Risicofactoren op mesoniveau

Veel van de onder het microniveau besproken factoren werden niet alleen beïnvloed door, maar hadden ook hun weerslag op het meso- oftewel het instellingsniveau. Het is dit niveau waarover de archiefstudies het meeste materiaal bieden.

(1) In de eerste naoorlogse decennia droegen de slechte materiële omstandigheden bij aan verwaarlozing. Kinderen kwamen tekort in kwaliteit en hoeveelheid voedsel, (nacht)kleding en zakgeld. De directeur van een van de onderzochte instellingen relateerde in 1957 het lage zakgeld aan de toename van diefstallen binnenshuis. Daarnaast waren de meeste instellingen in de jaren veertig en vijftig gevestigd in gebouwen die van voor de oorlog dateerden: ze waren groot, koud en tochtig, ongezellig en lichtelijk vervallen. In de jaren zestig werd daar langzaam maar zeker verandering in aangebracht. De transitie naar kleinscha-ligheid vergde veel tijd en geld. Het werken in de kleinschalige paviljoens leverde evenwel positief resultaat op. Zoals een groepsleider in 1966 noteerde namens zijn collega’s: “Zij constateren een betere groepsver-houding omdat het massale van zestig jongens is verdwenen.” De jongens kregen nu meer individuele aandacht.

(2) Het pedagogisch klimaat in de instelling werd in de jaren 1945-1965 grosso modo gekenmerkt door een streng regime waarvan disciplinaire straffen een integraal onderdeel uitmaakten. Voorbeelden zijn de hardhandige behandeling van bedplassers en probleem-eters en het uitdelen van groepsstraffen om die ene dader te vinden. In dit regime lag de nadruk op disciplinering in een context van isolement. Dit isolement werd veroorzaakt door de ligging van veel tehuizen, in bossen of op landgoederen in de provincie, ver van de stad met haar voor probleemjeugd als verleidelijk en gevaarlijk beschouwd vertier. Dit isolement kon een risicofactor vormen maar die geografie was juist gekozen om de pupillen te beschermen. Het klimaat van disciplinering werkte ook in de decennia na 1965 nog door terwijl het toch al in de jaren vijftig uit de pas liep met maatschappelijke percepties van goede opvoeding en verantwoord pedagogisch handelen. Dit pedagogisch klimaat gedijde in een context van grote groepen die door strenge discipline in toom werden gehouden: tegelijk opstaan, gezamenlijk eten, collectief naar school en als groep op hetzelfde moment naar bed. Voor individuele vrijheid was nauwelijks ruimte; het collectief gaf de toon aan. Dit klimaat is in de jaren zeventig verzacht door veranderingen op micro-, meso- en macroniveau. Katholieke tehuizen werden geleid door broeders en zusters die de geloften van armoede, kuisheid en gehoorzaamheid hadden afgelegd. Het pedagogisch klimaat werd hier gestempeld door een monastiek ideaal waarin gehoorzaamheid en arbeidstherapie een belangrijke rol vervulden. De behoeften van pupillen aan privacy, aandacht, sociale relaties en contacten met de buitenwereld stonden op gespannen voet met dit ideaal. Ook in instellingen van andere dan katholieke signatuur was er tot halverwege de jaren zeventig sprake van geweld – bijvoorbeeld regelmatig en hard slaan – dat officieel was verboden maar in de praktijk voorkwam omdat niemand er krachtdadig tegen optrad. Naast een gesloten karakter kenden verschillende instellingen in elk geval tot aan het begin van de jaren tachtig een zwijgcultuur: collega’s corrigeerden elkaar nauwelijks, pupillen durfden niet uit de school te klappen of wisten niet bij wie ze terecht konden. Tegelijkertijd bestonden er ook instellingen die het bieden van vrijheid aan hun pupillen van belang vonden en een hoge participatiegraad in de samenleving nastreefden. Deze voorbeelden bewijzen dat een naargeestig pedagogisch klimaat geen onvermijdelijkheid was en laten ook zien dat er de nodige diversiteit in de sector bestond. De roep om meer mondigheid in de jaren zeventig bevorderde dat de pupillen meer gehoord werden.

(3) Het bestuur en het personeel bepaalden het pedagogisch klimaat in de instellingen. Het beeld van hun taakuitoefening, rolopvatting, vooropleiding en expertise wordt gekenmerkt door achterblijvende professio-nalisering. Besturen konden tot in de jaren zeventig relatief autonoom opereren. Dat gold ook voor veel

zich in om expertise op alle benodigde terreinen binnen te halen – medisch, bouwkundig, juridisch, pedagogisch – maar vanzelfsprekend was dit niet. Tot in de jaren negentig verschijnen berichten dat onvoldoende opleiding zijn weerslag had op de praktijk van alledag en de omgang met pupillen. De hoge werkdruk leidde ook nog eens tot verloop en daarmee tot personeelstekorten. Tot in de jaren tachtig werden medewerkers aangenomen die pas na hun indiensttreding relevante opleidingen gingen volgen. Daarom nam het aandeel van groepsleiders met relevante mbo- en hbo-diploma’s steeds verder toe. Stafleden als maatschappelijk werkers en orthopedagogen waren echter lange tijd moeilijk te vinden. Interne bijscholing had gering effect wegens het soms vrijblijvende karakter. Verbetering van arbeidsom-standigheden zoals arbeidstijdverkorting leidde tot een verminderde werkdruk maar had als ongewenst neveneffect dat pupillen met veel verschillende groepsleiders te maken kregen, waardoor het opbouwen van een veilige pedagogische relatie werd bemoeilijkt. In de jaren tachtig en negentig deed het personeels-tekort zich andermaal voelen. Dat had niet alleen met de status van het beroep en het lage salaris te maken, ook overheidsbezuinigingen, fusies en reorganisaties eisten hun tol. Het zittende personeel kwam in de vicieuze cirkel van hoge werkdruk en hoog ziekteverzuim terecht. Het ontbrak de groepsleiding aan adequate intervisie en ondersteuning bij het werken met groepen kwetsbare kinderen.

Dat professionalisering niet automatisch met opleiding en tijd voortschrijdt, blijkt uit de handelings- verlegenheid van groepsleiders die toe lijkt te nemen. De handelingsverlegenheid van de groeps-leiders werd in 2001 scherp gesignaleerd in een van de vaktijdschriften. Een groepsleider in opleiding hield haar toekomstige collega’s een spiegel voor. De groepsleiding is druk met strategisch gedrag om te overleven. Ze voelen zich niet vrij in hun handelen, zijn bang om de groepsnormen en de routine te doorbreken. Doordat ze bezig zijn om overzicht en overwicht te houden, komen ze niet meer toe aan opvoeden: “Wat mij opvalt aan jeugdhulpverlenend Nederland is dat iedereen zo verschrikkelijk bewust aan het opvoeden, aan het aanleren, aan het vermijden, aan het stimuleren, aan het grootbrengen, aan het ontwikkelen en aan het therapeutisch handelen is. Maar waar zijn nou de kleine dingen als verbondenheid, geborgenheid, opmerkzaamheid en warmte? Waar zijn de liefde en de zorgzaamheid voor kinderen die juist deze basiselementen zo hard nodig hebben?” Volgens deze observatie gingen de inspanningen ten behoeve van professionalisering voorbij aan de kern van de professie, namelijk het aangaan van een pedagogische relatie ten behoeve van het herstel van de gewone opvoeding.

(4) De gebrekkige professionalisering van de sector weerspiegelde zich eveneens in het ontbreken van behandelplannen. Ook was er sprake van een omissie op het gebied van methodisch werken. Dat gold zeker voor de jaren 1945-1965 toen er in kindertehuizen in het geheel niet volgens een bepaalde aanpak of behande-lingsmethode werd gewerkt. Straffen en disciplineren waren de belangrijkste instrumenten die het behandelklimaat vormgaven. Vanaf de late jaren vijftig stelden veel tehuizen psychologen en (ortho) pedagogen aan om de behandeling van pupillen te verbeteren en ook de groepsleiders te begeleiden. Zij gebruikten methoden die de nadruk legden op behandelstrategie, soms in combinatie met training. Groepsleiders wisten met de aanwijzingen van gedragswetenschappers niet altijd raad. In de decennia 1985-2015 werd er, opnieuw, gestreefd om behandeling en benadering beter af te stemmen op wat het kind nodig had. Dat streven kreeg ook een vertaling op het gebied van organisatie en logistiek, zoals de ontwikkeling van Multifunctionele Organisaties (MFO’s) vanaf halverwege de jaren tachtig, waarin diverse vormen van pedagogische jeugdhulpverlening in één organisatorisch verband werden samengevoegd. Op behandelingsniveau werden vanaf 1995 zorgmodules ingevoerd en gecombineerd. Hiermee probeerden instellingen de zorg te personaliseren.

(5) Methodisch werken werd vanaf de jaren tachtig ondersteund met protocollen en richtlijnen. Dit resulteerde ook in de instelling van de interne klachtencommissie die in 1989 tegelijk met het wettelijk verplichte klachtrecht werd geïntroduceerd. Pupillen kregen formeel een stem. Deze verandering ging gepaard met onzekerheid over fysiek ingrijpen. Altijd al had gegolden dat de groepsleiding in residentiële jeugdzorg alleen mocht ‘vastpakken en vasthouden’ als daarmee een groter gevaar voor die pupil werd afgewend. Ze dienden zoveel mogelijk de-escalerend te werken en daarvoor ook de gevolgde trainingen volgens crisisontwikkelingsmodellen en agressie-regulatiemethoden in praktijk te brengen. Waar vroeger pupillen voor een klap van de groepsleider vreesden, werden groepsleiders nu beducht voor een klacht van de pupil als over de rechtmatigheid van een ingreep discussie was ontstaan. Vanaf 2005 nam de protocol-lisering toe als hulpmiddel om het grondrecht van lichamelijke integriteit te beschermen, de handelingsver-legenheid van de groepsleiding op te heffen en de groepsleiding kaders mee te geven voor verantwoord handelen.

(6) Op instellingsniveau hadden de plaatsende instanties ook een stem in het kapittel in de vorm van toezicht op de door hen geplaatste pupillen. Of en hoe zij hun verantwoordelijkheid in dit opzicht hebben geno-men, is grotendeels onzichtbaar gebleven. Interviews, egodocumentaire getuigenissen en meldingen bij de Commissie Onderzoek naar Geweld in de Jeugdzorg en het Schadefonds Geweldsmisdrijven wijzen in de richting van falend toezicht: “ik zag de voogd nooit en als zij kwam opdagen was er geen ruimte voor mijn verhaal”. Het zijn getuigenissen die tot aan het begin van deze eeuw gehoord werden. Het verhaal van de plaatsende instanties en instellingen kan hier echter niet tegenover gezet worden, omdat de betreffende dossiers op grond van privacywetgeving zijn vernietigd dan wel overgedragen aan de plaatsende instanties zelf, die buiten het bereik van het onderzoek vielen.