palliatieve zorgverlening
PERSOONLIJKE GEGEVENS:
Wat is uw naam? ………
Wat is uw relatie met de patiënt? ………
1. Waar vond het overleg plaats?
………
2. Datum overleg: ………
3. Zijn de knelpunten in de thuissituatie door het overleg in kaart gebracht?
ja / deels / nee
Toelichting: ………
………..
4. Zijn de wensen en behoeften aan ondersteuning van de patiënt tijdens het overleg in kaart gebracht?
ja / deels / nee
Toelichting: ………
………..
5. Zijn de wensen en behoeften aan ondersteuning van de familie en/of naasten tijdens het overleg in kaart gebracht? ja / deels / nee
Toelichting: ………
………..
6. Zijn tijdens het overleg concrete afspraken gemaakt en vastgelegd over de ondersteuning van de patiënt en/of familie en naasten binnen de verschillende taakgebieden (huisarts, thuiszorg,
vrijwilliger)? ja / nee
Toelichting: ………
………..
7. Zijn tijdens het overleg afspraken gemaakt over de onderlinge communicatie?
de wijze van informeren (b.v. telefonisch, via logboek ) ja / nee
het gebruik van het zorgdossier ja / nee
de zorgcoördinatie ja / nee
Toelichting: ………
8. Heeft het afstemmingsoverleg volgens u de samenwerking verbeterd?
tussen u en de andere beroepskrachten? ja nee
tussen u en de vrijwilliger van de VPTZ? ja nee
tussen u en de mantelzorger(s)? ja nee
Toelichting: ………
………..
9. Heeft het afstemmingsoverleg volgens u het contact verbeterd?
tussen u en de beroepskrachten? ja nee
tussen u en de vrijwilliger van de VPTZ? ja nee Toelichting: ………
………..
10. Bent u van mening dat een afstemmingsoverleg een zinvolle bijdrage levert aan de zorgverlening in
de palliatieve terminale fase thuis? ja nee
Toelichting: ………
……….……….
11. Zijn de afspraken, die zijn afgesproken en vastgelegd in het overleg, nagekomen?
op het gebied van de onderlinge communicatie: ja / deels / nee
13. Is de kwaliteit van zorg door de samenwerking verbeterd?
medische zorg ja / nee
verpleegkundige zorg ja / nee
(para)medische zorg ja / nee
Toelichting: ………
……….……….
14. Is de continuïteit van zorg c.q. overdracht door de samenwerking verbeterd? ja / nee Toelichting: ………
………..
15. Was er sprake van onderlinge ondersteuning tussen de zorgverleners (elkaar adviseren, bespreken complexe
situaties)? ja / nee
Toelichting: ………
………..
16. Bent u van mening dat de vrijwilliger VPTZ meerwaarde heeft voor de zorgverlening in de palliatieve
terminale fase thuis? ja nee
Toelichting:……….
……….
17. Zou u anderen adviseren gebruik te maken van een vrijwilliger VPTZ?
ja nee Toelichting:……….
……….
Wij danken u hartelijk voor het invullen van de vragenlijst en voor de medewerking aan het project ‘Samen Zorgen’, namens de projectgroep,
Mw. Desiree Meertens Dhr. Theo Peters
Netwerkcoördinator PTZ Roermond Netwerkcoördinator PTZ Weert
Heinsbergerweg 176 Stichting Land van Horne
6045 CK Roermond Biest 43
Tel: 0475 345209 6001 AP Weert
e-mail: d.meertens@lvgg.nl Tel. (0495) 572744 / 06 -51024711 Fax (0495) 456499
BIJLAGE 12
Evaluatieformulier voor zorgverleners in het kader van het project ‘Samen Zorgen’
Deze vragenlijst wordt afgenomen in het kader van een project, dat de samenwerking wil bevorderen tussen beroepskrachten en vrijwilligers in de palliatieve zorgverlening in de thuissituatie.
In de vragenlijst staan vragen die betrekking hebben op het afstemmingsoverleg en op de gevolgen c.q.
resultaten van het overleg voor de samenwerking en voor de kwaliteit van zorg in de palliatieve terminale fase thuis.
Deze vragenlijst wordt afgenomen bij de zorgverleners.
Toelichting:
De open vragen graag kort omschrijven
Bij de gesloten vragen het antwoord aankruisen, dat volgens u het meest toepasbaar is voor de situatie en gaarne toelichten.
De antwoorden worden in de analyse en terugkoppeling niet herleid naar personen.
____________________________________________________________________
PERSOONLIJKE GEGEVENS:
Bij welke organisatie werkt u ?
b.v. thuiszorg, praktijk voor……….. ( - organisatie en naam invullen -)
………
………
Wat is uw functie ?
b.v. huisarts, fysiotherapeut, verpleegkundige
………
18. Wie organiseerde het afstemmingsoverleg?
………
19. Waar vond het overleg plaats?
………
20. Datum overleg: ………
21. Welk zorgverleners waren aanwezig bij overleg?
huisarts ...
thuiszorg ...
paramedici, te weten...
(VPTZ-) vrijwilliger ...
overige ...
22. Ontbraken er zorgverleners bij het overleg ?
………
………
23. Was de patiënt aanwezig bij het overleg? ja / nee
24. Waren familieleden en/of andere naasten aanwezig bij het overleg? ja / nee
25. Zijn de knelpunten in de thuissituatie door het overleg in kaart gebracht?
27. Zijn de wensen en behoeften aan ondersteuning van de familie en/of naasten tijdens het overleg in kaart gebracht? ja / deels / nee
Toelichting: ………
………..
28. Zijn tijdens het overleg concrete afspraken gemaakt en vastgelegd over de ondersteuning van de patiënt en/of familie en naasten binnen de verschillende taakgebieden (huisarts, thuiszorg,
vrijwilliger)? ja / nee
Toelichting: ………
………..
29. Heeft u door het overleg meer inzicht gekregen in de rol en de taak van:
huisarts ja nee
30. Zijn tijdens het overleg afspraken gemaakt over de onderlinge communicatie?
de wijze van informeren (b.v. telefonisch, via logboek ) ja / nee
het gebruik van het zorgdossier ja / nee
de zorgcoördinatie ja / nee
Toelichting: ………
31. Heeft het afstemmingsoverleg volgens u de samenwerking verbeterd?
tussen u en de andere beroepskrachten? ja nee
tussen u en de vrijwilliger van de VPTZ? ja nee
tussen u en de mantelzorger(s)? ja nee
Toelichting: ………
………..
32. Heeft het afstemmingsoverleg volgens u het contact verbeterd?
tussen u en de andere beroepskrachten? ja nee
33. Bent u van mening dat een afstemmingsoverleg een zinvolle bijdrage levert aan de zorgverlening in
de palliatieve terminale fase thuis? ja deels nee
Toelichting: ………
……….……….
34. Bent u van plan vaker deel te nemen aan een afstemmingsoverleg in de palliatieve terminale fase
thuis? ja nee
Toelichting: ………
……….……….
35. Bent u van plan een dergelijk afstemmingsoverleg bij een patiënt in de palliatieve terminale fase thuis te initiëren c.q. aan te kaarten bij de andere zorgverleners?
ja nee
Toelichting: ………
……….……….
36. Zijn de afspraken, die zijn afgesproken en vastgelegd in het overleg, nagekomen?
op het gebied van de onderlinge communicatie: ja/ deels / nee Toelichting: ………
op het gebied van zorg en ondersteuning aan de patiënt: : ja/ deels / nee Toelichting: ………
op het gebied van zorg en ondersteuning aan de familie / naasten:
ja/ deels / nee Toelichting: ………
37. Zijn knelpunten in de thuissituatie opgelost? ja/ deels / nee Toelichting: ………
……….……….
38. Is de kwaliteit van zorg door de samenwerking verbeterd?
medische zorg ja / nee
verpleegkundige zorg ja / nee
(para)medische zorg ja / nee
Toelichting: ………
……….……….
39. Is de continuïteit van zorg c.q. overdracht door de samenwerking verbeterd? ja / nee Toelichting: ………
………..
40. Was er sprake van onderlinge ondersteuning tussen de zorgverleners (elkaar adviseren, bespreken complexe
situaties; ‘zorg voor de zorgenden’)? ja / nee
Toelichting: ………
………..
41. Is uw kennis op het gebied van de palliatieve zorg door de samenwerking met andere zorgverleners
vergroot? ja nee
Toelichting: ………
………..
42. Bent u van mening dat de vrijwilliger VPTZ meerwaarde heeft voor de zorgverlening in de palliatieve
terminale fase thuis? ja nee
Toelichting:……….
……….
43. Gaat u in de toekomst vaker adviseren gebruik te maken van een vrijwilliger VPTZ?
ja nee Toelichting:……….
……….
Wij danken u hartelijk voor het invullen van de vragenlijst en voor de medewerking aan het project ‘Samen Zorgen’, namens de projectgroep,
Mw. Desiree Meertens Dhr. Theo Peters
Netwerkcoördinator PTZ Roermond Netwerkcoördinator PTZ Weert Heinsbergerweg 176, 6045 CK Roermond Stichting Land van Horne
Tel: 0475 345209 Biest 43, 6001 AP Weert
e-mail: d.meertens@lvgg.nl Tel. 0495 572744 / 06 -51024711
BIJLAGE 13
INSTEMMINGSVERKLARING
voor deelname aan het project Samen Zorgen:
Samenwerking tussen vrijwilligers en beroepskrachten op het gebied van de palliatieve zorgverlening.
• Ik ben over het project geïnformeerd en heb de schriftelijke informatie gelezen. Verder ben ik in de gelegenheid gesteld om vragen over het project te stellen en heb ik over mijn deelname aan het project kunnen nadenken.
• Ik stem toe in het verstrekken van relevante informatie over mijn ziekte aan de vrijwilliger. De vrijwilliger mag het zorgdossier inzien en aantekeningen maken. De vrijwilliger heeft verklaard strikte geheimhouding te zullen bewaren, ten aanzien van alle kennis van persoonlijke, medische en verpleegkundige gegevens tijdens zijn/haar werkzaamheden als vrijwilliger verkregen.
• Ik neem vrijwillig deel aan het project en het staat mij vrij om daar op elk gewenst moment mee te stoppen. De beslissing om niet aan het onderzoek deel te nemen of in een later stadium te stoppen met het deelname aan het project heeft geen enkel gevolg voor de zorg. Mijn gegevens worden verzameld en zullen vertrouwelijk en anoniem worden behandeld en verwerkt.
Op grond van de verkregen informatie stem ik toe in deelname aan het project. Ik heb het recht deze toestemming op ieder gewenst moment in te trekken zonder daar een reden voor te hoeven geven.
0 De heer 0 Mevrouw
Naam en voorletter(s): . . .
Geboortedatum : . . .
Handtekening : . . . Datum: . . .
Bijlage 14
Aandachtspunten ten behoeve van onderlinge rapportage (toe te voegen vóór / bij de voortgangsrapportage in het zorgdossier)
ZIEKTE