Welke voor en nadelen zijn verbonden aan mogelijke maatregelen die ‘gepast gebruik’ van implantaatgedragen gebitsprothesen bevorderen en de groei van uitgaven stabiliseren of beperken,

3. Welke voor- en nadelen zijn verbonden aan mogelijke maatregelen die ‘gepast gebruik’ van implantaatgedragen gebitsprothesen bevorderen en de groei van uitgaven stabiliseren of beperken, voor zover dit wenselijk is en/of aan de orde is? Wat is het draagvlak voor deze maatregelen?

Methoden

Om inzicht te krijgen in de standpunten en visies omtrent de hoofdvragen is een gemodificeerd Delphi- onderzoek uitgevoerd.

Het Delphi-onderzoek bestond uit twee schriftelijke ronden, waarin een vragenlijst met vragen en stellingen is voorgelegd aan een panel van experts die zijn betrokken bij de behandeling met en vergoeding van een implantaatgedragen gebitsprothese. Deze experts zijn onder te verdelen in vier categorieën:

· Beleidsmakers/overheid

· Patiënt/consumentvertegenwoordigers · Vertegenwoordigers van zorgverzekeraars

· Zorgverleners en/of vertegenwoordigers van de belangrijkste beroepsverenigingen

Voor de eerste ronde van het Delphi-onderzoek zijn in totaal 21 deskundigen benaderd: 19 experts hebben de eerste vragenlijst ingevuld (respons 90%). Voor de tweede ronde zijn 19 deskundigen benaderd: 18 experts hebben de tweede vragenlijst ingevuld (respons 95%).

De antwoorden op de gesloten vragen en de stellingen in de vragenlijst zijn kwantitatief geanalyseerd. De antwoorden op de open vragen en de argumentatie bij de vragen en de stellingen kwalitatief.

Resultaten

De vragen en stellingen in de twee vragenlijsten van dit onderzoek zijn door de meeste experts uitgebreid beantwoord; op basis van de antwoorden is veel informatie naar voren gekomen over de hoofdvragen.

Factoren van invloed op kostenontwikkeling implantaatgedragen gebitsprothesen

Volgens de experts zijn er meerdere factoren die op verschillende niveaus hebben bijgedragen aan de kostenontwikkeling van implantaatgedragen gebitsprothesen:

· Maatschappij (vergrijzing, groter belang uiterlijk, groter belang comfort van hulpmiddelen). · Organisatie van zorg en bekostiging (tot eind jaren zeventig waren preventie en onderhoud geen

prioriteit in de mondzorg, relatief aantrekkelijke vergoeding voor implantaatgedragen

gebitsprothesen, beperkte beoordeling van indicaties voor implantaatgedragen gebitsprothesen, onnodige zorg (bijvoorbeeld vervanging), gebrek aan richtlijnen/goede regelgeving).

· Zorgaanbod (meer behandelmogelijkheden door innovatie en ontwikkeling, toename implantologie- zorgverleners, toename implantatie-deskundigheid en afname deskundigheid voor conventionele gebitsprothesen, toename indicaties implantaatgedragen gebitsprothesen (vooral de bovenkaak), actiever aanbod implantaatgedragen gebitsprothesen).

· Zorgvraag (toename bekendheid en behoefte implantaatgedragen gebitsprothesen onder patiënten). · Kosten (stijging materiaal- en techniekkosten en indirect door toename kosten voor nazorg,

reparatie en vervanging).

Activiteiten betrokken partijen voor bevorderen ‘gepast gebruik’ implantaatgedragen gebitsprothesen Aan de verschillende expertgroepen die hebben deelgenomen aan dit onderzoek is gevraagd naar hun huidige werkwijze ten aanzien van het bevorderen van ‘gepast gebruik’ van implantaatgedragen gebitsprothesen.

· Vertegenwoordigers van zorgverzekeraars

o Zorgverzekeraars maken afspraken met zorgverleners over indicatiestelling, kwaliteit en (maximale) vergoeding. De zorginkoop vindt deels plaats via contractering en machtigingsvrije protocollen. Er kan bij de inkoop onderscheid worden gemaakt tussen het chirurgische en prothetische deel van implantaatgedragen gebitsprothesen.

o _{De zorginhoudelijke beoordeling door zorgverzekeraars vindt soms marginaal plaats en niet in} alle gevallen door een adviserend tandarts. Voor de onderkaak vindt toetsing soms achteraf plaats. Voor de bovenkaak vindt meestal bij elke aanvraag vooraf toetsing plaats door de adviserend tandarts, eventueel ook via spreekuur met de patiënt.

o Er is beperkte controle naar de rechtmatigheid van zorg (vooral bij twijfel en/of klachten). o _{Een implantaatgedragen gebitsprothese is gemachtigde zorg; de doelmatigheid wordt getoetst}

via een aanvraagbeoordeling. Hierbij wordt gekeken of er sprake is van zorgvuldige

indicatiestelling en/of aansluiting bij de beroepsstandaarden; of de verzekerde naar omvang is aangewezen op de aangevraagde verstrekking (heeft de verzekerde niet onterecht teveel of te weinig zorg ontvangen), en of er sprake is van marktconforme tarieven.

· NZa

o _{Toezicht door de NZa op de zorgverzekeraars naar ‘gepast gebruik’ wordt uitgevoerd via} vereveningsonderzoek en via onderzoek naar acceptatieplicht, verbod op premiedifferentiatie en zorgplicht.

o Het toezicht op ‘gepast gebruik’ wordt door de NZa gefaseerd uitgerold; de focus ligt nu op de medisch specialistische zorg en huisartsen, het toezicht binnen de mondzorg zal nog nader worden bekeken door de NZa.

· Zorgverleners

o Sommige zorgverleners lopen bij het stellen van de zorginhoudelijke diagnose aan tegen verzekeringstechnische beperkingen. Het gaat hierbij bijvoorbeeld om patiënten met duidelijke retentie- en/of functieklachten die voldoen aan de criteria voor ‘gepast gebruik’, maar niet in aanmerking komen voor vergoeding (ze hebben geen ernstig geslonken kaak). Of patiënten met een ernstig geslonken kaak die wel in aanmerking komen voor vergoeding, maar niet voldoen aan de criteria voor ‘gepast gebruik’ (er is geen sprake van functieklachten).

Maatregelen voor bevorderen ‘gepast gebruik’ implantaatgedragen gebitsprothesen

Aan de experts zijn meerdere stellingen voorgelegd over maatregelen die ‘gepast gebruik’ van implantaatgedragen gebitsprothesen zouden kunnen bevorderen.

Maatregelen waarmee de meeste experts het eens waren:

· Onderbouwing vergoeding honorariumdeel implantaatgedragen gebitsprothese (88%) · Maximering materiaal- en techniekkosten (78%)

· Centralisering diagnostiek en indicatiestelling implantaatgedragen gebitsprothesen bovenkaak (63%)

· Centralisering behandelingen implantaatgedragen gebitsprothesen bovenkaak (60%) · Verhoging eigen bijdrage implantaatgedragen gebitsprothese (59%)

· Aanscherping zorginhoudelijke criteria implantaatgedragen gebitsprothese bovenkaak (57%)

Maatregelen waarmee de meeste experts het oneens waren:

· Schrapping aanspraak implantaatgedragen gebitsprothese bovenkaak (93%) · Schrapping aanspraak mesostructuur (87%)

· Schrapping aanspraak implantaatgedragen gebitsprothese (80%) · Chirurgische deel implantologie onderbrengen in tweede lijn (80%) · Opname materiaal- en techniekkosten in honorariumdeel (78%) · Onderbouwing tijdsbesteding zorgverlener per verrichtingencode (75%)

· Centralisering behandelingen implantaatgedragen gebitsprothesen onderkaak (75%) · Invoering eigen bijdrage per implantaat (65%)

· Centralisering diagnostiek en indicatiestelling implantaatgedragen gebitsprothesen onderkaak (63%)

Maatregel waarmee ongeveer evenveel experts het eens of oneens waren:

· Vaste vergoeding voor gehele implantaatgedragen gebitsprothese (all-in tarief) (47% eens; 47% oneens).

Door de experts werden bij de maatregelen verschillende voor- en nadelen genoemd. Deze argumenten zijn onder te brengen in verschillende categorieën: de toegankelijkheid van de zorg (met name voor de sociaal zwakkeren in de samenleving), de eigen verantwoordelijkheid ten aanzien van de

mondgezondheid, de kosten op de lange termijn, de kwaliteit van de zorg en de transparantie van de kostenopbouw, de administratieve belasting/praktische uitvoerbaarheid, de keuzevrijheid van de patiënt, praktijkdifferentiatie, het onderscheid tussen problematiek in de onder- en bovenkaak, het aantal betrokken behandelaars en de verantwoordelijkheid voor de zorg/het (eind)resultaat. Voor de ene maatregel kon een argument een voordeel zijn, voor het andere een nadeel.

Discussie

In de resultaten kwamen enkele opvallendheden naar voren:

Uiteenlopende visies op huidige stand van zaken

De visies van de experts op de huidige stand van zaken met betrekking tot implantaatgedragen gebitsprothesen, zoals schattingen over het aantal edentaten in Nederland, de kosten van een implantaatgedragen gebitsprothese en het aandeel van verschillende zorgverleners in het zorgaanbod van de implantologie liepen sterk uiteen. Om meer inzicht te krijgen in deze punten en ter onderbouwing van de resultaten uit het Delphi-onderzoek zou aanvullend onderzoek uitgevoerd kunnen worden. Bijvoorbeeld naar de kosten van de verschillende onderdelen van de implantaatgedragen gebitsprothese en naar het zorgveld (welke zorgverlener doet welk(e) (deel van de) behandeling met welke kwaliteit en welke samenhang is er tussen zorgverleners).

Taakverdeling verschillende zorgverleners

De resultaten lieten zien dat bij de behandeling met een implantaatgedragen gebitsprothese verschillende zorgverleners betrokken zijn. De zorg lijkt zich hierbij te verplaatsen vanuit de

kaakchirurgie naar de tandartspraktijk (tweede naar eerste lijn). Het is echter niet altijd duidelijk wat de taakverdeling is, wie de regie heeft over het totale zorgtraject, en wie er verantwoordelijk is voor het

(eind)resultaat; er is sprake van een versnipperd zorgaanbod. Ook bestaat er onduidelijkheid over de rol en de bevoegdheden van de tandprotheticus.

Richtlijnen en regelgeving

Door de experts is aangedragen dat richtlijnen en regelgeving zorgverleners duidelijkheid zouden moeten verschaffen over de indicatie voor implantologie. Buiten de (praktische) richtlijnen van de NVOI met betrekking tot de implantologie (en de wettelijke regelgeving ‘zeer ernstig geslonken kaak en het niet goed kunnen functioneren van een prothetische voorziening’) zijn er voor de boven- en onderkaak geen (zorginhoudelijke) richtlijnen voor de implantaatgedragen gebitsprothese. Richtlijnen lijken met name voor de bovenkaak van belang (omdat hierbij sprake is van een complexere indicatie, de relatie met de situatie in de onderkaak, een minder gunstige prognose, meer gecompliceerde chirurgische en prothetische technieken, een langere behandelduur, een grotere belasting voor de patiënt, lastiger onderhoud en hogere kosten).

Definitie ‘gepast gebruik’

Uit de resultaten kwam naar voren dat er verschil is tussen de indicatiestelling door zorgverleners (komt een patiënt in aanmerking voor een implantaatgedragen gebitsprothese) en de indicatiestelling door zorgverzekeraars (komt een patiënt in aanmerking voor vergoeding van een implantaatgedragen gebitsprothese). Dit onderscheid komt ook terug in de huidige definitie van ‘gepast gebruik’: ’gepast gebruik’ heeft vanuit een zorginhoudelijk oogpunt een andere betekenis dan vanuit een

verzekeringsoogpunt. Een deel van de aan de experts voorgelegde maatregelen is gericht op ‘gepast gebruik’ vanuit zorginhoudelijk oogpunt, maar dit betekent niet dat de maatregel ook tot ‘gepast gebruik’ vanuit een verzekeringsoogpunt zou kunnen leiden. Het is dus van belang om tot een heldere definitie van ‘gepast gebruik’ te komen; afhankelijk van deze definitie kan dan bepaald worden welke

Inhoud