Onderbouwing honorariumdeel

4.3.4.1 Onderbouwing vergoeding honorariumdeel implantaatgedragen gebitsprothese

In figuur 15 worden de antwoorden op de stelling ‘Een aanvraag voor vergoeding van het

honorariumdeel van een behandeling ten behoeve van een implantaatgedragen gebitsprothese moet door de aanvragende zorgverlener onderbouwd worden’ gepresenteerd. Een ruime meerderheid van de experts was het eens met deze stelling (15/17).

Voordelen maximering materiaal- en techniekkosten

· Maximering van materiaal- en techniekkosten kan een betrouwbare benchmark geven voor de prijs van een technisch goede en tandtechnisch op de juiste wijze vervaardigde volledige gebitsprothese.

· Maximering van materiaal- en techniekkosten lijkt noodzakelijk, omdat leveranciers van materialen en technieken geen partij zijn voor de zorgverzekeraar; hierdoor zijn overeenkomsten/prijsafspraken met een zorgverzekeraar niet mogelijk.

Nadelen maximering materiaal- en techniekkosten

· Maximering van materiaal- en techniekkosten zal niet in het belang van de patiënt zijn; door de maatregel zou de keuzevrijheid van de patiënt voor bepaalde protheses beperkt kunnen worden. · Technici, implantaatfirma’s en tandartsen zouden het maximum kunnen opzoeken.

Kwalitatief onderzoek kostenontwikkeling implantaatgedragen gebitsprothesen. Pallas 2013. 47 Figuur 15. Stelling: Een aanvraag voor vergoeding van het honorariumdeel van een behandeling

ten behoeve van een implantaatgedragen gebitsprothese moet door de aanvragende zorgverlener onderbouwd worden.

Verschillende experts die het eens waren met de stelling gaven hierbij aan dat dit al de normale gang van zaken is. Aangezien de kosten voor het overgrote deel betaald worden uit de collectiviteit, mag van de zorgverlener verwacht worden dat gemotiveerd wordt welke behandeling wordt uitgevoerd en waarom, en dat duidelijk is dat de patiënt voldoet aan de voor de behandeling gestelde criteria. Bij een aanvraag is volgens één van de experts altijd een begroting gevoegd. Op deze begroting staan de betreffende codes (van de NZa) met betrekking tot de voorgenomen behandeling. De onderbouwing van het honorariumdeel is geformuleerd in de gehanteerde codes. Eén expert gaf aan dat er kans is op een te royaal gebruik van de mogelijkheden als een zorgverlener de vergoeding van het honorariumdeel niet hoeft te onderbouwen. Een andere expert gaf aan dat andersom ook zou moeten gelden dat een afwijzing voor vergoeding beargumenteerd dient te worden.

Eén van de experts die het oneens was met de stelling, gaf aan dat het honorariumdeel een door de NZa gereguleerd tarief is; deze expert zag niet in waarom de zorgverlener dit tarief zou moeten onderbouwen. Een andere expert (die het oneens was met de stelling) gaf aan dat zorgverleners ook met zorgverzekeraars afspraken kunnen maken om machtigingsvrij te kunnen werken. Hier staat dan wel wat tegenover, zoals lager dan gemiddelde kosten. Deze expert pleitte voor een all-in tarief (zie ook paragraaf 4.3.5).

4.3.4.2 Onderbouwing tijdsbesteding zorgverlener per verrichtingencode

Aan de experts is gevraagd of de zorgverlener bij een aanvraag voor vergoeding van het honorariumdeel de tijdsbesteding per verrichtingencode zou moeten onderbouwen. Drie kwart van de experts (12/16) was het hier mee oneens (zie figuur 16).

11,8% 0%

88,2%

0 20 40 60 80 100

Oneens Noch eens noch oneens Eens

Percentage

Voordelen onderbouwing vergoeding honorariumdeel implantaatgedragen gebitsprothese · Bij zorg die grotendeels betaald wordt uit de collectiviteit hoort een motivatie voor de gekozen

behandeling gegeven te worden.

· Het onderbouwen van het honorariumdeel van een behandeling met een implantaatgedragen gebitsprothese zou de kans kunnen verkleinen op een te royaal gebruik van de mogelijkheden door de zorgverlener.

Kwalitatief onderzoek kostenontwikkeling implantaatgedragen gebitsprothesen. Pallas 2013. 48

Figuur 16. Stelling: Bij een aanvraag voor vergoeding van het honorariumdeel moet de aanvragende zorgverlener per verrichtingencode de tijdsbesteding onderbouwen.

Verschillende experts die het oneens waren met de stelling gaven aan dat deze onderbouwing voor zorgverzekeraars oncontroleerbaar en onuitvoerbaar is (bijvoorbeeld omdat er onvoldoende capaciteit voor is). Eén expert gaf aan dat controle op tijdsbesteding uitsluitend door hooggekwalificeerd personeel met veel inhoudelijke kennis kan worden uitgevoerd; de kosten die hiermee gemoeid zijn, staan niet in verhouding tot de mogelijke besparing. Zou dit wel het geval zijn, dan zou de NZa een forse

beoordelingsfout hebben gemaakt bij de weging van het tarief. Gezien de lange periode waarin deze tarieven gehanteerd en ook steeds bijgesteld worden, lijkt dat deze expert onwaarschijnlijk.

Een aantal experts gaf aan de administratieve belasting die de maatregel met zich meebrengt (voor de zorgverlener) een nadeel te vinden. Enkele experts noemden de maatregel ‘fraudegevoelig’

(zorgverleners zouden voor de meest tijdsintensieve behandeling kunnen kiezen). Door één van de experts werd aangegeven dat het huidige tariefstelsel gebaseerd is op een prestatiecode met een maximumtarief; in het verleden is gebleken dat het maximumtarief gehanteerd wordt als standaardtarief. Als nu per code een tijdsbesteding wordt verlangd dan zal deze volgens deze expert ook steeds op maximum ervan worden aangeboden.

Enkele experts hebben aangegeven dat het vergoedingssysteem van de NZa al op de gemiddelde tijdsbesteding gebaseerd is; één expert gaf aan dat het ongewenst is deze tarieven naderhand ter discussie te stellen. Een andere expert gaf aan dat een ervaren behandelaar weliswaar iets sneller klaar zal zijn dan een beginnend behandelaar, maar deze expert vraagt zich af of dat erg is. Mocht een

75% 0%

25%

0 20 40 60 80 100

Oneens Noch eens noch oneens Eens

Percentage

Voordeel onderbouwing tijdsbesteding zorgverlener per verrichtingencode

· De onderbouwing van de tijdsbesteding van de zorgverlener per verrichtingcode kan bruikbaar zijn bij het opstellen van een offerte voor de patiënt (anticiperend op een hogere eigen bijdrage en de breed gedragen wens burgers/patiënten meer inzicht te verschaffen in de kosten van medische behandelingen).

Nadelen onderbouwing tijdsbesteding zorgverlener per verrichtingencode

· Een onderbouwing voor vergoeding van het honorariumdeel per verrichtingencode zou voor zorgverzekeraars oncontroleerbaar en onuitvoerbaar kunnen zijn.

· De controle op tijdsbesteding zou uitsluitend door hooggekwalificeerd personeel met veel inhoudelijke kennis kunnen worden uitgevoerd; de kosten die hiermee gemoeid zijn, zullen niet in verhouding tot de mogelijke besparing staan.

· De maatregel is fraudegevoelig; zorgverleners zouden voor de meest tijdsintensieve behandeling kunnen kiezen.

· Het zou lastig kunnen zijn om de verrichtingencodes voor de implantaatgedragen gebitsprothese te onderbouwen qua tijdsbesteding (de huidige J-codes zijn zo geclusterd dat “vertaling” naar tijd lastig is, want niet elke deelbehandeling is terug te vinden in deze J-codes).

· Iedere patiënt is uniek en brengt een eigen moeilijkheidsgraad met zich mee; dit komt niet tot uitdrukking in een verrichtingencode en zou om die reden ook niet te ‘vertalen’ zijn naar het besteden van meer of minder tijd per individuele patiënt.

· Het zal niet altijd mogelijk zijn vooraf in detail te voorzien hoe een behandeling zal gaan verlopen en welke codes nodig zullen zijn.

Kwalitatief onderzoek kostenontwikkeling implantaatgedragen gebitsprothesen. Pallas 2013. 49 behandelaar echt niet met de gemiddelde tijd uitkomen dan kan deze altijd een goed gemotiveerde

machtigingsaanvraag doen, zoals volgens deze expert in een CBT wel eens gebeurt. Eén expert gaf aan dat het lastig is om de verrichtingencodes voor de implantaatgedragen gebitsprothese te onderbouwen qua tijdsbesteding. De huidige J-codes zijn volgens deze expert zo geclusterd dat ‘vertaling’ naar tijd lastig is, want niet elke deelbehandeling is terug te vinden in deze J-codes (dit in tegenstelling tot de verrichtingen (P-codes) voor de conventionele gebitsprothese. Als de tijdsbesteding onderbouwd zou moeten worden, dan dienen volgens deze expert ook de verrichtingencodes zodanig te worden aangepast (gedifferentieerd) dat een goed inzicht kan worden verkregen in de daadwerkelijke

tijdsbesteding. Deze expert gaf verder aan dat iedere patiënt uniek is en een eigen moeilijkheidsgraad met zich meebrengt; dit komt niet tot uitdrukking in een verrichtingencode en is om die reden ook niet te ‘vertalen’ naar het besteden van meer of minder tijd per individuele patiënt. Volgens deze expert kan in het algemeen worden gesteld dat een prothese op implantaten ‘meer tijd kost’ dan een conventionele prothese (het verwijderen van abutments en aanbrengen van afdrukstiften ten behoeve van een afdruk op implantaten kost bijvoorbeeld meer tijd), terwijl dit niet tot uiting komt in de huidige

verrichtingencodes.

Door één expert werd aangegeven dat het niet altijd mogelijk is vooraf in detail te voorzien hoe een behandeling zal gaan verlopen en welke codes nodig zullen zijn. Als van het meest gunstige scenario wordt uitgegaan om de kosten zo laag mogelijk te begroten, zal dus achteraf vaak moeten worden gecorrigeerd voor extra codes en kosten. Als te ‘ruim’ wordt begroot, zou volgens deze expert minder moeten kunnen worden gedeclareerd dan begroot, namelijk alleen de werkelijk gemaakte kosten.

Eén expert die het met de stelling eens was gaf aan het niet meer dan logisch te vinden dat bij dergelijke kostbare ingrepen een onderbouwing plaatsvindt. Aangezien niet elke ingreep volledig uniek is, zal er volgens deze expert geen onnodig hoge administratieve last ontstaan. Deze expert gaf verder nog aan dat de onderbouwing ook nodig zal zijn bij het opstellen van een offerte voor de patiënt (anticiperend op een hogere eigen bijdrage en de breed gedragen wens burgers/patiënten meer inzicht te verschaffen in de kosten van medische behandelingen).

Eén expert gaf aan onderbouwing van de tijdsbesteding goed te vinden, maar dat dit niet te ingewikkeld moet worden gemaakt door uitvoerige administratie. Een andere expert gaf aan dat motivatie van kosten een redelijke eis aan de behandelaar is, aangezien niet iedere patiënt hetzelfde is. Deze expert gaf verder aan dat een dergelijke onderbouwing dan wel beoordeeld moet worden door deskundigen die daartoe werkelijk in staat zijn. Ook moet het volgens deze expert mogelijk zijn om een patiënt (en/of behandelaar) de kans te geven om zijn/haar situatie toe te lichten.