Risicofactoren op macroniveau

(1) Een factor van betekenis op het macroniveau is allereerst de organisatie van de sector, zoals die sinds de kinderwetten van 1905 is vormgegeven. Daarbij werd veel ruimte gelaten aan het particulier initiatief. Met name religieuze groepen benutten de mogelijkheden om tehuizen te stichten en stelden de reeds bestaan-de huizen open voor voogdijkinbestaan-deren. De particuliere organisatievorm droeg er evenwel toe bij dat bestaan-de overheid minder direct bij de instellingen was betrokken; overheidstoezicht werd door deze instellingen niet geapprecieerd en bij voorkeur uitgeoefend door de eigen besturen en koepelorganisaties. Of en in hoeverre dit de inspectie heeft belemmerd in de uitoefening van haar taak blijft onduidelijk wegens het ontbreken van relevant archiefmateriaal. Rooms-katholieke instellingen werden vrijwel altijd door congregaties geleid; dit betekende dat pupillen die in deze instellingen geplaatst werden, in een monastiek regime werden ondergebracht met een eigen dynamiek en eigen regels en gebruiken die niet op voorhand ingericht was op hulp aan kinderen. Bij instellingen met een protestantse signatuur was er meer variatie in de vorm waarin zorg werd aangeboden, en had de zorg daardoor soms een minder gesloten karakter. (2) Overheidstoezicht in de vorm van de inspectie van het Ministerie van Justitie was er al sinds 1905 maar functioneerde in elk geval tot het einde van de jaren tachtig op afstand, beschikte lange tijd over weinig inspecteurs en kon daardoor haar taak slechts minimaal uitoefenen. Afgaand op de archieven is er voor een lange periode sprake van een onzichtbare rijksinspectie in de bestuurlijke en beleidsmatige activiteiten van instellingen, met name in confessionele instellingen die bezwaren hadden tegen overheidsinmenging. De inspectie zag toe op de voorwaarden voor subsidiëring maar voor bemoeienis met

opvoedingspraktij-Sporen van bemoeienis van inspecties van eigen koepelorganisaties zijn zeer sporadisch aangetroffen in de onderzochte archieven. Toezicht op de interne gang van zaken werd door de overheid aan de besturen toevertrouwd. Eisen aan deskundigheid van de bestuurders werden niet gesteld. Klachten van raden, Raden voor de Kinderbescherming en van plaatsende instanties zoals kinderrechters en voogdij-verenigingen kwamen niet bij de rijksinspectie maar bij het bestuur binnen. Preventie berustte dus geheel bij bestuur en directie. In de jaren 1965-1985 kwamen via de media en via actiegroepen klachten naar buiten over geweld in tehuizen. Het is onbekend of de inspectie hierop actie heeft ondernomen door het toezicht te intensiveren. Omdat de archieven van de inspectie voor 2005 beperkt toegankelijk zijn voor onderzoek, zijn er geen uitspraken te doen over de rol die ze gespeeld heeft. De sinds 2006 gevraagde incidentenregi-straties van instellingen en de meldingsplicht van calamiteiten leidden ertoe dat de inspectie gericht actie kon ondernemen. Inspectiebezoek en correspondentie over calamiteiten en de afwikkeling daarvan laten zien dat de inspectie in elk geval in het afgelopen decennium zichtbaar is geworden in de instellingen. (3) De zichtbaarheid van de inspectie in het laatste decennium was een direct gevolg van de introductie van het klachtrecht. Opvallend is echter de late introductie van klachtrecht, zeker in het licht van de signalen die al in de jaren zestig bekend waren. Al in 1949 werd er in de vakliteratuur gepleit voor een centrale klachten-registratie ten behoeve van een kwaliteitsverbetering van de hulpverlening. Zo zouden ook eventuele structurele misstanden aan het licht komen. Dat er noodzaak bestond om klachtrecht te introduceren, was helder: er werd immers veel geklaagd, over bijvoorbeeld “de onbereikbaarheid van de rapportage, de vaak neerbuigende behandeling, het gevoel dat je monddood bent gemaakt en het idee dat zelfs de meest belangrijke beslissingen buiten je om worden genomen”. In diezelfde vakliteratuur werd in 1982 geconsta-teerd dat er nog steeds geen volwaardig klachtrecht was ingevoerd, dat de pupil volledig afhankelijk was van de hulpverlener, met alle gevolgen van dien: elke klacht tegen een medewerker kon resulteren in ‘teruggepakt worden’ en de angst daarvoor maakte de kwetsbaarheid van de pupillen alleen maar groter. Voor residentiële instellingen werd in 1989 een klachtenregeling geïntroduceerd als uitvloeisel van de Wet op de jeugdhulpverlening. Elke uitvoerder van hulpverlening diende een klachtenregeling te ontwerpen en een interne klachtencommissie in te stellen met tenminste één extern lid. In 1988 was de centrale Inspectie Jeugdhulpverlening in het leven geroepen. In 1998 werd een integrale klachtenregeling voor de jeugdhulp-verlening van kracht. Sinds 2005 bestond de plicht voor instellingen om calamiteiten bij de inspectie te melden. Met ingang van 2016 verviel die plicht ter vermindering van administratieve lasten. Instellingen dienden zelf over een kwaliteits-zorgsysteem te beschikken dat bij ‘regulier risicogestuurd toezicht’ van de inspectie bekeken zou worden. De introductie van wettelijk klachtrecht betekende een sterke verbetering van de rechtspositie van pupillen in de residentiële hulpverlening. Vanaf twaalf jaar hebben zij ook inzagerecht in eigen dossier.

(4) In de jaren zeventig begonnen directeuren, beleidsmakers en andere voortrekkers in de jeugdzorg zich af te vragen of de residentiële instellingen niet uit de tijd waren en modernisering behoefden. Nu was er sinds de jaren zestig al een moderniseringsslag gemaakt in onder andere de paviljoensgewijze opzet, de verkleining van de groepen, slaapkamers met minder personen, de verkorting van de verblijfsduur en de meer persoonlijke aandacht voor de pupil. Desalniettemin vonden deze kernfiguren in de jeugdzorg dat de residentiële instelling negatieve effecten had op de pupil en vroegen zij zich af of er geen radicalere verbeteringen nodig waren, zoals een rigoureuze vermindering van het aantal pupillen in instellingen en decentralisatie in de vorm van units in woonwijken met een gedifferentieerd pakket aan hulpverlenings-vormen. De vraag werd gesteld of een inrichtingsklimaat op zichzelf al niet een onwenselijke repressie is

waar onderling wantrouwen de toon zet en pupillen per definitie liefde tekortkomen. Een inrichtingsdirec-teur schreef in 1977 over “het geweld van de inrichting”: het kille leefklimaat, het onderlinge wantrouwen en het gebrek aan goede relaties en de wederzijdse en onderlinge angst van en tussen groepsleiding en pupillen. “Wie zet nog gewoon de knoop aan de jas van een jongen, wie luistert naar zijn belevenissen als hij uit school komt? Wie strijkt de haren eens glad als ze verward zijn, wie toont zijn bezorgdheid als de jongen een afspraak niet nakomt, wie zit op de rand van het bed als de jongen niet kan slapen?” Het hoofd van de afdeling Bijzonder Jeugdwerk in Internaatsverband van het Ministerie van Cultuur, Recreatie en Maatschappelijk Werk meende in 1979 dat de structuur van de inrichtingen gewijzigd diende te worden conform de rechten van het kind: in het internaat zoals het bestond komt het kind per definitie liefde tekort. De gepresenteerde blauwdrukken voor verbetering van de instellingen lieten zien dat er bij de landelijke overheid een besef van noodzaak aanwezig was met betrekking tot de aanpak van de sector. Nergens blijkt echter dat er concrete stappen zijn gezet om ze op een duurzame wijze in praktijk te brengen. De overheid beschikte derhalve wel over ideeën om de sector beter te organiseren vanuit het belang van het kind en aan te passen aan de nieuwe opvattingen daarover, maar heeft deze ideeën niet omgezet in een systemati-sche hervorming van het bestaande stelsel. Dat de sector in de loop van de tijd niettemin in omvang sterk afnam, werd door een complex van factoren veroorzaakt. Het imago van de tehuizen was in veel gevallen slecht, en de overheid bevorderde pleegzorg omdat dit een betere waarborg bood voor het belang van het kind en bovendien goedkoper was.

Samenvattend beeld

Een complex van risicofactoren op drie verschillende niveaus heeft een rol van betekenis gespeeld bij het geweld dat in residentiële jeugdzorginstellingen heeft plaatsgevonden. Juist de verwevenheid van factoren op de onderscheiden niveaus heeft ervoor gezorgd dat het geweld plaats kon vinden dan wel voorkomen werd. Zo is er voor de jaren 1945-1965 een duidelijke samenhang tussen de hoge werkdruk van de groepsleider, diens onvoldoende opleiding en professionele en maatschappelijke onderwaardering op microniveau, de slechte materiële omstandigheden en geïsoleerde situatie van veel tehuizen, het strenge regime met disciplinaire straffen, een ongunstig pedagogisch klimaat, personeelstekort, het grotendeels ontbreken van methodisch werken en de zeer geringe betrokkenheid van voogden op mesoniveau, en de afstandelijke rol van de overheid waaronder een – in de archieven – lange tijd onzichtbare rijksinspectie bij de dominantie van het particulier initiatief op macroniveau.

Deze wisselwerking maakte na de tweede helft van de jaren zestig plaats voor een andere wisselwerking. Op het microniveau treedt – naast de gelijkblijvende kwetsbaarheid van uithuis-geplaatste kinderen – verzwaring op van gedragsproblematiek, groepsleiders voelen zich onder-gewaardeerd en overbelast, de afstand tussen medewerker en pupil verkleint waardoor de grenzen van lichamelijke integriteit en intimiteit opnieuw moeten worden afgebakend. Op het mesoniveau blijft professionalisering achter en lijken plaatsende instanties in hun hoedanigheid van toezichthouder op het kind geen rol van betekenis te spelen, terwijl op het macroniveau de activiteiten van de rijksinspectie tot ongeveer 2005 onzichtbaar zijn – in de instellingsarchieven hebben wij hier geen noemenswaardige sporen van aangetroffen – en voorstellen voor pedagogische modernisering van de sector slechts papier blijven.

Terwijl deze nieuwe wisselwerking van na 1965 het risico op geweld heeft versterkt of tenminste in stand heeft gehouden, waren er tegelijkertijd tegengestelde krachten die als beschermende factoren aangemerkt

persoonlijke aandacht, werd er meer methodisch gewerkt, raakte disciplinering door middel van een streng regime als hoofddoel van de instellingsopvoeding op de achtergrond en kregen pupillen inspraak en klachtrecht. De balans van deze tegengestelde krachten werkte per instelling verschillend uit; over de gehele linie is er sprake van een verzachting van het instellings-klimaat. Ideeën voor verbetering waren in de jaren negentig nog zeker niet allemaal gerealiseerd, maar er was wel een begin gemaakt. Daarmee wegen sindsdien in geweld en aantasting van lichamelijke integriteit factoren op microniveau zwaarder, aangezien risicofactoren op meso- en macroniveau zijn verminderd. De persoonlijke verantwoordelijkheid van de dader is daarmee minder dan tevoren tegen contextuele omstandigheden weg te strepen.