Individueel niveau

Jongeren die in een gesloten instelling worden geplaatst, zijn in velerlei opzichten kwetsbaar. Hun levensloop wordt gekenmerkt door problemen in het gezin, met uithuisplaatsing op (soms zeer) jonge leeftijd als gevolg. Zij hebben als kind veel meegemaakt, variërend van een eenmalige ingrijpende gebeurtenis tot een reeks van ver schillende gebeurtenissen over een langere periode. Ingrijpende gebeurtenissen zijn bijvoorbeeld scheiding van ouders, uithuisplaatsing, huiselijk geweld, seksueel geweld, verlieservaringen of het meemaken van ongelukken.

Het is ook een moeilijke groep met vaak (gedrags-)problemen en een zekere weerspannigheid. Veel jongeren zijn veelvuldig geplaatst in diverse voorzieningen als pleeggezinnen, internaten en kindertehuizen. De plaatsing in een gesloten instelling komt meestal na een reeks van uithuisplaatsingen en overplaatsingen. Op dat moment zijn zij zo mogelijk nóg kwetsbaarder, maar ook gepokt en gemazeld en ‘gehard’ door hun tehuiservaringen. Zij hebben, vanaf jonge leeftijd, weinig liefde, warmte en steun ervaren. Een verblijf in een streng, hiërarchisch en veelal liefdeloos regime in een gesloten jeugdinstelling doet daar geen goed aan; het wakkert weerspan-nigheid aan en vergroot de kwetsbaarheid voor zowel daderschap als slachtofferschap. In Figuur 3 zijn de levenslopen geschetst van twee voormalige bewoners van een gesloten instelling. Daarin zijn de ingrij pende gebeurtenissen te zien die hun leven hebben beïnvloed, maar ook latere gebeurtenissen en ervaringen na verblijf in instellingen. Deze zijn op te vatten als mogelijke gevolgen van wat hun eerder is overkomen. Gedragsproblematiek van jongeren in combinatie met pedagogische onmacht van ouders is vaak de aanleiding voor plaatsing in een gesloten instelling. Onhandelbaar, wegloop- of delinquent gedrag en andere ernstige externaliserende problematiek als gewelddadig gedrag, verslaving, spijbelen en seksueel overschrijdend gedrag hangen samen met geweld in de instelling. En nog sterker als dit gepaard gaat met internaliserende problematiek als angstgevoelens, depressie en zelfbeschadiging. Agressieve gedragsstoor-nissen (ODD, CD), ADHD, vormen van autisme en hechtingsstoorgedragsstoor-nissen komen veel voor.43 Deze (gedrags-) problematiek lijkt (soms) van generatie op generatie te worden doorgegeven (intergenerationele ’over-dracht’). Uit de interviews komt naar voren dat veel jongeren uit gezinnen komen waar sprake was van veel problemen op meerdere gebieden en dat zij die problemen in hun latere leven opnieuw ervaren.44

43 Vermaes, I., Konijn, C., Nijhof, K., Strijbosch, E. & Van Domburgh, L. (2012). Monitor JeugdzorgPlus. Analyse van de wetenschappelijke onderbouwing en benuttingsmogelijkheden; Boendermaker, L. (1995). Jongeren in justitiële behandel-inrichtingen. WODC.

44 Zie bijvoorbeeld Scaramella, L. V., Neppl, T. K., Ontai, L. L., & Conger, R. D. (2008). Consequences of socioeconomic disadvantage across three generations: Parenting behavior and child externalizing problems. Journal of Family

Psychology, 22(5), p. 725, en Serbin, L. & Karp, J. (2003). Intergenerational studies of parenting and the transfer of risk from parent to child. Current Directions in Psychological Science, 12(4), p. 138-142.

kans op geweld doen toenemen (risicofactoren) of afnemen (beschermende factoren). Context en mechanis-men zijn met elkaar verweven en gerelateerd aan kenmerken en ontwikkeling van de individuele jeugdige, de instelling of de samenleving. Op individueel niveau gaat het om factoren die te maken hebben met de jongeren zelf. Op instellingsniveau zijn het factoren of kenmerken die binnen de organisatie van de instelling van invloed zijn op het voorkomen van geweld. Hieronder scharen we ook factoren die samenhangen met medewerkers van een instelling. Het laatste niveau betreft mechanismen op het niveau van maatschappij of samenleving, zoals beleid en politiek of het denken over handelen in deze sector in een bepaalde periode.

Dat de hierna genoemde factoren (mechanismen, kenmerken) verband houden met het voorkomen van geweld lijkt zeker, de mate waarin zij dat doen en in samenhang met welke andere factoren daarentegen niet. Veel maar zeker niet alle factoren zijn specifiek voor de sector gesloten (justitiële) jeugdinrichtingen.

2.2.1 Individueel niveau

Jongeren die in een gesloten instelling worden geplaatst, zijn in velerlei opzichten kwetsbaar. Hun levensloop wordt gekenmerkt door problemen in het gezin, met uithuisplaatsing op (soms zeer) jonge leeftijd als gevolg. Zij hebben als kind veel meegemaakt, variërend van een eenmalige ingrijpende gebeurtenis tot een reeks van ver schillende gebeurtenissen over een langere periode. Ingrijpende gebeurtenissen zijn bijvoorbeeld scheiding van ouders, uithuisplaatsing, huiselijk geweld, seksueel geweld, verlieservaringen of het meemaken van ongelukken.

Het is ook een moeilijke groep met vaak (gedrags-)problemen en een zekere weerspannigheid. Veel jongeren zijn veelvuldig geplaatst in diverse voorzieningen als pleeggezinnen, internaten en kindertehuizen. De plaatsing in een gesloten instelling komt meestal na een reeks van uithuisplaatsingen en overplaatsingen. Op dat moment zijn zij zo mogelijk nóg kwetsbaarder, maar ook gepokt en gemazeld en ‘gehard’ door hun tehuiservaringen. Zij hebben, vanaf jonge leeftijd, weinig liefde, warmte en steun ervaren. Een verblijf in een streng, hiërarchisch en veelal liefdeloos regime in een gesloten jeugdinstelling doet daar geen goed aan; het wakkert weerspan-nigheid aan en vergroot de kwetsbaarheid voor zowel daderschap als slachtofferschap. In Figuur 3 zijn de levenslopen geschetst van twee voormalige bewoners van een gesloten instelling. Daarin zijn de ingrij pende gebeurtenissen te zien die hun leven hebben beïnvloed, maar ook latere gebeurtenissen en ervaringen na verblijf in instellingen. Deze zijn op te vatten als mogelijke gevolgen van wat hun eerder is overkomen. Gedragsproblematiek van jongeren in combinatie met pedagogische onmacht van ouders is vaak de aanleiding voor plaatsing in een gesloten instelling. Onhandelbaar, wegloop- of delinquent gedrag en andere ernstige externaliserende problematiek als gewelddadig gedrag, verslaving, spijbelen en seksueel overschrijdend gedrag hangen samen met geweld in de instelling. En nog sterker als dit gepaard gaat met internaliserende problematiek als angstgevoelens, depressie en zelfbeschadiging. Agressieve gedragsstoor-nissen (ODD, CD), ADHD, vormen van autisme en hechtingsstoorgedragsstoor-nissen komen veel voor.43 Deze (gedrags-) problematiek lijkt (soms) van generatie op generatie te worden doorgegeven (intergenerationele ’over-dracht’). Uit de interviews komt naar voren dat veel jongeren uit gezinnen komen waar sprake was van veel problemen op meerdere gebieden en dat zij die problemen in hun latere leven opnieuw ervaren.44

43 Vermaes, I., Konijn, C., Nijhof, K., Strijbosch, E. & Van Domburgh, L. (2012). Monitor JeugdzorgPlus. Analyse van de wetenschappelijke onderbouwing en benuttingsmogelijkheden; Boendermaker, L. (1995). Jongeren in justitiële behandel-inrichtingen. WODC.

44 Zie bijvoorbeeld Scaramella, L. V., Neppl, T. K., Ontai, L. L., & Conger, R. D. (2008). Consequences of socioeconomic disadvantage across three generations: Parenting behavior and child externalizing problems. Journal of Family

2.2.2 Instellingsniveau

Een scala van factoren en kenmerken op instellingsniveau hangt samen met het voorkomen van geweld, grofweg te categoriseren als gerelateerd aan medewerkers en aan het (leef)klimaat van en instelling. Het gaat om uiteenlopende kwesties als scholing van en faciliteiten voor medewerkers, leefklimaat, architectuur, veiligheid en beveiliging, grootte en samenstelling van leefgroepen, arbeidsklimaat, en cultuur en gezagsverhoudingen in een instelling. Sommige risicofactoren en verklaringen gelden voor alle gesloten instellingen, andere zijn verbonden aan een specifieke instelling of aan een bepaalde tijdsperiode.

Medewerkers

Vanwege de grote leefgroepen hadden medewerkers weinig tijd voor individuele pupillen. In de jaren 80 werden leefgroepen kleiner, maar nam ook de verblijfsduur af door toedoen van het beleid ‘zo kort als mogelijk’. Medewerkers zagen daardoor jongeren korter dan voorheen. Bovendien werden zij regelmatig geconfronteerd met incidenten en voortijdig beëindigde plaatsingen, waardoor motivatie en werktevre-denheid onder druk stonden. Er werd beperkt tegemoetgekomen aan de ‘hulpverlenersbehoefte’ van medewerkers.

“Gedurende twee maanden kregen 38 pupillen 49 keer een plaatsing in de afzondering. Er waren in de periode 14 ontvluchtingen. Een pupil pleegde zelfmoord, drie jongens moesten worden overgeplaatst naar een psychia-trisch ziekenhuis, drie werden na uitplaatsing weer opgenomen wegens conflicten. De behandeling in deze extreme stresssituaties vraagt extra outillage en een verhoogd aantal medewerkers.” [Medeweker van De Marke]45

Ook in de meest recente periode (1990 – 2017) wordt er veelvuldig gerept van een hoge werkdruk in de sector. Medewerkers maken ingrijpende gebeurtenissen mee. Hun handelen in conflictsituaties wordt beïnvloed door de mate waarin zij kunnen incasseren en relativeren. Verkeerde verwachtingen en onvrede met het werk kunnen leiden tot teleurstellingen en verklaart mogelijk de grote doorstroming onder het personeel.

Het vinden van voldoende geschoold en geschikt personeel is een terugkerend probleem. Hoewel er sinds de Tweede Wereldoorlog toenemende aandacht is voor professionalisering, blijkt het in de gehele periode vanaf 1945 moeilijk voldoende geschikt personeel te vinden. Uit de bronstudies blijkt voorts dat in verschil-lende instellingen het personeel niet of beperkt deelnam aan (methodiek)training of nascholing. Weinig (na)scholing en training kan onder andere de aanpak van agressie bij jongeren bemoeilijken. Medewerkers werden met name in de eerdere decennia soms zonder gerichte opleiding ‘voor de leeuwen gegooid’; zij hadden soms ook zelf het idee dat zij onvoorbereid op de groep kwamen te staan. Het maakte de omgang met de vaak weerspannige jongeren er niet gemakkelijker op:

“Nou na die vier weken inwerkperiode... tijdens die periode stond ik op de besloten afdeling al na vier dagen alleen op de groep omdat iemand ziek werd. Je werd eigenlijk gewoon in een diep zwembad gegooid en als je boven kwam drijven was je groepsleider en als je verzoop had je pech. Je moest het echt gewoon uitzoeken. Je wist van toeten nog blazen, je keek om je heen en ja…” [Medewerker 1, Op den Berg]

In alle instellingen was en is regelmatig sprake van een hoog ziekteverzuim. Daardoor zijn soms onderdelen van het dagprogramma opgeschort, of vonden (meer) kamerplaatsingen plaats. Een hoog ziekteverzuim en/of een groot aantal vacatures leidde tot het inzetten van onervaren en onvoldoende getrainde uitzendkrachten.

Een ander aspect betreft salariëring. Geschikte kandidaten haakten af vanwege het (lage) begin salaris (zie Bronstudie 1 Archiefonderzoek). Dit en de grote belasting maakten het werk minder aantrekkelijk. Bronstudies wijzen ook op onduidelijke werkafspraken en slechte overdracht. Door onvoldoende samenwerking beschikken medewerkers niet over de juiste informatie en maken daardoor inschattingsfouten. Een situatie loopt sneller uit de hand met verdere escalatie en geweld tot gevolg.

Medewerkers menen bovendien over (te) weinig middelen te beschikken om orde en rust te herstellen, waardoor zij veelvuldig gebruik maken van isoleer/separeer of afzondering. Hierdoor verschuift het accent naar beheersmatig optreden.

In de vroegere tuchtscholen en ROG’s werkten behalve groepsleiders ook beveiligers of nachtwachten. Zij deden veelal ’s nachts dienst om de veiligheid te garanderen. In sommige instellingen werkten er ‘s nachts twee nachtwachten op zestig jongens. Nachtwachten hadden geen pedagogische opleiding en zouden vooral zijn uitgekozen op hun postuur. Uit de bronstudies komt naar voren dat ’s nachts door jongens geschreeuwd werd en lawaai gemaakt en de nachtwachten geweld gebruikten om dat te stoppen.

“Toen is er wel geweld gebruikt door de nachtwachten. Die pakte dan op een gegeven moment iemand bij zijn lur-ven en sleuren ze hem eruit.’ [...] ‘En dan zal er best wel geramd zijn, want die nachtwachten hadden grote lantaarns waarmee ze konden schijnen ‘s nachts. En daar zaten grote batterijen in, dus dat was echt een...” (Medewerker M4, Den Hey-Acker).

Leefklimaat

Het leefklimaat van een instelling hangt nauw samen met het voorkomen van geweld. Het wordt door een reeks van factoren bepaald. In gesloten (justitiële) jeugdinrichtingen verblijven jeugdigen doorgaans op afgesloten leefgroepen, paviljoens of units. Jongens en meisjes zijn gescheiden. In JZP-instellingen zijn er ook gemengde groepen. De (gedrags-)problematiek van jongeren en hun vaak beperkte spanningsboog dragen ertoe bij dat zij minder goed omgaan met sociale probleemsituaties. In combinatie met de perso-neels-specifieke problemen (zie boven) kan dit resulteren in agressie onderling en naar het personeel.46 Jongeren bij elkaar plaatsen in een beperkte, afgesloten ruimte leidt tot een bepaalde (groeps-)dynamiek met veel spanningen. Structuur, controle, repressie en (on)vrijheid spelen een dominante rol. Structuur wordt bepaald door regels en een vast dagprogramma van opstaan, douchen, eten, naar school gaan, ontspannen, opruimen, afwassen en slapen. Groepsleiders zien toe op naleving. Met disciplinaire straffen, en tegenwoordig ook belonen, geven zij invulling aan die structuur.47 Jongeren moeten zich aanpassen; dit gaat gepaard met spanningen.48 In dit dynamische proces bieden jongeren tegenspel aan de groepsleiding en vice versa. Sommige jongeren leggen zich gemakkelijk neer bij opgelegde structuur en (dag)ritme, anderen verzetten zich, openlijk of heimelijk. Onderzoek laat zien dat als structuur meer repressieve trekken krijgt, jongeren meer weerstand en agressie vertonen.49 Bezien door de ogen van nu was de sfeer en het regime vroeger vermoedelijk strenger en repressiever. Maar nog steeds geldt dat anderen beslissen wat jongeren moeten doen, dat hun autonomie wordt beperkt en dat zij afhankelijk zijn van en

gecontro-46 Van der Helm, G.H.P., Boekee, I., Stams, G.J.J.M, Van der Laan, P.H. (2011). Fear is the key: Keeping the balance between flexibility and control in a Dutch youth prison. Journal of Children’s Services, 6(4), p. 248-263.

47 Hanrath, J.J. (2015). In de ban van de groepsdynamiek. Tijdschrift voor Orthopedagogiek, 54(9). Geraadpleegd via: https://www.researchgate.net/publication/322231662/download.

leerd worden door de groepsleiding. Het kan gevoelens van weerspannigheid oproepen en versterken, en leiden tot geweld.

Hiërarchische verhoudingen (pikorde) in een groep zijn voortdurend aan verandering onderhevig, omdat de samenstelling van een groep verandert. Met nieuwkomers ontstaat een nieuwe pikorde en staan nieuwe (informele) leiders op. De status van een groepslid wordt bepaald door verschillende factoren, bijvoorbeeld een strafrechtelijke achtergrond of het vermogen anderen te beïnvloeden. Het versterken van de eigen positie in de groep kan gepaard gaan met geweld.50

De grootte van de groep is hieraan gerelateerd. In de vroegere JJI’s waren er grote groepen van soms meer dan zestien jongeren. Met het in werking treden in 2001 van de Bjj werd het maximum gesteld op twaalf jongeren per groep. Door de recente daling van de instroom in JJI’s is de bezetting tegenwoordig vaak nog veel kleiner; zes jongeren in een groep is geen uitzondering. In kleinere groepen is het risico van geweld misschien kleiner, maar er zijn ook meer overplaatsingen en kortdurende crisisplaatsingen die een negatieve invloed hebben op het leefklimaat en de dynamiek.51

De sector gesloten (justitiële) jeugdinrichtingen heeft in de onderzochte periode regelmatig te maken gehad met plaatsingsproblemen. Met name in de eerste decennia (1945-1965) waren er voor jongeren met ernstige gedragsproblemen niet altijd voldoende of adequate voorzieningen voorhanden te zijn. Ook recent zijn problemen gemeld, zoals het niet kunnen ‘doorplaatsen’ van jongeren naar de GGZ.52 De samenstelling van leefgroepen speelt een rol bij het ontstaan van een bepaalde groepsdynamiek en onderling geweld op groepen. De huidige JJI’s onderscheiden kort- en langverblijfgroepen. In kortverblijf-groepen lijkt méér geweld voor te komen dan in langverblijfkortverblijf-groepen, vermoedelijk omdat het in kortver-blijfgroepen onrustiger is vanwege de vele wisselingen en omdat er verhoudingsgewijs veel jongeren verblijven in het kader van voorlopige hechtenis, die onzeker zijn over de uitkomst (vonnis) van hun strafzaak wat ook voor spanningen zorgt. In JJI’s worden jongens en meisjes gescheiden geplaatst, in JZP-instellingen zowel gescheiden als gezamenlijk. In jongensgroepen zou meer geweld plaatsvinden dan in meisjesgroepen, en in gemengde groepen misschien nog minder.

Het gesloten karakter van de inrichtingen brengt een hiërarchische instellingscultuur, met zich mee. In de instellingen is vaak sprake van wij-zij verhoudingen op verschillende niveaus, tussen pupillen en groepslei-ders bijvoorbeeld, maar ook tussen verschillende leefgroepen of units binnen eenzelfde instelling. Er is afstand tot de directie en een nog grotere afstand tot de ambtenaren op de betrokken ministeries, en zelfs tussen departement en politiek. Bij de introductie van het Sociaal Competentie Model (SCM) in het ‘t Nieuwe Lloyd werkten medewerkers niet erg mee. Het SCM zou niet toegesneden zijn op opvanginrichtin-gen en werd gezien als een beleidsmaatregel van ‘Den Haag’ die over het personeel ‘werd uitgestort’. Daarnaast zijn de instellingen hiërarchisch georganiseerd met een directeur, een adjunct-directeur, een hoofdpedagoog, en groepsleiders. De hoogste in de hiërarchie had (en heeft) het voor het zeggen. Wettelijke regels worden erkend, maar men hecht ook waarde aan ruimte voor informele en ongeschreven regels. Medewerkers spraken van een ‘horen, zien en zwijgen-cultuur’ en ‘doofpotcultuur’ (zie Bronstudie 2 Interviews). Elkaar aanspreken op verantwoordelijkheden en handelen is geen vanzelfsprekendheid. Over ’t Nieuwe Lloyd is bijvoorbeeld opgemerkt dat er sprake was van weinig corrigerend leiderschap.

50 Goderie, M., Steketee, M., Mak, J., & Wentink, M. (2004). Samenplaatsing van jongeren in justitiële inrichtingen. Verwey-Jonker Instituut.

51 In 2015 was de verhouding crisisbedden en ‘gewone’ bedden ongeveer gelijk, meer recent zou 70 tot 85 procent van de capaciteit bezet worden door crisisplaatsingen. Zie: De Kinderombudsman (2016). Mijn belang voorop? Ontwikkelingen in de jeugdhulp in 2016.

Medewerkers gaven aan dat zij niet of nauwelijks op hun gedrag en het niet naleven van regels werden aangesproken. Zij kregen weinig feedback of suggesties wat zij konden verbeteren.

Medewerkers werkten soms erg lang in een instelling en raakten vergroeid met de organisatie. Werk en privé liepen door elkaar heen en in bepaalde instellingen waren medewerkers soms familie van elkaar. Medewerkers waren daardoor loyaal aan elkaar en geneigd elkaar bij misstanden de hand boven het hoofd te houden.

In de periode 1945-1990 waren vrouwelijke medewerkers goeddeels afwezig in de gesloten (justitiële) jeugdinrichtingen. Er heerste een soort machocultuur, waarin het niet gebruikelijk was om fouten te erkennen uit angst dat dit hun positie ten opzichte van de jongeren zou ondermijnen. Pas in de jaren 80 nam het aantal vrouwelijke groepsleiders in de inrichtingen toe.

“Dus ja ik geloof echt dat je op postuur en dat soort zaken werd ingedeeld. Ja het was een beheersing op zich. […] Het was wel een mannengemeenschap. Een pure mannengemeenschap. Er werkte in mijn tijd daar geen enkele vrouw. Er waren misschien twee vrouwen, in de linnenkamer en in de verpleegkamer. Mannen gaan gewoon anders met elkaar om, het is wat steviger zal ik maar zeggen.” [Medewerker 1, Op den Berg]

De geslotenheid van de instellingen en andere fysieke of bouwkundige kenmerken (architectuur) vormen eveneens risicofactoren voor het voorkomen van geweld. De gebouwen zijn afgesloten van de buitenwe-reld door hekken, muren en andere afscheidingen. Een té open gebouw zou medewerkers een gevoel van onmacht geven, waardoor zij vervallen in beheersmatig optreden. Een té gesloten gebouw kan het gevoel van geslotenheid en gevangenschap versterken. De jongeren ervaren dat als onprettig en frustrerend (zie Bronstudie 2 Interviews).

Door de fysieke (bouwkundige) infrastructuur van diverse instellingen was er ook een gebrek aan (toe)zicht. Trappen, gangen, hoeken en nissen beperkten het zicht van medewerkers op de jeugdigen met een verhoogd risico van geweld op die plaatsen. In sommige instellingen moest een grote afstand tussen de leefgroep en de isoleercel worden overbrugd; dat kon gepaard gaan met duw- en trekwerk en verzet. Een opzet met afzonderlijke paviljoens (units) betekent dat medewerkers en pupillen op zichzelf zijn aangewe-zen. Wat zich op de groep afspeelt, onttrekt zich aan het zicht van de overige staf en collega’s. Collega’s kunnen elkaar daardoor niet aanspreken, maar ook niet tijdig hulp bieden.

Methodiek. Er zijn door de jaren heen veel initiatieven en nieuwe werkwijzen (behandeling) geïntroduceerd. Maar niet altijd werd voorzien in bijbehorende voorwaarden en faciliteiten. Zo werd van de ZIB’s gezegd dat de medewerkers (te) weinig middelen en gelegenheid kregen om methodisch met de doelgroep om te gaan. Het resulteerde in veelvuldig en langdurig isoleren, toepassen van dwangmedicatie en fysiek optreden naar jongeren.

Enkele casestudies laten zien dat een bepaalde methodiek het gebruik van geweld in de hand kon werken (zie Bronstudie 6 Casestudies). In de Glen Mills School werd een methodiek gehanteerd waarvan ’stevig’ fysiek optreden onderdeel uitmaakte. In Harreveld werd een methodiek voor zedendelinquenten geïniti-eerd, waarbij jongeren met zedenproblematiek bij elkaar geplaatst. Dat ging gepaard met seksueel grensoverschrijdend gedrag. In Den Engh werd gewerkt met de Socio Groeps Strategie, die onder meer het