet indien < 50’ niet in hogere mate wordt geaccepteerd door de respondenten.

5.1 Materiaal

Tijdens het gesprek waren de respondenten voorzien van een exemplaar van de

voorlichtingstekst. De interviews zijn opgenomen met de stemrecorderfunctie van een Nokia N8. De interviewer beschikte over een lijst met te behandelen onderwerpen en vooraf

geformuleerde vragen.

5.2 Proefpersonen

De werving van de proefpersonen verliep grotendeels digitaal. Aan het eind van de digitale enquête werd de deelneemsters gevraagd of zij vrijblijvend hun e-mailadres wilden opgeven, zodat zij eventueel op een later moment konden worden uitgenodigd voor een interview. Hierop kwamen 28 reacties. Daarnaast werden er contactgegevens doorgespeeld van vrouwen die de enquête niet hadden ingevuld, maar wel bereid waren om op een andere wijze bij de te dragen aan het onderzoek.

Bij de selectie van proefpersonen voor de interviews is gelet op de leeftijd, het opleidingsniveau (voor zover bekend) en, niet geheel onbelangrijk, de mogelijkheid en bereidwilligheid om een afspraak te maken voor afname van het interview. Vanwege de

ondergrens van 50 jaar voor uitnodiging tot deelname aan het bevolkingsonderzoek naar borstkanker, is de voorkeur gegeven aan deelneemsters tussen de 40 en 60 jaar oud. Het streven was om zowel vrouwen uit te nodigen die nog geen oproep voor het borstonderzoek hadden ontvangen, als vrouwen die wellicht voor het eerst waren geweest of de uitnodiging hadden afgeslagen, als vrouwen die al enkele bezoeken aan de mammobus hadden gebracht. Aangezien de respondenten in het kwantitatieve deel van dit onderzoek over het algemeen bijzonder hoogopgeleid waren (50% had wetenschappelijk onderwijs genoten), is er gepoogd om bij dit kwalitatieve gedeelte ook deelneemsters met een wat lagere scholing te betrekken. Uiteindelijk zijn er 16 vrouwen geselecteerd, van wie de jongste 35 en de oudste 62 is. Vijf vrouwen waren tussen 40 en 50 jaar, drie tussen 50 en 55 jaar, vijf tussen 55 en 60 jaar en drie tussen 60 en 62 jaar oud. Bijna de helft van deze groep was universitair geschoold (7), de rest had een opleiding op MBO- (4) of HBO-niveau (3) gevolgd of een mavo/MULO-diploma behaald (2). Alle vrouwen waren bekend met het borstkankerbevolkingsonderzoek, maar niet alle vrouwen boven de 50 hadden daar ook aan deelgenomen. De meeste vrouwen (12) waren op enige wijze beroepsmatig verbonden aan het onderwijs, hetzij als docent, hetzij als

ondersteunend personeel; desondanks kan hun achtergrond divers genoemd worden, vanwege de verschillende disciplines van waaruit zij hun vak beoefenen (alfa, bèta, pedagogiek, administratief medewerker).

5.3 Pretests

Voorafgaand aan de gesprekken die een definitieve plaats kregen in mijn onderzoek, heb ik een aantal interviews afgenomen met vrouwen binnen en buiten de leeftijdsdoelgroep (57, 25, 38). Allereerst heb ik dit gedaan om zelf te oefenen met deze vorm van onderzoek, daar ik geen ervaring heb met interviews voor onderzoeksdoeleinden. Daarbij hebben deze eerste drie gesprekken tot een aanpassing en uitbreiding van het script geleid zodat de vragen preciezer geformuleerd waren, meer onderwerpen besloegen en het gesprek sterker leidden.

Zo bleek na transcriptie dat qua gespreksbijdragen de verhouding

interview-geïnterviewde te wensen overliet. De vaak lange gesprekken die plaatsvonden ná het uitzetten van de opnameapparatuur gaven daarnaast het idee dat de vragen in het interview blijkbaar niet toereikend waren om de vrouwen uit te nodigen om te zeggen wat zij van het onderwerp vonden. Mogelijk hadden ze het gevoel dat ik niet in die informatie geïnteresseerd zou zijn, of dat hun opmerkingen niet gepast zouden zijn. Om dit te ondervangen heb ik meer, korte vragen toegevoegd aan het script die allerlei punten rondom voorlichting over het